CHAPITRE III. DE QUELQUES VARIETES DE l'oPHTHALMIE

CATARRHALE ET DE l'oPHTHALMIE BLENNORRHAGïQUE.

Première variété. — Db la kératite vascdi,aibe, produite par des granulations DE LA CONJONCTIVE PALPÉBRALB SUPÉRIEURE.

Après avoir exposé nos idées sur l'ophthalmie catarrhàle et sur l'ophthalmie blennorrhagique , en général , il nous reste peu de mots à dire sur plusieurs variétés de cette espèce , considérées à tort par les auteurs comme des affections de nature spéciale et différente. La conjonctivite catarrhàle ou blennor-

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ïhagique à l'état chronique peut donner lieu à une espèce particulière de kératite vasculaire qui, à cause de ses caractères tranchés, de ses causes, de sa marche et du traitement qu'elle exige, mérite d'être considérée à part. L'étude de cette kératite est d'autant plus importante , que cette affection résiste opiniâtrement à tout traitement et se termine par l'obscurcissement partiel ou même complet de la cornée, à moins qu'on ne reconnaisse, en temps utile , la véritable cause qui lui a donné naissance. Le diagnostic exact de pareils cas , facile pour un œil exercé, est en effet un grand triomphe de l'art; le médecin peut promettre au malade un succès brillant, là où des personnes, peu versées dans l'observation des maladies des yeux, avaient échoué pendant des mois et des années contre l'opiniâtreté du mal. Nous avons vainement cherché dans les ouvrages la description de> cette forme de kératite vasculaire. Les auteurs, à l'exception de MM. Fischer de Prag et de Mackenzie, ne l'indiquent que sous le nom de pannus ; ils sont loin d'entrevoir la cause essentielle de cette dernière affection. Pour ne citer qu'un seul parmi les hommes qui font autorité en fait d'ophthalmologie , nous réproduirons ici les propres paroles de M. Juengken ; il dit ( Augenkrankheiten , p. 567) , en parlant du pannus : «Un lacis vasculaire épais et composé de » vaisseaux variqueux , se prolonge de la conjonctive scléroti- » cale à la cornée; règle générale , l'opacité commence au bord » supérieur de la cornée , et s'étend de là au reste de cette mem- » brane, » et plus tard (p. 568 ) : « Le pannus est partiel ou total ; le pannus partiel occupe ordinairement la moitié de la cornée , et dans la majorité des cas, la moitié supérieure de cette membrane. » En parlant des causes du pannus , cet auteur signale comme telles d'abord les irrégularités dans la circulation sanguine du bas-ventre, et en second lieu, les ophthalmies accompagnées d'injection veineuse ou variqueuse, telles que les ophthalmies scrofuleuses, arthritiques ou abdominales. La mé-

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dication que M. Juengken propose contre cette affection , est comprise tout entière dans les mots suivants (p. 569) : « C'est sur les organes abdominaux, dit-il, qu'il faut diriger le traitement pour guérir le pannus. » Les moyens résolutifs et purgatifs en constituent la partie essentielle.

-Les désordres des organes abdominaux contribuent sans doute pour beaucoup à la production de cette affection; mais ce r>e son* pas là les seules causes qui lui donnent naissance , et liôus sommes étonné que jusqu'à présent l'altération granulée de la conjonctive palpébrale ait été omise dans l'étiologie du pannus.

La variété dont nous voulons parler n'est rien moins que rare ', il ne se passe pas de semaine où nous n'ayons occasion de présenter à nos élèves quelques nouveaux exemples de cette forme curieuse de kératite vasculaire. Ses caractères sont les suivants :

Les malades sont affectés depuis plus ou moins long-temps d'une conjonctivite catarrhale chronique , qui souvent a passé inaperçue, ou bien ils ont été atteints d'un certain degré d'oplithalmie blennorrhagique aiguë ou chronique. Ces affections catarrhales, quand elles ne sont accompagnées que d'une légère démangeaison dans les paupières et d'une augmentation peu considérable de la sécrétion conjonctivale , sont souvent négligées par les malades. Ce n'est que lorsque la cornée commence à s'affecter secondairement et qu'il y a déjà, d'après l'expression des auteurs , un commencement de pannus , que ces individus ont recours aux conseils d'un homme de l'art. La conjonctive de la paupière inférieure est souvent alors peu injectée ; d'autres fois elle offre les symptômes anatomiques d'ophthalmie catarrhale , tels que rougeur , boursouflement et même état velouté ou grenu de cette membrane. Les phénomènes principaux se concentrent dans la moitié supérieure de l'œil ; le tiers, la moitié supérieure ou même la tota-

