C. — Traitement par les sondes. — Rétention

Beaucoup de vieillards peuvent en rester longtemps, parfois même jusqu’au bout de leur longue existence, à l’emploi des moyens médicaux, et n’entrent pas dans les complications graves du prostatisme, soit qu’ils aient vraiment mérité d’en être indemnes, par leur vie faite d’hygiène et de réserve, et par l’application judicieuse et constante de ces petits moyens, soit, que leur constitution solide et sans tare ait reculé l’époque de ces complications jusqu’aux limites de l’extrême vieillesse. Il n’est sûrement pas exact de dire, comme quelques-uns l’ont dit et en manière d’aphorisme, que tout homme âgé est un rétentionniste, et que qui veut vivre après 70 ans doit se sonder ; s’il en est qui entrent bien avant cet âge dans la vie cathétérienne, il en est aussi qui, fort tard, ne la connaissent encore pas.

Il n’en reste pas moins vrai cependant que, pour une raison ou pour une autre, beaucoup de vieillards malheureusement franchissent plus ou moins vite les premières étapes de la maladie urinaire et entrent dans l’ère des complications sérieuses. C’est alors que les moyens dits hygiéniques et médicaux deviennent impuissants à sauver l’état général et la fonction urinaire ; on peut, on doit même toujours les garder comme adjuvants de

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la thérapeutique qu’on va instituer, mais de nouveaux moyens deviennent nécessaires. Ils varient beaucoup du reste : 1° suivant les genres de complications en face desquelles on se trouve ; 2° suivant les idées et préférences personnelles du chirurgien.

La première complication qui marque la progression croissante de la maladie urinaire, qui indique que la lutte des petits moyens contre elle est impuissante, c’est, on le sait, l’apparition de la rétention.

Mais nous avons vu que cette rétention était très différente d’allures, de durée et de gravité, suivant les cas.

I. Rétention aiguë complète. — Parfois, alors que rien ne le faisait prévoir, sans être précédée des phénomènes de rétention chronique que nous allons bientôt envisager, elle fait sa première apparition complète et aiguë chez le vieillard. Un jour, sans cause connue , ou à l’occasion d’un écart de régime , d’un refroidissement, etc., elle surprend le malade.

1° Cathétérisme. — La première sonde à essayer pour le cathétérisme évacuateur est la sonde de Nélaton. Si elle passe, on ne doit pas se servir d’une autre. Si elle ne passe pas, on prendra une sonde en gomme élastique à bec mousse et recourbé en haut à angle obtus, ouvert à 150° environ (sonde à béquille). Avec cette sonde, le bec ne risque pas de buter contre le lobe moyen et de s’engager sous la saillie qu’il forme à l’orifice uréthrovésiçal. On peut utiliser aussi des sondes à doubles béquilles, bi-coudées, qui rejettent encore davantage en avant le bec de l’instrument.

Il peut arriver que les sondes à béquilles ne passent pas. C’est qu’alors il y a beaucoup de congestion ou de

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RETENTION.

spasme, et que les sondes molles ne peuvent, si on pèse fortement sur elles, que piquer les parois du canal en faisant souffrir, en faisant saigner, sans avoir la force suffisante pour les écarter. Dans ces conditions, la sonde métallique à grande courbure (sonde de Gély de préférence), maniée par une main exercée, rend les plus grands services et fait le plus grand honneur au chirurgien qui sait s’en servir. Le malade et l’entourage sont souvent stupéfaits de voir passer cet instrument volumineux et rigide, alors que les sondes molles les plus variées ou les plus fines ont échoué.

La sonde de Gély a une courbure de 10 à 11 centimètres de diamètre, et de 10 à 12 centimètres de longueur. On peut la remplacer extemporanément par des sondes en étain ou en maillechort pas trop dur, qu’on façonne comme on le désire pour la courbure plus ou moins forte et étendue qu’on suppose à l’urèfhre prostatique.

Quand le bec de la sonde est arrivé dans l’urèthre profond, on peut, si on éprouve trop de résistance, le guider le long de la traversée prostatique par un doigt introduit dans le rectum et qui le repousse encore en avant, en l’empêchant de buter sous le lobe moyen trop saillant.

Quelques auteurs (Desnos en particulier) ont conseillé encore de se servir de préférence à ces instruments métalliques, des sondes molles ordinaires (caoutchouc ou gomme élastique) dans lesquelles ou introduit des mandrins qu’on peut transformer en béquille, en double béquille, etc., auxquels on peut imprimer différentes courbures. Le seul inconvénient, et il est sérieux, de ce procédé, est la difficulté qu’il y a à maintenir cachée l’extrémité du mandrin tout le temps de la traversée

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uréthrale, et à l’empêcher de s’échapper par l’œil de la sonde pour aller blesser, perforer même la paroi du canal. Or, on n’est jamais sûr qu’elle ne puisse pas, à un moment, se dégager ainsi du manchon qui l’entoure. On a cherché à éviter ce danger et pour les rendre plus faciles à guider Desnos a fait adapter à leur extrémité libre un curseur à ailettes1.

La sonde de trousse ordinaire ne doit jamais être essayée dans le cathétérisme des prostatiques ; la courbure en est beaucoup trop courte et le bec en est tout préparé pour aller percer la paroi inférieure de l’urèthre prostatique ou contondre le lobe moyen quand on abaissera le pavillon.

Avec de l’habilité et en sachant se servir d’instruments appropriés, on arrivera presque toujours à sonder le malade.

Mais quand le malade a déjà été sondé, a été victime d’une fausse route, le cathétérisme peut-être très difficile et parfois impossible. C’est dans ces cas surtout qu’il faudra se servir d’instruments à bec fortement relevé pour s’éloigner encore plus qu’à l’ordinaire de la paroi inférieure, où siègent les fausses routes 90 fois sur 100. S’ils échouent, il est une ressource qui nous a souvent réussi, c'est d’abandonner tout l’arsenal précédemment décrit, de prendre de très petites sondes droites à bout olivaire (nos 10 et 12) et de les pousser très doucement, sans insister trop si elles se butent. Une fois passées, elles ne laissent sans doute écouler l’urine qu’avec un très petit jet, quelquefois goutte à goutte, mais l’évacuation se fait en sécurité ; elle se fait lentement, la vessie finit par se vider quand même, et plus tard, la rétention

1 Desnos ( loc . citato), p. 426.

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aiguë passée et la congestion qui l’accompagne aussi, le cathétérisme avec les sondes plus grosses redeviendra possible. On peut encore essayer le cathétérisme à la suite , introduire une line bougie conductrice et visser sur elle une sonde n° 15 ou 16.

Ces différents moyens sont encore plus sûrs, à condition de ne pas vouloir pousser trop fort et entrer quand même, que la manœuvre très hasardeuse conseillée pa” Mercier précisément dans les cas de fausse route. 11 commençait par enfoncer jusqu’à la fausse route une sonde métallique dont le bec était percé d’un œil, à 5 ou 6 centimètres de sa pointe ; de cet œil à la pointe la sonde était pleine.

La pointe une fois logée et butée dans la fausse route, il poussait dans la sonde une sonde molle qui allait ressortir par l’œil de la sonde métallique et qui évitait la fausse route. Mais qui dit que le bec de cette deuxième sonde ne puisse pas se piquer contre le canal et faire une seconde fausse route ?

2° Ponction sus-pubienne. — Quand le cathétérisme est décidément impossible, on fera la ponction vésicale par l’hypogastre.

