XIX

Cas où l’on doit faire ly extraction d’un gros calcul par le bas-fond de la vessie.

Il est certain que lorsqu’on ne peut extraire un calcul très-volumineux par-dessus le pubis , en raison de l’endurcissement , de l’épaississement , de la contraction , de la rigidité et de l’insensibilité des parois de la vessie, on ne doit pas hésiter à en opérer l’extraction par le basfond de la vessie, et conséquemment par le périnée. C’est dans cette circonstance qu’on peut retirer plus d’avantages de la taille rectovésicale que de la taille hypogastrique.

146 TAILLE RECTO-VESICALE.

S- xx.

Comparaison des avantages et des désavantages de la taille recto-vésicale.

Quand on procède à l’extraction d’un gros calcul par îa taille recto -vésicale , on peut opérer de deux manières : d’abord . en incisant dans la direction duraphéfla marge supérieure de l’anus avec le sphincter et la paroi supérieure de l’intestin rectum ; on découvre ainsi la cannelure du cathéter au-delà de la base de la prostate , et l’on coupe le bas-fond de la vessie dans une étendue proportionnée aux dimensions de la pierre. En second lieu , on peut encore inciser verticalement la portion membraneuse de l’urètre et la partie postérieure ou inférieure de la prostate , en prolongeant l’incision au-delà de la base de cette glande jusqu’au bas-fond de la vessie, qu’on divise aussi dans une étendue plus ou moins grande, ainsi que l’orifice de la vessie. Ces deux procédés opératoires oilrent l’unet l’autre deux avantages remarquables : en effet , soit qu’il existe, ou non, avec le calcul , une altération profonde des parois de la vessie, soit que ces mêmes parois soient immédiatement appii-

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quées sur la pierre , Fextraction est toujours facile par le bas-fond de la vessie; en outre,, l’urine et les mucosités trouvent par ce moyen un écoulement facile , ce qui n’a pas lieu quand on opère par-dessus le pubis.

Mais ces deux avantages sont , comme je l’ai déjà dit , plus que compensés par plusieurs désavantages assez grands. D’abord , la taille recto-vésicale , dans laquelle on comprend plus ou moins le bas-fond de la vessie pour extraire un calcul volumineux, n’est point une opération d’une exécution facile, comme on pourrait le croire au premier abord ; cette vérité est reconnue et avouée par les chirurgiens même qui l’ont pratiquée plusieurs fois (1).

(j) M. Pezerat (*) , à la suite de l’observation de taille recto- vésicale qu’il a rapportée , fait des remarques très-judicieuses sur cette opération, et après avoir détaillé les difficultés qui s’opposent à une introduction prompte et sûre du bistouri dans l’intestin rectum, il ajoute : « Que la force né- » cessaire pour porter le bistouri dans le cathéter et l’y » fixer, ainsi que l’angle presque droit sous lequel il le ren- » contre, expose à en briser la pointe, comme je l’ai » éprouvé sur le cadavre. L’incision des parois adossées du » rectum et de la vessie n’a pas été , pour moi , le temps le » moins pénible de l’opération , et les causes que j’ai assi- » gnées, savoir, la mobilité.de ces tissus etl’obliquité d’action » du bistouri , ne me paraissent pas de nature à être éloignées

(*) Jottrrio compL du D'ict . des Sc. mèd, , tom. XVII, pag. 1 53»

TAILLE RECTO-VÉSICALE.

De plus , on est exposé dans l’une et l’autre méthode à couper le repli du péritoine qui s’enfonce entre la vessie et le rectum ; enfin , quand l’incision comprend toute l’épaisseur de la base de la prostate . en même temps que l’orifice de la vessie , et qu’elle intéresse ainsi une petite portion du bas-fond de la vessie , il en résulte que les matières fécales pénètrent dans la cavité de cet organe et donnent lieu inévitablement à la formation d’une fistule ster co-urinaire continuelle ou recto-urinaire seulement (1).

§. XXL

Rapport du repii du péritoine qui s’enfonce entre la vessie et le rectum ^ avec le col de la vessie ; circonstances qui font varier sa profondeur.

Il est une remarque importante à faire re« lativement au péritoine , c’est que chez les sujets dont la vessie est naturellement petite ou qui l’est devenue par suite de la contraction

» en se servant de ce dernier instrument. Répétons encore que » la crainte continuelle de blesser soit la partie postérieure « de l’anus et du rectum , soit le doigt qui les protège , corn- » plique ce procédé , en partageant l’attention de l’opérateur.»

(i) Scarpa distingue ces fistules en sterco-urinaire et rectourinaire , suivant que l’urine coule seulement de la vessie dans le rectum , ou bien que les matières fécales passent du rectum dans la vessie , et sont rendues mêlées à l’urine. (Note du trad.)

