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A c chiens consécutifs de la taille recto - vésicale , quand V opération est pratiquée sur une vessie altérée.

Quelle issue doit-on attendre de l’opération , quand le calcul d’un volume considérable est accompagné d’une altération incurable des parois delà vessie? Si l’on consulte l’expérience, on voit qu’il est probable que le malade succom-

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bera peu de temps après l’opération; et si, par un hasard bien rare , il arrive , comme l’a rapporté le professeur Barbantini , que le malade continue néanmoins de vivre pendant quelque temps, son existence est , à mon avis , aussi pénible qu’elle l’était avant qu’il ne courût les risques de perdre la vie , en se soumettant à l’opération ; sa situation est peut-être encore plus insupportable : car, après l’extraction du calcul , la membrane interne de la vessie , qui est déjà trop altérée pour réagir contre l’irritation produite par l’incision , le contact répété des instrumens , et surtout celui des matières stercorales , tombe en gangrène', se détache par lambeaux recouverts de concrétions pierreuses , et laisse à nu une surface altérée et fongueuse.

Quelques gouttes d’urine mêlée à des matières fécales viennent encore augmenter les souffrances du malade , en pénétrant dans le canal de l’urètre , tandis que la majeure partie de ce liquide coule de la vessie dans l’intestin rectum , et entretient la fistule stère o-urina ire. L’on introduit alors dans la vessie par l’urètre une sonde de gomme élastique qu’on y laisse à demeure , afin de calmer les douleurs qu’éprouve le malade ; mais la présence de cet instrument , qu’il est nécessaire d’enlever et de

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replacer de temps en temps , et que tous les malades ne peuvent pas supporter long-temps, ne remplit pas entièrement le but qu’on se propose, lors même que les malades peuvent l’endurer, parce que l’urine n’en continue pas moins de pénétrer dans l’intestin rectum , et détermine une irritation continuelle (1) qui donne lieu à un flux séreux analogue à celui qu’on observe dans la diarrhée. M. Sanson , en parlant d’un individu qui se trouvait dans cette triste situation , dit « qu’il était affaibli par un dé- » voiement séreux résultant de la présence » presque constante de l’urine dans le gros in- » testin. » Cette incommodité bien pénible tourmente en effet le malade le jour et la nuit.

(i) Deschamps, Loc • cit. , tom. IV, pag. 282. « L’usage w des lavemens et tous les moyens proposés pour éviter la » constipation, garantiront l’intestin d’une distension qurécar- » terait les bords de la division ; mais les matières stercoraies » délayées passeront avec plus de facilité par l’ouverture de » communication. Si , à cette cause, qui entretient la ma- » ladie, on ajoute le passage fréquent des vents par cette » voie et la putridité des matières qui abreuvent les bords » de la division , on 11e sera point étonné que cet accident, » quand l’ouverture est un peu considérable , soit presque » toujours incurable. »

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S. xxiv.

Dans le cas oà la vessie est altérée , il n existe point d’ accidens tellement graves quon doive opérer , quelque fâcheuses que soient les chances de l’ opération.

Une fistule sterco-urinaire , dit le professeur Vacca (p. 28) (1), n’est point une incommodité assez grave, pour que le chirurgien doive re-

(1) « Je ne pense cependant pas , comme M. Scarpa , que » Je chirurgien doive renoncer à l’opération plutôt que d’in- » ciser le bas-fond, dans la crainte d’avoir une fistule. Je » persiste à croire qu’il doit suivre le conseil que j’ai donné, » de prolonger l’incision du col au bas-fond de la vessie; il » obtiendra ainsi une vaste ouverture sucseptible d'une très- » grande dilatation. Une petite incision du bas-fond peut se » faire lorsque le col et la prostate sont coupés, sans douner » nécessairement lieu aux fistules urineuses , ni au passage » des matières stercoraîes dans la vessie , si l’on a incisé le « rectum très-bas , de manière à former la valvule que j’ai » décrite ( voyez pag. 333 ) ; mais encore, lorsqu’on devrait » éprouver l’un et l’autre accidens , comme nous savons que » le premier est seulement incommode , que le second n’est * pas mortel, il ne faut pas craindre de les affronter pour » délivrer le malade d’une infirmité qui le conduit au tom- » beau au milieu d’angoisses continuelles. » ( Deuxième Mémoire du professeur Pacca, trad. par J. C. Morin, pag. i38. Paris et Genève, 1823, ( Addit. du Trad . )

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noncer à l’opération plutôt que d Inciser le basfond de la vessie dans la crainte de donner lieu à cet accident, qui ne peut être comparé aux angoisses et aux souffrances auxquelles le malade est en proie et qui menacent incessamment son existence. Dans un autre passage (p. 3 1 ) il ajoute que , lorsque le succès ne couronne point l’opération, « le malade n’a fait alors que le sa- » crifice de quelques jours d’une vie passée au » milieu des tourmens. » (i) L’imminence du danger que court le malade est la seule raison qui puisse nous autoriser à employer , pour sauver sa vie, des moyens chirurgicaux énergiques et dont le résultat est douteux , ou même très-incertain. Mais dans le cas dont il s’agit , l’expérience apprend que l’opération est plus propre à accélérer la mort du malade qu’à alléger ses souffrances , et il n’existe point ici de nécessité absolue de tout entreprendre ou de tout risquer , pour calmer des angoisses ou des tourmens qui n’existent pas.