Au premier congrès d’urologie (Paris 1896) on a discuté longuement la valeur comparative de la ponction et de l’incision sus-pubienne dans les cas de rétention aiguë d'urine où la sonde ne passe pas ; généralement on a innocenté la ponction des méfaits dont on l’avait un peu trop accusée à la période septique. C’est à elle qu’il faut avoir recours de prime abord. L’incision hypogastrique, par exemple, ne s’impose primitive chez le rétentionniste que dans trois circonstances (Legueu) : 1° quand il y a eu fausse route ; 2° quand il y a infection ; 3° quand, mal-

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gré la répétition des ponctions, le canal reste imperméable à la sonde.

Le manuel opératoire de la ponction sus-pubienne est des plus simples. Tout praticien doit le connaître.

1er Temps. — Le chirurgien, tenant le trocart ou l’aiguille de l’aspirateur (ordinairement l’aiguille N° 2) de la main droite, appuie l’instrument sur le point choisi pour la ponction, l’index de la main gauche ayant au préalable déterminé par la palpation du pubis ce point, immédiatement au-dessus de la symphyse pubienne et sur la ligne médiane.

Une fois bien appliquée sur le point à trouer, l’aiguille est vivement et vigoureusement poussée de la main droite dans la profondeur, et un peu obliquement de haut en bas et d’avant en arrière (veiller à ne pas trop raser le pubis pour éviter d’y piquer ou d’y casser l’aiguille).

2e Temps. — La sensation de résistance vaincue et la liberté de l’aiguille dans les mouvements de latéralité qu’on lui imprime indiquent qu’elle est bien dans la vessie. Du reste l’urine, ordinairement alors sous forte pression, s’en échappe déjà.

Il ne reste plus qu’à adapter la pompe ou le récipient de l’aspirateur pour vider la vessie. C’est la besogne de l’aide, le chirurgien tenant toujours l’aiguille pour éviter qu’elle ne sorte de la cavité vésicale à mesure que cette dernière se vide ; d’où le précepte de bien maintenir, ou même d’enfoncer de nouveau un peu l’aiguille au bout de quelques instants pour lui faire suivre le retrait de la vessie.

3e Temps. — Quand l’évacuation paraît près d’être terminée (il ne faut jamais vider la vessie trop à fond, pour

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RETENTION.

éviter la congestion et l’hémorrhagie consécutive), le chirurgien retire vivement l’aiguille et met l’index gauche de suite sur l’orifice de la ponction, en attendant qu’un peu de gaze iodoformée, collodionnée, y soit appliquée comme pansement occlusif.

3° Cysto-drainage. — Malgré les ponctions, le cathétérisme reste impossible. Faut-il attendre plusieurs jours ? 15, 20 jours comme on l’a vu faire en ponctionnant à

outrance plusieurs fois par jour, et pendant autant de jours qu’il est nécessaire ? Les partisans de la ponction vous répondront oui. La ponction aseptique est innocente, disent-ils ; usez-en aussi souvent qu’il le faudra, et il arrivera forcément un jour où vous pourrez de nouveau pratiquer le cathétérisme. Tel n’est pas notre avis.

La ponction, il ne faut pas perdre ce point de vue, est sûrement une méthode de premier choix et des plus précieuses, mais ce n’est qu’un expédient provisoire , car, à elle seule, elle ne peut pas ramener le calme complet dans l’arbre urinaire, et son emploi en réalité n’est pas toujours sans danger. Elle soulage le malade de son envie

TRAITEMENT DE LA DYSURIE

d’uriner et semble le guérir, c’est vrai, mais son action bienfaisante est vite dissipée ; la vessie se redistend, la tension urinaire et sanguine réapparaît, la situation reste toujours menaçante, et rien ne rappelle cette sédation complète et définitive qui suit l’ouverture vésicale large.

En outre, s’il est vrai de dire qu’une ponction aseptique de la vessie est sans danger, il n’est pas démontré qu’une série considérable de piqûres, faites dans un espace aussi circonscrit que l’espace extra-péritonéal prévésical, ne puisse pas déterminer à la longue une certaine inflammation. ,

Ce qui est certain, c’est que ces ponctions répétées sont douloureuses et pénibles pour le malade ; et enfin il faut bien se rappeler que, malgré toutes les précautions prises, vous n’êtes pas sûr de votre asepsie : elle ne dépend pas de vous, en effet, puisque votre aiguille va traverser un milieu souvent infecté déjà, comme l’est la cavité vésicale chez les vieux prostatiques. Au sortir de son parcours, elle va « s’essuyer » sur le tissu prévésical et pourra y déposer des germes septiques.

Plusieurs ont vu des phlegmons antévésicaux succéder à une simple ponction, faite avec les plus grandes précautions cependant, mais dans les conditions dont nous parlons. Si nous ne craignions pas de trop assombrir le tableau et de trop accuser la ponction, nous ajouterions encore que les accidents septiques signalés sont d’autant plus à craindre que, quel que soit le point où l’on enfonce l’aiguille et en le supposant aussi rapproché que possible du pubis, quelle que soit la distension de la vessie, on n’est jamais sûr de ne pas rencontrer le cul-de-sac péritonéal anté-vésical, dont les rapports avec la vessie distendue sont des plus variables, et qui parfois, comme on peut

TRAITEMENT PAR I.ES SONDES

RETENTION.

bien le constater an cours de certaines tailles hypogastriques, recouvre toute la partie sus-pubienne de la lace antérieure de la vessie, malgré la distension de celle-ci, et descend même plus ou moins bas derrière le pubis.

Nous avons étudié du reste sur plusieurs cadavres ce point des rapports anatomiques du péritoine avec la vessie distendue et nous sommes arrivé aux conclusions que nous venons de formuler.

Le cysto-drainage temporaire peut alors remplacer utilement les ponctions répétées, jusqu’à ce que le passage par les voies naturelles redevienne possible, et même aussi longtemps qu’il ne sera pas redevenu facile.

L’idée de drainer la vessie par Vhypogastre paraît appartenir à Méry. Il a été rajeuni par Lejars1 et a donné des résultats satisfaisants dans la plupart des cas où on l’a employé. Pe^ré2 le vante beaucoup.

Son exécution est simple, telle qu’on la décrit généralement.

Fig. 33. — Premier temps de la ponction avec le trocart porte-drain.

A l’aide d’un gros trocart courbe, on ponctionne à deux travers de doigts au-dessus du pubis ; dès que l’urine jaillit, on introduit rapidement par la canule une grosse sonde de caoutchouc rouge.

Si le jet d’urine par la canule est très fort, on peut

1 Semaine Méd., 4 octobre 1893.

2 Th. de Paris, 1894.

TRAITEMENT DE LA DYSURIE

avoir certaine difficulté à pousser la sonde que rejette en dehors la colonne liquide. Avec une sorte de trocart porte-drain que nous avons imaginé, l’opération devient extrêmement simple et rapide.

Voici notre instrument et son mode d’emploi :

Le trocart porte-clrain que nous figurons ici et dont le modèle a été définitivement établi par M. Souël, fabricant à Lyon, fonctionne de la façon suivante :

La figure 32 montre toutes les pièces de l’appareil isolées, y compris le drain qu’on veut placer (pièces ABC).

La figure 33 montre le premier temps de l’opération.

La canule trocart A a été enfoncée dans la cavité à drainer. La pièce C, avec le drain à son extrémité munie de pince, a été glissée dans la pièce B en laissant ressortir à l’extrémité de celle-ci une assez grande longueur du tube à drainage.

La figure 34 montre le deuxième temps de l’opération. Le drain et les pièces B et C qui le suivent ont été enfoncées dans la canule trocart; le drain plus petit que celle-ci a été glissé ainsi très aisément dans la cavité à drainer (on peut, au besoin, le vaseliner pour qu’il glisse plus facilement encore).

