I. Les ouvertures temporaires ou permanentes de la vessie

IL L’anastomose vésico-uréthrale anté-prostatique.

A. — Méthodes visant la disparition de l’obstacxe.

I. Méthodes qui s’attaquent directement à l’obstacle. — 1° Dilatation prostatique. — Cette méthode a pour but d’écarter, autant qu’on le peut sans danger, les parois de l’urèthre prostatique et de l’orifice uréthro-vésical, de façon à élargir la tranchée qui enserre le canal prostatique dans les formes constrictives de la maladie, ou à créer un chemin nouveau à côté d’une soupape, d’un lobule obstruant le canal dans les formes occlusives, et à produire une sorte de rigole sur un des côtés de l’obstacle par où puisse s’échapper l’urine.

Pour faire cette dilatation avec des instruments qui doivent parcourir toute la longueur de l’urèthre, et pour que la dilatation ne porte que sur la portion de l’urèthre qu’on veut divulser et respecte les autres portions du conduit, on ne peut pas se servir de sondes volumineuses construites sur le type ordinaire ; à partir d’un certain numéro, du reste, ces sondes ne pénétreraient plus par le méat même débridé. Il faut donc des dilatateurs spé-

MÉTHODES VISANT LA DISPARITION DE l/OBSTACLE.

ciaux, ne dépassant pas le volume des sondes ordinaires quand on les introduit dans l’urèthre, mais pouvant se dilater sur le point précis qu’on veut attaquer une fois qu’on les a introduits. Leroy d’Etiolles avait fait construire

un instrument métallique destiné à cet effet, et qui pouvait dilater toute la périphérie de l’orifice uréthro-vésical ou du canal prostatique . Mercier avait imaginé aussi un dilatateur analogue, mais qui n’agissait que sur une partie de cette périphérie et ne produisait plus une dilatation régulièrement circulaire (fig. 40).

Nous avons fait construire nous-même un dilatateur dans le genre de celui de Leroy d’Etiolles, mais beaucoup plus puissant, et se manœuvrant par un pas de vis commandé par des ailettes (fig. 41, 42, 43).

En outre, la partie dilatable Fig. 40. — Dilatateur prostatique de notre instrument est entou-

rl p Mptympt*

rée d’un manchon de caoutchouc qui suit la dilatation et empêche toute blessure directe du canal par les ressorts qui bombent. On pourrait aussi se servir d’un dilatateur dans le genre de celui qu’Oberlander a proposé pour l’urèthre profond, qui est encore plus puissant et qui est recouvert aussi d’un capuchon de caoutchouc protecteur.

Avec ces deux derniers instruments, on peut obtenir

toute la dilatation désirable, et, sans risque de couper l’urèthre par les branches des appareils. Nous avons fait plusieurs essais dans ce genre, dans des cas où nous supposions les accidents dûs surtout à l’obstacle prostatique. Le malade est endormi, ce qui rend l’introduction du dilatateur très aisé.

Quand il est entré dans la vessie, un aide met le doigt dans le rectum et cherche à sentir la boule que produit la dilatation commencée par le chirurgien. Il avertit ce dernier de l’endroit précis où elle se trouve, suivant qu’il la sent, on très haut dans la vessie même, ou dans l’épaisseur de la prostate, ou plus bas près de son bec ; guidé par lui, le chirurgien, en enfonçant ou en retirant l’instrument, peut produire la divulsion précise des points qu’il veut élargir.

Cette dilatation peut être portée assez loin sans danger de déchirure sérieuse de l’urèthre. On peut aller, sans inconvénient, jusqu’à une dilatation de 45 à 50 de la filière. Quand on a bien dilaté tout l’urèthre prostatique y compris l’orifice uréthro-vésical lui-même, on retire l’ins-

Fio. 41. — Dilatateur prostatique fermé, avec ses ressorts au repos, et sans son manchon de caoutchouc.

trament et on place une sonde à demeure pour quelques jours.

Nous avons poussé parfois la dilatation plus loin encore, et nous sommes allés jusqu’au volume du pouce

MÉTHODES VISANT LA DISPARITION DE L'OBSTACLE

environ, cherchant en dilatant ainsi l’urèthre profond tout entier, dans certains cas de spasmes très douloureux du côté du périnée, d’épreintes paraissant dûes à la contracture de l’urèthre profond en totalité, à réaliser là ce qu’on obtient dans la dilatation forcée de la fissure anale par exemple, c’est-à-dire la disparition des phé-

Fig. 42. — Dilatateur prostatique, avec ses ressorts tendus, mais sans manchon de cooutchouc.

nomènes spasmodiques si douloureux 'qui l’accompagnent.

Cette véritable divulsion prostatique agissant dans un double but : 1° pour procurerait malade le bénéfice d’un écartement temporaire de l’obstacle ; 2° pour supprimer la contracture' douloureuse du périnée et de l’urèthre profond, nous a donné parfois de très bons résultats,

Fia. 43. — Dilatateur prostatique avec ses ressorts tendus et son manchon

de caoutchouc.

provisoires tout au moins. Nous devons dire que chez plusieurs malades ils n’ont pas été très durables ; mais pendant quelques semaines, ils leur ont procuré une réelle amélioration. Chez d’autres, la divulsion n’a rien donné.

Nous avons même espéré, par cette dilatation forcée de tout l’urèthre profond, arriver à créer une incontinence vraie, temporaire, pouvant agir à la façon d’un drainage, mais d’un drainage par les voies naturelles, ce cpii n’a pas les mêmes inconvénients qu’une fistule et qui n’aurait en l’espèce que des avantages. Mais, nous n’avons pas pu réussir à ce point de vue, et nous n’avons jamais obtenu ce qu’on obtient, sans le vouloir alors, après les dilatations forcées de l’urèthre féminin faites comme temps préliminaire d’une opération sur la vessie de la femme, ou même comme simple moyen d’exploration, c’est-à-dire l’incontinence momentanée.

2° Dilatation prostatique suivie du drainage périnéal 1. — Son manuel opératoire est des plus simples.

Dans un premier temps , on pratique une boutonnière périnéale à l’urèthre membraneux. — Dans un second temps, on essaye de dilater fortement avec le doigt l’urèthre prostatique. Si on n’y parvient pas aisément, on incise délibérément le canal prostatique au bistouri boutonné, de façon à créer un large conduit. — Dans un troisième temps , on laisse à demeure un gros drain, de 1 cent. 1/2 de diamètre environ, pour calibrer le canal et empêcher la soudure prématurée des lèvres de l’incision prostatique. Ce drain est laissé en place un mois et demi à deux mois pour « tunnelliser » la prostate.

Harrison se servait d’un tube en gomme rigide, analogue à une canule de trachéotomie. Watson a conseillé une canule adaptée à la forme de l’urèthre postérieur et largement ouvert vers son extrémité vésicale (périnéal drainage tuhe).

1 Méthode dite de Harrison.

MÉTHODES VISANT LA DISPARITION DE L’OBSTACLE

La méthode consiste donc essentiellement, comme on le voit dans la dilatation progressive immédiate de l’urèthre profond, on même dans l’incision de « la barre prostatique », de la saillie anormale de la lèvre postérieure du col, s’avançant en soupape vers la paroi antérieure du canal ou de l’orifice uréthro-vésical.

Le drain, et même les canules spéciales, ont quelques inconvénients ; ils se déplacent facilement, sont une cause d’irritation, parfois même d’infection du trajet, et nous avons cherché à les supprimer dans la majeure partie des cas, où nous avons pratiqué cette opération. Nous avons observé les mêmes bons résultats, et tout aussi durables, en les supprimant. Seulement, pour conserver les heureux effets du drainage typique, il faut pousser très loin la dilatation de V urèthre profond. Nous nous sommes servi pour cela d’un dilatateur spécial rappelant en petit le spéculum ani de Paré ; on peut employer encore une pince à deux ou trois branches dans le genre de certaines sondes dilatatrices (la sonde de Reverdin par exemple) pour lavages utérins, et avec lesquelles on lave la vessie après la dilatation1. Il faut divulser le col vésical (et nous entendons sous ce nom l’urèthre prostatique et l’orifice uréthro-vésical) jusqu’à ce qu’on puisse très aisément y passer le doigt et même le pouce, sans qu’on se sente aucunement serré par l’étreinte du col.

