NOSOLOGIE

Quatrième espèce : carie charbonnée. Tache noire avec périphérie de la même couleur et laissant au travers apercevoir l'émail qui en cet endroit paraît d'une teinte bleuâtre. La cavité a des parois sèches, friables, noires, sans odeur ni sensibilité; progrès rapides.

Cinquième espèce : carie stationnaire. Tache et cavité noires, même sigtle d'invasion que l'espèce précédente, ce qui fait dire à Duval qu'elle en est peut-être une variété. Elle est insensible et inodore ; mais elle en diffère par ses parois qui au lieu d'être friables sont aussi dures que dans l'état sain.

Sixième espèce ; carie curée (caries curata), spéciale aux molaires; caractérisée selon Duval par une dépression à coloration noire ou brune, insensible, dure et polie comme l'usure, d'où le nom de carie simulant Vusure qui lui est encore assigné.

Septième espèce : carie diruptive. Elle se manifeste à la racine des dents près de la couronne, au collet, elle est caractérisée par un ramollissement et la formation d'une cavité jaunâtre se dirigeant transversalement de manière à opérer la section horizontale de la couronne.

Si l'on examine avec quelque attention les sept définitions des caries de Duval, on constate aisément qu'un certain nombre se confondent à peu près complètement; ainsi la première n'est, selon nous, autre chose que le début commun à toutes les caries ; que la seconde et la troisième sont deux modes de direction différents, suivant la nature même de l'agent d'altération ; que la quatrième est la carie noire, simple fait de coloration particulière et à laquelle nous reconnaissons avec Tomes, contrairement à l'opinion de Duval, une marche lente ; la cinquième et la sixième sont représentées dans notre doctrine par la carie suspendue ou carie sèche ; et qu'enfin la septième n'est autre que la carie du collet ou carie serpigineuse.

L'opinion de Duval ne nous paraît donc plus soutenable, et s'il nous fallait un dernier argument, nous pourrions rappeler que presque tous les caractères, presque toutes les variations, se retrouvent dans la carie produite artificiellement^ soit dans la bouche^ soit dans nos expériences de laboratoire. Il demeure donc démontré que les prétendues lésions différentes ne sont qu'autant de formes de la même maladie. La carie est unoi

160 CHAI'. IV. >0S()L0GIK ET DIAG!yO>TIC.

A côté de la doctrine de Duval, nous devons en rappeler une autre déjà mentionnée plus haut et que défend encore M. Oudet^

Dans cette théorie, il y aurait, comme on Ta vu, deux espèces d'altérations dentaires confondues à tort, suivant lui, sous le nom de carie : 1" des altérations chimiques ipur es ^ envahissant directement les dents de la superficie au centre ; 2'' une lésion particulière organique de l'ivoire et de l'émail, procédant de l'intérieur à l'extérieur, et qui serait la ca^ie proprement dite.

Nous avons déjà objecté que celte distinction, que n'a d'ailleurs adoptée aucun auteur, ne nous paraissait reposer sur aucune observation rigoureuse.

Il n'existe en réalité aucun fait tle carie interne, cavité close de toutes parts, se produisant spontanément, s'accroissant au sein de l'ivoire et entraînant la destruction de l'organe. Nous opposons la négation la plus formelle à cette pure hypothèse de caries internes et nous mettons au déti qu'on nous en produise un seul exemple. Toutes les circonstances, d'ailleurs, de siège, de forme, de direction, et jusqu'au mécanisme même de la guérison spontanée ou artificielle, sont en opposition complète avec cette doctrinec

Ces remarques viennent encore à l'appui de toutes les données de cette étude et permettent d'envisager la carie denlaire sous un jour nouveau et de donner de sa nature ur;e détermination précise, points qui sont résumés dans la définition que nous en avons exposée plus haut et dans les conclusions qu'on trouvera à la fin de ce hvre.

Notre doctrine, d'ailleurs, ne nous est pas exclusive ; elle a été pressentie et indiquée déjà par plusieurs auteurs, Regnart, Tomes, Harris, etc. Nous l'avons seulement développée et affirmée en la soumettant au contrôle do l'observation et de l'expérience.