La figure 35 montre le troisième temps de l’opération. Elle indique comment on retire les pièces métalliques de

TRAITEMENT PAU LES SONDES. — RETENTION

la cavité et de l’orifice de ponction tout en y laissant le drain. Lorsque le temps de la figure 34 a été exécuté, le chirurgien retire en bloc à lui tout l’appareil jusqu’à ce que le drain seul apparaisse par l’orifice de ponction. Dès qu’il le voit à l’extérieur, l’opérateur pousse le bouton de la pièce G contre le boulon de la pièce B, et fait saillir ainsi à l’extrémité de cette dernière la pince qui tient le drain ; cette pince écarte ses mors, lâche le drain, et celui-ci reste en place.

On peut ainsi introduire le drain aussi petit ou aussi volumineux qu’on voudra. Tout dépendra du diamètre du trocart dont on se servira.

L’appareil est simple, comme on le voit, très facile à aseptiser et n’est sujet à aucun dérangement.

Le drain ainsi placé tient très bien en place, dans les premiers jours au moins, car il est étroitement collé à la peau qui s’est rétractée autour de lui après l’ablation du trocart. On peut, toutefois, aider son maintien par un point de suture aux téguments.

Pour ponctionner la vessie avec sécurité avec ce trocart (et cette précaution est plus nécessaire encore avec cet instrument qu’avec les aiguilles des ponctions ordinaires, car il est beaucoup plus gros qu’elles), il faut que cette vessie soit bien distendue et se présente bien dans la région sous-ombilicale, avec son caractère bien net

Fig. 35. — Troisième temps du cysto-drainage.

TRAITEMENT DE LA DYSURIE

de globe hypogastrique. L’enfoncement du trocart se fera bien immédiatement au-dessus du pubis en le rasant, et en dirigeant la pointe de l’instrument, non directement d’avant en arrière, mais un peu obliquement de haut en bas et d’arrière en avant,

Le cysto-drainage a sur la taille sus-pubienne l’avantage de pouvoir être temporaire ; en le supprimant à un moment donné, et quand on juge les accidents pour lesquels on l’a employé suffisamment conjurés, on permet à la fistule vésicale de se refermer. La méthode nous paraît très bonne pour certains cas, particulièrement pour les cas de rétention aiguë momentanément impossibles à sonder, en attendant que le cathétérisme redevienne possible ou facile, en un mot dans ceux où les ponctions multiples sont ordinairement indiquées.

Nous reviendrons bientôt sur ces indications. Pour l’instant, nous devons dire les inconvénients du cystodrainage et les conditions dans lesquelles il ne nous paraît pas applicable.

Le principal inconvénient c’est de permettre, quand on laisse le drain longtemps en place, que l’urine ne vienne à s’infiltrer petit à petit, sournoisement, autour du drain, dans les tissus qui avoisinent le trajet. Pendant les premiers temps qui suivent la ponction, en effet, le drain est intimement appliqué sur les parois du trajet et collecte toute l’urine de la vessie ; mais peu à peu, il se fait un peu d’écartement autour de lui, il joue plus librement dans les tissus et l’urine peut produire des abcès et des décollements autour de lui.

Le cysto-drainage est en outre insuffisant dans certaines circonstances à assurer le libre fonctionnement du liquide urinaire; et il ne faut pas croire que, même avec

TRAITEMENT PAR LES SONDES

RETENTION.

un gros tube, du calibre d’un gros porte-plume environ, ce drain ne puisse se boucher, soit par le pus glaireux des vieux catarrhes vésicaux, soit par des concrétions phosphatiques, etc. Ce drain, outre l’inconvénient précédemment signalé, a donc encore celui de ne pas répondre absolument à son but d’évacuation régulière. C’est ce qui nous est arrivé, notamment dans un cas de cystite pseudo-membraneuse chez un vieux prostatique qui nous fut amené avec une grosse vessie distendue remontant jusqu’à l’ombilic. La ponction une fois faite avec notre trocart et le drain une fois introduit, nous fûmes tout surpris de ne rien voir sortir ; des injections faites dans le drain le débouchaient momentanément, puis de nouveau il s’obstruait. Nous fîmes de suite la taille haute et nous trouvâmes une vessie remplie de pseudomembranes épaisses, qui les jours suivants venaient même obstruer de temps à autre l’orifice hypogastrique, qu’on était obligé de dégager.

Dans les cas comme ceux que nous venons de rapporter de cystite glaireuse ou à concrétions phosphatiques, ou à fortiori à pseudo-membranes, le cystodrainage ne peut pas être mis en parallèle avec la cystotomie, et cette dernière reprend l’avantage.

La question d’intervention autre que le cathétérisme et la ponction ne se pose pour les rétentions complètes aiguës que dans une catégorie spéciale de cas, assez rares en somme, ceux dans lesquels cette rétention se renouvelle après F évacuation, dure longtemps et tend à s’installer de façon chronique. Il est en effet quelques malades qui entrent d’emblée dans la vie calhétérienne par ce début bruyant et sans passer par les phases progressives de la rétention incomplète. La première réten-

TRAITEMENT DE LA DYSURIE

tion complète sonne chez eux l’heure de la perte des mictions spontanées ; ceci se voit, nous l’avons vu, de préférence chez des sujets très âgés chez lesquels la vessie forcée par la rétention complète, ne peut plus récupérer le ressort perdu de ses fibres probablement déjà malades de façon latente depuis longtemps, et dont la distension subite a définitivement paralysé le reste de vigueur.

Mais ces malades, quand la rétention est définitivement installée chez eux, rentrent dans le cadre des rétentionnistes chroniques que nous allons étudier, et ressortissent aux mêmes indications thérapeutiques.

II. Traitement de la rétention chronique sans distension ou avec distension légère. —

Nous avons vu la rétention chronique s’installer sournoisement. Petit à petit, la vessie n’arrive plus à se débarrasser entièrement de son contenu, quel que soit le nombre de mictions, quels que soient les efforts auquelsse livre le malade. Après chaque miction, il reste dans le réservoir un « résidu » urinaire dont le volume ne fait que s’accroître si on laisse la vessie non secourue, livrée à ses propres forces. C’est là la vraie rétention ; c’est un moment encore favorable pour la thérapeutique : 1° parce que la miction spontanée a encore un rôle très étendu et suffit à évacuer une bonne partie des urines du réservoir ; parce que la rétention est incomplète ; 2° parce que la vessie, quoiqu’ insuffisante à sa tâche, impuissante à évacuer la totalité de l’urine qu’elle contient, ne s’est pas encore laissé distendre, « forcer » par l’urine retenue; parce qu’on a affaire à une rétention sans distension vésicale.

TRAITEMENT PAH LES SONDES

RETENTION.

1° Cathétérisme répété. — A celte période de rétention chronique incomplète et sans distension qui peut fort bien être traversée d’ailleurs, à des intervalles plus ou moins éloignés, par les crises de rétention complète, aiguë, que nous traitions tout à l’heure, il n’y a pas non plus grande divergence d’opinion entre les chirurgiens au point de vue du traitement à appliquer. C’est encore ici le cathéthérisme qui doit former la hase de la thérapeutique, sous réserve de cas spécialement compliqués que nous étudierons plus loin et qui commandent d’autres interventions.

Ce cathétérisme doit être administré de façon très variable suivant les cas. Tantôt, dans les cas les plus favorables, un ou deux sondages par jour suffisent pour enrayer les accidents, soulager la vessie et éviter la distension. Tantôt, il faut trois ou quatre évacuations par 24 heures. Tantôt, les sondages doivent être répétés cinq, six fois et même plus dans le même laps de temps1.