(i) Le professeur Vacca ajoute en note, après cette réflexion que cite M. Scarpa , la phrase suivante :

« Ce n’est que dans les cas très-rares où une pierre peu » volumineuse ne cause que peu d’incommodité et ne menace » point la vie, qu’il peut être permis de ne point hasarder » l’opération. » Lçc. cil., même trad. , pag. (Ap/e du Trad. .)

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En effet , dans les circonstances dont iî est ici question , le calculeux , après avoir éprouvé cette cruelle maladie dans toutes ses périodes , finit par tomber dans un état où la vessie est , pour ainsi dire , frappée d’insensibilité; il ne ressentalors ni angoisses, nidouleurs, soitquecet organe soit distendu par l’accumulation de l’urine , soit qu’il en détermine les contractions pour évacuer ce liquide; à mesure que l’urine descend des uretères , elle passe directement dans le canal de l’urètre en pénétrant par un ou deux sillons creusés dans l’épaisseur du calcul. Les angoisses et les tourmens de ces malheureux se réduisent à une incontinence d’urine , à une pesanteur incommode dans le fond du bassin , à une fièvre qui accompagne le travail de la suppuration qui a lieu à mesure qu’ils approchent du terme de leur existence , à l’amaigrissement progressif : accidervs qui n’offrent au chirurgien d’autre indication rationnelle à remplir, que celle de chercher à prolonger la vie du malade par des moyens palliatifs.

Avec des principes semblables > et qui sont fondés sur la raison et l’expérience , je doute que les chirurgiens habiles et exercés approuvent généralement la seconde opération de taille recto-vésicale qui fut pratiquée par le professeur Barbantini. « Il la fil, rapporte le

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professeur Yacca ( Mém . i,p. î/p) (0’ sur un » jeune homme d’un certain âge , et plutôt » pour éviter le reproche de n’avoir pas tout » tenté pour sauver le malade, que dans l’es- » poir d’en obtenir un résultat heureux , car il » y avait de nombreuses raisons de croire qu’il » existait une altération profonde des paroisdela » vessie. Il opéra en incisant le bas-fond de la » vessie, et trouva en effet cet organe très-ma- » lade; la pierre fut extraite. Les symptômes » furent pourtant légers pendant les deux pre- » miers jours qui suivirent l’opération ; mais » ensuite une péritonite se déclara , et le ma- » lade succomba. » La seule exposition de ce fait me dispense de faire quelques réflexions à son sujet ( 2 ).

S. xxv.

Ls altération des parois de la vessie accompagne le plus souvent r existence des calculs volumineux développés dans cet organe.

Tous les calculs volumineux et anciens ne sont pas accompagnés , comme on l’a dit plus

(1) Loc. cit . , trad. française de Blaquière , pag. i43.

(2) Le professeur Barbantini , aussi savant qu’habile chirurgien, et zélé pour la vérité, qui avait été le premier à répandre en

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haut, d’une altération incurable dos membranes de la vessie: mais il est vrai de dire qu’il est rare et même très-rare que cette complication n’existe pas, et cette heureuse circonstance ne s’est présentée à mon observation que deux fois dans le cours d’une longue pratique, quoique les affections caîculeuses soient fréquentes dans ce pays-ci ; tandis que nombre de fois j’ai rencontré en même temps une maladie irrémédiable de la vessie, et vraisemblablement des reins. Chez les deux sujets que j’ai observés , l'accroissement du calcul , qui avait acquis un volume énorme, avait été accompagné d’incommodités si légères et si supportables , qu elles les avaient détournés de toute idée d’opération : ce qui pouvait dépendre de ce que la surface du calcul était lisse et égale , ou de ce que chez eux la sensibilité de la vessie était peu prononcée (1) , et sa cavité beaucoup plus large que de coutume. Ce ne fut que dans les dernières

Italie la taille recto-vésicale, a été également le premier, depuis la publication de ce Mémoire ,et d’après ses dernières opérations, à reconnaître ouvertement combien celte nouvelle méthode est imparfaite, comparativement à la taille latérale.

(i) Deschamps , lue. cit. , tom. 1, pag. « J’ai observé » plusieurs fois que les parois de la vessie étaient dans un » état naturel , quoique la pierre fût d’un volume considê- » rable. »

“i G:i TAILLE ÎIECTO-VÉSICÀLE.

périodes de raccroissement du calcul qu'ils éprouvèrent de fortes douleurs et des spasmes de la vessie tels , qu’ils réclamèrent eux -mêmes l’opération , qn ils n’eurent pas ensuite le courage de supporter. En explorant la vessie chez l’un et l’autre, examen auquel j’assistai, on reconnut d’abord que l’introduction du cathéter dans la cavité n’était pas extrêmement difficile, et qu’on lui faisait exécuter assez facilement des mouvemens latéraux; mais ils étaient impossibles de haut en bas et d’avant arrière. En pressant un peu les parois de la vessie avec l’extrémité du cathéter , on put s’assurer que ses membranes étaient molles, extensibles et sensibles. Le doigt introduit dans l’anus indiquait positivement un calcul dont le volume était trop considérable pour qu’on pût l’extraire par le périnée. Tant qu’il n’existait ni tenesme , ni spasmes de la vessie, ces deux malades retenaient facilement et expulsaient de même une assez grande quantité d’urine assez limpide , mêlée avec un peu de mucus alcalescent , non fétide. Les membranes de la vessie , explorées par le rectum , étaient également souples et molles ; il n’y avait jamais eu d’accès fébriles analogues à ceux qui annoncent la suppuration , ni de douleurs dans la région des reins; enfin, il n’y avait pas d’amaigrissement notable, quoique

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ces deux malades fussent l’un et l’autre avancés en âge.