CHAPITRE II

ÉTÎOLOGIE ET EXPÉRIENCES

L'examen des causes et conditions générales sous l'influence desquelles se produit la carie dentaire, se divise en plusieurs ordres d'étude :

1" Les conditions anatomiques prédisposantes et les causes constitutionnelles.

2" Le rôle de la salive considérée comme agent de la production de la carie.

5" La production de la carie artificielle par voie d'expérimentation directe.

4° Enfin le mécanisme intime de la carie dentaire.

g 1. ConditîoBis anatomiques prédisposantes: causes constitutionnelles diverses.

Les conditions anatomiques de conformation extérieure et de structure intime des dents, jouant dans la production et la marche de la carie un rôle des plus importants, nous devons les étudier non-seulement dans les caraclères qu'elles présentent, mais aussi dans les influences diverses, héréditaires ou acquises, qui les provoquent.

A. Conditions anatomiques congénitales ; vices de conformation. L'organe dentaire, au moment de son éruption, présente, comme on

COiNDlTIONS ANATOMIQUES PRÉDISPOSANTES. 41

sait, la forme et le volume qu'il conserve pendant toute la durée de son séjour dans l'organisme ; sa constitution intime seule se modifie incessamment par une série de phénomènes moléculaires de nutrition que nous n'avons pas à étudier ici. Or, la forme extérieure de la dent peut se rapprocher plus ou moins de la perfection absolue, et y atteindre même quelquefois, comme on l'observe dans certaines familles et certaines races, où la beauté des dents est héréditaire et constante. Cette régularité de forme extérieure expHque le plus souvent la perfection de constitution intime, et la réunion de ces deux circonstances donne à la dent une telle puissance de résistance, qu'en l'absence d'une cause altérante continue ou énergique, la carie ne s'y développe jamais. D'autre part, toute défectuosité de la surface ou de la composition intime produite soit par disposition héréditaire, soit par troubles accidentels pendant la période intra-folliculaire de la dent, reste après l'éruption à jamais irréparable et indélébile.

Les exemples de dentition irréprochable anatomiquement sont rares, surtout dans les conditions de la vie sociale ordinaire, si fréquemment troublée par des interventions morbides ; or il n'est peutêtre aucun organe qui subisse plus aisément que la dent l'influence des états généraux de la constitution et des altérations de la santé.

Les imperfections de structure congénitales que nous allons étudier sont de deux ordres : superficielles et visibles directement ; profondes et inappréciables à l'œil nu.

Les imperfections extérieures dont la forme et la physionomie varient infiniment, consistent le plus ordinairement dans des vices de conformation de la couche d'émail; ce sont des sillons noirâtres, contournés, irréguliers, fréquents à la face triturante des molaires dans les interstices des tubercules, sillons dans lesquels pénètre à peine le stylet le plus fin et que remplissent quelques détritus alimentaires et les Hquides de la bouche. Observés sur une coupe verticale et au microscope (voy. pl.I, fig. i et 2, d), ces sillons apparaissent comme des culs-de-sac étroits, dont le fond répond à un point plus ou moins rapproché de la couche d'ivoire et qui parfois y atteignent complélement, de manière à mettre ce dernier absolument à nu. La

42 CHÂP, II. ÉTIOLOGIE ET EXPÉRIENCES.

paroi de cette gouttière est inégale, rugueuse et parsemée de débris de prismes d'émail, soit incomplètement calcifiés et friables, soit enchevêtrés en différents sens, de manière à intercepter des \ides qui donnent aux dents une grande fragilité. Ces sillons, parfois assez étendus en longueur et sinueux, sont souvent réduits à l'état d'une simple perforation circulaire. Tous les caractères qu'ils présentent les rapprochent singulièrement de la physionomie des caries du premier degré, et n'étaient les causes spéciales intra-fotliculaires qui leur ont donné naissance et leur état stationnaire, on les prendrait pour des caries véritables.

Ces imperfections de la couche d'émail n'ont point toutes la même apparence de sillons allongés ou de trous circulaires, et parfois on observe une absence congénitale complète de ce tissu dans une étendue plus considérable. On remarque alors sur une dent une plaque enfoncée, irrégulière, à fond coloré de jaune ou de brun et à la surface de laquelle le stylet ne rencontre plus d'émail. Dans des cas plus simples, l'émail n'est point perforé, mais simplement enfoncé , ne présentant qu'une simple dépression sans altération de tissu ; cette disposition s'observe fréquemment à la face externe de la première molaire inférieure, à la face postérieure des incisives supérieures, dans l'interstice des deux cuspides des petites molaires, etc. Une certaine relation subsiste toutefois entre les dépressions simples et les perforations ou sillons, ces deux états représentant deux degrés différents de la même disposition.

Des vices de conformation que nous venons de décrire, il faut en rapprocher un autre qui, par son caractère plus étendu et plus général, constitue une grave prédisposition à la carie, nous voulons parler de Y érosion.