Les variations dépendent encore de la tolérance du malade pour l’urine accumulée dans la vessie ; elles dépendent aussi de la quantité d’urine sécrétée par le malade pendant la journée. Chez les urinaires atteints de polyurie véritable, il est évident que les séances de cathétérisme devront être plus fréquentes.

2° Cathétérisme répété aidé de la sonde a demeure. — Jusqu’au chiffre de 5 ou 6 par jour, si les sondages (pratiqués par le malade ou un infirmier le plus souvent dans ces conditions de fréquence, car aucun médecin ne peut s’astreindre à une pareille servitude vis-à-vis d’un malade) malgré cette répétition fréquente restent faciles

1 D'une façon générale, la répétition du cathétérisme sera calculée surtout d’après Yimportance des mictions spontanées, plutôt que d’après leur nombre.

296 TRAITEMENT DE LA DYSURÏE

et bien supportés, c’est ail cathétérisme répété qu’on doit s’en tenir. Dans les conditions opposées, leur fréquente répétition ne tarderait pas à produire des complications et à devenir intolérée ; il faut alors se rabattre, temporairement tout au moins, sur le cathétérisme permanent , la sonde à demeure.

La sonde à demeure peut, du reste, être employée pendant la nuit seulement, ou rester le jour aussi en place. Chez des vieillards impatients, nerveux, chez lesquels les nuits sont seules mauvaises pour ainsi dire, la sonde «à demeure la nuit seulement, calme leurs angoisses, leur peur de ne pouvoir pisser, leurs préoccupations de se sonder. Chez ceux qui souffrent même le jour, ou chez lesquels le passage répété des sondes détermine trop d’irritation, des douleurs ou devient difficile, etc., il faut la sonde à demeure nuit et jour. Nous avons dit « temporairement tout au moins » car au bout d’un certain temps la vessie ayant été bien drainée et par conséquent la congestion ayant disparu avec la tension de l’arbre urinaire, le cathétérisme intermittent sera de nouveau possible, même sans trop de fréquence.

La sonde à demeure doit généralement rester obstruée par un fausset, et elle n’est débouchée que de temps en temps, lorsque l’envie d’uriner devient trop impérieuse, ou par intervalles réguliers calculés de façon à éviter toute distension vésicale.

Civiale n’est pas partisan de la sonde à demeure débouchée : « C’est avec raison, dit-il, que Chopart ne veut pas qu’on laisse la sonde débouchée, quand on l’établit à demeure. Indépendamment de l’irritation, de la douleur, de l’inflammation et même des ulcérations qu’elle peut déterminer, la sonde débouchée s’obstrue

TRAITEMENT PAR LES SONDES. — RÉTENTION. 297

avec plus de facilité, el la sortie continuelle de burine est un assujettissement pénible pour le malade. Ajoutons qu’on perd ainsi tous les avantages de la dilatation et de la contraction de la vessie, qui se trouve placée dans un état contre nature. Or, Chopart, Desault, Sœmmering, etc., ont insisté avec raison sur les avantages qui résultent de ces alternatives d’extension légère et de relâchement, dont l’effet sur la vessie est le même que celui d’un exercice modéré sur tous les autres muscles du corps ».

Mais dans les cas dont nous venons de parler, ceux dans lesquels le malade est tourmenté par des besoins

incessants, il sera peut-être préférable de laisser la sonde à demeure ouverte dans un urinai, surtout pendant la nuit.

Nous en avons fait souvent

l’expérience et avons vu plu- Fig. 36. — Urinai antiseptique pour • , , .

recevoir la sonde à demeure Sieurs Cas OU la Sonde a Cle- (Dr Duchastelet).

meure, quoique ouverte souvent cependant, mais fermée à certains moments, ne soulageait pas suffisamment, ne mettait pas la vessie au véritable repos. La nuit, du reste, la seule préoccupation de déboucher fréquemment sa sonde pour le malade, peut l’empêcher de reposer ; dans les conditions inverses, il peut dormir plusieurs heures de suite sans s’éveiller.

Parfois le cathétérisme répété n’est possible ou facile que très irrégulièrement. A certains moments la sonde passe aisément, puis peu de temps après le canal ne se laisse plus aussi facilement franchir, se refuse même au passage de l’instrument1. Il faut tâtonner, varier le

1 C’est ce qui arrive par exemple sur des sujets où une fausse route a été faite; la sonde l’évite par hasard une fois, puis elle s'y engage la fois suivante.

TRAITEMENT DE LA DYSURIE

numéro ou la forme de la sonde, et si le médecin, on une personne exercée, ne se trouve pas à la disposition du malade à ce moment, la rétention complète peut survenir. Pour éviter ces à-coups, pour régulariser l’évacuation, la sonde à demeure est alors indiquée. Elle calibrera le canal pendant un certain temps, permettra à la congestion, toujours en imminence d’attaque avant son emploi, de s’éloigner complètement, et après quelques jours de cathétérisme permanent, les sondages répétés seront de nouveau régulièrement praticables.

Pas n’est besoin dans ces cas comme dans les précédents, de laisser la sonde à demeure constamment ouverte.

Enfin, il est des circonstances où le cathétérisme répété, quoique de pratique facile et constamment facile, détermine des douleurs vives dans le canal, au niveau du col vésical, notamment quand on le renouvelle un peu trop souvent. Le malade appréhende le moment où il faudra se sonder ou être sondé, et en recule la venue; il risque ainsi de ne pas faire le nombre de sondages suffisant pour éviter la distension vésicale ; parfois même s’il est impatient, nerveux, il se refuse à ces manœuvres réitérées si douloureuses pour lui. Ou bien, il n’y a pas de douleurs, mais il y a des accidents d’hémorrhagie intra-uréthrale et même intra-vésicale 1 qui viennent compliquer l’emploi du cathétérisme répété.

Ces accidents se voient sur des malades dont l’appareil urinaire inférieur est gorgé par la congestion chronique (voir hématuries), chez lesquels la muqueuse uréthrale

1 L'hémorrhagie n’est pas primitivement intra-vésicale; mais elle reflue secondairement, quand elle est un peu abondante, de l’urèthre prostatique dans la vessie.

TRAITEMENT PAU LES SONDES

RETENTION.

turgide et sillonnée de veines variqueuses prêtes à se rompre, ne demande qu’un frottement insignifiant pour saigner. On les voit encore sur les sujets chez lesquels une main maladroite a amorcé une fausse route. Ou bien enfin, on a affaire à des malades intoxiqués déjà, avec lésions des voies urinaires inférieures, et chez lesquels le cathétérisme trop répété, même facile et aseptiquement fait, réveille ou entretient des accidents fébriles ou d'infection plus ou moins inquiétants.

La sonde à demeure évite ou atténue considérablement les deux premiers accidents, en la presque totalité des cas. Quant aux accidents fébriles et d'infection générale elle les influence aussi favorablement dans quelques cas, mais plus souvent elle ne peut rien contre eux et est même aussi néfaste que le cathétérisme renouvelé. Ces accidents commandent alors une autre thérapeutique, la thérapeutique chirurgicale.

III. Rétention chronique avec grosse distension. — A la période des accidents avancés de prostatisme, surtout à la période dite d’incontinence correspondant à la distension vésicale définitive, installée et compliquée 9 fois sur 10 de distension ascendante de tout l’arbre urinaire, il est classique de dire que Y opportunité du cathétérisme , quel qu’il soit, devient très discutable.

