CONCLUSION

de jeter Un coup d'oeil sur le tableau synoptique ajouté à la fin de l'ouvrage ; nous espérons qu'il regardera avec nous comme résolue par l'affirmative la question à laquelle nous nous étions proposé de répondre :

Les diverses espèces d'ophthalmie présentent-elles des caractères anatomico-pathologïques, et peut-on fonder sur cette base la distinction de leurs espèces ?

§ 1. — Il nous importe beaucoup moins de donner dans les pages suivantes un mémoire complet sur la cataracte, que d'y rassembler des considérations d'une valeur pratique, tant sur le diagnostic de cette affection que sur les indications thérapeutiques fournies par les caractères différentiels de ses espèces, et de déterminer quels sont les avantages ou les inconvénients qui , dans un cas donné , doivent nous faire opter plutôt pour un procédé opératoire que pour tel autre. L'utilité pratique étant le seul but que nous nous proposions d'atteindre, l'espace qui nous est accordé étant d'ailleurs fort restreint , nous omettrons, dans l'histoire de la cataracte, tout ce qui ne se rattache pas immédiatement à sa thérapeutique , heureux si l'homme de l'art peut trouver dans nos indications quelques règles de conduite qui puissent tourner au profit de ses malades.

§ 2. — La cataracte est l'opacité d'une ou de plusieurs des parties qui composent le système cristallinien. Les caractères pathognomoniques que cette affection nous offre sont au nombre de trois , savoir :

1° Opacité siégeant dans le cristallin ou dans ses annexes , plus ou moins appréciable, derrière îapupille,placéeàune distance variable derrière l'ouverture pupillaire, et ne présentant point toujours la même coloration ni le même aspect.

2° Altération dans la faculté visuelle différente par son degré et son mode dans les divers cas.

3° Proportion directe entre le degré de l'opacité et le trouble de la vision. Plus la première est considérable , et plus le trouble de la vision est grand ; plus la vision est nette , et plus la pupille conserve sa couleur noire , et le cristallin sa transparence.

La définition que nous venons de donner comprend la cataracte dans s on expression lapins simple, c'est-à-dire existant isolément , et sans certaines complications susceptibles d'en rendre le diagnostic plus ou moins difficile , telles que l'amaurose , le glaucome , etc. ; ce n'est que dans le cas de simple cataracte qu'il est vrai ,de dire que le degré de l'opacité est en raison directe du degré de vision. La cataracte , telle que nous la caractérisons , n'est rien autre chose qu'un voile plus ou moins impénétrable aux rayons lumineux , interposé entre le trou visuel et la partie sensitive de l'œil ; c'est un obstacle mécanique qui s'oppose à l'exercice normal de la faculté visuelle ; voici pourquoi le degré de l'opacité explique le degré de vision. INous reviendrons encore sur ce point important en parlant du diagnostic différentiel de la cataracte.

§ 3. = — Il est impossible d'assigner à la cataracte, en dehors des caractères pathognomoniques que nous venons d'énumérer , d'autres caractères généraux valables pour toutes ses espèces ; c'est ce que nous prouverons dans la suite en démontrant que certains symptômes, cités par les auteurs comme généraux, n'appartiennent qu'à telle ou telle espèce de cette maladie. Nous dirons seulement quelques mots de deux phénomènes qui se trouvent dans beaucoup de cataractes , et qui manquent dans d'autres ; nous éviterons ainsi , dans la suite de ce travail , des répétitions , et nous n'aurons à ajouter pour ce qui concerne ces phénomènes , que peu de détails , comme points qui conduisent au diagnostic de certaines espèces.

§ 4. — On trouve souvent , dans les cataractes , une espèce de cercle complet ou incomplet d'une couleur foncée différente ?

près de la marge pupillaire , devant le cristallin opaque ou sur son bord. Ce cercle est d'une nature et d'une signification différentes. 1° Tantôt il est formé par le Lord foncé et linéaire du petit cercle irien , qui doit sa couleur à la continuation , dans cette partie de l'iris , du pigmentum , dont est enduite la face postérieure de cette membrane , ou l'uvée des auteurs. Ce bord , dont la coloration n'est point appréciable à l'état normal, puisqu'elle se confond avec la couleur noire de la pupille, est au contraire très visible dans la cataracte. Cette coloration est nettement tranchée sur le fond blanc ou grisâtre que présente le cristallin malade ou sa capsule. La franpe noire de l'iris forme un cercle complet d'une couleur brune ou d'un noir foncé , situé au-devant du cristallin et dans le même plan de l'iris , et en formant évidemment la continuité ; dans quelle position que se trouvent l'observateur et le malade, il ne change point de place. Ce cercle se dessinera d'autant mieux, que l'opacité du cristallin se rapprochera davantage du gris ou du blanc et s'éloignera de la teinte foncée , et que le cristallin sera moins éloigné de l'iris et pourra mieux renverser en avant le bord pupillaire par la pression qu'il lui fait subir. 2° Dans d'autres cas , ce cercle noir que nous signalons comme symptôme n'appartient point à l'iris; il est alors moins foncé , plutôt noir-pâle ou grisâtre que brun ou noir-foncé , plus large , évidemment situé derrière la pupille et dans le même plan que la surface antérieure du cristallin ou sa capsule antérieure , et formé par V ombre projetée par l'iris sur la cataracte. Plus l'opacité lenticulaire est distante de l'iris, plus l'ombre portée est étendue et marquée. Le cercle qu'elle forme est en général incomplet. La position dans laquelle se place l'observateur fait varier à ses yeux la largeur du cercle ; il en verra la portion la plus large près du bord pupillaire interne , quand il se placera du côté externe de l'œil , et vice versa. 3° Selon quelques auteurs enfin , ce cercle

serait quelquefois l'interstice noir et transparent entre le bord du cristallin et les procès ciliaires. Cette circonstance ne peut avoir lieu que dans le cas extrêmement rare d'un cristallin très petit , et d'une pupille extraordinairement dilatée. Plusieurs fois aussi avons-nous vu l'opacité du noyau du cristallin , tandis que ses parties excentriques conservaient toute leur intégrité , produire un phénomène analogue, en donnant lieu à un anneau noir et transparent placé sur les confins de la cataracte et de la marge pupillaire.

§ 5. — • Depuis Béer, on a divisé les cataractes en cataractes vraies et en cataractes fausses. On a rangé dans la première catégorie toutes celles qui avaient exclusivement leur siège dans le cristallin ou dans la capsule , et l'on a considéré comme appartenant à la seconde espèce , les opacités siégeant dans la pupille et provenant de l'épanchement d'une substance plastique al bumineuse, purulente ou sanguinolente entre la paroi antérieure de la capsule et l'ouverture pupillaire. Cette division n'est ni juste ni utile. D'abord , la plupart des cataractes capsulaires étant le résultat d'une inflammation exsudative , par l'effet de laquelle des épanchements plastiques partiels ou étendus se forment à la surface ou dans le tissu de cette membrane , on serait embarrassé de classer ces opacités qui tiennent autant des caractères de l'une que de ceux de l'autre espèce. Ces cataractes fausses rentrent pour la plupart dans la catégorie des cataractes capsulaires , avec ou sans complication, et accompagnées d' adhérences de l'iris ; la minorité est formée par des fausses membranes étendues dans la pupille, qu'on ne doit pas regarder comme des cataractes , puisque , au lieu d'être une altération du cristallin ou de ses annexes, elles constituent des formations nouvelles, produites par la matière plastique exsudée par suite d'un iritis ou d'une cristailoïdite. Le traitement et l'indication de l'opération pour la première fraction des cataractes fausses de Béer, ne méritent pas de considéra-

tions à part , qui ne se trouvent comprises dans les indications fournies parles cataractes capsulaires en général. Quant à la dernière fraction due aux fausses membranes, c'est dans les chapitres de l'iritis et de la pupille artificielle qu'il convient d'en parler.

Pellier deQuengsy a appelé fausses cataractes les opacités du système cristallinien compliquées d'amaurose. Cette dénomination a été abandonnée , ou n'a pas été imitée depuis lui.

.Nous n'admettons aucune de ces divisions en cataractes vraies et fausses. Une fausse cataracte n'en est pas une; c'est une fausse membrane , maladie d'une toute autre nature , et exigeant un autre traitement. Nous ne divisons les cataractes que d'après leur siège , et nous établissons les sous-divisions d'après leurs caractères physiques , leurs causes et leurs complications.

§ 6. — Le siège de la cataracte est le système cristallinien, c'est-à dire la lentille cristalline, le feuillet séreux qui l'enveloppe et dont les deux moitiés ont reçu le nom de capsules antérieure et postérieure , enfin le liquide de Morgagni ou interstitiel , qui est contenu dans l'espace situé entre la surface antérieure du cristallin et Ici portion correspondante de la capsule. Ces parties peuvent devenir opaques isolément , ou plusieurs ensemble. Delà , la division naturelle des cataractes en lenticulaires ou cristalliniennes, capsulaires, interstitielles ou morgagniennes et capsulo-lenticulaires.

§ 7. — 1° Cataractes lenticulaires. — Elles sont les plus fréquentes, et c'est leurs caractères que l'on donne d'ordinaire pour ceux appartenant aux cataractes en général, comme on le verra en comparant ce qui va suivre à ce qui a été dit plus haut. Cette espèce de répétition a été nécessaire pour prouver combien est contraire à l'observation tout ce qu'on a voulu fixer sur ces caractères généraux. Si l'on n'était pas habitué à voir figurer l'exposé de ces généralités dans les traités des opacités du

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système lenticulaire , nous aurions préfère les passer sous silence. Elles ne serviront qu'à mieux prouver l'erreur que nous signalons.

On sait que le cristallin est composé de molécules transparentes , superposées en couches concentriques plus nombreuses vers le centre ; de là sa structure bi-convexe et aplatie vers la circonférence. En admettant pour un moment que, dans les cataractes lenticulaires , ces molécules r sauf quelques exceptions que nous signalerons à part , deviennent toutes opaques en même temps , et que le degré de leur opacité augmente lentement , cette hypothèse nous expliquera fort bien la presque totalité des caractères des cataractes lenticulaires, et servira à les imprimer à la mémoire. Ces caractères sont les suivants :

§ 8. — Caractères anatomiqaes . — 1" Long-temps avant que la circonférence ne perde de sa transparence , l'opacité débute dans le centre du cristallin , où le plus grand nombre de molécules opaques se trouvent amassées. De là l'opacité envahit graduellement le reste de la lentille, en s* étendant du centre à la périphérie.

2° Quand l'opacité est arrivée à son plus haut degré, elle est loin d'être généralement uniforme; elle est, au contraire , plus marquée au centre, qui présente une coloration plus manifeste , tandis que les bords offrent moins de coloration , en permettant encore à un certain point de reconnaître la teinte normale du fond de l'œil à travers les molécules demi-opaques.

3° Cette teinte anormale de l'organe qui a perdu sa transparence, dans toutes les phases de la maladie, s'étend insensiblement du centre vers la circonférence , en diminuant sans aucune transition brusque , conformément à la diminution successive du nombre des couches du cristallin et de son épaisseur. On ne trouve en général à leur surface ni stries , ni points , ni taches plus opaques ou plus foncées , ni autrement colorées que le reste du plan de la pupille, ni élevées au-dessus

de la surface de la capsule , ni enfin plus profondes ou connue creuses.

4° La couleur de l'opacité peut varier du blanc clair jusqu'au gris, au jaune d'ambre , au vert, au brun et même au. noir, selon les différences de la consistance du corps cristallin , dans lesquelles nous trouverons également l'explication de presque toutes les exceptions à la règle générale.

5° Les cataractes lenticulaires ont une teinte terne , nullement brillante , exempte de tout lustre et de ce reflet nacré ou métallique qu'on voit si souvent dans les cataractes capsulaires.

6° L'opacité semble toujours plus ou moins rapprochée de la pupille ; quand on se place de côté , et qu'on regarde l'œil en profil , au lieu de voir l'ouverture pupillaire noire , comme dans l'état normal , on voit plus ou moins de la surface colorée placée derrière la pupille , ce qui n'a lieu ni dans les cataractes capsulaires postérieures , ni dans le trouble des parties plus profondes du globe.

§ 9. — Caractères physiologiques. — Ils sont faciles à déduire des caractères anatomiques que nous venons d'énumérer.

Le centre de la pupille étant plus couvert que ses parties latérales , le malade voit mieux quand il regarde des objets placés latéralement , ou quand , par l'effet d'une lumière douce ou d'une demi-obscurité, ou par l'instillation d'une solution narcotique, la pupille se trouve dans l'état de dilatation et la circonférence cristallinienne mise à découvert. Au début de l'affection , le malade ne voit trouble que quand il s'expose à la lumière la plus forte , qui , en resserrant fortement la pupille , force les rayons lumineux à passer à travers la partie centrale du cristallin qui, seule alors, présente une opacité souvent douteuse encore. Quand la cataracte est presque complète, le faible degré de vision que le malade conserve n'existe que dans une demi-obscurité. Aussi le cataracte cherche

l'ombre , marche la tête baissée et le long des murs , ombrage ses yeux à l'aide d'un garde-vue ou avec sa main ; c'est encore pour la même raison qu'il distingue plus nettement les objets quandil tourne le dos à une fenêtre. Les caractères qui viennent d'être exposés peuvent servir à faire distinguer la cataracte de certaines espèces d'amblyopie et d'amaurose ; mais gardonsnous de les considérer comme invariables et comme tout-à-fait pathognomoniques. Nous reviendrons sur ce point à l'occasion du diagnostic différentiel.

Enfin, ce n'est que quand le malade distingue seulement le jour des ténèbres, que la perception lumineuse est quelquefois plus marquée à une lumière plus forte qu'à une demiobscurité.

C'est principalement dans la cataracte lenticulaire commençante que le malade voit tout comme à travers une gaze ou un voile léger 3 les objets semblent enveloppés d'une fumée ou d'un brouillard plus ou moins épais. A mesure que l'affection marche, le nuage qui entoure les objets augmente de densité -7 ceux d'une petite dimension s'effacent et disparaissent, les grands objets ne sont vus que confusément, le malade ne voit que la masse totale qu'ils présentent, et finalement ils ne sont plus perçus que dans leurs mouvements, comme une ombre qui se déplace et masque ou démasque alternativement le jour. L'accroissement du trouble de la vision et la marche de la maladie sont lents en général, tout en offrant des variations très grandes , mais ils n'ont jamais la rapidité que l'on remarque dans le développement de certaines cataractes capsulaires.

Il y a encore quelques symptômes fonctionnels que nous devons citer ici , bien qu'ils soient moins constants qu'on ne le dise en général.

La flamme d'une bougie semble au cataracte plus grand» qu'elle ne l'est en réalité , et comme entourée d'un cerde lu-

mineux légèrement pâle. Cet effet est dû à l'altération de la force réfringente des parties plus ou moins denses , plus ou moins opaques , plus ou moins transparentes du cristallin. Cette espèce d'irisation, différente de celle qui accompagne souvent l'amaurose, ne doit pas être confondue avec les photopsies des cataractes affectés de congestion oculaire concomitante.

Dans le principe, des lunettes à verres convexes peuvent être de quelque secours aux personnes cataractées.

§ 10. — Étiologie. — La cataracte lenticulaire simple et avec une transparence parfaite de la capsule est très fréquente surtout chez les personnes avancées en âge, que ce soit leur âge naturel, ou un âge prématuré à la suite d'excès de tout genre, excès vénériens, excès en boissons , etc. Cette cataracte, à son état simple , n'est point le résultat d'un travail phlogistique ; il est probable que son origine tient presque toujours à une espèce de mortification, de marasme, analogue au marasme d'autres organes, tel que nous l'observons, par exemple, aussi dans la cornée (cercle sénile, gérontotoxon) . Nous ignorons si ce défaut de nutrition dépend de l'oblitération des vaisseaux nourriciers du cristallin qui proviennent de l'artère centrale de la rétine, ou de la sécheresse des tissus , propre à l'âge, sénile. La fréquence de l'oblitération chez les vieillards d'artères d'un volume considérable, démontrée par l'anatomie pathologique, permet de penser que les vaisseaux d'un calibre aussi petit que ceux de la capsule s'oblitèrent aisément à un âge avancé. Ce qui est important pour l'origine de la cataracte lenticulaire, c'est le fait confirmé par notre expérience que le cristallin, sans perdre de sa transparence, prend chez la plupart des vieillards une couleur jaune d'ambre, en même temps que son volume semble diminuer et sa forme s'aplatir davantage. Il y a ià comme une transition de l'état physiologique à l'état morbide qui mérite l'attention non seulement sous ce rapport, mais encore

sous celui d'une erreur de diagnostic très commune dont nous parlerons plus tard.

Les cataractes lenticulaires se développent fréquemment, surtout chez les personnes avancées en âge, avec des signes évidents de congestion cérébrale et cérébro-oculaire. Les malades se plaignent de maux de tête, d'étourdissements, de photopsies , de myodesopsie ; l'opacité du cristallin se forme insensiblement, et quelquefois les signes de congestion cessent, dès que la cataracte est complète. Ces symptômes concomitants de l'obscurcissement progressif du cristallin rendent quelquefois le diagnostic difficile; le praticien ., en effet, est embarrassé de savoir s'il s'agit d'une cataracte simple ou d'une amblyopie congestive. Cependant cette difficulté dans le diagnostic n'a aucune influence sur le traitement. On ne pourra songer à l'opération de la cataracte, si elle est compliquée de congestion, avant que cette dernière n'ait été combattue. La complication de congestion doit toujours être traitée de la même manière, et la suite ne tardera pas à éclaircir la véritable nature de l'affection,

§ 11. — Les cataractes lenticulaires sont susceptibles de présenter des modifications importantes dans les caractères que nous leur avons assignés , selon les différents degrés de consistance du cristallin. Elles peuvent être dures en totalité ou en partie, molles ou liquides, distinction utile autant pour le diagnostic que pour la thérapeutique, et surtout pour la méthode opératoire qui doit être choisie. Youloir révoquer en doute la possibilité d'une pareille distinction , équivaudrait à la négation de toute certitude en fait de diagnostic.

La consistance des cristallins cataractes présente des gradations nombreuses ; nous ne pouvons qu'en indiquer les derniers degrés. Il est des nuances intermédiaires qu'il est impossible de rendre par la description, et qu'on n'apprend à connaître qu'à force d'exercice et d'habitude.

CATARACTK. 4^5

§ 12. — Les cataractes lenticulaires dures se distinguent par les caractères suivants, qui tous se déduisent aisément du rapprochement des molécules du cristallin, et de la petite dimension de son diamètre antéro-postérieur , d'où résulte «a consistance dure. La couleur de l'opacité est plus foncée au centre que vers la circonférence ; elle est toujours mate et terne , d'une nuance sombre, depuis le gris d'acier et jaune d'ambre jusqu'au brun et même au noir. La cataracte noire des auteurs est le dernier degré de la cataracte dure. L'opacité se trouve éloignée de la surface postérieure de l'iris ; la chambre postérieure est large à cause du petit volume et de la condensation du cristallin. La surface antérieure de la cataracte dure est plus aplatie que dans toutes les autres espèces ; le jeu de l'iris est libre, ses mouvements se font avec rapidité et avec aisance; sa surface semble plate ou fort peu convexe en avant ; la distance qui existe entre l'iris et l'opacité étant considérable, l'iris projette une ombre large et bien dessinée sur cette dernière. Il est rarement possible de reconnaître le limbe foncé et circulaire de l'iris , puisque la marge pupillaire n'est point poussée en avant par le cristallin , considérablement éloigné d'elle , et que sa couleur n'est pas relevée par une teinte beaucoup plus claire du cristallin. La faculté visuelle que conservent les malades est en général plus considérable dans les cataractes dures que dans les cataractes molles, et la vision est singulièrement augmentée par une obscurité modérée. L'aplatissement du cristallin dur plus marqué sur ses bords , et l'étendue de la dilatation pupillaire à l'ombre , permettent aux rayons lumineux de pénétrer par les parties périphériques de la lentille et à travers l'humeur vitrée jusqu'à la surface rétinienne, ce qui ne peut avoir lieu lorsque le cristallin est gonflé et ramolli , ou quand la circonférence de la capsule est le siège d'une opacité épaisse. La consistance des cristallins durs peut être cartilagineuse; mais d'après ce que j'ai observé

jusqu'ici, les cataractes d'une dureté vraiment osseuse ou pierreuse n'existent que quand une ou plusieurs des mem* bran es de l'œil sont désorganisées, lorsque la vision est perdue, le globe atrophié , ou sur le point de l'être.

Il est constant que les couches internes du cristallin, ou le noyau, sont plus consistantes que les couches corticales , et de là vient que nous trouvons de ces cataractes demi-dures , dont les caractères tiennent le milieu entre ceux des cataractes dures et des cataractes molles, mais où ceux des cataractes dures prédominent. La mollesse de leurs couches superficielles est indiquée par un commencement de déhiscence et par leur aspect grisâtre et aqueux ; ces cataractes ne sont pas très volumineuses ; leur surface n'est pas aussi convexe que celle des cataractes ramollies ; le cristallin est encore assez éloigné de l'ouverture pupillaire , pour ne pas gêner le jeu de l'iris et pour former une ombre. On distingue souvent au centre des couches grisâtres et ramollies un point rond d'une teinte plus foncée, d'ordinaire jaunâtre et plus opaque que le reste ; il est formé par le noyau dur du cristallin.

§13. — Les cataractes lenticulaires molles sont toujours d'une couleur claire, d'un blanc-grisâtre , aqueuse et même laiteuse ; elles ont un aspect diaphane, ou, dans des circonstances particulières que nous signalerons encore , un éclat mat de nacre ; leur volume est considérable ; leur surface antérieure , vue de profil , paraît très convexe- elle s'appuie souvent contre l'iris, le pousse en avant , rend sa surface antérieure très convexe , rétrécit extrêmement l'espace de la chambre antérieure et efface quelquefois complètement la chambre postérieure. La mobilité de l'iris est diminuée et parfois nulle; il ne projette pas d'ombre ou ne projette qu'une ombre peu marquée sur l'opacité à cause de son contact immédiat avec la cataracte, ou du peu de distance qui existe entre les deux surfaces. Le bord brunâtre de l'iris tranche avec la couleur claire et blanchâtre

du cristallin ; lé cercle pigmenteux du bord pupillaire est d'autant plus manifeste , que la masse molle et convexe du cristallin , en s'appuyant contre l'iris , renverse cette membrane un peu en avant, ce qui élargit le limbe pupillaire et fait paraître le pigmentum de sa surface postérieure. L'opacité du cristallin est plus uniformément intense et plus étendue ; elle ne s'efface pas autant vers la circonférence que dans les cataractes dures. Aussi la vision s'éteint-elle à un degré beaucoup plus considérable lorsque la cataracte est molle , que lorsqu'elle est dure , et la différence de la vision à une lumière forte ou modérée devient faible ou nulle à cause du peu de mobilité de l'iris et de l'agrandissement du diamètre antéropostérieur du cristallin , même sur ses côtés, ce qui lui donne le plus souvent une forme sphérique. Le phénomène le plus remarquable, présenté par les cataractes molles, est celui de la déhiscence dont nous parlerons plus tard. L'apparence déhiscente de la cataracte à elle seule indique toujours un certain degré de ramollissement, au moins, des couches superficielles du cristallin.

Le degré de consistance des cataractes molles peut varier ; et , comme nous l'avons déjà fait observer en parlant des cataractes demi-dures , elles peuvent contenir dans leur centre un noyau plus ou moins dur. Quand la consistance des cataractes se rapproche plus de la mollesse que de la dureté, nous les appelons demi molles; cette distinction n'est pas indifférente pour le mode d'opération.

§14. — Dans quelques cas de cataracte lenticulaire molle, lorsque la capsule a encore conservé sa transparence, on voit le cristallin opaque comme à travers un liquide; la cristalloïde antérieure est considérablement bombée en avant. Dans ces cas , en effet , une quantité plus grande que d'ordinaire de liquide deMorgagni se trouve épanchée entre le cristallin et la capsule. En pratiquant une légère ponction sur cette dernière,

le fluide , assez, transparent , s'écoule quelquefois en un petit jet tourbillonnant dans la chambre postérieure. Ce liquide est la cause probable de la macération et de la déhiscence superficielle des cataractes lenticulaires. La macération et la déhiscence du cristallin dans ce liquide se terminent par la dissolution de ses couches corticales. Le liquide, transparent d'abord , commence à se troubler ; c'est ainsi que peu à peu la cataracte molle devient liquide. Plus la masse cristalline se dissout dans le liquide de Morgagni , plus ce dernier devient opaque, sale, gris, blanchâtre , jaunâtre, et peut même ressembler au pus. La cataracte liquide imite dans ces circonstances la cataracte morgagnienne ; tant que la capsule reste transparente , le trouble situé derrière la pupille ressemble à un nuage qui voltige ; on distingue quelquefois deux couches, dont l'une plus épaisse et inférieure, et l'autre ténue, séreuse et supérieure ; il peut arriver encore que la partie supérieure soit assez transparente pour laisser reconnaître le noyau du cristallin opaque situé derrière elle. Ces couches se confondent pendant les mouvements du globe de l'œil, et la teinte de l'opacité devient uniforme. Lorsqu'on opère cette espèce de cataracte , un liquide blanc ou jaunâtre s'écoule, après la division de la capsule , dans les chambres de l'œil , et ressemble à un hypopyon en les remplissant en partie ou totalement.

§ 15. — Les cataractes partiellement liquides avec un noyau dur ou caséeux, sont plus fréquentes que les cataractes entièrement liquides. Les unes et les autres sont ordinairement laiteuses , et ne se distinguent que par leur gradation. L'opacité est uniformément distribuée tant que l'œil est en mouvement; elle devient quelquefois nuageuse quand l'œil est immobile, et peut même former un dépôt semi-lunaire dans le fond de la cavité intra-capsulaire. La cataracte liquide est très volumineuse , et présente tous les caractères qui en sont la conséquence nécessaire ? tels que le défaut de l'ombre de l'iris.

la convexité de la surface antérieure de la capsule , la gène des mouvements de l'iris , l'évidence de la marge pupillaire foncée, etc. On verra qu'il est rarement possible de distinguer cette forme de la cataracte interstitielle.

§ 16. — Tout ce qu'on a dit sur la fréquence des cataractes dures chez les vieillards et sur celles des cataractes molles chez les personnes en jeune âge n'est que relativement vrai. Nous croyons que les auteurs qui érigent en axiome une pareille assertion sont dans l'erreur , et qu'ils n'ont pas assez consulté les faits. Malgré le nombre considérable de cataractes que nous avons occasion de voir chaque jour, nous n'osons pas encore nous prononcer définitivement sur ce point; nous voyons au contraire tous les jours des vieillards affectés de cataractes offrant tous les caractères de la mollesse , et il nous est encore dernièrement arrivé d'opérer dans la même semaine deux personnes, l'une âgée de soixante-quinze et l'autre de soixante-dix ans, chez lesquelles les cataractes étaient liquides au point de remplir les deux chambres , après la ponction de la capsule , d'un liquide blanc sale jaunâtre , et de produire un phénomène comparable à celui de l'hypopyon.

§ 17. — Eu égard au siège de l'opacité, il nous reste une seconde espèce de cataracte à examiner ; nous parlons de celle que produisent le trouble et la condensation morbides du liquide de Morgagni, qui, sécrété par la capsule, occupe la petite cavité formée par la concavité delà capsule antérieure et la convexité delà surface antérieure du cristallin. Cette cataracte est appelée cataracte de Morgagni , ou cataracte interstitielle. Ses caractères, semblables à ceux des cataractes liquides , changent selon que l'œil est en repos ou en mouvement. Dans le premier cas on distingue deux couches dans l'opacité située derrière la pupille; l'une inférieure, plus foncée et plus jaunâtre, quelquefois verdâtre , formée par la partie épaisse du liquide qui se dépose au fond de la cavité interstitielle de la capsule et du

cristallin; l'autre supérieure, grisâtre, blanchâtre ou d'un blanc bleuâtre, quelquefois un peu diaphane et formée par la partie ténue, transparente et surnageante du liquide, à travers laquelle on voit le cristallin opaque (au moins ne l'avonsnous jamais vu transparent). Ces deux couches distinctes sont séparées par une ligne le plus fréquemment convexe en haut, quelquefois horizontale. Du moment que l'œil se meut, qu'on fait exécuter à la tête quelques mouvements latéraux , qu'on laisse rouler l'œil dans l'orbite , ou qu'on frotte doucement la paupière supérieure avec les doigts, la ligne de démarcation existant entre les deux couches du liquide disparaît, il se forme comme des nuages qui voltigent et donnent à l'opacité un aspect marbré et lactescent ; les deux couches se confondent l'une avec l'autre, et ce n'est que quand l'œil s'est reposé pendant quelque temps , que les molécules épaisses et ténues du liquide se séparent de nouveau.

La cataracte de Morgagni ne reste pas long-temps pure et simple, et sans intéresser le cristallin et la capsule. Le premier, exposé à la macération d'un liquide morbide, ne tarde pas à être dissous en grande partie ; il est probable qu'un grand nombre de cataractes liquides n'ont été, dans le principe, que des cataractes morgagniennes. La capsule est ordinairement fortement poussée en avant à cause de sa distension par le liquide qui se trouve derrière elle ; de là une gêne dans les mouvements de l'iris , une frange pupillaire foncée assez apparente, la disparition de la chambre postérieure et l'absence de l'ombre caractéristique. Tous ces caractères, cependant, sont moins tranchés que dans les cataractes molles , à cause de la pression moindre exercée par un corps consistant , mais mou, que par un liquide. Dès que le liquide morbide, épanché entre la capsule et h; cristallin , devient fort épais , la faculté visuelle s'éteint jusqu'à ne laisser qu'une sensation obscure $e la lumière.

§ 18.— Cataracte cap salaire. — Elle a son siège dans la cristalloïde. Elle peut être le partage de tous les âges. Il est probable que dans la majorité des cas elle est le résultat d'un travail phlegmasique simple ou combiné. Souvent nous la voyons se former sous nos yeux par l'effet de ces causes. La périphakite primitive et secondaire, l'iritis, la rétinite, les dispositions rhumatismale , goutteuse , hémorroïdale , impétigineuse, l'âge climatérique , etc., peuvent donner lieu à un travail morbide qui finit par produire des altérations de la capsule. C'est pour cette raison que la cataracte capsulaire est souvent compliquée d'autres altérations qui sont d'une grande importance pour le succès de l'opération, telles que des altérations de l'iris, des adhérences de la capsule avec cette membrane, des amauroses, etc.

La cataracte capsulaire , qu'elle ait son siège dans la cristalloïde antérieure ou dans la paroi postérieure de la capsule, se distingue de la cataracte lenticulaire par la forme de l'opacité qui n'offre jamais une distribution aussi graduée, aussi uniforme que cette dernière. On voit dans les cataractes capsulaires les transitions les plus brusques des teintes claires aux teintes foncées, et, quand ces cataractes sont partielles, de la transparence la plus complète à l'opacité absolue. Ordinairement les parties de la capsule qui restent encore transparentes sont parsemées, ou sa surface entièrement opaque est marquée cà et là de points, de stries, de plaques d'un blanc de craie ou de perle ou d'une couleur de nacre. La disposition variée des parties devenues opaques produit souvent des figures bizarres, et a donné lieu à une subdivision inutile des cataractes capsulaires en pointillées, fenestrées, marbrées, étoilées, arborescentes , etc. , etc. Nous appelons cette subdivision inutile, puisque nous ne lui reconnaissons aucune valeur pratique, et nous ne parlerons que de celles de ces variétés qui exigent des modifications dans la méthode opératoire,

Outre la distribution de l'opacité, sa couleur est encore un autre signe qui sert à faire distinguer la cataracte lenticulaire de la cataracte capsulaire. La première est le plus souvent d'une nuance grisâtre ou verdâtre, mais mate, tandis que les opacités de la capsule offrent très souvent une surface lisse et polie, un éclat brillant et métallique, une teinte argentine ou un aspect de nacre , qui leur est particulier. Nous avons cependant fait remarquer, en parlant de la cataracte lenticulaire, que la déliiscence de ses couches superficielles peut occasionnellement lui imprimer une nuance de nacre qui mérite toute l'attention de l'observateur, pour qu'il ne soit pas induit en erreur. Quelquefois, au lieu de cet aspect lisse et nacré, elles présentent au contraire un aspect crétacé tant sous le rapport de leur couleur d'un blanc de craie que sous celui de leur surface dépolie, pulvérulente, et comme hérissée de très petites pointes et d'aspérités.

La cataracte lenticulaire présente toujours une surface parfaitement égale ; les opacités qui constituent la cataracte capsulaire, au contraire, vues de profil, et dans certains cas, même lorsqu'on les regarde en face , présentent souvent des stries, des points ou des plaques de plus ou moins d'étendue et de formes variées, élevées au-dessus du niveau ^le la capsule, ou même quelquefois de véritables végétations.

Quant à ses formes et à sa distribution , l'opacité dans la cataracte capsulaire n'observe pas plus de régularité que dans les taies de la cornée. Souvent elle commence à la circonférence du cristallin , où elle est concentrée ou plus marquée dans sa période plus avancée; dans ces cas , la dilatation de la pupille à l'aide de la belladona , ou l'influence d'une demi-obscurité n'améliore en rien la faculté visuelle du malade ; celui-ci ne voit pas non plus mieux latéralement. La cataracte capsulaire partielle et simple, sans complication d'obscurcissement du cristallin, est assez fréquente; quand toute la

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capsule antérieure a perdu sa transparence, on ne peut plus reconnaître si le cristallin est diaphane ou non. La vision dans les cataractes capsulaires n'est pas troublée comme par un voile, mais plutôt interrompue par de larges taches foncées quand l'opacité est partielle , ou fortement diminuée et nulle de bonne heure quand elle est complète. I Les caractères que nous avons énumérés jusqu'ici s'appliquent aux cataractes capsulaires en général. On les subdivise, selon que l'opacité siège dans la cristalloïde antérieure ou dans la postérieure, en cataractes capsulaires antérieures et en cataractes capsulaires postérieures .

§ 19, — Les cataractes capsulaires antérieures sont les pins fréquentes. La surface antérieure de la capsule présente des points, des stries ou des plaques d'une teinte tranchée et très différente de celle du reste de la capsule , tantôt d'une teinte bleuâtre nacrée, tantôt d'un blanc de craie, ayant quelquefois un vrai aspect gypseux ; vue en profil, on y distingue des aspérités , des inégalités et des élévations , ou leur surface est striée et sillonnée. Les parties opaques sont saillantes ; leurs contours sont circonscrits et ne s'effacent point, comme dans la cataracte lenticulaire ; ces saillies sont ou lisses, brillantes, quand elles ont la teinte nacrée que nous venons de décrire ; ou au contraire elles sont d'un aspect terne, mat, inégal, prér sentant un pointillé et de petites inégalités presque rugueuses, une couleur et un aspect semblables à celui de la craie. Les points les plus opaques peuvent se trouver aussi bien au centre qu'à la circonférence. Enfin , il y a ici tous les caractères décrits des cataractes capsulaires. Souvent il n'y a qu'un seul point opaque ou une élévation plus ou moins étendue sur la cristalloïde antérieure , plus ou moins rapprochée de son centre et d'une forme tantôt conique et presque pyramidale, tantôt plus aplatie, mais toujours assez saillante dans la chambre antérieure. Cette variété, que les auteurs ont désignée sous

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le nom de cataracte pyramidale, est toujours, selon notre expérience, de mauvaise nature et le produit d'une inflammation chronique ou subaiguë, entée sur une constitution cachectique ou sur un sol lymphatique ou syphilitique. L'opération, en général difficile dans ces cas, est suivie d'inflammations fort prolongées , qui d'ordinaire s'opposent à ce qu'elle soit couronnée de succès , en produisant de fausses membranes ou l'obstruction de la pupille.

Dans la cataracte capsulaire antérieure, l'opacité se trouve souvent très rapprochée de l'iris ; il n'existe plus alors de chambre postérieure, plus de distance entre l'iris et l'opacité ; par conséquent, l'ombre projetée par l'iris manque dans ces cas. On reconnaît facilement l'opacité située presque dans le plan de la pupille, en regardant l'œil de profil. D'autres fois l'iris est collé en partie ou sur tous les points à la capsule devenue opaque. La motilité de l'iris est abolie, la pupille rétrécie et irrégulière, et la vue presque nulle ; il ne reste souvent qu'une sensation obscure de la lumière. Ces derniers caractères ne se rencontrent pourtant pas aussi invariablement et généralement que l'ont dit Béer et les auteurs qui l'ont copié.

Les obscurcissements de la paroi capsulaire postérieure et ceux de la paroi antérieure peuvent exister indépendamment les uns des autres, ce qui s'explique par la distribution anatomique des vaisseaux capsulaires, dont les uns, provenant des vaisseaux ciliaires , se rendent à la cristalloïde antérieure, tandis que l'artère centrale de la rétine fournit des branches à la moitié postérieure de la capsule.

§ 20. — La cataracte capsulaire postérieure est de toutes les cataractes l'espèce la moins fréquente. Elle se distingue par sa forme concave, et sa situation profonde derrière l'iris. De profil la pupille paraît noire. Cette cataracte peut présenter les mêmes points, stries et plaques, comme la cataracte capsulaire

antérieure. Les parties opaques paraissent un peu grossies, puisqu'on les voit comme à travers une lentille convexe (le cristallin resté transparent) ; leurs contours sont moins circonscrits ; on croit les voir à travers une masse de liquide. Deux formes sont ici les plus ordinaires. Tantôt les stries sont jaunâtres ou blanchâtres, un peu luisantes, mais sans aspect nacré bien tranché, concentriques, plus larges vers la circonférence, plus fines au centre vers lequel elles convergent ; tantôt elles forment un réseau à mailles irrégulières d'un blanc nacré ou d'une couleur argentine et brillante.

Le diagnostic de la cataracte capsulaire postérieure offre plus de difficultés que celui de la cataracte capsulaire antérieure et celui de la cataracte lenticulaire. Tant que la pupille est à l'état de contraction, on risque de confondre l'opacité profonde et concave de cette espèce de cataracte avec le trouble du glaucome ou avec celui qui est l'effet du reflet d'un cristallin dont le noyau est devenu d'un jaune d'ambre, Les caractères de la cataracte capsulaire postérieure ne deviennent apparents qu'après que la pupille a été dilatée à l'aide de l'instillation d'une solution d'extrait de belladona ou de jusquiame.

Cette espèce est plus rare sous tous les rapports que la cataracte capsulaire antérieure. Elle est plus rare d'une manière absolue, puisque sur un nombre égal de cataractes capsulaires sans aucune opacité du cristallin, la plupart sont antérieures, ce qui s'explique peut-être par la plus grande fréquence de la congestion dans le système vasculaire ciliaire, que dans l'artère centrale de la rétine. Elle l'est aussi d'une manière relative, en ce que sur un nombre égal d'opacités des deux capsules, celles de l'antérieure sont inconnaissables par leurs caractères très tranchés, quand même le cristallin est complètement cataracte , tandis que celles de la postérieure sont totalement masquées et tout-à-fait mises en dehors de la portée du diagnostic, dès qu'une opacité lenticulaire les complique. De même

4g6 CATARACTE.

que nous avons signalé une cataracte lenticulaire corticale an-^ térieure striée, souvent très difficile à distinguer de la cataracte capsulaire antérieure, de même aussi il y a des opacités striées dans la surface postérieure du cristallin qui simulent des cataractes capsulaires postérieures, et sont fort difficiles à distinguer de ces dernières.

§ 21. — Dans certains cas la cataracte peut avoir son siège dans la capsule et dans le cristallin à la fois , ce qui constitue la cataracte capsulo-lenticulaire. Cette dernière espèce se distingue par les caractères réunis des cataractes lenticulaire et capsulaire. La capsule antérieure est-elle tout-à-fait opaque, il est impossible de constater l'état du cristallin situé derrière elle. Mais souvent une partie assez suffisante de la capsule reste transparente pour qu'on voie à travers elle le cristallin opaque. On distingue alors deux plans , l'un antérieur et l'autre postérieur, séparés par un interstice transparent plus ou moins grand ; le premier offre les caractères de la cataracte capsulaire et le second ceux de la cataracte lenticulaire. Quelquefois cependant, malgré l'opacité capsulaire complète , on peut constater à l'aide d'autre signes l'altération du cristallin. Ainsi, dans les cas de cararacte capsulo-lenticulaire liquide ( qu'on a appelée cataracte cystique), on reconnaît la liquéfaction du cristallin à une espèce de fluctuation de la capsule , fluctuation, qui, dans les mouvements de la tète ou du globe de l'œil , et particulièrement quand le malade se baisse, pousse la cristalloïde antérieure en avant , et la fait proéminer à travers la pupille, ou imprime des mouvements d'ondulation à l'iris, rend cette membrane fortement convexe en avant, et la chambre antérieure très étroite. Dans ces cas, la capsule est le plus souvent épaissie, coriace, et présente une teinte foncée.

Il nous reste encore quelques mots à dire concernant certaines espèces de cataractes, dont les unes méritent d'être examinées à part , et dont fes autres sont tellement rares que

nous ne croyons pas devoir nous occuper spécialement de leur description, dont on trouve des détails suffisants dans tous les manuels d'ophthalmologie.

§ 22. — La cataracte branlante (cataracte mobile, flottante, cataracta natatilis) est due à plusieurs causes différentes. Elle peut dépendre de la dissolution de l'humeur vitrée (synchysis), et dans ce cas elle est Je plus souvent compliquée d'amaurose. Cependant la liquéfaction commençante du corps vitré et un degré assez marqué d'hydrophthaimie peuvent laisser la vision sinon intacte, au moins assez nette. Ou bien elle est la suite d'une commotion de l'œil, qui a donné lieu au déchirement des adhérences naturelles du cristallin avec le corps vitré. Dans ce cas on n'aperçoit souvent dans le principe qu'un tremblement qui a apparemment son siège dans l'iris. Peu à peu on distingue un commencement d'opacité verdâtre ou jaunâtre derrière la pupille, et on finit par reconnaître que le mouvement oscillatoire est dû au cristallin détaché totalement ou partiellement de ses adhérences, qui ballotte dans l'humeur aqueuse et tourne autour de l'un de ses axes {commotion du cristallin). Avant même que l'opacité soit manifeste, on voit déjà une espèce de reflet tournoyant, qui trahit à celui qui une fois a observé ce phénomène le déchatonnement du cristallin. Peu à peu le cristallin mobile, tremblotant, se rapprochant et s' éloignant alternativement de l'iris et de la pupille devient plus opaque, et finit par se cataracter entièrement. D'autres fois une cataracte formée par les causes ordinaires est déchatonnée accidentellement par une lésion, et principalement par une contusion du globe ou de la région périorbitaire elle peut rester long-temps tremblante; mais cette espèce, comme celle- qui est la suite de la commotion du cristallin peut donner lieu à l'abaissement spontané de ce dernier, par suite de son ballottement continu qui finit par relâcher ou déchirer complètement les attaches de la lentille. Nous avons

vu plusieurs cas curieux de cette nature. D'autres fois encore un coup porté sur l'œil ou sur les parties voisines de cet organe, ou toute cause traumatique peut détacher de prime abord le cristallin sain, et le jeter même dans la chambre antérieure. Dans aucune des chambres il ne conserve sa transparence , quand une fois ses liens sont détruits ; tôt ou tard il devient opaque. Si une pareille violence porte sur un œil cataracte, le cristallin opaque éprouve un déplacement semblable et peut franchir la pupille ( cataracte luxée). D'autres sujets enfin, par suite de certaines conditions physiologiques inconnues, chez lesquels existent probablement une grande extensibilité et une grande contractilité dans les liens naturels du cristallin, de cette partie qu'Adams a appelé le ligament swpenseur de ce corps, possèdent le fâcheux privilège de faire à volonté passer le cristallin d'une chambre de l'œil dans l'autre, et de pouvoir lui faire reprendre sa position naturelle. Ces essais , souvent répétés sans conséquences funestes , finissent tantôt par amener la rupture de ces attaches et l'impossibilité de faire rentrer la lentille par le trou pupillaire , tantôt ils déterminent l'opacité du cristallin , qui reste mobile. Enfin , nous avons dernièrement entendu parler à M. Sanson aîné, dans une excellente leçon de clinique ophthalmologique , d'une dernière variété de cataracte branlante ou flottante , produite par l'accumulation d'une quantité extraordinaire de liquide interstitiel dans la cavité intro-capsulaire , dans lequel nagerait un petit noyau de cristallin et qui présenterait un ballottement sensible. Bien que nous n'ayons pas encore eu occasion d'observer une cataracte de ce genre , et que nous ne l'ayons trouvée signalée dans aucun auteur , nous ne doutons point de son existence. Toutes ces variétés, à l'exception de la première à son plus haut degré de développement , n'excluent pas d'une manière absolue le succès d'une opération, comme nous le verrons plus tard.

§ 23. —La cataracte congéniale peut être lenticulaire ou capsulo-lenticulaire ; elle est rarement capsulaire simple ; elle peut être partielle; souvent elle est centrale. Dans ce dernier cas, un point d'un blanc de craie occupe le centre de la capsule seule, ou plus ordinairement de la capsule et du cristallin. Très fréquemment, quand elle est capsuto-lenticulaire, etmême quelquefois lorsqu'elle est simplement lenticulaire, elle est laiteuse ou liquide. Ilpeutarriver quele contenu liquéfié de la capsule se résorbe; la cataracte congéniale est alors constituée par la capsule seule desséchée , et formant une espèce de coque aplatie , assez éloignée de l'iris. Cette dernière forme de cataracte capsulo-lenticulaire , qui a obtenu , depuis Schmidt , le nom de cataracte aride siliqueuse , n'est pas toujours congéniale , elle peut survenir encore chez les adultes.

C'est moins le caractère de la cataracte congéniale , que les circonstances dont elle est accompagnée , qui méritent l'attention du praticien.

Il est difficile de se rendre compte de l'origine de la cataracte congéniale. On l'a expliquée par une sorte d'arrêt dans le développement. Le cristallin, liquide et opaque dans une période de la vie fœtale , persisterait , selon certains auteurs , dans ces conditions , et donnerait bientôt lieu à la cataracte congéniale. Il arrive, en effet, que certains cas de cataracte congéniale sont accompagnés d'un développement imparfait , tant dans l'organe de la vision , que dans d'autres parties de l'économie ; on en a attribué la cause à une lésion de l'axe cérébro-spinal. Les enfants atteints de cataracte congéniale sont quelquefois en même temps affectés d'amaurose; l'œil est atrophié , les facultés intellectuelles sont souvent simultanément affaiblies. Les muscles de l'œil, étant dans un mouvement continuel et désordonné, impriment au globe une espèce de ro tation incessante qui lui ôte l'assurance nécessaire pour fixer les objets. Ce mouvement oscillatoire d'ailleurs se trouve chez

5ûÔ CATARACTE.

presque toutes les personnes affectées de cécité congéniale ou survenue bientôt après la naissance , qu'il y ait amaurose ou simple cataracte. Dans quelques cas , nous l'avons même observé sur des personnes devenues aveugles à l'âge adulte. Toutes ces anomalies ont été attribuées, par d'autres auteurs, à la durée plus ou moins longue de la cécité de ces individus. D'après ces ophthalmologistes , plus on tarde à faire l'opération , plus la sensibilité de la rétine , faute d'être exercée et excitée par son stimulus naturel , se perd , et la nutrition de l'œil souffre de l'inactivité de l'organe , plus aussi le mouvement oscillatoire augmente et rend difficile l'opération.

Nous ne contestons pas qu'il n'y ait quelque vérité dans l'opinion qui regarde la cataracte congéniale comme un arrêt de développement ; mais les stries et inégalités de la capsule nous semblent aussi indiquer que le cristallin peut bien être , dans certains cas , le siège d'une phlegmasie pendant la vie intra-utérine. Nous nous rangerons de l'avis de ceux qui croient qu'il convient d'opérer les cataractes congéniales le plus tôt possible , afin de ne pas soustraire au développement intellectuel l'usage de l'organe sensoriel le plus important. Cependant nous sommes loin de croire que l'amaurose , compliquant quelquefois cette espèce de cataracte , soit uniquement la conséquence secondaire de l'inaction déterminée par cette dernière ; nous possédons des faits qui prouvent au contraire qu'une lésion plus profonde , et particulièrement une espèce d'hydrocéphale congéniale est quelquefois la cause de cette amaurose à laquelle la cataracte peut succéder, par suite de la nutrition altérée du globe oculaire.

Nous devons encore citer l'opinion de ceux qui attribuent l'origine des cataractes congéniales à l'oplithalmie à laquelle les nouveaux-nés sont fréquemment sujets , et qui , selon ces auteurs , se serait propagée à la cristalloïde et au cristalbn. Cette cause n'est admissible que dans les cas où la cataracte

est accompagnée de lésions de l'iris , delà capsule , et principalement de la cornée , qui attestent la présence antérieure d'une inflammation de ces tissus ; l'ophthalmie des nouveauxnés , étant une ophthalmie primitivement externe , n'affecte les tissus internes du globe qu'après avoir attaqué la cornée et y avoir laissé des traces de son passage. A plus forte raison cette ophthalmie ne doit-elle agir sur le système lenticulaire que dans les cas où elle n'a pas été assez légère pour passer inaperçue. § 24. — Cataracte verte. — La cataracte lenticulaire dure peut être d'une couleur verte prononcée, d'un vert tout-à-fait analogue à la teinte propre au glaucome, mais seulement plus clair. Cependant la cataracte colorée ainsi peut être simple sans complication et offrir un bon pronostic; c'est même une teinte verdâtre que présentent la plupart des cataractes lenticulaires dures et simples. Or, nous ne partageons nullement la crainte d'un grand nombre de praticiens qui admettent, sur ce seul symptôme de la couleur, la possibilité d'une complication glaucomateuse,et nous sommes surpris devoir ces appréhensions partagées par M.Mackenzie, lorsqu'il s'exprime ainsi : «La cataracte verte est invariablement accompagnée de glaucome, et l'opacité de la cataracte non compliquée n'est jamais verte (1. c. p. 825). » Nous avons souvent vu de ces cataractes d'un vert tellement marqué , que d'autres praticiens , peu exercés dans l'ophthalmologie , les avaient considérées comme de véritables glaucomes , et dans lesquelles l'opération de la cataracte a toujours été couronnée d'un plein succès. Fort d'un nombre considérable de faits de ce genre , nous ne pensons pas qu'un œil exercé puisse hésiter lorsqu'il s'agit du diagnostic différentiel d'une véritable cataracte verte et d'un glaucome ou d'une cataracte glaucomateuse. L'état parfaitement normal des membranes oculaires, la grande dureté de la cataracte verte , -l'ombre large projetée •par l'iris sur l'opacité , la grande mobilité de la pupille , le degré de vision qui existe , et qui est beaucoup plus considéra^

5o2 CATARACTE.

hîe à une lumière douce qu'au grand jour, la convexité de l'opacité , sa situation peu profonde , sont autant de symptômes dont on constate facilement la présence dans la cataracte verte , et qu'on chercherait vainement dans les cas de glaucome. Dans ce dernier , au contraire , l'altération de la texture et de la couleur de l'iris , la difformité de l'ouverture pupillaire , son immobilité , le siège profond d'une opacité concave et d'un vert sale , l'abolition le plus souvent complète de toute perception de lumière font facilement reconnaître , dans les tissus profonds de l'œil, des altérations d'une autre nature que celles qui dépendent d'une simple perte de la diaphanéité d'un des milieux transparents de cet organe. La cataracte glaucomateuse présente en outre tous les caractères d'une cataracte molle. On verra plus tard [voy. Anatomie pathologique des cataractes) que les cataractes vertes et opérables, extraites de l'œil , sont très dures, très convexes et d'une teinte orangée rougeâtre. Si donc la pupille est en même temps régulière et a conservé sa mobilité , et que la perception de la lumière se trouve proportionnée au degré de l'opacité du cristallin , la couleur verte de la cataracte à elle seule ne constitue pas un indice de mauvais augure ; elle n'annonce qu'un certain degré de dureté de la cataracte. Nous avons même vu des cas où le noyau du cristallin étant seulement opaque, l'opacité verdâtre pouvait paraître au premier moment avoir son siège dans l'humeur vitrée- Dans une circonstance semblable il faut une certaine habitude d'observation et l'appréciation de l'ensemble des signes autres que la teinte verte de l'opacité , pour ne pas se laisser tromper par les apparences. Lorsque, plus tard, nous traiterons de quelques points relatifs à l'anatomie pathologique de la cataracte , nous reviendrons encore sur cette teinte verte des cataractes, et sur les causes qui lui donnent naissance.