De l'ensemble de ces considérations résulte immédiatement cette conséquence que le nom de carie est éminemment impropre à désigner et à représenter une affection d'origine extérieure et de nature chimique. Nous n'avons pas toutefois l'intention de le changer et de proposer un nom nouveau à la désignation de cette maladie. Ce terme conventionnel de carie^ consacré par l'usage et la

1 Recherches sur les dents et leurs maladies, 1862, p. 59. J. B, Baillière.

tradition, nous parait préférable à tout essai de néologisme quelconque.

DIAGI^ONTfiC;

La carie dentaire étant une altération d'origine extérieure amenant la formation d'une cavité avec orifice toujours perméable, il semble que son diagnostic soit constamment facile ; il n'en est pas ainsi, et, dans un grand nombre de cas, la détermination de la présence, du siège et de l'étendue de la maladie présente de grandes difficultés.

Tant que la lésion reste relativement indolente, c'est-à-dire dans la première période et une partie de la seconde, le sujet peut n'être averti par aucun accident, et en méconnaît le plus souvent l'existence. L'exploration minutieuse de la bouche permet cependant d'arriver à la découvrir à certains signes particuliers.

En effet, lorsque l'observateur remarque sur un point d'accès difficile, comme par exemple l'interstice de deux dents ou la face postérieure d'une molaire, de petites taches blanchâtres ou bleuâtres que permet de reconnaître plus nettement l'examen avec le miroir, on peut conclure à une cane. Lia démonstration de son existence pourra s'obtenir ensuite, soit en pratiquant au moyen de bandelettes de caoutchouc l'écartement artificiel des dents contiguës, soit en passant un trait de lime, soit en trépanant, dans le cas de probabilité plus grande, la paroi même amincie au moyen d'un petit perforateur. Cette dernière opération est souvent même inutile, car la sonde, par son passage simple sur la partie altérée, suffit, avec une certaine pression, à l'enfoncer, et pénètre ainsi dans la carie en produisant une certaine sensation plus ou moins pénible.

Dans la période plus avancée de la maladie, alors que les douleurs se sont déjà produites spontanément sous leurs différentes formes, l'existence d'une carie, d'ailleurs difficilement constatable par son siège, peut rester très-obscure. Ainsi, il arrive parfois qu'une cavité, soit de la fin de la deuxième période, soit pénétrante, reste encore complètement cachée à l'œil dans un interstice ou tout autre point difficile à atteindre, et qu'en outre les douleurs, au lieu de se localiser sur le siège même de l'altération, s'irradient vaguement dans E. Magitot. 11

]62 CHAP. IV. NOSOLOGIE ET DIAGNOSTIC

diverses directions de la face et des mâchoires, ou se fixent tantôt sur une dent complètement saine du voisinage ou de la mâchoire o}3posée, tantôt sur un rameau nerveux quelconque. Les sujets peuvent accuser alors une sensation sur un point qui n'offre aucune lésion, ou se plaignent d'une névralgie faciale ou crânienne partielle ou générale. Il est donc indispensable que nous précisions ici la physionomie de ces diverses sensations dans leurs rapports avec le siège de la maladie.

Ainsi, il est constant qu'une carie douloureuse d'une dent supérieure, et plus particulièrement des molaires, donne lieu à des points névralgiques suivant les rameaux sus ou sous-orbitaires ou temporaux superficiels et cutanés ; de plus, que la douleur peut se déplacer complètement et se fixer sur une dent de la mâchoire inférieure, généralement la dent homologue, et s'y localiser si nettement que le malade se méprend complètement, entraînant parfois dans sa conviction un observateur peu attentif. Ce phénomène, dû soit à une action réflexe, soit aux anastomoses réciproques des rameaux dentaires supérieurs et inférieurs, est très-fréquent tant que la sensation n'a pas pris une gravité et une intensité telles qu'elle arrive à se locahser définitivement.