Ainsi comprise et exécutée, la dilatation peut très bien se passer de drainage consécutif. Les opérés conservent l’incontinence périnéale complète pendant trois semaines

1 En général, une fois la boutonnière faite à l'urèthre membraneux, nous amorçons progressivement la dilatation de l'urèthre prostatique par le passage successif de bougies d’Hégar de plus en plus volumineuses.

ou un mois au minimum, et plus tard, quoique retenant leurs urines, ils peuvent encore largement pisser par le périnée pendant plusieurs semaines.

La dilatation périnéale ainsi pratiquée agit de deux façons : 1° elle draine efficacement la vessie , et plus directement peut-être que la taille hypogastrique, car le drainage porte plus près du bas-fond, sur le plancher vésical lui-même 1 ; 2° elle fait disparaître le spasme du col vésical, spasme cpii joue un grand rôle dans la clysurie prostatique. Avec ce spasme disparaissent aussi les douleurs, les épreintes si pénibles pour certains malades, alors même que l’écoulement de leurs urines est assuré par la sonde à demeure, par exemple. Les muscles uréthraux et péri-uréthraux profonds une fois divulsés, cessent leur contracture douloureuse. Il y a là, en somme, une action analogue à celle de l’opération de la fissure anale par.la dilatation.

D’après ce que nous venons de dire, et pour nous résumer, nous dirons que la dilatation périnéale nous paraît une excellente opération. Nous l’avons faite un certain nombre de fois déjà ; elle donne des résultats palliatifs sans doute et temporaires souvent, mais chez bon nombre de malades elle améliore considérablement et pour un assez long temps la situation ; elle marque même, pour certains d’entre eux, l’ère d’un véritable rétablissement.

Il ne faut pas oublier non plus que l’opération de Harrison peut, dans certains cas, se combiner à une

(1) Ceci a de l’importance pour les vieilles vessies infectées sur le plancher desquelles le pus glaireux, la boue phosphatique, les détritus fibrineux, etc., etc., s’accumulent, et peuvent rester accumulés, même après la taille hypogastrique.

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opération beaucoup plus active que le simple drainage ou même la prostatotomie. On peut la taire suivre d’une véritable prostatectomie périnéale.

Dans le cas, en effet, où après la boutonnière périnéale on vient à sentir du côté de l’ urèthre prostatique ou à l’ orifice uréthro-vésical, une de ces tumeurs plus ou moins isolées qui encombrent le col vésical sous forme d’obstacles limités, de lobulations isolées, etc., et qui caractérisent ce qu’on pourrait appeler les formes à’ hypertrophie occlusive , par opposition aux prostates uniformément hypertrophiées et qui sont surtout rétrécissantes (hypertrophie constrictive alors), rien n’empêche de les enlever par la voie périnéale avec de fortes curettes ou des pinces-gouges, par exemple. Leur ablation est sans doute, en ce cas, beaucoup moins facile que par la voie hypogastrique, où on peut voir ces obstacles et en faire l’ablation plus méthodique. Mais cependant, par la voie périnéale, et quoiqu’on agisse sans voir, on peut fort bien arriver à débarrasser le col vésical des obstacles de cette catégorie. Nous l’avons fait pour notre compte dans un cas avec succès.

3° Injections interstitielles. — C. Heine avait fait avec une aiguille de Pravaz plusieurs injections de teinture d’iode dans la prostate par le rectum. S’il faut en croire Le Dentu, les essais de ce chirurgien n’ont pas été heureux. Chez plusieurs, il y a eu des abcès de la glande, et l’un d’eux mourut même de pyohémie. Les résultats fonctionnels ne furent pas brillants non plus.

Certains chirurgiens ont essayé des injections interstitielles avec d’autres substances, de l’ergotine par exemple, espérant réaliser ici l’atrophie des « corps fibreux de la prostate » comme on l’avait fait pour cer-

tains fibromes utérins traités par les mêmes injections ; les résultats ne paraissent pas avoir été satisfaisants du tout.

4° Prostatotomie. — Comme le nom l’indique, dans la prostatotomie, on se borne à inciser le tissu prostatique au niveau du point supposé rétréci ou obstrué, sans en rien réséquer, et sans faire exérèse de ce tissu.

La prostatotomie se fait par deux voies de choix : a) l’urèthre ; h) le périnée.

a) Prostatotomie uréthrale. — La prostatotomi uréthrale proposée par Guthrie qui se servait à cet effet cl’un instrument très imparfait, a été beaucoup pratiquée à l’époque de Civiale, Mercier, Leroy d’Etiolles. C’est Mercier qui l’a défendue avec le plus d’acharnement, et c’est lui qui a proposé la meilleure instrumentation pour la pratique. Après de bien vives polémiques, de chaudes discussions, elle n’est plus utilisée aujourd’hui que par quelques vieux praticiens témoins des luttes d’autrefois.

Mercier avait fait construire deux sécateurs, l’un à lance fixe peu usité, l’autre à lance courante (fîg. 44). Ils devaient servir à diviser les barres prostatiques, et leur mode d’emploi avait été ainsi fixé par Mercier.

« II a, dit-il, la forme de ma sonde exploratrice, seulement il n’est pas tout à fait cylindrique et il a un peu plus de diamètre de la face correspondant au bec vers la face opposée, tandis qu’il en a un peu moins d’un côté à l’autre. Dans l’épaisseur de la tige, tout près de l’angle de la courbure, se trouve une lance qu’on peut

1 Ann. fur Klin Chir, Band XVII, 1894.

MÉTHODES VISANT LA DISPARITION DE L’OBSTACLE. 329

faire saillir à volonté de deux, quatre et même six millimètres, sans que cependant la pointe de cette lance se dégage complètement de l’épaisseur du bec, condition importante pour ne pas être exposé à accrocher les tissus. Lorsque l’instrument est ouvert au maximum, le tranchant de la lame représente une ligne qui, partant de la tige à 45 millimètres de l’angle, irait toucher sur le milieu à peu près du bec. Un mécanisme particulier permet, lorsque cette lame a pénétré dans la vessie, de l’ouvrir au degré convenable et de la fermer à volonté.

Lorsqu’on l’introduit dans la vessie on explore le col,

on tourne le bec directement en arrière et on l’attire jusqu’à la valvule. Après s’être bien assuré de l’état des choses, on la repousse dans la vessie d’une quantité égale à la longueur de la lame, et on ouvre celle-ci de 4 millimètres, terme moyen. Il suffit alors de retirer l’instrument jusqu’à ce que son bec se trouve arrêté par le col de la vessie, pour opérer la division de la valvule de son bord libre vers son bord adhérent.

Après ce premier temps on peut fermer la lame, comme je le fais presque toujours sans inconvénient ; on repousse l’instrument comme la première fois et dans la même direction, ce qui permet de rendre la section plus complète encore ; puis, si l’on veut faire des incisions latérales, on répète la même manœuvre, le bec étant toujours tourné en arrière, mais dans la direction des

diamètres obliques du bassin. Après quoi, on ferme la lame, on tourne le bec, et on retire l’instrument ».

L’opération de Mercier n’est pas malaisée, pas grave, mais malheureusement elle n’a pas donné à tous les chirurgiens les mêmes bons résultats qu’à son auteur. Voillemier et Le Dentu 1 ne s’en montrent pas très satisfaits pour quatre: malades sur lesquels ils l’ont pratiquée.

h) Prostatotomie uréthrale. — Le mot de prostatotomie par la voie périnéale est souvent appliqué à l’opération dite de Harrisson, à laquelle convient mieux le mot propre de drainage périnéal. Cette dernière opération n’est pas toujours, comme nous l’avons vu, une prostatotomie à proprement parler. Le plus souvent, c’est une dilatation suivie de drainage. Evidemment, cette dilatation forcée, cette véritable divulsion parfois, s’accompagne bien souvent de véritables déchirures du tissu prostatique ; mais ce ne sont nullement là des sections nettes, des incisions méthodiques sur un point donné, comme dans les prostatotomies typiques2.

Ce qui constitue vraiment une prostatotomie uréthrale c’est la galvano-caustie par la méthode de Bottini. Il y a bien là une section nette portée sur un point déterminé ; seulement elle est faite à la lame mousse de l’électronégatif, au lieu d’être faite à la lame tranchante de l’acier ordinaire. On pourrait donc très rationnellement la décrire à propos de la prostatotomie. Comme l’agent employé pour la section est très spécial, et vise un but très particulier, il vaut mieux cependant décrire la méthode à part, avec les autres méthodes électriques.