§ 25. — On a beaucoup parlé de la cataracte noire. Depuis que Wenzel père a , dans un cas de cataracte de teinte foncée , con-

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firme par le succès de l'opération l'erreur de ceux qui l'avaient confondue avec l'amaurose, cette variété de la cataracte a servi comme dernier refuge dans des cas obscurs d'amaurose. Nous ne sommes pas de l'avis de ceux qui croient que le diagnostic de la cataracte noire est hérissé de tant de difficultés. Elle est toujours lenticulaire , et le cristallin, qui a acquis cette teinte, est de la plus grande dureté. La coloration du cristallin extrait àe l'œil est d'un brun foncé et quelquefois même noirâtre ; il est d'une dureté cartilagineuse et souvent presque pierreuse , très aplati d'avant en arrière , ou convexe à sa surface postérieure, mais jamais spliérique. Dans ses parties les moins colorées, il conserve une certaine semi-diaphanéilé et une couleur jaune foncée , semblables à celles d'un morceau d'ambre jaune d'une teinte très foncée. La pupille , quoique noire , n'a pas l'éclat dont elle est douée dans l'état naturel et dans la plupart des amauroses; elle est mate au contraire; bien loin d'apercevoir derrière elle , et profondément dans le fond de l'œil , une matité d'aspect concave , on voit une opacité à surface convexe. Souvent on reconnaît encore sur le bord de cette opacité une légère ombre. La forme delà pupille est régulière; elle n'a rien perdu de sa mobilité ; on ne voit plus le reflet chatoyant , que nous avons signalé , se promener sur le fond de l'œil.

Les signes physiologiques sont ceux de la cataracte lenticulaire dure. Le malade voit mieux à l'ombre ou quand il abrite ses yeux ; son maintien diffère donc de celui des personnes frappées d'amaurose; il marche la tête baissée et en cherchant à soustraire ses yeux à l'intensité du jour. Le regard du malade cataracte est moins insignifiant que dans la cécité amaurotique. Quand, dans les cas de cataracte noire, il y a absence complète de signes de congestion et d'autres phénomènes morbides , qui précédent ou accompagnent le développement de l'amaurose, le diagnostic devient encore plus facile. Lors

5o4 CATARACTE.

même que la cataracte est compliquée de congestion rétinienne, l'opacité du cristallin est encore facile à reconnaître par l'ensemble des symptômes que nous venons d'exposer. Le diagnostic devient plus aisé lorsqu'on dilate la pupille à l'aide de l'instillation d'une solution concentrée d'extrait de belladona. Par ce moyen, on rend plus évidente la différence qui existe entre l'opacité du centre du cristallin et celle de la circonférence.

Nous ignorons jusqu'ici la cause qui détermine cette coloration foncée ou noire de la cataracte. Est-ce le raccornissement et le défaut de parties aqueuses dans la composition du cristallin qui produit ce phénomène ; ou bien un mélange accidentel de pigmentum en est-il la cause ? Cette altération mérite-t-elle d'être rangée à côté des lésions appelées rnélanoses? Plusieurs auteurs ( Werneck ) prétendent que la cataracte noire est de nature arthritique. M. Langenbeck jeune nous a communiqué verbalement , lors de son séjour à Paris, que, dans des recherches chimiques qu'il a faites sur la composition des cataractes lenticulaires , il y a trouvé du manganèse , dont les proportions pourraient encore expliquer la différente coloration. Nous pensons que l'explication la plus simple , et qui d'ailleurs est confirmée par la différente gradation de consistance des cataractes lenticutaires , est celle qui attribue la cause de cette coloration plus ou moins foncée du cristallin opaque au degré différent de l'aggrégation de ses molécules.

Toutefois , il importe de distinguer la cataracte noire d'une coloration brunâtre partielle, striée , pointillée , arborescente , bigarrée , de la surface de la cristalloïde , occasionnée par les adhérences de pigmentum avec cette dernière. Cette cataracte est connue sous le nom de cataracte choroïdale ou pigmenteuse. Elle est toujours une cataracte capsulaire antérieure. Nous en avons déjà exposé le mode d'origine dans fl'autres endroits. (Voir Uvéitis, Çristalloïdite,VQy. p. 100. )

CATARACTE. 5o5

§ 26. — La cataracte aride siliqueuse (qui appartient à l'ordre des cataractes capsulo-lenticulaires ) est quelquefois aussi d'une apparence brunâtre. Elle se forme lorsque le cristallin ayant disparu ne laisse que la capsule dégénérée et épaissie en forme de gousse vide. Cette variété est extrêmement rare Elle peut se former à la suite de lésions traumatiques ; la capsule étant ouverte , le cristallin est résorbé , la plaie de la cristalloïde se ressoude , se cicatrise , et cette membrane devient opaque. Cette cataracte traumatique peut être en même temps branlante , lorsque la cause de la lésion a détruit en partie ou en entier les liens naturels qui unissent la cristalloïde au corps vitré. Si la cataracte aride siliqueuse est la suite d'une lésion traumatique , la commotion qui a accompagné cette dernière peut avoir frappé la rétine de paralysie. Alors la cataracte aride siliqueuse est compliquée d'amaurose et quelquefois de synchysis ( ramollissement ou atrophie du corps vitré). Nous avons observé plusieurs cas de ce genre. Plusieurs auteurs prétendent que cette variété de cataracte est surtout fréquente chez les enfants , et qu'elle est alors le résultat de maladies convulsives. Notre expérience ne nous a pas encore fourni d'exemples qui confirment cette assertion. Souvent cette cataracte est d'une couleur jaune d'or , et présente un éclat métallique particulier ; son volume est petit , elle paraît être profondément située derrière l'iris. Elle est quelquefois rugueuse et sillonnée à sa surface. Cette dernière peut être concave ; la paroi antérieure de la capsule est affaissée et adossée immédiatement à la capsule postérieure.

§ 27. — Les cataractes striées des auteurs sont d'ordinaire des cataractes capsulaires antérieures. On a confondu , dans c ette catégorie , des cataractes offrant à leur surface des stries qui manquent de cet éclat brillant et de cette couleur bleuâtre argentine ou prononcée qui caractérisent les opacités de \a.

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capsule , et qui ont d'ordinaire une couleur très blanche. La disposition régulière , rayonnée ou étoilée de ces stries , indique qu'elles proviennent d'une déhiscence commençante du cristallin. Des fragments des couches corticales ramollies du cristallin se trouvent détachés de sa substance , et collés ou attachés à la surface postérieure de la cristalloïde , et lui communiquent ainsi cet aspect particulier qu'un œil exercé distingue des véritables altérations de la capsule. Ces espèces de cataractes lenticulaires se trouvent particulièrement sur des individus âgés.

Les cataractes disséminées se caractérisent par un grand nombre de points ou de petites plaques irrégulièrement répandus à la surface de la capsule , et même dans la substance du cristallin ; les points opaques, blanchâtres ou grisâtres > occupent quelquefois évidemment différents plans du système cristallinien. La plupart de ces cataractes disséminées sont d'origine congestive ou phlegmasique ; nous en avons déjà parlé en traitant de l'inflammation de la capsule et du cristallin. Elles sont le plus souvent accompagnées de symptômes de congestion cérébro oculaire. Il est cependant des cas où des points opaques se forment successivement , sans que leur développement soit précédé ou accompagné des phénomènes qui indiquent un travail inflammatoire. Tant que les points opaques ne sont pas très nombreux i et lorsqu'il n'y a point, ou qu'il n'existe que peu d'irritation rétinienne , la vision est quelquefois si peu troublée, que les malades ne se doutent même pas de l'affection. D'autres fois la vision est gravement atteinte, et cependant la plus grande partie de la capsule et du cristallin semblent avoir conservé leur transparence. En examinant attentivement , On trouve souvent dans ces cas que les points opaques sont entourés d'une espèce de zone nébuleuse et demi-opaque , qui augmente le brouillard dont les objets pa-

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laissent enveloppés. Dans ces derniers cas , les points ont leur siège dans le "cristallin , tandis que les points situés dans la capsule présentent des contours nettement tranchés.

§28. — Anatomie pathologique de la cataracte. — C'est à des chirurgiens français que revient probablement le mérite d'avoir découvert que la cataracte n'est pas, comme on le croyait autrefois , une membrane anormale qui se forme derrière la pupille , mais que le cristallin et ses annexes en sont le siège. Rémi Lasnier, François Quarré et Rolfink avaient déjà émis, cette opinion lorsque les recherches anatomiques de Brisseau sont venues prouver jusqu'à l'évidence ce que ses prédécesseurs n'avaient osé avancer que sous forme de supposition , savoir : que dans cette maladie le cristallin était affecté. Plus tard , Morgagni a constaté l'existence des cataractes capsulaires.

En énumérant les caractères anatomiques des diverses espèces de cataracte tels qu'ils se présentent à l'observateur sur le vivant ou avant l'opération , nous avons déjà anticipé sur Vanatomie pathologique de cette altération. Afin d'éviter des redites , nous renvoyons les lecteurs à la symptomatologie de la cataracte, et nous nous contenterons de dire quelques mots relativement à l'apparence des cristallins ou des capsules cataractes sur le cadavre ou après leur extraction sur le vivant. Nous attachons à cette question d'autant plus d'importance , que l'illusion optique que l'observateur ne doit jamais oublier dans les maladies des yeux , pourrait faire présumer des caractères qu'on serait surpris de ne pas trouver sur le cristallin extrait du globe oculaire , bien qu'ils eussent paru fort distincts tant que la lentille était en place.

C'est surtout à l'égard de la couleur des cristallins cataractes qu'on se trompe le plus ordinairement. On est étonné, par exemple, de" trouver hors de l'œil jaunes ou rougeâtres

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des cristallins qui paraissaient dans l'œil d'une nuance verte et foncée. Cette diversité d'apparence s'explique fort bien lorsqu'on considère le mélange de couleurs qui résulte nécesrsairement de l'application d'un corps jaune et demi-transparent , tels que ces cristallins cataractes sur un fond noir ou bleuâtre , tel que la surface concave de la choroïde. Qu'on nous comprenne bien lorsque nous donnons au cristallin cataracte l'épithète de demi-transparent. La lentille, en effet y peut paraître opaque dans l'œil , et néanmoins , après avoir été extraite , présenter une certaine demi-diaphanéité ,- car, hors de la coque oculaire , ce corps permet souvent encore qu'on voie indistinctement à travers lui les objets placés derrière la surface opposée. Or, l'opacité du cristallin peut être telle , que les rayons lumineux qui le traversent ne suffisent plus pour former des cônes de lumière assez forts pour dessiner une image nette sur la rétine. Ce qui n'empêche pas qu'un nombre suffisant de rayons lumineux traverse ce corps demi-opaque placé devant la choroïde pour éclairer le fond foncé de cette membrane , et permettre qu'il se forme un certain mélange de sa couleur bleuâtre et de celle du cristallin jaunâtre. Le jaune et le bleu, le rouge et le bleu produisent facilement une teinte verdâtre; c'est par la même raison que les cristallins brunâtres , d'une couleur de bois d'acajou , paraissent noirs avant leur extraction. Toute nuance derrière laquelle se trouve un fond noir comme la choroïde , doit paraître plus foncée; ce n'est que dans les cataractes laiteuses, d'un blanc de craie très épais, et dont les interstices sont remplis d'un liquide trouble qui ne laissent pas transparaître la choroïde, que la couleur du cristallin altéré paraît telle qu'elle est réellement. Cependant les cristallins demi-mous ou demidurs semblent aussi dans l'œil plus foncés qu'ils ne sont après qu'ils ont été extraits; leurs couches corticales sont d'une

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nuance plus claire que leurs noyaux. Ceux-ci sont d'ordinaire d'un jaune d'ambre, et, dans des cas rares, rouges, bruns» et presque noirs.

§ 29. — La consistance des cristallins cataractes est un autre point d'anatomie pathologique qui mérite d'être étudié. Lorsque la cataracte lenticulaire est dure , nous trouvons le cristallin , dont nous avons fait l'extraction , diminué de volume , s'approchant de la consistance de cartilage, et dans des cas bien rares commençant même à s'ossifier ; sa surface antérieure est aplatie , tandis que sa moitié postérieure paraît souvent très convexe. Il est constant que le noyau est plus dense que les couches excentriques ou corticales du cristallin ; les cataractes de ce genre sont quelquefois friables et cassantes. La consistance des cataractes passe par des gradations nombreuses de la dureté à la mollesse ; souvent le noyau est encore fort dur, que les couches corticales n'offrent plus aucune résistance et se laissent enlever , comme une gelée , à l'aide du doigt. C'est alors qu'on observe le phénomène que nous avons appelé déhiscence (du terme clehisco , usité en botanique). Les couches superficielles du cristallin semblent se fendre en trois fragments triangulaires, et forment dans le principe une étoile à trois branches. La fissure commence au centre du cristallin ; de là trois rayons rectilinéaires s'étendent à leur circonférence et circonscrivent aussi trois triangles , dont le sommet est tourné vers le centre du cristallin, leur base demi-sphérique étant formée par la partie correspondante de la circonférence du cristallin. Le centre et les rayons déhiscents paraissent plus foncés que le reste de la surface opaque du cristallin, à laquelle ces stries donnent un aspect nacré. Les triangles , d'une teinte aqueuse grisâtre, plus ou moins claire, sont séparés par des stries d'un gris foncé, dont la disposition ressemble assez bien à la figure d'un trépied. Les stries résultent du vide qui existe entre les portions déhiscentes du cristallin. La capsule même prend un

aspect opalin un peu nacré ; cependant , à la dissection, on la trouve entièrement transparente , de sorte qu'elle laisse reconnaître distinctement les objets au travers d'elle. Souvent de pareilles cataractes sont prises pour des cataractes capsulaires ; en enlevant la capsule on peut facilement séparer le cristallin en trois portions triangulaires, dont la base représente un segment de sphère. Bientôt il se joint aux stries primitives d'autres stries qui augmentent le nombre originaire des rayons, et font de l'étoile à trois branches une étoile à cinq, à six branches, etc. Ce phénomène, très manifeste sur le vivant, est un signe certain du ramollissement et du gonflement des couches superficielles du cristallin. Extraits de l'œil, ces cristallins , si l'on réussit à les enlever en masse et sans que leur passage à travers l'ouverture pupillaire et la cornée les altère , présentent la même étoile qui a été constatée auparavant. On voit distinctement que la couche superficielle du cristallin s'est fendue à l'instar de la capsule séminale de certaines plantes en plusieurs segments triangulaires. En relevant leur sommet à l'aide d'une pince, et en les détachant avec soin jusqu'à leur base, on trouve sous la première couche une seconde et même une troisième couche, qui offrent une disposition égale et qui renferment un noyau central plus ou moins dur , qui n'est plus déhiscent. La déhiscence est. pour nous l'effet d'une altération des molécules constituantes du cristallin , altération qui les rend cassantes de manière à ce qu'elles produisent la même séparation en portions triangulaires qui a lieu lorsqu'on soumet le cristallin à la macération. Il reste à la chimie de constater si les cataractes déhiscentes présentent des caractères chimiques autres que les cataractes simplement dures. Il se peut, d'autre part, que la déhiscence du cristallin soit ellemême une sorte de macération de ce dernier dans le liquide ambiant de Morgagni. Nous ne considérons la déhiscence que comme un phénomène physique dû à la mort du cristallin et

à l'action macérante des humeurs interstitielle et aqueuse. Le cristallin, à une certaine époque de la vie intra-utérine, se compose de trois fragments formant autant de triangles, dont la base représente un segment de sphère. Il a en outre, à toutes les époques de l'existence de l'individu, une texture lamelleuse qui ne devient évidente qu'après la mort, et principalement quand on l'expose à l'action de liquides qui font coaguler l'albumine, tels que l'alcool et les acides. La même chose a lieu sur le vivant après la mort de l'organe (et comme telle nous considérons la cataracte). La déhiscence ne nous paraît que cette espèce de cristallisation ou de retour du cristallin à sa structure primitive et à sa texture lamelleuse , aidée de l'action émolliente du liquide ambiant. Comme nous l'avons fait remarquer plus haut , ce phénomène se laisse reproduire avec facilité sur un cristallin frais, renfermé dans sa capsule , exposé d'abord à l'action de l'alcool , puis à la macération par l'eau. Ce phénomène de la déhiscence se reproduit dans cette expérience facile à répéter avec une telle exactitude , que même la capsule offre cet aspect nacré particulier, dont nous avons parlé plus haut.

§ 30. «** Diagnostic différentiel de la cataracte. — Rien de plus épineux en fait de diagnostic ophthalmo-pathologique que la question de savoir si dans certains cas il y a un commencement de cataracte ou une amblyopie. En consultant les signes objectifs, l'observateur aperçoit un léger trouble situé derrière la pupille , qu'il croit devoir prendre pour un commencement d'obscurcissement du cristallin ; le malade se plaint de faiblesse de vue, ce qui fait augmenter les soupçons du médecin. Eh bien , l'opacité apparente reste stationnaire , et l'observateur finit par se convaincre qu'il s'est trompé dans le diagnostic. Nous croyons utile de signaler à cette occasion un écueil contre lequel nous voyons presque journellement échouer des praticiens même fort distingués. C'est une opacité

fort peu considérable , jaunâtre ou verdâtre, pâle , profondément située et concave , qui , regardée par Béer et ses élèves comme signe pathognomonique du défaut ou de l'absence du pigmentum de la choroïde , se trouve souvent chez des personnes avancées en âge, bien qu'on ne la rencontre pas exclusivement sur ces derniers. Nous nous sommes assuré, par de nombreuses recherches faites sur le cadavre , que l'opinion qui attribue la cause deeette opacité à l'absence du pigmentum choroïdal est tout-à-fait erronée. Ce phénomène, ayant souvent lieu sans que les malades accusent la moindre faiblesse de vue , est produit par la métamorphose physiologique du cristallin, dont le noyau, à un âge plus avancé, ou chez certaines personnes même plutôt, tout en conservant sa transparence , prend une nuance d'un jaune d'ambre , qui , d'après des lois optiques , donne lieu à un reflet concave et mobile dans le fond de l'œil , appelé par Béer œil de chat amaurotique. Ce reflet, tant qu'il est peu intense, peut imiter un obscurcissement que le médecin peu versé dans l'observation des maladies des yeux prend pour une cataracte commençante. Cependant en examinant avec soin il ne tardera pas à s'apercevoir que l'obscurcissement apparent est situé à une trop grande profondeur pour qu'il puisse avoir son siège dans le cristallin; qu'en outre il se distingue par sa forme concave et par un reflet central et jaunâtre qui paraît mobile et prend une autre place toutes les fois qu'on change de position. Quand l'observateur se trouve à gauche de l'œil malade , il voit ce reflet à droite, et vice versa; quand il se baisse pour regarder de bas en haut , il le trouve à la partie supérieure du fond de l'œil, etc. Deux personnes qui observent en même temps le voient dans des places différentes. Un signe de grande valeur diagnostique, c'est que l'image de l'observateur, dans ce dernier cas , paraît occuper le fond de l'œil , tandis que dans les cas de cataracte commençante cette image est aperçue sur le

cristallin opaque même , c'est-à-dire tout près de l'iris. Ajoutons à ces signes ceux fournis par le commémoratif , et on réussira, dans la majorité des cas, à arriver à des données positives de diagnostic.

§ 31. — Il n'est guère difficile de distinguer la cataracte d'avec l'amaurose , lorsque l'une ou l'autre de ces affections ont acquis un certain développement ; mais il faut une grande attention pour ne pas commettre d'erreur lorsque les malades demandent notre avis au début de leur maladie. Cette assertion paraîtra étrange à ceux qui croient trouver toujours dans l'amaurose la pupille douée de son éclat noir naturel ; il est cependant des cas d'amaurose où cette ouverture est troublée par une espèce de fumée ? par quelque chose de mat qui peut simuler un obscurcissement commençant du cristallin. Si, dans ces cas, il est impossible par l'examen objectif d'assigner à l'obscurcissement son véritable siège , il faut appeler ausecours l'ensemble des symptômes subjectifs afin de pouvoir porter un jugement bien basé. L'amaurose étant presque toujours précédée ou accompagnée de symptômes constitutionnels , tels que vertiges, céphalalgie, étourdissements, etc. , le commémoratif de ces malades est d'une grande valeur, et doit être étudié avec le plus grand soin. Le malade a-t-il une vue meilleure au grand jour qu'à une demi-clarté ? voit-il des étincelles , des éclairs? voit-il des points noirs , des mouches volantes ? son allure est-elle celle des malades amaurotiques ? la tète et les yeux sont-ils levés vers le ciel ? voilà des circonstances qui méritent d'être considérées et qui peuvent , dans le cas de doute, donner du poids à l'une ou à l'autre opinion. Les signes relatifs au mode ou au degré de la faculté visuelle , qui existe encore, sont très importants pour le diagnostic. C'est ainsi qu'il faut examiner si le malade voit les objets uniformément enveloppés dans un nuage ou couverts de poussière ( ce qui milite en faveur de la cataracte), ou si ce défaut d'une vision

5l4 CATARACTE.

distincte se borne à certaines parties des objets; s'ils lui paraissent couverts de points , de plaques , de mouches noires, s'il n'en distingue que la moitié, si le centre est distinct en même temps que les parties latérales sont confuses, signe qui indique l'amaurose. Dans la plupart des amauroses, la pupille est dilatée et immobile , ou ses mouvements sont du moins fort lents. Le strabisme et une certaine gêne dans la mobilité des yeux est un autre signe appartenant plutôt à l'amaurose qu'à la cataracte. Mais nous sommes loin d'accorder à tous ces symptômes une valeur exclusive. Nous avons vu des malades atteints de cataracte se plaindre de photophobie > de maux de tête et de vertiges; nous en avons vu qui voyaient double, qui voyaient des mouches noires ou qui ne voyaient que par l'un ou l'autre côté ; le strabisme est fréquent chez les malades atteints de cataracte . surtout si l'obscurcissement a fait plus de progrès sur un œil que sur un autre , ou dans le cas où, à cause de la foice visuelle différente des deux yeux , le strabisme existait déjà avant la cataracte. D'un autre côté , lorsque l'amblyopie ou l'amaurose est de nature irritative, congestive ou éréthique, la pupille peut conserver toute sa mobilité; les personnes sujettes à cette espèce d'amaurose fuient autant et même plus la lumière que les malades cataractes; leur allure , leur regard ressemblent , sous beaucoup de rapportSj à l'allure et au regard des personnes atteintes de cataracte. On a soutenu trop généralement , surtout en France , que les malades cataractes voient mieux dans une demi-obscurité. Cela ne s'applique qu'aux cas de cataracte lenticulaire dure ou demi-dure , mais ne se laisse pas dire de même des cataractes molles, ni dis cataractes capsulaires. Une autre erreur est celle qui établit comme moyen de diagnostic la marche plus ou moius brusque et rapide de l'amaurose et de la cataracte. La première se formerait, selon plusieurs auteurs , brusquement et presque soudainement , tandis que le

développement de la cataracte ne se ferait toujours que lentement et très successivement. L'une et l'autre de ces assertions est fausse ; l'amaurose peut se développer peu à peu et presque insensiblement, et les opacités du cristallin ou de la capsule peuventru contraire, survenir en un espace de temps extrêmement court. Ce n'est donc que l'ensemble des symptômes qui peut nous servir de guide dans le cas de doute II importe surtout de comparer attentivement le degré de l'obscurcisse ment avec ce qui reste encore de faculté visuelle. Il y a, comme nous l'avons déjà fait remarquer en parlant des caractères pathognomoniques de la cataracte, dans cette dernière, toujours une certaine harmonie entre le degré de l'opacité et le reste de faculté visuelle. Plus l'opacité est intense et épaisse , plus la cécité est complète : cela ne s'applique point à l'amaurose.

§32. — Enfin la cataracte pourrait être confondue avec le glaucome. Ici cependant l'erreur est moins facile que dans le cas qui précède. D'abord la manière dont le glaucome se forme, la constitution arthritique, hémorrhoïdale ou ménopausique des individus qui en sont atteints, les douleurs circum-orbitaires qui concomitent le plus souvent son développement, l'inflammation de nature particulière qui les précède, sont des signes qui nous mettent sur la vraie voie. Ajoutons-y les signes positifs, qui caractérisent le glaucome, tels que l'altération de 1 iris , la dilatation transversalement ou perpendiculairement ovalaire de la pupille , la forme concave > la couleur verte et la situation profonde de l'opacité, et enfin l'abolition totale ou presque totale de la vue , qu'on ne trouve jamais à ce degré dans la cataracte ; le diagnostic n'offrira jamais de grandes difficultés. D'ailleurs ce n'est surtout que la cataracte verte et très dure qui pourrait prêter à l'erreui ; c'est en parlant de cette espèce de cataracte que nous avons déjà insisté sur les principaux points différentiel! qui la distinguent du glaucome.

Qlb CATARACTE.

§ 33. — La cataracte glaucomateuse est toujours une cataracte de consistance molle. Son diagnostic ne peut par conséquent présenter de grandes difficultés. Elle est d'un volume considérable, d'une teinte claire et aqueuse, souvent déhiscente; avec elle co-existent les autres signes anatomiques et fonctionnels du glaucome, altération de l'iris, difformité de la pupille , cécité amaurotique , affections veineuses antérieures ou concomitantes , etc.

§ 34. — Pour faciliter et assurer le diagnostic dans les cataractes , il est d'une grande utilité de dilater autant que possible la pupille de l'œil cataracte. On pourrait croire que le moyen le plus naturel et le plus simple pour atteindre ce but est de tourner le malade de manière à ce qu'il présente le dos à la croisée par laquelle la lumière entre dans l'appartement , ou de le placer dans une demi-obscurité ; mais on se priverait ainsi de la clarté suffisante à cet examen , lequel , pour être exact, doit toujours être fort minutieux et devient fort difficile. Or , il y a un procédé tout aussi simple , aussi facile et aussi instantané , qui donne les mêmes avantages, sans être accompagné de l'inconvénient mentionné : c'est de boucher hermétiquement, à l'aide des doigts, le congénère de l'œil qu'on veut explorer. Alors, par suite de la sympathie qui existe entre les deux globes oculaires , la pupille de l'œil ouvert se dilate suffisamment, même en face du jour, et laisse voir une portion beaucoup plus grande de la surface du corps cataracte.

§ 35. — Quand cette dilatation ne suffit point, ou, en général, dans tous les cas, après que l'on a tiré tout le parti possible du procédé que nous venons d'indiquer, il convient encore d'instiller entre les paupières une solution mydriatique , celle, par exemple, d'extrait de belladona, de jusquiame, etc. Dans la cataracte lenticulaire , surtout de couleur foncée , on obtient souvent à l'aide de ce moyen l'occasion d'observer la

différence qui existe entre l'aspect des parties latérales et celui de la partie centrale de la cataracte. Dans les cataractes commençantes, l'opacité du cristallin devient quelquefois plus évidente après la dilatation artificielle de la pupille. Les parties excentriques du cristallin ayant conservé leur transparence, le malade jouit, dans l'état de la dilatation de la pupille, d'un degré de vision qui dissipe tous les doutes sur la complication d'une amaurose. Dans les cataractes capsulaires, ce mydriasis artificiel fournit un moyen de constater l'étendue de l'opacité de la cristalloïde et la présence ou l'absence d'adhérences de cette membrane avec l'iris, La différence de l'aspect de la cataracte sans dilatation et avec dilatation de l'ouverture pupillaire est quelquefois immense. On ne devrait donc jamais négliger un moyen dont on peut presque toujours attendre des éclaircissements précieux pour le diagnostic.

§ 36. — Complications de la cataracte. — En parlant de la cataracte sans complications , nous la considérons comme simple opacité , comme obstacle mécanique qui intercepte l'action des rayons lumineux sur la rétine , sans avoir égard ni au travail morbide qui peut avoir engendré l'altération du cristallin, ni aux lésions d'autres tissus oculaires qui peuvent raccompagner. L'état pathologique qui a donné naissance à l'opacité , ainsi que diverses lésions de l'iris , de la rétine , etc. , peuvent cependant accompagner la cataracte , et constituent alors ce que nous appelons ses complications. Avant d'en examiner les principales en détail , nous jugeons à propos de les diviser en complications locales et générales. Les premières se subdivisent en complications locales cura blés et incurables. Les inflammations de l'un ou de l'antre tissu oculaire et les amauroses commençantes, qui accompagnent l'obscurcissement d'une des parties du système cristallinien , se rangent au nombre des premières. Le glaucome. Fa-

maui'ose, le fongus médullaire commençant de la rétine, etc., sont des complications incurables de la cataracte. Parmi les complications générales , nous comprenons la co-existence de certains états pathologiques de l'un ou de l'autre système organique et se localisant dans l'œil ( dyscrasies syphilitique, psorique ; affections veineuses , etc. ) , ou tout-à-fait indépendants de la cataracte , mais qui peuvent plus ou moins influer sur le succès de l'opération. Nous examinerons ces complications générales plus spécialement en parlant du traitement pharmaceutique de la cataracte.

§ 37. — A. Complications locales. — 1° La complication de la cataracte avec une phlogose de la capsule , du cristallin ou des tissus voisins , tels que l'iris , le corps ciliaire , la rétine , etc. , est une des plus fréquentes. Souvent l'inflammation tient dans ces cas à une diathèse morbide et constitutionnelle. Il est donc important pour le médecin , surtout lorsque la cataracte est membraneuse , et qu'elle se trouve sur des personnes à la fleur de l'âge , de s'enquérir avec soin du commémoratif et des phénomènes qui sont de nature à nous découvrir si l'inflammation ne s'est pas encore entièrement éteinte. Tels sont principalement une douleur sourde dans l^ceil, accompagnée de céphalalgie , de photopsies , un certain degré de photophobie , une légère injection de la conjo ctive et de la sclérotique, avec d'autres symptômes propres à l'iritis ou à la rétinite. En ce qui concerne l'injection visible de la capsule, que M. Walther prétend fréquente dans ces cas, nous nous trouvons en désaccord avec l'assertion de ce célèbre chirurgien. Nous avons suffisamment exposé le résultat de notre expérience sur ce point dans le chapitre qui traite de la cristalloïdite, et nous ne croyons pas nécessaire d'y revenir de nouveau. Malgré que les vascularités de la capsule soient extrêmement rares, la cataracte capsulaire n'est pas moins presque toujours la conséquence de l'inflammation. Notons bien que ,

sous ce rapport, le tissu de la capsule ressemble à celui de la cornée, et que l'inflammation des membranes séreuses se manifeste en général moins par la formation de vaisseaux rouges, que par la perte de leur diaphanéité et par l'exsudation albumineuse, pointilléeouen plaques, à leur surface. Ne voyonsnous pas bien souvent une kératite qui ne présente d'autre symptôme que la matité de la cornée et l'aspect pointillé de cette me,mbrane , comme si elle était aspersée d'une multitude de grains de sable ? Combien n'est il pas rare, d'autre part, de voir des vascularités (et souvent elles sont tout-à-fait isolées et en fort petit nombre) qui se rendent de la conjonctive ou de la sclérotique dans le tissu opaque de la cornée enflammée? Il en est de même de la capsule. Les taies de cette dernière, aussi bien que celles de la coi née, sont ou le signe d'inflammation qui persiste encore , ou le produit d'une plilegmasie antérieure de la capsule. Ajoutons à cela , que la périphakite (inflammation de la capsule), lorsqu'elle n'est pas traumatique , est presque toujours de nature combinée ou dyscrasique ( rhumatismale , arthritique, hémorroïdale ou syphilitique ). Un grand nombre d'observations viennent à l'appui de cette assertion.

§ 38. — 2° Complication de la cataracte avec Vamaurose, — C'est une des complications les plus fâcheuses, et qu'il est quelquefois même difficile de constater avant l'opération. Quoique nous ayons indiqué plus haut (voir p. 513) les caractères généraux qui distinguent la cataracte del'amaurose, et qu'il pourrait sembler qu'on n'eût qu'à s'y tenir pour ne pas tomber dans l'erreur , il n'est pas moins vrai que lorsqu'il s'agit de l'opération , le médecin le plus exercé se trouve souvent embarrassé de dire s'il y a vraiment paralysie de la rétine ou non. Il est des cas où cette complication est évidente, et souvent la cataracte et l'amaurose sont le résultat co-existant, soit d'une congestion cérébro-oculaire , soit d'un travail dyscraso-

phlegmasique. L'abolition complète de toute sensation visuelle , l'immobilité et la dilatation permanente de la pupille , le regard mort et privé d'expression de l'œil , le strabisme plus ou moins fort , l'allure du malade , et les symptômes qui ont marqué le développement de la cécité , ne laissent quelquefois point de doute sur la co-existence de l'amaurose. D'autres fois, l'opacité épaisse et laiteuse d'une cataracte molle ou capsulo-lenticulaire ne laisse guère pénétrer les ravons lumineux; joignez-y la dilatation et l'immobilité de la pupille, occasionnées par le grand volume de quelques cataractes, et il faudra toute la sagacité et l'attention du médecin pour ne pas se laisser induire en erreur. Les sensations subjectives des malades amaurotiques , en outre, les trompent souvent eux-mêmes à l'égard de ce qui leur reste de faculté visuelle; heureux dans l'espoir de recouvrer la vue à l'aide d'une opération , ils prennent leurs délires visuels , les pliotopsies , pour des sensations réelles , et imposent leur opinion quelquefois même au médecin. Ne se peut-il pas même que l'amaurose ne soit pas encore complète , et que le malade , quoique affecté d'amblyopie, soit à même de distinguer la lumière d'avec les ténèbres à travers l'opacité cataracteuse ? JNTous ne terminerons pas nos réflexions sur cette complication sans relever l'erreur de notre ami M. Carron du Villards (1; , qui prétend ne jamais avoir rencontré des malades atteints d'un commencement d'amaurose qui voyaient mieux les objets de côté qu'en face. En nous appuyant sur des faits nombreux , nous partageons à cet égard l'opinion de Béer et Richter , et nous ne pouvons pas admettre l'extinction ou l'interception de la vue au centre de la rétine comme signe diagnostique de la cataracte.

Si, dans des cas de doute, on se voyait forcé par les malades

(1) V. Recherches pratiques sur les causes qui font échouer l'opération de la cataracte , i834 } p. •>-.

CATARACTE. 5g 1

eux-mêmes de tenter une opération sur un œil amaurotique , comme cela nous est arrivé deux fois , on n'a pas à redouter une inflammation consécutive bien violente. Il nous parut , au contraire , que la réaction fut plus modérée dans ce cas qu'à l'ordinaire. Mais nous croyons avoir remarqué en même temps que les yeux s'acheminent , après l'opération , plus rapidement vers l'état d'atrophie. Ce qui a quelque valeur sous le rapport physiologique, c'est que la résorption des fragments cataractes s'opère avec la même promptitude dans un œil atteint d'amau rose , que sur des yeux exempts de cette affection.

Enfin nous devons faire ici mention de certaines cataractes qui peuvent se former consécutivement à Famaurose. Nous avons observé des cas, où, plus ou moins long-temps après que la vision s'était éteinte ou était sur le point de s'éteindre par l'effet d'une amaurose coiigestive ou organique , le cristallin ou ses annexes commencèrent à s'obscurcir ; en un mot , une cataracte se joignit secondairement à l'affection rétinienne. Dans la majorité des cas de ce genre que nous avons observés , ces cataractes secondaires présentèrent les caractères des cataractes molles. Leur origine s'explique facilement par la lésion, siégeant dans l'appareil nerveux et vasculaire de l'organe de la vision et influant nécessairement plus ou moins sur la nutrition du cristallin. L'influence sur cette dernière partie est d'autant plus grande , que l'artère centrale de la rétine fournit des branches au système cristal! inien. Cette complication mérite toute l'attention, puisque dans ce cas de succession d'obscurcissement do cristallin à une amaurose , le praticien pourrait supposer un moment de s'être trompé dans le diagnostic , tandis qu'en effet derrière la cataracte nouvellement formée l'amaurose n'a pas cessé d'exister.

§ 39. — 3° Complication de la cataracte avec des adhérences de l'iris. — Cette complication également fréquente et annon-

çant presque toujours un travail phlogistique qui a précédé , est très importante, non seulement pour le traitement préparatoire , qui doit assurer le succès de l'opération , mais surtout pour le mécanisme de l'opération même. On reconnaît les adhérences de l'iris à l'irrégularité de la pupille, aux brides qui unissent les bords de l'iris à la capsule antérieure, à l'irrégularité de la prunelle augmentée par l'instillation de solutions mydriatiques , à la lenteur avec laquelle l'un ou l'autre point de la circonférence pupiilaire revient à son diamètre moyen, après avoir été dilaté, etc., etc. L'adhérence de l'iris, qui complique la cataracte, peut être partielle ou totale; c'est-àdire, tantôt il n'y a qu'une partie de la circonférence pupiilaire qui soit liée à la capsule, tantôt cette dernière est entièrement soudée à l'iris.

§ 40. — B. Complications générales. — Depuis long-temps les auteurs ont parlé d'une cataracte arthritique, sci ofuleuse, syphilitique, rhumatismale, etc.; quelques uns d'entre eux (M. Werneck, par exemple), ont même indiqué des caractères par lesquels il serait possible de reconnaître l'origine dyscrasique et spéciale de la cataracte. L'expérience ne nous a rien montré de constant sous ce rapport. Selon M. Werneck, ( voir Kleinert, Repertorium , 1834), la cataracte arthritique s'annoncerait par une pression périodique dans le globe de l'œil, par des tiraillements dans cet organe surtout intenses pendant le temps variable, par une couleur d'un vert de mer du fond de l'œil , sur lequel on apercevrait plusieurs cônes pyramidaux, dont la base serait tournée vers les procès ciliaires, etc. La cataracte scrofuleuse, au contraire, aurait pour caractères la photophobie intense au début, des points grisâtres et arrondis occupant la capsule. Loin de contester l'exactitude des observations de M. Werneck , nous donnerons désormais une attention particulière aux apparences des cataractes qui pourraient servir à en faire reconnaître l'origine. Jusqu'ici les

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circonstances concomitantes et le commémoratif ont seuls pu nous éclairer sur ces points obscurs. Disons cependant que certaines variétés de cataractes nous ont semblé dépendre de telle cause plutôt que de telle autre. C'est ainsi que la cataracte capsnlaire végétante nous a paru dans plusieurs cas être d'origine rhumatismale, et dans d'autres cas de nature dyscrasique, c'est à-dire précédée d'affections syphilitiques ou psoriques mal guéries.

§ 4 1 . — La marche de la cataracte lenticulaire, surtout de celle qui se rencontre sur des personnes avancées en âge, est ordinairement lente; elle commence insensiblement, et il faut quelquefois des mois, des années, avant que l'opacité soit complète. Les cataractes dont l'origine dépend d'un travail dyscrasique, congestif ou inflammatoire, suivent dans leur développement toutes les phases du travail morbide qui leur donne naissance Leur marche est chronique quand la maladie primitive est telle ; les cataractes peuvent , au contraire , se former rapidement quand elles dépendent d'une maladie aiguë. On dit que l'on a vu des cataractes se développer dans l'espace d'une nuit, à la suite d'un accès de colère, etc. Nous n'avons constaté une marche très rapide que dans les cataractes traumatiques qui se forment quelquefois peu d'heures après l'accident. Les cataractes capsulaires produites par des cristalloïdites aiguës se développent aussi quelquefois en peu de temps , bien que beaucoup moins rapidement que les cataractes traumatiques. § 42. — Pour examiner d'une manière convenable la question de savoir de quelle manière la cataracte est guérissable , il faut, afin d'arriver à une solution satisfaisante de cette question, que nous la considérions sous un double point de vue. En distinguant d'une part le travail physiologique ou morbide qui donne lieu à la formation de la cataracte, et en considérant d'autre part cette dernière comme produit pathologique qui oppose un obstacle mécanique à la vision , nous

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sommes sûrs d'embrasser la question dans toutes ses parties.

§ 43. — Est-il possible d'arrêter ou d'annuler le travail organique gui donne naissance h la cataracte , ou , en d'autres termes , la guérison de la cataracte est-elle possible par un traitement pharmaceutique interne ou externe ? Si nous remontons aux causes de cette affection , nous trouvons que le plus souvent elle est le résultat, soit du défaut de nutrition, d'une espèce de mortification du cristallin due à l'âge avancé du malade, soit d'une inflammation, d'une congestion aiguë ou chronique, suite de lésions externes ou de causes constitutionnelles, telles que lesdiathèses arthritique, syphilitique, rhumatismale, dartreuse, etc. , etc., soit enfin de ces diathèses mêmes sans véritable phlegmasie. Le premier genre de causes produit principalement les cataractes lenticulaires, et le second les cataractes capsulaires ou capsulo-lenticulaires. Il ne peut venir dans l'idée de personne de vouloir arrêter les progrès du marasme du cristallin , conséquence de 1 âge naturel ou prématuré, ni de vouloir rendre de nouveau perméables les vaisseaux rétrécis , ossifiés et oblitérés , qui servent à la nutrition de la lentille. Après des recherches consciencieuses, nous sommes en droit d'accuser de mensonge ceux qui prétendent guérir les cataractes séniles par des remèdes pharmaceutiques. ( V . la Lancette française , Gazette des hôpitaux , 1833, n. 68 et 75).

§ 44. — L'autre espèce de cataracte dont l'origine est due à un travail phlegmasique ou congestionnaire souvent constitutionnel, requiert un traitement interne avant l'opération , toutes les fois que l'affection primitive n'est pas encore; éteinte, et que la cataracte ne se trouve pas encore réduite à son état simple. Nous appellerons sur ce point toute l'attention afin d'assurer dans ces cas le succès de l'opération. C'est ici Je seul cas où il y ait, comme nous le dirons plus tard, une véritable maturité des cataractes. ÏYous adoptons cette expression dnns

un sens pratique, et nous en faisons usage lorsque la cataracte, résultat d'une inflammation ou d'une congestion, soit simple, soit constitutionnelle, est affranchie de cette complication, et que le moment est venu où il est rationnellement permis de l'opérer.

Si la cataracte est au point de se former par suite d'une cris tallo'i dite, rien n'est plus fréquent que de voir, par le traitement dirigé contre les causes qui la produisent , non seulement cesser la complication , mais l'opacité même disparaître sous son influence. Si nous voulions regarder comme cataractes toutes les opacités inflammatoires de la capsule (comme le font quelques charlatans et quelques ignorants qui font profession de guérir les cataractes sans opération ) , nous pourrions citer des cas très nombreux. Nous renvoyons , sous ce rapport , à ce que nous avons dit relativement à ce point dans le chapitre de la cristalloïdite ( p: 107 ).

§ 45. — La guérison de la cataracte sans opération peut avoir lieu de trois manières , dans les cas où elle n'est pas le symptôme ou le produit d'un travail inflammatoire.

1° Guérison spontanée par l'abaissement ou par la résorption ; plusieurs exemples , dignes de foi , d'abaissement spontané de la cataracte se trouvent consignés dans les observations de Janin. Pour qu'il puisse avoir lieu, il parait nécessaire qu'une lésion externe ou une secousse violente ait précédé , ou que le corps vitré se trouve dans un état de dissolution qui détruit les adhérences existant entre lui et le cristallin. Nous avons vu trois cas de ce genre des plus curieux ; nous regrettons que les limites de ce travail nous empêchent d'en publier ici les détails.

2° L'absorption spontanée de la cataracte peut avoir lieu après des lésions qui ont déchiré la capsule de manière à exposer le cristallin à l'action macérante de l'humeur aqueuse ; une petite ouverture de la capsule suffit quelquefois pouf

produire ce résultat : les caractères traumati crues se résorbent ainsi quelquefois à mesure qu'elles se forment.

3° Guéridon à l'aide d'un traitement rationnel Ce ne sont ni les saignées, ni les révulsifs, ni les absorbants, ni les remèdes spéciaux qui méritent une confiance exclusive • nous avons déjà fait voir quelles sont les cataractes que nous croyons devoir être soumises à un traitement autre que purement chirurgical Ce traitement , bien qu'il ne réussisse que bien rarement à faire disparaître l'opacité et à éluder l'opération, a toujours l'avantage de combattre les complications et de rendre les chances de l'opération plus favorables. La médication doit être basée sur les règles de. la pathologie en général , et sur le diagnostic exact de la cataracte. Est-elle d'origine dyscrasique , les antisyphilitiques, les antipsoriques , les autiscrofuleux , doivent être mis en usage; paraît-elle liée à une diathèse arthritique , hémorroïdale , à une affection rhumatismale , etc. , c'est par les moyens propres à guérir ces affections qu'on doit chercher à arrêter les progrès de l'opacité.

Les prétendues méthodes spécifiques inventées par le charlatanisme et prônées par l'ignorance ne méritent point d être citées ici , d'autant plus que la cupidité des auteurs de ces merveilleuses médications en fait le plus souvent un secret.

§ 46. — Il est intéressant de savoir si les cataractes, dans les différentes périodes de leur formation onde leur existence, peuvent changer de consistance. Telle était l'opinion des anciens , et ce fut même de cette opinion que prit naissance la question concernant la maturité des cataractes. Avant qu'on ne se fût livré à des recherchas exactes et anatomiques sur cette affection, on croyait que la cataracte, liquide dans le principe , prenait peu à peu plus de consistance, et l'on disait qu'il n'était permis de l'opérer que lorsqu'elle était devenue mûre, rénkente , et propre à être abaissée. Cette théorie , bien que tout-à-fait erronée et contraire à l'observation, est encore

professée par des chirurgiens distingués. Maintenant une question pour ainsi dire tout-à-fait opposée à celle-ci doit fixer notre attention; il s'agit de savoir si un cristallin cataracte, d'une certaine consistance, et exposé à l'action de l'humeur de Morgagni et de l'humeur aqueuse, peut se ramollir. L'observation exacte de la marche des cataractes répond à cette question par l'affirmative. Les calai actes demi-dures, après avoir persisté pendant quelque temps, commencent à se ramollir à leur surface , soit par l'action du liquide interstitiel qui les baigne , soit par celle de l'humeur aqueuse qui pénètre la capsule d'après les lois de l'endosmose; la cataracte se gonfle et augmente de volume : ses couches externes offrent une déhiscence d'abord très partielle, plus tard plus étendue; et il se peut que la cataracte finisse par se fluidifier tout à-fait, ou, en d'autres termes, que la cataracte dure devienne molle et liquide. Nous ne déciderons pas si cette transformation de la cataracte est due à une sécrétion plus abondante du liquide interstitiel, à une altération de la composition de ce dernier ou de l'humeur aqueuse, ou à une modification , une solubilité plus grande du cristallin cataracte lui-même. Il nous paraît probable que le cristallin cataracte et devenu en quelque sorte un corps mort cède a l'action physique de l'humeur aqueuse et du liquide interstitiel, s'en imbibe, se gonfle, se ramollit, et va même jusqu'à se liquéfier partiellement ou en entier. Au moins peut-on conclure ainsi par l'analogie, quand on voit le cristallin d'un cadavre, extrait de l'œil avec sa capsule non entamée et jeté dans un liquide aqueux quelconque , subir tous ces changements, et de biconvexe , latéralement aplati , plus ou moins consistant, transparent et jaunâtre, devenir presque sphériqne, mou ou demi-liquide , opaque et d'une couleur blanchâtre, opaline ou lactescente.

Nous avons constaté ces mêmes changements sur le vivant, mais nous n'avons rien observé qui doive faire admettre avec

les anciens, qu'une cataracte d'abord molle puisse jamais dans la suite devenir dure.

Ce changement dans la consistance de la cataracte est-il de quelque influence sur le traitement ? Le ramollissement successif du cristallin étant pour nous un effet résultant de l'influence chimique et physique des humeurs interstitielle et aqueuse , la maturité de la cataracte est à cet égard mise hors de question. La perspective d'un ramollissement plus ou inoins prochain de la cataracte ne sera point une raison pour nous de différer l'opération, ni de tenter un traitement médical dont nous attendions la résorption du cristallin fluidifié; mais la consistance plus ou moins dure de la cataracte est un motif qui nous conduit à adopter l'une ou l'autre méthode de l'opération, comme nous le dirons plus bas.

§ 47. — On a attaché une grande importance à la maturité des cataractes. Nous venons de réfuter l'erreur de l'opinion qui admet que les cataractes mûrissent en devenant plus dures. jN^ous avons également dit que le seul cas d'une véritable maturité des cataractes est celui où un travail pathologique particulier, compliquant l'opacité du cristallin , peut aggraver les dangers de l'opération, si on n'attend pas son extinction, qu'elle arrive d'elle-même ou qu'elle soit amenée par un traitement approprié. Il nous reste à dire quelques mots sur ce qu'on appelle d'ordinaire maturité des cataractes. On attend d'ordinaire pour opérer que l'opacité soit devenue complète et suffisante pour empêcher le malade de distinguer autre chose que la lumière et l'ombre des corps opaques agités devant ses yeux. Si le malade a été complètement aveugle avant l'opération, et qu'il survienne quelque accident malheureux qui le prive du succès, il se console plus facilement, n'ayant au moins point fait une perte positive, quant au degré de vision qu'il possédait. Dans le cas contraire, le malade et Je chirurgien pourraient regretter d'avoir consenti à une opération qui, au lieu

de rendre la vision, a amené la perte de ce qui en restait encore. On voit qu'il ne s'agit ici que d'une règle de politique médicale, fort prudente à la vérité et d'une grande importance pour la tranquillité du malade et du médecin, mais qui n'est basée sur aucune indication pathologique particulière. On peut au contraire opérer avec un entier succès des cataractes incomplètes, séniles et non compliquées, quand des circonstances particulières rendent ces opérations urgentes. Nous nous sommes trouvé plusieurs fois dans ce cas; nous n'en citerons qu'un fait. Une ouvrière, trieuse de laine , a perdu depuis long-temps la vision de l'œil droit, affecté d'un staphylome de la cornée. Dans l'œil gauche il se forme une cataracte lentieu • laire dure , compliquée de congestion oculaire interne. Nous combattons victorieusement la complication, mais la cataracte ne fait aucun progrès , elle reste stationnaire et incomplète, permettant à la malade de se conduire et de se livrer aux occupations du ménage et à d'autres travaux grossiers, mais la mettant dans l'impossibilité absolue de continuer son métier ; le triage des laines en effet ne peut se faire par le sens du toucher seul, sans l'aide d'une vision nette. Après un mois d'attente , la cataracte ne marchant point , la pauvre femme était sur le point d'épuiser ses faibles économies, et n'avait aucun moyen de subsistance ni aucun secours; nous lui déclarâmes alors qu'elle pouvait être opérée avec toutes les chances d'un succès complet, mais qu'un accident imprévu survenant par suite de l'opération pourrait également la priver totalement de la vue; nous lui dîmes enfin que si elle se faisait opérer, elle jouait quitte ou double. Comme elle désirait ardemment se soumettre à toutes les chances, nous n'hésitâmes pas à accéder à ses vœux, et à notre grande satisfaction, à partir du moment de l'opération, pratiquée à notre clinique, elle vit bien, et la vision se fortifia si rapidement , que trois semaines après cette femme reprit ses travaux ordinaires, Nous la gardâmes

pendant tout ce temps à notre clinique pour la surveiller, tandis qu'elle aurait pu la quitter le troisième jour, aucun accident n'étant survenu. Nous lui permîmes exceptionnellement de porter des lunettes à cataractes trois semaines après l'opération. Plus d'un an s'est écoulé et sa vue s'est parfaitement conservée. § 49. — Indications générales de V opération de la cataracte. — L'opération est indiquée toutes les fois que la cataracte n'est pas compliquée d'une altération locale de l'œil non seulement incurable , mais qui rendrait toute lésion traumalique dangereuse dans ce sens qu'elle pourrait amener une dégénérescence douloureuse et fatale pour le malade. Tel est, par exemple , le cas du fongus médullaire de la rétine , du fongus liématode de l'œil , de la mélanose de cet organe , lorsque ces altérations co-existent avec la cataracte ou qu'on les soupçonne. Dans ces circonstances , l'opération de la cataracte est absolument défendue. On ne peut non plus s'attendre au succès de l'opération lorsque la cataracte est compliquée d'une autre lésion locale incurable, et qui souvent a déjà produit la cécité avant même que le cristallin et la capsule ne soient cataractes. Telles sont la cirsopbtbalmie, l'amaurose complète , le glaucome , etc. Cependant il peut arriver que le médecin se trouve forcé par les désirs du malade et de sa famille de tenter, même en pareils cas , un essai, et de dissiper par l'opération toute lueur d'un espoir du rétablissement de la vue. Toujours est-il de son devoir de ne rien dissimuler aux personnes qui entourent le malade , et de leur faire connaître avant l'opération sa conviction intime de l'impossibilité d'un succès quelconque. On a souvent dit que l'excitation produite par l'opération de la cataracte pouvait quelquefois amener la guérison de l'amaurose qui la complique. Nous n'avons observé aucun cas de cette nature ; au contraire , nous avons presque toujours vu l'amaurose devenir plus complète après l'opération, la perception lumineuse disparaître entièrement;

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çt l'atrophie du globe marcher plus rapidement , bien que , dans ces cas , la phlegmasie traumatique soit rarement forte et le plus souvent nulle.