L'érosion est caractérisée par une altération de la couronne des dents qui, au moment de l'éruption, apparaissent comme usées ou rongées dans une certaine étendue de leur hauteur. Cette usure affecte une forme si spéciale, qu'il n'est pas possible de la confondre avec d'autres lésions : ce sont toujours des sillons horizontaux, parfois simples, d'autres fois doubles ou triples pour chaque dent, mais toujours superposés et parallèles, situés exactement au même niveau sur les dents homologues; car cette lésion n'est jamais exclu-

CONDITIONS ANATOMTQUES PRÉDISPOSANTES. /^S

sive à une seule dent, mais commune aux dents similaires de la même mâchoire ou des deux mâchoires simultanément. Les incisives inférieures et supérieures, les quatre premières grosses molaires sont les plus fréquemment affectées, et lorsqu'un grand nombre de dents présentent en même temps cette lésion à un degré considérable ; la bouche offre l'aspect le plus disgracieux : les dents sont sillonnées de rayures transversales plus ou moins larges, mais toujours colorées en jaune ou en brun et donnant à la couronne un aspect rugueux, irrégulier et difforme. Dans certains cas, il n'existe qu'un seul sillon extrêmement large, occupant parfois jusqu'au tiers ou la moitié de la hauteur de la couronne et apparaissant comme une gouttière évasée, limitée par deux bourrelets d'émail. Dans les molaires ces sillons sont souvent moins nettement accusés et la couronne offre une foule d'irrégularités, dépeintes, d'anfractuosités, dont l'ensemble occupe toujours une même région à limites horizontales.

Observées à l'œil nu, ces imperfections sont évidemment constituées par une perte de substance ou une absence congénitale du tissu de l'émail, en sorte que l'ivoire, dans sa couche la plus superhcielle, se trouve exposé à découvert. Mais l'examen microscopique fait sur une coupe complète d'une dent érodée montre des particularités fort intéressantes de la profondeur de l'ivoire en corrélation intime avec la lésion extérieure.

Si l'on observe en effet une coupe de ce genre à un grossissement d'abord faible (5 diamètres), on remarque (pl. Il, fig. 5) que l'émail est tout irrégulier, déchiqueté, brisé, présentant des enfoncements et des perforations ; puis, au-dessous de lui et dans l'épaisseur de l'ivoire, on constate une série de couches noirâtres, piquetées, disposées en lignes concentriques et parallèles suivant les courbures et les sinuosités mêmes de la couronne. Ces couches, dont le nombre varie suivant le degré de l'érosion, et qui dépassent rarement trois ou quatre, ne sont autre chose que des rangées continues de globules de dentine avec les espaces inter-globulaires qu'ils interceptent.

Alors, si l'on porte cette même coupe à un grossissement de deux cents diamètres (pl. Il, fig. 6), on reconnaît que dans l'émail les prismes sont dissociés, brisés, enchevêtrés dans différents sens

44 CilAP. n. ÉTIOLOGIE ET EXPÉRIENCES»

et sans ordre et que les couches superposées de dentine globulaire ont toutes les apparences et les caractères que nous avons assignés à cet ordre de lésion^ ; toutefois l'intensité de l'altération décroît de la circonférence au centre, de manière môme à devenir trèsfaible ou presque éteinte à la troisième ou quatrième couche, ce qui semble indiquer que le premier arrêt de développement qui a produit la couche la plus extérieure a été considérable, mais suivi d'autres arrêts moins prolongés ou moins brusques, ou bien que certains phénomènes de réparation moléculaire ont pu, pendant la durée de l'évolution, combler les espaces inter-globulaires dans les couches les plus voisines du centre.

Ainsi qu'on le voit, l'érosion, outre qu'elle donne à une dent ces aspects extérieurs, irréguhers et difformes, entraîne dans la profondeur de l'organe des troubles de nutrition, qui donnent au tissu une friabilité et une perméabilité qui le préparent de la manière la plus sérieuse à subir les altérations ultérieures, et plus particulièrement la carie. Il n'en est pas absolument de même des lésions congénitales de l'émail, que nous avons étudiées plus haut, sillons, anfractuosités, qui peuvent rester bornées et exclusives à ce tissu, sans retentir au sein de l'ivoire, et ne constituent pas par conséquent une disposition aussi grave, sinon, pour la production première, du moins, dans la progression de la carie à travers l'organe dentaire.

L'exphcation des altérations congénitales des dents appartient, nous le répétons, à l'histoire de l'évolution folliculaire. Elles sont dues exclusivement, en effet, à des arrêts ou des perturbations de la formation même des tissus dentaires. Ainsi, lorsque pendant la durée si longue de la dentification, il ne survient aucun trouble, soit local soit général de la santé , les phénomènes s'effectuant d'une manière réguhère et continue, la dent présente à sa sortie une configuration extérieure et une composition intime également normales et homogènes. Mais, si, au contraire, il se produit pendant l'enfance une lésion locale au voisinage du folhcule en voie de développement, ou une affection plus ou moins grave de

^ Voy, Développement et structure des dents humaines, 1858, [3. 54.

CO.N^DITIONS ANATOMIQUES PRÉDISPOSANTES. Ab

l'économie générale, éclampsie, fièvres éruptivcs, affections intestinales, etc., le travail subit, suivant le caractère, la gravité et la durée de la maladie, soit un simple trouble, et l'on observe plus tard quelques-unes de ces imperfections légères de la couronne, soit une suspension complète de la formation de l'émail et de l'ivoire, qui se traduit alors par les sillons caractéristiques de l'érosion. Or, comme les deux tissus, ivoire et émail, se forment simultanément ou à peu près, au moins pour ce qui concerne la couronne, l'altération survenue dans l'émail et restée extérieure se trouve reproduite dans la couche d'ivoire formée au même moment, et, si Fémail offre plusieurs sillons superposés, indices d'autant de troubles interrupteurs du travail de dentification, on rencontre dans l'ivoire un nombre égal de couches de globules et d'espaces interglobulaires.