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permanente de ses parois qui sont constamment appliquées sur une pierre ; chez ceux dont le bas fond de la vessie est très-peu prononcé, et généralement quand la vessie est vide , le repli du péritoine descend plus bas,, et est plus voisin du col de la vessie qu’on ne le pense assez ) communément (1). Le rapprochement du repli péritonéal et du col de la vessie est d’autant plus grand dans l’état de vacuité de la vessie , que pendant les cris que pousse le malade , l’action simultanée du diaphragme et des muscles abdominaux déprime la masse des intestins, qui poussent ainsi ce repli davantage en bas dans le fond du bassin : conséquemment , lorsqu’on pratique la taille recto-vésicale pour extraire une pierre très- volumineuse , on est exposé à couper ce repli en faisant l’incision du basfond de la vessie, comme cela est arrivé au professeur Geri , de Turin , qui pratiqua cette

(i) La face postérieure de la prostate se trouve à deux ou trois lignes du repli du péritoine , qui s’enfonce profondément sur le raphé entre la vessie et le rectum, et leur est uni par un tissu cellulaire assez serré pour que ses rapports ne changent point , quel que soit leur volume. Plusieurs fois M. Senn ( thèse citée ) a constaté cette disposition sur le cadavre , et en insufflant ces viscères , il a toujours vu la membrane séreuse refoulée sur les côtés , mais non point sur la ligne médiane. ( Addit. du Trad. )

l5o TAILLE RECTO-VÉSICALE.

opération suivant les préceptes que le professeur Vaeca indique dans les cas où le calcul est très-gros.

Cet auteur, discutant le fait rapporté avec bonne foi par le professeur de Turin , ajoute en note (p. 9): « J’ose douter de l’existence » d’une semblable disposition , qui est pour » moi tout-à-fait nouvelle dans l’histoire des ** aberrations ; de plus , je pense même que » lorsqu’elle se rencontrerait, le péritoine pour» » rail rester intact avec la méthode que je pro-

pose. » (i) La remarque de cette disposition anatomique , que le professeur de Pise considère comme tout-à-fait nouvelle , a été faite depuis long-temps , et il y a soixante ans envi-

(1) Cette note du professeur Yacca est ainsi conçue :

« M. le professeur Geri , qui n’a pas suffisamment considéré » les vices inhérens au procédé opératoire qu’il a suivi , sup- » pose que l’incision du péritoine a été la conséquence d’une » disposition vicieuse de cette membrane. Yoici ses exprès- « sions : Le pli du péritoine devait donc se trouver beaucoup » plus bas qu’à l’ordinaire ; et , en effet, en examinant la » vessie avant de l’extraire du bassin, elle semblait enve- » loppée en totalité par cette membrane jusqu’à son col. » Partant de conjectures , et non de faits,, puisqu’il ne dit pas « que le péritoine se trouvait , mais qu’il devait se trouver » beaucoup plus bas que d’ordinaire, ni que la vessie était » enveloppée en totalité , mais qu'elle paraissait l’être , j'ose 3) douter , etc. , etc. » Traduction de M. Morin , ( Addit. dji Tr ad. )

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ron qu elle a été décrite par Camper dans le second livre de ses Démonstrations anatomicopatho logiques. La figure 3 de la planche Y de son ouvrage représente ce repli du péritoine qui s’enfonce entre l’intestin rectum et les vésicules séminales, et qui se rapproche beaucoup du col de la vessie. À cette figure est jointe l’explication suivante : Peritonœi propago , quœ , ubi vescica vacua est , actione abdominis deorsàm premitur inter intestinum et vesiculas séminales. . . Notaviînufr, pag. i5-j> XIX. Peritonœum hune locum y ubi vacua vescica est > investire. Id in rnultis verum est. Ubi autem , quemadmodüm in ischuriâ , vehementer dilatata est vescica , retrahit se peritonœum.

On voit évidemment , d'après cette citation , que l’on ne court aucunement les risques de blesser le péritoine en pénétrant dans la vessie par l'intestin rectum , lorsque cet organe a un bas-fond très- ample , ou lorsqu’il est fortement distendu ; mais il n’en est pas de même , et I on est exposé à des accidens , lorsqu’on fait cette incision ( comme dans la taille recto-vésicale) sur une vessie qui est vide, ou dont le bas-fond est à peine prononcé, il serait possible qu’on n’intéressât pas toujours ce repli du péritoine , si l’on ne prolongeait pas l’incision bien au-delà de l’orifice (h; la vessie 9

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comme le conseille le professeur Yacca ; si le calcul , quoique volumineux , pouvait franchir cette ouverture, et si l'orifice de la vessie n’avait pas une organisation qui le rend moins extensible que les autres parties de cet organe. Le professeur Geri doit donc être plutôt loué que blâmé , lorsqu’on rapportant avec exactitude ce qu’il a observé sur le cadavre de l’individu qui a péri victime de la taille rectovésicale , il dit : « Le repli du péritoine devait » donc être situé bien plus bas que dans l’état >» ordinaire; et, en effet, en examinant la ves- » sie avant de l’enlever du bassin , elle semblait » tout enveloppée jusqu’à son col par cette » membrane (î). »

Il est à remarquer que dans le cas rapporté par le professeur Geri , la vessie fut incisée non par son bas-fond , mais par son col , précisément comme le professeur Yacca indique que l’on fasse toujours. A cet accident , qui peut ainsi devenir funeste au malade , il s’en joint un autre qui n’est pas à la vérité absolument mortel , mais qui est grave et inséparable du procédé opératoire suivi par le professeur Yacca ; je veux parler de la lésion de l’une des deux vésicules séminales , soit la droite , soit la

(i) Uepcrl. Med. dur. di Torino ,

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gauche (1), suivant que la cannelure du cathéter se trouve un peu inclinée à droite ou à gauche de la ligne verticale du périnée. Dans une des expériences qu’on pratiqua sur le cadavre, et dans laquelle on apporta la plus grande attention à maintenir le cathéter dans une direction exactement parallèle au raphé , le conduit éjaculateur du côté gauche se trouva coupé ainsi que le conduit déférent > près de son insertion dans la vésicule séminale gauche.