Telles sont les seules contre-indications absolues que nous admettions à la rigueur. L'opération de la cataracte peut être tentée, et avoir de faibles chances de succès, ou enfin l'incertitude du diagnostic peut l'exiger , dans les cas où l'amblyopie amaurotique,le glaucome, se sont développés secondairement à la cataracte et quand ces affections existent à un faible degré. Dans cette circonstance encore , le médecin ne doit point cacher à son client , ou au moins à sa famille , ses prévisions sinistrés à l'égard du résultat de l'opération ; il ne la tentera que sur la demande positive du malade.

Quand les complications de la cataracte sont locales ou générales , et susceptibles de guérison , elles ne sauraient par elles-mêmes contre- indiquer l'opération. Mais cette dernière doit être précédée de l'emploi des moyens propres à ramener la cataracte à sa simplicité. Ainsi on combattra les congestions oculaires, lesophthalmiesetlesblépharites, etc. Si ces affections sont invétérées , de manière à ne point céder rapidement ou à pouvoir être regardées comme presque incurables , ou bien si le malade , nécessiteux et forcé de se faire opérer le plus tôt possible pour pourvoir aux besoins de son existence et de celle de sa famille, ne peut consacrer au traitement préparatoire tout le temps nécessaire , on pratiquera l'opération malgré la complication , sauf à mettre le plus grand soin et la plus grande délicatesse dans les manœuvres que l'opération nécessite et à insister sur une antiphlogose énergique, immédiatement après. Dans plusieurs cas de cette nature, qui se sont présentés à nous , nous avons eu la satisfaction de réussir complètement.

Lorsque l'opacité du cristallin ou de ses annexes n'est pas complète, et qu'elle se développe sous l'influence d'un état morbide de l'économie , il peut être nécessaire de différer l'opéra-

tion jusqu'à ce que la cataracte soit devenue mûre , dans Cette seule véritable acception du mot. Enfin, s'il est impossible de prévoir l'époque , où une disposition pathologique de l'économie, telle que la diathèse rhumatismale, arthritique, etc., aura complètement disparu, on pourra opérer, tout en prévenant le malade des chances qu'il court , et en prenant les plus grandes précautions pendant et après l'opération, afin d'en assurer le succès. On aura soin de ne jamais pratiquer l'opération quand le malade souffre d'une attaque , même légère , de ces affections , ou pendant l'époque de l'année où les accès de ces maladies se montrent le plus habituellement.

g 50. — C'est dans ce sens qu'il faut considérer la question de savoir s'il est avantageux ou non de faire précéder l'opération de la cataracte de certaines mesures préparatoires , telles qu'émissions sanguines , usage de purgatifs , application de révulsifs , diète sévère , etc. De pareilles prescriptions ne peuvent point devenir règle générale , et ne s'appliquent jamais indifféremment à tous les cas. Nous dirons même que la plupart des cataractes étant dues au marasme physiologique du cristallin, peuvent être opérées sans traitement préparatoire. Ce traitement ne devient nécessaire que lorsqu'il s'agit de coin battre un état morbide de l'économie qui , en se compliquant avec l'inflammation traumatique , pourrait en augmenter la gravité, ou lorsque la cataracte s'est elle-même développée sous l'influence d'un pareil état morbide , qui ne s'est pas encore entièrement éteint. On ne saurait dire d'une manière générale si l'on doit préférer les saignées aux purgatifs , ou ces derniers aux révulsifs, etc., etc. Le choix de l'un ou de l'autre de ces moyens ne doit se faire que d'après des indications rationnelles , et conformément au commémoratif et à la marche de chaque cas individuel; or, il sera prudent de faire précéder l'opération d'une ou de plusieurs émissions sanguines , soit générales , soit locales ou révulsives , si l'examen fait décou-

vrir des symptômes de congestion cérébrale ou cérébro- oculaire; on joindra à ces moyens les pédiluves irritants, les révulsifs d'action peu énergique, tels que lessinapismes, les purgatifs, principalement quand il y a constipation habituelle. L'application à la nuque d'un vésicatoire ou d'un séton avant l'opération, comme moyen prophylactique, est inutile et nuisible ; inutile, parce qu'il n'empêche point la phlegmasie traumatique de s'établir quand des circonstances locales ou générales y disposent; nuisible, parce qu'il ajoute une nouvelle incommodité à celles qui se trouvent déjà dans le cortège de l'opération, en forçant le malade à s'agiter, en l'empêchant de se coucher sur le dos. Il sera préférable de donner un purgatif seul quand les symptômes trahissent un état saburral des premières voies, etc.

§ 51. — L'âge ne contre-indique jamais l'opération de la cataracte ; l'expérience prouve qu'on peut opérer sans inconvénient les enfants les plus jeunes. Nous croyons utile d'opérer aussitôt que possible la cataracte congénitale , si elle est de nature à retarder, par l'abolition de la vision, le développe ment intellectuel de l'enfant; mais il sera toujours prudent d'éviter les époques de la dentition, et de procéder à l'opéra tion avant ou après ces crises si souvent fatales, et qui, en ap pelant physiologiquement le sang vers la tête, peuvent ajoutet à la lésion traumatique une congestion ou une phlegmasie cérébro-oculaire.

§ 52. — Le succès de l'opération de la cataracte est , si nous pouvons nous exprimer ainsi, sujet à mille caprices, et le 'pronostic est incertain même dans les circonstances les plus favorables en apparence. Certes , l'opération réussira d'autant mieux , qu'elle sera faite avec plus de dextérité et de délicatesse sur un individu exempt de toute maladie autre que l'opacité du cristallin, sur une cataracte simple et offrant les meilleurs caractères \ elle réussira enfin quand les soins^ aj» es

l'opération , seront bien dirigés et bien exécutés ; mais toutes ces circonstances réunies peuvent exister , et le résultat peut néanmoins être malheureux. Une violente inflammation suit quelquefois l'opération la mieux faite et dans des cas où on s'y attend le moins. L'opération réussit d'autres fois, au contraire , malgré tous les mauvais traitements que l'œil subit pendant l'opération , et sur des individus cachectiques. On a cherché à concilier la contradiction du résultat de l'opération avec le pronostic dans certains cas , en attribuant à l'œil une propriété qu'on a appelée vulnérabilité ; cet organe supporterait ainsi les opérations plus ou moins bien en raison inverse du degré de vulnérabilité. Cette propriété se manifeste dans certains cas par une habitude ou un extérieur particuliers ; la vulnérabilité des yeux est surtout grande chez des individus à peau blanche et transparente , à cheveux blonds ou rouges , à iris d'une teinte claire , d'un bleu d'azur, à pupille très mobile. D'autres fois la constitution sanguine du malade, une irritabilité extraordinaire et la fréquence d'affections phlegmasiques antérieures à la cataracte , peuvent inspirer au médecin de justes appréhensions que l'opération ne soit suivie d'une réaction violente et dangereuse. Enfin , il est des individus chez lesquels la disposition phlogistique ne devient évidente qu'après l'opération même , et où la plasticité du sang est telle , qu'on a beaucoup de peine à empêcher des conséquences funestes pour la réussite de l'opération.

Mais ce n'est pas toujours la constitution de l'individu qu'il faut accuser dans ces cas d'insuccès ; la faute n'est pas moins souvent du côté de l'opérateur. Bien des opérations auraient été couronnées d'un succès complet si l'opérateur n'avait pas commis de fautes dans l'un ou l'autre moment des manœuvres opératoires. Il ne faut souvent qu'un mouvement brusque du globe de l'œil, ou un mouvement involontaire de la main de l'opérateur, pour donner lieu à une lésion ou à une réaction qu'on

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aurait pu éviter par un peu plus d'adresse ou de prudence, ou si le malade avait conservé le calme nécessaire. Dans les opérations pratiquéees sur l'organe de la vision , il ne faut aucune brusquerie; une grande délicatesse et une grande prudence sont nécessaires au contraire dans un organe si sensible et de si petites dimensions.

Quoique nous regardions le pronostic de l'opération de la cataracte comme en général favorable , et que nous croyions que la grande majorité des opérations de cataracte bien faites soient couronnées de succès, nous recommandons cependant , surtout à nos jeunes confrères , de toujours faire entrevoir aux parents du malade, quand même toutes les circonstances paraissent annoncer une issue heureuse , les accidents imprévus qui peuvent en compromettre le résultat , et de n'omettre aucune des précautions que nous avons indiquées, soit avant, soit pendant ou après l'opération, pour en assurer le succès.

§ 53. — Abstraction faite de l'opération comme manœuvre, des soins nécessaires après l'opération , et des espèces de la cataracte dont les unes sont plus difficiles à opérer que les autres , le pronostic sera meilleur pour la cataracte simple et sénile , que pour une cataracte compliquée ou dont l'origine est due à un travail dyscrasique. La santé générale de l'individu est d'une importance majeure pour le succès de l'opération ; les accidents seront moins à craindre si la mobilité de l'œil orç la position profonde du globe dans l'orbite n'ajoutent pas aux difficultés de l'opération. La fente trop étroite des paupières est quelquefois un obstacle qui en compromet le succès, en permettant au globe oculaire de se cacher derrière les voiles palpébraux et de fuir l'instrument.

§ 54. — Le choix de la saison dans laquelle on doit opérer n'est pas tout -à-fait indifférent; l'expérience nous a appris que le froid , la chaleur ou l'humidité sont moins àf craindre

qu'un temps à changement brusque et fréquent, c'est-à-dire tantôt sec et tantôt humide , tantôt chaud et tantôt froid. JNous avons opéré lorsqu'il faisait constamment froid et humide pendant plusieurs semaines de suite , et la réaction était presque nulle. Les vissicitudes atmosphériques sont surtout fréquentes à l'époque des équinoxes, au printemps et à l'automne ; l'on fait bien alors , quand ces vicissitudes sont grandes , de remettre les opérations à une saison plus constante et uniforme. Les individus disposés aux affections rhumatiques et goutteuses supporteront mieux les lésions traumatiques en été , que pendant les saisons où se réveillent facilement leurs souffrances. On peut établir comme règle générale que le meilleur temps pour faire l'opération de la cataracte est celui où il règne le moins de maladies épidémiques , et où la température atmosphérique est la plus uniforme. On voit , d'après cela, que nous sommes loin d'approuver la règle fixée par une routine ancienne, banale, et encore assez souvent suivie aujourd'hui , de n'opérer les cataractes qu'au printemps et en automne.

§ 55. — Si les malades ont fait un voyage pour se faire opérer, nous ne différons l'opération que le temps nécessaire pour que les malades se soient reposés de leurs fatigues , et que nous ayons suffisamment observé et examiné la nature de l'affection locale et l'état général de leur santé. On ne peut pas toujours attendre qu'ils se soient acclimatés à leur nouveau séjour ; c'est une chose qui se fait trop lentement, et presque toujours les malades arrivent avec le dessein de repartir promptement.

§ 56. — Il est des auteurs qui défendent absolument que l'on opère la cataracte à un œil , tant que l'autre conserve plus ou moins la faculté de voir ; d'autres ont cru pouvoir empêcher ou arrêter le développement de la cataracte sur le second œil en opérant de bonne heure l'œil premièrement affecté. Cette

divergence dans lès avis des auteurs prouve qu'il est impossible d'établir à cet égard une règle fixe; c'est à l'opérateur qu'il appartient de consulter, dans chaque cas individuel, l'ensemble des circonstances qui défendent ou indiquent l'opération. Nous ne pensons pas que le rétablissement de la vue sur un œil cataracte puisse généralement préserver l'autre d'une affection identique; au moins les cas de cette nature, que nous avons eu occasion d'observer, sont-ils trop peu nombreux pour permettre que nous en tirions des conclusions d'une valeur absolue. On peut établir comme règle générale qu'il ne faut pas opérer lorsqu'un seul œil est cataracte.

Quand la cataracte est complète dans un œil , et que l'opacité commence à se former dans l'organe congénère , le malade peut désirer qu'on l'opère d'un œil avant que la cataracte commençante dé l'autre ne fasse de progrès, pour qu'il ne se trouve pas plongé dans une cécité complète. On doit accéder à ses désirs lorsqu'il ne voit plus assez du bon œil pour se conduire. Nous attendons que la vision de l'œil le moins affecté ait autant décliné , parce qu'autrement les deux yeux étant de force inégale , il pourrait en résulter quelques inconvénients ; quelquefois un strabisme et une diplopie pourraient même se former, qui cependant , dans la plupart des cas , sont susceptibles d'être améliorés par l'usage de verres à cataracte pour l'œil opéré. La gène qui en résuite quelquefois pour le malade est telle , que nous conseillons généralement d'opérer la cataracte de l'autre œil , qu'elle soit complète ou non , dès que la première opération a réussi. Nous en exceptons les cas où le développement de l'opacité dépend d'un travail morbide qui pourrait se localiser ailleurs que dans le cristallin après l'opération; en d'autres termes, les cas où il faut attendre la maturité de la cataracte dans le sens que nous avons attribué à ce mot.

§ 57* — - S'il y a cataracte double, est-ii plus convenable

d'opérer les deux yeux a la fois , ou successivement , et après un intervalle plus ou moins long ?

Nous avons adopté dans notre pratique comme règle générale d'opérer les deux yeux à la fois, lorsque l'un et l'autre sont affectés de cataracte. Yoiciles raisons qui nous engagent à agir ainsi.

1° En subissant simultanément l'opération aux deux yeux, le malade ne passe qu'une seule fois par la gêne, les désagréments et les privations inévitables pendant et après l'opération. C'est une considération qui certainement est d'une grande valeur, attendu que certains malades ne se décident pas aisément à se soumettre plusieurs fois à des privations, à un repos absolu, à plusieurs émissions sanguines, à une diète sévère, conditions nécessaires pour le succès.

2° En opérant un seul œil quand les deux sont affectés , on s'expose, dans le cas d'un insuccès, à voir le malade répudier pendant long-temps l'idée d'une seconde tentative ; il préfère rester plongé dans les ténèbres, que se soumettre de nouveau à toutes les chances qu'il a courues une première fois. Le plus souvent, en outre, les malades sont plus agités à la seconde opération que pendant la première, ce qui rend l'œil très mobile, donne lieu à des accidents nerveux, et peut cause » un nouvel insuccès.

3° En opérant les deux yeux en même temps, il y a preque certitude de rétablir la vision sur l'un d'eux. Nous ne connaissons aucun cas, ni de notre pratique, ni de celle de notre maître et ami le professeur Fr. Jaeger, de Vienne, où l'opération, faite avec les précautions nécessaires sur les deux yi nx à ïa fois , ait été suivie de la perte absolue de la faculté visuelle ; toujours au moins un œil a été conservé. Cependant , nous sommes loin de penser, avec certains auteurs, qu'en opérant les deux yeux à la fois, la réaction traumatique concentre toute sa violence dans l'un de ces organes, et que l'in-

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flammation de ce dernier sert pour ainsi dire de révulsion pour son congénère.

La règle d'opérer simultanément les deux yeux lorsqu'ils sont atteints de cataracte, ne s'applique cependant pas sans exception à tous les cas ; il peut y avoir des circonstances qui s'opposent à cette manière d'agir.

1° Il est quelquefois utile d'attendre les effets de l'opération de la cataracte sur un seul œil, pour arriver à un résultat plus favorable sur celui qu'on opère en second lieu. La vulnérabilité et la plasticité de l'individu peuvent être telles , qu'il est essentiel de ne procéder pour ainsi dire qu'en tâtonnant, et d'examiner si tel ou tel autre procédé opératoire est plus convenable , s'il faut un traitement préparatoire plus ou moins énergique, quel est le régime et le traitement à observer après l'opération, etc. L'origine dyscrasique des cataractes, leur nature compliquée , les difficultés que présente l'opération comme manœuvre , peuvent exiger les mêmes précautions. Tel est le cas, par exemple , où le malade , étant sujet à des accès nerveux, ne supporterait pas deux opérations pratiquées simultanément et presque sans intervalle. Ce sont là des cas tout à-fait individuels exigeant toute l'attention du praticien, qui doit régler sa conduite, soit sur des données antérieures à l'opération , soit sur des données qui lui sont fournies par un premier essai sur un œil seul.

2° Il peut arriver qu'une des cataractes étant molle et l'autre dure , surtout chez des personnes avancées en âge, le procédé opératoire à adopter pour l'une et pour l'autre diffère, et que l'une doive être opérée par abaissement et l'autre par extraction. Cette circonstance constitue pour nous une indication de pratiquer les deux opérations dans des temps différents. L'expérience, en effet, a démontré que la méthode d'abaissement est quelquefois suivie de vomissement. Or, de crainte tjue les efforts produits par les vomissements ne puis-

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sent donner lieu à des accidents dans un cas où Ton aurait pratiqué l'abaissement et l'extraction à la fois, de crainte qu'ils ne déterminent une procidence de l'iris ou de l'humeur vitrée , ou vident même entièrement le globe de l'œil opéré par l'extraction , nous préférons faire dans ce cas en deux fois l'opération , et isolément pour chaque œil. Nous n'ignorons pas qu'à cet égard nous ne partageons pas l'opinion de M. Amussat, qui, au contraire établit comme règle générale, dans le cas de double cataracte , d'opérer toujours en même temps un œil par la méthode d'abaissement et l'autre par celle d'extraction , manière de faire dont il nous assure ne jamais avoir observé les résultats fâcheux que nous redoutons.

§ 58 . — La position du malade pendant l'opération est la même pour l'extraction que pour les opérations de la cataracte, que l'on pratique à l'aide de l'aiguille. Il doit être placé vis-à-vis <<e l'opérateur, assis sur une chaise, sur un tabouret moins élevé que celle-ci , de manière à ce que la tète du malade se trouve * à la hauteur de la poitrine ou du bras légèrement fléchi del'opérateur. Cette position assure à ce dernier de l'aisance dans ses mouvements, sans le fatiguer par l'élévation ou l'abaissement trop considérable du membre; elle paraît en même temps donner à sa main l'aplomb nécessaire pendant l'acte opératoire. Il vaut mieux que l'opérateur soit placé un peu trop haut que trop bas. Pour pratiquer l'opération de la cataracte sur des enfants dont l'intelligence n'est pas encore assez développée et qui manquent de docilité , on fait bien de les envelopper dans un lange ou dans un drap de lit; un aide les maintient sur ses genoux; un autre fixe la tête, et l'opérateur procède comme dans les cas ordinaires.

La tête du malade est fixée par l'aide placé derrière lui et chargé en même temps du soulèvement de la paupière supérieure, Si l'opération doit être faite sur -l'œil droit, l'aide

Cataracte. 54 i

place la main gauche par sa surface dorsale dans le creux de la nuque du malade , tandis que la main droite est appuyée sur le front de ce dernier. Les deux mains placées de cette manière maintiennent la tête du malade et la fixent contre la poitrine de l'aide. Pour opérer l'œil gauche , les mains de l'aide doivent être appliquées de la manière inverse.

Le même aide soulève la paupière supérieure en appliquant le doigt indicateur et le médius de la main, placée sur le front, sur la peau de la paupière. A l'aide de mouvements alternatifs de ces deux doigts , on fronce successivement la peau de la paupière supérieure en petits plis ; cette dernière est relevée et les doigts se glissent sous le bord libre de la paupière et des cils , de manière à ce qu'ils soient comprimés contre le bord osseux supérieur de l'orbite. Les extrémités des doigts ne doivent que peu dépasser ce rebord pour que la pulpe des doigts puisse toucher légèrement la surface du globe de l'œil dans le cas où celui-ci veut fuir en haut , en dehors et en dedans, pour se dérober à l'instrument.

L'opérateur lui-même se charge d'abaisser la paupière inférieure ; il le fait avec le doigt médius de la main libre , en touchant légèrement avec l'index de cette même main le côté interne du globe oculaire pour l'empêcher de fuir du côté du nez.

Tous ces actes préparatoires de l'opération exigent beaucoup de délicatesse de la part de l'opérateur et de l'aide , ce qui s'applique surtout aux manœuvres destinées à fixer le globe. Rejetant d'abord les ophthalmostates en général comme inutiles et dangereux , nous recommandons particulièrement la plus grande précaution lorsque l'agitation de l'œil exige impérieusement le secours d'une légère pression sur cet organe à l'aide des doigts pour s'opposer à sa fuite. Dans quelques cas exceptionnels cependant , tels que des cataractes congénitales avec mouvement oscillatoire extrêmement rapide du globe ,

si nous sentions le besoin d'employer un ophthalmostate , nous préférerions la pique de Pamart ou le crochet de Richter , superficiellement implantés dans le côté interne de la sclérotique entre la cornée et la caroncule lacrymale, et tenus par un aide intelligent.

Une circonstance digne de toute l'attention de l'opérateur est la position du malade par rapport à la lumière. C'est encore un problème à résoudre que le moyen de placer le malade de manière à ce que l'opérateur ne perde jamais de vue ni les instruments , ni les parties sur lesquelles il agit , et qu'aueun reflet ou faux jour ne vienne le gêner pendant l'acte opératoire. La chambre où l'on fait l'opération ne doit être éclairée que par une seule croisée. S'il y en a plusieurs, les autres doivent être fermées à l'aide de volets; si l'axe vertical de l'opérateur et du malade représente un plan , ils doivent se placer de manière à ce que ce plan forme avec celui de la croisée un angle de 45°; l'opérateur a le dos obliquement tourné contre la croisée qui est en face du malade ; l'œil à opérer doit se trouver plus rapproché de la croisée.

§ 59. — Les instruments servant à l'opération de la cataracte , comme en général pour toutes les opérations sur r*œil , doivent être simples, mais travaillés avec le plus de délicatesse possible. Le volume des parties dont ils se composent doit être en harmonie avec les tissus fins et délicats auxquels on les applique. Il nous semble qu'il est plus utile de perfectionner les instruments connus , que d'augmenter l'arsenal d'autres instruments d'invention nouvelle, qui, tout ingénieux qu'ils puissent être, ôtent souvent aux opérations la sûreté de l'exécution par la complication que le mode d'emploi de ces instruments y ajoute.

§60. — Les procédés opératoires imaginés pour la guérison de la cataracte ont pour ^but commun d'éloigner de

Taxe visuel le corps opaque qui intercepte le passage des rayons lumineux à travers les milieux transparents de l'œil. Nous possédons aujourd'hui trois méthodes principales qui remplissent le but proposé. Elles consistent , soit à pratiquer une incision dans le globe oculaire , à travers laquelle on extrait la totalité du, corps opaque, soit à déplacer ce dernier de l'axe visuel , tout en le laissant dans l'œil, ou enfin à le morceler et à l'exposer à l'action dissolvante de l'humeur aqueuse et à la force résorbante des chambres de l'œil. On distingue ces méthodes par les noms $ extraction , Rabaissement et de broiement.

§ 61. — Elles ont toutes leurs avantages et leurs inconvénients. Quiconque voudrait faire de l'une ou de l'autre une application générale et étendue à toutes les espèces de cataracte , courrait le risque d'éprouver bien des échecs là où le choix du procédé opératoire, raisonné et basé sur des indications , aurait garanti le succès. Il n'est guère d'opération chirurgicale , si nous exceptons celle de la pupille artificielle, qui ait reçu plus de perfectionnement que l'opération de la cataracte. En énumérant la diversité des caractères des différentes espèces de cataractes , nous avons déjà fait pressentir que la même méthode opératoire n'est pas applicable à toutes; les indications varient si nous opérons sur un individu jeune ou sur une personne avancée en âge ; si la cataracte est compliquée d'adhérences indiennes ou non; si la conformation de l'œil et de ses alentours est telle ou telle autre, etc., etc. Toutes ces circonstances concourent à motiver le choix de l'un ou de l'autre procédé opératoire. Nous n'ignorons pas qu'en nous mettant en opposition avec ceux qui , par prédilection pour telle ou telle autre méthode, ne pratiquent toujours et indifféremment que celle qu'ils ont adoptée, n'importe la nature de la cataracte et des circonstances accessoires ? nous heurtons les principes de bien des chirurgien^

célèbres qui se sont constitués les champions , soit de Fextrac^ tion, soit de rabaissement ou du broiement. Nous ne pensons pas moins que le choix exclusif de la même méthode opératoire pour toutes les espèces et variétés de cataracte n'est guère en harmonie avec les progrès de la science, avec la certitude que présente aujourd'hui le diagnostic différentiel des cataractes et le perfectionnement qu'on a apporté aux trois méthodes opératoires principales. Nous croyons qu'il est convenable que celui qui doit opérer la cataracte soit , d'une part , également habile à mettre en usage l'un et l'autre procédé manuel , et d'autre part , qu'il soit bien pénétré de la connaissance de l'objet de l'opération , c'est-à-dire qu'il sache distinguer , d'après les caractères visibles de l'opacité , la nature de la cataracte , afin qu'il choisisse d'après ces données la méthode la plus appropriée, la plus sûre et la plus prompte pour atteindre le but de l'opération.

§ 62. — Il est d'usage , dans les traités de médecine opératoire, d'exposer les indications et les avantages ou désavantages des procédés opératoires avant la description même de ces derniers. Cette manière nous a paru peu logique par la raison qu'il est impossible d'apprécier la valeur comparative des différentes méthodes opératoires sans connaître préalablement les détails de leur exécution manuelle. Nous avons donc jugé à propos de suivre une marche contraire. Nous donnons. d'abord la description de l'opération de la cataracte par extraction , abaissement et broiement, en indiquant pour chacune de ces méthodes tous les accidents auxquels l'opérateur et le malade sont exposés pendant et après l'opération , et le traitement nécessaire après celle-ci pour en assurer le succès. Lorsque nous aurons fait connaître la partie manuelle des différents procédés et les accidents qu'ils peuvent déterminer, il nous sera facile de baser sur ces données nos conclusions au sujet des avantages et des désavantages qu'ils peuvent offrir

dans tel ou tel cas, et d'en déduire finalement les indications pour les diverses espèces de cataracte.

g 63. — L'extraction se pratique en ouvrant la cornée et la capsule, et en faisant sortir le cristallin opaque. Le procédé le plus usité est celui de tailler avec un instrument convenable un lambeau semi-lunaire, soit horizontal, soit oblique, dans la partie inférieure de la cornée, près sa jonction avec la sclérotique.

§ 64. — Cette méthode d'ouvrir la cornée à sa partie inférieure a des avantages incontestables. La disposition de la paupière inférieure est telle, qu'il est facile de l'abaisser, et de voir parfaitement la moitié de la cornée dans laquelle le lambeau doit être taillé. Le globe, en voulant se soustraire à l'instrument, fuit plutôt en haut et en dedans qu'en bas ; par conséquent, c'est la partie inférieure qui se cache le moin? sous la paupière supérieure, et on fixe l'œil plus aisément en ouvrant la cornée de cette manière.

Cette disposition du lambeau a cependant l'inconvénient de l'exposer en partie ou en totalité au froissement produit par les mouvements de la paupière inférieure, dont le bord libre correspond à peu près aux lèvres de la plaie faite à la cornée. Les contractions du muscle orbiculaire agissent de manière à faire comprimer par les paupières les parties des membranes situées au-dessus et au-dessous des lèvres de la plaie, tellement qu'elles écartent celles-ci , qu'elles les rendent béantes, et qu'elles leur interposent quelquefois le bord de la paupière inférieure. Aucun des moyens recommandés tels que l'abduction de la paupière inférieure à l'aide d'une bandelette d'emplâtre agglutinatif et la direction oblique de l'incision de haut en bas et de dehors en dedans, ne peut entièrement prévenir ces inconvénients, qui sont une des causes principales de la suppuration de la plaie. Quand il n'y a pas de suppuration, ils empêchent au moins la cicatrisation rapide et complète, et

548 ëiîÂRÀCfÈ,

donnent quelquefois lieu à la production , dans 1* endroit dé la section, d'un tissu vasculaire particulier, d'une cicatrice très large et épaisse, d'une procidence de l'iris ou du ramollissement de la cicatrice déjà formée, suivi de suppuration. De ces circonstances, la première peut amener, et amène le plus souvent la destruction complète du globe de l'œil ; les dernières sont gênantes , douloureuses , et diminuent , sinon annulent le succès de l'opération; car, dans les cas les plus favorables, les opacités de la cornée et les déformations de la pupille frappent toujours plus ou moins la portion inférieure de la pupille, celle qui est la plus essentielle pour la vision , tandis que la supérieure, toujours en partie couverte par le bord libre de la paupière supérieure , est moins importante pour les fonctions de l'œil.

§ 65. — Ces accidents deviennent beaucoup plus rares, si, au lieu de former le lambeau dans la portion inférieure de la cornée, on le pratique en haut et horizontalement. Alors la plaie se trouve en rapport avec la surface interne, lisse et légèrement concave de la paupière supérieure, dont la compression sert à maintenir les lèvres de la plaie appliquées l'une contre l'autre ; le froissement et tous les inconvénients ne peuvent plus se produire, le bord libre de la paupière n'étant plus en contact avec les lèvres de la plaie. La cicatrisation se fait plus rapidement et plus solidement. Si quelque complication fâcheuse arrive, comme l'opacité de la cornée, la procidence de l'iris, etc., les suites en sont toujours moins graves, leur position dans le tiers supérieur de l'œil, habituellement recouvert par la paupière supérieure , ne produisant que peu de gêne dans la vision et restant cachée à beaucoup d'observateurs et au malade lui-même.

Bien que , contrairement à l'assertion des défenseurs zélés de la kératotomie supérieure, nous ayons vu l'humeur vitrée s'évacuer en partie, et même dans la kératotomie inférieure,

CATAftACTÉ.' 54j

nous devons cependant noter, comme un des avantages de la première méthode, que les conséquences de l'évacuation partielle de l'humeur vitrée sont bien moins dangereuses lorsque la section de la cornée a été faite à sa partie supérieure que dans le cas contraire. Les contractions du muscle orbiculaire et des muscles droits de l'œil, qui souvent maintiennent béantes les lèvres de la plaie lorsqu'elle est située à la partie inférieure de la cornée, et la facilité avec laquelle le corps vitré file à travers la plaie en suivant la loi de la pesanteur, sont des circonstances qui augmentent les dangers de l'évacuation du globe de l'œil. Ce qui est pire encore, c'est que l'œil, après la kératotomie inférieure, se remplit difficilement de nouveau d'un liquide qui lui rende sa forme; l'œil reste flasque, affaissé, ridé; la suppuration s'y établit quelquefois promptement; ou, lors même qu'on est assez heureux pour empêcher cette terminaison , les rides qui se forment par l'effet de l'affaissement de la coque oculaire restent permanentes, et se soudent par l'exsudation de la matière plastique, enfin le globe s'atrophie. Ces accidents n'ont presque jamais lieu après la méthode qui consiste à ouvrir la cornée en haut. Dans ce cas les contractions du muscle orbiculaire servent plutôt à rapprocher qu'à écarter les lèvres de la plaie cornéale. Ces lèvres une fois bien affrontées, quelque grande que soit la perte de l'humeur vitrée , la coque de l'œil se remplit rapidement, non pas d'un liquide de la même densité et de la même force de réfraction que le corps vitré, mais cependant d'un liquide aqueux , qui efface les rides produites par l'expulsion d'une partie de l'humeur de l'œil , et rétablit la forme du globe oculaire. D'ailleurs l'évacuation des humeurs n'est jamais complète pendant la kératotomie supérieure; jamais on n'observe un suintement continuel de l'humeur vitrée, comme cela peut avoir lieu après la kératotomie inférieure.

Ou a dit , en faveur de la kératotomie inférieure, que le

cristallin sort plus aisément par la section inférieure que par la section supérieure de la cornée. Cet argument même nous paraît tourner à l'avantage de la méthode que nous défendons. La lenteur avec laquelle le cristallin se dégage par l'ouverture faite à la moitié supérieure de la cornée , est une des causes principales de la perte moins fréquente du corps vitré par cette méthode. Cet accident peut être plus facilement évité, puisque l'opérateur a souvent Lien de la peine à achever la section supérieure de la cornée, et que par conséquent il est contraint par la nature des choses mêmes de se conformer à une règle dont l'omission occasionne souvent l'expulsion précipitée de l'humeur vitrée ; il est forcé, dis-je, d'achever lentement la section de la cornée.

Ajoutons à ces avantages celui que, dans la kératotomie supérieure, la plaie cornéale est moins exposée à l'irritation des larmes, dont la sécrétion est toujours augmentée par l'inflammation traumatique ; ajoutons-y enfin l'avantage que, lorsque par des circonstances fâcheuses la pupille se ferme après l'opération de la cataracte, le résultat de la formation d'une pupille artificielle est bien plus utile au malade après la kératotomie supérieure, puisqu'on peut former alors une pupille dans la partie inférieure de l'iris là où le champ visuel n'est pas intercepté par la paupière supérieure.

§66. — Si ce procédé a des avantages incontestables, il faut convenir , qu'à cause de la proéminence du rebord orbitaire supérieur, il est d'une exécution bien plus difficile. Quand on pratique le lambeau dans la partie inférieure de la cornée, et que l'œil se tourne dans le grand angle de manière à s'y cacher, alors , après avoir fait sortir la pointe de l'instrument dans le point opposé à celui de la première ponction , on réussit avec plus ou moins de facilité à retirer l'œil du grand angle, en imprimant au manche de l'instrument un mouvement de bascule vers la tempe. On peut le fixer avec la larae du ké-

ratotome, en même temps qu'on la fait glisser à travers la chambre antérieure pour terminer la section. La même chose n'a pas lieu quand on forme un lambeau supérieur; car après avoir fixé l'œil avec l'instrument , à peine commence-t-on à pousser la lame en avant, qu'elle imprime au globe oculaire un mouvement de rotation en dedans, mouvement qui se renouvelle chaque fois qu'on cesse de fixer l'œil à l'aide de l'inclinaison du manche vers la tempe , et on ne peut souvent terminer l'opération qu'en pressant ou fatiguant l'œil ou en blessant les paupières. Jamais cependant nous n'avons été jusqu'à présent dans le cas, et la chose peut arriver, comme le prétend M. Juengken , excellent opérateur, d'être obligé de laisser la kératotomie supérieure non achevée, à cause de ces difficultés.

§ 67. - — M. Jaeger , de Vienne , l'inventeur de la kératotomie supérieure , qui lui a donné l'extension dont elle jouit aujourd'hui , a cherché à obvier à ces difficultés à l'aide d'un instrument très ingénieux qu'il a imaginé , et qu'il a appelé kératotome double.

Cet instrument, qu'avant nous on n'avait pas encore employé sur le vivant en France , se compose de deux kératotomes de Béer, réunis sur un même manche , de manière à ce que l'une des lames soit fixée , et que l'autre glisse dans une coulisse , dans laquelle on peut , au moyen d'un bouton , la faire avancer et reculer à volonté. Dans l'état de repos , ces deux lames doivent être tellement appliquées l'une contre l'autre qu'elles fassent corps , qu'on n'aperçoive presque pas d'interstice entre elles, et que leur épaisseur dépasse aussi peu que possible celle du couteau à cataracte ordinaire. Cet instrument est toujours employé de manière à ce que la lame mobile et le bouton qui lui correspond se trouvent en avant; à cet effet , l'instrument doit être construit différemment pour chaque œil. On le tient, le tranchant en haut, de la majn droite pour le

S5û CATARACTE.

côté gauche , et vice versa , comme les kératotomes ordinaires ,' en plaçant la pulpe du pouce sur le bouton. L'opération se fait en trois temps , absolument comme dans l'opération avec l'instrument ordinaire ; il n'y a que le quatrième mouvement du premier temps qui diffère essentiellement. Le premier temps, la formation du lambeau, se compose des mouvements suivants : 1° la ponction de la cornée, faite à un quart de ligne à peu près au-dessus de son diamètre horizontal, et à autant de distance de son bord extérieur ; 2° le passage du bistouri à travers la chambre antérieure ; 3° la contre-ponction, pour faire sortir la pointe de l'instrument du côté opposé , à la même distance du bord interne de la cornée , et autant audessus du diamètre transversal ; 4° la section de la cornée qui se fait en poussant l'instrument, parallèlement à l'iris, jusqu'à ce que les mouvements de l'œil vers le grand angle rendent impossible de continuer; c'est alors que commencent les fonctions de la lame mobile, qui , poussée en avant avec le pouce de la main qui tient l'instrument appliqué sur le bouton, termine la section, tandis qu'avec la lame immobile, l'opérateur fixe le globe de l'œil en baissant doucement le manche de l'instrument vers la tempe. C'est cette dernière partie du quatrième mouvement qui renferme tout ce qu'il y a 4e propre à ce procédé.

g 68. — Ce procédé offre des inconvénients que l'inventeur lui-même n'a pas tardé à entrevoir. M. F. Jaeger , pendant son séjour à Paris, il y a deux ans , nous a donné l'assurance que , depuis quelque temps , il avait abandonné le kératotome double , dont il ne se sert que dans des cas spéciaux. En effet, plus un instrument est compliqué , et moins il se laisse guider avec certitude , puisque l'opérateur , quelque habile et exercé qu'il soit , est toujours en quelque sorte à la merci de l'instrument. Le kératotome simple, une fois que la contre-ponction de la cornée est faite x suffit toujours pour fixer le globe et

pour s'opposer à sa fuite en haut et en dedans. Pour mieux fixer le globe de l'oeil , le doigt indicateur de la main qui abaisse la paupière inférieure doit empêcher la fuite de l'œil en dedans; à cet effet , on appuie légèrement la pulpe de ce doigt dans l'angle interne, sur la caroncule lacrymale ; en pressant un peu de haut en bas avec le kératotome introduit dans la chambre antérieure, on peut empêcher que l'œil ne se tourne en haut. Ce même but est rempli par les doigts de l'aide qui relève la paupière supérieure. Toutes ces difficultés s'aplanissent à force d'exercice. Le malade peut contribuer beaucoup à faciliter l'opération par l'effort de sa volonté , en tâchant de ne pas remuer l'œil sur lequel on opère , et surtout de ne pas presser quand le couteau achève la section de la cornée. La difficulté principale de la kératotomie supérieure gît dans l'acte de la contre-ponction même; et, sous ce rapport , le kératotome double ne présente aucun avantage sur toute autre espèce de kératotome. Cet instrument est d'ailleurs de construction trop délicate pour que son emploi devienne général. Une faute de construction , le défaut de l'application exacte de ses deux lames, peuvent faire manquer l'opération, ou donner lieu à des accidents graves. Le défaut principal de l'instrument double, même le mieux fait, est celui d'être toujours plus épais qu'une seule lame, et de produire quelquefois , vers la fin de l'acte de l'incision, particulièrement quand la chambre antérieure est étroite , ou que l'œil exécute un mouvement brusque, une petite déchirure de la dernière bride de la cornée qui reste à couper.

§ 69. — Le kératotome dont nous nous servons , et qui remplit toutes les conditions nécessaires , est celui de Béer ; il est connu de tout le monde. Sa forme triangulaire est telle qu'on peut achever la section de la cornée en un seul mouvement progressif, sans retirer l'instrument, sans tirer ou presser sur lacornée, et sans la scier? pour ainsi dire, De cette manjères

l'ouverture faite par le kératotome, légèrement convexe sur ses deux faces, est toujours remplie, et l'humeur aqueuse ne se vide pas, avant que la section de la cornée ne soit entièrement achevée. Plus le kératotome est large (toutes proportions gardées d'ailleurs), moins il y a du danger que l'iris se place devant le tranchant. La largeur de la lame doit augmenter insensiblement de la pointe vers la base. Plus l'élargissement de la lame se fait insensiblement , plus le kératotome pénètre aisément dans la chambre.

§ 70. — Dans la kératotomie supérieure , l'aide a une tâche beaucoup plus difficile à accomplir que lorsque le lambeau doit être pratiqué en bas ; ses doigts, très rapprochés de l'instrument et de la portion de l'œil qui est l'objet de l'opération , peuvent gêner le chirurgien. Il peut plus facilement exercer une pression involontaire sur l'œil , qui devient très fâcheuse en produisant la procidence de l'iris et du corps vitré, et , avant tout , en causant le renversement du lambeau de la cornée. Ce renversement a également lieu quand il ne s'y prend pas très adroitement en abaissant la paupière , ou quand le lambeau est un peu trop grand , circonstance qu'il n'est pas toujours aisé d'éviter sans tomber dans la faute contraire et encore plus grave , celle de pratiquer une section trop petite. Par une ouverture d'une circonférence insuffisante , le cristallin ne saurait sortir sans se dépouiller d'une portion considérable de sa substance corticale , ou sans tirailler, comprimer et enflammer l'iris.

Les adversaires mêmes de la kératotomie supérieure lui accordent des avantages dans des cas de cataracte, compliquée de chute partielle de la paupière supérieure ( blépharoptosis ) ; complication qui se rencontre quelquefois chez des personnes fort âgées , et qui fait que la moitié supérieure de la cornée se prouve couverte par la paupière.

Ayant déjà tracé sommairement les modifications de l'extrae*

tion quand elle est faite à l'aide de l'instrument de Jaeger , nous pouvons traiter conjointement les autres règles pour l'extraction , soit par la kératotomie inférieure , soit par la kératotomie supérieure , puisque l'une de ces méthodes n'est pour ainsi dire que l'application renversée de l'autre.

§ 71. — L'expulsion du cristallin est toujours plus facile , lorsqu'on fait instiller dans l'œil quelques gouttes d'une solution filtrée d'extrait de belladona pendant quelques heures avant l'opération. Cependant cette dilatation doit s'opérer avec prudence , attendu que l'expulsion de l'humeur vitrée devient plus facile lorsque l'iris n'y oppose pas d'obstacle. Il est vrai que l'iris étant ainsi dilaté, souffre beaucoup moins de la compression de ses bords par la sortie souvent difficile d'un cristallin volumineux ou dur. La dilatation est surtout utile, lorsque la chambre antérieure est étroite, que la pupille est très resserrée , ou enfin lorsque l'iris est fortement bombé en avant. Dans tous ces cas , les lésions de l'iris , pendant le passage du kératotome à travers la chambre antérieure , sont moins à craindre quand la pupille est dilatée.

§ 72. — Parmi les accidents qui peuvent compliquer Topération , indépendamment de la volonté et de l'adresse de l'opérateur , nous signalons l'agitation du malade , la grande mobilité de son œil, les attaques de nerfs , telles que des syncopes, les lipothymies, les convulsions, etc.

Quant à l'agitation du malade , et ces règles s'appliquent à toutes les opérations de cataracte, l'opérateur emploiera tous les moyens qui sont en son pouvoir pour le calmer , en lui représentant déjà, avant l'opération, le peu de dangers, le peu de douleurs dont cette opération est accompagnée; en lui montrant, dans la perspective, toutes les jouissances qu'amène avec lui le rétablissement d'une fonction aussi importante que la vision. Si l'on a affaire à des malades facilement disposés à l'inquiétude, il est essentiel de ne pas les laisser long-

temps en suspens et dans l'attente de l'opération même ; de ne pas leur laisser le loisir de méditer long- temps sur toutes les chances qu'ils courent ; de leur montrer toujours le côté le plus beau de l'opération ; de ne pas prononcer envers eux un pronostic qui soit quelque peu équivoque. On les calmera, pour le moment de l'opération, en leur administrant , déjà un jour d'avance, de petites doses d'un narcotique : par exemple, de deux en deux heures , une cuillerée d'une potion contenant une once d'eau d'oranger et une douzaine de gouttes de laudanum ou quelques gros d'eau distillée de laurier-cerise. On répétera ces doses, de demi-heure en demi-heure, le matin de l'opération même ; on évitera de faire les apprêts de l'opération en présence des malades. Pendant l'opération, l'opérateur ne sera pas avare de paroles de douceur et d'encouragement. Il est cependant des personnes envers lesquelles on doit observer une conduite tout opposée , et qui obéissent mieux a la brusquerie qu'à la délicatesse des manières. C'est le tact de l'opérateur qui doit décider du choix de l'une ou de l'autre conduite dans le moment de l'opération. Toujours faut-il préparer à l'avance des moyens pour combattre les accidents nerveux, dans le cas où il s'en manifesterait; tels sont l'eau froide, l'éther, l'eau de Cologne, l'ammoniaque liquide, du vinaigre aromatique ou quelque autre liqueur spiritueuse et ranimante ; au moment du spasme, l'opérateur suspendra l'opération; quelquefois il est même forcé de retirer l'aiguille de l'œil avant de l'avoir achevée ; ces accidents sont plus nuisibles lors de l'opération par l'extraction que par l'aiguille.

§ 73. — L'extraction de la cataracte se divise en trois temps.

1° La section du lambeau de la cornée.

2° L'incision de la capsule.

â° ^'expulsion du çrjstailjiu

§ 74. Section du lambeau de la cornée. Conditions générales.

Le lambeau de la cornée doit presque embrasser la moitié ( inférieure ou supérieure ) de la cornée.

La section doit tomber très près de la ligne de jonction de la sclérotique avec la cornée , cependant elle doit être située dans la cornée même, en laissant partout à peu près un quart de ligne à une demi-ligne d'espace entre le bord de la cornée et l'incision.

Il faut que le bord du lambeau soit parallèle à la ligne de jonction de la sclérotique et de la cornée.

La ponction et la contre-ponction de la cornée doivent être faites àla même hauteur et à un quart de ligne au-dessous (kératotomie inférieure) ou à un quart de ligne au-dessus ( kératotomie supérieure) du diamètre transversal de la cornée.

La section de la cornée sera pratiquée de manière à ce que les bords de la plaie et du lambeau ne soient pas trop taillés en biseau, et puissent se joindre sans produire une cicatrice trop large ; la forme du lambeau doit être semi-lunaire.

La ponction de la cornée doit être faite verticalement, afin que la pointe du kératotome ne laboure pas les lames de la cornée avant d'avoir pénétré dans la chambre antérieure.

Pour remplir toutes les conditions que nous venons d'énumérer, on procède de la manière suivante :

Après avoir convenablement placé le malade , disposé les aides et écarté les paupières , l'opérateur saisit le kératotome entre les doigts de la main droite ( pour l'œil gauche), ou de la main gauche (pour l'œil droit), comme une plume à écrire, et de manière à ce que le dés de la lame se trouve dans une direction parfaitement horizontale. Pour faire l'incision supérieure, le tranchant de l'instrument doit être dirigé en haut. Les mouvements des doigts , pour faire la kératotomie , doivent être exécutés à l'aide de flexions et d'extensions alternatives des articulations métacarpo-phalangiennes des premiers

doigts. Pour bien faire ces mouvements, il est essentiel que le pouce reste fixe, et qu'on ne le fléchisse pas dans l'articulation de ses première et seconde phalanges. De même la main doit être maintenue tranquille et presque immobile.

Appuyant le quatrième et le petit doigts de cette main sur l'os de la pommette de la figure du malade, l'opérateur présente d'abord la lame du kératotome devant l'œil , parallèlement à la surface de la cornée , comme s'il voulait couvrir cette membrane de la lame de l'instrument, et dans la position que ce dernier doit offrir après avoir traversé la chambre antérieure. Cette précaution est nécessaire afin que la section de la cornée puisse être achevée à l'aide des mouvements des articulations métacarpo-phalangiennes indiquées plus haut , et sans déplacer la main , dont les quatrième et cinquième doigts doivent, pendant tout cet acte opératoire , rester appuyés sur l'os de la pommette. Ayant ainsi assuré à la main qui tient le kératotome la position convenable, on en fléchit les doigts indicateur et moyen , et on retire la lame du couteau jusqu'à ce que sa pointe se trouve perpendiculairement opposée à l'endroit où l'on doit ponctionner la cornée , et dirigée de manière comme si on voulait traverser directement l'iris. Au moment où l'œil du malade est un peu fixe , l'opérateur enfonce l'instrument dans ce sens , et pénètre dans la chambre antérieure. Arrivé là , le kératotome doit être changé de position ; l'opérateur ramène le manche vers la tempe du malade, et donne ainsi à la lame de l'instrument une direction parallèle au plan de l'iris, de manière à ce que la pointe soit dirigée vers le point de la cornée diamétralement opposé au point d'immersion , position dans laquelle le mouvement progressif du kératotome à travers la chambre doit être achevé. Pendant tout le temps que le kératotome traverse la chambre antérieure, l'œil de l'opérateur doit avoir en vue le point de la cornée où la contre-ponction doit se faire. Pour que ce

CATARACTE. 55j

point se trouve directement opposé à l'endroit de la ponction et sur une ligne horizontale avec ce dernier, il faut que l'opérateur, dans la kératotomie supérieure , dirige la pointe du kératotome un peu au-dessus, et, dans la kératotomie inférieure , un peu au-dessous de l'endroit même où la contre-ponction doit se faire. En observant cette règle , on contrebalancera le déplacement du lieu de contre-ponction produit par la fuite de l'œil en haut ou en bas. Lors même que la pointe de l'instrument sortirait un peu trop haut ou trop bas, et que la section de la cornée menacerait de devenir trop grande , une légère inclinaison en avant du tranchant du kératotome suffirait pour corriger cet accident.