1 Loco citato, p. 12 1.

2 Dans certains cas cependant, la boutonnière de l'urèthre une fois faite au périnée, on attaque l’angustie prostatique non plus avec le doigt mais avec une lame. On fait alors vraiment une prostatotomie périnéale.

MÉTHODES VISANT EA DISPARITION DE L’OBSTACLE

5° Prostatectomies. — La prostatectomie, c’est l’excision du tissu prostatique pathologique qui encombre ou rétrécit l’urèthre et l’orifice uréthro- vésical. Elle porte sur tel ou tel point de la prostate ; suivant les cas particuliers, elle enlève tel ou tel lobe, ou telle ou telle portion de lobe.

Ainsi comprise elle peut se faire : a) soit par la voie uréthrale ; b) soit par la voie périnéale ; c) soit par la voie suspubienne ; d) soit enfin, dans les cas où l’opération a voulu porter sur la presque totalité de la glande prostatique, par ces différentes voies combinées, surtout la voie périnéale et hypogastrique combinées.

a). Prostatectomie uréthrale. — Elle n’est plus employée aujourd’hui et n’a plus qu’un intérêt historique. Mercier avait construit un exciseur cle'' la barre prostatique ; Jacobson, Leroy d’Etiolles aussi. Velpeau avait également préconisé le broiement des brides et des tumeurs prostatiques obstruant le col, à l’aide d’une pince à écrasement ou d’un instrument lithotriteur, sans jamais le pratiquer du reste.

On s’explique bien d’ailleurs l’abandon de la méthode quand on songe à l’impossibilité de faire quoi que ce soit d’important, de précis, au point de vue de l’exérèse prostatique, par une voie aussi obscure, aussi indirecte, aussi étroite que la voie qui suit tout le canal uréthral de l’homme.

Avec l’instrument que Mercier considérait comme précis et très pratique, et s’il faut en croire un cas dans lequel Voillemier et Le Dentu1 s’en sont servis, on avait les plus grandes difficultés à faire passer la barre entre

1 Loc. cit., p. 128.

les mors de l’instrument. Si on ajoute à cela qu’on n’est jamais sûr de la situation exacte de cette barre, on voit qu’on fait une excision « au petit bonheur » en quelque sorte, nullement réglée. En admettant même enfin que la barre soit bien excisée, le bénéfice de l’opération n’est que temporaire ; le tissu enlevé en masse, muqueuse uréthrale et tissu sous-jacent, court en outre le risque de constrictions nouvelles par du tissu cicatriciel.

La forme de l’instrument de Mercier était celle d’un brise pierre.

Après l’avoir introduit dans la vessie comme le sécateur, et avoir tourné son bec en arrière, on écarte ses branches pour saisir la barre dans son milieu. Celle-ci pourrait fuir devant les mors au moment de leur rapprochement, aussi faut-il la traverser avec un dard en forme de flèche. Il ne reste plus qu’à pousser fortement la branche mâle contre le mors de la branche femelle, pour exciser une partie de la barre prostatique.

h). Prostatectomie périnéale. — Les incisions qui peuvent aborder la prostate dans ce but sont les incisions des différentes tailles périnéales (médiane, latérale, bilatérale).

Chaque opérateur s’est servi, suivant ses préférences, de telle ou telle incision, et cette question de technique n’a pas beaucoup d’importance. Il nous semble cependant que les larges incisions transversales du type de celle de la taille pré-rectale, par exemple, doivent donner plus de jour, plus de facilité opératoire, que les incisions longitudinales ou obliques.

Celles-ci ne paraissent guère avoir été utilisées du reste que pour faire par Yurèthre préalablement ouvert l’ablation de tumeurs prostatiques plus ou moins pédiculées et mobiles, encombrant le col vésical.

MÉTHODES VISANT LA DISPARITION DE L’OBSTACLE

On avait même le plus ordinairement commencé par une simple boutonnière périnéale, pour faire la dilatation digitale de la prostate par exemple, et c’est seulement après coup, après avoir reconnu l’existence de ces tumeurs, qu’on s’est décidé à tenter leur ablation. Celle-ci a été faite alors avec des instruments divers, pinces coupantes, pinces-gouges, etc.

Dans certaines prostatectomies périnéales, au contraire, on s’est préoccupé d’attaquer directement par sa surface extérieure la prostate hypertrophiée, sans ouvrit' l’urèthre ou en l’ouvrant accessoirement pour compléter l’intervention. Ce sont alors de larges incisions toutes différentes de la boutonnière périnéale simple, qu’on a employées. On s’est servi souvent d’une incision du type de la taille prérectale, mais de courbure plus grande et de plus large dessin, pour pouvoir plus aisément décoller le rectum un peu plus haut et bien exposer les faces latérale et postérieure de la glande.

Voici comment Dittel aborde la prostate par sa face extérieure, et la marche générale qu’il faut suivre dans cette opération.

On commence par placer dans l’urèthre un cathéter métallique, comme pour la taille.

On fait ensuite une large incision périnéale suivant tout le raphé périnéal et se prolongeant derrière l’anus. On fait enfin une résection cunéiforme du tissu prostatique sur chacun des lobes (fîg. 45) sans intéresser l’urèthre qui traverse la glande.

Dans cette opération, en somme, on excise toute une tranche de la filière que traverse l’urèthre (tranche en quartier d’orange), sans ouvrir ce canal à aucun moment de l’opération.

On conçoit, du reste, qu’on peut varier de bien des façons la forme et l’étendue de l’excision elle-même.

c) Prostatectomie sus-pubienne. — C’est surtout Mac- Gill, Kümmel, Mayo-Robson, qui en ont multiplié l’emploi, Mac-Gill notamment. Ce dernier, en effet, l’a spécialement étudiée et a essayé de réglementer ses manœuvres et son instrumentation. A l’étranger, on désigne fréquemment l’opération sous son nom.

Les premiers temps de cette opération sont ceux de la taille hypogastrique ordinaire.

Une fois la vessie ouverte, on va avec le doigt explorer l’orifice urélro- vésical. Si on

/ k n . .. , , trouve là une ou plu-

T1G. 45. — Operation de Dittel. — Excision . 1

Ld?c'ia(('i\'ii tle la ,ace Postérieure de cloaque sieurs tumeurs le surplombant Ou l’obstruant, on les enlève de différentes façons, suivant leur volume, leur forme, leur attache pédiculée ou sessile. Tantôt, comme pour les petites tumeurs pédiculées, on ne s’occupe pas de la muqueuse, un simple coup de ciseaux suffit pour enlever en bloc la tumeur et la muqueuse qui la recouvre.

On peut se servir pour l’exérèse de l’anse galvanique, du thermocautère qui évitent le sang. Dans d’autres cas, quant on ne trouve pas de tumeur bien isolée, limitée, et que la masse hypertrophiée paraît trop compacte ou sessile, on incise la muqueuse vésicale sur le plancher, on la décolle ensuite, et par dessous on procède par mor-

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cellement des lobes. On y taille des tranches du côté où semble siéger l’obstacle, on évide le pourtour du col avec des pinces-gouges, etc. 1

Nous allons voir, du reste, en citant les principaux opérateurs qui ont fait ces interventions, comment ils ont procédé dans les cas particuliers qu’ils ont eu à traiter.

Pour terminer l’opération, une fois l’exérèse faite, on place une sonde à demeure dans l’urèthre, et si des contre-indications spéciales ne viennent pas l’empêcher, on suture la plaie vésicale hypogastrique.

Cette opération a été faite un nombre énorme de fois dans ces huit ou dix dernières années surtout par les chirurgiens anglais et américains qui l’ont pratiquée de propos délibéré. En France elle a été faite souvent aussi, mais de façon moins voulue, moins prévue pour ainsi dire. C’est ordinairement au cours d’une cystotomie entreprise par exemple pour un calcul, ou pour des accidents douloureux de cystite, ou même pour une rétention tenace, que le chirurgien, la vessie une fois ouverte et s’apercevant d’un obstacle en croupion ou en luette surplombant le col, a profité de l’occasion pour le retrancher d’un coup de ciseaux.