L'explication que nous donnons ici de la formation des lésions superficielles et profondes qui constituent l'érosion, n'est pas celle qu'admettent tous les auteurs. Quelques-uns les attribuent à une altération d'ordre chimique, survenu à la surface même de la dent, pendant une des phases de l'éruption, alors que la couronne incomplètement sortie se trouve, au niveau du bord gingival perforé, recouverte de mucosités abondantes liypersécrétées sous l'influence d'une affection intercurrente. Nous retrouverons plus loin ce phénomène dans le mode de production de la carie chez l'adulte. Cette exphcation toutefois ne saurait prévaloir, car, si l'altération était de nature chimique, on ne retrouverait aucun retentissement corollaire dans le centre de l'organe et, d'ailleurs, les observations bien recueillies n'y apportent aucune probabilité \

* Observation. Une petite fille de neuf ans se présente à notre examen avec une érosion des plus prononcées, occupant les dents incisives des deux mâchoires et les quatre premières grosses molaires permanentes. Ces dents sont d'ailleurs les seules sorties de la deuxième dentition. Les dents temporaires restantes sont normales. L'érosion occupe, aux incisives centrales des deux mâchoires, les deux tiers de la hauteur delà couronne. A partir du bord libre, toute la partie lésée est considérablement amincie, privée absolument d'émail, ramollie et sensible à la pression d'un instrument. Les incisives latérales offrent cette altération à un degré moindre et limité seulement au bord libre, qui présente quelques bosselures et quelques bourrelets d'émail. Les quatre grosses molaires permanentes sont absolument déformées

4(3 GHiP. II. LÏIOLOGIE ET EXPÉRIENCES.

Les lésions congénitales des dents, anfractuosités, érosion, etc., sont donc exclusivement dues à des troubles intra-folliculaires delà dentification. Or ces troubles, lorsqu'ils surviennent, doivent de toute nécessité, en raison de la cause qui les domine, se produire simultanément, et au môme degré, à toutes les dents qui effectuent dans le même moment leur dentification. C'est ce qui arrive en effet, et là se trouve l'explication des lésions congénitales identiques pour les dents homologues et par suite des caries qui ont la même disposition simultanée. Il n'est donc pas surprenant de voir par exemple deux grosses molaires ou deux incisives opposées à la même mâchoire, offrir le même sillon, la même anfractuosité, le même trou congénital et par suite un siège, une marche et une forme identiques à leurs deux caries parallèles ^

Ces considérations nous conduisent à étudier le lieu d'élection qu'affecte la carie en général, les denfs qui en sont le plus souvent affectées, et les points de celles-ci où elle débute le plus ordinairement.

On peut avancer tout d'abord cette assertion que les dents les plus prédisposées à la carie sont celles qui ont effectué leur évolution et leur éruption à un moment de l'enfance le plus troublé par les maladies, de sorte que, d'une manière générale, les conditions

par la même altération qui les rend presque méconnaissables, et on n'y retrouve plus que quelques saillies indiquant la trace des tubercules au milieu du ramollissement d'une carie généralisée à toute la couronne.

En remontant aux antécédents, on apprend que cette enfant, depuis l'âge de deux ans, n'a jamais éprouvé la moindre affection, n'a jamais été alitée pour aucune indisposition; mais qu'à l'âge d'un an, elle fut prise d'attaques d'eclampsic fort graves qui pendant quinze jours mirent sa vie en danger. Or cette époque répond précisément à la période de dentification des dents érodées, le même phénomène étant alors achevé pour les dents temporaires et non encore produit pour le reste de la dentition permanente.

Nous pourrions multiplier ces observations : elles n'apprendraient rien de plus précis que cet exemple, dans lequel la relation nous pafaît on ne peut mieux établie entre la cause et l'effet.

* On pourra rapprocher de l'érosion des dents les sillons transversaux qu'on observe sur les ongles ou le sabot des solipèdes à la suite des maladies, et signalés particulièrement par Beau et Reynal. Ces sillons sont dus également à des troubles de la nutrition ; seulement, tandis qu'ils sont transitoirës par suite du renouvellement incessant de l'ongle ceux de l'érosion dentaire sont indélébiles.

CONDITIONS ANATOMIQUES PRÉDISPOSANTES.

de la santé dominent toujours, dans une certaine mesure, la constitution des dents. Ce fait est évident non-seulement pour les dents temporaires, mais encore pour les permanentes. Ainsi, lorsque pendant l'évolution des premières, c'est-à-dire pendant la grossesse, la santé de la mère ou celle de l'embryon lui-même subissent des troubles profonds, la structure et la conformation intime des dents caduques en sont proportionnellement altérées : de là surviennent ces caries qui affectent si souvent sans cause appréciable les dents des enfants, entraînant parfois des désordres sérieux locaux et généraux.