Le kératotome est poussé rapidement , mais avec toute la précaution de ne pas blesser l'iris ni de changer de position, jusqu'à l'endroit de la contre-ponction. Le reste de l'opération doit se faire lentement j l'opérateur doit tenir le tranchant du kératotome de manière à ce que la section de la cornée soit parallèle au bord de la sclérotique. Ce parallélisme sera facile à obtenir toutes les fois que la ponction et la contre-ponction de la cornée seront faites d'après les règles que nous venons d'indiquer. La section doit être achevée en poussant, par un mouvement égal , le couteau en avant ; ce n'est ni en sciant, ni en pressant, que le reste du lambeau doit être taillé. L'aide permet à la paupière supérieure de s'abaisser lentement du moment que la section est complète ; on recommande au malade le plus grand calme , et on le laisse se reposer pendant quelques instants.

§ 75. — Incision de la capsule. — La capsule doit être incisée en plusieurs directions , et détruite, autant que possible , pour que le cristallin puisse sortir en masse , et pour que les fragments de la capsule ne puissent se ressouder et former ainsi des cataractes secondaires.

Si la capsule est épaissie , végétante ou fortement désorganisée, on doit tâcher de l'extraire.

Après avoir fait relever de nouveau la paupière supérieure, et en recommandant à l'aide d'éviter soigneusement toute pression du globe , l'opérateur procède à ouvrir la capsule du cristallin.

JNous nous servons à cet effet de la lance de Béer, modifiée par M, F. Jaeger ; la lance construite d'après cette dernière modification est plus courte ; n'est tranchante que sur les bords de sa moitié antérieure ^ tandis que les bords de la moitié postérieure sont mousses , et se trouve fixée sur un manche, dont l'autre extrémité est munie de la curette de Daviel. Cette lance est d'une application très simple ; en observant les règles que nous donnons ci-après pour son usage , on évite de blesser l'iris ; elle se laisse facilement introduire dans la pupille, dont elle ne presse pas les bords, et présente beaucoup d'avantages sur les kystitomes dont -on se sert d'ordinaire , et dont la construction et l'application sont généralement très compliquées. L'opérateur présente la lance horizontalement, les tranchants tournés en haut et en bas, au-devant de la plaie cornéale, de manière à ce que la pointe de l'instrument dépasse la partie interne de cette plaie. En pressant légèrement sur le bord de la sclérotique, il fait glisser le collet de la lance entre les lèvres de la plaie ; alors il retire l'instrument en direction horizontale jusqu'à ce que sa pointe se trouve vis-à-vis de la pupille et de la capsule.

Arrivée dans l'ouverture pupillaire, la pointe de l'instrument est présentée obliquement sur la capsule; l'opérateur lui fait exécuter d'abord plusieurs mouvements en sens vertical, et ensuite plusieurs autres horizontaux pour diviser la capsule antérieure en un grand nombre de petits fragments. Ces mouvements doivent être très superficiels pour que la

CATARACTE é &5t)

lance ne pénètre pas plus qu'il ne le faut clans les couches corticales du cristallin , et n'empêche la sortie en masse de ce dernier. Après cela on retire le kystitome promptement hors de l'œil , avec la précaution de ne pas blesser l'iris.

§ 76. — Expulsion du cristallin. — L'expulsion du cristallin doit s'opérer lentement, et moins à l'aide de pressions sur le globe de l'œil que par l'effet des contractions des muscles oculaires.

Dans la kératotomie inférieure, c'est la marge inférieure du cristallin qui se présente la première dans l'ouverture pupillaire ; dans la kératotomie supérieure, l'inverse a lieu; le bord supérieur de la lentille se développe avant le reste. Les contractions des muscles droits de l'œil , excitées par la vulnération, suffisent souvent pour achever l'expulsion du corps opaque ; elles sont souvent même trop violentes et occasionnent la sortie d'une partie du corps vitré. Quelques mouvements rotatoires du globe peuvent les stimuler, si elles manquent d'énergie. On favorise la dilatation de la pupille, quand elle se contracte trop, en tournant le dos du malade contre la croisée ou en ombrageant l'œil davantage. Si, malgré ces mesures, le cristallin reste immobile et qu'on est convaincu d'avoir bien incisé la capsule, il est permis d'exercer à l'aide de la pulpe du doigt indicateur appliquée sur la paupière inférieure une légère pression sur la partie inférieure du globe de l'œil, pour la kératotomie supérieure, et à travers la paupière supérieure sur la partie correspondante du globe , pour la kératotomie inférieure, pression qui ne doit être ni brusque ni violente, à moins qu'on ne veuille risquer de produire la sortie de l'humeur vitrée. En se servant de la curette appliquée sur la paupière ou le globe, on ne peut pas autant graduer la pression qu'avec la pulpe du doigt. Aussitôt que le bord du cristallin commence à franchir l'ouverture pupillaire, la pression doit cesser immédiatement. C'est dans ce moment de

l'opération que la curette de Daviel , appliquée avec la concavité sur le bord du cristallin et introduite sous son bord inférieur dans la kératotomie supérieure , peut servir pour aider le dégagement du cristallin , qui d'ailleurs s'opère souvent sans le secours de cet instrument. Ce temps doit être exécuté avec toute la délicatesse possible. Nous sommes bien persuadé qu'un grand nombre des insuccès de l'extraction et des ophthalmies violentes qui la suivent sont dus aux manipulations grossières destinées à faire terminer plus vite ce moment de l'opération qui devrait se faire avec calme et lenteur. '

Ce temps de l'opération fini, l'aide laisse tomber la paupière supérieure pour donner du repos au malade.

§ 77. — Après quelques instants on rouvre les paupières pour se convaincre de l'état de la pupille et du résultat de l'opération. Nous ne saurions nous ranger de l'avis de plusieurs oplithalmologistes qui pensent qu'il y a nécessité de nettoyer scrupuleusement la pupille de tous les petits fragments ou des couches corticales dimuentes qui pendant le trajet de la cataracte à travers le trou pupillaire peuvent s'en être détachées. Ces parcelles molles et demi-fluides sont facilement résorbées; le retard que l'abandon de ces fragments peut apporter à la guérison complète, ne vaut pas les efforts souvent pénibles et dangereux qu'il faudrait faire pour enlever tous les restes de la cataracte. Pourvu que ce qui reste dans la pupille n'appartienne pas à la capsule , il n'en résulte point de cataracte secondaire. Quand ia capsule saine, insuffisamment incisée, présente des lambeaux flottants, on a beau chercher avec la curette, au lieu d'en enlever quelque chose on ne fait que la presser, ce qui n'aboutit souvent qu'à déterminer une inflammation plus forte et son opacité , c'est-à-dire une cataracte capsulaire secondaire.

Nous dirons la même chose du précepte, donné par la plu-

CATARACTE. 56l

part des auteurs, de chercher à éloigner au moyen de pressions exercées sur la cornée à l'aide de la curette, les bulles d'air qui se seraient introduites pendant l'opération dans la chambre antérieure. Nous n'avons jamais vu des accidents produits par ces petites quantités d'air enfermées dans les chambres oculaires.

Quelques auteurs parlent d'une régénérescence du cristallin, qui se manifesterait quelques jours après l'opération par une nouvelle opacité formée dans la pupille, et qui, selon eux, tiendrait à l'épanchement d'une substance lenticulaire non organisée. D'autres pensent même qu'un cristallin transparent puisse se reproduire au moins partiellement , après un temps plus ou moins considérable. Nous n'avons rien vu dans notre expérience qui justifie une pareille assertion. Il nous semble au contraire qu'on a confondu ce phénomène avec ces fragments du cristallin qui sont restés dans les chambres de l'œil ou avec la capsule, devenue opaque après l'opération.

Il est très important d'éloigner avec soin tout ce qui pourrait rester dans la pupille d'une capsule désorganisée, végétante et opaque. Si, après l'expulsion de la cataracte, la pupille paraît encore bordée de lambeaux opaques de la capsule, ou que la fosse hyaloïde, au lieu de paraître nette et noire, soit couverte d'une opacité de la capsule postérieure, on ne doit pas abandonner le malade avant d'avoir extrait cette membrane qui sans cela annulerait le résultat de l'opération. Pour faire l'extraction de la capsule, on se sert d'un petit crochet ou de petites pinces, pareilles à celles qu'on emploie pour l'opération de la pupille artificielle ; on introduit ces instruments comme on introduit la lance pour inciser la capsule ; cherchant ainsi à saisir la capsule ou ses lambeaux , on les arrache en une ou plusieurs fois. Si cependant cette membrane ne cédait pas aisément, et si en l'arrachant, principalement quand il s'agit de son feuillet postérieur, on avait lieu de craindre la sortie du corps

B(k dÀ*AftACTi.

Vitré , il vaudrait mieux différer de détacher ou de morceler la capsule opaque et le faire plus tard à l'aide d'une aiguille à lance un peu large, introduite par la sclérotique.

§78. — Avant de panser l'œil opéré, il faut constater si l'application desliords de la plaie cornéale est exacte. Quand une portion de l'iris s'y est engagée, accident qui arrive quelquefois , on chercherait à provoquer la contraction de la pupille en exposant l'œil au grand jour ou en frottant doucement les paupières fermées. Il n'est pas difficile de remettre l'iris en place à l'aide de la curette, et cette manœuvre est quelquefois couronnée d'un résultat avantageux, lorsqu'il s'agit de réduire une procidence de cette membrane pendant l'opération de l'extraction; tandis que cette manière d'agir ne réussit jamais dans les cas de procidence produite par l'ulcération de la cornée. Nous sommes en opposition avec les auteurs qui, dans ces circonstances et dans le but d'opérer la rétraction de l'iris,, conseillent l'instillation des solutions mydriatiques. Ces moyens, loin de déterminer dans cette membrane un mouvement de rétraction vers le centre, la poussent au contraire vers la circonférence, là où se trouve l'incision de la cornée, et, au lieu d'en opérer la réduction, ils en augmentent la procidence. La lumière, en excitant le resserrement de l'ouverture pupillaire, agit dans un sens contraire à celui des moyens dont nous venons de parler. Après avoir fait fermer l'œil opéré pendant quelques minutes, et tourner le dos du malade contre la croisée, nous n'ouvrons les paupières , en faisant l'abduction de la supérieure, qu'à moitié, pour faire pénétrer soudainement la lumière dans la fente palpébrale, et exciter ainsi la contraction de la pupille. Dès que cet effet a eu lieu, nous baissons la paupière en ayant soin que le lambeau de la cornée soit bien affronté, et nous procédons au pansement.

§ 79. — Pendant qu'on est occupé à constater l'état de la pupille et de la plaie , on pourra faire exécuter au malade

fcATAKAfcTË. 563

Quelques essais de vision ; et tandis que l'opérateur s'assure par ces expériences s'il ne reste pas de fragments de capsule antérieure opaque, et s'il n'y a pas une cataracte capsulaire postérieure , il se décharge en même temps d'une partie de sa responsabilité et tranquillise le malade sur le succès de l'opération.

Le pansement que nous faisons après l'extraction est de toute simplicité. Si nous ne tenions à ce que les paupières restassent fermées pour que par leurs battements les bords de la plaie ne puissent se déranger , nous aimerions autant laisser les yeux libres ou couverts d'une simple compresse, comme après l'abaissement ou le broiement. Pour maintenir les paupières fermées, deux bandelettes étroites de taffetas d'Angleterre, et passant verticalement du front à la joue ou s' entrecroisant sur les paupières , satisfont parfaitement à cette condition. Il ne faut jamais les laisser devenir roides par les larmes et les mucosités desséchées qui s'y collent. De deux en deux jours, ou à des intervalles plus ou moins éloignés, selon les circonstances, on les change après les avoir ramollies et enlevées à l'aide d'un peu d'eau tiède ; on donne aussi issue aux larmes qui souvent irritent l'œil et inquiètent le malade.

§ 80. — Essayons de résumer sommairement les principaux préceptes qu'il faut toujours avoir en vue pour bien faire l'extraction , et de signaler en même temps les fautes qu'il est essentiel d'éviter , et les accidents qui peuvent avoir lieu pendant l'opération.

§ 81. *— 1° On doit éviter , autant que possible , que l'humeur aqueuse ne s'écoule avant que la section de la cornée ne soit achevée. — Tant que la chambre antérieure est remplie d'humeur aqueuse, la section de la cornée est facile à pratiquer. Le kératotome traverse la chambre sans que l'iris soit en danger d'être blessé. Si , au contraire , la chambre se vide avant que l'opérateur n'ait taillé la plus grande partie du lambeau f

la cornée s'affaisse , se plisse , et il est a craindre que le lambeau ne devienne irrégulier et échancré sur son bord. L'iris se place au-devant du tranchant du kératotome , et , si l'on ne parvient pas à l'en repousser , une portion de cette membrane sera emportée par le mouvement progressif de l'instrument.

Examinons maintenant les causes qui peuvent occasionner cet accident. La forme plus ou moins bonne du kératotome vient se placer en première ligne. Nous avons déjà indiqué les conditions qu'il faut observer dans sa construction. Le kératotome doit être cunéiforme ; son épaisseur doit augmenter insensiblement de la pointe jusqu'à la base , de manière à ce que, dans chaque moment du premier temps de l'opération, le diamètre transversal de la lame remplisse exactement l'ouverture qu'il a faite dans son mouvement progressif. Le dos du kératotome ne doit pas être trop épais. L'ouverture étant ainsi fermée jusqu'à l'achèvement de la section cornéale^, l'humeur aqueuse ne peut s'écouler. Cet accident est souvent de la faute de la méthode et de l'opérateur ; il arrive surtout à ceux qui essaient, d'après Wenzel, d'ouvrir la capsule avec la pointe du kératotome, pendant que celui-ei traverse la chambre antérieure. Tout mouvement rétrograde du kératotome doit nécessairement laisser échapper l'humeur qui remplit cette dernière. Il est donc de règle de ne pas faire changer de direction au kératotome , une fois qu'on lui a donné la position horizontale suivant laquelle il doit traverser la chambre.

£ 82.-2° Il faut éviter de labourer les lames de la cornée en faisant la ponction de cette membrane. — Il est fâcheux, sous plusieurs rapports, de labourer les lames de la cornée. On conçoit que la section de cette membrane, commencée et achevée dans cette fausse direction , doit être nécessairement trop petite , et que par conséquent les temps suivants de l'opération , savoir, l'incision de la capsule, l'expulsion du cristallin, deviennent d'une exécution plus difficile; une pareille section donne,

en outre, aux bords de la plaie la forme de biseau; la cicatrice large qui en résulte peut considérablement gêner la vision.D'autres accidents , plus fâcheux encore, en résultent quelquefois, tels qu'une violente kératite et la suppuration de la cornée. Enfin , il peut arriver que l'opérateur , ayant pénétré dans une direction beaucoup trop oblique entre les lames de la cornée , se trouve même dans l'impossibilité d'achever l'opéraration. Nous avons déjà dit que cet accident dépend de l'introduction trop peu verticale du kératotome au moment de la ponction de la cornée. L'opérateur l'évitera toujours en observant attentivement la pointe de l'instrument au moment où il veut pénétrer dans la chambre antérieure. Tant que la pointe du kératotome se trouve entre les feuillets de la cornée , la portion de la lame qui a été introduite paraît mate et terne ; l'opérateur rencontre en outre une résistance extraordinaire en voulant faire avancer le kératotome.. On reconnaît que l'instrument a percé la totalité de cette membrane quand on voit la pointe présenter l'éclat métallique nettement et dans toute sa pureté.

Aussitôt que l'opérateur s'aperçoit de la direction vicieuse de l'instrument , il doit le retirer et faire une nouvelle ponction. Il ne s'écoule pas d'humeur aqueuse si la pointe n'a glissé qu'entre les feuillets de la cornée.

§ 83. — 30 il faut éviter de blesser l'iris. — Cet accident peut arriver en différents moments de l'opération , c'est-à-dire lors de la ponction de la cornée , pendant le trajet du kératotome à travers la chambre , et au moment où l'on veut inciser ou arracher la capsule. On peut établir comme règle générale qu'il faut éviter de blesser l'iris ; cependant l'observation de ce précepte ne doit jamais faire négliger d'autres préceptes plus importants pour le succès de l'opération. Il est reconnu que les lésions de l'iris, faites par un instrument tranchant, ne sont guère suivies d'unç réaction, dangereuse. Par conséquent

il vaut mieux emporter une petite portion de l'iris , placée devant le tranchant du kératotome et qu'on aura vainement essayé de repousser, que de retirer l'instrument et de suspendre l'opération à cause de cet accident.

On évitera de blesser l'iris en poussant le kératotome rapidement , et dans une direction parallèle à celle de cette membrane, à travers la chambre antérieure. Cet accident arrive rarement, si l'on a su éviter l'écoulement de l'humeur aqueuse , si l'on a fait la ponction de la cornée à un quart de ligne de distance de la sclérotique , si enfin on a évité toute pression inutile sur le globe de l'œil ; souvent on réussit à replacer l'iris appliqué sur le bord du kératotome en tournant le tranchant de ce dernier un peu en avant vers la surface concave de la cornée , ou bien en appuyant légèrement l'extrémité de l'indicateur de l'autre main sur la cornée , pendant qu'on fait avancer l'instrument.

A-t-on piqué l'iris au moment de la ponction de la cornée , il sera facile de dégager la pointe de l'instrument en le retirant fort peu et avec précaution , et en faisant exécuter au manche du kératotome un petit mouvement de bascule du côté de la tempe.

£ 8 4, — 4° La section de la cornée doit être assez grande pour que l'expulsion du cristallin se fasse aisément. — Cette règle est de la plus haute importance. En la négligeant , l'opérateur non seulement multiplie les difficultés de l'opération , mais il expose encore son malade à une inflammation violente et souvent suppuratoire , conséquence presque inévitable des atteintes graves que l'organe délicat de la vue doit essuyer pendant le passage laborieux, et souvent impossible , d'un cristallin volumineux à travers une ouverture insuffisante. Cette règle doit être présente à l'esprit du chirurgien à chaque moment de l'opération. Si par malheur il lui arrive de faire la ponction plus bas ou plus haut qu'il ne k faut, il est à même de

corriger sa faute , moyennant une légère modification de la contreponction , qu'il tâchera de placer autant au-dessus du point normal , que la ponction a été pratiquée au-dessous. Il vaudrait même mieux peut-être achever la section dans le bord de la sclérotique que de la rendre trop étroite. Si, malgré ces précautions , l'ouverture de la cornée n'avait pas la largeur nécessaire, il faudrait la dilater sur le bord externe, à l'aide des ciseaux de Daviel , leur surface convexe tournée du côté de l'œil .du malade, et la pointe dirigée en haut. On dilate l'ouverture dans le sens de la section primitive. Nous avons essayé sur le cadavre l'ingénieux instrument inventé par M. Carron du Yillards pour l'agrandissement de la section cornéale, instrument calqué sur le lithotome caché de Dupuytren , et appelé par l'inventeur kératotome à double lame. L'action de cet instrument ne nous paraissant pas offrir beaucoup, de sûreté , nous préférons nous servir des ciseaux de

Daviel.

g 35. — 50 on doit éviter la procidence de l'humeur vitrée. — Si

le cristallin est expulsé trop brusquement , une plus ou moins grande quantité de l'humeur vitrée peut s'échapper en même temps ; il arrive mênie quelquefois que l'humeur vitrée se fait jour à travers l'ouverture pupillaire, avant que le cristallin ne l'ait franchie, dans les cas où, malgré une trop petite incision de la cornée , on s'obstine à presser sur le globe pour forcer le passage de la cataracte.

Outre la cause que nous venons de signaler , cet accident est dû , soit à la contraction trop violente des muscles oculaires et à la compression du globe qui en résulte , soit à une pression sur l'œil exercée par l'aide , par l'opérateur , ou par la trop grande épaisseur du kératotome , ou enfin au peu de consistance de cette humeur. Cet état du corps vitré se rencontre principalement chez des personnes d'une disposition arthrite que ou hémorroidale, L'humeur vitrée perd de sa consistance

après toute opération de cataracte pratiquée à l'aiguille, qu'elle soit faite par le broiement ou par l'abaissement. En voulant exécuter l'extraction sur des yeux , opérés antérieurement par l'une des susdites méthodes , il faut prendre toutes les précautions pour prévenir une perte considérable de l'humeur vitrée.

Nous ne pensons pas, avec notre estimable collègue M. Sanson [Dict. de méd. et de chir. prat.^ t. V, 1836, p. 73) , que la sortie de l'humeur vitrée, pendant l'extraction de la cataracte, puisse dépendre de ce que l'instrument destiné à inciser la capsule cristalline , ayant été porté trop profondément, ait entamé la membrane hyaloïde. Nous regardons comme difficile qu'un opérateur habile blesse la capsule postérieure pendant l'extraction. D'ailleurs lors même que quelques unes des cellules du corps vitré seraient déchirées ou lésées, la texture de cette partie ne permettrait guère, à moins qu'il ne co-existe quelque autre circonstance , une perte considérable de ce liquide.

La procidence d'une partie du corps vitré , si elle est peu considérable , n'a pas de suites fâcheuses. Quelquefois même la perte de presque la moitié de cette humeur n'empêche pas le rétablissement delà vue. Cet accident est encore moins à craindre dans la kératotomie supérieure que dans la kératotomie inférieure , comme nous l'avons suffisamment fait remarquer plus haut ( voir § 65 ).

Le seul moyen d'éviter cet accident est d'user de toutes les précautions possibles pour que l'expulsion du cristallin se fasse doucement et sans précipitation. C'est dans ce but que nous avons prohibé comme dangereuses toute pression sur le globe de l'œil, l'incision trop petite de la cornée et de la capsule, et la trop grande dilatation de la pupille. Si les contractions musculaires sont telles, que cet accident devient probable ou inévitable, on prolongera un peu le petit arrêt que nous avons conseillé de faire vers la fin de l'opé-*

ration , avant que d'inciser la dernière bride de la cornée , et on recommandera la plus grande tranquillité au malade. On fermera les paupières du malade au moment où une partie du corps vitré se présente dans la plaie. C'est là tout ce qu'il y a à faire pour prévenir une perte plus considérable de ce liquide. On recommande au malade le plus grand repos après l'opération , et l'on s'abstient de tout essai destiné à constater l'état de la vision.

M. Mackenzie propose de modifier ainsi l'extraction , dans le cas où le commémoratif du malade ou toute autre circonstance feraient présumer que le corps vitré fut dans un état de dissolution , et qu'on serait néanmoins forcé de faire l'extraction de la cataracte. La section du lambeau de la cornée ne serait pas achevée en entier ; avant de la terminer on ouvrirait la capsule , et ce ne serait qu'après ce second acte de l'opération qu'on diviserait la bride restante de la cornée à l'aide d'un couteau à pointe mousse , ou de ciseaux ( Mackenzie,!. c. p. 728). Ce procédé nous paraît, au contraire, devoir amener la sortie du corps vitré avant celle du cristallin.

C'est ici qu'il faut mentionner la méthode recommandée surtout dans les cas de dissolution du corps vitré , de faire l'extraction à l'aide d'une petite section de la cornée. Nous avons déjà exposé les dangers qui peuvent résulter d'une trop petite incision de cette membrane , et nous pensons qu'en observant les indications telles que nous les avons établies , on peut se dispenser de cette modification , qui nous paraît dangereuse dans ce cas.

Si le corps vitré s'échappe , avant même que le cristallin n'ait franchi l'ouverture pupillaire , on s'abstiendra de toute pression ultérieure sur le globe oculaire, et on tâchera d'extraire le corps opaque à l'aide d'un crochet ou d'une pince $rès fine, introduits sous le lambeau de la cornée.

La perte d'une partie du corps vitré entraîne ordinairement

après elle la formation d'une cicatrice large , et le tiraillement de la pupille vers cet endroit. Cela dépend de ce qu'en fermant les paupières au moment de l'expulsion de l'humeur vitrée , une partie de ce liquide gélatineux reste étranglée entre les bords de la plaie , et les maintient dans l'écartement.

§ 86. — Nous avons encore à parler de quelques modifications de l'extraction, réclamées par certaines complications de la cataracte.

Lorsque la cataracte est capsulo -lenticulaire, il est important que la capsule soit également extraite. Plusieurs auteurs ( Ware) ont conseillé d'en tenter l'extraction avant l'expulsion du cristallin. A cet effet , ils proposent de diviser la capsule antérieure à l'aide d'une incision circulaire, pratiquée près de la marge pupillaire.

Nous doutons que ce mode d'opérer soit couronné de succès. Presque toujours , quand la capsule est opaque, son tissu est tellement tenace et coriace , qu'il est extrêmement difficile , sinon impossible , de l'inciser suffisamment. Sa rénitence est telle , qu'on la décliatonne plutôt de ses liens avec la membrane hyaloïde, qu'on ne la divise par les tractions et pressions exercées avec la lance. Dans ces cas , lorsque la capsule opaque ne contient pas de liquide , le meilleur procédé est de la fixer avec un crochet introduit dans l'ouverture pupillaire , et de l'extraire avec le cristallin en masse. Lorsque la plus grande partie dû cristallin est ramollie et liquéfiée, on pratique à l'aide du couteau lancéiforme de Jaeger une petite section de la cornée , qui embrasse à peu près le quart ou le tiers de la circonférence de cette membrane ; après avoir ponctionné la capsule , et donné issue au liquide qu'elle contient , on extrait , à l'aide d'un crochet , le sac capsulaire à travers la petite section de la cornée, Dans beaucoup de cas de cataracte capsulo-len« ticulaire partielle ? il suffit de, déchirer la capsule antérieure

dans tous les sens , comme on le fait lors même qu'elle n'est pas opaque, et d'en détruire les fragments.

Si l'on trouve, après l'extraction du cristallin,, une opacité de la capsule postérieure , on cherche à éloigner cette membrane, en introduisant dans la pupille des pinces ou un crochet pour détruire la membrane opaque. Cette partie de l'opération doit être faite avec beaucoup de précaution et de délicatesse , si on ne veut pas exposer l'œil à une perte considérable de l'humeur vitrée; elle est toujours très difficile.

§87. — Après avoir indiqué les difficultés que l'opérateur peut rencontrer pendant l'opération , il nous reste à dire quelques mots sur les accidents qui peuvent la suivre.

La plaie de la cornée tarde quelquefois à se cicatriser. Il est très important de découvrir de bonne heure l'obstacle qui entrave la guérison.

L'inflammation traumatique, au lieu d'être simplement adhesive , est quelquefois de nature suppurative , soit que les lames de la cornée aient été labourées , soit que la constitution de l'individu soit cachectique et dispose à cette terminaison de la phlogose , soit que le bord palpébral vienne irriter la plaie et froisser le lambeau pendant le clignotement dans le cas de kératotomie inférieure, soit enfin que la phlegmasie soit trop intense. La suppuration peut se borner à une partie plus ou moins grande de la plaie, ou s'étendre sur la totalité. Les bords de la plaie sont boursouflés, couverts d'un pus blancjaunâtre ou jaune; la partie voisine de la cornée est opaque et terne, l'injection vasculaire et la photophobie sont tantôt intenses, tantôt nulles. On doit ici combattre énergiquement l'inflammation et éloigner tout ce qui pourrait empêcher la réunion de la plaie ; il faut surtout prendre soin que les mouvements des paupières et l'irritation de la plaie par les bords libres de ces voiles mobiles ne viennent pas entretenir la phlegmasie oculaire. Dès que l'intensité des symptômes inflam^

matoires a cessé, il convient de toucher toute la partie suppurante de la plaie avec un pinceau préalablement trempé dans du laudanum de Sydenham pur ou dans une solution concentrée de nitrate d'argent , et au besoin même avec ce sel en substance.

Un effort fait par le malade pour tousser, pour éternuer, pour aller à la selle , pour vomir, etc. , peut produire l'écartement des bords de la plaie ; une portion de l'iris, rarement une portion du corps vitré, peuvent s'engager dans l'ouverture béante et s'opposer ainsi à sa réunion. Alors le malade accuse d'abord une pliotopsie soudaine , puis la sensation d'un corps étranger qui se trouve entre l'œil et les paupières ; cette sensation devient quelquefois très douloureuse et communique à l'œil une sensibilité telle, que le malade ne supporte pas le moindre attouchement de cet organe. Rien de plus simple que la prolongation de l'inflammation par cette cause d'irritation. Cet accident nous a paru se manifester le plus fréquemment lorsque la section de la cornée coïncide tellement avec la ligne de jonction existant entre cette dernière et la sclérotique, qu'il ne reste plus un rebord saillant de la cornée qui puisse servir pour ainsi dire d'appui à l'iris. Cette dernière membrane, manquant ainsi de soutien, se fait facilement jour à travers les bords de la plaie.

C'est par cette raison que nous ne saurions approuver le conseil donné par tous les auteurs de dilater en pareil cas la pupille à l'aide de l'application d'agents mydriatiques , tels que la belladona , la jusquiame , etc. Au lieu de provoquer la rétraction de l'iris, ces moyens ont la propriété de déterminer dans cette membrane un mouvement excentrique, qui la porte vers l'endroit même où elle manque d'appui.

Si l'on ne réussit pas à provoquer le resserrement de la pupille par l'action de la lumière, et à réduire de cette manière la procidence de l'iris, il sera plus convenable de corn-

battre l'inflammation, et d'attendre le moment où il sera permis de traiter le staphylome irien d'après les règles générales.

Quand la tumeur est petite , elle s'aplatira par l'application topique du laudanum de Sydenham, portée sur la procidence, deux, trois , ou plusieurs fois par jour , aidée au besoin par l'application de la pommade de précipité rouge. Lorsqu'elle est considérable , la cautérisation de la tumeur avec le nitrate d'argent doit précéder l'emploi du laudanum, et elle sera continuée jusqu'à l'aplatissement de la procidence et la cicatrisation complète de la plaie. Il peut même être nécessaire d'emporter une portion de la tumeur à l'aide de ciseaux courbes , ou de l'inciser avec la lancette. Mais alors la circonférence de la procidence doit s'être préalablement soudée avec les bords de la plaie par la matière plastique exsudée ; sinon, une nouvelle portion de l'iris pourra s'y engager.

On ne doit pas se laisser arrêter, en pareil cas, dans l'emploi hardi de ces moyens par la crainte d'augmenter l'inflammation; elle ne perd presque jamais définitivement sa violence tant qu'on n'ose point détruire la procidence de l'iris. Les symptômes phlegmasiques disparaissent au contraire comme par enchantement, aussitôt qu'on a enlevé cette cause permanente d'irritation.

Un autre accident peut résulter de la cicatrisation incomplète de la plaie de la cornée ; c'est le kératocèle. Il arrive quelquefois que la conjonctive et la partie superficielle de la plaie, ou, dans d'autres cas , les lames profondes de la cornée se consolident avant le reste. L'humeur aqueuse qui se reproduit rapidement presse sur la cicatrice mince et peu rénitente. Cette dernière s'élève en forme de vésicule transparente et occasionne les mêmes inconvénients que la procidence de l'iris. Le traitement est le même que celui que nous avons exposé pour cette dernière.

Il peut encore arriver chez des personnes très faibles ou

avancées en âge, que la plaie de la cornée reste long temps sans se réunir complètement ; la cornée est alors affaissée et l'humeur aqueuse s'échappe continuellement. Les instillations de laudanum, et plus tard la cautérisation des bords delà plaie avec le nitrate d'argent secondent quelquefois le travail de la cicatrisation.

§ 88. — Les principaux moyens qu'il convient de mettre en usage pour empêcher le développement d'une inflammation traumatique violente après l'extraction, sont les fomentations d'eau froide sur l'œil et les émissions sanguines générales et locales. Chez un individu de constitution pléthorique ou irritable, il sera prudent de pratiquer une saignée du bras immédiatement après l'opération. Elle sera répétée , si le malade se plaint de la moindre douleur dans l'œil , ou lorsque l'enflure des paupières fournit des indices d'une réaction trop intense. Dès que leur bord libre rougit, se tuméfie, devient luisant et légèrement diaphane, comme œdématié, on doit toujours supposer l'existence d'une phlegmasie au moins commençante et agir en conséquence. Il ne faut pas confondre avec la douleur phlegmasique la sensation produite^ par l'irritation du globe et de la plaie en particulier, par les larmes retenues entre les paupières ; les malades sentent alors une chaleur, une cuisson, et même une espèce de corps étranger entre les paupières, sensation qui cesse dès que les larmes emprisonnées ont pu se faire jour par la fente palpébrale. H est bon, dans ce cas, d'écarter un peu ces voiles, après avoir ramolli et abstergé , à l'aide d'une éponge douce , le mucus accumulé sur les paupières. Les fomentations d'eau froide ou d'eau glacée, au moyen de compresses appliquées sur les yeux , doivent être continuées pendant plusieurs jours , tant qu'elles ne sont pas désagréables au malade. Il est des individus rhumatisants qui ne les supportent pas. L'emploi des mercuriaux doit être proscrit pendant quelque temps après l'opération par l'ex-

CÀÎÀBÀCTË. 67g

traction. Ces moyens , en vertu de leurs propriétés antiplastiques , empêchent la guérison de la plaie cornéale par la réunion immédiate. Ce n'est que lorsque la consolidation de cette dernière est achevée qu'on peut les mettre en usage, si une indication, un iritis par exemple, en réclame l'emploi.

La réunion des bords de la plaie s'opère dans les cas favorables en quatre ou cinq jours. Pendant les premiers jours après l'opération , il s'écoule de temps à autre une certaine quantité de larmes brûlantes.

Tant que la plaie n'est pas réunie , il faut que le malade observe le plus grand repos, et qu'il reste alité. Nous n'usons pas à l'égard de nos malades de la sévérité des autres médecins qui croient devoir les entourer des ténèbres les plus épaisses et qui ne découvrent pas l'œil opéré avant huit et quinze jours. Une obscurité aussi profonde de l'appartement où le malade se trouve ne sert qu'à le rendre photophobe,et à reculer le terme de la guérison. Cependant l'obscurité doit être plus grande après l'extraction qu'après les opérations faites à l'aiguille, et le malade ne doit jamais ouvrir les yeux qu'en présence et sous la direction du médecin.

§ 89. — Sous le nom à! abaissement de la cataracte, on confond d'ordinaire deux méthodes essentiellement différentes ; celle de la dépression et celle de la réclinaison ou renversement, que nous décrirons chacune à part.

La dépression ou Y abaissement direct se fait en déplaçant le cristallin de haut en bas. En appliquant une aiguille convenable sur le bord supérieur du cristallin, on le fait descendre derrière l'iris , et on le place au fond de l'œil dans le milieu de la partie antérieure du corps vitré, de manière à ce que son bord supérieur devienne l'antérieur , et que sa surface postérieure devienne la supérieure. Il est impossible de donner au cristallin une autre position en l'attaquant par sa circonférence supérieure.

La réclinaison, au contraire , s'effectue en plaçant" l'aiguille sur la surface antérieure du cristallin et dans son diamètre diagonal , et en le rejetant, par un mouvement de bascule, en arrière, en bas et en dehors , de manière à le plonger dans a partie moyenne externe et inférieure du corps vitré ; correspondant à peu près à l'espace situé entre les muscles droits externe et inférieur.

La dépression et la réclinaison peuvent' être exécutées, soit par scléroticonyxls, en introduisant l'aiguille par la sclérotique, soit par kératonyxis (de xspaç , cornée, et ôvtaaw, faire une ponction) en introduisant l'aiguille par la cornée.

§ 90. — Chacune de ces méthodes exige qu'on dilate préalablement la pupille à l'aide d'une solution d'extrait de belladona, instillée entre les paupières de deux en deux heures, ou à des intervalles plus rapprochés. On commence cette instillation vingt-quatre heures avant l'opération , et l'on en cesse l'usage une heure avant d'opérer. Quand cette précaution a été prise on évite .plus facilement les lésions de l'iris , surtout quand on opère par la cornée, ensuite on observe mieux les mouvements de l'aiguille , et enfin on peut faire passer plus aisément des parcelles du cristallin dans la chambre antérieure, si on le juge utile dans le cours de l'opération. Cette dilatation de la pupille, quand elle est continuée à un certain degré après l'opération, prévient en même temps le développement de l'iritis et l'oblitération pupillaire.

§91. — L'abaissement fait par la dépression ou par la réclinaison se divise en trois temps principaux : 1° introduction de l'aiguille; 2° division et destruction de la capsule; 3° déplacement de la cataracte.

L'introduction de l'aiguille par la cornée (kératonyxis) étant la même pour la dépression ( qu'il est très difficile de faire par la kératonyxis), pour la réclinaison et pour le broiement, nous en indiquerons, pour éviter des redites, les règles

une fois pour toutes. De même nous comprendrons dans une seule description les règles pour l'introduction de l'aiguille par la sclérotique (scléroticonyxis).

£ 92. Nous croyons nécessaire de faire précéder les détails de ces méthodes opératoires de quelques considérations relatives à la construction et à la forme des aiguilles qui doivent être employées.

L'aiguille avec laquelle nous exécutons la scléroticonyxis est l'aiguille courbe de Scbmidt, dont la lance a des dimensions un peu moindres que celles données par l'inventeur; une modification essentielle et très importante, apportée par nous à la construction de cette aiguille, consiste dans la forme et dans la dimension que nous avons données à la tige de l'instrument, C'est la forme conique de la tige , qui nous a paru essentiellement vicieuse; cette forme lui a été donnée pour que l'aiguille, après avoir pénétré dans l'œil, bouchant complètement l'ouverture qu'elle a faite , s'oppose ainsi à l'issue des* humeurs de l'oeil. Cette précaution nous paraît entièrement inutile , vu la petitesse de la plaie pratiquée par l'aiguille. D'un autre côté on n'a pas songé à un inconvénient bien plus grave qui résulte d'une pareille construction de cet instrument. L'aiguille , poussée en avant jusqu'à la partie épaisse de sa tige conique, est pour ainsi dire étranglée dans la petite ouverture faite par la lance , est gênée dans ses mouvements, et ne manque jamais de tirailler plus qu'il ne faut la sclérotique et les membranes internes. En augmentant ainsi les difficultés de l'opération , cette forme de l'aiguille ajoute encore aux dangers de l'inflammation qui peut s'ensuivre. Tandis que le calibre de la tige doit être aussi mince qu'il est possible , sans qu'elle perde de son inflexibilité , la lance doit avoir le double et même le triple dans ses dimensions de largeur, comparativement à la tige; la longueur de la partie mince de la tige est de sept à huit lignes ; celle de la lance

d'une ligne et un quart à une ligne et demie. Nous croyons avoir perfectionné les aiguilles en donnant à leurs tiges une forme rigoureusement cylindrique depuis la lance jusqu'à la partie qui reste en dehors de la sclérotique ou de la cornée. On se convainc facilement de la construction uniformément cylindrique de la tige , en essayant l'aiguille sur un morceau de canepin. Malgré le peu d'épaisseur et la forme cylindrique de la tige , celle-ci ne doit en rien perdre de sa solidité et de son inflexibilité. Les fabricants d'instruments atteignent ce but en confectionnant d'abord la tige et ensuite la lance, et en amincissant graduellement la première jusqu'à ce qu'elle réponde aux conditions que nous venons de signaler, sans que toutefois elle devienne flexible. La lance doit être d'une extrême finesse ; elle doit être légèrement courbe sur son plat, extrêmement pointue et très acérée; ses bords, et surtout leur moitié antérieure, doivent être tranchants ; elle doit pénétrer avec facilité ; elle ne doit point avoir d'arête à aucune de ses surfaces ; enfin , l'instrument doit être bien trempé pour ne pas se courber lorsqu'il doit vaincre la résistance des membranes fibreuses de l'œil. Si l'aiguille est de bonne qualité , le trou fait par l'instrument , poussé jusqu'au bout de sa tige , ne doit pas être plus grand que celui fait avec la lance de l'instrument seule; la tige, au contraire, doit pouvoir être poussée et retirée facilement, sans froisser les bords de la petite incision, pratiquée par la lance de l'aiguille. Par ces proportions de l'instrument , ses mouvements dans l'intérieur de l'œil deviennent faciles ; le tiraillement des membranes est nul ou peu considérable , et les accidents , après l'opération , sont par conséquent moins nombreux et moins violents.

Il nous reste à dire un mot sur la lance ou pointe des aiguilles à kératonyxis ; elle doit être aussi fine et délicate que le comporte la solidité nécessaire de l'instrument. Sous ce point de vue l'aiguille de M. Walther nous a servi de modèle

pour la confection de celle que nous employons. Elle a une lance, longue de trois quarts de ligne ou d'une ligne au plus , et large d'un quart ou d'un tiers de ligne ; mais la pointe de cette aiguille , formant sur le plat un segment régulier d'un cercle, nous a paru percer la cornée moins aisément que nous l'aurions désivé. Nous avons tâché de réunir les avantages de la pointe droite à ceux de la pointe courbe, en faisant donner à la lame de nos aiguilles une direction telle sur la tige, qu'au lieu d'être courbe, la petite lame forme un coude ou angle très obtus avec la tige. On n'a qu'à faire l'essai de ces aiguilles sur les yeux de cadavre pour constater l'extrême facilité avec laquelle elles pénètrent la cornée. A part la différence de la largeur et longueur de la lame des aiguilles à scléroticonyxis et à kératonyxis , les conditions de proportion, et principalement les proportions de la lance à la tige , sont les mêmes pour ces dernières que celles que nous venons d'exposer pour les premières.

§ 93. — 1. Introduction de l'aiguille par la cornée (cératonyxe, kératonyxis). — La kératonyxis peut toujours être faite de la main droite; cependant, chez des individus qui ont le nez très saillant , les mouvements de l'aiguille seraient quelquefois gênés si l'on voulait se servir de la main droite pour l'œil du même côté. L'opérateur doit avant tout éviter, par sa position, de faire lui-même de l'ombre, et tâcher que ses mouvements soient toujours libres. L'aide ayant relevé la paupière supérieure d'après les règles données plus haut, l'opérateur abaisse la paupière inférieure à l'aide du doigt médius de la main gauche -, l'indicateur de cette main sert pour toucher légèrement le globe oculaire sur son côté interne, et pour l'empêcher de fuir vers le grand angle; la pratique assez généralement recommandée de supporter l'instrument pendant ses mouvements, en lui donnant pour appui l'on oie de l'indicateur, loin d'empêcher de tirailler la cornée, donne-

58û CATARACTE.

rait lieu à un plus grand tiraillement. Le point de ponction seul doit être le point d'appui de l'aiguille; mais cet appui doit être extrêmement léger, et la tige de l'instrument , dans cette opération comme dans la kératonyxis , doit décrire des mouvements en direction contraire à ceux de la lance. La main droite prend l'aiguille à l'aide des trois premiers doigts , comme une plume à écrire , le sinus de l'angle formé par la lance et la tige regardant en haut, l'autre surface tournée en has. On appuie les deux autres doigts sur la pommette gauche en opérant l'œil gauche , ou sur le côté gauche du nez en opérant l'œil droit. La pointe de l'aiguille doit se trouver en position verticale vis-à-vis du lieu de ponction de la cornée ; celuici diffère suivant la méthode d'opération qu'on choisit.

Règle générale , on doit faire pour le broiement la ponction de manière à ce que la pointe de l'instrument puisse se porter facilement sur toute la surface de la capsule et du cristallin. Le centre de la cornée est , dans ce cas , l'endroit le plus favo rahle. Pour faire la dépression, l'aiguille doit se trouver un peu au-dessus du diamètre transversal de la cornée et dans le diamètre vertical de cette membrane. Cependant nous verrons plus tard qu'il est presque impossible de faire une véritable dépression par la cornée. La réclinaison en dehors n'est guère possible en introduisant l'aiguille par la cornée ; la réclinaison en arrière ou le renversement du cristallin directement en arrière se fait mieux en pénétrant avec l'aiguille dans le diamètre vertical et un peu au-dessous du diamètre transversal de la cornée.

En faisant la ponction de la cornée dans le centre ou à très peu de distance du centre de cette membrane, on gagne beaucoup d'aisance pour les mouvements de l'aiguille, et l'iris est moins exposé à une lésion. On a cru devoir éviter le centre de la cornée pour introduire l'aiguille, à raison de la gêne de la vision qui peut résulter de la cicatrice de la plaie. Cette ob-

CATARACTE. 58 l

jection n'est pas fondée. La cicatrice, après la kuratonyxis bien faite, est tellement petite et imperceptible, que nous ne l'avons jamais vu produire des inconvénients pour la vision.

L'aiguille , avec le sinus de son angle tourné en liant , se trouvant en position verticale vis-à-vis de l'endroit de la ponction , on pénètre rapidement jusqu'à ce que sa pointe ait traversé la cornée ; alors on abaisse un peu le manche sur la joue du malade. La lance se trouve ainsi dans la chambre antérieure de l'œil ; sa face convexe (servons-nous de ce mot pour abréger) , est tournée vers le cristallin, et la face concave vers l'opérateur.

Ce premier temps est fini lorsque l'aiguille a gagné la pupille.

§ 94. — 2. Incision de la capsule. — Quoique quelques auteurs aient parlé d'un abaissement en masse du cristallin et de la capsule , et que nous ayons nous-même réussi quelquefois à atteindre ce but, il est cependant essentiel , dans la plus grande majorité des cas, de bien diviser la capsule avant d'exécuter les mouvements destinés à plonger le cristallin dans le corps vitré. Après avoir pénétré avec la lance de l'aiguille dans la chambre antérieure , l'opérateur doit éviter avec soin de ne pas en engager la pointe dans la capsule avant de l'avoir incisée. A cet effet , il porte la pointe de l'aiguille sur plusieurs points de la circonférence de la capsule, et fait décrire au manche de l'instrument des mouvements propres à opérer avec la pointe plusieurs incisions horizontales , qu'il entrecroise ensuite avec un nombre égal d'incisions verticales. Cet acte n'est pas moins difficile qu'il est important pour le succès de l'opération. Souvent on croit avoir incisé la capsule , tan~ dis qu'on n'a fait qu'introduire la pointe de l'instrument dans sa cavité interstitielle ; les mouvements qu'on fait alors , dans l'intention d'inciser la cristalloïde , servent plutôt à broyer ou à déplacer le cristallin qu'à accomplir le but qu'on s'est

proposé. Il est également nécessaire d'éviter l'un et l'autre de ces inconvénients. En déplaçant de trop bonne heure le cristallin , on se crée souvent des embarras pour les temps subséquents de l'opération. Il y a donc deux règles essentielles que l'on doit observer pour l'acte de l'incision de la capsule ; savoir, de ne pas pénétrer avec la lance de l'aiguille au-delà de la surface antérieure de la capsule , et de ne pas déplacer le cristallin lui-même par les mouvements qu'on fait pour inciser cette membrane.

§ 95. — 3. Déplacement du cristallin. — Arrivée dans la pupille , l'aiguille est appliquée contre le cristallin, de telle sorte que sa surface convexe se trouve sur le bord supérieur de la lentille , et sa surface concave soit dirigée vers les procès ciliaires. Il y a des auteurs qui ont conseillé une position différente de l'aiguille , savoir, d'en appliquer la surface concave sur le bord du cristallin, tandis que la surface convexe de l'intrument serait tournée vers les procès ciliaires. (Juengken, Lehre, etc., p. 488). Nous n'en concevons pas le motif; il nous semble hors de doute que , de cette manière , la pointe de l'aiguille s'engage plus facilement dans la capsule et le cristallin , et qu'on a plus de peine à le coucher définitivement dans le fond de l'œil. Le cristallin étant attaqué par la pointe et le tranchant de l'aiguille , sera en partie divisé , tandis qu'en le saisissant avec la surface convexe de l'aiguille on ne fait que le déplacer. Pour éviter ces inconvénients , les mêmes auteurs ont conseillé de tourner l'aiguille autour de son axe longitudinal dès que , pendant le mouvement de l'abaissement, le cristallin est arrivé au bord inférieur de la pupille. C'est, d'après nous, compliquer inutilement l'opération.

La dépression, nous le répétons , nous paraît toujours une méthode fort imparfaite et presque impossible à exécuter par la cornée. On ne peut guère éviter que l'aiguille, appliquée de la manière décrite sur le bord supérieur du cristallin , ne

glisse , soit sur sa surface postérieure , soit sur sa surface antérieure. En outre , sans le vouloir , on renverse le cristallin par les manœuvres indiquées , et on fait une réclinaison imparfaite et involontaire.

Pour éviter le mouvement involontaire de glissement de l'aiguille , que nous venons de mentionner , on a donné le conseil d'appliquer l'instrument de manière à ce que la pointe ne se trouve ni trop en avant ni trop en arrière , mais que le milieu de l'aiguille soit exactement appliqué sur le bord supérieur du cristallin.

Le mouvement de déplacement est exécuté en soulevant le manche de l'aiguille , en direction perpendiculaire , vers le front du malade. De cette manière , la pointe de l'aiguille abaisse directement le cristallin dans le fond de l'œil.

Cela fait , on tient l'aiguille encore un peu appliquée sur le cristallin avant de la retirer. On le fixe ainsi au fond de l'œil, et on laisse à l'humeur vitrée le temps nécessaire pour se porter autour de la cataracte et pour l'emprisonner.

On retire l'aiguille dans la même direction qu'elle a eue pendant qu'elle a maintenu le cristallin au fond de l'œil. Avant de la retirer entièrement , on lui fait subir un léger mouvement de rotation autour de son axe longitudinal , afin de la dégager du cristallin , et on la retire en ligne droite , sans abaisser ni relever le manche. Avant de faire sortir l'aiguille du globe oculaire , on observe si le cristallin reste définitivement abaissé. Il est essentiel , pendant ces mouvements , de ne pas faire remonter l'instrument dans la direction du mouvement qu'il a fait pour abaisser le cristallin ; car c'est ainsi qu'on fait remonter la cataracte , tandis qu'en observant la règle que nous venons d'indiquer , on dégage au contraire le cristallin de la pointe de l'aiguille.

Si , malgré ces précautions , le cristallin remonte , on doit répéter les mouvements de la dépression, jusqu'à ce qu'on

réussisse à maintenir la cataracte clans le fond de l'œil. Quand la pupille reste nette, l'aiguille est définitivement retirée de l'œil dans la même direction dans laquelle elle a été introduite.

On ferme l'œil opéré immédiatement après l'opération. C'est en tournant le dos du malade vers la croisée qu'on fait des essais de vision. On ouvre l'œil pour voir si la pupille est parfaitement nette.

Après cette opération , il ne faut pas de pansement particulier. Nous avons l'habitude de faire promener le malade , immédiatement après l'opération , pendant un quart d'heure ou une demi-heure dans la chambre , ou de le laisser debout , afin que le cristallin ait la faculté de s'abaisser encore davantage par l'effet de sa propre pesanteur, ou du moins de se fixer dans la position qu'on lui a donnée par l'opération. Dès que l'opéré est couché, on lui applique sur les yeux des compresses trempées dans de l'eau froide.

§ 96. — Pour faire la réclinaison de la cataracte directement en arrière , par la kératonyxis, on introduit l'aiguille d'après la manière déjà indiquée ; seulement un peu plus bas que pour la dépression, à une demi-ligne environ du centre de la cornée. On incise la capsule de la manière que nous l'avons indiqué plus haut. Au lieu d'appliquer la surface convexe de l'instrument sur le bord supérieur du cristallin , on l'appuie contre la surface antérieure de la lentille. En faisant exécuter au manche de l'aiguille le même mouvement perpendiculaire en haut et vers le front , que dans le procédé que no\is venons de décrire , la partie de la lance qui se trouve en contact avec la surface antérieure du cristallin , renverse ce dernier directement en arrière , de manière à ce que sa position verticale se trouve transformée en position horizontale. La partie qui a été surface antérieure devient ainsi surface supérieure ; le bord supérieur devient bord postérieur. Les cellules du corps vitré

CATAIlACTi:. 585

étant déchirées par l'intrusion de la cataracte, cette humeur gélatineuse se précipite rapidement dans le vide laissé par la cataracte , et la fixe ainsi dans sa nouvelle position au fond de l'œil. A ce procédé s'appliquent les mêmes règles que nous avons indiquées plus haut, pour empêcher la réascension du cristallin, savoir, de maintenir l'aiguille appuyée pendant quelque temps sur la cataracte , et de la retirer dans une direction différente de celle du mouvement lait pour abaisser le cristallin. On retire de l'œil l'aiguille de la même manière que dans la dépression par kératonyxis.