Les statistiques les plus contradictoires existent sur le compte de cette intervention, et ceci s’explique. Elle est en effet innocente ou très grave ; elle peut presque tout ou presque rien. Elle est innocente et très efficace si on

1 Certains chirurgiens sont parvenus à « énucléer » facilement de grosses masses hypertrophiées, comme des fibromes utérins par exemple, ou certains goitres, et on fait naître l’espérance de pouvoir faire ainsi une énucléation intra-glandulaire systématique ; mais on ne rencontre pas toujours des tumeurs encapsulées au sein de la prostate hypertrophiée. Nous avons montré que ces formes étaient loin d’être constantes.

a la chance de toucher sur une véritable luette, sur un lobe pédiculé formant soupape ; elle est très grave et ne peut pas grand’cliose si on arrive sur une prostate massivement hypertrophiée et uniformément constrictive, qu’il faut évider et dont il faut extraire de gros morceaux. On peut réussir sans doute, même dans ce dernier cas, à dégager le canal des lobes qui l’enserrent, et l’intervention, tout en restant grave, peut devenir efficace entre les mains d’un chirurgien exercé, ainsi que le prouve du reste un certain nombre d’observations ; mais nous craignons bien qu 'alors les résultats ne soient pas très durables, et que les cicatrices qui résultent forcément de ce mode d’intervention, quelque soit le soin qu’on ait pris d’attaquer les lobes par dessous la muqueuse vésicale du plancher décollé et non du côté de l’urèthre, ne viennent plus tard rétrécir et dévier à nouveau le canal uréthral.

Ce qui nous manque aussi pour apprécier plus complètement l’opération, ce sont des autopsies faites longtemps après l’opération et montrant exactement ce qu’est devenue la traversée uréthrale après la prostatectomie. On a certes beaucoup d’observations où sont notés des symptômes d’amélioration comme ceux-ci : miction spontanée devenue plus facile — ou rétablie après une longue période de disparition — cathétérisme plus aisé, etc.

Mais nous savons, et nous insisterons sur ces signes à propos de la castration, que ce sont là des phénomènes sur lesquels il importe de ne pas s’illusionner, et qu’on ne doit pas se hâter de rapporter à une diminution ou suppression de l’obstacle ; ils peuvent être dûs à de simples actions vaso-motrices et peuvent survenir chez nos

MÉTHODES VISANT LA DISPARITION DE L’OBSTACLE

prostatiques à la suite d’interventions minimes, ou même de soins anodins. Ils peuvent cependant fort bien être sous la dépendance directe de l’opération dans certains cas, mais nous n’avons encore rien qui nous permette de différencier bien nettement ces effets directs de l’opération des phénomènes décongestifs dont nous parlons ; en tous cas, il faut toujours se méfier de confondre les uns avec les autres.

Au congrès de Rome (1894), Mayo-Robson a présenté 12 cas de prostatectomie suspubienne. Un seul opéré a succombé à de la suppuration périvésicale. Les autres, chez lesquels les masses prostatiques ont été, soit énucléées, soit traitées par l’excision cunéiforme, ont été guéris et ne se sont plus sondés. Pour enlever le lobe moyen, Mayo-Robson se sert d’une pince coupante circulaire; pour les lobes latéraux, il énuclée avec l’index tout ce qu’il peut, après avoir incisé la muqueuse vésicale sur la niasse prostatique saillante du côté de la vessie et découvert cette masse en écartant la muqueuse décollée de sa surface. L’auteur a ajouté que dans les cas bien choisis1 c’est une intervention bénigne. Yignard avait déjà bien fait ressortir dans sa thèse les indications limitées de la prostatectomie, et montré les dangers de cette intervention radicale pratiquée aveuglément2. Sur 36 observations de prostatotomie ou prostatectomie

1 Les cas « bien choisis » sont ceux des sujets pas trop âgés encore, et surtout pas trop avancés dans leur maladie urinaire. C’est probablement aussi ceux où on a affaire à des obstacles circonscrits plus ou moins pédiculés ou facilement énucléables. Malheureusement, nous l'avons dit souvent déjà, il n’est guère possible de reconnaître à [l’avance ces conditions, et ce n’est pas ordinairement le chirurgien cjui « choisit » ces cas, mais bien le pur hasard.

2 Vignard, Prostatotomie et prostatectomie. Thèse Paris, 1890. G. Steinheil, éditeur.

réunies par lui, 6 fois seulement la miction spontanée a été rétablie.

Au Congrès de chirurgie de 1895, Desnos a cité sa statistique ainsi résumée : sur 22 résections de la prostate, 2 morts, 1 aggravation, 4 états stationnaires, 15 améliorations ou guérisons. Mais il a opéré des malades relativement jeunes encore, an-dessous de 65 ans, et à vessie encore suffisamment active. Du reste, dans cette statistique, il n’y a pas que des exérèses valvulaires ou de lobes pédiculés ; la statistique serait meilleure encore si l’opération ne s’adressait qu’à ces cas favorables.

Il est encore revenu sur cette question de la prostatectomie au Congrès de Moscou 1. « Quand la vessie a conservé sa contractilité et que la prostate forme un obstacle évident au niveau du col, on est autorisé à intervenir. Deux cas se présentent alors. Tantôt la prostate est augmentée de volume en totalité ; il faut alors agir sur la masse du tissu prostatique, et la castration double paraît être l’opération de choix ; tout au moins le traumatisme qu’elle entraîne est de peu d’importance et elle comporte une bénignité très grande dans son pronostic.

Au contraire, quand des saillies des lobes latéraux ou médians viennent faire obstacle au libre écoulement de l’urine, les conditions ne sont plus les mêmes, et la castration a peu d’action sur ces petites tumeurs. Contre elles, il faut agir directement. La prostatectomie répond alors aux diverses indications. Les méthodes intrauréthrales sont frappées d’infériorité, car elles ne présentent pas une sécurité suffisante, et elles ne permettent pas de bien régler l’opération.

1 Août 1897.

METHODES VISANT LA DISPARITION DE L OBSTACLE

Le même reproche peut être fait à la voie périnéale cpii est toujours assez étroite et rend les manœuvres malaisées. C’est par la taille hypogastrique qu’on abordera les saillies prostatiques. La technique est essentiellement variable suivant la disposition des tumeurs : s’il existe un pédicule, une excision simple suffit quand la production est petite ; mais en présence d’une grosse masse, il faut disséquer la muqueuse vésicale, et audessus d’elle pratiquer une excision cunéiforme des masses prostatiques. La profondeur à laquelle pénétrera cette incision sera en proportion avec le volume de la glande elle-même ».

Les résultats de ces opérations sont bons quand elles sont faites dans des conditions convenables, c’est-à-dire lorsque : 1° la vessie est suffisamment contractile ; 2° le sujet n’est pas trop âgé. Il est évident aussi cpie des lésions rénales anciennes contre-indiquent toute intervention. La mortalité est peu considérable. Sur 23 opérations pratiquées, Desnos note 2 morts ; 13 fois l’amélioration a été manifeste et la rétention a cessé ou diminué dans une proportion considérable ; les résultats n’ont pas été moins bons au point de vue de l’antisepsie de la vessie, qui a toujours été facile à réaliser une fois le pourtour du col libéré.

Edwin M. Cose 1 dit avoir fait une prostatectomie du lobe moyen par la voie sus-pubienne, avec un succès complet définitif (?), sur un vieux rétentionniste de 76 ans. Le lobe n’étant pas suffisamment pédiculé pour permettre l’emploi de l’écraseur, il fut détruit au thermocautère.

Bryon2 a publié un travail d’ensemble basé sur un

1 New-York mecl. journ. Juin 1895.

2 Ibidem , août 1898.

total de 17 cas dont les premiers remontent à une époque où cette opération était encore dans l’enfance et sa technique mal réglée ; les malades avaient comme âge de 50 à 78 ans ; la mortalité globale a été d’un peu plus de 25 p . 0/0, mais ce chiffre ne représente pas la mortalité réelle. Trois malades, en effet, doivent être défalqués, l’un étant mort d’hémorragie par sarcome de la prostate, les deux autres ayant succombé à une affection rénale. Après cette diminution, on arrive ainsi à 4 décès sur 24 cas, soit une mortalité de 16,6 p. 0/0; sur 13, la guérison a été complète ; deux fois l’amélioration a été presque nulle ; et 9 fois on a combiné la boutonnière périnéale et l’ouverture hypogastrique. Dans ces opérations on a vainement essayé de fermer par la suture l’orifice sus-pubien.

Fuller 1 relate 6 cas de prostatectomie opérés avec succès et de la façon suivante : une fois la vessie ouverte par l’hypogastre, l’index gauche y est introduit pour chercher l’orifice vésical de l’urèthre ; la main droite prend une paire de fort ciseaux à manches longs et à tranchant dentelé.