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lité de la cornée deviennent légèrement opaques et sont d'abord sillonnés d'un petit nombre de vaisseaux; bientôt les vascularités augmentent, et la cornée perd son poli; les vaisseaux prennent un calibre assez considérable, et sont disposés de manière à ce que , provenant du haut de la circonférence oculaire, ils se prolongent sur la partie supérieure de la cornée. L'injection qui se limite quelquefois dans cette portion de la surface du globe revêt ainsi un aspect particulier , qui fait reconnaître au premier coup d'oeil la spécialité de l'affection. Si l'on ne parvient pas à éloigner la cause permanente de l'irritation de la conjonctive sclérotidienne et de la cornée , ces vascularités deviennent de plus en plus confluentes , le tissu de la conjonctive oculaire et cornéale s'épaissit dans les parties affectées , l'opacité de la cornée s'étend davantage ; des épanchements plastiques et des ulcérations peuvent se former dans cette membrane; enfin l'affection présente l'ensemble des symptômes qui a été décrit par les auteurs sous le nom de pànnus. Celui-ci est vasculaire dans le principe; si la maladie marche et si la conjonctive et la cornée se désorganisent , le pannus prend la forme connue sous le nom de pannus membraneux et charnu. Lorsque l'attention du praticien ne se porte pas ailleurs que sur cette conjonctivite et kératite secondaire et chronique , l'inflammation résiste opiniâtrement aux moyens antiphlogistiques, révulsifs ou spécifiques, à l'aide desquels on cherche à la combattre. Maintes fois nous avons vu des malades qui avaient passé par une série de traitements longs et énergiques de toute sorte , qui avaient porté des sétons pendant des années , sans en éprouver la moindre amélioration et sans que ces moyens aient pu enrayer les progrès de la désorganisation de la cornée. Eh bien ! en renversant, chez ces malades , la paupière supérieure , on en trouve la conjonctive couverte de granulations qui prennent toutes les formes, depuis

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l'aspect pointillé ou velouté jusqu'à celui de véritables végétations ou fongosités. La totalité de la conjonctive palpébrale est boursouflée et a perdu son poli. La consistance de son tissu est altérée et a augmenté en raison de la chronicité de l'affection catarrhale. Les granulations, surtout nombreuses et saillantes le long du pli oculo-palpébral et vers les angles de l'œil, sont quelquefois d'une rénitence presque cartilagineuse. La sensation de gravier ou d'un corps étranger entre les paupières est la plainte principale »et souvent unique des malades , qui rapportent quelquefois cette douleur avec une grande exactitude au siège circonscrit des granulations.

Nous avons dit plus haut que cette affection n'est que la conséquence d'une oph thaï mie catarrhale chronique et négligée , ou d'une ophthalmie blennorrhagique antérieure , qui a laissé après elle cette altération du tissu de la conjonctive palpébrale. L'obscurcissement et la vascularité de la cornée ne sont dus , dans ce cas , qu'au froissement continuel qu'exerce sur la surface sensible et lisse du globe oculaire la surface âpre de la partie interne des paupières pendant le battement de ces voiles membraneux. La conjonctive de la paupière inférieure est souvent fortement granulée , et rarement la partie inférieure de la cornée présente les mêmes altérations que nous constatons dans le cas où les granulations siègent dans la conjonctive de la paupière supérieure. Cette différence s'explique facilement quand on considère la disposition des paupières, qui fait que dans les moments mêmes où ces voiles sont tout-à-fait ouverts, la surface interne de la paupière supérieure reste en contact permanent avec une petite portion de la cornée. Ajoutons à cela que les malades atteints de conjonctivite ont souvent de la peine à relever suffisamment la paupière supérieure, à cause de son gonflement et de sa pesanteur, et on se rendra raison du froissement continuel auquel la partie su-

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périeure de la cornée est exposée , froissement que n'éprouve point la partie inférieure de cette membrane. Il est des circonstances où l'oplithalmie catarrhale simple et non compliquée occasionne cet état morbide ; cependant, dans la plupart des cas , l'examen attentif fait découvrir la coexistence d'une disposition lymphatique , arthritique ou hémorroidale , qui , s'étant combinée avec l'affection catarrhale de la conjonctive , lui imprime une certaine tendance à la chronicité et à la désorganisation des tissus.