§ 97 . — Règles générales à observer pour la dépression et la réclinaison par kératonyxis .

1 . La ponction de ta cornée doit se trouver dans le diamètre vertical de cette membrane ; un peu plus haut que le centre pour la dépression ; au centre , ou un peu plus bas que le ventre pour la réclinaison.

En faisant la ponction de la cornée sur une ligne au.tre que le diamètre vertical et placée latéralement, on risque, d'attaquer le cristallin par sa circonférence ou ses parties latérales , et de le faire tourner autour de son axe vertical au lieu de lui imprimer un déplacement en bas et en arrière. La hauteur de l'endroit de ponction est d'une grande importance pour l'exécution facile de la dépression ou de la réclinaison. Dans la première, en faisant la ponction plus bas qu'il ne le faudrait, nous éprouverions de la difficulté à donner au cristallin une direction dans le sens vertical, et nous le renverserions au lieu de le déprimer. En faisant la ponction trop haut, dans la réclinaison", nous risquons de ne pas plonger le cristallin assez profondément dans le corps vitré , et de ne pas l'éloigner entièrement du champ de la pupille. Plus la ponction s'éloigne du centre, plus l'incision de la capsule et les manœuvres pour saisir et déplacer le cristallin deviennent difficiles,

§ 98. — 2. L'aiguille doit être introduite dans la pupille , et

poussée jusqu'à la partie du cristallin destinée a recevoir sa pression , sans s'engager dans la capsule ou dans le cristallin.

Il arrive quelquefois, comme nous l'avons déjà dit, que pendant la ponction de la cornée , la pointe de l'aiguille pénétrant trop brusquement dans la chambre antérieure , s'engage plus ou moins profondément dans la capsule ou dans le cristallin.

Cet accident est très fâcheux , surtout s'il échappe à l'observation de l'opérateur. Ce dernier croyant exécuter, d'après les règles , les mouvements nécessaires pour opérer l'incision de la capsule et le déplacement du cristallin, est surpris de voir remonter, à chaque' mouvement de l'aiguille, ce dernier qu'il croyait avoir définitivement plongé dans le fond de l'œil. C'est qu'il a harponné, pour ainsi dire, la cataracte avec la pointe de son instrument. Souvent, quand l'opérateur ne s'aperçoit pas de cette circonstance , il broie le cristallin sans avoir déchiré la capsule; celle-ci devient opaque après l'opération, et en annule complètement le résultat. Si l'on s'aperçoit de cet accident pendant l'opération , on doit tâcher de dégager la pointe de l'aiguille en la retirant hors de la pupille , de manière à ce qu'on voie l'éclat métallique net et pur de la lance. On l'amène ensuite avec beaucoup de précaution sur la partie de la circonférence ou de la surface du cristallin qu'on a l'intention d'attaquer. Si l'on ne réussit pas à dégager l'aiguille par un simple mouvement de rétraction, on la tournera en même temps plusieurs fois autour de son axe longitudinal.

§ 99. — 3. On doit éviter de blesser l'iris , en introduisant F ai« guille dans la cornée.

Quoiqu'une légère ponction de l'iris ne soit pas en général dangereuse , elle est cependant , dans bien des cas , suivie d'un resserrement de la pupille qui gêne le reste de l'opération. Ce resserrement a souvent même lieu sans que l'iris ait été directement blessé par la seule lésion de la cornée , et

quand l'action du narcotique employé localement n'a pas été d'une durée suffisante. Lorsque la pupille s'est contractée de cette manière , il est presque inévitable de continuer d'opérer sans exposer cette membrane vasculaire et irritable à la pression, au tiraillement, ou à la déchirure par la tige de l'aiguille, circonstances qui entraînent des inflammations tranmatîques violentes et destructives, ou des hémorrhagies qui peuvent entraver l'opération, ou laisser dans la pupille des fausses membranes couvertes de sang desséché. Si le resserrement de la pupille est très fort , il vaut mieux , dans ces cas , retirer l'aiguille et remettre l'opération à un autre moment , où l'on aurait plus durablement dilaté la pupille à l'aide de l'instillation de moyens mydriatiques. Souvent on parvient à vaincre la contraction de la pupille , en ombrageant l'œil qu'on opère.

On évitera mieux de blesser l'iris en donnant à l'aiguille , pour ponctionner la cornée , une direction , comme si on voulait pénétrer directement dans le centre de la pupille.

§ 100 — 4. Nous verrons plus tard, en traitant des indications et des raisons qui nous font adopter telle ou telle méthode opératoire pour l'une ou l'autre espèce de cataracte, que la réclinaison de même que la dépression est le procédé qui est surtout préférable, lorsque la cataracte est dure.

Dans le cas où l'on s'est trompé dans le diagnostic de sorte qu'on trouve pendant l'opération, au lieu d'une cataracte dure, une cataracte liquide ou demi-molle , on devra réparer sa faute aussi bien qu'on le pourra. On ne sera guère embarrassé, lorsqu'il s'agit d'une cataracte entièrement liquide. Dans ces cas, après avoir ponctionné la capsule, la masse liquéfiée du cristallin s'épanche dans les chambres de l'œil et en remplit une grande partie, On l'abandonne à la résorption qui, même sur des personnes avancées en âge , le fait ordinairement disparaître rapidement. Qu'on fasse cependant attention, et qu'on

De se laisse pas tromper par la quantité apparemment très considérable de matière liquide épanchée dans la chambre antérieure; quantité telle qu'elle empêche le plus souvent l'opérateur de reconnaître derrière elle un noyau dur ou demidur du cristallin. Pour ne pas avoir affaire à une cataracte secondaire , occasionnée par un pareil noyau laissé en place, on fait toujours mieux de faire à travers le liquide épanché dans la chambre un mouvement de réclinaison. Dans ce cas sa dépression et la réclinaison sont transformées, pour ainsi dire, pendant l'acte de l'opération, en une autre méthode, celle du broiement. Il est encore essentiel , dans les cas de ce genre , de déchirer et de diviser la capsule dans tous les sens, avant de retirer l'aiguille de l'œil.

Quand pendant l'opération on découvre que la cataracte est demi-molle, c'est-à-dire, que ses couches corticales peu consistantes renferment un noyau plus dur , il arrive que l'aiguille, en déprimant ou renversant la cataracte , s'enfonce dans la substance, et n'en déplace que la partie dure. Si l'on s'aperçoit de celte circonstance, il faut faire le broiement sur les parties molles de la cataracte et les éloigner de l'axe visuel autant qu'on le peut, soit en les jetant dans la chambre antérieure, soit en les plongeant dans le corps vitré.

§ 101. — 5. L'opérateur doit éviter de laisser glisser l'aiguille sur la surface postérieure de la capsule , et de ne pas donner au cristallin une position areboutée contre la pupille et l'iris, ou de le faire tomber entièrement dans la chambre antérieure.

S'il arrive que par l'opération de la réclinaison ou de la dépression, on place la cataracte de manière à ce que celle-ci s'appuie contre l'iris et presse sur cette membrane , cet accident peut donner lieu à l'iritis et à ses conséquences. La phlegmasie de l'iris revêt souvent dans ces cas une forme chronique, est rebelle au traitement, donne lieu à l'hypopion, à Fexsuda-

CATARACTE. 58q

tion plastique dans la pupille , à l'oblitération de cette ouverture, etc.

L'irritation de l'iris paraît même se propager aux tissus profonds de l'œil et surtout de la choroïde. "Nous avons quelquefois vu cet accident suivi de la teinte glaucomateuse du fond de l'œil.

Si à l'aide de l'antiphlogose on ne devient pas maître de l'inflammation , sollicitée par la fausse position du cristallin, il ne reste d'autre moyen que d'entrer avec une aiguille à cataracte par la sclérotique, et d'éloigner le cristallin de l'iris qu'il comprime. Il y a moins à craindre de l'acuité de l'inflammation qui peut suivre la seconde opération sur un œil déjà irrité que de la désorganisation qui succède souvent à l'inflammation chronique , entretenue par une cause irritante permanente.

§ 102. — Si le cristallin, tombé contre la volonté de l'opérateur dans la chambre antérieure, empêche la vision , il y reste souvent sans subir aucun changement; et de même que la cataracte areboutée contre l'iris , il peut comprimer soit cette dernière, soit la cornée, et donner lieu à une inflammation exsudative ou suppurative. Cet accident est infiniment plus rare après la kératonyxis qu'après la scléroticonyxis, et nous n'avons pas, pour notre propre compte, vu un seul cas du passage complet du cristallin dans la chambre antérieure après ce premier procédé.

Les lésions du corps ciliaire . de la choroïde et de la rétine doivent être très rares quand l'opération est bien faite. Nous ne les avons jamais observées.

§103. — La réascension spontanée de la cataracte après l'opération de l'abaissement nous paraît un accident bien moins à craindre que les auteurs en général ne le prétendent. Malgré le grand nombre d'opérations que nous avons pratiquées et vu pratiquer, et malgré notre attention la plus sera-

5gO CATARACTE.

puleuse sur ce point, nous avouons que nous n'en avons pas rencontré beaucoup d'exemples. Nous exposerons plus tard la raison pour laquelle nous croyons que la réascension de la cataracte est un accident rare. Nous dirons ici que le retour de la cécité attribuée généralement à la réascension de la cataracte, pour déprécier la méthode de l'abaissement, nous paraît indubitablement tenir à une toute autre cause , indépendante de ce procédé opératoire. Dans un grand nombre de cas , où d'autres médecins ont cru voir une cataracte remontée, nous n'avons découvert qu'une opacité de la capsule consécutive à la première lésion traumatique, ou, en d'autres termes , une cataracte secondaire et membraneuse. On rencontre en effet cette opacité capsulaire plus fréquemment à la suite de l'opération de l'abaissement qu'après l'extraction et le broiement, parce que dans la première de ces méthodes on néglige souvent de déchirer suffisammentla capsule. Mais elle a lieu également après l'une et après l'autre de ces méthodes. Nous nous étonnons comment des observateurs, comme M. Juengken, ont pu rester dans l'erreur à cet égard , surtout lorsqu'on est aussi près de la vérité que cet excellent auteur; cet ophthalmologiste parle de la réascension de la cataracte ; mais elle n'aurait pas lieu, selon lui, par l'effet d'une secousse ou d'une pression sur l'œil; elle dépendrait au contraire de l'inflammation traumatique, et plus celle-ci serait violente , plus la réascension serait à craindre.

M. Juengken a fort bien précisé la cause de ce phénomène qu'on regarde d'ordinaire comme une réascension de la cataracte. La pupille en effet se remplit de nouveau d'une opacité grisâtre, qui se développe d'autant plus vite que l'inflammation est plus intense ; mais il ne semble pas avoir observé que le siège de cette inflammation est dans la capsule même, et que c'est cette dernière qui constitue l'opacité qui survient dans la pupille.

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Dans ces cas, il ne reste à l'opérateur autre chose à faire que de pratiquer l'opération de la cataracte secondaire dès que la phlegmasie a cessé.

§ 104. — Est-il vrai, comme l'ont dit quelques auteurs (M. Juengken par exemple), que dans la réclinaison on ne peut pas éloigner en même temps avec le cristallin la capsule antérieure, tandis que la chose est possible par la dépression ? Nous croyons l'un et l'autre également difficiles et presque impraticables tant que la capsule est saine , c'est-à-dire ni opaque , ni épaissie , ni adhérente au cristallin. Nous ne voyons pas par quelle raison la dépression aurait sous ce rapport le moindre avantage sur la réclinaison. La capsule saine se déchatonne très rarement; toujours ou presque toujours elle reste en place et conserve sa transparence, tant qu'elle ne s'enflamme point. Sa phlegmasie peut survenir tardivement et amener son opacité et partant une cataracte secondaire, des semaines et même des mois entiers après l'opération.

§ 105. — L'inflammation consécutive à la kératonyxis est en général peu considérable. Pour peu qu'on ait toujours égard à la règle de ne pas faire la kératonyxis sur une cornée malade ou disposée à le devenir, la ponction de cette membrane n'entraînera guère après elle une réaction violente dans ce tissu peu sensible. Mais si l'on voulait braver cette contre-indication à laquelle nous attachons la plus grande importance , on s'exposerait à voir survenir après la kératonyxis des inflammations non moins violentes et suppuratives qu'après toute autre méthode. Ces phlegmasies seront d'autant plus à craindre que dans l'opération la cornée aura été tiraillée parles manoeuvres faites avec une tige grossière et épaisse de l'aiguille ou par des tentatives prolongées d'abaissement.

Il survient néanmoins des inflammations violentes, quand le cristallin n'a pas pu être régulièrement abaissé et est archonte contre l'iris , ou que l'un de ses bords a passé dans la

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chambre antérieure et comprime l'iris. C'est cette dernière membrane et non la cornée qui dans ces cas est le point de départ de la phlegmasie.

g 106. — Après avoir exposé les règles qu'il faut observer pour pratiquer l'abaissement par la kératonyxis , passons maintenant à la description de cette méthode faite par la scléroticonyxis . Nous avons déjà indiqué en quelques mots quelles doivent être les propriétés de l'aiguille qui doit servir pour ce procédé opératoire.

Quant au choix de l'endroit de la ponction pour exécuter la scléroticonyxis, il faut observer ici la même règle que nous avons déjà fait valoir lors de la description de la kératonyxis. Veut-on faire la dépression , il faut toujours introduire l'aiguille environ une demi-ligne ou une ligne au-dessus du diamètre transversal de l'œil. On doit pénétrer, au contraire, une demi-ligne ou une ligne au-dessous de ce diamètre, quand on veut pratiquer la réclinaison de la cataracte. Quant à la distance qui doit exister entre l'endroit de ponction et la circonférence cornéale, elle est la même pour la réclinaison que pour la dépression. On pénètre mieux à une ligne et demie ou deux lignes de la partie externe de la circonférence de la cornée , si la lance de l'aiguille a une ligne à une ligne et demie de longueur. En d'autres mots, la distance entre le bord de la cornée et le point de ponction doit être d'une demiligne, ou au moins d'un quart de ligne plus grande que la distance entre la pointe et le collet de l'aiguille.

g 107. — Dans le premier temps de l'opération , en tenant l'aiguille comme une plume à écrire entre le pouce et les deux premiers doigts de la main droite pour l'œil gauche, et entre ceux de la main gauche pour l'œil droit, et en appuyant les derniers doigts sur l'os de la pommette correspondant , on cherche à diriger la lance de l'instrument sur l'endroit de ponction , de manière à ce que la surface convexe de l'aiguille

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se trouve en haut et la surface concave en bas , un de ses bords en avant et l'autre en arrière ; avant de pénétrer dans l'œil, la direction de l'axe de l'instrument relativement à cet organe, doit être telle que la pointe de la lance se trouve appliquée perpendiculairement sur la sclérotique , comme si on voulait l'introduire dans le centre du globe. A cet effet on prescrit au malade de tourner l'œil du côté du nez et de le tenir tranquille dans cette position ; dans cet instant on achève rapidement la ponction en faisant décrire à l'extrémité du manche de l'instrument un arc de cercle de bas en haut afin de faire pénétrer aisément l'instrument courbé dans l'intérieur du globe. En pénétrant dans cette direction, on ne risque pas de harponner le cristallin pendant le premier acte de l'opération. Aussitôt qu'on y est arrivé , on fait exécuter au manche de l'instrument un mouvement de demi-rotation autour de son axe longitudinal, en le tournant entre les doigts , de manière â ce que la surface convexe de l'aiguille se trouve tournée en avant vers l'iris et la surface concave tournée en arrière vers la capsule et le cristallin. Après avoir donné à l'aiguille cette position, l'opérateur fait exercer au manche un léger mouvement de bascule vers la tempe du malade.

La lance se trouve ainsi presque immédiatement derrière la surface postérieure de l'iris. C'est dans cette direction parallèle à l'iris que l'instrument est poussé de dehors en dedans jusque dans la chambre antérieure et dans l'ouverture pupillaire au devant de la cristalloïde antérieure. Si le point de ponction a été choisi d'après le précepte que nous venons de donner , on fait pénétrer la pointe de la lance directement entre les procès ciliaires et le bord du cristallin et de sa capsule, à travers leurs attaches, qu'Adams a appelées le ligament suspensoir du cristallin.

§ 108. — Dans le second temps de l'opération, lorsque îa plus grande largeur de la lance se trouve dans l'ouverture pu-

5(j4 CATARACTE.

pillaire, et qu'elle y paraît avec tout son éclat métallique, on incise la capsule.

Nous avons déjà rejeté (§ 104) la règle établie par quelques chirurgiens relativement à l'abaissement par la scléroticonyxis ; savoir, qu'on doit abaisser le cristallin en masse avec la capsule et avant d'avoir préalablement incisé cette dernière. Tant que la capsule est saine, on n'obtient pas ce résultat , et alors il est toujours convenable , tant dans la méthode de la dépression que dans celle de la réclinaison, de déchirer la capsule aussi parfaitement que les circonstances le permettent. Il n'en est pas ainsi lorsque la capsule est devenue opaque ; ayant acquis plus de rénitence ou ayant souvent même contracté des adhérences avec le cristallin , on réussit souvent à la plonger en même temps dans l'humeur vitrée.

L 'incision de la capsule dans lascléroticonyxis se pratique de la manière suivante : La lance de l'aiguille, arrivée dans l'ouverture pupillaire , est poussée de bas en haut , et de dehors en dedans , à quelque distance de son bord supérieur et interne , de manière à ce que le diamètre longitudinal de la lance corresponde au diamètre diagonal de la capsule ; l'aiguille, disposée ainsi , est tournée un peu autour de son axe , afin que l'un de ses tranchants soit dirigé vers la surface antérieure de la capsule. On doit essayer d'inciser cette membrane par pression et par traction ; la pression ne réussit que rarement. Dès qu'on s'aperçoit que la surface de la capsule, au lieu d'être incisée, cède en arrière et forme une petite fossette, ce qui l'expose à presser sur le cristallin en dehors de son centre, à lui faire faire la culbute et^ le faire passer dans la chambre antérieure^ on doit renoncer à cette manœuvre. On tâche alors d'inciser la capsule dans le sens diagonal ou horizontal, en retirant un peu l'aiguille dans le sens suivant lequel elle a été introduite dans l'œil , jusqu'à ce que l'un de des tranchants, tourné en arrière, ait, sous l'influence d'une

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légère pression , sillonné et incisé la capsule dans une grande étendue. Plusieurs incisions parallèles à la première peuvent être pratiquées au-dessus et au-dessous d'elle. Ces manœuvres ne sont pas exemptes de difficultés et de danger. D'une part, il n'est jamais facile d'inciser la capsule qui cède aisément à la pression exercée par l'aiguille ; d'un autre côté , la proximité de l'iris peut donner lieu à des lésions involontaires de cette membrane ; les mouvements d'incision peuvent déplacer plus ou moins le cristallin , lui donner une situation latérale et excentrique , pousser une de ses parties vers l'iris , ou même imprimer à ce corps une révolution sur son axe. C'est pour ces raisons que cette manœuvre doit être exécutée avec la plus grande délicatesse , et que l'attention de l'opérateur doit constamment être dirigée sur tous ces accidents, qui peuvent arriver pendant l'incision de la capsule.

§ 109. — Après l'incision de la capsule, on donne à l'aiguille la direction nécessaire pour qu'elle puisse opérer le déplacement de la cataracte. C'est par rapport à ce temps de l'opération que divergent les méthodes de la dépression et de la réclinaison. La dépression se pratique suivant les règles que nous avons établies en parlant de la kératonyxis. Quand l'aiguille a pénétré au milieu de la pupille, elle est ramenée en haut au devant du cristallin, et appliquée sur son bord supérieur, et la cataracte abaissée dans le sens du diamètre vertical de l'œil, en se servant de l'instrument comme d'un levier, en élevant le manche directement de bas en haut vers le front, et en faisant exécuter à la lance le mouvement opposé.

§ 110. La réclinaison par la scléroticonyxis difïere essentiellement de celle par la kératonyxis ; au lieu de renverser le cristallin directement en arrière , comme dans le cas où l'on pénètre par la cornée , on cherche ici à coucher la cataracte un peu en arrière et en dehors , à peu près dans l'endroit correspondant à l'espace laissé entre les muscles droit*

inférieur et externe de l'œil. Pour atteindre ce but , Taiguille , après avoir incisé la capsule , est tournée de manière à ce que sa surface concave se trouve dirigée vers la surface antérieure du cristallin , et sa surface convexe vers l'iris. Son axe longitudinal doit toujours correspondre à un diamètre longitudinal qui s'étend de haut en bas et de dedans en dehors , et divise le cristallin en deux moitiés égales. L'aiguille étant ainsi appliquée sur la surface antérieure du cristallin , sa pointe se trouvant cachée derrière la partie supérieure et interne de l'iris , et après avoir essayé d'inciser avec la pointe de l'aiguille et par des mouvements de va et vient la capsule dans son sens diagonal , on élève le manche par un mouvement de levier en haut et en dedans , en le dirigeant vers le front et la racine du nez du malade. Pendant ce mouvement, et dès que la cataracte est déplacée de la pupille , on tâche de délivrer la pointe de l'aiguille qui peut s'être engagée dans le cristallin, en la tournant sur son axe longitudinal , et par le même mouvement de rotation que nous avons indiqué lors de la description de l'abaissement par la kératonyxis. Après que le cristallin est définitivement fixé dans l'humeur vitrée , on retire l'aiguille dans un sens opposé à celui dans lequel on l'a introduite.

£ 1U. — Règles générales pour bien faire la réclinaison et la dépression par la scléroticonyxis. — Si nous résumons maintenant les règles principales à observer pour la réclinaison et la dépression par la scléroticonyxis , nous trouvons que sous beaucoup de rapports elles coïncident avec celles déjà données à l'occasion de la description des mêmes méthodes, faites par la kératonyxis. Nous ne parlerons ici que des points par lesquels ces méthodes diffèrent l'une de l'autre.

Pour ce qui concerne le lieu de ponction , la distance indiquée de ce dernier de la circonférence cornéale est essentielle, et en voici les raisons : En faisant la ponction de la scléroti-

que à une ligne et demie ou à deux lignes du bord de la cornée , on évite de blesser le ligament et les corps ciliaires. La lésion de ces organes pourrait en effet entraîner après elle de graves inconvénients. S'il est vrai que la scléroticonyxis, plus que toute autre manière d'opérer la cataracte, occasionne souvent pendant cette opération même des accidents nerveux, des mouvements convulsifs, des vomissements, etc., on doit probablement en chercher la cause dans les sympathies qui existent entre le système ciliaire et le système nerveux ganglionnaire. Le lieu de ponction que nous venons d'indiquer est en même temps celui qui , par sa situation, facilite le plus l'action du levier de l'aiguille sur la cataracte.

Il est encore essentiel que la lance de l'instrument , au moment de la ponction , se trouve appliquée sur la sclérotique de manière à ce que sa surface convexe soit tournée en haut , et sa surface concave en bas. Le tranchant de l'aiguille , placé horizontalement et parallèlement au trajet des vaisseaux et nerfs ciliaires, pourra moins blesser ces parties, surtout quand on fait pénétrer l'aiguille un peu en dessus ou en dessous de la ligne médiane, qui est traversée, comme on sait, par les principaux troncs de ces nerfs et vaisseaux.

§ 112. — Malgré ces précautions, ou quand on en a négligé l'une ou l'autre , il arrive quelquefois que la ponction de la sclérotique donne lieu à une hémorrhagie plus ou moins considérable de la conjonctive ou de la choroïde. Toutes les fois que nous avons été témoin de ces accidents , l'écoulement sanguin se fit en dehors de la coque oculaire, et n'empêcha point l'opérateur d'achever l'opération.

Quelquefois il se forme dans l'endroit de la ponction une espèce de trombus ou ecchymose produite par un peu de sang , qui soulève une partie de la conjonctive en une petite tumeur circonscrite et vésiculaire. Le sang qu'elle contient est

promptement résorbé sous l'influence du traitement antiphlogistique.

Jamais nous n'avons observé un épancbement sanguin dans la chambre de l'œil ou dans l'humeur vitrée , produit par cette cause. L'hémorrhagie s'est aussi toujours arrêtée d'elle-même et sans donner lieu à d'autres embarras après l'opération.

Si du sang s'épanche dans les chambres de l'œil , il provient presque toujours d'une lésion dej'iris. Dans le cas où le sang s'accumulerait dans les chambres en quantité telle qu'on ne pourrait plus distinguer ni la lance de l'aiguille, ni la cataracte , on a donné le conseil de retirer l'instrument et de laisser l'opération inachevée : nous adoptons en thèse générale ce sage conseil. L'opérateur habile peut quelquefois et exceptionnellement faire exécuter à l'aiguille impunément les mouvements nécessaires pour renverser ou abaisser 1 a cataracte , lors même qu'il ne verrait pas l'action de l'instrument dans l'œil. Il faut , pour suivre cette ligne de conduite , qu'il y ait quelque cause importante qui fasse dés irer que la vision se rétablisse le plus promptement possible , dès que le sang épanché est résorbé.

§ 113. — Les accidents nerveux consécutifs à la lésion des nerfs ciliaires sont un peu plus fâcheux. Non seulement ils peuvent contraindre à interrompre l'opération, mais encore ils sont susceptibles de prendre un caractère inquiétant après celle-ci. Nous ne connaissons d'autre moyen de les prévenir que l'observation des règles déjà données. Si on n'a pu les éviter, il faut mettre en usage les moyens sédatifs; donner à l'intérieur ou en lavements des doses réitérées de narcotiques, d'opium, de jusquiame,de belladone, etc., etc.; faire des frictions, avec les mêmes substances, sur le front, la région sus-orbitaire , en introduire par l'anus des doses élevées , etc.

§ 114. -— De quelques détails relatif s à la dépression etréclU

i CATARACTE. 00,9

nàisonpar la scleroticonyxis. — Les mouvements de réclinaison et de dépression doivent être pratiqués avec toute la prudence nécessaire , pour ne pas blesser la rétine ou les procès ciliaires, ou comprimer et paralyser la première , en abaissant trop fortement le cristallin.

Nous ne nions pas que par des manœuvres imprudentes , maladroites et grossières , par l'opération pratiquée avec des instruments d'une forme et de dimension > vicieuses, ou par des mouvements brusques et inopinés du malade , des lésions de ces parties importantes de l'organe de la vue ne puissent avoir lieu. Cependant nous doutons qu'elles produisent constamment les accidents graves qui leur ont été attribués. La réclinaison surtout ne paraît pas mériter les reproches qu'on a faits à cette méthode; la dépression , au contraire, lorsqu'elle est faite rudement, occasionne quelquefois, dans la choroïde et dans la rétine , des déchirures dont l'existence a été constatée par des recherches anatomiques sur le cadavre. On a souvent attribué l'insuccès de l'opération de la cataracte par abaissement , à l'amaurose qui serait produite par l'effet de la pression du cristallin déplacé sur la rétine. Cette supposition des auteurs ne nous paraît pas être générait m ont admissible. L'amaurose se manifeste quelquefois après l'opération de la cataracte, là où il est facile de prouver l'absence de toute sorte de pression de ce genre ; nous avons vu des exemples dans lesquels il y avait amaurose en même temps qu'on voyait flotter le cristallin suspendu librement derrière la partie inférieure de la pupille. Nous pensons que l'opinion si répandue de la compression de la rétine par le cristallin a été principalement propagée par les auteurs qui , l'un après l'autre , ont relaté verbalement quelques faits, racontés par Béer, d'amaurose consécutive à l'abaissement de la cataracte, et guérie par la réascension accidentelle de cette dernière.

L'amaurose peut suivre l'opération de la cataracte par scléro-

ticonyxis, soit qu'on ait fait l'abaissement ou le broiement. Mais c'est moins la compression de la rétine par le cristallin abaissé, que les tiraillements exercés par des instruments grossiers sur des tissus délicats , tels que la rétine , la choroïde , le corps ciliaire , qui sont la cause de cet accident. En effet, nous aussi nous avons vu survenir l'amaurose après l'opération par la sclérotique, lorsqu'elle a été faite avec les aiguilles ordinaires , dont la tige est tellement épaisse qu'il est impossible de bien exécuter les mouvements nécessaires, sans tirailler violemment les tissus étranglés pour ainsi dire par l'instrument. Ce reproche ne s'adresse pas moins au broiement qu'à l'abaissement. Nous n'avons pas observé l'accident dont nous parlons, depuis que nous avons eul'idéade faire construire les aiguilles d'après les principes exposés plus haut (voir p, 577 ) , et de manière à ce que la tige ne remplisse pas complètement l'ouverture de la sclérotique faite par la lance.

Ces mouvements deviennent surtout dangereux lorsqu'il s'agit d'inciser une capsule fortement tendue , soit par le liquide interstitiel de Morgagni , soit par la substance molle du cristallin , condition dans laquelle on est obligé de porter le manche de l'aiguille fortement en avant pour imprimer à sa pointe la direction nécessaire.

tine amaurose plus ou moins avancée peut compliquer la cataracte; nous avons dé jcT fait voir plus haut (p. Ô2i), que dans ces cas l'opération , qu'elle soit faite par l'une ou par l'autre méthode , accélère le plus souvent les progrès de la paralysie de la rétine et de l'atrophie de l'œil.

Que faut-il faire dans de pareils cas? Nous avouons que le pronostic est toujours mauvais. Si l'opérateur soupçonne d'avoir blessé, pendant l'opération, la rétine ou un autre tissu important de l'œil , il ne doit pas tarder à mettre en action toutes les ressources de l'art pour prévenir le développement de l'inflammation et de la désorganisation qui pourrait s'ensuivre.

CATARACTE. 6ûl

Le traitement antiphlogistique trouve ici son emploi , et quelquefois on est encore assez heureux pour enrayer , à l'aide de cette médication , les suites de la lésion traumatique. Si l'amaurose ne peut être attribuée à cette dernière cause, il faut en chercher l'origine avec attention et agir d'après les indications qui résultent de sa nature. D'après ce que nous avons dit concernant l'opinion sur la compression supposée de la rétine par la cataracte abaissée , on devinera que nous n'attribuons pas beaucoup de confiance au conseil qu'on a donné de faire remonter le cristallin à l'aide de secousses , de mouvements violents imprimés au corps du malade, de vomissements, etc.; quand même cette cause de l'amaurose serait réelle, nous ne pensons pas que les moyens recommandés, dans le but de déterminer la réascension du cristallin , puissent être couronnés de succès. Nous aurons encore l'occasion de nous expliquer sur ce phénomène ; qu'il nous suffise ici de dire que la réascension du cristallin est une chose extrêmement rare , et que souvent la cataracte , bientôt après avoir été abaissée , contracte rapidement des adhérences avec les tissus voisins , adhérences qui forment obstacle à ce que la cataracte , une fois déplacée, change facilement de position. Or si, d'une part, nous conservons des doutes sur la fréquence de la réascension spontanée de la cataracte après l'abaissement, nous ne saurions non plus admettre qu'une secousse du corps produite artificiellement suffise pour faire remonter derrière la pupille la cataracte qui a été abaissée.

L'amaurose, dans ces cas, a existé avant l'opération, ou bien elle en a été la conséquence. Dans le premier cas , souvent la cataracte et l'amaurose doivent leur origine à la même cause; ces cas rentrent le plus souvent dans la catégorie de ceux de cristalloïdite compliquée de rétinite chronique. On ne peut guère concevoir l'espérance qu'un traitement antiphlogistique ou constitutionnerpuisse encore , après l'opération.

être de quelque utilité. Presque toujours l'altération organique delà rétine a marché de pair avec celle du cristallin et de la capsule , et est devenue incurable. Si l'amaurose succède à l'opération , il se peut que le travail pathologique de la rétine ou de la choroïde ait été réveillé par la lésion traumatique. Le traitement doit être dirigé d'après les principes que nous exposerons pour le traitement des différentes espèces d'amauroses. §114. — Il arrive quelquefois, dans l'opération de l'abaissement fait par la sclérotique , que le cristallin tombe complètement ou incomplètement dans la chambré antérieure. Cet accident, que nous n'avons jamais vu survenir quand la cataracte est entièrement dure et plus ou moins aplatie , arrive, d'après ce que nous avons observé , quand le cristallin a un noyau dur, entouré d'une substance corticale molle , qui lui donne la forme d'un sphéroïde. Quand on ne saisit point ces espèces de cataractes dans la diagonale de leur surface antérieure, et qu'on applique l'aiguille un peu plus haut ou plus bas, elles roulent avec une extrême facilité autour de leur axe, font pour ainsi dire la culbute, se trouvent au-devant de l'aiguille, et présentent même quelquefois un de leurs bords dans la chambre antérieure. Le moindre mouvement de l'instrument, avant qu'il n'ait été de nouveau placé au- devant du cristallin, jette ce dernier dans la chambre antérieure , ou l'applique étroitement contre la surface postérieure de l'iris. IVous n'adoptons pas , en pareil cas, le conseil donné par Dupuytren de repêcher , si l'on peut dire ainsi , la cataracte , et de la replonger dans le corps vitré. Ce célèbre chirurgien voulait , quand cet accident était arrivé , qu'on passât l'aiguille à travers la pupille , dans la chambre antérieure , et qu'après avoir accroché la cataracte sur la pointe de l'instrument on la ramenât dans la chambre postérieure pour l'abaisser de nouveau dans le fond de l'œil. On ne peut guère atteindre ce but sans exposer cet organe à des lésions dangereuses. C'est pour cette raison que 9

dans de pareilles circonstances, nous ne faisons des essais pour passer l'aiguille au-devant du cristallin que quand il y a entre celui-ci et le bord pupillaire un espace suffisamment large pour que l'on puisse être sûr de ne blesser et de ne déchirer ni l'iris , ni le corps ciliaire , ni la choroïde , ni la rétine. Ces lésions produisent une inflammation violente, ou, sans signes phlegmasiques évidents , la fonte suppurative du £,lobe. Quand le cristallin bouche toute l'ouverture pupillaire, soit qu'il ait passé dans la chambre antérieure , soit qu'il soit appuyé contre la face indienne postérieure, soit enfin que dans cette dernière position il présente l'un de ses bords dans la chambre antérieure , nous suivons une conduite différente. Ainsi, lorsqu'il se trouve dans la chambre antérieure, nous retirons l'aiguille, et nous ouvrons sur-le-champ la cornée avec le kératotome; nous tâchons alors d'extraire la cataracte à l'aide d'un crochet implanté dans sa substance, ou en la saisissant avec une pince à érigne très fine , sans exercer sur le globe aucune pression qui pourrait faire sortir, avec ou avant le cristallin, le corps vitré déchiré et liquéfié. Dans les deux derniers cas, au contraire, nous cessons toute tentative d'opération , nous couchons le malade la tête aussi basse qu'il peut le supporter ; nous faisons une large saignée prophylactique ; nous employons la belladone en instillations , en frictions , et à l'intérieur, à dose suffisante pour dilater la pupille ; nous combattons l'inflammation si nous n'en pouvons prévenir le développement, et aussitôt crue l'état de l'œil le permet , nous essayons de nouveau d'abaisser ou de broyer le cristallin. Cette nouvelle opération doit se faire par la sclérotique , si après la guérison le bord pupillaire ne touche point partout à la cataracte, et par la cornée dans le cas contraire.

Pour éviter cet accident, on fera bien , dans ces cas de cataractes sphériques, d'introduire lfaiguille au-dessus du diamètre transversal oculaire , de saisir le cristallin par son bord

6o4 CATARACTE.

supérieur, de le déplacer un peu de haut en bas, comme pour faire la dépression, puis de le renverser en arrière par sa réclinaison ; de cette manière l'aiguille reste toujours au-devant et au-dessus du cristallin , et ne peut le pousser en avant.

§ H5. — Les Anglais (M. Mackenzie, etc.,) incisent la moitié postérieure de la capsule avant d'inciser le feuillet antérieur de cette membrane et avant d'abaisser la cataracte. A cet effet , dès que l'aiguille a pénétré dans la sclérotique , ils lui donnent une position telle , que la surface convexe de l'instrument se trouve tournée en arrière et sa surface concave en avant. C'est ainsi qu'à l'aide de la pointe on divise la capsule postérieure , et ce n'est qu'après cet acte qu'on amène l'aiguille au-dessous du bord inférieur du cristallin dans la chambre antérieure pour accomplir les autres mouvements. Ce procédé nous paraît non seulement compliquer l'opération , mais encore tout-à-fait inutile. Nul doute qu'en renversant la cataracte , on déchire aussi complètement et mieux la capsule postérieure qu'à l'aide des mouvements d'aiguille , qu'on exécute pour ainsi dire sans les voir ; nous nous abstenons entièrement de cette pratique. On pourrait dire que la capsule postérieure , suffisamment incisée , n'oppose plus d'obstacle au déplacement de la cataracte , et en facilite ainsi l'éloignement. Cette dernière raison en faveur de cette manœuvre nous paraît réfutée par l'expérience journalière, qui prouve qu'une légère pression exercée sur la cataracte avec l'aiguille déchire promptement une membrane aussi mince et aussi délicate. D'ailleurs , on n'a pas à craindre de voir la capsule postérieure non incisée devenir opaque après l'opération ; nous n'avons pas vu un seul cas de cataracte capsulaire secondaire postérieure.

g 1 1 6. — Broiement de la cataracte. — Le broiement de même que le déplacement de la cataracte , peut être fait par la scléroticonyxis et par la kératonyxis. Nous préférons en gêné-

CATARACTE. 6o5

rai la première méthode, par des raisons que nous énoncerons plus tard. Les aiguilles pour le broiement ne diffèrent pas de celles dont on se sert pour la scléronyxis et la kératonyxis en général.

Nous n'avons presque rien à ajouter aux règles que nous avons déjà données plus haut pour l'introduction de l'aiguille par la sclérotique ou par la cornée ; elle est la même que dans la reclinaison ou dans la dépression.

§ 117. — Le meilleur endroit de ponction de la cornée dans le broiement par kératonyxis , est le centre même de cette membrane. En introduisant l'aiguille dans ce point , on a la faculté d'en porter la lance sur toutes les parties de la capsule, et de l'inciser ainsi aussi complètement que possible. Nous avons déjà fait remarquer que l'obscurcissement central de la cornée qui pourrait en résulter est presque nul , et que nous n'en avons que très exceptionnellement observé des inconvénients sérieux pour la vision. L'aiguille sera tenue de manière à ce que l'un de ses tranchants soit dirigé en haut et l'autre en bas.

Lorsque l'aiguille a été poussée dans la pupille et dans la chambre antérieure , on en présente le tranchant au bord supérieur de la capsule antérieure. En imprimant à l'instrument un mouvement de levier, et en relevant le manche en haut , on divise la cristalloïde longitudinalement de haut en bas. Ce mouvement est répété deux ou trois fois sur d'autres lignes de la surface de la capsule , et alternativement de bas en haut et de haut en bas. Après chaque incision on retire un peu l'aiguille, afin de la dégager de la capsule et de la porter sur un autre point de sa surface. Les incisions dans le sens longitudinal étant achevées, on tourne l'aiguille de manière à ce que l'une de ses faces regarde en haut , l'autre en bas , et l'on en dirige la pointe sur les côtés de la capsule pour pratiquer , d'après les mêmes règles , plusieurs incisions horizon-

6o6 CATARACTE.

taies qui se croisent avec les premières. En faisant ces incisions horizontales , on porte l'aiguille alternativement de gauche à droite, et de droite à gauche.

Le cristallin sera divisé de la même manière et par les mêmes mouvements que la capsule.

Si, pendant le broiement, on rencontre des fragments assez consistants de cataracte, on essaiera immédiatement d'en faire la réclinaison d'après les règles déjà données.

Plus la division de la capsule sera complète , et plus sera rapide la résorption de la cataracte ; si les fragments de la cristalloïde ne sont pas écartés et rétractés, ils sont disposés à se ressouder avec une grande facilité, et a s'opposer ainsi à l'action dissolvante de l'humeur aqueuse sur la cataracte, en formant une espèce de poche membraneuse , rarement transparente, presque toujours opaque, qui renferme le cristallin broyé.

La division plus ou moins parfaite du cristallin dépend moins de la dextérité de l'opérateur que de la consistance et de certaines autres propriétés de cet organe ; elle sera facile dans les cas où le cristallin , par suite de la déhiscence , est devenu cassant et a déjà commencé à se séparer naturellement en fragments triangulaires. La division sera au contraire difficile lorsque la cataracte, quoique molle, est uniformément gélatineuse , comme on la trouve surtout sur des individus jeunes. Dansxes cas, l'aiguille, pénétrant dans cette masse demi-liquide , ne la divise que fort incomplètement, malgré les mouvements qu'on lui fait exécuter; elle passe presque comme à travers un liquide , sans laisser de trace visible ; le cristallin semble avoir conservé toute son intégrité, et ne présente pas d'incision ou de fente ; dans ces cas il est doublement important de bien inciser la capsule.

€118. — Opération de la cataracte capsulaire secondaire. Les fragments de la capsule, après sa division, ne sont jamais

résorbés, mais par l'effet delà destruction plus ou moins complète de cette membrane on obtient que ses lambeaux , faute d'être nourris, se mortifient, se flétrissent, se roulent sur eux* mêmes, et se rétractent derrière la pupille ; lorsqu'on parvient à bien morceler la capsule, les petits fragments disparaissent en tombant au fond de la chambre postérieure.

Si plus tard les lambeaux de la capsule insuffisamment divisée deviennent opaques et obstruent la pupille de manière à empêcher l'exercice de la faculté visuelle , en un mot, s'il se forme une cataracte capsulaire secondaire, une seconde opération destinée à éloigner les lambeaux de la cristalloïde devient nécessaire.

Il est difficile et presque impossible d'enlever ces fragments par la kératonyxis. On abaisse avec plus de facilité la capsule devenue opaque et plus ou moins épaissie, en faisant pénétrer l'aiguille par la sclérotique. Cette opération est toujours entourée de certaines difficultés, dont la plupart résultent de la grande élasticité du tissu de la cristalloïde.

La manœuvre de l'abaissement de la capsule épaissie par la scléroticonyxis ne diffère pas beaucoup de l'opération de l'abaissement , en général ; on introduit l'aiguille de la même manière , sans exécuter des mouvements pour inciser la cristalloïde; on cherche à séparer les adhérences qu'elle a pu contracter avec l'iris, s'il en existe, en glissant avec précaution la pointe de l'instrument entre les deux parties soudées ensemble, et on tâche de déplacer la capsule par une pression exercée sur sa surface antérieure avec une aiguille la plus large possible, et en observant les règles que nous avons indiquées plus haut. D'ordinaire il faut des mouvements répétés , car la capsule abaissée, n'ayant qu'une pesanteur minime et une grande élasticité, remonte facilement. Il est nécessaire qu'on la tienne pendant quelque temps au fond de l'œil sous l'aiguille, avant de retirer l'instrument.

6û8 CATARACTE.

§ 119. — La pointe de l'aiguille s'engage ordinairement dans un flocon de la capsule, et ne parvient pas à l'arracher ou à le déprimer. Le flocon de la capsule disparaît de la pupille, quand on exécute un mouvement de dépression; mais il remonte aussitôt que la pointe de l'aiguille paraît de nouveau dans la pupille.

Dans un grand nombre de cas , les fragments de la capsule opaque ont contracté adhérence avec l'iris , et en faisant des essais pour arracher ces fragments, on exerce des tiraillements tels sur le tissu mou et tendre de l'iris , qu'on court le risque d'en arracher une portion du ligament ciliaire.

§ 120. — Les manœuvres nécessaires pour la destruction des fragments capsulaires sont loin d'être assujetties à des règles certaines 5 les manœuvres suivantes ont été indiquées jusqu'aujourd'hui.

1° Les uns ont conseillé d'imprimer à l'aiguille des mouvements rotatoires, de manière à pelotonner pour ainsi dire la capsule sur la lance de l'aiguille , pour la plonger ensuite dans le corps vitré ou pour la jeter dans la chambre antérieure (Scarpa).

2° D'autres (Weinhold) prétendent qu'il faut pelotonner sur l'aiguille la membrane opaque dont on dépouille l'instrument en le retirant de la sclérotique.

N'accordons pas à ces théories plus de valeur qu'elles n'en méritent , car les manœuvres qu'elles prescrivent n'échouent que trop souvent. D'une part, en effet, il n'est pas aussi facile que certains auteurs le prétendent de pelotonner ou rouler la capsule autour de la lance de l'aiguille , et les adhérences existantes entre la capsule et l'iris exposent souvent au danger d'arracher cette dernière membrane ; d'autre part, il n'est pas non plus aisé de plonger la capsule dans le corps vitré , ou de la jeter dans la chambre antérieure.

§ 121. — Un autre procédé pour détruire ces fragments

capsulaires est leur extraction. On a conseillé de faire une ouverture de deux lignes, soit dans la cornée, soit dans la sclérotique , à l'aide du kératotome ou du couteau lancéolaire de Jaeger, d'introduire par cette ouverture un crochet ou des pinces très fines, et de saisir les fragments de la capsule qu'on arrache et qu'on extrait.

Malheureusement ce conseil paraît encore plus plausible en théorie qu'il n'est facile à exécuter en pratique. Nous l'avons essayé plusieurs fois , et nous avons constamment trouvé qu'on éprouve les plus grandes difficultés pour saisir avec les pinces ouïes crochets cette membrane fine, délicate, qui échappe facilement aux mors de l'instrument et qui se déchire facilement sur sa circonférence, au lieu de se laisser séparer de ses attaches. Ce procédé n'est bon que quand la capsule est fortement épaissie ; encore, quand elle est très adhérente, ne parvient-on à l'enlever qu'en terminant l'opération par l'excision de la capsule à l'aide de ciseaux fins et boutonnés , introduits dans la chambre antérieure.

" En définitive , le procédé d'abaissement que nous avons exposé (§ 119) nous paraît le meilleur.

§ 122. — C'est dans l'opération même de la cataracte qu'il faut tâcher de détruire le mieux possible la capsule, pour empêcher qu'il ne survienne une cataracte capsulaire après l'opération. Les fragments de la capsule suffisamment divisée se contractent, se roulent sur eux-mêmes, se rapetissent, et quand même ils deviennent opaques par l'effet de l'inflammation traumatique , ils laissent dans leurs interstices assez d'espace pour que les rayons lumineux puissent impressionner la rétine.

§ 123. — Dans l'opération de la cataracte lenticulaire demidure , il arrive que les couches corticales molles se détachent quelquefois pendant l'expulsion du cristallin dans l'extraction, ou qu'elles restent dans la pupille après qu'on a abaissé le noyau dur de la cataracte. Ce sont ces parties molles que les anciens

ont désignées par le nom d'accompagnements de la cataracte. Cependant quelquefois on a confondu la cataracte capsulaire secondaire avec ces restes du cristallin. Lorsque, quelque temps après l'opération, la pupille est de nouveau offusquée par des fragments de capsule opaque , on dit que les accompagnements de la cataracte n'ont pas été éloignés avec assez de soin. Toutes les fois cependant que ces restes de la substance cristalline opaque ne sont couverts d'aucune parcelle de la capsule , ils disparaissent par la résorption • si des portions considérables de cette dernière sont restées, elles forment quelquefois autour des premiers un réseau opaque, imperméable à l'humeur aqueuse et les rendant inaccessibles à celle-ci et à son action dissolvante; leur résorption ne peut donc avoir lieu. C'est une seconde espèce de cataracte secondaire capsulolenticulaire. Une troisième est quelquefois formée par une cataracte ou un fragment de cataracte qui a remonté. Quelques auteurs ont établi une quatrième espèce de cataracte secondaire, qui cependant ne mérite point ce nom, et qui consiste dans des fausses membranes formées par l'effet de l'ophthalmie traumatique, et obstruant l'ouverture pupillaire.

§ 124. — Il est utile que nous donnions quelques détails sur les soins à prendre après l'opération , d'autant plus qu'un grand nombre des insuccès dépend de certains préjugés, communs surtout dans quelques hôpitaux 5 c'est ainsi que des chirurgiens célèbres condamnent lès opérés pendant des semaines entières à la réclusion entre les rideaux de leur lit , imperméables à tout rayon de lumière; d'autres, comme faisait Dupuytren, examinent chaque jour les yeux opérés en les exposant à la lumière intense d'une bougie ; il en est qui , à l'exemple de Dubois, les laissent se promener les premiers jours après l'opération dans des salles fortement éclairées. Nous pourrions enfin citer de nombreux chirurgiens qui, immédiatement après l'opération , couvrent les yeux d'un appareil

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lourd et épais, qui les comprime, appareil consistant en boulettes de charpie, compresses, bandes, etc.

Plus les soins, après l'opération , sont simples, plus ils sont rationnels. Nous avons pour principe (et dans cela nous sommes heureux de nous trouver d'accord avec les meilleurs chirurgiens) de laisser à l'organe de la vue, après toute opération , la plus grande liberté et la plus grande aisance possibles. De crainte d'ajouter aux causes de l'inflammation traumatique , nous tâchons d'éloigner tout ce qui peut exercer une gêne mécanique sur cet organe ; nous n'employons d'autre appareil après l'opération de la cataracte qu'une compresse de toile fine trempée dans de l'eau froide , et dans le cas d'opération par extraction seulement quelques bandelettes étroites de taffetas agglutinatif , à l'aide desquelles nous empêchons les mouvements des paupières. Nous nous con» tentons de modérer la lumière de l'appartement à Faide de rideaux sombres , sans plonger le malade dans des ténèbres épaisses -, on ne gagne rien à soustraire complètement à l'œil son stimulus naturel. En agissant ainsi, vous exposez le malade à de plus grands dangers toutes les fois que vous examinerez l'état de son œil; le degré de lumière dont vous avez vous-même besoin pour voir, affectera le malade photophobe d'une manière extrêmement pénible; nous lui permettons donc, après les opérations pratiquées à l'aiguille, d'ouvrir de temps en temps les yeux pendant quelques minutes, et d'exercer, si elle est déjà revenue , la vision sur quelques objets de grande dimension et placés dans la partie sombre de l'appartement, de cette manière l'inflammation et la photophobie deviennent beaucoup moindres qu'en suivant la pratique ordinaire de bannir tout rayon de lumière , et de n'ouvrir les , yeux que six ou huit jours après l'opération.

Nous ne négligeons jamais de constater l'état de l'œil toutes les fois que nous le croyons nécessaire ; on risque bien plus à

ignorer ce qui se passe dans cet organe, qu'à ouvrir une fois par jour les paupières légèrement et avec précaution ; ce n'est que quand l'inflammation se développe et augmente, que nous défendons au malade d'ouvrir les yeux.

Si nous exceptons les cas d'extraction, nous ne restreignons pas nos malades avec une sévérité mal fondée au repos absolu dans le lit. Dans le cas où nous pratiquons l'abaissement , nous leur recommandons même de se promener dans la chambre pendant une demi-heure après l'opération , et quelques heures les jours suivants. Cet exercice est très avantageux pour que le cristallin, par son propre poids, puisse s'abaisser ou rester abaissé ; la résorption se fera aussi plus promptement après le broiement, lorsqu'on permet aux malades quelques mouvements au lieu de les condamner à une immobilité complète, les portions les plus volumineuses et les plus consistantes du cristallin pouvant , par la légère secousse que leur communique l'exercice de la marche , être abaissées peu à peu et plongées au fond de l'œil dans le corps vitré ; de cette manière l'espace de la chambre postérieure suffit au développement du cristallin broyé , sans que les membranes internes souffrent par son gonflement.