Nous croyons, pour notre part, que malgré ses dangers très réels dans cette forme grave du prostatisme, le cathétérisme doit être tenté chez de tels malades, surtout si ces malades n’ont pas encore été régulièrement et convenablement sondés, si leur rétention sournoise a passé méconnue, comme il arrive assez souvent chez eux,

TRAITEMENT DE LA DYSURIE

et n’a pas encore bénéficié du cathétérisme. De même, s’ils n’ont subi que quelques tentatives de sondage espacées ou maladroitement faites au point de vue de l’asepsie, de la qualité de la sonde employée, etc., et qui n’ont pu par conséquent qu’aggraver leur état au lieu de l’améliorer.

Si l’observation a démontré au contraire que les malades ne supportent décidément pas la sonde, malgré toutes les précautions, ou parce qu’ils ne peuvent pas prendre toutes ces précautions (malades n’ayant par exemple ni le loisir, ni les moyens de se soigner à leur aise, comme il arrive pour certains miséreux surtout, plus ou moins impotents et incapables de se sonder convenablement eux-mêmes) et que l’emploi régulier du cathétérisme aggrave plutôt leur état, il n’y a plus de chance pour eux que dans les traitements autres que le cathétérisme et nous verrons à choisir parmi les ressources que nous offrent les autres traitements, quand nous étudierons ceux-ci.

En dehors de ces mauvaises conditions qui évidemment contre-indiquent l’emploi du cathétérisme, mais qui ne sont en somme pas très fréquentes sur la masse générale des prostatiques à vessie distendue, il ne faut pas hésiter à faire bénéficier ces malades du cathétérisme. Souvent même, ainsi que l’a fort bien dit Guyon, on voit à la suite de ces traitements méthodiquement faits et intelligemment dirigés, des malades semblant très avancés et porteurs de signes d’intoxication générale déjà très nets (aspect terreux, troubles digestifs, accidents fébriles), s’améliorer de façon inespérée et même revenir à « la deuxième période du prostatisme ». Il n’y a guère à hésiter du reste, si l’on réfléchit à la terminaison fatale qui attend ces ma-

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RETENTION.

lades à brève échéance, el les essais de cathétérisme prudent et soigneusement faits que nous conseillons sont bien préférables à l’abstention que certains auteurs ont recommandée de façon trop systématique peut-être dans ces cas.

Sans doute, on peut voir des accidents graves éclater brusquement dès les premières tentatives du traitement, et emporter même parfois le malade ; mais le plus souvent ces accidents mortels ne sont pas aussi soudains, brusques, et on peut généralement les éviter en tâtant prudemment le terrain, en n’appliquant pas la méthode avec un rigorisme trop brutal d’emblée. Et puis, si malgré toutes les précautions, ces accidents arrivent, prouvent-ils que sans la sonde ils ne seraient pas bientôt nés quand même? Le malade n’était-il pas à la merci du premier refroidissement venu par exemple, ou de la moindre cause occasionnelle ?

Il n’en reste pas moins vrai que le cathétérisme, dans les cas que nous étudions, doit être pratiqué avec plus de soins encore que d’habitude au point de vue de l’asepsie d’abord, au point de vue de la surveillance de l’évacuation ensuite. Plus que jamais, celle-ci devra être lente et graduelle , et ce n’est que petit à petit qu’on soumettra le malade à des séances un peu fréquentes de cathétérisme. Au début, on se bornera tout au plus à une séance quotidienne pour habituer les voies urinaires à leur détension et à leur décongestion , et ce n’est que lorsque l’accoutumance progressive sera faite qu’on arrivera à des séances plus rapprochées et plus complètes au point de vue de l’évacuation vésicale.

Le cathétérisme des prostatiques, plus encore que celui des autres urinaires, sera fait avec toutes les précau-

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Lions aseptiques ; les voies urinaires toujours plus ou moins congestionnées chez eux ne demandent qu’une occasion pour s’inoculer, elles agents pathogènes trouvent un terrain tout préparé pour leur développement, ainsi qu’une occasion exceptionnelle de séjour prolongé dans les voies urinaires, du fait même de la rétention.

La sonde ne sera prise qu’avec des mains propres, lavées tout au moins, sinon désinfectées avec des solutions antiseptiques. Elle sera huilée avec de l’huile bouillie ou de la vaseline boriquée. Elle séjournera dans de l’eau boriquée, ou restera enveloppée d’une gaze aseptique dans l’intervalle des sondages. Une fois par jour au moins elle sera désinfectée complètement, à cause de l’urine qui aura pu séjourner dans son intérieur et y fermenter à l’aise. On a préconisé les moyens de désinfection les plus divers pour les sondes et on s’est ingénié à les rendre pratiques autant que possible. Nous pensons qu’il n’y a vraiment qu’un seul moyen bien pratique de désinfection absolue, c’est : 1° le flambage pour les instruments métalliques ; 2° l’ébullition dans l’eau chaude pour les sondes molles.

Avec l’ébullition, les sondes molles s’altèrent rapidement, il est vrai, mais ce sont surtout les sondes en gomme élastique qui s’altèrent ainsi et qu’on est obligé de changer au bout de 3 ou 4 ébullitions. Les sondes de Nélaton résistent beaucoup plus longtemps et gardent même leur fermeté, à condition de les tremper dans l’eau froide de suite après l'ébullition et avant de s’en servir.

Il ne faut pas, du reste, trop prolonger l’ébullition. On ne met la sonde dans l’eau qu’au moment où celle-ci va bouillir, et on l’en retire après l’avoir laissée bouillir 3 minutes seulement.

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Outre les précautions antiseptiques, on appliquera soigneusement les règles données par M. Guyon et qui sont indispensables pour éviter les accidents de décompression et de congestion ex-vacuo.

L’évacuation sera lente, progressive , incomplète. Lente et progressive, c’est-à-dire que la sonde introduite ne sera pas d’un trop gros calibre ; si on se sert d’un gros numéro on interrompra de temps en temps le jet, ou on le rétrécira par pression sur les parois de la sonde ou sur l’orifice même du pavillon. Incomplète, c’est-à-dire que si on a affaire à d’énormes vessies distendues, on laissera une certaine quantité d’urine et on ne videra pas le réservoir complètement, au moins pour les premières séances1; et s’il s’agit d’une vessie en rétention sans grande distension on ne s’acharnera pas à l’évacuer en totalité jusqu’aux dernières gouttes, en aidant leur sortie par une pression directe sur la région hypogastrique.

On peut du reste dans ces cas, et à l’inverse des cas précédents, laisser sortir l’urine tant que la sonde en débitera.

A la fin de l’évacuation, il arrive souvent ceci : le jet par la sonde s’arrête et on peut croire l’évacuation terminée, mais si l’on retire un peu l’instrument l’urine se remet à couler car le bec de la sonde s’abaisse, traîne alors davantage sur le plancher vésical et se remet en contact avec l’urine résiduale. On peut ainsi sans appuyer sur l’hypogastre, et en retirant de plus en plus la sonde, évacuer la presque totalité du liquide urinaire.

1 Desnos ( Loc . cilato) conseille d’arrêter l’évacuation dès que le jet ne sera plus projeté, mais tombera perpendiculairement à la sortie de la sonde.

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IV. Traitement ambulatoire avec la sonde à demeure. — Nous n’insisterons guère sur les différents procédés de fixation de la sonde à demeure, ils sont décrits dans tous les traités de petite chirurgie, et plusieurs d’entre eux doivent être abandonnés à l’heure actuelle, à moins qu’on n’ait pas mieux sous la main.

Tels sont l’ancien procédé de fixation aux poils du pubis au moyen de fils noués d’autre part près du pavillon de la sonde ; ou encore l’attache de ces fils en arrière de la couronne dn gland, au moyen d’une bandelette circulaire de diachylum, etc.