Ces ciseaux vont sectionner la paroi vésicale au-dessus de la prostate et dans l’étendue de 3 à 4 centimètres, en arrière de l’orifice uréthro-vésical. L’index passe alors à travers l’incision vésicale, pendant que le poing de l’autre main exerce une forte pression sur le périnée pour ramener la masse prostatique sous l’index qui va chercher à l’énucléer en masse ou par fragments. On fait ensuite une taille périnéale, par laquelle on introduira une large sonde molle dans la vessie pour faire des injections.

1 Journ. of eut. and yen. urin. Février 1893, analysé, in Ann. yen. urin., 1896.

MÉTHODES VISANT TA DISPARITION DE i/OBSTACLE.

Les vraies indications de l’opération sont théoriquement bien nettes : ce sont celles de lobules limités, de végétations plus ou moins mobiles se rabattant sur l’orifice urétbro- vésical ou encombrant l’urèthre prostatique, car alors : 1° d’une part, l’opération sera très efficace ; 2° d’autre part, elle aura le minimum de danger. Malheureusement le diagnostic de ces formes d’hypertrophie est presque impossible en clinique, quoi qu’en aient dit Mercier et les anciens auteurs. Outre cette incertitude du diagnostic, ce qui diminue encore l’importance thérapeutique de cette méthode, c’est que, même en admettant qu’on puisse reconnaître d’avance les formes spéciales d’hypertrophie dont nous venons de parler et qui sont les cas favorables à cette intervention, ces cas seront toujours très restreints dans le nombre total des prostatiques, parce (pie les formes d’hypertrophie à « luette », à « couvercle », dont nous parlions, sont en réelle minorité par rapport aux formes généralement constrictives et dans lesquelles l’urèthre prostatique. est passé comme à la filière sur tout son parcours.

Il y a enfin, comme on l’a fait justement remarquer, la question de la contractilité vésicale qui joue ici un rôle essentiel. Si elle est perdue ou très affaiblie, le résultat fonctionnel demeure forcément très imparfait.

d) Prostatectomies par les voies périnéale et hypoqastrique combinées. — Assez souvent, on a combiné l’emploi de ces deux voies dans des cas de prostatectomie partielle ou totale, pour cancer, tuberculose, ou pour des cas traumatiques, etc.

Mais cette opération complexe appliquée à l’exérèse de l’hypertrophie prostatique sénile paraît revenir à Nicholle.

Elle a été pratiquée depuis un certain nombre cle fois, en Amérique notamment, là où, du reste, on a fait une véritable débauche d’interventions actives sur la prostate .

Certains chirurgiens, sans faire de prostatectomie véritable des deux côtés, s’étaient déjà servis de deux voies, dans des cas où la voie sus-pubienne ne leur avait pas permis de lever complètement l’obstacle. Kümmel1 avait pratiqué la taille hypogastrique, et ensuite fait, par cette voie, la dilatation forcée de l’urèthre prostatique; puis il y avait laissé un gros tube à demeure. Schmidt2 avait dû, un mois après une taille sus-pubienne, faire la dilatation forcée de l’urèthre prostatique par le périnée. C’est qu’en effet, dans plusieurs cas, il ne paraît pas y avoir d’obstacle du côté de la vessie, et tout se passe dans l’urèthre lui-même, où l’on ne peut guère agir par la cavité vésicale.

Belfiecl 3 avait recommandé aussi l’opération mixte, mais sans faire nécessairement la prostatectomie véritable ; en se servant de la taille sus-pubienne pour voir si on trouve un obstacle saillant du côté de la vessie, et puis, cet obstacle une fois enlevé s’il existe, en faisant ensuite la boutonnière périnéale pour aller attaquer la déformation de l’urèthre prostatique produite par les lates latéraux et qu’on ne peut que difficilement atteindre par la cavité vésicale.

Watson 4 reconnaît aussi des avantages sérieux à la méthode combinée ; elle le satisfait davantage an point

1 Cité par Forgue, in Traité de chirurgie , t. VII, p. 150.

2 Ibidem.

3 Amer. Journ. of the med. sciences , nov. 1890.

4 Boston med. and sur g. Journal , août 1895.

MÉTHODES VISANT LA DISPARITION DE L’OBSTACLE

cle vue de la cure radicale en permettant d’agir sur les deux faces, externe et vésico-uréthrale de la prostate. La mortalité opératoire est peut-être plus élevée, mais les résultats sont plus stables.

Statistique générale des résultats des prostatotomies et prostatectomies. — La statistique de Belfied 1 donne les chiffres suivants : 133 prostatectomies (périnéales, hypogastriques ou par les deux voies combinées) ont donné 29 succès, c’est-à-dire le rétablissement de la miction spontanée. Dans 7 cas, le résultat se maintint pendant 2 ans et plus; dans 5 cas il dura un peu moins de deux ans ; dans 3 cas il se maintint entre un an et 18 mois ; dans 9 cas il ne fut que de six mois à un an ; dans 5 cas il dura à peine 6 mois.

La statistique de Watrin est la suivante :

Sur 109 cas de prostatectomie sus-pubienne, le succès (rétablissement de la miction spontanée) a été noté 80 fois environ, morts 20 environ.

Sur 20 cas de prostatotomie périnéale on note 10 succès ; morts 2.

Sur 16 cas de prostatectomie périnéale, 8 succès ; morts 3 environ.

Sur 3 opérations de Ditlel, 1 succès environ.

Voici celle de Prédal 2. Sur 46 opérations périnéales 20 succès, 7 insuccès, 5 morts. Sur 184 opérations suspubiennes, 112 succès, 33 morts, 19 résultats inconnus.

Voici enfin celle de Desnos prise en bloc sur les prostato ou prostatectomies, et sans différencier ce qui revient

1 Cité par Forgües, TV. de chirurgie ( loco citato).

1 Cité par Desnos. Traité élém. des maladies des voies urinaires. Paris 1898, p. 443.

aux unes et aux autres. Sur 24 de ces opérations, 16 améliorations ou guérisons, 5 états stationnaires, 1 aggravation et 2 morts.

Cabot, de Boston, réserve l’intervention chirurgicale pour quelques cas spéciaux seulement. Une fois la rétention commençante diagnostiquée, il fait sonder le malade le soir, avant le coucher, le matin à son lever; s’il survient de la cystite à la suite de ce cathétérisme régulier, on établit une sonde à demeure. A la période de rétention complète, de miction par regorgement, il suit le conseil de Guyon et recommande la plus grande prudence dans l’emploi de la sonde.

White 1 pense qu’une affection rénale avancée est une contre indication formelle au traitement opératoire, mais que celui-ci doit être mis en oeuvre dès que le traitement palliatif par la sonde ne donne pas de résultat. Il cite comme ressources opératoires: 1° la distension de la portion prostatique de l’urèthre ; 2° la prostatotomie périnéale ; 3° la prostatectomie périnéale ; 4° la prostatectomie sus-pubienne et c’est à cette dernière qu’il se rallie.

6° Les traitements électriques. — a) La méthode de Bottini ( galvano-caustie-prostatique ). — Le traitement galvano-caustique de l’hypertrophie de la prostate imaginé il y a longtemps déjà par Bottini (de Pavie), et décrit en entier par son auteur au 10e Congrès international des sciences médicales de Berlin (1890) n’a pas eu, en France, la vogue qui semble l’avoir accueillie ailleurs, en Italie et en Allemagne notamment.

1 Rôle actuel de la chirurgie dans l’hypertrophie de la prostate. Annales of surgery, 1893, vol. XV1I1, 2. — Analysé in Amer, jour n. of mecl. sciences, 1893, p. 723.

MÉTHODES VISANT LA DISPARITION DE L’OBSTACLE

Les résultats fournis par cette méthode nous semblent cependant assez sérieux pour nous engager à insister un peu longuement sur ce moyen thérapeutique, et sur les perfectionnements successifs que M. Bottini y a apportés.

Le procédé consiste essentiellement à établir, par la cautérisation ou par l’incision galvano-caustique, une brèche dans la barrière formée par les lobes hypertrophiés de la prostate, et en se servant uniquement de la voie uréthrale.

Voici maintenant les détails les plus nouveaux 1 fournis par l’auteur luimême sur la technique et les résultats des cautérisations et des incisions galvaniques.