§ 125. — Valeur des différentes méthodes. — Après avoir étudié le manuel de chacune des trois méthodes principales de l'opération de la cataracte , nous passons à l'examen des avantages et des inconvénients offerts par l'une et par l'autre.

La méthode de V extraction s'est acquis le titre d'opération radicale de la cataracte. Elle enlève en effet le corps opaque entier immédiatement hors de l'œil, et quand il ne survient pas d'accidents qui détruisent le résultat de l'opération i la guérison est complète. Si l'extraction réussit , aucune partie de l'œil , hors la cornée transparente , n'est blessée. Le cristallin ne reste pas dans le globe oculaire ; il ne peut plus y agir comme corps étranger ; il ne peut pas donner lieu , après

CATARACTE. 6ld

l'opération , aux symptômes de compression ou de lésion de la choroïde , du corps ciliaire ou de la rétine. On n'a pas à craindre la rëascension du corps opaque, un des principaux reproches adressés à la méthode de l'abaissement ; on n'a pas non plus à redouter le gonflementdu cristallin, la pression que ce dernier peut exercer sur l'iris ou sur la rétine , et l'étranglement de ces membranes , autre reproche fait et à l'abaissement et au broiement. Les cataractes capsulaires secondaires sont bien moins fréquentes après l'extraction bien faite qu'après les autres méthodes; la raison en est évidente. Bien que la division de la capsule , à l'aide de la lance introduite entre les bords de la plaie cornéale , ne se fasse pas toujours aussi complètement ni aussi facilement que le disent les défenseurs absolus de l'extraction, en alléguant les mouvements plus étendus que l'opérateur peut imprimer à la pointe et au tranchant de l'instrument , il n'est pas moins vrai que le passage forcé de la masse du cristallin à travers la capsule , même légèrement incisée , suffit pour déchirer largement cette membrane et pour en repousser les fragments sur la circonférence , de manière à les empêcher de se toucher par leurs bords et de se ressouder. Quoique la lésion de l'œil, dans l'extraction, soit beaucoup plus étendue que dans tout autre procédé opératoire de la cataracte, l'inflammation qui la suit est souvent bien moins intense qu'on ne peut le présumer, ce qui paraît tenir à la tension moindre du globe oculaire , suite de l'évacuation d'une partie des humeurs de l'œil par l'extraction, et à l'absence d'un cristallin qui peut irriter les membranes oculaires, soit par sa dureté, soit par son gonflement.

§ 126. — Ces avantages sont très considérables en apparence , cependant nous ne leur reconnaissons qu'une valeur relative. Opposons-les d'abord aux inconvénients qui rendent cette méthode difficile et dangereuse.

Le mécanisme de l'extraction est infiniment plus compliqué

6l4 CATARACTE.

et plus difficile que celui des autres procédés ; elle exige du chirurgien qui veut la pratiquer une grande habitude et une dextérité manuelle extraordinaire. Le tort que la maladresse peut amener quand il s'agit d'opérer par extraction , est le plus souvent irréparable. Cependant, disons ici que nous reconnaissons également de grandes difficultés à l'abaissement pour le bien faire , difficultés qui souvent ne le cèdent en rien à celles qu'on a à vaincre dans l'extraction. Le succès de l'extraction , comme mécanisme , dépend de maintes circonstances subordonnées à la dextérité du chirurgien, savoir : de l'intelligence de son aide, de la bonté des instruments, de la docilité du malade, etc. Pendant les divers temps de l'opération il peut arriver des accidents plus nombreux et plus graves , qui peuvent détruire son résultat d'une manière plus complète et plus irréparable que dans les autres procédés. La ponction de la cornée peut être telle , que la pointe du couteau laboure les lames de cette membrane ; l'humeur aqueuse peut s'écouler de suite après la ponction de la cornée, et donner ainsi lieu à l'affaissement de cette membrane ; l'iris se place sur le tranchant du couteau, et est exposé à être blessé. La contre-ponction de la cornée peut être mal faite; la section peut être inégale «, oblique , de manière à ce que son lambeau ne s'applique pas exactement ; il peut se renverser ; l'iris et l'humeur vitrée peuvent faire procidence ; l'œil peut sr affaisser à cause de la perte de ses humeurs ; on peut éprouver de la difficulté à faire sortir le cristallin ; la sortie pénible d'un cristallin volumineux à travers la pupille donne lieu à la compression et à l'irritation de l'iris, etc. , etc. Tels sont les accidents examinés pour la plupart dans les pages précédentes, et pouvant arriver durant l'opération même. Les accidents possibles après l'opération ne sont guère moins fréquents ; le moindre écartement des bords de la plaie cornéale, produit par un vomissement ou une toux survenue acciden-

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tellement, par des éternuments, par un mouvement un peu violent du malade,ou même par un simple effort pour aller à la garde-robe, peut donner lieu à la procidence d'une portion de l'iris entre les bords de la plaie, et les empêcher de se réunir par première intention , ou à une suppuration incomplète ou complète. L'inflammation qui suit l'opération de l'extraction , sans être toujours plus violente que celle consécutive à l'abaissement ou au broiement, amène, quand même elle n'est pas intense , très fréquemment la suppuration , et donne facilement lieu à la destruction d'une partie de la cornée et à l'occlusion de la pupille par l'exsudation de lymphe plastique ou à la fonte de tout le globe; si elle est considérable, elle laisse après elle une cicatrice large et épaisse, qui peut s'étendre sur le champ visuel; la pupille peut rester difforme. Les soins à donner au malade après l'opération de l'extraction sont des plus minutieux. Le succès de l'extraction dépend autant de ces soins que de la manière dont l'opération est faite. La moindre négligence de la part du médecin, du malade ou des personnes qui l'environnent , peut entraîner les conséquences les plus funestes. En général, il est plus rare de pouvoir revenir à une seconde opération après l'extraction qu'après les opérations pratiquées à l'aiguille , à cause de la destruction plus fréquente du globe api es. cette première méthode.

§ 127. — Les indications , qui déterminent le choix de tel ou tel autre procédé opératoire dans un cas individuel , sont dérivées de l'examen sage et réfléchi des avantages et des inconvénients présentés par la méthode spéciale , et surtout de Y objet de l'opération.

Après avoir exposé succinctement les inconvénients et accidents susceptibles de faire échouer la méthode de l'extraction, il en résulte pour nous, comme règle, de n'avoir recours à ce procédé opératoire que dans les cas où l'abaissement et le broiement de la cataracte ne sont pas praticables.

CATAKACTE.

En nous tenant strictement à cette règle , nous donnerons la préférence à l'extraction dans les cas suivants :

1° Lorsque la cataracte est tellement molle, qu'à cause de son peu de résistance elle ne peut pas être abaissée , et que d'autre part l'âge avancé du malade, sa constitution mauvaise, cachectique ou débilitée, et l'espèce de vieillesse anticipée qui en résulte , ne laissent pas espérer une résorption suffisante des fragnients du cristallin après le broiement. Nous n'ignorons pas l'objection qu'on fera à l'indication telle que nous l'établissons ici ; on nous dira que la cataracte étant molle , l'extraction ne sera pas complète; qu'il se détachera pendant la sortie du cristallin des fragments; que les essais faits pour les enlever pourront exposer le malade à des inflammations violentes , etc. A cela nous répondrons que toutes les fois que l'incision de la capsule sera large, le cristallin, quoique peu dur , sortira en masse. Supposons qu'il en reste même des fragments , soit dans la pupille , soit dans la chambre antérieure , la résorption , quelque faible qu'elle soit , ne tardera pas à les faire disparaître. C'est pour cette raison que nous avons posé en principe de ne jamais irriter l'œil en voulant enlever , à l'aide de la curette , les restes du cristallin , qu'on peut abandonner en toute sécurité à l'action résorbante des chambres oculaires.

2° Il est possible que des manœuvres d'abaissement ou de broiement mal dirigées aient fait tomber le cristallin opaque dans la chambre antérieure, et que, vu le grand volume ou le défaut de division suffisante de la cataracte, on ne puisse pas s'attendre à ce qu'elle soit résorbée ; nous n'admettons qu'exceptionnellement les tentatives faites dans le but de ramener le cristallin dans la chambre postérieure , tentatives qui donnent facilement lieu à de violentes inflammations ; dans ces circonstances , l'extraction du cristallin est indiquée. 3° L'extraction est encore praticable lorsque la cataracte es

tellement dure , qu'abaissée elle provoquerait la compression de la rétine, l'amaurose ou des inflammations chroniques très rebelles, qui souvent entraînent la perte de la vue. Nous n'admettons des cataractes pareilles que sur la foi des auteurs ; nous avons déjà dit ( § 12 ) n'en avoir jamais observé que dans le cas d'autres lésions du globe qui contre-indiquent tout essai d'opération d'une manière presque absolue.

4° L'extraction doit être faite dans tous les cas où les autres méthodes ont échoué plusieurs fois , particulièrement si des adhérences partielles, mais assez étendues, de l'iris en ont été la cause; mais dansces circonstances l'extraction seule du cristallin ne suffit pas , il faut exciser en même temps la portion adhérente de l'iris. Si quelques essais faits avec l'aiguille pour détacher ces adhérences ne réussissent pas bientôt, il faut s'en désister ; le tiraillement de l'iris et du corps ciliaire ne manque presque jamais de provoquer une inflammation violente. L'extraction peut encore être exigée pour des fragments de cataracte qui n'ont pas été absorbés ni se sont abaissés d'eux-mêmes ; on la pratiquera alors par une très petite incision (voy. § 85).

Il est des cas où l'extraction de la cataracte, quoique ne pouvant pas toujours rétablir la vision , est le seul moyen qui reste pour diminuer les souffrances insupportables du malade. Nous voulons parler de ces cas de cataracte trau matique , où le cristallin , déplacé par l'effet de la lésion , exerce une pression continuelle sur l'iris , ou tiraille cette membrane de manière à déterminer des douleurs circum-orbitaires qui ne cessent qu'après l'éloignement du cristallin , qui , dans cette circonstance , agit comme un corps étranger. Cela s'applique également à certains cas de cataracte glaucomateuse , où le cristallin , ramolli et gonflé, acquiert un volume tel , qu'il remplit toute la chambre antérieure , et se trouve en contact avec la cornée. Dans ces cas , il arrive que

6l8 CATARACTE.

tous les. moyens, émissions sanguines -, narcotiques à haute dose , etc. , restent impuissants pour modérer les douleurs atroces des malades. L'extraction du cristallin nous paraît être une ressource de l'art qui n'a pas encore été tentée jusqu'ici, et qui cependant, vu la cause des douleurs, nous semble promettre un soulagement instantané et radical.

5° L'extraction est indiquée dans les cas de cataracte où la capsule antérieure est presque coriace et couverte de végétations saillantes, dans la cataracte aride siliqueuse.

6° Enfin , on aura recours à ce mode opératoire dans le cas de cataracte branlante ou natatile , sans ramollissement ou fonte du corps vitré.

§ 128. — Il est encore quelques circonstances qni peuvent indiquer le choix de la méthode par extraction, mais qui restent toujours subordonnées à celles que nous venons d'exppser.

L'extraction étant le mode le plus prompt de guérir la cataracte, elle sera préférable lorsqu'il s'agit de ne pas faire perdre du temps au malade et de ne pas revenir une seconde fois à l'opération ; on adoptera donc cette méthode lorsqu'on aura affaire à des individus fort avancés en âge, qui n'ont guère de temps à vivre, et auxquels il importe de ne passer aucun de leurs jours précieux en attentes inutiles. Le calme propre à ces personnes , et le peu de réaction qui suit les lésions traumatiques, garantissent chez elles le succès de l'extraction. Dans quelques cas rares, des personnes pourraient également être impatientes de recouvrer promptement la vision pour passer des actes importants ou pour ne point perdre des places et des fonctions salariées dont leur existence dépend ; ces circonstances donnent des indications pour le praticien.

Nous considérerons comme contre-indications de l'extraction :

1° Toutes les conditions opposées à celles que nous avon§ mentionnées dans les indications.

2° L'étroitesse de la chambre antérieure , la convexité de l'iris , l'étroitesse de la fente des paupières , la saillie démesurée des rebords orbitaires et la position profonde des yeux qui en résulte, la grande mobilité de ces organes. Mais tous ces obstacles ne constituent pas des contre-indications absolues ; la dextérité et l'habitude peuvent les vaincre , et il ne faut pas en tenir compte quand il existe des indications urgentes. La cornée est quelquefois si petite, qu'on risque, en faisant l'extraction, d'en intéresser une trop grande partie par la section du lambeau, ou bien d'occasionner la compression de l'iris en voulant faire sortir la cataracte à travers une incision qui n'est pas assez large.

3° Des circonstances invincibles qui empêcheraient le malade de se tenir tranquille après l'opération , telles que des quintes de toux habituelles, un Vomissement chronique, des accès nerveux, asthmatiques, des maladies organiques, souvent le caractère et le jeune âge seuls du malade.

4° Une complication incurable avec une maladie qui pourrait favoriser la suppuration , telle qu'une affection goutteuse invétérée, ou un haut degré de pléthore, principalement si une telle cause a déjà provoqué la fonte purulente après une opération. La perte d'un œil en général , par un accident ou par une opération , mais particulièrement quand l'extraction d'une cataracte y a donné lieu , est une circonstance qui devra presque toujours assurer la préférence à l'opération pratiquée par l'aiguille.

5° L'extraction est contre-indiquée dans le cas où les malades manquent de soins suffisants; par cette raison il faut choisir avec beaucoup de restriction les sujets pour l'extraction dans les hôpitaux , où le nombre des infirmiers ne suffit pas d'ordinaire à celui des opérés.

6° Une dernière circonstance qui défend l'extraction , est la complication d'opacités partielles considérables delà cornée ,

particulièrement quand il existe dans cette membrane une tendance à l'inflammation chronique.

§ 128. — L'àbaissemcîit de la cataracte offre de grands avantages ; en effet , la lésion traumatique de l'œil dans l'abaissement est loin d'être aussi considérable que celle qui est nécessaire pour l'extraction : le premier de ces procédés opératoires est, dans un grand nombre de cas , d'exécution plus facile et expose moins aux dangers d'une inflammation , d'une suppuration et d'une destruction de l'organe que le second ; on n'est pas forcé d'astreindre le malade , après une opération d'abaissement , à un repos absolu , comme cela est nécessaire après l'extraction ; on n'a pas à redouter , comme après cette dernière, les moindres efforts que le malade fait pour éternuer, pour aller à la garde -robe ou pour tousser. On peut permettre aux opérés , qui ne peuvent rester long-temps couchés sur le dos , de se promener dans la chambre , de se mettre de temps à autre dans un fauteuil ; on peut leur accorder également la faculté d'ouvrir de temps en temps les yeux et de fixer quelques gros objets peu éclairés, ce qui, comme nous l'avons déjà dit (§ 88 ) , prévient la photophobie et une inflammation violente. En pratiquant l'abaissement on n'a pas à craindre d'inciser l'iris pendant l'opération ; l'œil n'est presque jamais , dans les cas de réussite , défiguré par des cicatrices larges de la cornée. Le résultat de l'opération peut être aussi immédiat et satisfaisant après l'abaissement qu'après l'extraction. Cetteopération est encore praticable quand même il existe des adhérences entre la capsule et l'iris.

Cependant ces avantages ne manquent pas d'être contrebalancés par des inconvénients ; nous devons dire toutefois que ces derniers ont été exagérés par beaucoup d'auteurs. Si les résultats immédiats de l'abaissement ne paraissent pas offrir le même degré de certitude que ceux obtenus par l'extraction , nous en attribuons la cause en grande partie à l'imperfection

du manuel de l'opération , et à la légèreté avec laquelle la plupart des chirurgiens appliquent en pratique Tune ou l'autre méthode d'opérer, sans conformer leur manière d'agir à des indications fixes et basées sur la nature de la cataracte. Pour ce qui concerne le premier point , nous désirons vivement , pour le succès et la perfection du manuel de l'extraction et de l'abaissement, qu'on trouve le moyen de déchirer ou de détruire suffisamment la capsule antérieure pour empêcher la formation des cataractes secondaires. C'est là une des causes les plus fréquentes de l'insuccès de l'abaissement , et nous considérons , en effet , le déchirement plus complet de la capsule pendant l'expulsion du cristallin , comme un des principaux avantages de la méthode d'extraction.

Nous ne pouvons pas confirmer l'opinion de plusieurs ophthalmologistes distingués (entre autres M. Juengken) , relativement à la résistance que l'élasticité du corps vitré opposerait en certains cas à la manœuvre de l'abaissement. Nous nous sentons porté à croire que , dans les cas où le cristallin ne reste pas abaissé pendant l'opération , cette circonstance est rarement due à l'élasticité trop grande de l'humeur vitrée , et beaucoup plus souvent , soit à ce que la pointe de l'aiguille se trouve engagée dans le cristallin ou dans la capsule , soit à ce qu'il y ait des adhérences entre la partie inférieure de la capsule et de l'iris , et peut-être même de la membrane hyaloïde. La réascension du cristallin abaissé est un accident dont nous avons déjà parlé plus haut (voir p. 589), et qui, selon nous, n'est pas aussi fréquent que le prétendent certains auteurs. Le cristallin reste abaissé par sonpropre poids, et l'humeur vitrée se ferme au-dessus de ce corps , plongé dans cette substance; souvent même une exsudation plastique se forme autour de la lentille , et l'emboîte en quelque sorte comme dans une capsule. La compression ou la lésion de la rétine par le cristallin abaissé trop

profondément, et l'amaurose qui doit s'ensuivre, est une autre objection faite à la méthode par abaissement, et dont la valeur a également été examinée dans les pages précédentes (voir p. 599 et suiv). Il existe des faits d'anatomie pathologique qui démontrent incontestablement la déchirure de la rétine par rabaissement imprudent du cristallin ; on l'a trouvé logé quelquefois entre la rétine et la choroïde. Ces faits suffisent-ils pour articuler un reproche sérieux contre la méthode de l'abaissement? est-ce la méthode qu'il faut accuser, si quelques personnes la pratiquent maladroitement? Est-il impossible à l'operateur, dans le cas individuel, d'apprécier la profondeur à laquelle il peut abaisser sans blesser la rétine ? A toutes ces questions on peut répondre catégoriquement par la négative.

§ 129. — Quant aux indications de l'abaissement, il résulte de tout ce qui précède que cette méthode est préférable aux autres dans les cas suivants :

1° Lorsque la cataracte est dure ou demi-dure, les cataractes sont très propres à être abaissées. Il n'y a que la dureté pierreuse de la cataracte qui exclue l'abaissement.

2 ' L'abaissement s'applique aux cataractes compliquées d'adhérences avec l'iris , faciles à détacher et de peu d'étendue. Dans cette circonstance , l'abaissement doit toujours être fait par scléroticonyxis. Bien que les auteurs prétendent que dans ces cas on ne peut s'attendre à un résultat heureux, que lorsque les adhérences intéressent moins d'un tiers de la marge pupillaire , nous avons fait l'abaissement avec succès dans des cas où les adhérences s'étendaient sur presque toute la circonférence du bord pupillaire. Seulement faut-il avoir soin de maintenir l'ouverture pupillaire largement dilatée après l'opération , par l'usage interne et externe de la belladona. Si on ne réussit pas à détruire ces adhérences trop étendues, c'est à l'excision d une portion de l'iris qu'il faut recourir.

3° Les cataractes secondaires et les cataractes capsulaires adhérentes peuvent souvent être facilement abaissées. L'opération doit alors être faite par la sclérotique ( voir p. 607).

4° L'abaissement par scléroticonyxis est encore praticable , lorsque l'extraction ou le broiement ne peuvent être faits à cause d'un état morbide de la cornée , qui fait craindre l'inflammation de cette membrane.

5° L'abaissement est la méthode préférable dans des circonstances où le malade manque des soins minutieux qui sont nécessaires après l'extraction , et dans les cas où cette dernière est impossible ou trop difficile à cause de la construction de l'œil ou de l'orbite (étroitesse de la chambre antérieure , enfoncement du globe dans l'orbite , saillie de son rebord supérieur).

Cette dernière indication n'a qu'une valeur relative. Plusieurs de ces difficultés peuvent être aplanies par la dextérité de l'opérateur.

6° L'abaissement doit être préféré à l'extraction chez les sujets qui, à raison d'une difformité, d'une disposition aux accès d'asthme , d'un état nerveux ou d'une débilité extrême , sont dans l'impossibilité de rester long-temps couchés sur le dos.

Les contre-indications de V abaissement se déduisent facilement de ce qui précède.

- 1° Les cataractes trop molles n'offrent pas assez de résistance à l'aiguille pour pouvoir être abaissées. D'autre part , il est à craindre que l'abaissement d'une cataracte fort dure ne donne lieu à l'irritation de la rétine, sollicitée par la présence du cristallin , qui peut agir à l'instar d'un corps étranger. Les précautions qu'on prend à cet égard sont prudentes , bien que nous soyons loin de partager la crainte générale des praticiens au sujet de la pression exercée sur la rétine par le cristallin abaissé. Nous ayons déjà dit que nous ne croyions cette crainte fondée

que dans le cas de cataractes pierreuses, cataractes que nous n'avons observées jusqu'ici que sur des yeux presque atrophiés, ou qui étaient compliquées d'autres états morbides , contreindiquant l'opération ou rendant son succès douteux.

2° Les cataractes capsulaires , à capsule coriace et très épaissie, la cataracte végétante, pyramidale, aride, siliqueuse, celles à bourse purulente, n'admettent pas d'abaissement.

§ 1 30. — Examinons encore si V abaissement doit être fait de préférence par la scléroticonyxis ou la kératonyxis.

Si l'on ne considère que les parties de l'œil directement exposées à la lésion par l'une ou l'autre de ces méthodes, l'opération par la cornée paraîtrait préférable à celle qui est faite par la sclérotique. Les plaies de la cornée , a-t-on dit , sont suivies de moins d'accidents dangereux que celles de la sclérotique. Dans la scléroticonyxis, d'ailleurs , la lésion intéresse, en même temps que la sclérotique, la choroïde, la rétine , et souvent les procès ciliaires. Dans la kératonyxis on ne perd jamais l'instrument de vue ; il est facile de porter l'aiguille sur tous les points de la capsule et du cristallin ; l'œil est fixé et ne peut pas exécuter de mouvements latéraux. L'opération par la sclérotique est surtout à craindre chez des individus de disposition rhumatismale ou goutteuse , qui n'essuient guère la lésion d'un tissu fibro-vasculaire impunément, et sans que ce dernier ne devienne le siège d'une réaction inflammatoire, dont les suites sont incalculables. Cependant on a exagéré les dangers de la scléroticonyxis ainsi que les bons effets de la kératonyxis. La cornée peut s'enflammer violemment et suppurer, le cristallin jeté contre l'iris provoquer de violentes phlegmasies , et d'autres accidents fâcheux avoir lieu , comme il a été exposé. Par contre, la scléroticonyxis, dans la majorité des cas , n'expose point, quand on suit les règles que nous avons données , aux dangers qu'on a tant signalés , et ne produit point une oplithalmie plus violente que la kératonyxis.

Chacune de ces méthodes a donc son utilité et ses indications spéciales, et il est impossible de proscrire ni l'une ni l'autre d'une manière absolue. On tenterait vainement <!e faire l'abaissement par la kéiatonyxin. Lorsque la cataracte est compliquée d'adhérences capsulo-iriennes. Pour détacher ces dernières, l'aiguille doit être introduite par la sclérotique et poussée horizontalement entre la capsule antérieure et l'iris, afin qu'on puisse la faire agir à la fois avec la pointe, le tranchant et la totalité de la lance assez large. Introduite par la cornée, elle n'agirait qu'insuffisamment parla pointe; la lance trop petite de l'aiguille à kératonyxis, loin d'agir par pression et de détacher ainsi la capsule de ses adhérences , ne ferait que des déchirures incomplètes. L'abaissement de la cataracte capsulaire secondaire ou membraneuse se fait aussi mieux par la scléroticonyxis que par la kératonyxis. Cette espèce de cataracte est souvent adhérente ; si même elle ne l'est pas, on arrache mieux la capsule de ses liens naturels en la saisissant avec le plat ou les côtés de l'aiguille, qu'en opérant avec la pointe seule. Il serait dangereux de faire la kératonyxis lorsque la pupille est resserrée, et qu'on ne réussit pas à la dilater malgré l'emploi des moyens mydriatiques. On risque, dans ce cas, en introduisant l'aiguille à travers la cornée et la pupille, de froisser et de blesser l'iris La kératonyxis n'est pas applicable quand la cornée est le siège d'ulcères , de taies ou de cicatrices , et à plus forte raison quand il y a dans cette membrane une tendance à une inflammation chionique.

JNous préférons en général la réclinaison à la dépression. Il n'est guère possible de déprimer suffit animent le cristallin sans le récliner en même temps , ou du moins sans le coucher sur le plat de manière à ce qu'une de ses surfaces soit tournée en haut et l'autre en bas; tant qu'il conserve sa position verticale, ses surfaces étant paiallèles à l'iris, une partie du cris-

tallin restera toujours visible dans la pupille, et en dépassera le bord inférieur.

§ 131. — Essayons également de peser les avantages et les désavantages de la méthode du broiement.

Si la résorption du cristallin s'achève, la méthode du broiement mérite aussi bien que l'extt action le nom d'une méthode radicale. En effet , le travail organique fait ici ce que dans l'extraction on fait à l'aide d'instruments. Le cristallin disparaît entièrement, la différence n'est que dans la lenteur avec laquelle on obtient ce résultat au moyen du broiement; mais aussi la lésion traumatique nécessaire pour broyer la cataracte n'est-elle rien en comparaison de celle qu'il faut faire pour l'extraire. Quand même on ne réussit pas la première* fois, rien n'empêche qu'on ne répète plusieurs fois l'opération sur le même œil. Si l'opération est faite avec dextérité et par la kératonyxis, la cornée, la capsule et le cristallin sont les seules parties comprises dans la lésion ; le broiement par la kérâtoiiyxis peut même s'exécuter sur des enfants et sur des individus très mobiles. Cette méthode exige moins de soins consécutifs que toute autre , dès qu'aucun accident n'a eu lieu pendant l'opération.

Il ne faut pas se dissimuler, d'autre part , que le résultat du broiement est peu certain, et qu'il se passe quelquefois plusieurs mois , même des années , avant que le malade acquière un certain degré de faculté visue'le. La lenteur avec laquelle la résorption s'opère, et la nécessité de revenir quelquefois à plusieursAeprises à l'opération , sont des inconvénients dont le malade doit être prévenu pour qu'il ne s'impatiente pas inutilement. Si la cataracte est totalement ou partiellement dure, elle résiste presque toujours opiniâtrement à la dissolution, et malgré des essais réitérés de discission, l'opérateur se voit à la fin forcé d'appliquer une autre méthode.

Souvent la capsule n'étant pas su fil sa m ment divisée, se ressoude, et soustrait ainsi le cristallin à l'action dissolvante de l'humeur aqueuse. Le gonflement de la masse du cristallin , exposé par le broiement à une espèce de macération , donne souvent lieu à des névralgies et à des accidents phlegmasiques aussi violents qu'on les observe après l'extraction ou l'abaissement; les fragments du cristallin peuvent pour ainsi dire s'arebouter contre l'iris , et devenir la cause d'irritations continuelles et d'altérations considérables , telles que l'atrésie de la pupille. Nous ne connaissons pas les raisons qui font croire à M. Mackenzie que la méthode de broiement de la cataracte puisse donner lieu à la lésion des vaisseaux de nutrition du corps vitré, et occasionner la dissolution de la membrane hyalo'ide, dont les effets, propagés à la rétine , produiraient l'amaurose ( Oiwr. cit. p. 709 ).

§132. — Il est facile, d'après ce qui précède, d'indiquer les cas spéciaux où l'on pourra et devra employer la discission de la cataracte.

1° Toute cataracte molle ou liquide peut être broyée si l'âge et la constitution du malade permettent d'espérer la résorption.

2° La discission sera choisie de préférence lorsqu'il s'agit d'opérer sur des individus jeunes, chez lesquels la résorption a lieu d'ordinaire avec une grande rapidité , et chez lesquels, à cause de la mobilité naturelle à leurs années , des accidents accompagnent et suivent plus facilement l'extraction.

3° Par ces raisons , le broiement est la méthode applicable aux enfants, dans la cataracte congéniale, où l'extraction peut être regardée comme impossible ou presque impossible.

4° Il est des maladies chroniques , telles qu'une toux habituelle , qui indiquent le broiement d'une cataracte molle, ou contre-indiquent l'extraction. Cette indication à elle seule ne suffit cependant pas pour décider du choix de la méthode ;

elle devient catégorique quand elle co-existe avec l'étroitesse de la chambre antérieure et les autres circonstances qui aggravent les difficultés et les dangers de l'extraction.

Le broiement doit être exclu ••

1° Chez des individus avancés en âge , où l'on ne peut pas espérer que la résorption des fragments" du cristallin se fasse , ou chez ceux dont la constitution cachectique, débile et usée établit une espèce de vieillesse anticipée.

2° Lorsque la cataracte est d'une certaine consistance.

3° Lorsqu'elle est capsulaire , et surtout quand la capsule est tellement dégénérée que ses lambeaux , divisés, ne se rétractent point.

4° Quand il s'agit de rétablir promptement la vision , par exemple, chez des vieillards qu'il est important de ne pas condamner à perdre des jours précieux en attentes inutiles.

5° Chez des personnes sujettes à des névralgies sus-orbitaires , sous-orbitaires ou oculaires, que cette opération pourrait de nouveau réveiller.

g 133, — Est-il préférable de faire le broiement par la cornée ou par la sclérotique? Dans les cas ordinaires, nous pensons qu'il vaut mieux se servir de la scléroticonyxis, l'aiguille pouvant être plus librement portée sur tous les points de la capsule , et une aiguille très large lacérant beaucoup mieux le feuillet séreux. Nous réservons la kératonyxis pour des cas de cataracte molle , ayant une capsule très convexe , fortement tendue , et touchant presque partout la surface postérieure de l'iris , par la raison que l'aiguille introduite par la sclérotique ne peut souvent manœuvrer sur la capsule qu'en tiraillant fortement la sclérotique. Nous préférons en outre la kératonyxis , dans les cas de cataractes molles , sur des yeux très mobiles, comme, par exemple, des cataractes congénitales où, après la ponction de la sclérotique , la cornée se cache continuellement sous les paupières ou dans le grand angle -3 dans

ces derniers cas., l'aiguille introduite par la cornée , empêche la fuite de l'œil , et on ne perd jamais de vue l'objet de l'opération. Peut-être, cependant, vaudrait-il mieux alors se servir d'une aiguille large comme l'aiguille droite de Béer, qu'on introduit au milieu, entre le centre de la cornée et son bord inférieur , un peu plus haut ou à la même hauteur que le bord inférieur de la pupille dilatée , et qu'on dirige obliquement de bas en haut. Nous nous proposons défaire des essais sur ce point , ayant quelquefois éprouvé de la difficulté à inciser la capsule avec une aiguille aussi fine que celle dont nous nous servons d'ordinaire pour la kératonyxis.

Quand on opère par la sclérotique , on peut jeter les fragments du cristallin broyé dans la chambre antérieure , non pas que la résorption soit plus forte dans celle-ci, comme depuis Béer on l'a dit sans raison suffisante > mais parce que, quand l'on débarrasse la chambre antérieure d'une partie du cristallin morcelé , la cataracte ne se gonfle pas tant, et les symptômes inflammatoires et nerveux deviennent moins intenses. Quand on opère par la cornée on doit éviter cette manœuvre tant recommandée par les auteurs. Si l'on se sert d'une aiguille dont la tige remplit assez exactement l'ouverture faite par la lance, pour empêcher l'humeur aqueuse de s'écouler , on froisse et on tiraille la cornée, dont on peut provoquer la suppuration. Si , au contraire , on se sert d'une aiguille à tige plus mince , à chaque mouvement qu'on fait pour jeter des fragments du cristallin dans la chambre antérieure , un petit jet d'humeur aqueuse s'écoule par la plaie , en entraînant vers celle-ci un ou plusieurs lambeaux de la capsule , qui y deviennent adhérents ; transparents au moment de l'opération , ils deviennent opaques plus tard , rétrécissent le champ de la pupille , et rendent la vision trouble.

§ 134. — Après avoir exposé les indications de chaque méthode opératoire, nous allons formuler succinctement les in-

63o CATARACTE.

dications d'après les différentes espèces et variétés des cataractes, en y ajoutant les modifications et les variations des procédés qu'elles peuvent nécessiter.

Nous avons déjà dit que toutes les opacités placées derrière la pupille, et qu'on désigne , d'après Béer, sous le nom de jetasse cataracte, exigent l'opération de la pupille artificielle.

Les cataractes lenticulaires dures ( §§ 12 et 24 ) s'opèrent par la réclinaison , sauf les cas où elles sont d'une consistance presque osseuse ou pierreuse (§ 12), cas auxquels l'extraction peut seule convenir. La cataracte veite (§ 24 ) et la cataracte noire (§ 25) appartiennent à cette catégorie. Toutefois , cette dernière , à cause de sa rareté , mérite d'être opérée par extraction , pour que l'on puisse faire les recherches nécessaires sur l'aspect et la nature de cette cataracte.

g 135. — Les cataractes demi-dures ( §§ 12 et 13) peuvent être opérées par la réclinaison , dans les cas où la couche de substance corticale est peu considérable et gélatineuse. Elles s'abaissent d'ordinaire avec le noyau auquel la substance corticale est collée et pour ainsi dire adhérente. Si une petite portion de cette substance corticale reste dans la pupille, elle se résorbe facilement, quand même on ne la broie pas, pourvu que la capsule ait été bien incisée.

§ 136. — Les cataractes demi-molles (§13) peuvent encore être opérées, dans beaucoup de cas, par la réclinaison ; le noyau est alors abaissé, et il reste dans la pupille une assez grande quantité de substance molle qu'il faut broyer. Ces cataractes sont presque toujours très globeuses ou arrondies , de manière à présenter la forme d'un sphéroïde. Par cette raison elles sont sujettes (voir § 112) à une rotation autour de leur axe horizontal ou diagonal, quand, au lieu de les saisir exactement dans la direction de celui-ci, on les touche au-dessous; cette rotation les fait tomber dans la pupille ou dans la chambre antérieure. Pour éviter co grave inconvénient , il vaut mieux

CATARACTE. 63 i

pratiquer d'abord la manœuvre que nous avons prescrite pour la dépression ( voir § 95 ), déplacer le cristallin directement de haut en bas , dans l'étendue d'une ligne ou d'une ligue et demie , puis terminer l'opération par les mouvements de la réclinaison. De celte manière , dans le cas même delà chute du cristallin dans la pupille ou dans la chambre antérieure, on gagne assez d'espace pour pouvoir, sans craindre de blesser des organes importants, passer l'aiguille dans la chambre antérieure, et essayer de ramener le cristallin dans l'autre chambre, ou le plonger au fond de l'œil.

§ 137. — Les cataractes lenticulaires molles (§ 13) doivent être broyées sur les individus jeunes et bien portants; elles seront extraites sur les individus âgés, débiles et cachectiques, dont la constitution n'admet pas l'espérance d'une résorption complète et assez prompte.

§ 138. — Les cataractes morgagniennes exigent la même méthode d'opération. Il est rare, avons-nous dit, que le liquide morgagnien ait seul perdu sa transparence; presque toujours, dans cette circonstance , le cristallin est devenu opaque , et quand même il ne le seiaitpas, il le deviendrait après l'incision de la capsule et l'évacuation du liquide interstitiel ; il faut donc qu'il soit broyé pu extrait en même temps.

§ 139. — Les cataractes lenticulaires liquides doivent être opérées, non par le broiement, mais par l'incision multiple de la capsule, qu'on peut faire à l'aide de la kératonyxis, en prenant bien garde de ne pas pousser la lance de l'instrument au-delà de la capsule antérieure, ou mieux peut-être, en introduisant une aiguille droite et bien tranchante par la sclérotique, pour inciser largement la capsule. 11 serait inutile et nuisible ici de faire l'extraction , le liquide contenu dans la cavité de la capsule ne pouvant nullement, comme le ferait un cristallin consistant, agrandir l'ouverture de la capsule, et l'incision de la cristalioïde pouvant bien plutôt blesser l'iris

lors de l'extraction que lors de la scléroticonyxis , quand son flot grisâtre masque la pupille. On conçoit que les mouvements d'incision de la capsulé , derrière un liquide trouble qui la cache, doivent mieux se faire quand la tige de l'intrument a un ' point d'appui fixe dans la sclérotique, et quand la pupille peut être dilatée par l'action d'un extrait narcotique, que quand ce point d'appui manque , et que la crainte de la sortie du corps vitré nous empêche d'agrandir artificiellement l'ouverture pupillaire.

§ 140. — Les cataractes capsalaires antérieures pures , c'està-dire sans opacité du cristallin , n'existent guère en premier lieu que quand elles sont partielles, et alors elles n'indiquent pas l'opération, la vision restant presque toujours assez bonne; et en second lieu, quand le cristallin a été détruit ou lésé par une opération de cataracte ou une lésion traumatique accideatelle. Dans ce dernier cas , la cataracte capsulaire est secondaire , et doit être opérée par la dépression en introduisant l'aiguille par la sclérotique au-dessus de son diamètre transversal , en saisissant la capsule par son bord supérieur , et en tâchant de l'arracher par des mouvements de pression , faits alternativement de haut en bas et d'avant en arrière.

Ces mouvements doivent être souvent répétés dans ces divers sens, jusqu'à ce que la capsule soit plus ou moins complètement plongée au fond de l'œil. Elle se roule d'elle-même dilhcilement, et plus rarement qu'on ne l'a dit.

Ces cataractes sont presque toujours adhérentes,, ce qui leur rend applicables les considérations du § 130.

§ 141. — Les cataractes capsulaires postérieures , heureusement fort rares , présentent les plus grandes difficultés pour l'opération. Si on les opère par abaissement , il faut qu'on abaisse ou qu'on broie le cristallin sain et transparent; par conséquent on agit sans savoir quel est le résultat delà manœuvre ; en outre , le cristallin abaissé peut remonter sans

qu'on le sache , ou ses fragments , quand on l'a broyé, peuvent se gonfler et se rapprocher tellement , que les lambeaux de la cristalloïde postérieure sont comprimés contre le corps vitré , rapprochés , et très facilement soudés ensemble par l'exsudation de lymphe plastique. Leur adhérence naturelle à l'hyaloïde , que les manœuvres faites ne détruisent que difficilement et partiellement , concourt encore très activement à abolir complètement le succès de l'opération. Le plus souvent , après l'opération pratiquée de cette manière, une cataracte lenticulaire et capsulaire antérieure vient se joindre à l'opacité primitive de la cristalloïde postérieure ; il est donc infiniment préférable , on peut même dire absolument indispensable d'opérer les cataractes de cette espèce par l' extraction. Après l'issue du cristallin transparent on fait exécuter au malade quelques essais pour constater le degré de vision d'une manière un peu plus exacte que dans les autres cas de cette opération; on examine attentivement la pupille et le fond de l'œil, ainsi que le cristallin extrait. Si la vision est aussi nette que dans les cas d'extraction de cataracte purement lenticulaire, si le fond de la pupille paraît noir , et ne présente plus le mêmeaspect strié qu'avant l'opération, et si , sur la surface postérieure du cristallin , on reconnaît desstries légèrement opaques, d'un blanc grisâtre , présentant la même forme et la même disposition que celles observées avant l'opération au fond de l'œil dans la région correspondante à la capsule postérieure , alors on termine l'opération ]bar le pansement ordinaire , sans faire des essais inutiles pour extraire la capsule postérieure, qui n'est pas malade ; car dans ce cas on s'est trompé , et on a pris pour une cataracte capsulaire postérieure ce qui n'était qu'une de ces opacités striées et partielles de la substance corticale postérieure du cristallin. Lorsqu'au contraire le cristallin sort entièrement transparent, que le malade n'y voit

point du tout, ou ne voit pas plus distinctement qu'avant l'opération, et que le fond de la pupille continue à présenter la même opacité qu'avant l'opération ; alors on introduit entre les lèvres de la plaie , et dans la pupille , le petit crochet dont on se sert dans l'opération de pupille artificielle , ou une petite pince très fine, avec les précautions recommandées pour l'incision de la capsule (voyez § 7ù). On porte cet instrument jusqu'au fond de l'œil et sur la capsule postérieure ; on la saisit , et ou tâche de l'extraire en entier, en défendant au malade tout effort des muscles oculaires. Si on se sert de la pince , on l'introduit fermée dans la pupille, et on n'ouvre ses branches que quand leurs pointes se trouvent sur la capsule; on implante les dents par lesquelles elle se termine dans cette membrane, puis on les ferme et on les retire fermées pour l'entraîner. Si la capsule ne sort pas en masse , on tâche de l'enlever par lambeaux à l'aide de la pince; quand on n'y réussit pas , on introduit de la même manière une aiguille courbe et large, et on arrache la capsule postérieure, jusqu'à ce que la pupille soit devenue claire. Toutes ces manœuvres, et principalement celles qu'on exécute à l'aide de l'aiguille . sont très difficiles; en général, il faut toujours s'attendre dans cette opération , surtout quand on incise la cornée sur son bord supérieur , à une perte d'une portion plus ou moins considérable du corps vitré , ce qui rend cette opération très dangereuse.

Quand on doit la pratiquer sur les deux yeux d'un même individu , il vaut mieux la terminer entièrement sur un œil , et ne passer à celle de l'autre qu'après avoir fermé le premier avec des bandelettes de taffetas agglutinatif. En procédant autrement on risquerait de voir survenir une perte trop considérable du corps vitré , par l'œil le premier opéré , pendant les contractions musculaires que le malade ferait dans

l'opération du second, et qui se propageraient à son congénère , par suite de la sympathie naturelle entre ces organes pairs.

§ 142. — Les cataractes capsulaires antéro-postéricarcs sans cristallin, c'est-à dire les cataractes arides siliqueuses, s'abaissent difficilement dans la plupart des cas; à cause de leur élasticité il vaut mieux les extraire par le procédé modifié que nous avons indiqué dans le§ 86; on agrandit ou on diminue l'incision de la cornée plus ou moins suivant le volume de la cataracte.

§ 143. — Les cataractes capsulo-lenticulaires (§ 21) peuvent s'opérer de différentes manières. Quand elles présentent les signes de la cataracte dure ( § 12), on les abaisse sans faire aucun essai d'inciser la capsule, trop consistante pour la déchirer pendant l'opération ;on la plonge en entier avec le cristallin au fond de l'œil; ainsi elle ne laisse pas de lambeaux dans la pupille , et par conséquent ne donne point lieu à une cataracte secondaire.

La cataracte cystique ( § 21 ) doit être opérée par l'extraction. Si elle paraît très petite, on ne fait qu'une incision peu étendue avec le couteau lancéolaire de Jaeger ; la cataracte est extraite à l'aide d'une petite érïgne qu'on plonge dans le centre de la capsule.

§ H 4. — La cataracte branlante (§22) est très difficile à opérer. Quand elle est capsulo-lenticulaire et que la capsule est assez épaisse, on peut l'opérer de la manière que nous venons d'indiquer pour la cataracte cystique. Quandla capsule, au contraire, est saine, on essaie de l'abaisser à l'aide d'une aiguille courbe et très large, que l'on tiendra long-temps appliquée sur la surface du cristallin dès qu'on l'aura abaissé. Si le cristallin remonte toujours , le mieux sera peut être de passer l'aiguille à sa surface postérieure, de le pousser en avant, de le jeter dans la chambre antérieure, et de l'y maintenir fixé, d'après le précepte donné par. M. Mackenzie, à l'aide de la même aiguille que l'on confie à un aide habile ; puis on incise la cornée , et l'on

extrait le cristallin à l'aide d'un crochet qu'on implante dans sa surface antérieure ; l'aiguille sera retirée dès que le cristallin sera saisi avec l'érigne. Dans ce cas, ainsi que dans tous ceux où l'on est forcé de faire l'extraction , après que l'opération a déjà été pratiquée par l'aiguille ou , en général , sur un œil présentant les signes d'une liquéfaction du corps vitré , on fait bien de toujours exécuter la kératotomie supérieure. Quand cette incision est bien faite , les lèvres de la plaie s'affrontent facilement ; et quand bien même une portion considérable du corps vitré liquéfié se serait échappée pendant l'opération , une quantité égale d'humeur aqueuse la remplace bientôt , et le globe oculaire conserve sa forme et son volume , ainsi que la faculté visuelle; la réfraction est seule diminuée, circonstance à laquelle il est facile de remédiera l'aide de lunettes biconvexes plus fortes. Quand au contraire l'incision est faite sur le bord inférieur de la cornée transparente , le corps vitré suinte continuellement entre les lèvres de la plaie qu'il soulève par son propre poids, et qui sont en outre écartées par le froissement continuel qu'exerce la paupière inférieure, froissement qu'on n'évite qu'incomplètement en opérant l'abduction de cette paupière à l'aide d'une bandelette agglutinative qu'on y colle, et qu'on tire fortement sur la joue et autour de l'angle de la mâchoire inférieure.

§ 145. — La cataracte luxée ou jetée accidentellement dans la chambre antérieure doit être extraite par l'incision de la cornée, en implantant dans sa surface antérieure un crochet, ou en passant derrière la surface postérieure une spatule ou une curette peu courbe , à moins qu'elle ne sorte spontané '• ment immédiatement après T incision de la cornée.

Nous avons eu occasion de voir et d'opérer dernièrement deux cataractes luxées d'une espèce bien rare , singulière et très curieuse, toutes les deux produites par une violente contusion du globe oculaire, et toutes les deux siégeant dans l'œil

droit du malade. Sur un homme d'une quarantaine d'années,

le cristallin sortit par une déchirure de la sclérotique, à une ligne à peu près du bord supérieur interne de la cornée , et alla se loger sous la conjonctive , où il était devenu opaque. La conjonctive fut incisée, le cristallin ramolli sortit incomplètement, le reste fut enlevé avec la curette , etles lambeaux de la conjonctive furent excisés. Dans le deuxième cas, dont le sujet était une femme d'une cinquantaine d'années , la sclérotique s'était déchirée à peu près dans le même endroit, le cristallin, dont la moitié inférieure externe se trouvait encore dans la chambre antérieure, était logé, avec sa moitié supérieure interne, entre la sclérotique d'un côté , et la conjonctive et une portion de la cornée d'autre part. Nous incisâmes la conjonctive et le cristallin sortit en masse. Dans les deux cas la guérison fut complète , et la vision se rétablit. Nous publierons ces cas en détail dans notre prochaine revue clinique.

§ 146. — La cataracte congénitale doit être opérée par le broiement avec une aiguille droite, introduite soit par la sclérotique, soit par la cornée. Il faut tâcher avant tout de bien inciser la capsule ; lorsque cette membrane est bien détruite , le cristallin , toujours plus ou moins mou dans ces cas , se résorbe avec une prodigieuse facilité , quand même on ne l'aurait pas touché du tout. Les aiguilles courbes ayant le désavantage de malinciser, nous nous servons dans cette opération d'un instrument à tranchant droit. Quand l'œil fuit tellement qu'il se cache sous la paupière supérieure , et qu'on ne voit qu'une très petite portion du bord inférieur de la cornée, de manière à ne point pouvoir ponctionner la sclérotique dans l'endroit d'élection , on peut introduire l'aiguille droite de Béer ou celle de Saunders obliquement par la cornée, en face du bord inférieur de la pupille dilatée, et inciser la capsule en différentes directions. Dans ces sortes d'opérations, on peut aussi

se servir avec avantage d'un spéculum , comme par exemple , de l'ophthalmostate de M. Luzardi.

§ 147. — Les cataractes striées et disséminées ne s'opèrent que quand elles sont devenues complètes, et qu'elles ont pris les caractères des autres cataractes qu'on doit opérer.

§ 148. — La cataracte végétante (cataracte pyramidale des auteurs) peut être opérée comme les autres cataractes capsuiaires ou lenticulaires, soit par l'abaissement quand toute la capsule est opaque, soit par le broiement quand la végétation est placée au centre d'une capsule saine et transparente dans toute sa circonférence, où la portion centrale hypertrophiée peut être quelquefois plongée au fond de l'œil avec les portions broyées du cristallin; mais, en général, il vaut mieux , dans ces cas, faire l'extraction du cristallin et de la capsule.

§ 149. — Les cataractes adhérentes étant des cataractes de toutes les espèces , compliquées d'adhérences entre la ci ibtalloïde antérieure et la surface postérieure de l'iris, doivent être opérées d'après les indications fondées sur les données que nous avons exposées dans les paragraphes qui précèdent, sauf les modifications suivantes.

Dans les cataractes capsuiaires ou capsulo-lenticulaires dures, après avoir introduit l'aiguille de la manière que nous avons indiquée , on détache les adhérences en partie en les divisaut avec le tranchant de l'aiguille, en partie en pressant pendant la réclinaison sur la cataracte.

Dans les cataractes lenticulaires molles, quandles adhérences ne sont que partielles , et principalement quand elles n'occupent que la marge pupillaire interne, on introduit l'aiguille par la sclérotique , et l'on broie le cristallin après avoir détruit la capsule le plus complètement possible ; si, au contraire, l'adhérence s'étend à toute la marge pupillaire , ou même seulement à toute la partie externe de la marge pupillaire , i\

CATARACTE. 63o,

est impossible d'introduire l'aiguille entre l'iris et la capsule, sans l'avoir perforée d'arrière en avant , ce qui rend l'opération plus difficile , et dans ce cas il vaut prescpie toujours mieux opérer l'incision de la capsule par le kératonyxis. Si l'opération ne réussit pas de cette manière, et s'il reste toujours des fragments capsulaires opaques trop grands pour permettre une vision nette, il convient de faire l'extraction de ces lambeaux en modifiant l'opération comme nous l'avons déjà indiqué. On ouvre la cornée latéralement et presque à son point de jonction avec la sclérotique à l'aide du couteau lancéolaire de Jaeger; on introduit une petite pince fine et courte entre les lèvres de la plaie de la capsule pour la saisir et l'extraire. Quant à la manière d'opérer des cataractes capsulaires secondaires adhérentes , nous l'avons exposée dans le paragraphe 120.

L'inflammation plastique et dyscrasique , qui le plus souvent est la cause de ces cataractes, se réveille presque toujours après l'opération , s'empare des lambeaux de la capsule , les ressoude, les hypertrophie de nouveau, et donne fréquemment lieu à l'iritis et à l'épanchement dans la pupille d'une matière fibro-albumine use puriforme , et quelquefois même purulente. Ces phénomènes peuvent, il est vrai, avoir également lieu après l'extraction ; mais ils suivent plus fréquemment l'opération faite à l'aiguille; le gonflement des cataractes de cette espèce, presque toujours trop molles pour se laisser abaisser, rapproche alors et tend les lambeaux flottants de la cristalloïde, et donne lieu à la tension et à la phlogose des membranes internes.

§ 150. — Il est une cataracte capsulo-lenticulaire que nous n'avons pas encore mentionnée jusqu'ici parce que nous ne l'avons jamais observée, au moins dans sa forme bien caractérisée, et que nous ne citons que sur la foi de Schmidt, de Béer et de leurs successeurs, nous voulons parler de la cata-

64û CATARACTE.

racte boursée (cataracta cum bursâ ichorem continente). Dans cette espèce de cataracte il existerait entre le cristallin et la capsule postérieure , au dire des auteurs , une poche membraneuse contenant du pus ; et après l'extraction du cristallin , cette espèce de kyste se déchirerait et laisserait écouler son contenu , qui disparaîtrait par la résorption ; dans le cas contraire, il faudrait le saisir à l'aide d'une érigne ou d'une pince fine, et l'extraire.