Un appareil assez pratique, c’est la petite muselière en caoutchouc dont on se sert couramment aujourd’hui. Bien appliqué, c’està-dire suffisamment serré en arrière du gland pour qu’il ne glisse pas en avant (pas trop serré cependant pour ne pas amener de l’oedème de la partie antérieure de la verge), il maintient bien les sondes en gomme élastique. Pour empêcher la sonde de filer à travers l’orifice de la muselière dans lequel elle doit entrer à frottement, on peut l’y rattacher par un fil qui la traverse près de cet orifice et qui, d’autre part, va percer aussi le pourtour de ce trou (fig. 37).

On a conseillé aussi de prendre un morceau de gaze

Fig. 37. — Muselière en caoutchouc pour fixer la sonde à demeure.

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antiseptique (salolée, iodoformée, etc.), de le percer à son centre d’un orifice qui laissera passer la sonde et qui sera du reste rattaché à celle-ci par un fil comme nous venons de le dire pour la muselière, puis de le rabattre autour du gland et de la verge, de façon à entourer com-

Fio. 38. — Fixation de la sonde à demeure pour déambulation, au moyen d'un drain formant muselière élastique complète (Bazy et Escat, Ann. gén. urin., juin 1897).

plètement ces organes comme d’un manchon, et enfin de le fixer dans cette situation par quelques tours d’une bande étroite. Mais cette sorte de bandage qui engaine complètement l’organe est chaud, lourd, et un peu pénible pour le malade dont il favorise les érections. Il faut du reste le renouveler assez fréquemment, car il se

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souille par l’urine de la sonde ou la suppuration venue du méat. La muselière est plus facile à enlever et à replacer, on la nettoie très aisément dans un peu d’eau boriquée, on peut même la nettoyer sur place.

Bazy a recommandé une muselière un peu spéciale pour les malades qu’il fait lever avec leur sonde à demeure. Voici figurée ci-dessus l’appareil qu’il emploie1.

Ce qu’il faut bien savoir c’est que les sondes en gomme sont beaucoup plus faciles à fixer et tiennent bien mieux que les sondes de Nélaton qui glissent et se replient dans le canal et finissent par sortir, même retenues par le pavillon. Et cependant celles-ci sont beaucoup mieux supportées par le malade, beaucoup moins offensantes pour l’urèthre qui, avec les sondes en gomme, forme une sorte de tige dure embrochant la verge et le périnée et péniblement perçue par le sujet quand il se remue, se lève, et surtout quand il s’asseoit.

Avec la muselière de Bazy la sonde molle tient. On peut aussi la faire tenir avec la muselière ordinaire en fixant celle-ci très en arrière du gland, en la tendant bien sur la verge dans le sens longitudinal, de telle manière que l’orifice qui laisse passer la sonde molle soit maintenu très près du méat, presque collé sur lui, et de façon à ne pas laisser entre le méat et lui un espace qui permettrait peu à peu le déroulement de la sonde hors du canal. Un bon moyen aussi de l'empêcher de sortir c’est de la fixer directement par un point de suture aux lèvres mêmes du méat ; mais le malade souffre ensuite des tiraillements qui se font douloureusement sentir à ce niveau ; les points de piqûre du gland s’infectent, suppurent, etc. Malgré cela, le moyen peut être mis en

1 V. Ann. génito-urinaires , juin 1897.

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RETENTION.

œuvre si la sonde ne doit pas rester longtemps et n’est là cpie pour 3 on 4 jours seulement; ce procédé supprime tout appareil.

Fig. 39. — Fixation de sonde à demeure pour déambulation, par un drain formant muselière élastique simple (Bazy et Escat, ibidem).

Avec la simple muselière, la sonde à demeure tient bien pendant la nuit ; pendant le jour, quand le malade est levé, il faut recommander an sujet de maintenir la verge constamment relevée sur la paroi abdominale antérieure

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et cle ne jamais la laisser pendre. Ce maintien s’obtient au moyen d’un caleçon de bain un peu étroit, moulé sur le bassin du malade et dans lequel le malade cale sa verge dans la position verticale par un peu de coton boriqué placé de chaque côté.

Les sondes à fixation automatique sont à rejeter chez nos malades d’une façon générale. Telle la sonde de Malécot, celle à ailette de Desnos, etc., etc. Non seulement parce que ces sondes sont bien difficiles à introduire par l’urèthre dans certains cas de prostates difficiles à cathétériser par les sondes ordinaires, mais parce que dans les vessies atteintes de cystite chronique et surtout de cystite à tendance litbogène, l’extrémité vésicale renflée de l’instrument, sert en quelque sorte de moule à des productions calculeuses, s’encroûte d’un couvercle de phosphates précipités, et quand on vient à retirer l’instrument au bout d’un certain temps, le couvercle se détache de l’extrémité vésicale de la sonde et reste dans la vessie comme calcul.

Effets de la sonde à demeure. — Guyon et ses élèves ont longuement insisté, et avec justesse, sur la décongestion de la prostate par le cathétérisme évacuateur régulier et la sonde à demeure. Dernièrement encore Pasteau 1 publiait deux observations à l’appui. La diminution de volume qui accompagne la décongestion peut être assez marquée pour qu’un lobe apparaisse, par le toucher rectal, diminué de moitié ou des trois quarts de son volume primitif après le traitement.

Bazy et son interne Escat 2 ont insisté aussi sur

1 Ann. génito-urinaires , février 1897.

2 Ann. génito-urinaires, juin 1897.

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RETENTION.

Futilité du drainage prolongé de la vessie par les voies naturelles dans ce but atrophique.

Seulement pour mieux faire supporter cette dernière au malade et ne pas condamner à un séjour au lit le vieillard qui pourrait ainsi se cachectiser, Bazy propose de laisser lever, aller et venir, le malade avec sa sonde ; c’est la sonde a demeure avec déambulation.

Sa communication à Y Académie de médecine ' aboutit aux mêmes conclusions que le travail d’Escat. Voici comment conclut ce dernier.

« Il est possible pour l’urèthre et la vessie de tolérer une sonde à demeure pendant des mois et des années, sans le moindre inconvénient ; pendant ces longues périodes, l’appareil urinaire et l’organisme bénéficient de ce drainage prolongé. ,

Dans les rétentions chroniques qui ont nécessité le port de la sonde à demeure, il y a avantage, après la guérison des accidents graves, à ne pas enlever la sonde avant le rétablissement parfait de l’organisme.

L’apyréxie, la disparition des signes d’intoxication ou d’infection, l’aspect des urines, ne sont pas suffisants pour assurer que le passage du drainage continu au drainage intermittent, ne sera pas suivi d’accidents. On tiendra compte également de l’état précis de l’appareil urinaire, de la gravité des accidents traités, de la durée de la période de rétention, et on n’abandonnera la sonde an malade que lorsque l’organisation aura reconquis tous ses moyens d’action et que l’appareil urinaire sera remis des lésions consécutives à la rétention.

Chez les urinaires totalement infectés, chez qui l’interruption du drainage continu est rapidement suivi de

1 Académie de Médecine , juin 1897.

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rechutes, le drainage illimité par les voies naturelles s’impose et donnera le seul résultat thérapeutique possible dans ces cas incurables.

Sans avoir les inconvénients précoces et tardifs du méat hypogastrique, il réalise chez les prostatiques une partie du but poursuivi par cette intervention.

Combiné à la déambulation, le drainage avec sonde fermée ou ouverte assure une situation des plus tolérables aux rétentionnistes chroniques, il ouvre la voie à des améliorations inattendues.

Les déformations pathologiques de l’urèthre prostatique et de la vessie peuvent créer des foyers de stagnation inaccessibles à la sonde et enrayer prématurément ses bons effets ».