Bottini se sert de deux instruments, l’un le cautérisateur , l’autre Yinciseur. Ils sont tous deux munis d’un appareil réfrigérant. Au début de sa pratique, Bottini se servait surtout du cautérisateur ; actuellement, il emploie plus

Fig. 46. — Appareil de , • lo

Bottini pour gaivano- volontiers 1 mciseur (lig. 4b). caustie. Un courant T , , • ... ,

d’eau froide y passe à « Y expenence clinique m a convaincu, à l’encontre de faits connus, que l’incision est de nature aussi inoffensive que la cautérisation, tandis qu’elle offre l’avantage d’une efficacité curative immédiate, qui suit de quelques minutes l’opération ; et des individus qui, depuis deux ou trois ans, ne pouvaient plus laisser écouler une goutte d’urine, pou-

1 Arch. für klin. Chir.. 1897, vol. LIV, p. 98.

vaient, quelques heures après l’opération, vider leur vessie. Celte liaison entière entre l’effet et la cause est propre presque à l’incision seule, et on ne l’observe que rarement aussi clans la cautérisation. L’incision ouvre directement l’obstacle qui s’opposait au libre cours de l’urine, et par l’ouverture pratiquée l’urine reprend aussitôt son cours naturel. Les effets de l’incision sont merveilleux contre toute ischurie d’origine prostatique avec hypertrophie des deux lobes latéraux ou du lobe moyen qui ferment l’orifice du col vésical comme une sorte de barrière ou de soupape ».

A. La cautérisation. — Bottini la réserve maintenant aux cas peu graves, peu avancés se localisant sur un des lobes latéraux par exemple.

Sa technique est la suivante : « Avant l’opération il est fort utile d’évacuer la vessie complètement à l’aide d’une sonde de Nélaton ; puis l’on injecte dans l’urèthre une solution de cocaïne, cpie l’on y laisse 5 minutes. Porter ensuite le galvano-cautère, après l’avoir essayé avec toutes les règles ordinaires du cathétérisme uréthral dans la vessie ; rechercher à nouveau la tuméfaction de la prostate ; tourner le bec de l’instrument et l’amener à la partie qui s’avance et que vous voulez détruire. On s'installe bien, on tient prêt le contact, on ouvre le courant d’eau froide, et quand l’eau coule librement de façon continue, quand on sent la branche de l’instrument froide, on ferme le courant à la poignée et l’on porte ainsi le brûleur au rouge. Le cautérisateur ne doit être chauffé qu’au rouge cerise, mais au bout de 20 secondes, élever la température pour arriver à traverser malgré la cloison formée autour de l’appareil par l’eschare ; vous l’éléverez ensuite toutes les 10 secondes de 1/10 ».

MÉTHODES VISANT LA DISPARITION DE l/OBSTACLE.

Une cautérisation normale ne doit pas durer plus d’une minute, mais il est des cas où il faut insister deux ou trois minutes.

Après l’opération, on sonde le malade pendant quelcpies jours, 4 fois en 24 heures, avec une sonde Nélaton et on fait quelques lavages boriqués ».

Le modus agendi de la cautérisation est le suivant. On creuse dans la prostate un canal, un sillon au moyen de la nécrose produite par le feu, et on ouvre un chemin au libre cours de l’urine, à travers les portions carbonisées qui résultent de la cautérisation du tissu.

B. L’incision est indiquée dans tous les cas d’obstruction ; particulièrement dans les cas d’hypertrophie volumineuse, lorsque surtout la partie postérieure de la prostate est accrue et l’orifice vésical fermé comme par un clapet. Elle consiste dans la section de l’obstacle qui s’oppose au libre cours de l’urine ; aussi la miction facile est-elle la suite immédiate de l’accomplissement de l’intervention.

Voici la technique de l’incision. De même que pour la cautérisation il est ici aussi nécessaire d’évacuer complètement l’urine de la vessie par un cathétérisme ; de même il faut faire une injection de cocaïne à 1 0/0 dans l’urèthre; après cinq minutes le malade peut être opéré.

Après s’être assuré du fonctionnement régulier de l’instrument et avoir fixé avec soin l’unité thermique, c’est-à-dire l’éloignement des rhéostats qui est nécessaire

à réchauffement désiré du couteau — règle de prudence qu’on ne doit jamais oublier — on conduit l’instrument jusque dans la vessie et on tourne le bec vers la partie cpie l’on veut inciser ; on doit en réalité s’y accrocher pour le saisir solidement. On ouvre le courant de refroidissement et on observe s’il circule rapidement ; on reconnaît ceci au courant qui en émane et au refroidissement sensible du manche. Quand on est suffisamment averti que le refroidissement se fait normalement, on ferme le courant électrique par l’interrupteur et on place le rhéostat sur la mesure thermique trouvée auparavant; on attend 10 ou 15 secondes pour donner au rhéostat le temps d’arriver au rouge. Après ce petit intervalle on imprime au ressort du couteau un mouvement en avant, avançant directement tout en maintenant la petite roue qui commande le mouvement du ressort ; si on rencontre un trop fort obstacle, on tire le ressort en arrière et on revient de nouveau à l’attaque l.

Quand alors l’obstacle persiste encore, ce qui arrive rarement, on monte la température et on continue. Quand on est arrivé à inciser d’une grandeur suffisante, ce que l’on voit avec une précision mathématique sur l’indicateur métrique du manche qui indique le trajet du ressort sur l'échelle en millimètres, alors on élève la température du couteau de 2/10, et on recommence la cautérisation à reculons jusqu’à ce que le ressort de l’instrument soit revenu en entier dans le bec. Ensuite on éteint le brûleur en ouvrant le courant et retirant l’ins-

1 Tout ce texte n’est pas d’un français très pur ; mais c’est une traduction presque littérale du mémoire de Bottini que nous avons tenu à donner ici.

MÉTHODES VISANT LA DISPARITION DE L’OBSTACLE

trament, mais en laissant toujours le courant froid en action.

Quand on veut faire des incisions multiples, on répète ce procédé dans la même séance.

Après l’incision, le cathétérisme dans les jours qui suivent n’est plus de nécessité comme après la cautérisation ; car de suite après, dit Bottini, les opérés urinent d’eux-mêmes. Les lavages vésicaux sont utiles cependant.

Bottini décrit longuement les batteries d’accumulateurs électriques dont il se sert pour actionner ses instruments.

Bottini est, bien entendu, enthousiaste de son opération. « Ce qui doit, dit-il, causer de l’admiration, c’est l’innocuité du procédé opératoire que l’oh peut pratiquer et répéter sans répandre même une goutte de sang, ou causer une élévation de température. On peut ainsi faire et répéter ces opérations pour la simple anesthésie locale à la cocaïne, sans user de la narcose générale. Le traitement est du reste si infaillible, et le rapport entre la cause et l’effet si étroitement établi, que l’amélioration suit pour ainsi dire l’intervention opératoire. Mais cette amélioration rapide et totale n’est pas à comparer avec d’autres méthodes efficaces d’une autre manière ; au contraire, elle est née du manque de moyens thérapeutiques capables d’atteindre leur but.

» On sait suffisamment comment l’art chirurgical après avoir frappé sans succès à beaucoup de portes sans qu’il s’en soit ouvert une qui fût vraiment la guérison, s’est ensuite retiré dans les souterrains des moyens palliatifs, c’est-à-dire qu’il s’est limité à guérir les pauvres patients par le cathéter, instrument de triste présage, car il signifiait pour beaucoup le commencement de la fin.

» Dernièrement, on a fait deux projets : le premier, de nature chirurgicale, c’est la castration; l’autre, médical, par la sécrétion interne de la prostate, ou mieux, par l’ingestion stomachale de tablettes faites avec de la prostate d’agneau.

» Inutile de parler du premier traitement; le second n’est ni affirmé, ni renversé. Quand on est forcé de recourir à de telles interventions, on est arrivé à la limite des ressources raisonnables, et c’est transporter l'homéopathie sur le domaine chirurgical.

» Je comprends, et je m’explique dans une certaine mesure, comment le clinicien, en face d’une affection qui le met en déroute sans offrir aucun recours certain, s’égare, et, après avoir vainement fouillé le temple de la science, descend presque dans la cabane obscure des sorciers. C’est là le combat pour la vie qui ne considère plus rien, mais cherche et fouille.

» Mais quand on possède contre une pareille affection, un moyen simple, raisonnable, inoffensif et, ce qui est plus, très puissant et toujours très efficace, cela doit suffire ».

Et ailleurs : « Je ne suis pas habitué à m’enthousiasmer facilement pour quelque chose, mais inversement je n’abandonne pas trop vite ce que je crois utile ».