§ 151. — Après la destruction de la lentille cristalline il est nécessaire, pour que la netteté de la vision soit rétablie, c'est-à dire afin que le malade puisse lire et écrire , et s'occuper d'autres travaux minutieux , qu'il se serve de lentilles biconvexes , savoir, de lunettes à cataracte d'un foyer différent selon que l'opéré a été presbyte ou myope avant qu'il fût atteint du trouble de la vision.

Le temps et l'espace nous défendent d'entrer dans des détails sur le choix de ces lunettes ; nous n'insisterons que sur un seul précepte , celui de faire prendre au malade des lunettes aussi tard que possible. Il est d'observation que par l'exercice la vision gagne tellement, que quelquefois les malades finissent par n'avoir plus besoin de verres; c'est ce qui arrive principalement quand ils sont myopes , cas dans lequel une diminution de la force réfringente de l'œil est si avantageuse, et quand ils sont très jeunes; l'œil s'accommodant alors plus facilement aux distances , et l'assiduité ainsi que l'habitude triomphant des circonstances les plus extraordinaires, la vision acquiert souvent une netteté et une force égales à celles d'un œil qui n'a jamais été cataracte.

Cette dernière circonstance est une des raisons les plus concluantes qui nous engagent à conseiller d'opérer les cataractes congénitales d'aussi bonne heure que possible.

àmaurose. 04i

§ 1. — Si , clans la doctrine des ophthalmies , la médecine oculaire a atteint sans contredit le plus haut degré de certitude et de positivisme dont la pathologie soit susceptible , il faut avouer que dans le chapitre que nous abordons maintenant , et non sans les plus vives craintes , tout est empreint de cet état d'incertitude et de vague qui caractérise l'étude de la physiologie et de la pathologie du système nerveux. Les volumineuses publications sur l'amaurose n'ont en général jusqu'ici que peu contribué à éclairer la science , et souvent , au lieu de faire avancer la question du diagnostic et du traitement de cette triste et terrible maladie , on n'a fait que l'obscurcir davantage. Trop peu hardi pour oser espérer que , dans ce travail , nous imprimerons un progrès considérable à la connaissance de cette affection , nous ne nous imposons qu'un but, celui de classer d'une manière peut-être plus logique que ne l'ont fait nos devanciers , les innombrables variétés et espèces que les auteurs ont fait entrer dans le cadre de l'amaurose, de préciser, d'une manière plus positive et plus conforme aux symptômes et à l'anatomie pathologique, la localisation de ses espèces, et partant, les médications diverses qui conviennent à chacune d'elles. Si nous atteignons ce but, nous aurons fait un grand pas; plus tard, les travaux de nos confrères finiront peut-être par rapprocher la connaissance de cette maladie de la perfection qu'a déjà aquise celle de la plupart des affections dont s'occupe la pathologie oculaire.

§ 2. — Une foule de maladies , les plus différentes les unes des autres , ont été comprises dans le même cadre , et désignées sous le nom d'amaurose. Il est donc indispensable , au commencement de ce chapitre , que nous fixions bien nos idées sur la signification du mot amaurose.

§ 3. — L'amaurose consiste dans la perte complète ou incomplète de la vue , par suite d'un état pathologique de la rétine , ou des parties qui lui donnent naissance ; état pathologique non accompagné de phénomènes matériels appréciables et constants , et rie présentant aucun symptôme auquel on puisse dfcnner le nom de pathognomonique.

La rétine est l'épanouissement membraniforme du nerf optique , dont les racines se trouvent en rapport de continuité avec les fibres nerveuses du cerveau , de la moelle allongée , et même de la moelle épinière ; par leur rapport avec des nerfs qui émanent de cette dernière, ces racines s'anastomosent avec le système nerveux ganglionnaire. Des états pathologiques de toutes ces parties peuvent donc donner lieu à l'amaurose , qui par cela même devient le symptôme d'affections nombreuses de toutes les portions du système nerveux.

§ 4- — Cette définition peut se traduire ainsi en une description des caractères physiologiques et anatomiques de l'amaurose :

Caractères physiologiques : — Perte complète ou incomplète de la faculté visuelle.

Caractères anatomiques .' — Divers changements de texture de la rétine ou de ses origines, mais ordinairement inconnaissables seulement à l'autopsie. Souvent aussi, ces altérations de texture manquent entièrement , de manière à nous forcer à admettre un vice de l'innervation sans altération matérielle appréciable.

§ 5. — Les symptômes essentiels ne sont donc, dans Un très grand nombre de cas, que négatifs ou subjectifs , de sorte

que le médecin, éclairé seulement par les rapports du malade, est réduit à baser son diagnostic et à s'expliquer la nature du mal, plutôt par les symptômes concomitans, que parles symptômes locaux ou essentiels. On a bien donné , comme pathognomoniqiics , quelques symptômes , tels que l'immobilité de l'iris et la dilatation de la pupille, etc.; mais ces circonstances peuvent manquer entièrement dans les amauroses les plus complètes , et l'on voit quelquefois l'amaurose d'un œil être tellement exempte de tout cliangement sous ce rapport, qu'on ne parvient absolument que par l'examen de l'état de la vision à découvrir, quel est l'œil affecté. Quant aux autres symptômes, nous verrons qu'ils varient également d'après la différence des espèces de la maladie.

Bien que souvent il n'y ait aucun phénomène positif qui trahisse la maladie dont il s'agit ici , quelle que soit d'ailleurs l'inconstance des symptômes , on parvient cependant , dans un grand nombre de cas , à rassembler et à grouper ces derniers, de manière à ce qu'ils forment un ensemble caractérisant assez bien la maladie , prouvant qu'elle est due à un trouble de l'innervation de la rétine , et permettant d'opposer à ce trouble un traitement rationnel basé sur sa nature et ses causes.

§ 6. — Pour partir toujours des mêmes principes, que nous avons fixés en parlant des ophthalmies , si nous considérons d'abord l'amaurose d'après son siège , nous trouvons que ses symptômes, dans le même organe, varient encore, et qu'après les avoir classés d'après les différences de leur nature , il en reste d'autres attribuables à la variété de leurs causes. Le siège de l'amaurose étant trop multiple et trop variable , les différences de nature , au contraire , se réduisant facilement à quelques unes seulement, il sera préférable de baser les i^rincipaux ordres sur la différence de la nature, et d'établir les espèces et les sous-espèces d'après le siège et les causes de la maladie. § 7. — Avant d'entrer dans les détails appartenant aux dif-»

férents ordres et aux différentes espèces , nous allons exposer ici quelques généralités sur les symptômes et la marche de l'amaurose, sauf à y apporter les modifications nécessaires, lorsque nous en serons à la description des espèces.

On a assez fréquemment admis que les cataractes se forment lentement , tandis que les amaur oses , au contraire , se développent brusquement ; on a même fait de cette circonstance un caractère distinctif de ces deux maladies. Cette distinction , d'après nous, est erronée. L'amaurose n'est foudroyante qu'exceptionnellement , et quand elle dépend d'une maladie dont l'invasion est soudaine ou très rapide. Presque toujours elle survient graduellement , et en affectant d'abord un œil ; souvent le malade croit à l'invasion brusque, quand, l'un de ses yeux étant depuis long-temps affaibli, il ferme accidentellement l'œil sain et s'aperçoit soudainement de l'affection de l'autre.

Au début , il y a une foule de symptômes peu importants en apparence , mais caractéristiques pour la nature de la maladie, et démontrant un dérangement dans les fonctions de la rétine. Les objets paraissent entourés d'un léger voile, leurs contours * sont moins nettement dessinés, ils semblent brisés, tordus, oscillants ou vacillants , et se heurtant les uns contre; les autres. Quand le malade veut lire ou écrire , les lettres et les lignes lui paraissent mal alignées ou en mouvement , se rapprocher , se superposer les unes aux autres. Souvent il ne voit qu'une portion des objets ou d'un seul objet , tantôt il n'en voit que la partie centrale , tantôt une des parties latérales ou la moitié supérieure ou inférieure (hémiopie , visus dimidiatus). Quelquefois il n'aperçoit les objets que dans une certaine direction, et les perd de vue aussitôt que l'œil ou la tête change de position.

L'amaurose peut se borner à une petite partie de la rétine ; le malade croit alors avoir constamment une tache noire devant

ÀMAUROSE, 645

l'œil. Chez d'autres malades frappés de cécité presque complète , l'un ou l'autre point de la rétine, surtout dans sa partie latérale, conserve encore néanmoins quelque sensibilité. Quelquefois il voit double (diplopie) , et cela d'un seul œil, l'autre étant fermé. Cette double vue doit être distinguée de celle qui survient par suite d'un strabisme produit lui-même par l'inégalité existant entre l'œil sain et l'œil malade ; dans ce cas, la diplopie disparaît quand l'un des yeux, n'importe lequel, est fermé. Quelquefois les objets paraissent au malade défigurés; la flamme d'une bougie , par exemple , lui paraît longue et déchirée. Ce phénomène, connu sous le nom de métamorphopsie (visus defiguratus), serait, selon Béer, caractéristique pour les amauroses cérébrales, et surtout organiques. Cependant il n'a rien de constant. Une foule d'aberrations et d'hallucinations bizarres de la vue surviennent dans cette période de la maladie; des corpuscules de différentes formes et couleurs semblent voltiger devant l'œil (1). La vision est sujette à des^ variations de degré périodiques , sans type fixe, et que souvent rien n'explique. Elle ne peut être fatiguée pendant quelque temps sans que tous ces symptômes augmentent considérablement. Même sans fatigue appréciable, tous ces phénomènes deviennent plus continus, plus marqués et plus gênants ; la vision s'affaiblit de plus en plus. Ce premier degré a été désigné sous le nom ô.Ja/nblfopie (àpÇ'kvç obtus , vision obtuse ou trouble), ou amblyopie amaurotique . Cette distinction n'est pas sans importance ; les cas de guérison rapportés appartiennent pour la plupart à cette catégorie , et avec de l'attention

(1) L'imagination du malade fait paraître ces hallucinations quelquefois sous les formes les plus extraordinaires. C'est ici qu'il faut rapporter l'histoire , relatée par Saint-Yves, d'un chanoine atteint d'amblyopie, et qui, en regardant dans un livre, voyait son œil malade parfaitement représenté. Nous conservons pnrmi nos dessins les figures les plus bizarres de celte sorte, dessinées par les malades eux-mêmes.

de la part du médecin , et de la bonne volonté de la part du malade , on les guérit presque tous , tandis que , passé ce terme , ils deviennent ordinairement incurables. Quelquefois tous les symptômes énoncés de Pamblyopie n'existent pas d'une manière permanente , et ne surviennent qu'au moment où^le malade fait un effort pour reconnaître les objets , ou se fatigue les yeux pendant quelque temps. Cette variété de Pamblyopie a été décrite à part (à tort selon nous) par M. Juengken sous le nom dUhebetudo visas (1).

§ 8. — Quand l'affection augmente , tous ces symptômes deviennent plus marqués et plus continus; il arrive une époque où ils ne disparaissent plus. Si un œil seul a été affecté, souvent l'autre devient malade également. La vision s'exécute de plus en plus mal; le malade ne distingue que les gros objets , et ne voit plus que pour se conduire. L'affection est alors devenue une véritable amaurose {amaurosis, obscurcissement de la vue, de apauptiv , rendre obscur). Plus tard , le malade finit par ne plus distinguer que le jour des ténèbres, et même cette perception de la lumière se perd à la fin ( amaurose complète). Alors, quand- l'affection est double, des symptômes qu'il est difficile de méconnaître viennent se joindre à ceux observés auparavant , et donner à la maladie l'empreinte d'un cacbet tout-à-fait particulier. L'œil devient terne et semblable

(i) Ce que M. Juengken a décrit sous le nom â'hebetudo visas , n'est que le premier degré d'amblyopie où le malade voit parfaitement ou presque parfaitement bien , mais où la vue ne supporte pas la moindre fatigue et se trouble dès que le malade applique les yeux pendant quelque temps, ou même pendant quelques minutes. Nous ne voyons pas de raisons qui nous engageraient d'admettre avec M. Juengken un grand nombre de sous-espèces d'une affection qui n'est elle-même qu'une variété de l'amblyopie. On pourrait l'appeler amblyopie passagère ou momentanée , pour la distinguer de l'amblyopie et de l'amaurose consommées. M. Juengken en distingue très bien la simple faiblesse de la vision , qui reste quelquefois après les ophthaimies violentes, les blessures , etc.

à celui d'un cadavre, il ne fixe plus aucun objet , et semble être dirigé dans le vague; il cherche la lumière avec une espèce d'avidité, et roule en mouvements oscillatoires , comme s'il était mu par le désir de la rencontrer. Le malade marche la tête haute et exposée le plus possible aux rayons lumineux , mais en chancelant et en tâtonnant. En le voyant de loin, on peut reconnaître le caractère de la maladie , et le distinguer de celui qu'offre une personne cataractée. Son faciès a aussi d'ordinaire quelque chose de particulier, et prend avec le temps un teint pâle et plombé ; l'altération qui survient dans l'économie peut être assimilée à celle qu'éprouve une plante qui s'étiole par la privation de la lumière. Cette habitude extérieure des malades amaurotiques a été indiquée par plusieurs auteurs comme signe pathognomonique de l'affection. C'est une erreur grave. Cette habitude n'est bien remarquable que dans les cas complets et anciens. On la chercherait vainement dans ceux d'amblyopie et d'amaurose commençante , et c'est précisément dans celte période de l'affection que la certitude du diagnostic est le plus à désirer.

§ 9. — La dilatation etf immobilité de la pupille ont été souvent citées comme caractères pathognomoniques de l'amaurose , et admises même dans la définition de cette affection. Cette opinion est entièrement erronée. Dans la description des diverses espèces d'amauroses, telles que nous les distinguons suivant leur nature congestive, éréthique, torpide ou organique, nous ferons voir que, contrairement à l'opinion encore assez généralement reçue en France , le resserrement de la pupille constitue un caractère essentiel dans certaines espèces. La dilatation et la fixité de la pupille appartiennent surtout à l'amaurose torpide et organique. Nous ignorons complètement jusqu'ici la cause d'où dépend ce phénomène ; la paralysie de la rétine ne suffit pas pour l'expliquer. Tantôt, en effet, il y a abolition complète de la vision , sans que les mouvements de l'iris aient souffert ,

tantôt il existe un très haut degré de mydriasis , sans que la vision se trouve autrement affectée que par la sur-excitation que détermine dans la rétine une trop grande quantité de lumière qui vient la frapper. La question sur la valeur de ce phénomène , dans ramaurose , ne s'éclaircira que lorsque nous aurons acquis des notions plus précises sur les rapports physiologiques qui produisent les mouvements de l'iris. L'impression que reçoit la rétine de la lumière se transmet-elle au cerveau, et les mouvements de l'iris sont-ils un mouvement de réflexion , pour nous servir de l'expression introduite dans la physiologie par MM. J. Mueller et Marshall Hall? Nous le pensons. En effet, combien de fois ne voyons-nous pas la contraction de l'iris de l'œil sain provoquer sympathiquement des mouvements dans l'iris de l'œil frappé d'amaurose , tandis que la pupille de ce dernier reste fixe et immobile , tant que l'œil sain n'est pas exposé , en même temps que son congénère , à l'impression de la lumière. Dans ce cas, l'œil malade , quoique ayant perdu la faculté de transmettre l'impression de la lumière au cerveau , a encore conservé celle de recevoir la réflexion ou la réaction motrice ; cette dernière détermine des mouvements dans l'iris des deux yeux , du moment où l'impression de la lumière a été transmise aux parties centrales du cerveau par la rétine de l'œil sain. Ou bien le cerveau , par l'effet d'une altération organique ou d'une lésion quelconque, a perdu sa sensibilité pour les impressions lumineuses ; il ne jouit plus de la faculté d'agir comme centre de la perception visuelle , mais il conserve la faculté de communiquer aux branches de la troisième paire des nerfs l'impression nécessaire pour les mouvements de l'iris. Nous croyons utile de transcrire ici l'explication anatomique de ce phénomène, telle qu'elle est donnée par M. Mackenzie :

« Supposons d'une part , dit cet auteur , que la fonction visuelle s'accomplisse dans l'endroit où les nerfs optiques s'unis-

sent aux tubercules quadri jumeaux , et communiquent par ce moyen avec la partie postérieure de la moelle allongée ; supposons , d'un autre côté , que la communication incontestable entre les nerfs optiques et la troisième paire s'effectue plus en avant à la base du cerveau , et il nous sera facile d'offrir une explication assez plausible du phénomène dont il est question. La troisième paire , en effet , paraît en arrière du tuber cinereum ; cette dernière partie du cerveau se trouve en rapport de connexion évidente avec les nerfs optiques. Ce n'est pas du tuber cinereum même , mais plutôt de la substance centrale et grise des pédoncules du cerveau que la troisième paire semble naître -, et , sous ce rapport , cette paire de nerfs , de même que la sixième et la neuvième paires, la portion dure de la septième et la portion de la cinquième paire qui n'entre point dans la composition du ganglion semi-lunaire, offrent une certaine analogie avec les racines antérieures des nerfs spinaux. » § 10. — Les caractères de l'amaurose varient beaucoup selon la nature de la maladie. En général, elle peut être irritative, torpide ou organique.

Espèce I. — Amaurose irritative.

§11. — L' 'amaurose irritative fait reconnaître pour cause l'irritation sanguine congestive ou Y irritation nerveuse.

Socs-espèce I. — Amaurose irritative congestive.

§ 12. — V amaurose irritative congestive se manifeste d'ordinaire chez des individus forts , le plus souvent bruns, à face plus ou moins colorée , dont le pouls est développé , habitués aux liquides excitants et à une nourriture succulente et animalisée, ayant une tendance à l'embonpoint et une disposition aux congestions sanguines. L'iris , dans ce genre , a presque

65o AMAUROSE.

toujours une couleur foncée et présente une grande turgescence ; il est bombé et convexe en avant , de manière à rétrécir l'espace de la chambre antérieure. La pupille est étroite et souvent très contractée 5 elle ne se dilate que peu et lentement, seulement dans une obscurité assez marquée ; souvent elle ne se dilate point du tout; sa contraction, au contraire , est très vive dès que le malade passe brusquement de l'ombre à la clarté. Nous nous étonnons que M. Marjolin fasse dépendre le resserrement de la pupille , dans certaines amauroses , d'une inflammation de l'iris. Le malade voit bien moins au grand jour ; il cherche l'ombre et l'obscurité ; la vision devient plus nette au crépuscule. Non seulement le grand jour l' éblouit , mais il produit encore une impression pénible et souvent douloureuse ; la photophobie , par conséquent , est plus ou moins marquée , rarement cependant jusqu'à provoquer un larmoiement. Le malade aperçoit les objets avec des couleurs plus vives ; leurs dimensions lui paraissent plus grandes qu'elles ne le sont réellement ; il voit voltiger devant ses yeux des filaments, des globules, des boules, des disques ronds ou diversement configurés, de petits serpents, des toiles d'araignée ou des faisceaux de poils de différentes couleurs, noirâtres ou grisâtres dans les degrés moindres , lorsque la photophobie est peu considérable ( myodesopsie , mouches volantes). Quand elle est plus marquée , ces corps sont d'un rouge jaunâtre, quelquefois ce sont des taches brillantes et luisantes, rarement verdâtres (chroopsie, croupsie, vision colorée), des disques lumineux, de véritables étincelles , des éclairs , des roues de feu (photopsie); les objets imaginaires paraissent presque toujours en mouvement. C'est en regardant, et après avoir regardé le jour ou une surface fortement éclairée , principalement quand elle aune couleur claire, comme un mur blanc ou jaune, que ces visions lumineuses se manifestent avec le plus d'intensité ; mais l'obscurité complète n'en garantit point le malade , et

il continue même à les voir quand : il ferme les yeux. Souvent une sensation de tension dans le gl* obe oculaire , et quelquefois même une douleur sourde et pi ofonde dans cet organe, au fond de l'orbite, accompagne ces hallucinations visuelles. Les autres caractères généraux déjà é numérés s'y joignent, et dès que l'affection a dépassé le premi er degré que M. Juengken appelle hebctudo visas, et est devc nue une amblyopie bien confirmée , tous les symptômes ont une constance et une permanence qui manquent dans l'amaur ose irritative nerveuse. Si la vision est meilleure le soir, on se» t bien que cela est dû à la pliotopliobie. Des signes de congestion vers d'autres organes, principalement vers le cerveau, s'y joignent fréquemment sans être cependant essentiels pour Je diagnostic ; tous les symptômes augmentent sous l'influence d'un traitement stimulant. Outre la lumière , les autres causes excitantes augmentent le trouble de la vision ; ainsi un bon repas , quelques verres de vin, une tasse de café , un exercice du corps un peu violent, l'abaissement de la tête pour saisir un objet, suffisent quelquefois pour brouiller totalement la vue déjà affaiblie , et pour donner au malade les plus vives inquiétudes.

Si la pupille n'est pas trop contractée, on voit derrière cette ouverture , au fond de l'œil , un nuage léger d'un blanc grisâtre , une opacité commençante présentant l'aspect d'une surface terne et concave ; elle est due à la congestion siégeant dans la rétine, et ôtant à cette membrane sa demi-diaphanéité naturelle; ce caractère est très marqué après les rétinites , quand la pupille n'est plus contractée.

Sods-espèce II. — Amaurose irrliative nerveuse.

§ 12. — Les mêmes symptômes, mais avec quelques modifications assez significatives, existent dans Y amaurose par irritation nerveuse. L'absence de la turgescence de l'iris et des

652 JIMAUROSE.

signes généraux de la cong estion, la périodicité dans les caractères de la maladie, qui d .isparaissent et reviennent de temps â autre , leur variabilité , les successions fréquentes et subites clu mieux et du pis, tra hissent suffisamment l'irritation nerveuse de la rétine ; le nuage grisâtre manque au fond de l'œil ; cette amaurose affecte des individus grêles et délicats, plutôt débiles que forts, blondi?, à face ordinairement pâle'', à iris bleu, d'une très grande impressionnabilité, et dont le pouls est faible et peu développé ; l'irritation nerveuse se communique quelquefois aux paupières1 , et se manifeste par leur clignotement presque continuel. lia maladie se présente souvent avec des accès pendant lesquels on observe tout le cortège des symptômes nerveux; ces symptômes d'ailleurs accompagnent -presque toujours cette maladie , qui n'est en général que le signe d'un dérèglement dans les fonctions du système nerveux i;out entier, et principalement des nerfs ganglionnaires.

§13. — Quand l'amaurose irritative a existé pendant un certain temps , à l'irritation continue succède d'abord la surexcitation , et enfin, la paralysie plus ou moins complète de l'organe affecté. On sent bien que dès le commencement de la période paralytique de la maladie , les symptômes doivent changer. Cette transition se fait rarement d'une manière brusque ; le plus souvent elle a lieu graduellement. Des symptômes torpides viennent peu à peu se joindre aux symptômes éréthiques, et de là dérive fréquemment un mélange fort bizarre et toujours très embarrassant pour le médecin de symptômes de nature opposée, ce qui augmente les difficultés déjà si grandes du traitement. Dans beaucoup de cas , cependant, les symptômes irritatifs disparaissent complètement ou presque entièrement à une période plus ou moins avancée de la maladie. Un certain nombre d'amauroses débutent même avec le caractère torpide ou paralytique ; mais malgré tout ce qu'en disent certains auteurs , ces cas forment

AMAUfc< iSE. 655

la plus grande minorité ; nous y reviendrons en parlant des causes.

Espîïcb II. — Am avrose torpide.

§ 14. ^— Dans Yamaurose torpide, l'iris ne présente pas de turgescence ; cette membrane n'est pas plus bombée à sa surface antérieure que dans l'état, normal, et quelquefois même elle l'est moins. La chambre antérieure est large , et souvent elle le paraît même plus qu'elle ne l'est en effet, par suite de la dilatation plus ou moins grande de la pupille qui accompagne assez constamment ce genre d'amaurose. Quelquefois cette dilatation va jusqu'à la rétraction complète de l'iris derrière la circonférence de la cornée , ou s'en rapproche beaucoup. L'iris perd plus ou moins de sa mobilité , devient lent dans ses mouvements, et finit par cesser entièrement son jeu. Pour bien constater le degré de mobilité de l'iris, il faut, en observant cette membrane , contraindre le malade à fermer complètement l'œil sain; car il est d'ancienne observation que i'iris d'un œil amaurotique ne répond point par la contraction de la pupille à la sollicitation de la lumière qui frappe la rétine malade, tandis que cette même pupille se dilate et se contracte sympathiquement quand l'iris de l'œil sain est exposé à l'action des rayons lumineux. « On connaît par ce seul signe, dit Saint-Yves, qu'il n'y a plus du tout de vue dans l'œil malade, et ce signe est si particulier à cette maladie (à la goutte sereine ) qu'il ne se trouve point dans le glaucome , où. la prunelle présente toujours la même dilatation. » Ce phénomène peut s'expliquer quand on songe que le tissu iridieu est fourni de nerfs tirant leur origine de la troisième et de la cinquième paires. La sympathie de la sensibilité rétinienne et des mouvements de l'iris ne paraît s'effectuer qu'à l'aide des communications intracrâniennes du nerf optique et des cinquième et troisième paires. La sensibilité de la rétine peut s'é-

654 AMA.miOSE.

tendre jusqu'à l'abolition totale de la vision, sans que cela empêche la lumière de produi re.t dans certains cas, sur la rétine une impression suffisante pour déterminer sur le nerf optique et ses racines cérébrales une excitation qui se transmet aux racines des nerfs de l 'iris , et provoque les mouvements de cette membrane. Cette transmission de la sensation à la substance cérébrale s'opère plus aisément encore lorsqu'il n'y a qu'un seul œil frappé d'amaurose, et que l'une des rétines a conservé sa sensibilité intacte.

Plus le jour est sombre, plus le ciel <est couvert et brumeux, moins le malade y voit ; il recherche le grand jour et la lumière la plus éclatante ; il se place près des croisées ou de la lumière artificielle , et directement en face du jour ; son œil recherche la lumière avec une telle avidité, que certains auteurs ont dit avec un langage énergique qu'il existait alors une véritable faim de la lumière (photolimos ? photolimia). Dès que le jour baisse , les amaurotiques n'y voient plus ; la paupière supérieure paraît aux malades plus pesante ; ils peuvent à peine se défendre contre le sommeil. Korb en prouve la cause dans la prédominance des contractions du muscla orbiculaire. Quand ce symptôme est saillant dans le commencement d'une amblyopie torpide , il constitue Y héméralopie ou vision du jour (visus diurnus). C'est le matin , après le repos de la nuit, qui a permis à la sensibilité de se concentrer de nouveau dans l'œil ; c'est au grand jour, après un bon repas ou l'usage d'une certaine quantité d'un liquide stimulant quelconque, que le .malade voit le mieux. Richter a connu une femme, presque en tièrement aveugle, qui voyait très bien une heure après avob: pris du vin de Champagne ; une autre femme , citée par le même auteur, recouvrait momentanément la vue chaque fois qu'el le se promenait à grands pas dans son jardin ; une troisième Lx recouvrait pour quelque temps par l'effet de la secousse occasionnée par l'évulsion d'une dent.

Les évaporations d'ammoniaque, les lotions spiritueuses ou avec l'eau froide fortifient toujours momentanément la vue des personnes affectées de la sorte. Les objets leur paraissent presque tous présenter des couleurs plus sombres ; ils ne voient point de taches lumineuses ou colorées , mais seulement des filaments ou des disques noirs qui semblent fixés devant l'oeil et presque toujours dans les mêmes rapports avec l'axe de cet organe , et ne se déplaçant qu'avec lui. Ces apparitions n'augmentent pas au grand jour, et semblent même diminuer quelquefois ou disparaître dans des endroits plus éclairés. Selon Himly les malades affectés d'amaurose torpide croient souvent apercevoir un réseau avec pulsation, phénomène qui s'explique peut-être par la pression de la choroïde sur la rétine. Aucune sensation tensive ou douloureuse n'accompagne cette espèce d'amaurose j le malade se plaint quelquefois d'éprouver une certaine immobilité dans l'œil et un engourdissement ou une insensibilité dans le voisinage de cet organe.

Selon Korb l'amaurose éréthique se développerait à la circonférence de l'expansion rétinienne, et s'étendrait de là au centre de cette membrane, de sorte que l'horizon visuel du malade se rétrécirait progressivement des côtés vers le centre ; l'amaurose torpide affecterait , d'après cet auteur, la marche opposée : « Hoc genus amauroseos , dit-il , è centro retuiœ primum initium capit , et in circuitu visus adhuc valet ^ et si morbus etiam increscit, lucis splendor ipsis semper è lateribus manet. »

Les symptômes présentent la même constance dans cette espèce que dans l'amaurose irritative sanguine, quand elle a succédé à celle-ci. Quand elle a , au contraire, suivi l'amaurose irritative, ou qu'elle a de suite débuté sous forme torpide, souvent dans le premier cas, et quelquefois dans le second, il y a encore des oscillations assez considérables et desamélio-

rations de la vue, qui surviennent subitement et se passent aussi rapidement. Il, ne faut cependant point se méprendre sur ce point ; souvent les malades se trompent et trompent le médecin , en croyant voir des objets qu'ils n'aperçoivent point , mais qu'on est dans l'habitude de leur montrer , ou dont ils connaissent les formes, la place et la disposition. Tel est le désir des aveugles , de disputer pas à pas le terrain à la nuit qui doit les entourer, que non seulement des femmes et des enfants, chez lesquels c'est chose naturelle et très ordinaire , mais des hommes même, et des esprits d'une trempe supérieure y cèdent à ces illusions , et entraînent dans leur erreur les personnes qui les entourent , et leurs médecins eux-mêmes.

Au lieu de symptômes de congestion ou d'accidents nerveux généraux , on observe quelquefois sur les individus affectés de cette espèce d'amaurose des symptômes d'autres maladies asthéniques et paralytiques ? secondaires ou non à des affections irritatives.

Le nuage grisâtre dans la pupille persiste quand il a existé dans la période irritative , et devient même plus manifeste ; car la dilatation de la pupille, qui ne manque que rarement dans cette période , en admettant plus de lumière et éclairant davantage le fond de l'œil, le rend plus apparent sans 'que pour cela il ait réellement augmenté. Des observations ultérieures doivent nous apprendre si ce phénomène est plus manifeste dans des yeux bleus et grisâtres à cause de la pâleur du pigmentum (Fr. Jaeger).

Espèce III. — Amadrose organique.

§ 15. — Ces diverses espèces d'amauroses, dont les unes ne présentent pas de caractères anatomiques appréciables aux sens, dont les autres n'en présentent que de peu saillants, peu remarquables, peu permanents, et nullement comparables

aux altérations anatomiques siégeant ailleurs que dans la pulpe nerveuse, ne peuvent persister long-temps sans qu'il ne se manifeste à la longue une désorganisation très appréciable au moins après la mort.

Les symptômes de la maladie n'en éprouvent point un grand changement, seulement ils augmentent plus rapidement, et la cécité devient bientôt complète. Presque toujours la maladie alors a déjà passé à l'état torpide ; il n'est pas rare cependant de voir un certain nombre des caractères irritatifs persister. Quand le siège de la maladie est dans la rétine (voj. amaurose rétinienne), le nuage qu'on observe au fond de l'œiL devient particulièrement marqué , blanchâtre , étendu; quelquefois même il se rapproche davantage de la pupille , ce qui cependant n'arrive guère que dans le fungus médullaire de la rétine , qu'on ne peut point regarder comme une simple variété de l'amaurose organique. Quelquefois le globe oculaire offre au toucher une rénittence moindre que dans l'état naturel.

§ 16. — Chez des personnes avancées en âge f l'amaurose , n'importe sa nature, est quelquefois accompagnée d'une teinte opaque , un peu verdâtre , située profondément derrière la pupille ; cette opacité est due , comme nous avons déjà eu occasion de le dire , au reflet produit dans le fond de l'œil par la teinte jaunâtre du noyau du cristallin. JXous avons fait observer, en parlant de la cataracte , que cette coloration du cristallin est un phénomène physiologique et presque commun à la plupart des vieillards. Cependant la co-existence accidentelle de ce changement de couleur du cristallin et d'une amblyopie quelconque a donné lieu à l'introduction d'une espèce particulière d'amblyopie dans le cadre nosologique. Béer, attribuant à tort cette opacité à l'absence partielle de la couche pigmenteuse de la choroïde , a décrit une espèce d'amblyopie caractérisée par cette opacité sous le nom à? amblyopie sénile.

€58 amattrose;

TJne erreur semblable a fait dire à] M. Mackenzie que Tamaurose , chez les vieillards , existe rarement sans un certain degré de glaucome.

Nous nous sommes suffisamment expliqué sur cette teinte jaunâtre du cristallin dans le mémoire sur la cataracte, qui peut ainsi former une complication accidentelle de l'amblyopie, mais entièrement indépendante du siège et de la nature congestive, torpide ou organique de cette dernière.

§ 17. — Causes de Vamaurose. — Il existe beaucoup d'opinions erronées au sujet des causes de Vamaurose et de leur influence relative sur la production des diverses espèces de cette affection. On est , par exemple , généralement porté à regarder une amblyopie ou une amaurose comme asthénique par la raison que le sujet qui en est affecté paraît être d'une constitution débile ; c'est ainsi que l'amblyopie , quand elle atteint des individus qui ont subi des pertes de liquides organiques, par l'allaitement, par la masturbation, a été considérée comme une affection invariablement asthénique.

Rien n'est plus faux que cette opinion, si l'on consulte l'expérience. En effet, nous voyons journellement des individus épuisés et cachectiques en apparence , et qui présentent néanmoins les symptômes évidents d'une amblyopie congestive ou éréthique ; nous en avons observé de nombreux exemples, et naguère encore nous avons traité d'une am- Myopie congestive une fille affectée de chlorose au plus haut degré , et que nous avons guérie par un traitement combiné de moyens anticongestifs pour l'organe de la vue , et de moyens toniques pour l'état général de l'économie. L'expérience démontre que ces états asthéniques peuvent être accompagnés d'irritation et de congestion locales quand des causes excitantes ont agi sur l'organe de la vision ; que d'autres fois , mais plus rarement, la constitution du malade annonce la pléthore , tandis que l'affection oculaire revêt néan-

amàtjrosë. 65g

moins le caractère de la torpeur. Personne ne voudra nier la haute importance de cette distinction pour le pronostic et pour le traitement. Quand il s'agit du choix des moyens curatifs , la nature de l'amblyopie , telle qu'elle est traduite par les symptômes , mérite de fixer la première l'attention de l'observateur. Ce n'est qu'après avoir consulté ces symptômes que l'examen des causes et de la constitution des malades peut ajouter ou ôter quelque chose à la certitude du diagnostic et modifier le traitement.

Nous avons cru faire précéder de ces réflexions l'énumération des diverses causes de l'amaurose , afin qu'on n'attache pas plus de valeur qu'il ne faut à la classification des agents morbifiques , d'après la différente nature de l'amblyopie ; cette distinction n'a pour nous qu'une importance et qu'une application partielles.

§ 18. — Il est des auteurs qui prétendent que l'amaurose peut être héréditaire, et qui citent à cet égard des exemples de familles où cette affection se serait transmise de génération en génération -, c'est ainsi que Béer dit avoir connu une famille dans laquelle toutes les femmes qui n'avaient pas eu d'enfants perdaient la vue au retour de l'âge ; les hommes présentaient également une disposition à l'amaurose. Demours cite des cas analogues. Nous avons vu dans quelques familles plusieurs enfants être atteints d'amaurose congénitale, qui nous a paru le symptôme d'une hydrocéphale partielle; toute* fois, nous sommes loin de penser que telle soit toujours l'origine de l'amaurose congénitale.

En examinant l'influence que la différence de l'âge semble exercer sur la fréquence de l'amaurose, on trouve que cette affection est moins fréquente chez les enfants que chez les adultes, par la simple raison que la plupart des causes, donnant lieu à l'amaurose , attaquent de préférence ces derniers.

Les femmes paraissent y être plus sujettes que les hommes

66o AMAUROSS.

Chez elles , les irrégularités du flux menstruel , le retard dans l'apparition et l'époque de la cessation de cette évacuation, la suppression des lochies , la sécrétion du lait, jouent un rôle important dans la production de l'amaurose.

§ 19. — Nous avons déjà parlé, en traitant de la rétinite, de l'influence de ce que nous appelons constitution oculaire , sur la production de cette affection ; l'organisation individuelle de l'œil mérite une mention à part dans la considération des causes de ramaurose. Il est bien reconnu que les yeux à iris foncé sont particulièrement disposés à cette affection. Selon Béer, sur vingt-cinq à trente individus affectés d'amaurose , il n'y en aurait qu'un seul à iris gris ou bleu , les autres auraient tous les yeux foncés. Ce phénomène doit-il être attribué à ce que ces yeux sont doués d'une sensibilité plus grande , ou se rencontre-t-il de préférence chez les individus disposés aux congestions cérébro- oculaires? Nous n'oserions le décider ; il nous suffit, quant à présent, d'avoir pris note de ce fait sous le point de vue statistique.

Les professions méritent une part dans l'examen des causes de l'amaurose. En parlant de la rétinite , nous avons eu soin de signaler celles qui , par la fatigue directe de la rétine , disposent cette membrane à l'inflammation chronique et à l'amblyopie.

Il faut y joindre encore les professions qui obligent les individus qui les exercent à travailler la tête baissée et le ventre comprimé; tels sont les métiers de tailleur, de cordonnier, etc.; et nous voyons en effet chez eux que l'amaurose est une affection très fréquente. Les peintres en miniature, les mécaniciens, les horlogers, etc., sont disposés à l'amaurose nerveuse et congestive.

La gêne dans la circulation veineuse du bas ventre , fréquente chez les personnes que leurs occupations obligent à une vie sédentaire , donne souvent lieu à l'origine d'affections hé-

AMÀUROSE. ' 66 I

morroïdales , et ces dernières , à leur tour, sont , surtout chez les hommes, une cause fréquente de l'amblyopie etdel'amaurose.

§ 20. — Les causes qui agissent d'une manière plus directe sur la rétine , telles que la lumière trop intense , la vue d'éclairs, d'éclipsé de soleil , les fatigues de l'organe visuel par des travaux très fins , par des veilles , par des pleurs , par l'exercice de certains métiers , etc. , ont été en partie exposées en parlant de la rétinite. Les auteurs citent une foule d'exemples d'amauroses soudaines produites par l'imprudence de regarder les éclipses de soleil. A ces observations nous ajouterons que nous avons donné nos soins à cinq personnes qui furent atteintes d'amblyopie de nature torpide chez les unes, irritative chez les autres , après avoir trop long-temps fixé le soleil lors de l'éclipsé qui eut lieu l'année dernière.

Parmi les causes occasionnelles de l'amaurose , il nous reste à citer la suppression brusque de la transpiration cutanée , ou d'une sécrétion morbide , mais chronique , ou enfin des exanthèmes. Nous venons d'observer , chez un enfant âgé de douze ans, un cas curieux de ce genre, où l'amaurose complète, survenue à la suite d'une rougeole répercutée, céda à l'emploi interne des sudorifiques et à l'application des révulsifs cutanés. Nous rapporterons cette observation en détail dans notre prochaine revue clinique.

En parlant de la rétinite, nous avons fait connaître un grand nombre de circonstances relatives à l'exercice de l'organe visuel, qui peuvent donner lieu à la rétinite chronique et à l'amaurose. Il nous reste à dire que cette dernière affection est souvent due à l'inégalité du foyer visuel des deux yeux chez le même individu. Lorsqu'un œil est myope et l'autre presbyte , complication assez fréquente et souvent négligée, il arrive, dans la majorité des cas , que , pour éviter le trouble résultant de l'u sage simultané des deux yeux, l'individu ainsi disposé n'en em-

66 î AMAUROSE.

ploie toujours qu'un seul, et laisse l'autre inactif, sans le vouloir ni sans s'en apercevoir ; il s'ensuit insensiblement une faiblesse de l'œil non exercé qui peut se terminer par une paralysie complète. Le malade ne s'en aperçoit souvent que lorsque l'autre œil, fatigué par des efforts continuels, est frappé d'une autre cause morbifique, et commence à son tour à s'affaiblir.

§ 21. — Les causes de l'amaurose congestive sont celles que nous avons énumérées en faisant l'étiologie delà rétinite. Chez des individus de constitution pléthorique , cette affection peut facilement succéder à des efforts musculaires qui donnent lieu aux congestions cérébro-oculaires. C'est ainsi que les douleurs d'enfantement, les convulsions, les éternuements, ont quelquefois produit ce genre d'amaurose ; la suppression d'une évacuation sanguine physiologique ou devenue habituelle , celle du flux menstruel, des hémorroïdes , des saignements de nez, l'omission d'une saignée lorsque le malade en a contracté l'habitude , peuvent devenir des causes occasionnelles de cette affection. Nous mentionnerons encore l'insolation , l'abus des boissons alcooliques , les efforts faits pour vomir, la toux , la grossesse.

Les yeux proéminents et durs au toucher y sont particulièrement disposés.

L'amaurose éréthique ou nerveuse se rencontre principalement chez les individus d'une constitution nerveuse, chez les malades hypocondriaques , épileptiques , chez les femmes hystériques , chez des personnes dont la santé a éprouvé des atteintes sous l'influence de travaux intellectuels et des veilles soutenues (maladie par conséquent fréquente chez les gens de lettres ) , sous l'influence des émotions tristes , des maladies nerveuses convulsives, typhoïdes, des pertes de sang ou autres liquides organiques, tels que le sperme, le lait, etc., surtout lorsque ces pertes se sont faites rapidement.

Richter a observé une amaurose survenue après la ponction

ÀMATTROSE. 663

du ventre , chez une femme affectée d'ascite. L'état de vacuité de l'estomac paraît pouvoir produire l'abolition passagère de la faculté de voir. Il s'en trouve des exemples dans les Ephé+> mérides des curieux de la nature , décade 3 , ann. 5 , ohs. 107, et dans Guillé, Nouv. rech. sur la cat. et la goutte sereine, p. 99.

Ces dernières causes peuvent également produire l'amaurose torpide, et il est difficile de baser une division des causes de l'amaurose sur la nature congestive , torpide ou organique de cette affection. Chaque cas individuel présente des variations qui demandent à être étudiées à part. Telle cause peut produire l'amaurose congestive , éréthique ou torpide , selon que son action coïncide avec certaines circonstances qu'il est impossible de signaler avec détail , et sur la nature desquelles nous sentons le besoin de faire de nouvelles recherches. L'âge de l'individu n'est pas une des circonstances les moins importantes; bien que les différences de l'âge n'excluent pas d'une manière absolue l'une ou l'autre espèce de l'amaurose , il n'est pas moins vrai que les amauroses de nature congestive ou éréthique sont plus fréquentes chez des sujets jeunes, tandis que chez les vieillards cette affection revêt, dans la majorité des cas , le caractère de la torpeur ou de l'altération organique.

§ 22. — Pronostic. — Le pronostic de l'amaurose congestive et de l'amaurose nerveuse est moins fâcheux que celui de l'amaurose torpide ; ce dernier est moins fâcheux encore que celui de l'amaurose organique. Celle-ci est dans la plupart des cas incurable, à moins qu'elle ne soit encore à sa période de début, et due à un travail pathologique général (par exemple, la syphilis), susceptible d'être combattu par un traitement énergique. Le degré de la perte de la faculté visuelle est d'une haute importance , lorsqu'il s'agit du pronostic de cette désolante affection. Lorsque la vue est éteinte à un tel degré que la lumière même ne peut plus être perçue , la guérison est fort peu probable , bien que nous ayons obtenu

un succès complet dans un ou deux cas de cette nature, et que d'autres aient rapporté des guéi isons semblables. L'art est puissant, au contraire, dans la plupart des cas d'amblyopie, pourvu que toutes les circonstances nécessaires, telles que la position du malade, sous le rapport des soins qu'il peut se donner, sa bonne volonté quelquefois, viennent seconder les effets d'un traitement rationnel. Souvent c'est déjà servir beaucoup les intérêts du malade que de lui conserverie degré de vision qui lui reste. L'amblyopie négligée ne reste presque jamais stationnaire, elle ne tarde pas à se terminer par la cécité complète. La durée de la maladie est un autre point à considérer, pour décider la question de la curabilité ou de l'incurabilité de l'amaurose. Il reste peu d'espoir au malade dont l'affection est très ancienne, et n'a pas été soumise à temps à un traitement convenable. Si un œil est frappé d'amaurose , il est assez fréquent de voir l'autre s'affecter consécutivement et de la même manière. Nous en trouvons l'explication dans la liaison sympathique de deux organes remplissant la même fonction, et dans la fatigue que doit supporter l'œil resté sain , lorsque l'autre est frappé d'inaction. Peut-être que plus souvent encore cette circonstance est due à ce que l'amaurose est le produit de causes constitutionnelles. La fréquence delà transmission de l'amaurose d'un œil à l'autre a fait naître , chez quelques auteurs, l'idée bizarre de proposer l'extirpation de l'œil amaurotique. Nous n'avons rien à répondre à un pareil égarement de l'esprit, nous doutons fort que jamais on ait osé dans la pratique faire l'application de ce précepte.

Le diagnostic de l'amaurose et de ses espèces, la recherche de son siège et des causes qui la produisent dans chaque cas individuel , sont , sans aucun doute , entourés de difficultés sans nombre; peu de praticiens ont la patience de les vaincre à force d'attention et d'observation soutenues. Ceux qui ne se lasseront pas d'un examen scrupuleux et réitéré , afin de pé-

nétrer dans les détails les plus minutieux du commémoratif et de l'état actuel de leurs malades , obtiendront souvent des succès là où d'autres ont déjà prononcé une sentence irrévocable et funeste.

§ 23. — Traitement de l'amaurose. — Les diverses espèces de l'amaurose n'étant point des affections de nature identique, elles n'admettent pas de traitement qui soit uniforme et indistinctement le même dans tous les cas. La médication qu'il faut opposer à cette maladie doit donc reposer sur les mêmes bases que le diagnostic de ses espèces et de ses variétés.

Les indications thérapeutiques découlent : 1° de la nature congestive , nerveuse , torpide ou organique de l'amaurose ; 2° de son siège, selon que l'affection principale se localise dans la rétine, dans le cerveau , dans la moelle épinière ou dans le système ganglionnaire ; 3° des causes qui la produisent. Après «voir exposé les caractères de l'amaurose d'après sa nature , nous y joignons immédiatement les règles thérapeutiques qui résultent des différences admises sous ce rapport.

§ 24. — Le traitement de l'amaurose congestive et inflammatoire coïncide avec celui de la rétinite chronique. On aura recours à l'emploi énergique des saignées générales et locales, des saignées révulsives, des frictions mercurielles, des purgatifs et des mercuriaux à l'intérieur , à l'usage de la belladona à l'intérieur et à l'extérieur, des révulsifs à action superficielle et à distance de l'œil au début , et de ceux à action profonde ou suppurative dans une période plus avancée de l'affection , joignant à ces moyens les lotions et affusions froides de la tête et des yeux, continuées pendant long-temps. Tels sont en résumé les moyens qui répondent aux indications de Pamau- Tose congestive; nous croyons inutile de les exposer ici avec détail après en avoir traité suffisamment lors de la description de la rétinite. Il est nécessaire que le malade évite la lumière trop vive, sans rester toujours dans une obscurité absolue,

qui , en exaltant la sensibilité de la rétine , augmenterait l'héliophobie, et entraverait la guérison. Quant à la guérison spontanée de l'amaurose congestive par des hémorrhagies du nez , de l'anus , de l'utérus , etc. , les fastes de l'art n'en renferment qu'un petit nombre d'exemples.

§ 25. — L'amaurose irritative nerveuse réclame le traitement qu'on oppose en général aux névroses , sauf les modifications qu'exige la spécialité de l'organe affecté. Les indications principales sont :

1° Calmer l'exaltation locale de la sensibilité nerveuse.

2° Empêcher le changement de l'irritation ou de la surexcitation nerveuse en irritation sanguine ou en paralysie.

3° Seconder les effets calmants des moyens topiques qui remplissent l'indication première , par un traitement général calmant , antispasmodique et quelquefois tonique , surtout lorsque la constitution du malade est débile et cachectique; et éloigner en même temps tout ce qui pourrait entretenir l'affection d'une manière directe ou indirecte.

§ 26. — Première indication. — A la première indication répond l'emploi des narcotiques , et surtout leur application locale sur les yeux et sur les parties qui les avoisinent. Certains narcotiques , tels que la belladona, la jusquiame, le datura-stramonium , etc. , etc. , ont une- action sédative particulière sur la sensibilité de la rétine ; nous donnons la préférence à la belladona, dont les effets nous paraissent être et plus prompts et plus certains. Les frictions sur les sourcils , le front, les tempes , d'extrait de belladona sans fécule , répétées trois à quatre fois par jour, suffisent souvent à elles seules pour délivrer les malades des fantômes visuels qui les tourmentent et les poursuivent. Rien ne justifie la crainte de la paralysie rétinienne qui, d'après quelques auteurs, résulterait de l'usage prolongé de ces narcotiques. Nous l'avons continué pendant des mois sans avoir rien observé de semblable ; il

AMAtJROSE. 667

faut néanmoins certaines précautions dans leur emploi, si l'on veut s'en servir avec avantage. Dans les cas d'amblyopie nerveuse , où il s'agit de diminuer la sensibilité de la rétine, et non d'obtenir la dilatation de la pupille , il importe de régler l'emploi de la belladona de manière à ce que son action se borne au premier effet, celui de calmer l'exaltation nerveuse. Dès que la pupille commence à se dilater, on fait bien de diminuer la dose de la belladona , ou d'en cesser l'emploi pour le moment; sinon, on s'expose à priver le malade des effets sédatifs de cet agent à cause de la trop grande quantité de rayons lumineux qui, par suite de la dilatation de la pupille, viennent frapper et irriter la rétine. Cet effet passé , on peut revenir de nouveau à l'application modérée de la belladona. Les frictions faites avec l'extrait de belladona sur le front et dans le voisinage de l'organe visuel, sont préférables dans ces circonstances aux instillations entre les paupières d'une solution filtrée de l'extrait ou d'une décoction concentrée de l'herbe; ces derniers modes d'application provoquent plus promptement sur l'iris une action qu'on veut éviter. On recommande en outre au malade, pour mitiger l'impression douloureuse de la lumière, l'usage de lunettes légèrement bleues.

Les lotions froides sur les yeux , répétées plusieurs fois par jour, les affusions et douches d'eau froide sur ces organes , les douches faites avec des eaux ferrugineuses , et continuées chaque fois pendant cinq , dix ou quinze minutes , secondent puissamment les autres sédatifs , et sont en même temps les moyens les plus sûrs pour empêcher le passage si facile de l'irritation nerveuse à l'irritation sanguine.

§ 27. — Seconde indication. — 1° Rien n'est plus dangereux dans des cas pareils ( et cela s'applique aussi bien à l'amaurose congestive qu'à l'arnaurose éréthique) que l'usage intempestif des lotions ou des vapeurs stimulantes , aroma-

668 ÀMAUROSE.

tiques , ammoniacales , éthérées , ou celui des révulsifs énergiques ; tels que les vésicatoires , l'onguent ammoniacal de Gondret, les moxas et l'ustion sincipitale et des régions voisines de l'œil. L'amblyopie congestive et nerveuse s'aggrave rapidement sous l'influence de ces derniers moyens , qui non seulement appellent le sang vers l'organe visuel, mais qui en outre augmentent l'agitation nerveuse locale et générale. Il en est de même de l'électricité, du galvanisme et de l'électro poncture employés dans ces cas , bien que leur action soit beaucoup moins violente et par conséquent beaucoup moins dangereuse.