Pour les dents inférieures, les mêmes aberrations peuvent s'observer. Ainsi, la carie d'une grosse molaire ou d'une dent de sagesse donnera lieu souvent à une douleur fixée au niveau de la première petite molaire ou de la canine, c'est-à-dire au point d'émergence des rameaux mentonniers, et l'on peut en même temps reconnaître que la compression par le doigt de la peau qui recouvre cette région apporte une modification de cette douleur et la calme le plus ordinairement. Réciproquement, l'altération d'une canine ou d'une incisive pourra causer une douleur à l'une des molaires. Dans d'autres circonstances , ce sont des régions plus éloignées qui en deviennent le siège : ainsi les rameaux cutanés, cervicaux ou crâniens et plus particulièrement les filets auriculaires et temporaux sont presque constamment affectés dans le cas de carie des dernières molaires, et deviennent le siège de cette douleur si fréquente qui occupe la superficie des téguments en arrière du pavillon de l'oreille et dans la région mastoïdienne. Quant aux points dou-

loureux des régions du cou et du crâne, et même de l'épaule, sous l'influence des mêmes causes, ils peuvent occuper l'un des rameaux superficiels cervicaux ou crâniens de la cinquième paire et de ses anastomoses avec les ramifications cutanées du facial et du plexus cervical.

Les diverses lésions nerveuses dont nous établissons la relation avec les altérations dentaires de l'une ou l'autre mâchoire peuvent dans certaines circonstances se produire isolément et persister pendant un temps assez long, sans qu'aucun signe spécial à la bouche appelle de ce côté l'attention. On croit alors à une névralgie faciale essentielle, et on entreprend dans ce sens une thérapeutique qui n'aboutit à aucun résultat. Ce n'est souvent qu'après un traitement très-prolongé de ce genre qu'on songe à explorer l'état du système dentaire. Cet examen, dans des circonstances si obscures, demande une attention fort délicate. Ainsi, après l'exploration à l'aide de la sonde de la surface des dents, des interstices dans leurs parties accessibles, on devra recourir à l'observation au miroir en projetant, s'il est besoin, un jet de lumière naturelle ou artificielle successivement sur chaque dent. Un médecin allemand a même proposé, dans ces derniers temps, l'exploration de la bouche au moyen d'un appareil fort ingénieux, mais peu pratique, par lequel on examine avec un miroir les arcades dentaires éclairées par un jet de lumière électrique^ Sans recourir à des procédés si compliqués, on trouvera dans d'autres moyens plus simples les éléments de démonstration suffisants. Ainsi, la projection d'un liquide à une température trèsbasse ou très-élevée est un excellent procédé, et lorsqu'avec une seringue ou un petit ballon de caoutchouc, on vient à diriger un jet fin d'eau froide ou chaude sur les dents d'une région soupçonnée, le sujet reconnaîtra le plus souvent le siège exact de l'altération à la sensation subite causée par le liquide.

Un autre moyen a été également proposé; il consiste à faire passer un courant électrique dans toute l'étendue d'une des arcades dentaires au moyen d'un des petits appareils d'induction si fréquemment em-

' Stomatoscope du D' Bmcke (de Breslaii ) Gazette des Hôpitaux, 1866, p. 47 et 55.

CHAP. IV. NOSOLOGIE ET DIAGNOSTIC

ployés aujourd'hui en médecine : au passage d'un courant d'ailleurs assez faible pour ne causer par lui-même aucune douleur, la dent cariée sera le siège d'une sensation aiguë et nettement localisée. D'autres expériences peuvent encore être tentées dans les cas douteux : ainsi la percussion verticale ou horizontale au moyen d'un petit marteau d'ivoire ou du manche d'un instrument sur une série de dents contiguës, permettra de constater que la sensation, non douloureuse pour les dents saines, l'est à un certain degré sur la dent malade, surtout si celle-ci est en même temps affectée d'un peu de périostite.

Ces moyens, qu'on devra choisir et varier suivant les différents cas de la pratique, pourront, nous n'en doutons pas, venant en aide à l'observation directe, permettre la détermination rigoureuse et précise d'une carie.