» J’ai soigneusement étudié ce procédé, j’y ai appliqué toute la gravité d’une étude attentive et délicate et, après avoir mis en présence de beaucoup de témoins des preuves et encore de nouvelles preuves, j’ai donné mon opinion libre de toute idée préconçue et, ce qui dit encore davantage, libre de toute faiblesse de père. »

En Angleterre, H. Thomson a reconnu, avec toute l’autorité attachée à son nom « que la section de la

MÉTHODES VISANT I.A DISPARITION DE I.’OBSTACLE

prostate faite par le couteau électrique de Bottini et les différentes manœuvres qu’indique ce chirurgien, donne certainement un jour plus large que le couteau ordinaire. »

En Allemagne, tout récemment, on a repris le traitement de Bottini, et certains chirurgiens s’en sont déclarés très satisfaits.

Voici ce qu’en disait Freudenberg l’an passé à la Société de médecine berlinoise l.

On traite aujourd’hui assez volontiers l’hypertrophie de la prostate par la castration ou par la section des canaux déférents. Ces interventions sont loin d’être innocentes. Par contre, la méthode de Bottini peut être considérée comme inoffensive, et pourtant ses résultats ne sont pas moins positifs.

Après avoir anesthésié le canal de l’urèthre au moyen de cocaïne, on cautérise avec la pointe du galvanocautère la région prostatique. Cette intervention ne détermine qu’une hémorrhagie insignifiante et pas de fièvre. L’opéré peut se lever au bout de deux jours et uriner immédiatement après la cautérisation.

J’ai pratiqué cinq fois cette opération avec de bons résultats, quoique mes malades fussent des sujets d’un âge avancé ; l’un deux avait quatre-vingt-un ans, et il est aujourd’hui complètement rétabli.

Tous mes opérés ont pu uriner après l’opération sans avoir besoin d’avoir recours à la sonde.

Chez un de mes opérés le résidu urinaire est pour ainsi dire nul ; chez un second il est de 30 cent, cubes,

1 Soc. méd. de Berlin. Séance du 24 mars 1897. Analysé in Sem. me'd. mars

et chez les autres de 55 cent, cubes, mais chaque jour il va en diminuant.

Le professeur Czerny, d’Heidelberg, s’est aussi déclaré partisan de la méthode et l’a appliquée avec succès dans plusieurs cas. Six fois il l’a mise en pratique, six fois elle lui a réussi.

En France, on a peu expérimenté, trop peu suivant nous, la méthode galvano-caustique de Bottini. Nous avons essayé l’incision deux fois pour notre part. Une fois sur un vieillard à la dernière période du prostatisme et qui n’avait aucune miction sans la sonde. Il a succombé peu de temps après l’opération; mais celle-ci n’est nullement responsable de la mort, car le cas était très avancé. Néanmoins, la miction spontanée ne s’est pas rétablie après l’opération. Une autre fois nous l’avons appliquée à un malade atteint de dysurie seulement et pas encore en proie aux accidents graves de prostatisme. Il a paru uriner plus aisément après l’intervention, mais nous n’avons pas pu suivre longtemps le résultat ; nous ne pouvons donc rien conclure de ces faits.

Nous pensons cependant que la méthode de Bottini mérite d’appeler sérieusement l’attention ; il serait notamment à souhaiter qu’on l’expérimentât davantage en France, ne fût-ce que pour se fixer mieux sur sa valeur réelle et ses indications. Elle paraît innocente, c’est déjà une raison sérieuse à la généralisation de son emploi.

h) Traitement par Vélectrolyse. — On a cherché à utiliser l’électricité appliquée par séances plus ou moins répétées soit à la surface, soit dans l’épaisseur même de l’organe, pour faire régresser l’hypertrophie prostatique, et amener à la longue une diminution graduelle, une sorte de fonte de la prostate.

MÉTHODES VISANT LA DISPARITION DE I.’OBSTACLE

C’est Tripier, Moreau-Wolff et Chéron qui ont fait les premières applications de courants continus. Voici ce qu’ils ont conseillé. Le pôle positif est appliqué au périnée et le pôle négatif est introduit dans le rectum contre la face postérieure de la prostate. Tous les deux jours, ils faisaient une séance de dix minutes environ, pendant laquelle ils faisaient passer un courant de 8 à 20 éléments de Rémak.

Cette méthode, dans la pensée de Moreau-Wolff et Chéron, devait combattre l’inflammation de la glande qu’ils supposaient engorgée par une inflammation véritable.

Casper1 a employé une véritable électro-puncture de la glande, et a insisté sur les bons résultats à attendre de cette méthode pour amener l’atrophie de la prostate. L’électrode positive est placée sur le ventre, l’électrode négative est enfoncée à travers le rectum ou le périnée jusque dans la prostate.

Pas n’est besoin de pénétrer l’organe avec l’aiguille négative pour produire l’action régressive et atrophique de l’électricité ; celle-ci se produit aussi bien quand le courant est simplement appliqué sur la surface de l’organe. Aussi, on peut se contenter pour l’électrode négative de boules olivaires promenées par l’urèthre sur la surface interne de la prostate.

C’est de la sorte que procède Vautrin2, qui se déclare partisan de l’électrolyse pour les premières périodes seulement de l’hypertrophie, alors qu’on peut espérer une modification intime des tissus de la glande. Il pense que l’électrolyse peut alors agir de différentes manières ;

1 Berl. klin Wochensch., 1888.

2 Ann. gén. urinaires , Mars 1896.

ou bien en faisant régresser les adéno-fibromes commençants de la glande ; ou bien en réveillant la contractilité endormie des libres lisses de l’organe, qui exprime en quelque sorte sa congestion sanguine à cette période simplement congestive encore du prostatisme. On fait ainsi deux ou trois, ou quatre séances d’électrolyse à séances courtes, de 5 à 6 minutes de durée, et avec 5 ou 10 milliampères au plus d’intensité. Aux périodes avancées du prostatisme, contre la sclérose prostatique et avec la sclérose vésicale, le traitement n’agit plus.

7° Thermocautérisation. — Enfin on a tenté d’obtenir l’atrophie de la glande par la simple cautérisation thermique. Celle-ci a été applicpiée récemment par via recti par Negretto 1, qui la recommande comme efficace, à la portée de tout le monde, exempte de danger et respectant les organes génitaux, avantage que n’ont pas la castration double et la vasectomie. Voici les principaux points de la technique qu’il conseille :

Et d’abord, un point important, difficile à obtenir si l’on cherche à pratiquer la cautérisation de la prostate par la voie rectale, est la mobilité de l’organe sujet à se déplacer à l’occasion de tout mouvement du malade. Le doigt, un crochet mousse ne peuvent que donner une fixation imparfaite ; l’auteur se sert d’un crochet aigu d’un centimètre de longueur, lequel termine une tige rectiligne portant des divisions et munie d’un manche. Le crochet qui termine la tige est fixé dans la prostate, sur le doigt qui le guide ; le manche permet d’exercer une traction légère ; la lecture du numéro de la tige avertit du déplacement, si cette éventualité se produit.

1 Riforma medica , 21 décembre 1896.

MÉTHODES VISANT LA DISPARITION DE L’OBSTACLE

La technique de l’intervention est la suivante. La veille de l’opération, purgatif salin; une heure avant l’opération, lavement; le malade est chloroformé et placé le bassin élevé, dans la position de la taille périnéale ; le rectum est dilaté par le spéculum de Collin ou de Weiss et obturé, un peu au-dessus de la glande, par un tampon de gaze iodoformée ; le spéculum est retiré, l’index gauche est introduit et sa pointe tenue sur le milieu de la prostate ; le crochet guidé sur le doigt est hxé solidement dans l’organe ; on lit le numéro de la décroissance de la tige, puis le manche est passé à un aide qui exerce une traction légère; le spéculum est replacé et on cautérise au thermo-cautère, plus ou moins largement selon les cas ; l’opération dure deux minutes.

8° Elargissement autoplastique de l’angustie prostatique (urétiiro-prostatoplastie). — Nous avons proposé en 1895 1 un procédé pour aborder en avant la région prostatique de l’urèthre et y tenter la cure radicale des angusties. Mais il est encore à l’état de procédé théorique pour ainsi dire. Voici les diverses voies d’approche dont on peut se servir pour atteindre notre but ; et voici l’opération destinée à élargir le canal prostatique.