Il est possible par conséquent, dans la grande majorité des cas, d’assurer et d’entretenir d’une façon pratique le drainage illimité et eflicace delà vessie parla sonde.

Y. Traitement spécial de l’atonie vésicale créant ou entretenant la rétention. — Le meilleur

traitement d’une vessie distendue dans laquelle on veut ramener un peu de la contractilité épuisée par la distension elle-même, c’est le cathétérisme évacuateur, répété aussi souvent qu’il le faudra pour empêcher toute rétention. C’est le premier précepte à suivre si l’on veut essayer de rendre un peu d’énergie spontanée à l’organe.

Ceci est vrai, non seulement pour les cas de rétention aiguë ou chronique chez des sujets qui n’ont pas encore été sondés (ou qui ne l’ont pas été de façon régulière) et dans lesquels on se trouve en présence de ces vessies énormes qui bombent à l’hypogastre et remplissent même une bonne partie de l’abdomen ; mais aussi pour ces

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malades qui se sondent régulièrement une fois ou deux lous les jours tout en pissant encore spontanément une bonne partie de leurs urines, et qui se croient à l’abri de toute rétention et définitivement protégés contre la distension, grâce à ce cathétérisme uni ou bi-quotidien qui vient aider leur miction spontanée. Et en effet, chez ces malades , malgré ce cathétérisme , la distension vésicale continue encore, quoique lentement et sournoisement, son œuvre, à l’insu du malade et même du médecin non prévenu ; parce que ce cathétérisme n’est pas alors répété assez souvent et autant que l’exigerait le peu de volume et de force de la miction spontanée.

Vous avez noté chez ce sujet un résidu urinaire de 100 à 200 cent, cubes par exemple, après la miction ; vous le revoyez six mois après je suppose, et vous constatez avec surprise que malgré le cathétérisme le résidu est monté à 300 ou 400 cent, cubes. C’est que ce cathétérisme n’a pas été assez fréquemment renouvelé, eu égard au trop petit débit que donnait la miction spontanée ; il a évité les gros accidents apparents de la rétention bien caractérisée, mais la distension a peu à peu progressé, et cela d’autant mieux qu’il s’établit alors un véritable cercle vicieux, la distension énervant toujours davantage l’énergie contractile de la vessie, et l’inertie progressive ainsi créée augmentant toujours davantage le résidu post-mictionnel et favorisant subséquemment les progrès de la distension.

Si alors, à ces malades vous conseillez d’augmenter le nombre des cathétérismes quotidiens, vous aurez le plus souvent la satisfaction de noter une diminution parallèle du volume du résidu ; et non seulement vous reviendrez au volume primitif, mais même vous verrez

TRAITEMENT de la dysurie.

celui-ci diminuer encore. En même temps, si vous n’avez pas affaire à des sujets trop âgés ou chez lesquels la rétention ne soit pas demeurée trop longtemps sans traitement, vous pourrez voir augmenter la force et l’importance en débit, de la miction spontanée.

Les moyens adjuvants de l’évacuation régulière de la vessie sont nombreux. Malheureusement, tous ceux qu’on a préconisés jusqu’à ce jour du moins, ne paraissent pas d’une bien réelle puissance, et surtout d’une efficacité bien constante chez tous les sujets; chez certains ils semblent donner des résultats, chez d’autres ils sont impuissants.

L’emploi des lavages froids (frais d’abord pour habituer la vessie puis froids ensuite) a été depuis longtemps conseillé pour stimuler la fibre vésicale, essayer de la réveiller. Civiale notamment y ajoutait grand’foi et parle avec complaisance des succès qu’il en a obtenus dans le traitement de plusieurs malades dont il cite les observations détaillées. Guyon conseille de ne pas descendre au-dessous de 12° pour ces lavages froids.

G. Colin 1 a insisté sur l’emploi de la sonde à demeure et du nitrate d’argent contre l’atonie vésicale des prostatiques. Ce dernier agent rend les plus grands services à un moment donné ; non seulement comme antiseptique mais comme excitant et modificateur de la musculature vésicale.

Après que la rétention et les phénomènes congestifs qui l’accompagnent ont cédé à l’emploi de la sonde à demeure par exemple, on essaye d’amorcer la contractilité vésicale disparue par l’emploi méthodique du

1 Annales gén. urin., février 1897.

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RETENTION.

nitrate. Il faut toutefois tâter le malade en dosant bien les solutions suivant l'effet quelles font sur lui.

Certains malades sentiront l'effet d’un lavage à 1/1000; d’autres ne seront impressionnés que par une dose plus forte etc. C’est cette dose exacte qu’il faut trouver pour avoir l’excitation vésicale voulue sans ramener l’inflammation.

A mesure que les envies spontanées d’uriner reviennent, on espace le cathétérisme évacuateur et on diminue aussi le titre de la solution employée.

On a conseillé aussi les préparations de substances comme la strychnine ou la cinclionine , comme l 'ergotine, ayant la propriété d’exalter la contraction musculaire.

L’ergot de seigle a été expérimenté pour la première fois dans le sens que nous indiquons par Allié (de Marcigny) vers 1836. Depuis lors, de nombreux urolologistes y ont eu recours, et ont remplacé du reste l’ergot de seigle par Yeryotine quand ce dernier médicament a été découvert. Voillemier et Le Dentu se déclarent assez partisans de cet agent. « Nous considérons, disent-ils, les injections sous-cutanées d’ergoline comme la forme définitive de la médication. Nous nous servons d’une solution au 1 /30e dans parties égales d’eau et de glycérine, et nous injectons par jour deux seringues de Pravaz de cette solution, dans des points quelconques du corps. »

On conseille ordinairement l’ergot sous forme de prises ou de cachets (10 à 15 centigrammes par jour) ou de capsules.

Nous croyons, pour notre part, que nulle des préparations précédentes ne peut être employée avec avantage dans le traitement de l’atonie vésicale sénile. Les préparations de strychnine n’agissent pas utilement sur la

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vessie aux doses où on est forcé de la donner, et nous avons pu nous rendre compte de leur parfaite inefficacité. Si on veut employer des doses plus élevées, on peut avoir des accidents, et on ne donne pas plus de chances aux malades, car le médicament agit surtout sur les muscles volontaires ; bien avant d’influencer la vessie on aurait du trismus, et la miction n’en serait pas davantage énergique.

Quant à l’ergot de seigle ou à l’ergotine, ils agissent évidemment bien plus sûrement que la précédente; mais leur action nous a paru temporaire, très fugitive, et si l’on veut forcer la dose du médicament ou en répéter trop souvent l’emploi, on arrive ordinairement à un résultat inverse de celui qu’on, cherche. Au lieu de la contraction active, efficace, du muscle vésical qu’on cherche, on obtient plutôt une contracture douloureuse, pénible pour le sujet; elle le pousse sans doute à des besoins fréquents d’uriner, mais congestionne petit à petit l’appareil urinaire inférieur et risque ainsi de fermer la voie à l’urine, et de produire une rétention d’autant plus douloureuse que la vessie sera tourmentée par des besoins d’uriner et que, d’autre part, ceux-ci seront devenus plus difficiles à satisfaire, à mesure que les efforts et la congestion concomitante augmenteront.

On ne doit pas oublier, en outre, que les fibres musculaires de la vessie sont, dans les cas qui nous occupent, très irrégulièrement conservées dans le muscle vésical ; à côté de points où elles- sont encore assez bien fournies et assez actives, il en est où elles sont atrophiées ou complètement étouffées par la sclérose.