Un problème diagnostique particulier doit nous arrêter un instant : il s'agit, étant donnée une carie, de déterminer aux phénomènes subjectifs, c'est-à-dire aux accidents éprouvés par le malade, à quelle période elle répond et par suite à quelle série de moyens thérnpeutiques le praticien doit recourir. Cette recherche est d'une notable importance, car dans les manœuvres d'exploration directe souvent difficiles en raison du siège ou de la direction parfois obscurs de l'altération, on risque, en l'absence d'indications préalables, de produire divers désordres, comme par exemple de transformer, par une manœuvre imprudente, une carie de la seconde période en carie pénétrante par la perforation de la paroi profonde plus ou moins ramollie, ou bien de contusionner et déchirer, par un contact brusque de l'instrument, la pulpe elle-même mise à découvert, ce qui provoque une crise douloureuse prolongée.

Les éléments de diagnostic différentiel des diverses phases d'une carie sont les suivants :

Si le sujet n'accuse, dans un point de la bouche, qu'une sensation très-légère et fugace^ de simple chatouillement ou d'inquiétude que rappelle ou provoque l'impression de l'air froid, le contact d'un liquide acide ou sucré, mais sans se produire jamais spontanément ou sans cause appréciable, on pourra en conclure, a priori, à une carie de la première période avec mise à nu de la couche superficielle de

l'ivoire. Si en outre la petite sensation se développe encore au passage de la langue ou de la brosse à la surface d'une dent, on devra songer à la probabilité d'une carie du collet et diriger son attention vers ce point.

Si les accidents observés sont caractérisés par une douleur véritable à intensité moyenne, mais non spontanée encore, c'est-à-dire survenant sous la même influence que la précédente, impression de l'air ou d'un liquide froids, contact d'un aliment dur, sucré ou acide, etc. Si cette douleur offre cette différence, néanmoins, qu'au lieu d'être éminemment fugace et de céder aussitôt après la suppression de l'agent provocateur, elle persiste un certain temps sous forme de crise ou d'accès se reproduisant avec une physionomie identique à chaque retour des mêmes causes; mais sans se présenter, nous le répétons, spontanément, on pourra affirmer que la carie a atteint la seconde période.

Dans un dernier cas, enfin, si les sensations provoquées que nous venons de décrire sont accompagnées ou interrompues par des crises ou accès douloureux, violents, d'une durée variable pouvant atteindre plusieurs heures, une journée entière et davantage; si ces crises ont un caractère parfaitement spo7itané se produisant soit périodiquement, soit à des intervalles irréguliers, sans exclure, d'ailleurs, les accès provoqués par des contacts accidentels de corps étrangers, les manœuvres de succion, etc., on pourra conclure à la présence d'une carie de la troisième période, les divers phénomènes à caractère spontané étant liés intimement à la mise à nu et à l'inflammation de la pulpe dentaiie.

Les accidents occasionnés par la carie, bien qu'étant de beaucoup les plus fréquents de ceux qui proviennent des lésions des dents et de leurs annexes, ne sont pas les seuls, toutefois, qu'on puisse observer dans la bouche, et nous sommes conduits à étudier les différentes douleurs dentaires dans leur rapport avec les altérations qui les provoquent. Ce sera le résumé diagnostique des diverses douleurs rangées sous le nom général d^odontalgie. On en distingue cinq espèces principales : l"" Voclontalgie causée par Véruption des dents. Elle peut se produire pendant toute la durée de l'enfance et accompagner la sortie

CIIAP. IV. NOSOLOGIE ET DIAGNOSTIC

de toutes les espèces de dents jusqu'à l'âge de douze ans, époque d'apparition de la deuxième grosse molaire permanente ; elle paraît cependant plus spéciale au travail de la première dentition; son caractère consiste en une espèce de prurit ou d'irritation de la muqueuse avec quelques signes de soulèvement de la gencive, rougeur et injection, et une série d'accidents généraux des plus variés indiqués dans les ouvrages classiques.

Nous ne mentionnons, d'ailleurs, cette odontalgie, que parce qu'elle peut coïncider, chez les enfants, avec d'autres douleurs et spécialement avec celle de la carie elle-même, affection fréquente, comme on sait, dans le jeune âge.