Les mêmes phénomènes s'observent lorsque dans la première enfance, époque à laquelle répond la formation des dents permanentes, des troubles analogues se produisent, entraînant alors les mêmes conséquences. C'est ainsi que s'explique encore la prédisposition toute particulière qu'offrent à la carie les premières grosses molaires, dont la période d'évolution intra-maxillaire est si longue et conséquemment si exposée à ces perturbations ^ Les dents qui ont subi des déviations de diverses sortes, ou celles qui ont éprouvé par compression ou autre cause une atrophie notable, comme la dent de sagesse, y sont également sujettes.

Nous allons donner du reste une série de chiffres indiquant pour la dentition permanente la répartition des dents affectées sur un total de 10,000 caries.

1 On sait en effet que cette dent> dont le bulbe apparaît au quatrième mois de la vie intra-utérine, n'effectue son éruption qu'à la sixième année et reste ainsi contenue dans la mâchoire pendant près de six ans. Elle n'est pas la seule toutefois dont révolution soit aussi longue : le follicule de la deuxième molaire apparaît, d'après nos recherches personnelles, vers lafm delà deuxième année, tandis que Féruption n'a lieu qu'à douze ans. Elle reste en couséquence incluse pendant dix ans au sein du maxillaire. Il en est encore demême de la dent de sagesse, dont la première trace s'observe à douze ans et l'éruption à la vingtième année en moyenne. Ces particularités peuvent donc être invoquées avec taison dans l'explication des chiffres relativement élevés que représentent les molaires dans la répartition générale.

CIIAP. K. ÉTIOLOGIE ET EXPÉRIENCES.

TABLEAU DE LA REPAKTiTION DE LA CARIE DENTAIRE SUIVANT LES DIVERSES ESPÈCES DE DENTS SUR 10,C00 (DENTITION PERMANE.NTe) .

Incisive centrale.

Incisive latérale. .

Canine.

oli

1'^ bicuspide 1,310

2"= bicusjjide 1,310

1'* molaire. .

2^ molaire. . . .

molaire.

supérieure.

inférieure.

supérieure.

inférieure.

supérieure.

inférieure, supérieure, inférieure, supérieure, inférieure, supérieure, inférieure. , supérieure. , inférieure. .

[Supérieure. .

inférieure. .

( droite. . .

1 gauche. . .

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[ gauche. . .

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I gauche. .

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gauche. .

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gauche. , droite. .

gauche. .

droite. .

gauche. .

Totaux égaux. .

De l'examen de ce tableau résulte une première conséquence, c'est que, considérée d'une manière générale, la carie affecte bien plus

GONDITWNS ANATOMIQUES PRÉDISPOSANTES. 49

fréquemment les dents supérieures que les inférieures ; les chiffres additionnés donnent sur 10,000, 6,004 caries supérieures pour 3,996 inférieures. Ce qui établit un rapport deo à 2, Toutefois, on peut constater que celte proportion, vraie pour la plupart des dents, rencontre une exception pour les première et deuxième grosses molaires, chez lesquelles la carie est plus fréquente à la mâchoire inférieure. En ce qui concerne les côtés opposés d'une même mâchoire observés comparativement, on ne trouve pas de différence assez notable pour être prise en considération et nous pouvons avancer que la carie est également fréquente aux deux côtés opposés de la même mâchoire. Les deux sexes offrent dans la prédisposition à la carie une certaine différence qui, bien que légère, est digne d'être notée : ainsi, sur un total de 1,000 caries d'adultes nous en avons trouvé 585 chez la femme et 417 chez l'homme, ce qui place les deux sexes, à ce point de vue, dans un rapport approximatif de o à 2.

L'âge des sujets chez lesquels apparaît la carie et le moment de sa plus grande fréquence doivent être également déterminés. Nous avons à cet effet composé des tracés graphiques dont l'étendue parcourt le temps compris du moment de l'éruption de chaque dent jusqu'à soixante-dix ans, âge extrême de la vie où la chute de l'organe est un acte physiologique et où la carie est d'ailleurs extrêmement rare, le point le plus élevé représentant l'âge où la carie se produit le plus fréquemment pour chacune en particulier. Ces tracés déjà appliqués par Tomes ^ à la détermination de la perte des dénis par diverses causes sont ici limités à l'étude de la carie dentaire. Ils résultent du relevé de nos observations personnelles et comprendront, comme on leverra, dans le même cadre les deux courbes comparées des dents homologues des deux mâchoires.

Ces tracés, qu'on peut considérer comme représentant la course parcourue par la carie pour toutes les espèces de dents, offrent un certain nombre d'arrêts ou de brisures correspondant aux différents âges adoptés comme points de repère. Ces interruptions, appliquées d'une manière uniforme à toute la série, sont nécessairement communes aux deux lignes contenues dans le même cadre.

* Lectures on dental Physiology and Surgerij, 1848, p. i-44.

E. Magitot. 4

Fis. 2. Tracés graphiques représentant la fréquence relative de la carie dentaire, suivant les âges, pour les incisives centrales.