Rien n'est plus difficile dans le traitement des amauroses nerveuses que de trouver le terme moyen. Le praticien est toujours entre deux craintes , celle d'exciter la rétine et de transformer l'exaltation nerveuse de cette membrane en congestion ou en maladie organique, et l'autre de la laisser aller faute d'excitants à un état de torpeur plus désolant encore. Il faut que l'homme de l'art suive avec la plus scrupuleuse attention la marche et les modifications des phénomènes de l'amblyopie s'il veut éviter ces écueils. Aussitôt que , sous l'influence des moyens stimulants , il se joint aux symptômes d'excitation nerveuse d'autres symptômes qui caractérisent la congestion , savoir : des photopsies , des visions de couleurs , des maux de tête plus ou moins continus , des vertiges , des tintements d'oreilles, l'injection de la face, de la dureté et de la plénitude dans le pouls, etc., il faut immédiatement suspendre tout ce qui peut stimuler, et remplacer ces moyens par d'autres que nous avons indiqués pour le traitement de la rétinite. Règle générale, il vaut toujours mieux, en pareil cas, aller un peu trop loin dans les mesures antiphlogistiques , que de les négliger, ou d'insister mal à propos sur l'usage des excitants.

§ 28 . — 2° L'amaurose nerveuse peut prendre une marche tout-à-fait opposée. Les phénomènes d'excitation cèdent la

place à ceux de la torpeur ; au lieu de visions lumineuses , la vue des malades se couvre d'un brouillard épais , sombre et noir ; ils cherchent la lumière au lieu de Féviter, etc. , etc. Dans ces circonstances le traitement de l'amaurose nerveuse doit être remplacé par celui que nous indiquerons plus bas pour l'amaurose torpide.

§ 29. — Troisième indication. — 1° Souvent il ne suffit pas de calmer localement l'exaltation de la sensibilité de la rétine ; cet effet n'est pas durable , à moins qu'il ne soit secondé par un traitement général d'abord sédatif, calmant, et ensuite propre à imprimer au système nerveux un certain degré de résistance aux influences morbifiques, en un mot , à lui donner du ton. Dans le but de calmer l'agitation nerveuse générale qui accompagne souvent cette espèce d'amaurose, nous recommandons l'usage interne et prudent de la belladone, de la digitale , de l'eau de laurier-cerise, de la ciguë et même de l'opium. Dans des cas pareils , où il s'agit de diminuer la sensibilité du système nerveux, M. Himly vante beaucoup le camphre donné à doses progressives. Il recommande en outre la belladona et la quassie amère.

§ 30. — 2° Attendu que le plus grand nombre de ces cas d'amaurose attaquent des individus d'une constitution délicate et originairement nerveuse , des sujets dont le système nerveux s'est affaibli à force de chagrins , d'émotions tristes , d'infortunes et de revers, attendu que souvent ces personnes sont forcées de subvenir aux besoins de leurs familles par un travail fatigant pour la vue , tel que la couture , l'ouvrage de tapisserie , l'horlogerie , la profession de mécanicien, etc., qu'elles doivent même passer des nuits au travail; combien ne doit-il pas y avoir de difficultés pour le médecin qui veut remplir l'indication thérapeutique que nous venons d'établir, et faire cesser en même temps l'excitation locale de l'organe de la vision ? Il est impossible, en effet, d'arrêter les

6yo ÀMÀWROSE.

progrès de l'amblyopie aussi long-temps que le malade reste sous l'empire de ces circonstances fâcheuses, et souvent l'affection devient incurable par cela même que le médecin n'a pas le pouvoir d'arracher le malade à une position triste et malheureuse.

Le repos des yeux et le calme de l'âme sont deux conditions indispensables pour le succès de la cure de l'amaurose nerveuse.

§ 31. — 3° Les moyens curatifs ne tarderont pas à exercer une action favorable sur la totalité du système nerveux , lorsqu'on pourra entourer le malade de soins hygiéniques nécessaires pour assurer leur succès. Les toniques , les préparations de quinquina et de fer, les bains froids ou ferrugineux sont convenables , pourvu que la santé générale du malade ne contre-indique pas leur emploi. Nous avons obtenu plusieurs fois, dans l'amblyopie nerveuse et torpide , des effets très remarquables de l'usage interne du sous-carbonate de fer à hautes doses ; cet agent paraît même être supporté dans les cas où la nature de l'amblyopie n'est ni purement nerveuse, ni franchement congestive , état intermédiaire qui embarrasse souvent le praticien. La dose par laquelle nous commençons est ordinairement celle d'un demi-scrupule en poudre donnée trois fois (un demi-gros par jour ). Peu à peu la dose que l'on donne dans les vingt- quatre heures peut être portée à un gros et demi et plus. Rarement les malades se plaignent d'une pesanteur à l'épigastre après l'ingestion de ce médicament. Dans la plupart des cas l'appétit , les forces et la santé générale s'améliorent sensiblement sous l'influence de cette médication ; nous possédons quelques faits très remarquables où le sous-carbonate de fer presque à lui seul a achevé la guérison de l'amblyopie nerveuse.

§ 32. —- Les moyens stimulants trouvent leur application dans le traitement de l'amaurose torpide ; c'est ici qu'il s'agit de - . , ■ . ■ -

ÀMAÏJROSE. 67I

faire sortir à tout prix l'organe visuel de l'état de stupeur ou de paralysie dans lequel il est plongé. L'excitation doit être locale et générale. Disons cependant qu'il serait à désirer qu'en général on fût moins pressé d'agir dans le sens de cette indication qui demande toujours beaucoup de précautions. On est si disposé à cacher un diagnostic défectueux sous le nom de paralysie de la rétine, et à user en pareil cas d'agents violents, qu'on ne saurait trop recommander la prudence à cet égard, pour éviter les conséquences funestes d'une stimulation précoce. Après des lésions externes , après une commotion , le cerveau et surtout la letine se trouvent souvent comme dans un état d'asphyxie, se présentant avec le cortège des phénomènes torpides. Qu'on ose appliquer, dans des circonstances semblables, les stimulants énergiques , et l'on est sûr d'éveiller dans l'organe momentanément paralysé un mouvement réactionnaire exorbitant , qui plus tard sera suivi d'une paralysie complète. Le minimum de vitalité resté à l'organe asphyxié ne supporte qu'un minimum d'excitation ; ce n'est qu'en raison directe du retour de l'innervation qu'il est permis de graduer l'excitation.

§ 33. — Un régime nourrissant , l'usage du vin , des préparations de quinquina , des ferrugineux , de l'arnica , etc. , remplissent V indication générale. JNous ne dirons rien de plusieurs autres moyens recommandés dans le traitement de l'amaurose torpide , tels que la pulsatille , l'ellébore , le phosphore, etc. , dont l'utilité ne nous est pas encore démontrée par notre propre expérience, mais qui paraissent agir dans le même sens. M. Himly attribue une efficacité particulière à la gomme ammoniaque, par la raison que cette substance, selon lui , a la propriété de provoquer des photopsies chez l'homme sain. Nous avouons n'avoir jamais observé de pareils effets de ce médicament, que nous employons fréquemment, comme les gommes férulacées en général, quand il s'agit d'exciter

672 AMÀTJROSE.

ou de modifier l'innervation languissante , ou autrement vicieuse, du système ganglionnaire.

§ 34. — Nous possédons un très grand nombre de moyens externes stimulants , recommandés et employés tour à tour dans les diverses espèces d'amauroses , et dont l'usage devrait rester réservé au traitement de l'amaurose torpide. Telles sont les frictions des régions voisines de l'orbite , avec des mélanges spiritueux, le baume de Fioraventi, le baume de vie de Hoffmann , l'esprit de lavande , de serpolet , de romarin ; les tuiles éthérées , la teinture de cantharides, les préparations qui contiennent du phosphore , les évaporations spiritueuses , éthérées et ammoniacales vers l'œil ; l'irritation des branches naso-ciliaires par l'usage des poudres sternutatoires. Telle est l'ustion sincipitale dont nous avons constaté les plus tristes effets dans toutes les autres espèces d'amauroses , hors l'amaurose torpide , de sorte que nous ne pouvons pas blâmer assez l'usage général qu'on veut en faire ; l'application de l'onguent ammoniacal , de plusieurs vésicatoires volants, successivement placés sur la région sus-or bitaire et sur les tempes ; l'application des moxas, l'électricité, le galvanisme, l'acuponcture, la galvano - poncture , la cautérisation du pourtour de la cornée , et enfin la strychn ine , employée en frictions ou par la méthode endermique. Le grand nombre des moyens que nous venons d'énumérer nous paraît démontrer, plus que tous les arguments , l'insuffisance de l'art dans cette triste affection , et le peu de succès des essais faits pour y trouver remède. Si l'amaurose est de nature torpide , il est permis d'employer successivement l'un et l'autre de ces moyens , en observant les gradations et les précautions nécessaires. L'emploi des vésicatoires volants sur le front , et de la strychnine , nous a donné quelquefois des résultats satisfaisants dans les amauroses , et plus souvent dans les amblyopies.

Nous commençons ordinairement par des frictions sur le

front faites trois ou quatre fois par jour, avec une solution alcoolique et éihérée de cet alcaloïde (2 à 4 gr. sur 2 onces d'alcool et 1 once d'élher), et nous passons ensuite à l'application d'un quart ou d'un demi grain de strychnine par jour , sur la plaie d'un vésicatoire , placé dans le voisinage de l'œil. INfous avons toujours soin de suspendre l'usage de cet agent énergique du moment où il fait naître des phénomènes d'irritation ou de congestion, des photopsies, des douleurs dans l'œil et dans la tête , de l'insomnie , de l'agitation , des mouvements convulsifs , une rougeur des membranes externes de l'œil, etc., ce qui arrive a^sez fréquemment, et indique le plus souvent un reste de tendance irritative de l'affection.

§ 35. — L'amaurose organique n'est pas toujours incurable. Les causes qui l'ont produite sont d'une tr%s grande influence sur le pronostic. Dans les cas principalement où une affection syphilitique, nouvelle ou ancienne, paraît avoir occasionné cette espèce d'amaurose, il y a souvent lieu d'espérer beaucoup d'un traitement antisyphilitique suivi avec énergie.: Ces cas cependant sont extrêmement rares, et quand la cécité est due à cette cause, il y atoujours des symptômes manifestes d'affection syphilitique , le plus souvent secondaire ; quand on ne trouve point ces derniers , on ne peut rien espérer du traitement antisyphilitique. Le sublimé corrosif donné à l'intérieur, les frictions mercurielles à hautes doses, jointes à une diète extrêmement sévère, ou au cura f amis ^ ont souvent amené la guérison complète dans des cas qui paraissaient désespérés. M. Langenbeck rapporte plusieurs exemples fort remarquables de guérison d'amaurose organique par l'usage interne du deuto-chlorure de mercure. Ce praticien l'administre en solution (d'un grain de sel sur 6 onces d'eau , avec addition d'un scrupule de laudanum et de 3 gros de gomme), dont le malade prend une cuillerée à bouche matin et soir. Donné à une dose plus élevée, le sublimé provoquerait, selon lui , la

salivation avant qu'il ait produit les effets qu'on en attend.

§ 36. — La recherche des causes qui produisent l'amaurose est d'une importance très grande pour le traitement de cette affection. De même que les ophthalmies peuvent se combiner avec certains états pathologiques des divers systèmes de l'économie , de même aussi , les lésions de l'appareil nerveux de la vision présentent des combinaisons d'où résultent de nouvelles indications thérapeutiques fort importantes. Si nous voyons les affections inflammatoires combinées résister quelquefois opiniâtrement au traitement antiphlogistique simple , et céder promptement à ce traitement combiné avec les moyens antidyscrasiques , l'amaurose d'origine dyscrasique réclame aussi , outre les moyens indiqués par son caractère congestif ou torpide , des agents propres à combattre les causes qui le compliquent.

Quand donc l'on trouve un rapport direct entre l'amaurose et certaines causes qui paraissent l'avoir produite , ces dernières fournissent des indications thérapeutiques de la plus haute valeur qui ne doivent jamais être négligées. C'est ainsi que ce qui vient d'être dit sur le traitement de l'amaurose organo-syphilitique s'applique aussi aux autres espèces de cette maladie dues à une cause vénérienne.

Lorsque l'amaurose paraît être le résultat d'une métastase , par suite de la suppression de la transpiration cutanée , d'un exanthème aigu ou chronique, de la sécrétion d'un ulcère devenu habituel , il est nécessaire de rétablir la sécrétion physiologique ou pathologique du système dermatîque par les sudorifiques , l'émétique , les exutoires; ces derniers , appliqués surtout à l'endroit le plus voisin de celui qu'occupait le travail pathologique qui a disparu. Béer dit avoir observe et traité à lui seul vingt cinq cas d'amaurose survenus à la suite de la suppression d'ulcères chroniques du pied , et deux cas d'amaurose consécutive à la guérison de la gale. Il prétend

avoir guéri tous les cas, sans exception , de ce premier genre , et un cas du second genre. En pareille circonstance , tout en remplissant l'indication relative aux causes, on ne doit jamais oublier d'agir en même temps , et avant tout , selon le siège de l'amaurose , selon sa nature congestive , irritative , torpide ou organique , et de baser sur l'ensemble de ces indications le traitement à employer dans chaque cas individuel. Les mêmes causes peuvent produire des amauroses de différente nature- C'est ainsi que l'amaurose , déterminée par la grossesse , est tantôt nerveuse, tantôt congestive. La première ayant lieu dans le commencement delà grossesse, est accompagnée de vomissements et d'autres symptômes nerveux; la seconde espèce survient à la fin de la grossesse , et est accompagnée de symptômes de congestion cérébrale, de constipation et de symptômes de pression que l'utérus distendu exerce sur les gros troncs vasculaires. On trouve dans les auteurs et dans la pratique un grand nombre d'exemples de succès obtenus par des moyens employés d'après l'indication des causes. Nous avons déjà parlé plus haut d'un cas appartenant à notre pratique d'une amaurose consécutive à la disparition subite de la rougeole , et qui fut guérie par un traitement révulsif et sudorifique ( § 20 ).

Le séton à la nuque , malheureusement d'un emploi trop général et routinier dans l'amaurose , peut être avantageux dans le cas -où la suppression d'une sécrétion pathologique a donné naissance au trouble de la vision , ainsi que dans certaines amblyopies irritatives, qui sont restées rebelles aux moyens exposés plus haut, et où il s'agit de tenter une révulsion énergique comme dernière ressource thérapeutique.

L'amaurose survenue après la suppression du flux menstruel ne guérit souvent qu'avec la réapparition de cette évacuation pathologique. Depuis Richter , on en rapporte des exemples nombreux , auxquels nous pourrions encore en ajouter beaucoup d'autres de notre pratique, Il est donc important de rap-

6^6 JLMAUROSE.

peler à tout prix le mouvement fluxionnaire vers le système utérin, à l'aide des émissions sanguines révulsives, des irritants de la peau, appliqués aux membres pelviens, des aloétiques, de la sabine et autres emménagogues. Si ces moyens ne suffisent point, on peut tenter le courant électrique en le dirigeant des lombes à travers le bassin dans tous les sens , et de là aux cuisses et aux pieds (Scarpa).

§ 37. — Toute amaurose peut être ramenée par ses symptômes à l'une des trois espèces que nous avons décrites , et plus particulièrement à l'une des deux premières ; car la troisième ne varie pas essentiellement, et la distinction qu'on en fait tient plutôt au diagnostic et au pronostic qu'à la différence des moyens thérapeutiques. De ces trois espèces, les deux premières peuvent être regardées comme fondées sur le siège général de la maladie , c'est-à-dire sur le système dans lequel on peut la localiser, car Faniaurose congestive se rattache au système sanguin , l'amaurose irritative nerveuse au système nerveux , et c'est encore ce dernier qui est au moins principalement affecté dans l'amaurose torpide ou paralytique. Mais, outre les caractères de ces espèces, les amaur oses présentent encore dans leur cortège une foule de symptômes et de traits divers ,' exerçant une grande influence sur le traitement Ces symptômes se rapportent au siège spécial de la maladie , c'est-à-dire à l'organe affecté; car, bien qu'on leur assigne, en général, pour siège la rétine , cette membrane , dans la plupart des cas , non seulement ne présente point à l'autopsie des lésions anatomiques manifestes , mais encore les symptômes ne sont pas de nature à pouvoir être rapportés au nerf optique ou à son expansion membraniforme, ou au moins il est impossible de les rattacher exclusivement à des lésions physiologiques ou anatomiques de ces parties. Une attention suivie et l'observation exacte montrent qu'au contraire d'autres parties de l'œil, ou bien le cerveau , la moelle épinière, le système nerveux

A.MATJROSK. 677

ganglionnaire , les viscères mêmes sont souvent exclusivement ou simultanément malades, et provoquent un trouble dans les fonctions visuelles , soit parce que les origines des faisceaux du nerf optique remontent jusqu'à eux , soit parce que de nombreuses anastomoses des nerfs spinaux lient ces faisceaux aux nerfs ganglionnaires , et parce que le nerf trisplanchnique lui-même forme des anastomoses avec le cerveau , le nerf optique et les nerfs ciliaires. Ces sous-espèces composent le groupe des amauroses sympathiques et symptomatiques admises par les auteurs depuis Richter et Béer, groupe trop vague et trop peu conforme àl' esprit rigoureux delamédecinemoderne. Suivant toujours dans les classifications la méthode naturelle, et animé du désir d'éclairer autant que possible la pathologie oculaire par les lumières que nous fournit l'anatomie pathologique , nous avons cru pouvoir faire l'essai d'une classification qui nous semble plus méthodique , et en même temps plus pratique. Bien que , pendant des années entières , nous ayons travaillé à cette classification , en la modifiant constamment quand l'observation nous montrait quelques cas nouveaux , que notre premier cadre ne pouvait recevoir ; bien que notre cadre actuel soit déjà plus vaste et plus exact , que celui qui a été présenté par M. le docteur Beger de Dresde , d'après nos leçons cliniques dans le Journal d'ophthalmologie du professeur d'Ammon , bien enfin qu'il puisse déjà servir à quelques besoins des praticiens , nous le croyons encore très imparfait, et susceptible de corrections etaméliorations nombreuses.

Le docteur Copeland , dans son Dictionnaire de médecine et de chirurgie , a essayé une classification semblable, mais, selon nous , moins vaste et moins complète , et dans laquelle toutes les espèces et variétés ne se classent pas aussi parfaitement et aussi naturellement.

Pour que la classification soit complète et exacte , on peut

former les groupes principaux de l'amaurose en considérant le siège , et les espèces en considérant la nature de la maladie. Pressé par le temps et l'espace , cet ouvrage s'étant déjà accru bien au-delà du volume que lui assignait sa destination primitive et sa nature élémentaire , nous n'exposerons que très sommairement les groupes et espèces , nous réservant de donner une attention plus marquée aux espèces les plus importantes pour le praticien. Qu'on nous pardonne donc l'inégalité qu'on remarquera dans les différentes parties de ce travail.

GENRE I. AMAUROSE RETINIENNE.

§ 38. — Le siège de la maladie est dans la rétine ; cette membrane seule est affectée ; les symptômes sont donc ceux que nous avons exposés plus haut , sans complication de ceux que produit le dérangement des fonctions d'autres organes. La rétine étant l'épanouissement du nerf optique , il est naturel que dans un grand nombre de cas , dans la plupart même , ce nerf soit malade en même temps. Nous composerons un second groupe de tous les cas où ce nerf est seul ou plus particulièrement affecté.

C'est dans ce groupe que l'aspect grisâtre ou blanchâtre de la pupille j et l'apparence d'une opacité opaline et concave au fond de l'œil sont plus particulièrement marqués et fréquents; c'est surtout dans la troisième espèce, l'amaurose rétinienne organique, que ce symptôme est manifeste.

Ce groupe contient, après l'amaurose cérébrale, les cas les plus nombreux.

Espèce I. — Amaurose rétiniehhb irbiiativb. Socs-espèce 1. — Amaurose rétinienne congestive.

§ 39. — C'est dans cette espèce que les symptômes exposés

§12, l'étroitesse de la pupille, la photophobie , la chroupsie, la photopsie , la nyctalopie symptomatique , les mouches volantes, c'avancement convexe de l'iris dans la chambre antérieure, etc., sont particulièrement marqués. Quand l'affection est portée à un haut degré, de manière à faire participer à la plénitude les autres membranes du globe oculaire, on observe souvent une certaine dureté et une proéminence de cet organe ; la fixité dans le regard des amaurotiques et une certaine immobilité de l'œil qui accompagnent si souvent la goutte sereine , sont même quelquefois dues à cette circonstance.

Quand l'irritation sanguine congestive augmente , elle se rapproche de la sub -inflammation de la rétine; alors le malade commence à éprouver une douleur sourde , pressive et profonde dans le globe oculaire ou derrière celui ci , au fond de l'orbite , semblable à celle que produirait , soit la pression d'un doigt sur la surface antérieure du globe , soit celle d'un corps volumineux développé entre lui et le sommet ou les parois de l'orbite. Quelquefois cette douleur est vague et indéfinie , quelquefois elle est mieux déterminée , plus positive , et il -s'y joint une sensibilité du globe oculaire; le toucher augmente la douleur et la ramène plus positivement à la partie postérieure du globe. Une légère injection des vaisseaux de la conjonctive peut accompagner cet état.

Les causes sont celles que nous avons indiquées pour l'amaurose congestive en général.

~he pronostic et le traitement ne varient en rien du pronostic et du traitement de la rétinite sub-aiguë ou chronique.

Sous-bspècb II. — Amaurose rétinienne inflammatoire.

§ 40. — Quand la congestion et l'irritation augmentent , elles passent à un état de sub-inflammation et d'inflammation ;

68o AMAUROSE.

"Une véritable rétinite , soit chronique, soit sub-aiguë , se manifeste, les mêmes symptômes persistent, augmentent , et deviennent plus continus , tandis qu'auparavant ils présentaient encore des rémissions. Quelquefois de véritables rétinites presque aiguës ont été désignées comme des amauroses. La photopliobie devient intolérable , le moindre rayon lumineux qui frappe directement l'œil fait souffrir le malade; la pupille, extrêmement contractée, devient trouble , terne, et se remplit quelquefois d'un liquide fibro-albumineux grisâtre; la douleur est plus marquée dans cette espèce , mais dans ce cas je ne l'ai pas observée si constante et si aiguë que le dit M. L. Janson : « L'amaurose inflammatoire s'annonce par deux signes constants et pathogno moniques , ce sont le resserrement des pupilles et les douleurs vives et lancinantes que le malade éprouve lorsqu'il veut essayer les yeux A la lumière. » Cet état constitue une véritable rétinite dont les symptômes ont été suffisamment exposés , et sur lesquels nous ne reviendrons pas. Les rétinites aiguës , comme nous l'avons déjà dit , sont très rares ; presque toujours elles sont chroniques ou sub-aiguës , et se présentent sous forme d'une amaurose. Plus cette affection est chronique , plus elle est facilement méconnue , ce qui malheureusement arrive à des praticiens très distingués. C'est ici, comme dans l'amaurose cérébrale , congestive et inflammatoire, que l'emploi des vésicatoires volants promenés sur le front , et celui de la cautérisation sincipitale sont éminemment funestes , et j'en ai vu de tristes exemples.

§ 4l. — Dans cette sous-espèce une sorte d'hémorrhagie chronique de l'intérieur de l'œil peut suivre l'irritation prolongée delà rétine et des membranes adjacentes; un épanchement sanguin plus ou moins abondant peut se faire d'une manière lente dans l'une des chambres de l'œil , et masquer en quelque sorte la nature de la maladie en faisant attribuer

AMAUROSE. 68l

la perte de la vision à l'obstacle mécanique. Si l'on n'a pas été très attentif à la marche et aux symptômes de la maladie , on ne découvre souvent l'amaurose que trop tard après la résorption du sang.

g 42. — Un épanchement d'un liquide séreux ou mêlé de ûbro-albumine se fait quelquefois dans cette espèce d'àmaurose.M. Roehling a vu une enfant, âgée de cinq ans et aveugle des deux yeux depuis quinze jours par suite d'une amaurose complète. Dans l'humeur aqueuse nageaient de petits flocons blancs visibles à l'œil nu. La cécité était survenue brusquement après la disparition subite de la petite rougeole, l'enfant étant sorti et ayant subi un refroidissement au moment où l'éruption était à son développement le plus complet. En 'dehors de la cécité il n'y avait point d'autre symptôme morbide 5 la pommade stibiée appliquée à la nuque , l'usage interne du calomélas, de l'arnica, du camphre et du soufre doré d'antimoine, administrés à l'intérieur et aidés de l'usage de bains entiers sinapisés, rétablirent la vision complètement en cinq jours. Trois ans après , M. Roehling revit l'enfant, qui n'avait pas eu la moindre rechute.

Il est à regretter que ce praticien n'ait pas dit un mot sur la présence ou l'absence d'autres symptômes locaux qui auraient pu servir à mieux fixer l'espèce d'amaurose dont il s'agissait dans ce cas ; c'était probablement une amaurose incitative etsub-inflammatoire, comme celle qui succède quelquefois à la disparition d'exanthèmes suivie d'épanchement et devenue torpide, sans avoir entièrement dépouillé le caractère inflammatoire , ce qui expliquerait l'action favorable de moyens opposés, tels que le calomélas et le soufre doré d'une part , et l'arnica et le camphre d'autre part.

§ 43. — Une autre espèce d'épanchement fibro-albumineux plastique dans et derrière la pupille , dans le tissu et sur la surface antérieure de la cristalloïde antérieure, a lieu dans les

cas où l'inflammation chronique ne se borne pas à la membrane sensitive , envahit la choroïde , l'iris , le cristallin et sa capsule , etc. ; il en résulte des adhérences de l'iris au cristallin, des cataractes capsulaires, et alors on reconnaît facilement la nature inflammatoire de l'amaurose; mais quand ces symptômes sont moins marqués et se bornent à quelques stries opaques plus ou moins pâles sur la capsule , à quelques filaments lymphatiques ou quelques points ou plaques de pigmentum bordant la pupille et la rendant irrégulière et fixe, alors la difficulté du diagnostic , dont nous avons déjà parlé, est plus grande. Cette variété passe souvent rapidement à l'état organique , mais elle peut rester encore accessible à un traitement rationnel après un laps de plusieurs années ; dans ces cas l'iris est quelquefois concave à sa surface antérieure.

Sods-espècb III. — Amaurose rétinienne irritative nerveuse.

§ 44. — Elle se caractérise par les symptômes généraux de l'amaurose irritative nerveuse ; leurs causes sont les mêmes , de sorte qu'il ne nous reste presque rien à dire sur cette espèce.

La commotion de la rétine par la contusion du globe oculaire ou des blessures (plaies contuses) de la tête, produit très rarement cette espèce d'amaurose ; elle est plus fréquemment la cause d'une amaurose paralytique.

L'amaurose périodique est aussi plus souvent une variété de l'amaurose paralytique que de l'amaurose nerveuse irritative. Nous reviendrons sur ces deux variétés à l'occasion de l'amaurose rétinienne torpide.

Soos-espèce IV. — Amaurose rhumatismale.

§ 45. — Elle tient le milieu entre l'amaurose irritative san-

guine et Famaurose nerveuse , et présente les symptômes généraux de l'amaurose irritative , sans les symptômes de turgescence et de congestion propres à cette première, et les caractères nerveux de la seconde. Les symptômes d'irritation sont moins marqués que dans ces deux autres espèces, et l'irritation est moins fixe, plus passagère , passant bien plus vite à l'état torpide ; ce n'est que dans le début de la maladie que l'irritation est bien manifeste. Elle reconnaît pour causes l'abaissement subit de la température , le refroidissement qui agit sur l'œil seulement ou sur toute la surface cutanée ; l'action du froid sur les séreuses , et la présence dans le globe oculaire d'une membrane appartenant au système séreux (la membrane de Jacob), donnent de cette cause une explication suffisante.

Le resserrement de la pupille , la photophobie , la photopsie, etc. , n'existent qu'au début , et sont moins marqués que dans les autres espèces. Cette amaurose est souvent précédée ou accompagnée d'une sensation de froid ou de fraîcheur dans la tête , le front ou la région péri-orbitaire j pénétrant quelquefois jusque dans l'orbite ou dans le globe oculaire. Arrivée à un plus haut degré, elle présente souvent des douleurs occupant le même siège , augmentant pendant le froid et l'humidité , ou pendant les changements de temps , diminuant quand le temps est sec, chaud, ou simplement constant. La pupille se dilate bientôt jusqu'à un diamètre moyen , et prend en même temps une forme irrégulière , le plus souvent perpendiculairement ovalaire et quelquefois presque quadrangulaire , mais irrégulièrement. Ces changements de forme surviennent quelquefois sans dilatation , sa mobilité diminue , la vision faiblit à mesure , le plus souvent les deux yeux s'affectent simultanément ou à peu de distance.

Un officier d'une trentaine d'années , qui m'a été adressé par M. Broussais, éprouvait un trouble de la vue accompagné

d'une sensation de froid insupportable dans le front et le vertex , qui le forçait , particulièrement quand le temps changeait et que la température atmosphérique baissait , à s'envelopper la tète de plusieurs mouchoirs. Les pupilles étaient étroites, un peu carrées et fort peu mobiles. Un rhumatisme articulaire chronique du genou gauche avait précédé de peu de temps le début du trouble visuel ; il n'y avait pas de symptômes de congestion cérébrale , maïs un soupçon d'hémorroïdes non développées. Une ou deux applications d'une douzaine de sangsues à l'anus , l'usage interne de la teinture de semence de colchique, et plus tard une tisane sudorifique , moyens approuvés par l'illustre professeur qui m'avait adressé ce malade, modifièrent favorablement l'affection; les eaux sulfureuses thermales furent ordonnées après ; mais n'ayant pas revu le malade , je ne sais si elles ont amené uneguérison complète et radicale. — Une femme âgée, affectée d'amblyopie amaurotique avancée , sans avoir jamais eu des douleurs rhumatismales, était tourmentée par une fraîcheur, c'est-àdire par une sensation de froid dans toute la tête; les antirhumatismaux la guérirent entièrement.

§46. — Le pronostic de l'amblyopie rhumatismale, reconnue à temps et traitée conformément à la nature de son origine, n'est pas trop fâcheux. Le feuillet séreux de la rétine est probablement dans ces cas le siège de la fluxion. Ici , comme dans d'autres affections de nature rhumatique, il n'est pas rare de voir participer d'autres tissus séreux ou fibreux , tels que la sclérotique , la cornée ou l'iris , à l'irritation rhumatismale ; la sclérotite ou l'iritis séreux alternent quelquefois avec les symptômes de l'amaurose rétinienne; plus souvent cette dernière s'accompagne de symptômes d'ophthalmie externe.

Le traitement de l'amaurose rhumatismale est celui de l'amaurose congestive ou nerveuse , plus les moyens exigés par

la spécialité de la cause qui lui a donne origine ; les révulsifs et les antirhumatiques offrent ici de grandes ressources au praticien qui sait les combiner habilement avec les moyens sédatifs ou antiphlogistiques. L'usage interne de la teinture des semences de colchique , de l'aconit, des antimoniaux , des sulfureux , du gaïac, des tisanes sudorifiques de salsepareille, de sassafras, de bardane, des tiges de douce-amère, etc. , doit être continué pendant long-temps pour rétablir l'équilibre de la transpiration , qui le plus souvent a été brusquement supprimée. Cette espèce d'amaurose cède quelquefois promptement à l'administration d'un vomitif. Dans une période plus avancée de la maladie, quand elle commence à montrer une tendance à l'état torpide , l'action des sudorifiques doit être soutenue par les vésicatoires , les inoxas placés à la nuque ou sur l'apophyse mastoïde , et par d'autres modes de révulsion dermatique.

L'électricité, l'acuponcture et le galvanisme peuvent être tentés dans ce dernier cas , quand tous les symptômes d'irritation ont disparu , et que l'amaurose rhumatismale menace de se terminer par l'amaurose torpide.

Espèce II. — Amacrosb rétinienne torpideqc pa ràlytiqub.

§ 47. — Les symptômes , les causes , le pronostic et le traitement sont les mêmes que dans l'amaurose torpide en général.

Sous-espèce 1. — Commotion et insolation de la rétine.

§ 48. — Cette amaurose n'est peut-être qu'une sous-espèce de l'amaurose rétinienne torpide , cependant elle en diffère par la soudaineté avec laquelle elle se manifeste, et par l'abolition totale de la faculté visûelie ; elle est ordinairement due à des causes traumatiques. Cette espèce d'amaurose a été dé-

cri te par quelques auteurs sous le nom iï apoplexie oculaire. Souvent c'est une véritable commotion -de la rétine déterminée par une chute , des coups portés directement sur l'œil ou sur la région orbitaire , par de violentés contusions , ou bien encore par une détonation produite à une très petite distance de l'œil ; souvent, au moment où l'accident a lieu, le malade croit voir une flamme jaillir de ses yeux, et immédiatement après il se trouve plongé dans la nuit la plus épaisse. La commotion de la rétine est tout-à-fait analogue à celle du cerveau. Le système nerveux de l'œil, dit Lawrence, est dans ce cas atteint de la même manière que le cerveau dans les lésions traumatiques du crâne ; le terme de commotion est applicable à l'une et à l'autre de ces affections , toutefois l'emploi de ce mot n'exclut pas l'idée d'une déchirure ou d'une rupture vasculaire.

§ 49. — La paralysie de la rétine , après de pareils accidents, peut être totale , c'est-à-dire affectant toute la surface de cette expansion nerveuse , oupartielle et restreinte soit à l'une, soit à l'autre moitié de la rétine , ce qui donne lieu au visus dimidiatus. Peut-être y a-til, dans les cas de commotion rétinienne , des lésions appréciables dans l'arrangement des globules nerveux, que des recherches microscopiques plus exactes nous feront encore connaître.

La pupille est dilatée et immobile ; fréquemment on la voit tiraillée latéralement ou perpendiculairement, soit que l'une ou l'autre des branches ciliaires ait souffert, soit qu'une lésion organique, comme un épanchement sanguin, ou bien encore la déchirure d'une des membranes internes donne lieu au déplacement d'une partie de l'iris.

La commotion est souvent accompagnée de déchirure des parties internes de l'œil, et d'autres lésions dont l'existence se dérobe à nos regards. L' épanchement de sang dans les chambres de l'œil fait quelquefois soupçonner un état analogue

dans les interstices qui séparent les tissus oculaires profonds. Ce soupçon devient une certitude lorsqu'on aperçoit derrière la pupille et dans le fond de l'œil un reflet concave rougeâtre ou pourpre , d'apparence luisante et oscillatoire.

§ 50. — 1J insolation de la rétine produit également l'espèce paralytique de l'amaurose rétinienne. Qui ignore le supplice cruel employé par les anciens contre certains coupables, et qui consistait à aveugler le patient en l'obligeant à fixer des miroirs métalliques concaves? On a vu des personnes , surtout des militaires, devenir aveugles après une marche fatigante pendant les grandes chaleurs , et pendant que leurs yeux et leur tête étaient exposés à l'action du soleil. C'est en partie à cette espèce qu'il faut rapporter les amauroses produites par l'impression soudaine d'un éclair, par l'imprudence d'observer à l'œil nu le soleil qui s'éclipse, etc. L'amaurose, paralytique dans ces cas, succède quelquefois à une rétinite aiguë, mais souvent l'œil est frappé d'emblée de cécité , sans que celle-ci ait été précédée de symptômes d'irritation.

§ 51. — M. B. Langenbedk, dans son excellent ouvrage sur la rétine, distingue deux variétés d'apoplexie de la rétine, l'une, qui dépend de la distension exorbitante des vaisseaux propres à cette membrane, l'autre qui est due à la rupture de ces vaisseaux et s'accompagne d'épanehement sanguin dans les tissus profonds de l'œil. Nous est-il permis , dans l'état actuel de nos connaissances sur l'amaurose , d'établir des distinctions aussi subtiles pour n'arriver d'ailleurs à aucun résultat thérapeutique ? Existe-t-il même un nombre suffisant de faits qui prouvent que la distension seule des vaisseaux rétiniens soit apte à produire la forme apoplectique de l'amaurose?

§ 52. — L'anatomie pathologique a constaté l'existence d'ecchymoses dans le tissu de la rétine , sous la forme de taches rouges plus ou moins grandes ; cette altération se trouve fréquemment dans les yeux des individus morts par strangula-

tion, Les ecchymoses ne conservent pas long-temps leur aspect primitif; le sang est résorbé à l'exception de la partie colorante qui résiste à la résorption , et prend l'aspect brunâtre du pigmentum (Langenbeck). L'origine de ces taches, clans des cas de rétinite, peut s'expliquer par l'intensité de l'action vasculaire, qui donne lieu à l'exhalation de sang dans le tissu rétinien.

§ 53. — Lors même que les symptômes" de l'amaurose torpide ont succédé immédiatement à une lésion externe , le rétablissement de la fonction visuelle n'est pas impossible, pourvu qu'on ne tarde pas à employer un traitement convenable. On commettrait une erreur grave en voulant appliquer à cette espèce d'amaurose les règles thérapeutiques que nous avons établies pour le traitement de l'amaurose torpide en général. Les antiphlogistiques hardiment employés peuvent seuls avoir ici des résultats heureux en empêchant la réaction inflammatoire de surgir ou en enrayant les progrès de la phlogose des parties internes lorsqu'elle a commencé ; les principes généralement connus pour le traitement de la commotion du cerveau s'appliquent à celui de la commotion rétinienne.

Sous-espèce II. — Amaurose intermittente.

§ 54. — Cette espèce d'amaurose est fort rare ; il en existe cependant quelques exemples parfaitement constatés. Elle ne diffère en rien d'autres affections intermittentes , et présente tous les caractères de ce genre remarquable de névroses. Intermittence complète ou du moins rémittence fort évidente , persistance de la cécité pendant un certain laps de temps, après lequel elle disparaît comme par enchantement, souvent terminaison critique de l'accès par des sueurs , par des sédiments critiques dans les urines, et amélioration ou guérison rapide par les antipériodiques; tels sont les symptômes de

ÀMATTROSE. 689

cette espèce d'amaurose. Presque toujours die a en quelque sorte le caractère des fièvres intermittentes pernicieuses; si le type régulier de l'affection est méconnu, et qu'on néglige de lu* opposer les antipériodiques, l'accès revient ou plus tôt ou plus violent , ou persiste plus long-temps , jusqu'à ce qu'enfin la cécité finisse par devenir complète et permanente. La maladie présente, dans la plupart des cas, les symptômes d'une amaurose rétinienne tor|pide.

On saisira mieux les caractères de cette variété dans un exemple fort remarquable rapporté par M. Kuehlbrand.

« Mademoiselle S... , âgée de dix-huit ans, d'une constitu- » tion robuste , perdit subitement la vue au mois de septembre 1826 ; ses pupilles, plutôt dilatées que contractées, » étaient immobiles; la conjonctive était peu rouge; il n'y » avait point de douleur dans l'oeil ; il existait une céphal- » algie frontale. L'origine de l'affection fut attribuée à un » refroidissement. Le jour où elle perdit la vue, elle avait » senti des tiraillements , un inalaise accompagné de frissons » le long de l'épine dorsale ; le froid fut suivi de la sensation de » chaleur. Pendant les frissons mêmes sa vue se troubla, et » bientôt elle ne put distinguer aucun objet; peu s'en fallait » qu'elle ne confondît le jour avec les ténèbres. La cécité » fut accompagnée d'une chaleur de tout le corps, de pléni- » tude et d'accélération dans le pouls; soif vive, urines fon- » cées; la malade était inquiète. On lui administra une potion » avec l'acétate d'ammoniaque; un vésicatoireàlanuque, des » pédiluves irritants, furent prescrits. Il survint alors unesueur » abondante exhalant une odeur particulière; la vision se ré- » tablit après dix heures de cécité. Afin de constater la nature » intermittente de l'affection , M. Kuehlbrand ne donna que » des sudorifiques. Le troisième jour, réapparition des mêmes » phénomènes; la cécité fut plus complète que la première » fois; la malade ne distinguait même pas le jour. Là durée

» de l'accès fut la même ; la faculté de voir se rétablit comme » la première fois , après une transpiration abondante ; dix » doses de sulfate de quinine , chacune d'un grain et demi , » suffirent pour guérir la malade. »

§ 55. — Il ne faut pas confondre avec ce genre d'amaurose une autre variété que nous appellerons amaurose périodique. Celle-ci offrant, comme la première , des intermittences complètes, et des retours de la cécité après un certain laps de temps , dépend de circonstances plus ou moins accidentelles , telles que la complication ou l'origine menstruelle, hémorroïdale , hystérique , hypocondriaque de l'amaurose , qui impriment à cette affection un caractère périodique. Les retours sont dans ce cas moins réguliers, et se font à des intervalles plus éloignés , par exemple , de quatre en quatre semaines. Béer, Schmucker et Pechlini signalent des cécités périodiques qui précédaient chaque époque menstruelle , et disparaissaient lorsque l'écoulement était établi,

§ 56. — L'amaurose périodique n'est , d'autres fois , qu'un symptôme d'une névralgie faciale ; elle en accompagne les accès , disparaît avec elle et par les mêmes moyens. Ces derniers cas d'amaurose périodique sont probablement dus aux rapports sympathiques du système ciliaire avec les nerfs de la face. M. Delpech a observé un cas remarquable de ce genre sur un militaire affecté de névralgie frontale à la suite d'un coup de baïonnette , et accompagnée d'amaurose périodique qui commença avec le lever du soleil, disparut à midi, et reparut le soir.

Plusieurs observations d'héméralopie et de nyctalopie doivent être classées dans l'amaurose intermittente et périodique.

§ 57. — Le traitement de l'amaurose intermittente coïncide avec celui des affections intermittentes. Le quinquina ou le sulfate de quinine doit être administré comme dans les fièvres

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pernicieuses , à haute dose , pendant les intervalles apyrétiques. Si quelque circonstance ou quelque complication particulière défend l'usage interne des préparations de quinquina , on peut les administrer sous forme de lavement ou parla méthode endermique. Après avoir diminué la longueur et l'intensité des accès par la quinine , on pourrait essayer l'usage interne du sous-carbonate de fer à la dose de douze grains quatre à six fois par jour ; ses excellents effets dans les névralgies intermittentes permettent au moins de conclure qu'il pourrait y avoir de l'avantage à l'employer dans la maladie dont il s'agit.

§ 58. — L'amaurose périodique menstruelle, hémorroïdale, hystérique , et qui trouve sa place plutôt dans le groupe des amauroses ganglionnaires que dans celui des amauroses rétiniennes , réclame l'emploi de moyens aptes à rétablir le flux menstruel ou hémorroïdal , ou à guérir l'affection primitive qui a donné naissance à l'amaurose et qui l'entretient. Nous reviendrons sur ce sujet lorsque nous traiterons de l'amaurose ganglionnaire.

g 59. — L'amaurose périodique névralgique cesse souvent avec promptitude aussitôt qu'on parvient à enlever les causes de l'irritation des filets nerveux , en éloignant , par exemple , une esquille d'os , un corps étranger , en divisant une cicatrice qui exerce un certain tiraillement sur les fibres nerveuses , etc. A part l'indication de la cause , le traitement de cette amaurose est celui de la névralgie. Le sulfate de quinine, le sous-carbonate de fer, les préparations arsenicales , l'électricité , le magnétisme minéral , ont été vantés tour à tour. Malheureusement il est quelques cas qui résistent opiniâtrement à tous les efforts de l'art.

Espèce III. — Amaurose rétihienue organique.

§ 60. — Le tissu de la rétine, et surtout sa pulpe nerveuse?

5q2 AMAUROSE.

est sans contredit le siège de beaucoup d'altérations qui échappent, par leur ténuité et leur finesse excessive, à tous les moyens d'exploration que la science possède ; il est donc possible qu'un grand nombre d'amauroses rétiniennes, rapportées aujourd'hui à l'espèce congestive ou torpide , méritent plutôt d'être placées dans la catégorie des amauroses organiques. Nous comprenons dans cette catégorie tous les cas d'amaurose où la perte de la vue dépend d'une altération anatomique quelconque de la rétine même, ou d'une cause organique ayant son existence hors le tissu rétinien, mais agissant sur lui d'une manière directe et immédiate , par exemple , une tumeur qui le comprime.

Cette espèce d'amaurose touche de très près à l'amaurose ophthalmique. Plus nous nous approcherons de cette dernière espèce , plus nous reconnaîtrons qu'en classant tel ou tel cas d'altération organique parmi les amauroses, nous donnons une trop grande valeur au symptôme de la perte de la vue; nous retrouverons ici des cas qui figurent déjà ailleurs dans le tableau systématique des maladies oculaires.

La désorganisation de la rétine est presque toujours la suite d'un travail pathologique antérieur ; il est donc important pour le diagnostic de cette espèce d'amaurose de s'enquérir scrupuleusement de tous les détails du commémoratif. Dans la plupart des cas un état dyscrasique, une lésion externe, une inflammation aiguë ou chronique des tissus internes existent encore ou ont précédé l'abolition de la faculté visuelle. L'amblyopie congestive et torpide finissent presque toujours par devenir organiques. La cécité est complète , les malades ont, pour ainsi dire, soif de lumière (pkotolimos), la pupille est dilatée et immobile , le fond de l'œil grisâtre , mat comme de la corne , blanchâtre ou jaunâtre , d'apparence concave ; on voit dans quelques cas distinctement de petits vaisseaux se ramifier sur cette surface blanche et concave ; quelquefois la couleur

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blanchâtre du fond de l'œil est circonscrite à une partie, à la moitié de la rétine. Tous ces phénomènes sont dus à l'altération organique de cette membrane , qui perd sa diaphanéité ; quelquefois même une exsudation jaunâtre et élevée s'avance de la surface de la rétine et s'approche du cristallin. Ces derniers phénomènes cependant appartiennent, dans la plupart des cas, à une altération sut generis de la rétine, trop considérable pour ne point constituer une maladie à part, au terrible fongus médullaire, ou cancer encéphaloïde de cette membrane.

Il n'y a point de douleurs, ni dans l'œil, ni dans la tête ; le globe oculaire présente quelquefois au toucher une résistance moindre que d'ordinaire; d'autres fois l'inverse a lieu , l'œil paraît avoir acquis une certaine dureté ; souvent, à défaut de tous les autres indices du caractère organique de l'amaurose rétinienne, il existe des altérations concomitantes d'autres tissus oculaires, tels que l'iris , la sclérotique, etc. , qui font présumer quelque état analogue de la rétine.

La rétine perd sa diaphanéité ; son épaississement peut être la suite d'une exsudation plastique à sa surface ou dans son tissu. La matière plastique revêt quelquefois la surface rétinienne comme une nouvelle couche membraneuse. Ces exsudations donnent souvent lieu aux adhérences de la rétine et de la choroïde.

La rétine peut se ramollir. M. Langenbeck jeune distingue le ramollissement (amphiblestrodomalacia) idiopathique et deutéropathique de la rétine. Le premier état accompagne et produit quelquefois les amauroses dues à des causes affaiblissantes, aux excès vénériens, qui donnent en même temps lieu au ramollissement de la moelle épinière , et à l'amaurose dite mercurielle. Comme exemples du ramollissement deutéropathique de la rétine , cet auteur cite les cas de suppuration de la rétine , le ramollissement qui succède à l'inflammation de cette membrane , celui qui accompagne l'hydropisie ocu-

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laire, et surtout l'hydropisie sous-choroïdienne et sous-rétinienne; enfin , le synchysis du corps vitré. La rétine peut être atrophiée ; cet état accompagne ordinairement l'atrophie de tout le globe oculaire; mais il peut exister aussi d'une manière isolée.

La rétine peut être le siège de tumeurs de nouvelle formation, qui toutes produisent Famaurose ; les neuromes ou ganglions de la rétine ont été décrits par MM. Heusinger, Rudolphi , Weller et Langenbeck.

L'œil de chat amaurotique, ou le commencement de la dégénérescence encéphaloïde de la rétine , que déjà nous venons de mentionner, doit également trouver sa place parmi les altérations rétiniennes qui produisent l'amaurose. Il est inutile d'énumérer ici les phénomènes qui le caractérisent.

Enfin, est-ce ici ou parmi les amauroses organiques du nerf optique, qu'il faudra placer les altérations de l'artère centrale de la rétine, sa dilatation anévrismale, son oblitération et son Ossification ?

GENRE II. — AMAUROSE dPHTHALMIQUÉ.

§ 61. — Cette catégorie se compose de diverses affections accompagnées de cécité et siégeant dans l'un ou l'autre des tissus qui font partie du globe oculaire. La distinction de ce genre est , pour vrai dire , tout-à-fait superflue. En effet , l'amaurose n'est dans ce cas ( comme dans beaucoup d'autres) qu'un symptôme isolé d'un état pathologique ou d'une altération quelconque de l'une ou de l'autre partie de l'œil. En formant de ces affections différentes une division de l'amaurose, nous n'avons pour but que de rendre complète notre classification , et d'indiquer la place à laquelle certaines variétés d'amaurose, admises par la plupart des auteurs, doivent être rapportées.

AMÀUROSE. 695

L'altération de consistance , de volume du globe oculaire , l'injection et l'état variqueux des vaisseaux sclérotico-conjonctivaux, l'altération de l'iris, la déformation de la pupille, etc., que plusieurs auteurs (entre autres M. Juengken) énumèrent parmi les signes propres à l'amaurose , annoncent toujours une affection autre que celle de la rétine ou du système nerveux de l'appareil optique , et ne devraient pas trouver place dans la description de cette classe de maladies.

L'amaurose arthritique des auteurs est-elle, en effet, dans la plupart des cas , autre chose qu'un symptôme qui accompagne les altérations de la choroïde et de ses tissus contigus, conséquences de l'ophthalmie du même nom ? La description qu'on donne de l'amaurose syphilitique n'est-elle pas en tout conforme à celle de la dernière période de l'iritis syphilitique ou des symptômes dus aux exostoses de l'orbite ? Il faut dire , cependant , que certaines amauroses d'origine syphilitique paraissent être tout-à-fait indépendantes de ces lésions de l'iris ou des os de l'orbite.

Les symptômes de ces amauroses sont alors extrêmement obscurs ; leur caractère est plutôt torpide que congestif. Affaiblissement graduel de la vision, paresse dans les mouvements de la pupille, légère in égularité de cette ouverture sans photophobie, sans photopsie ; voilà souvent les seuls phénomènes par lesquels se manifeste cette affection. Bien des fois ce n'est que le succès surprenant de la médication par le traitement spécial , et particulièrement par les mercuriaux , qui vient coroborer l'opinion de la nature syphilitique de cette espèce d'amaurose. Disons toutefois que dans les cas peu nombreux que nous avons vus de cette espèce, nous avons toujours trouvé, soit des symptômes manifestes de syphilis secondaire, soit une affection vénérienne primitive complètement négligée. C'est encore ainsi que l'on peut donner le nom d'amaurose ophthalmique à la cécité qui accompagne la cirsophthal-

mie , les sta^Jiylomes de la sclérotique et du corps ciliaire, le glaucome, l'atrophie et l'hydroplithalmie.

Le tissu médullaire de la rétine peut être comprimé et paralysé par les varicosités des vaisseaux choroïdiens , par du liquide amassé dans l'interstice choroïdo-rétinien , scléroticorétinien , ou dans le corps vitré , par le cristallin plongé trop profondément dans l'opération de l'abaissement de la cataracte.