2° Voclontalgie de la gingivite. Celle-ci consiste en une sensation sourde, continue, rarement limitée à un point isolé de la bouche, ordinairement étendue à une région plus ou moins grande du bord gingival, ne s'exaspérant, de même que la précédente, sous aucune des influences qui provoquent la douleur de la carie, entraînant des difficultés de la mastication dans tout le côté correspondant et s'accompagnant, dans tous les cas, de signes spéciaux, rougeur, tuméfaction , décollement de la gencive et divers nutres phénomènes variant suivant la nature et la forme de la maladie.

3" \j odontalgie de la périostite alvéolo-dentaire. Celle-ci est également toute spéciale. Nous en avons déjà indiqué la physionomie dans le cours de cette étude. Elle est toujours localisée à la dent affectée, vive ou sourde suivant l'état aigu ou chronique de l'affection, accompagnée d'élancements ou de battements comme toutes les douleurs inflammatoires franches; elle est permanente et continue, avec périodes d'exacerhation apparaissant irrégulièrement sans périodicité.

A cet état se joignent toujours divers accidents locaux facilement appréciables : allongement de la dent sensible, pour le sujet, à la rencontre des mâchoires, ébranlement léger, douleur à la percussion et à la pression du doigt appliqué sur le bord gingival ou la joue, dans la direction de la racine malade, etc.

Dans quelques autres complications de la périostite, comme les fongosités, les abcès, les tumeurs, l'odontalgie présente certains caractères secondaires mais se rapprochant toujours de la forme que

nous venons d'indiquer, et constamment accompagnés de phénomènes locaux facilement appréciables.

4^* L'odontaïgie par névralgie dentaire essentielle. Celle-ci simule, dans certains cas, parfaitement la douleur de la carie; elle peut en offrir tous les caractères soit de localisation, soit généralisés; elle apparaît encore sous forme de crises irrégulières ou périodiques, et sous la même provocation des transitions de température et autres influences. La méprise est alors très-facile et s'observe fréquemment. Le seul moyen diagnostique dans les cas de ce genre consiste dans l'exploration directe de la bouche et la recherche d'une carie. Dans le cas où cet examen conclut à l'absence de lésion dentaire, on doit affirmer l'existence d'une névralgie essentielle, accidentellement fixée sur les rameaux dentaires, soit le tronc principal contenu dans les canaux sous-orbitaire ou dentaire inférieur, soit les ramifications qui s'en détachent dans leur trajet intra-maxillaire, soit dans l'intérieur delà dent ou de la pulpe elle-même. Cette forme de névralgie, que ne modifie en rien ordinairement l'extraction d'une ou plusieurs dents, doit être traitée par les moyens spéciaux aux névralgies en général, et particuhèrement, selon nous, par les douches ou l'hydrothérapie.

De cette névralgie dentaire essentielle , nous devons rapprocher une autre espèce assez fréquente et parfois douée d'une grande acuité. Elle s'observe dans l'épaisseur du bord alvéolaire à la suite des extractions plus ou moins laborieuses. On remarque, en effet, dans ces circonstances, que le point qui répond à la dent extraite est, même après un temps très-long, le siège d'une douleur qui offre tous les caractères névralgiques. L'examen des dents voisines n'amenant la découverte d'aucune carie, l'exploration de la région douloureuse dans l'hypothèse d'un fragment de racine persistant au -sein des tissus, ne donnant point de résultat, on doit conclure à l'existence d'une véritable névralgie traumatique consécutive aux désordres de l'opération antérieure et assez comparable aux névralgies si fréquentes, après diverses mutilations chirurgicales, au moignon des amputés, par exemple.

Les moyens à opposer à cette nouvelle espèce d'odontalgie sont les topiques locaux ou injections sous-muqueuses, et, dans les cas rebelles, la section complète des filets nerveux par des incisions

CHAP. IV. NOSOLOGIE ET DIAGNOSTIC

profondes dirigées parallèlement au bord alvéolaire et comprenant toute ré()aisseur de la gencive, jusqu'à la surface osseuse.