A. Tracé de l'incisive supérieure. — B. Tracé de l'incisive inférieure.

Ces deux tracés montrent que la carie est infiniment plus fréquente pour l'incisive centrale supérieure que pour l'inférieure; que pour la première elle s'observe dès Tâge de douze ans, qu'elle croit jusqu'à vingt ans, reste stationnaire de vingt à trente, s^élève ensuite pour atteindre son maximum à cinquante ans ; tandis que la carie de l'incisive inférieure, à peu près nulle jusqu'à trente ans, s'élève ensuite mais faiblement jusqu'à cinquante ans; qu'enfin le maximum de l'inférieure est à celui de la supérieure dans le rapport de 4 : 15.

ÂGLS. 9 12 20 30 éO 50 70

FiG. 5. Tracés graphiques représentant la fréquence relative de la carie dentaire, suivant les âges, pour les incisives latérales.

A. Tracé de l'incisive latérale supérieure. — B. Tracé de l'incisive latérale inférieure.

CONDITIONS ANATOMIQUES PRÉDISPOSANTES. 51

L'observation de ces deux lignes indique d'abord un rapport entre eux qui est analogue à celui du tracé précédent. La carie de l incisivc supérieure, déjà fréquente à douze ans, s'accroît ensuite pour atteindre son maximum à trente ans; la carie de l'incisive inférieure, nulle jusqu'à l'âge de vingt ans, s'élève jusqu'à quarante et les maxima sont dans le rapport de 5 à 11.

Les résultats que fournissent les tracés relatifs aux incisives en général sont en rapport avec les observations de la pratique ordinaire. Il est en effet constant que la carie affecte tout spécialement les incisives supérieures, tandis qu'elle épargne quelquefois pendant toute la vie les inférieures.

ric. A. Tracés grapliiques représealant la IVéquence lelutivc de la carie dentaire, suivant ies âges, pour les canines supérieure et intérieure. A. Tracé de la canine supérieure. — B. Tracé de la canine inférieure, ^

On voit dans ces deux tracés que la canine supérieure est bien plus fréquemment cariée que l'inférieure et que les maxima répondant pour les deuxi dents à l'âge de cinquante ans, sont dans le rapport de 3 à 9.

Si l'on examine ensuite les deux lignes relatives à la canine considérée isolément, on constate qu'elles sont à peu près les moins élevées de toute la série, ce qui répond au nombre relativement restreint des caries observées. Notre tableau général n'indique que 515 cas sur 10,000. Ce fait s'explique par la configuration même de cette dent, qui se prête singulièrement peu aux causes d'altération. On comprend en effet quela forme conique doive exclure la possibilité du éjour des substances nuisibles quelconques à la surface de ces dentSi

CÎIAP. II. ÉTIOLOGIE ET EXPÉRIENCES.

FiG. o. Tracés graphiques l'cprésentant la fréquence relative de la carie dentaire, suivant les âges, pour la première bicuspide.

A. Tracé delà 1" bicuspide supérieure. — B. Tracé de lal'^'^ bicuspide inférieui'e.

Ces deux tracés, qui sont à peu près parallèles, indiquent une supériorité de fréquence pour la carie de la première bicuspide supérieure; toutefois les maxima sont assez rapprochés, puisqu'à cinquante ans ils sont dans le rapport de 9 à 11.

On remarque aussi que le chiffre total des caries de cette dent est déjà notablement plus élevé que celui des précédentes. Le tableau de la répartition donne 1,310 sur 10,000.

isES.lO 12 20 50 ^0 50 70

FiG. G. Tracés graphiques représentant la fréquence relative de la carie, suivant les âges, pour la deuxième bicuspide.

A, Tracé de la 2" biscuspide supérieure. — B. Tracé de la 2" bicuspide inférieure.

CONDITIONS ANATOMIQUES PRÉDISPOSÂMES. 53

L'examen de ces tracés indique que, jusqu'à Tâge de quarante ans, la carie est très-notablement plus fréquente pour la dent supérieure; mais à cet âge la fréquence de cette première décroît, tandis que l'autre s'élève pour atteindre son maximum à cinquante ans.

Itiii, 6 ±2 20 30 50 70

S^JlûUflEAU. sa.

FiG. 7. Tracés graphiques de la fréquence relative de la carie dentaire, suivant les âges, pour

la première molaire.

A. Tracé de la molaire supérieure. — C. Tracé de la molaire inférieure.

Ces deux tracés sont, comme on voit, les plus élevés de toute la série, circonstance qui est en relation directe avec le chiffre considérable que représente cette dent dans la répartition générale du tableau ci-dessus. En outre on constate que le tracé de la molaire inférieure s'élève dès l'âge de douze ans au-dessus de la supérieure, d'où résulte un croisement des lignes, puis les tracés restent à peu

près parallèles avec supériorité numérique constante de la molaire inférieure, et les maxima, se répondant à cinquante ans, sont dans le rapport de 24 à 52.

Cette relation inverse observée par nous dans les deux lignes de la première molaire, se retrouve dans les diagrammes de Tomes, qui a même signalé une prédominance encore plus forte de la carie inférieure sur la supérieure.