Par conséquent, leur contraction provoquée par l’ergot ne pourra être que très irrégulière et sans effet utile

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bien marqué pour l’évacuation générale du réservoir, puisque ce sont les fibres du corps même de la vessie qui agissent pour l’expulsion normale de l’urine. Au contraire, les libres qui avoisinent l’orifice uréthrovésical et à fortiori celles qui entrent dans la constitution de l’urèthre profond tout entier, sont demeurées intactes ou beaucoup plus saines, et, sollicitées par l’ergot, elles vont tendre encore à fermer davantage le passage de l’urine et rendre les efforts de miction plus stériles.

Que de fois avons-nous vu de ces pauvres malades, gavés de dragées à l’ergot de seigle fournies par des empiriques ou des pharmaciens, espérant récupérer leur puissance mictionnelle, et au contraire aggravés par cette médication irrationnelle, urinant beaucoup moins bien qu’auparavant, mais souffrant en revanche bien davantage !

L’électricité a été utilisée enfin, non-seulement dans les paralysies vésicales vraies, suite de myélites par exemple, mais aussi dans l’atonie vésicale sénile. Au dire de Michon qui a, le premier en France, réglé l’application de l’électricité au traitement de la paralysie vésicale \ Chopart avait déjà utilisé cet agent en 1784 sur un de ses malades et, après six séances, la vessie complètement inerte auparavant, se vidait spontanément de la moitié de son contenu.

On s’est servi des courants faradiques ou des courants continus.

Pour les premiers, on peut appliquer un des pôles dans la vessie (sous forme de cathéter métallique par exemple,

1 Bull, et Me'm. soc. chir., T. II, p. 101.

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dont le bec seul est à découvert et dont tout le reste est garni d’un manchon isolant), et l’autre pôle dans le rectum (sous forme de tige métallique droite libre dans une certaine hauteur de sa portion infra-rectale et isolée sur le reste de son étendue) ; ou bien on peut promener un des pôles sur le bas- ventre, l’autre étant dans la vessie à l’extrémité d’un cathéter métallique terminé par une olive et libre à cel endroit, tout le reste du cathéter étant engainé d’un manchon de gomme élastique isolateur ; la vessie a été injectée au préalable d’eau salée qui diffuse le courant sur les parois du réservoir.

Le procédé ancien qui consiste à mettre un des pôles sur le ventre et l’autre simplement sur le périnée n’est plus guère employé ; il n’est pas suffisamment précis et risque d’électriser tout autre chose que la vessie ellemême.

Les séances seront courtes, de quelques minutes seulement, pas trop souvent répétées non plus ; tous les deux ou trois jours, pas davantage. Les courants employés ne doivent jamais être trop intenses, moins forts toujours que ceux capables de solliciter la contraction des muscles volontaires des membres par exemple.

Les courants continus sont généralement préférés aujourd’hui. On ne se sert plus de courants appliqués en dehors de la cavité vésicale : un pôle par exemple sur la région hypogastrique, l’autre sur la colonne vertébrale lombaire (centre vésical de la moelle), ou sur le périnée. On applique le pôle négatif sur la région hypogastrique au moyen d’une large plaque recouverte de peau de chamois humide, et le pôle positif dans la vessie sous forme du cathéter à bout olivaire découvert décrit plus haut ; et cela après injection vésicale à l’eau légèrement

salée1. On se servira d’une pile de Chardin à 15 ou 2ü éléments et on n’utilisera qu’une force de 5 à 10 milliampères au maximum.

La séance sera de 8 à 10 minutes de durée au plus.

§ II. — Indications générales des interventions chirurgicales (traitement chirurgical proprement dit). — Classification des différentes méthodes.

Il est certain que la sonde employée suivant les diverses manières que nous avons décrites, forme encore la base du traitement des vieux dysuriques. Bien maniée suivant les indications, entre les mains de gens soigneux, elle restera longtemps en faveur auprès de certains médecins et de beaucoup de malades. Que de vieux qui vont et viennent avec leur vessie paresseuse et leur grosse prostate, avec aussi leur sonde en portefeuille, et ne vivent tant bien que mal, souvent pendant de longues années, que grâce à cette sonde devenue indispensable !

Mais évidemment ce n’est pas un traitement idéal pour certains sujets qui n’acceptent pas la vie doublée d’infirmités; et la sonde, devenue besoin, crée une incontestable infirmité. Ceci est, il est vrai, affaire de tempérament et n’est pas, somme toute, un argument de premier ordre; mais ce qui est plus grave, c’est que la sonde : 1° parfois ne passe pas, ou passe au prix de difficultés et d’accidents tels que le médecin est obligé de recourir, temporairement tout au moins, à de nouveaux moyens ; 2° ou bien ne parvient pas, malgré sa pratique régulière

1 Le pôle négatif n’est pas placé dans la vessie pour éviter l'irritation trop grande, et peut êtie l'escharification, de la surface interne de la vessie.

et facile, à protéger le malade contre la cachexie urinaire progressive .

Les cas de la première catégorie, ce sont les crises de rétention complète avec congestion et spasme très accusés, fermeture provisoire du canal, et difficulté considérable ou impossibilité de passer la sonde. Ces cas sont rares, très rares, nous le voulons bien, où la sonde ne peut passer ; mais admettons même que les « malins » ne rencontrent pas de ces cas-là, il n’en reste pas moins vrai que le patient n’aura pas toujours la bonne fortune, pour une raison ou pour une autre, de trouver un médecin habile au cathétérisme, et pour lui, sinon pour les professionnels, ces cas se rencontrent indubitablement. Ce sont encore les cas où la sonde détermine des hémorrhagies, des poussées d’uréthro-cystite, oli des accidents fébriles plus ou moins graves, qui forcent à restreindre son application quand on n’est pas obligé de la suspendre.

Il y a, du reste, toute une catégorie de malades qui ne peuvent guère songer à vivre longtemps de la vie càthétérienne. Ce sont les malades pauvres, les ouvriers, les paysans qui ne peuvent pas apprendre, ni s’astreindre, à se passer méthodiquement et proprement la sonde ; mal exécuté et avec des instruments sales, le cathétérisme n’est pas longtemps supporté par eux, et son emploi régulier devient vite impossible ou dangereux chez eux.

Les cas de la seconde catégorie visent les malades qui prennent, malgré les cathétérismes réguliers et faciles, malgré tous les soins, des complications de divers ordres, des lésions ascendantes de l’infection urinaire et continuent, en fin de compte, à aller « du mauvais côté ».

Il n’est que trop vrai en effet, que, même aidé des

bienfaisantes ressources de la ponction et du eystb-d rainage, sur lesquelles nous avons longuement insisté, le cathétérisme ne donne pas à lui seul la solution thérapeutique de tous les cas de prostatisme. La ponction ne constitue pour lui qu’un remède provisoire, n’empêchant pas le retour des mêmes difficultés pour une échéance plus ou moins prompte.

De ces désiderata à l’emploi de la sonde sont nées les recherches pour la découverte d’opérations nouvelles destinées à se substituer plus ou moins complètement au cathétérisme, quand ce dernier est devenu impuissant.

Ces opérations multipliées par les travaux de ces dernières années, où tant de chirurgiens ont cherché en vain la clef thérapeutique de la question prostatique, doivent se classer pour la commodité de l’étude.

On peut ainsi les réduire à deux grandes méthodes générales :

A. Celles qui s’adressent à l’obstacle lui-même , soit en réalisant sa suppression immédiate par ablation, destruction sur place, etc. ; soit en cherchant sa disparition plus ou moins lente, par atrophie par exemple.

B. Celles qui se bornent à dériver l’urine de ses voies naturelles devenues imperméables, et qui laissent l’obstacle de côté.

Les méthodes qui visent la disparition de l’obstacle prostatique se subdivisent elles-mêmes en deux grandes classes :