5° Enfin la cinquième espèce d'odontalgie serait celle de la carie^ dont nous avons suffisamment déterminé les caractères pour que, mise en parallèle avec les précédentes, sa détermination diagnostique soit actuellen:ient possible.

Nous devons maintenant ajouter à ces considérations quelques indications propres à faire reconnaître la nature et le rôle d'une carie dans l'ensemble des douleurs plus ou moins générales éprouvées par un sujet lorsque, par exemple, ce qui est fréquent, il se rencontre à la même mâchoire et du même côté plusieurs dents susceptibles d'être accusées de cause ou de participation aux accidents.

Il est en effet des circonstances dans lesquelles on trouve simultanément et même en contiguïté deux dents altérées, la première, réduite à l'état de débris ou de racine, la seconde en apparence intacte, mais affectée d'une carie difficilement accessible. Le sujet éprouvant une douleur mal localisée, accuse immédiatement, et souvent à tort, la racine ou le débris avant de songer à soupçonner la dent voisine. Il s'agira donc de spécifier, au moyen des accidents éprouvés et des signes, le rôle relatif de ces deux altérations.

Or, dans le cas que nous supposons, la distinction devra reposer sur les nuances mêmes des phénomènes causés par des degrés différents de la maladie : toute racine ou tout débris de dent dépourvu de pulpe n'est susceptible de causer d'accidents que par le développement de lésions inflammatoires du périoste et des régions voisines, accompagnées de certains signes, rougeur des parties, douleur à la pression et à l'ébranlement, allongement apparent et réel, sensation continue de pesanteur; tandis que la carie occasionne, comme on l'a vu, des douleurs provoquées par diverses influences ou spontanées sous forme de crises, différences assez tranchées dans ia plupart des cas pour établir ia distinction.

Une détermination diagnostique du même genre devra être faite lorsque deux ou trois caries s'observent simultanément et à des degrés analogues, dans la même région douloureuse, sans que le sujet localise ses sensations à l'une d'elles. On devra alors explorer successivement toutes les cavités, afin d'établir la période à laquelle chacune

DIAG>WIC. 169

d'elle est parvenue, et rattacher les accidents éprouvés au degré qui les provoque habituellement. Enfin, il peut se rencontrer des circonstances, rares à la vérité, où deux dents cariées et voisines causent simultanément des sensations répondant à l'altération qui leur est particulière, et dont la résultante produit les accidents qu'éprouve le sujet. 11 faut alors, par une double exploration, apprécier la part réciproque des deux caries et diriger isolément les moyens appropriés.

Les considérations relatives au traitement de la carie dentaire comprennent deux ordres de recherches : l"" le traitement préventif ou préservation de la carie ; 2*" le traitement curatif ou la thérapeutique rationnelle de la cane confirmée.

Le traitement préventif ou prophylaxie comprend Tensemble des règles d'hygiène locale destinés soit à empêcher la production de la cause efficiente ou de l'agent altérant lui-même, soit pour certains cas déterminés, à en neutrahser sur place les effets.

Le traitement curatif de la carie confirmée consiste : 1° dans la tliérapeutique des accidents divers causés par la carie; 2° dans la pratique des opérations ayant pour but la conservation de l'organe et le rétablissement de ses usages.

Il n'est donc point ici question, comme on voit, de l'extraction, qui ne constitue pas, à proprement parler, un mode de traitement de la carie, mais une opération destinée à supprimer l'organe malade. Cette opération, ainsi que l'étude de ses indications et de ses détails d'application rentrent, d'ailleurs, dans le domaine de la médecine opératoire spéciale, qui ne fait point partie du présent travail.