Si nous cherchons maintenant à expliquer les dispositions de ces deux (racés au point de vue : 1° de leur élévation commune ; 2° du croisement qu'ils présentent, on arrive aux déterminations suivantes :

L'extrême fréquence de la carie pour la première molaire est duc à diverses circonstances. Nous avons déjà indiqué plus haut que cette dent éprouve, pendant la période fort longue de son évolution intra-folliculaire, des troubles de nutrition entraînant des défectuosités indélébiles de structure intime. Il faut noter en outre qu'au moment de son éruption, qui correspond à une époque souvent critique de l'enfance, la santé du sujet peut être fréquemment altérée par diverses affections propres à cet âge, et dont nous étudierons plus loin le mode d'action sur les tissus dentaires. A ces causes il faut ajouter que la dent en question est, de toute la série permanente, la première qui effectue sa sortie, et qu'elle est ainsi soumise avant toutes les autres aux causes diverses d'altération que peut offrir la cavité buccale.

En ce qui concerne le croisement, étabhssant cette prédominance des caries pour la dent inférieure, nous ne saurions trop l'expliquer. Les époques d'éruption sont à peu près simultanées; la conformation n'est pas sensiblement différente. On remarque toutefois que la dent inférieure présente peut-être plus fréquemment des prédispositions anatomiques diverses : les sillons inlertuberculaires sont plus marqués ou plus profonds, et la face externe de la couronne présente tout spécialement une petite dépression fréquente, bien connue, siège de prédilection de certaines caries.

Les deux tracés suivants effectuent, comme les précédents, un croisement, la fréquence de la carie étant plus grande pour la dent inférieure que pour la supérieure; seulement le croissent a lieu

CONDITIONS ANATOMIQUES PRÉUISPOSANTES. 55 à trente ans, puis les deux lignes s'élèvent pour atteindre leurs

kis. 13 20' 0 0 40 50 70

FiG, 8, Tracés graphiques de la fréquence relative de la carie dentaire, suivant les âges, pour la

deuxième molaire,

A. Tracé de la 2" molaire supérieure, — B. Tracé de la 2° molaire inférieure.

maxima à cinquante ans, où la fréquence de la carie pour la dent supérieure est à l'inférieure dans le rapport de 10 à 15.

A. Tracé de la o" molaire supérieure. — B, Tracé de la 5" molaire inférieure.

L'examen de ces tracés montre que depuis le moment de l'apparition de la dent de sagesse, fixée en moyenne à vingt ans, jusqu'à trente ans, la carie est presque nulle pour la dent inférieure et plus notable pour la supérieure, dont le tracé reste toujours supérieur; qu'à partir de trente ans, les lignes s'élèvent rapidement de

manière à atteindre des maxima presque équivalents à quarante ans pour la dent inférieure et à cinquante pour la supérieure.

Cet ensemble de données statistiques est, comme on le voit, relatif à la dentition permanente. Nous avons toutefois entrepris un travail analogue pour les dents temporaires, qui sont également toutes sujettes à la carie, du moins dans nos conditions sociales ordinaires. Les résultats de cette nouvelle enquête sont consignés danrj le tableau suivant :

TABLIÈHJ INDIQUANT LA REPARTITION DE LA CARIE DENTAIRE POUR LES DENTS DE LA PREMIÈRE DENTITION SUR 1,000 CAS.

Incisive centrale. .

Incisive latérale. .

Canine.

l"" molaire..

2'' molaire.

Totaux égaux. . . . 1,000

supérieure. .

inférieure. .

supérieure. .

inférieure. ,

supérieure. .

inférieure. .

supérieure. .

inférieure. .

supérieure, .

inférieure. .

droile. . . .

gauche.. . .

droite. . . .

gauche. . . .

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droite. . . .

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droite. . . .

gauche. . .

droite. . . .

gauche. . .

droite. . .

gauche. .

droite. . .

gauche.. .

En interrogeant ces différents chiffres dans leurs rapports entre eux, on y constate certaines relations qui se rapprochent de la physionomie du premier tableau consacré à la dentition permanente. Considérée dans l'ensemble, on voit en effet que la carie dans la période

CONDITIONS ANATOMIQUES PRÉDISPOSANTES. 57

temporaire affecte de préférence la mâchoire supérieure, car sur 1,000 cas celle-ci en présente 545 pour 457 à l'inférieure. La dent la plus souvent attaquée est la première molaire; viennent ensuite la deuxième molaire, l'incisive latérale, l'incisive centrale et en dernier lieu la canine. Pour les trois dernières, la maladie est bien plus fréquente à la mâchoire supérieure, tandis que pour les deux molaires, c'est la relation inverse, dispositions qui rappellent celles des dents permanentes.

Relativement à l'âge auquel, chez l'enfant, apparaît la maladie, sans avoir appliqué à cet égard nos tracés graphiques, nous pouvons donner quelques indications : ainsi, c'est vers la troisième ou quatrième année qu'on peut observer déjà la carie; et sa fréquence s'accroît depuis ce moment et d'une manière régulièrement progressive jusqu'à douze ans, époque moyenne de la chute de la dernière dent caduque. La physionomie et les différents caractères décrits plus haut se retrouvent d'ailleurs complètement, au volume près, dans les dents temporaires et les permanentes. Pour les premières, l'altération semble être toutefois plus rapide et peut, dans certains cas, amener dès la quatrième ou cinquième année la destruction complète de toutes les couronnes, en sorte qu'à la chute spontanée, les mâchoires rejettent non plus des dents, mais des débris informes et méconnaissables.