Traitement. — Si l'on entreprend le traitement de ces cas en temps utile et avant que la vascularité de la cornée ne se soit transformée en véritable pannus , on réussit souvent à éclaircir le miroir de l'œil sans autres moyens que ceux employés pour faire disparaître l'altération de la conjonctive. Nous n'avons pas encore vu de cas qui ait résisté aux moyens que nous avons proposé le premier pour le traitement de cette affection. Quiconque connaîtra la nature rebelle de cette affection, quiconque saura que dans la majorité des cas son origine remonte à plusieurs mois et même à des années , que sous le traitement ordinaire la maladie marche toujours et finit constamment par frapper l'œil de cécité , verra dans les effets prompts et certains de notre médication un triomphe de l'art qui profite surtout aux malades de la classe pauvre, parmi lesquels cette affliction est très commune. Cette médication consiste dans la destruction des granulations de la muqueuse, qu'on pratique à l'aide de la cautérisation avec le nitrate d'argent et avec le sulfate de cuivre. Lors même qu'il existe encore une certaine sensibilité des tissus oculaires, effet du froissement mécanique des granulations, nous ne tardons pas, lors de la diminution des symptômes phlegmasiques aigus, à renverser la paupière et à en toucher hardiment la surface muqueuse à l'aide d'un crayon de sulfate de cuivre. La plupart des malades supportent à merveille l'application de ce cathé-

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rétique ; nous y revenons de jour en jour , de deux jours en deux jours , en raison du plus ou moins d'irritation de l'œil. On se priverait, dans le plus grand nombre des cas, de l'efficacité puissante de la cautérisation, si l'on voulait toujours , dès le principe , se servir du nitrate d'argent. Ce n'est souvent qu'après avoir habitué la conjonctive aux attouchements avec le sulfate de cuivre , qu'on peut avoir recours à la cautérisation plus énergique et plus pénétrante de la pierre infernale. Cette dernière est nécessaire toutes les fois que les granulations ont acquis un certain volume, et résistent à l'application seule du sulfate de cuivre. On n'a pas besoin de revenir aussi souvent à la première de ces applications toujours plus douloureuse pour le malade , que celles faites avec le sulfate de cuivre , dont ils ne se plaignent guère jamais. Nous joignons toujours à la cautérisation l'usage des collyres astringents avec le sulfate de zinc , de cadmium , de cuivre ou de la pierre divine et des onguents altérants , tels que ceux faits au précipité rouge et blanc. Ce dernier surtout paraît puissamment seconder les effets de la cautérisation. Là où les granulations se présentent sous la forme de véritables végétations fongueuses, la cautérisation seule ne saurait suffire pour les combattre ; il faut ou scarifier la surface granulée, ou bien enlever les végétations saillantes à l'aide des ciseaux courbés sur le plat , et ce n'est qu'après avoir nivelé de la sorte la muqueuse de l'œil qu'on peut traiter ces cas par les agents thérapeutiques que nous venons d'indiquer. Trois à quatre semaines de ce traitement suffisent quelquefois pour achever la guérison d'ophthalmies chroniques très anciennes, et dues à cette cause. Conjointement avec ce traitement local il faut employer les moyens propres à combattre la cause dyscrasique , scrofuleuse ou abdominale.

OPHTH. MORBILLEUSE ET SCARLÀTItfEUSE. 23?

Deuxième variélé. — De i/ophthalmie morbilleusb bt scarlatinkuse.

L'ophthalmie qui précède ou accompagne les éruptions morbi lieuses ou scarlatineuses n'est qu'une simple conjonctivite catarrhale, ou, si l'irritation s'étend à la sclérotique , une ophthalmie catai rho-rhumatismale. Si dans les cas de rougeole et de scarlatine l'irritation oculaire revêt un autre caractère que celui que nous venons d'indiquer , si , par exemple , la cornée devient le siège d'ulcérations ou d'épanchements interlamellaires , ou que l'inflammation se propage à d'autres tissus , tels que l'iris , la choroïde , etc. , il faut en chercher la cause dans un état morbide de l'économie , antérieur à l'exanthème ou réveillé par celui-ci , qui est venu compliquer le catarrhe de l'oeil. Il est d'observation commune que souvent les maladies exanthématiques chez les enfants donnent pour ainsi dire la première impulsion au développement des affections scrofuleuses. C'est ainsi que la rougeole, la scarlatine et la petite vérole peuvent être suivies d'ophthalmies rebelles et offrant les caractères indubitables de l'inflammation scrofuleuse. Cela prouve encore toute l'importance qu'il faut attacher aux combinaisons pathologiques dans l'examen des cas individuels de maladies.

Le traitement de l'ophthalmie morbilleuse et scarlatineuse non compliquée est absolument le même que celui de l'ophthalmie catarrhale ou catarrho-rhumatismale. La complication scrofuleuse de ces ophthalmies doit être combattue d'après les principes que nous exposerons en traitant de l'ophthalmie scrofuleuse.