Ce chapitre du traitement de la carie sera donc consacré à l'étude des règles préventives ainsi que des méthodes thérapeutiques diverses, et l'on y trouvera la démonstration de cette proposition que dans

TRAITEMENT PRÉVIOTIF. Mi

la grande majorité des cas, même de la période avancée, la giiérison est possible par une série de moyens rationnels basés sur les notions exactes de Tétiologie et de la marche de l'affection. Or l'ensemble de nos recherches sur la nature de la maladie considérée comme altération d'ordre purement chimique, nous conduit à cette conséquence thérapeutique que, pour la guérir, on devra neutraliser l'agent altérant et soustraire la dent à son action ultérieure; quant à la réparation de la perte de substance éprouvée, elle n'est point possible par les ressources mômes de la dent, mais elle peut être imitée dans la pratique de l'art par substitution à la portion absente d'une matière douée de résistance suffisante et assez inaltérable pour faire l'office de complément à l'organe lésé. L'opération à laquelle on a recours alors est Vobtiiration^ que nous envisageons ici, d'une manière générale, comme terme le plus habituel du traitement de la carie.

A. TU AITEflErVT PRÉVENTIF

Les moyens généraux appliqués à la préservation de la carie dentaire doivent s'adresser non point à la dent elle-même dont la constitution intime, après son évolution complète, ne saurait être modifiée par aucune intervention artificielle, mais au milieu dans lequel elle séjourne dans la bouche, c'est-à-dire à la salive. La dent, en effet, au moment où s'achève son éruption, présente, comme on sait, la composition qu'elle conserve dans la suite pendant toute la durée de la vie, sauf toutefois quelques modifications lentes et continues de sa substance qui lui donnent une plus grande densité et une consistance plus forte. Cette circonstance explique en partie pourquoi les dents des vieillards offrent ordinairement plus de résistance à la carie que celles de l'adulte et de l'enfant.

En dehors des dispositions de structure intime, certaines particularités diminuent les chances de développement de la carie ; ainsi les dents éloignées Tune de l'autre sont manifestement peu exposées en raison de la moindre facilité qu'éprouvent les agents destructeurs à se produire et se localiser dans leurs interstices. Ce

fait, observé depuis longtemps, a suggéré chez quelques spécialistes l'idée de pratiquer l'extraction préventive d'une ou de deux dents par chaque mâchoire, les petites molaires, par exemple, de manière que les autres puissent s'espacer notablement et ne se touchent par aucun point. On évite de la sorte, presque sûrement, les caries des interstices dentaires, et l'on diminue les causes générales d'altération. Sans recommander nous-même un tel sacrifice, nous le signalons comme pouvant être employé dans une bouche manifestement exposée à des causes actives de carie dont on voudrait réduire les chances d'action.

Quelques précautions relatives aux dents peuvent encore être appliquées comme préservation ; tels sont l'isolement, au moyen de la lime, d'une carie située sur le côté d'une dent afin d'éviter son contact sur le point contigu de la voisine; l'effacement, en cas de fractures, de certaines arêtes ou saiUies susceptibles de retenir des débris alimentaires ou autres agents de fermentation, etc.

Les moyens prophylactiques dirigés vers la sahve ou les diverses conditions de la bouche ont une importance beaucoup plus grande et une efficacité bien mieux constatée. Ils consistent soit à soustraire du contact des dents les agents destructeurs qui peuvent s'y déposer, soit à neutrahser chimiquement la réaction nuisible de ces mêmes milieux. Quelques exemples feront mieux comprendre notre pensée.

Supposons une affection aiguë, fébrile, une fièvre typhoïde, par exemple, qui amène, comme on sait, une suppression complète de sécrétion salivaire et le dépôt à l'état concret de masses de mucosités à la surface des dents. Si, par une néghgence trop fréquente, on ne porte, pendant la maladie, aucune attention du côté de la bouche ; si l'on oublie d'enlever régulièrement les croûtes de mucus, les dents, au moment de la convalescence, apparaissent après la chute des fuliginosités, toutes couvertes de caries étroites, pointillées ou en sillons qui se propagent ordinairement avec une grande rapidité aux autres parties de l'organe. C'est ainsi que s'observent si souvent des caries nombreuses à la suite d'affections de cet ordre. Or le moyen préventif est en principe fort simple : il doit consister dans l'ablation quotidienne des croûtes de mucosités suivie de l'apphcation, plusieurs fois répétée dans les vingt-quatre heures, d'un