En ce qui concerne le lieu d'élection de la carie sur une dent déterminée, les considérations que nous avons développées plus haut touchant les conditions anatomiques prédisposantes : vice de conformation, etc., répondent déjà à ces questions. D'une manière générale, la carie n'affecte jamais d'emblée les parties convexes, lisses et polies de la couronne ; telles sont les faces antérieures des incisives, les faces externe et interne des bicuspides, la face linguale des molaires. Dans le cas de caries accidentelles , c'est-à-dire produites sous l'influence d'une cause passagère et peu active, c'est dans un sillon de la couronne d'une molaire, une anfractuosité préexistante qu'apparaît la maladie. Ces points dans l'ordre d'élection de la carie occupent le premier rang ; viennent ensuite les interstices dentaires alors qu'ils arrivent à contenir d'une manière temporaire ou prolongée des amas de substances au sein desquelles se produisent les agents de l'altération. La carie est alors le plus souvent double.

occupant les deux points contigus des dents qui limitent l'interstice. En dernier lieu, dans l'ordre de fréquence, nous indiquerons le collet spécialement affecté en cas de caries dominées par une cause générale et permanente. Celles-ci prennent alors une forme et des caractères particuliers, que nous a^ons étudiés dans l'anatomie pathologique sous le nom de carie en coup iVongle. Il est dans tous les cas constant que la carie se localise dans une dent sur le point où peuvent séjourner le plus aisément les matières alimentaires, les liquides de la bouche et tous autres corps étrangers. Nous développerons plus loin ces considérations quand nous traiterons des phénomènes mêmes de désorganisation que produit la maladie.

Les lésions congénitales bien définies que nous venons de décrire ne sont pas les seules prédispositions anatomiques de la carie, et il en est d'autres d'un caractère plus général et non moins important : nous voulons parler des conditions d'organisation dentaire dépendant de l'hérédité, de la race, de la constitution et des diathèses.

Il est notoire que, dans certaines familles et dans certaines races, la carie est une maladie fréquente et habituelle. Or il est impossible d'admettre par cette voie la transmissibilité d'une affection qui n'est, ainsi qu'on le verra, qu'une altération chimique de tissus et l'on pourrait en apparence arguer de ces cas de caries héréditaires contre la doctrine que nous défendons. Cet argument est spécieux, et il faut distinguer que, s'il est impossible d'hériter de la carie proprement dite, c'est-à-dire delà cause ou du germe de Talfection, il est trèsadmissible de subir la transmission de certaines prédispositions anatomiques de structure. C'est ici le cas, et rien n'est plus remarquable que cette analogie de caractères et de conformation des dents chez les membres d'une même famille ou d'un même groupe de personnes de la même race. Ainsi nous avons constaté des dispositions vicieuses de la dentition, des anomalies se reproduisant pendant plusieurs générations successives. D'autre part, on sait que certaines circonstances de forme, de coloration, et sans doute de structure intime, constituent les caractères ethnologiques de certaines populations; il n'est donc pas difficile d'admettre la communauté des prédispositions anatomiques de la carie. C'est ainsi que certaines dents à coloration blanc-bleuâtre, qui doivent ce caractère à la con-

CONDITIOxNS ANATOMIQUES PRÉDISPOSANTES. 59

sistance et à T homogénéité défectueuses de leurs éléments, à la largeur des canalicules et de leurs anastomoses, à la calcification imparfaite de leur émail sont presque fatalement prédestinées à la carie. Il en est de même des dents qui offrent des sillons blanchâtres transversaux s'interposant avec des zones plus transparentes, ce qui indique des irrégularités dans la constitution des couches successives, tandis que les dents à coloration blanc-laiteux un peu diaphanes ou grisâtres sont douées en général d'une conformation robuste et résistante.

Ces diverses considérations nousconduisent à l'explication tant cherchée de la carie endémique qu'on a tour à tour attribuée aux diverses conditions de milieu, le voisinage des rivières, l'usage de certaines eaux ^, de boissons spéciales. Ces diverses hypothèses ne sauraient se vérifier, à l'exception de la dernière cependant, et nous verrons plus loin par nos expériences la part qu'il serait rationnel d'attribuer aux boissons acides et par exemple au cidre dans la production de la carie chez certaines populations, en Normandie par exemple, où, comme l'on sait, son usage est habituel. Nous ne donnerons pas toutefois dans cette question une telle importance au cidre, bien que son action destructive sur les dents soit bien constatée; beaucoup de Normands qui n'en font point usage offrent la môme prédisposition à la carie. Nous croyons donc que la principale cause de la maladie est ici le vice de constitution intime des dents qui se généralise de manière à constituer un véritable caractère de race. D'ailleurs l'hérédité en matière de carie dentaire n'est pas plus surprenante que pour toute autre disposition physiologique ou morbide, et cette transmission est pour nous un fait parfaitement démontré. On verra plus loin que nous reconnaissons le même caractère à d'autres dispositions que nous croyons également congénitales ou héréditaires, et qui viennent modifier la constitution et la réaction des liquides sahvaires.

Afin de compléter les données générales relatives à la transmissi-

* En ce qui concerne les eaux employées en boissons, et si souvent invoquées empiriquement dans Tétiologie de la carie dentaire, comme dans celle de beaucoup de maladies, nous renvoyons au remarquable discours prononcé sur cette question par M. Robinet à TAcadémie de médecine. (Voy. Bulletin de V Académie, vol. XXX, pp. 83 et 955.)

00 CMV. II. ÉTIOLOGIE ET EXPÉRIENCES.

bilité des conditions prédisposantes de la carie, nous devrions entreprendre dans ce sens une étude comparative pour les différentes races humaines ou les populations d'une même région, mais les documents précis nous manquent à cet égard, et aucun élément de statistique n'a encore été fourni de la fréquence relative de la carie dans les grands groupes anthropologiques. Ce que nous savons cependant, c'est que d'une manière générale, les races nègre et arabe sont douées d'une dentition relativement belle et résistante, abstraction faite ici des conditions ethnologiques de configuration, de direction et de volume de ces organes ; que les races caucasiques paraissent plus particulièrement disposées à la carie, et que les races mongoliques de l'extrême Orient et de l'Asie, tiennent à peu près le milieu. Les races métisses y semblent plus exposées que les races restées relativement pures. Il en est de môme de celles qui sont transplantées hors de leur sol originaire, les créoles par exemple, ou dont l'acclimatement a été plus ou moins difficile.

Chez les anciennes populations autochthones de l'Europe, la carie paraît avoir été au moins aussi fréquente qu'aujourd'hui (Broca), et de toutes les col lections de crânes que possède la Société d'anthropologie, ainsi que de toutes celles qu'il nous a été donné d'observer jusqu'ici, il n'en est aucune oij la carie soit aussi fréquente et l'usure des dents aussi prononcée que sur la collection des 80 crânes basques.

Une recherche faite par nous à ce point de vue dans les collections anthropologiques du Muséum d'histoire naturelle de Paris a fourni quelques renseignements généraux : les crânes des populations indigènes du continent américain, Mexique, Pérou, Patagonie, etc., ne nous ont offert aucun exemple de carie ; il en a été de même de ceux provenant de l'Australie, de Madagascar, de la Néo-Calédonie, etc. La collection des crânes malais et javanais du professeur Wrolik n'en présente pas davantage. Ces derniers sont au contraire remarquables par la perfection et le volume des dents avec usure très-marquée et d'abondantes masses de tartre plus ou moins colorées par l'usage du bétel ou d'autres substances. Les crânes ou squelettes des momies et des hypogées qui sont très-nombreux, nous ont fourni un nombre de caries assez notable bien que difficile à déterminer d'une manière précise en raison de l'état plus ou moins altéré que

CONDITIONS ANATOMIQUES PRÉDISPOSANTES. 61

présentent un grand nombre de ces pièces. Nous avons pu toutefois en reconnaître douze exemples environ sur une quarantaine de crânes de l'époque égyptienne. Dans l'Europe actuelle, il est peu de populations qu'épargne cette maladie. Les Islandais cependant, d'après des recherches récentes, paraissent en être à peu près exempts^

Ces diverses considérations, qui dans l'état actuel de la science ne peuvent se réduire en chiffres, ne doivent pas nous arrêter plus longtemps. Toutefois, si, en ce qui concerne la question des races générales, nous ne possédons pas de documents précis, nous en avons du moins, s'il s'agit de déterminer la fréquence de la carie dans les populations d'une môme région, la France par exemple.

On sait que l'état mauvais de la denture constitue une cause d'exemption du service militaire. Or, à l'âge de la conscription, la maladie qui peut le plus généralement entraîner la perte des dents est la carie. Les statistiques du service de la guerre pouvaient donc nous fournir des documents précieux qui, bien que limitant leurs données aux jeunes gens de vingt ans, peuvent- être considérés comme donnant une proportion régulière de caries pour l'ensemble de la population de chaque département.

Or, la loi française exempte du service militaire : l"" lorsqu'il y a perte ou carie des dents incisives ou canines d'une des mâchoires ; l"" lorsqu'il y a perte, carie ou mauvais état de la plupart ou d'un grand nombre des autres dents. Dans un relevé de M. Boudin % pour l'espace de temps compris entre 1851 et 1849 inclusivement, les conseils de révision ont prononcé l'exemption pour mauvaise denture de 25,918 jeunes gens sur 5,295,202 examinés, soit une moyenne annuelle de 785 exemptions sur 100,000 examinés. Le maximum annuel a été de 895 (en 1857), le minimum de 645 (1847). Le tableau suivant indique la répartition proportionnelle des exemptions pour perte de dents entre les 86 départements pendant la période 1857-1849 inclusivement (15 années), sur 100,000 examinés \

^ Voy. Beaugrand, Annales d'hygiène, 1800, t. XXVI, p. 450 ; et Le Bret, Examen anthropologique des collections recueillies dans le voyage du prince Napoléon. {Arch. gén. de Médecine, Paris, 1857.)

Traité de géographie et de statistique médicale. Paris, 1857, t. Il, p. 431-435.

" A. Dévot, Comptes rendus sur le recrutement : Thèse inaugurale. 1855, p. 20.

GHAP. IK ÉTIOLOGIK ET EXPÉRIENCES.

TABLEAU COMPARATIF DES EXEMPTIONS DU SERVICE MILITAIRE POUR MAUVAISE DENTURE PAR DEPARTEMENTS (l8o7-l849)