La résection du pubis , comme opération préliminaire destinée à aborder la base de la vessie et l’origine de l’urèthre, avait perdu un peu de son importance depuis l’application courante de la symphyséotomie.

Cette dernière donne d’une part un jour suffisant pour agir sur ces régions profondes et, d’autre part, elle

1 Province médicale , juin 1893.

évite certains désavantages consécutifs à une résection pubienne un peu étendue.

C’est qu’en effet le chirurgien se trouve ordinairement hésitant entre deux façons de procéder.

Ou bien faire seulement une résection très économique et incomplète du pubis, comme celle qui consiste simplement à abraser son rebord supérieur par exemple (Heydenreich), opération rapide et sans aucune gravité, mais ne permettant pas de plonger beaucoup du côté du col vésical et surtout de la prostate, — ou bien faire une résection large de l’os, ce qui augmente sensiblement et la durée et l’importance de l’acte opératoire, et a le gros inconvénient de compromettre la solidité ultérieure du bassin.

On a bien conseillé et pratiqué des résections temporaires, en volets plus ou moins larges qu’on rabat ensuite sur la perte de substance ; mais la manœuvre est délicate à bien faire et la réapplication longue à se consolider.

Nous avons pensé qu’il était peul-être possible de réunir les avantages d’une véritable résection (jour plus grand sur les parties profondes, commodité d’une action opératoire sur la région prostatique, etc.) avec ceux d’une simple section osseuse ou interosseuse comme la symphyséotomie (simplicité et bénignité de l’intervention) en réséquant la partie inférieure seulement de la muraille pubienne y compris l'origine des branches descendantes , et en laissant intacte la partie supérieure du pubis sous forme d’une bande haute encore d’un bon travers de doigt.

Par cette brèche et à l’inverse de ce qui arrive avec la résection du bord supérieur seulement du pubis, le jour

MÉTHODES VISANT LA DISPARITION DE L’OBSTACLE

est considérable sur la base du réservoir vésical et toute la portion prostatique du canal uréthral qui sont alors largement découverts ; et malgré cette brèche la solidité du bassin reste assurée.

Le manuel opératoire est des plus faciles et n’entraîne pas de gros dégâts ; il se détermine tout naturellement comme suit :

Fig. 48. — La résection du pubis a été faite ; derrière on aperçoit la face antérieure de la prostate, sur laquelle on fait une incision longitudinale, allant jusque dans l'urèthre.

Dans un premier temps on pratique une incision en A- La branche verticale de cette incision qui suit la ligne médiane ombilico-pubienne, part à un travers de doigt environ au-dessus de la symphyse ; puis elle descend tout le long de sa face antérieure jusqu’à la racine de la verge. Là, elle se bifurque et ses deux branches latérales vont contourner cette racine en suivant la direction oblique en bas et en dehors des branches descendantes

du pubis. L’incision verticale est faite d’emblée, à fond, jusqu’à l’os ; les parties latérales rejoignent l’os prudemment, jusqu’à ce cpie les cordons spermatiques reconnus aient été écartés et confiés à un aide.

Dans un deuxième temps on dénude rapidement et à grands coups de rugine les tissus fibreux anté-symphysaires, et en particulier on détache le ligament suspenseur prépubien. On s’arrête en bas au ligament sous-pubien dont on ménage une partie des faisceaux arciformes. La verge est ainsi détachée du pubis et démasque bien l’os sous-jacent. Sur les parties latérales, on dénude de même le commencement des branches descendantes du pubis, et on met à nu la partie la plus interne du trou obturateur.

Le troisième temps a trait à la résection proprement dite. Le moyen le plus expéditif pour enlever la portion de symphyse à sacrifier est de placer une large couronne de trépan en plein pubis, au milieu de sa face antérieure, pourvu qu’il reste au-dessus d’elle une hauteur d’os d’un bon travers de doigt. La couronne une fois détachée, on en agrandit petit à petit le pourtour avec le daviergouge, de façon à ouvrir la partie interne du trou obturateur, à gruger l’origine des branches descendantes, et à morceller la partie inférieure du pubis jusqu’au ligament sous-pubien. En haut, bien entendu, on respecte une bande osseuse de 1 cent. 1/2 de hauteur (fig. 48).

Le quatrième temps correspond aux manœuvres différentes suivant les cas qu’on va diriger contre la vessie et la prostate. Une fois la résection pratiquée en effet, apparaissent nettement la partie inférieure de la vessie et la partie antérieure de la prostate, avec les veines de Santorini qui courent au devant d’elles. Tous ces organes ne sont séparés du reste de la muraille pubienne que par

MÉTHODES VISANT LA DISPARITION DE L’OBSTACLE

un tissu cellulaire lâche, et ont pu être facilement décollés d’elle pendant la résection osseuse.

En somme, aucun organe important n’a été lésé et le chemin a été promptement tracé jusquà la prostate.

Fig. 49. — L’urèthre prostatique a été ouvert avec la prostate antérieure. La coupe de celle-ci est laissée en dehors des sutures, et ces sutures font descendre une partie de la face antérieure de la vessie entre les lèvres de la boutonnière faite à la paroi antérieure de l’urèthre prostatique.

Seule peut-être l’hémorrhagie en nappe par la blessure de quelques veines, sous ou rétro-pubiennes, a pu gêner et arrêter un instant.

C’est donc là une bonne voie pour découvrir vite et bien la région prostatique de l’urèthre, et pour pratiquer certaines prostatotomies. Aussi nous avions songé à l’utiliser dans certains cas d’hypertrophie prostatique pour

essayer d’agir directement sur l'obstacle créé par la filière prostatique. L’opération consisterait essentiellement : 1° à inciser l’urèthre en traversant la partie antérieure de la prostate ; 2° à mettre ensuite au devant de lui une pièce empruntée à la paroi vésicale immédiatement susjacente.

Voici comment on pourrait régler à grands traits cette intervention :

Les trois premiers temps constituent l’opération préliminaire que nous avons décrite plus haut.

Dans le quatrième temps , on incise avec le thermocautère (employé ici comme agent hémostatique pour les troncs veineux antéprostatiques) et sur conducteur métallique introduit préalablement dans l’urèthre, toute la portion antérieure de la prostate et la paroi antérieure sous-jacente de l’urèthre prostatique.

Cette incision part en haut de la face antérieure de la vessie, à un centimètre environ au-dessus de la base de la prostate, et descend ensuite jusqu’au-delà du bec prostatique, en s’arrêtant à l’origine de la portion membraneuse .

Dans le cinquième temps , les deux moitiés de la prostate sectionnée s’étant écartées de chaque côté, et l’urèthre prostatique fendu en long montrant bien sa face postérieure étalée, le chirurgien saisit avec une pince l’extrémité supérieure vésicale de l’incision, la tire en bas et amène ainsi la paroi antérieure de la vessie, très mobile et facile à descendre, au-devant de l’urèthre incisé, pour remplacer la paroi antérieure uréthrale absente. Pour fixer la paroi vésicale dans cette position, on passe une série de fils comme l’indique la figure 49.

Des fils latéraux unissent les bords de la pièce vésicale

MÉTHODES VISANT LA DISPARITION DE L'OBSTACLE

aux bords de l’urèthre incisé, et un ou deux fds médians rattachent le sommet de la pièce au bout inférieur, non sectionné, du canal.

Ces sutures sont aisées à pratiquer, grâce à la brèche osseuse qu’on a faite ; on peut les faire aussi serrées qu’on le voudra, et la continuité de la vessie et du canal peut être ainsi parfaitement rétablie. De cette façon, la paroi antérieure du canal prostatique sera remplacée par une ajouture vésicale large, souple, très extensible. L’anneau prostatique sera interrompu, et les deux surfaces prostatiques sectionnées, les deux moitiés du lobe antérieur de la prostate n’étant pas comprises dans la suture resteront écartées. Les lobes postérieur et latéraux de la glande pourront rester plus ou moins développés, peu importera, car encore une fois, la continuité de la filière prostatique sera supprimée.

Peut-être y a-t-il là un moyen de faire une prostatotomie efficace, et de poursuivre la cure radicale de l’hypertrophie prostatique. Nous n’avons cherché et essayé cette intervention que sur le cadavre ; mais nous n’attendons que l’occasion de la tenter sur le vivant, espérant qu’elle pourra donner des résultats, pourvu que le malade ne soit pas trop âgé ou trop affaibli par une ancienne infection.

IL Méthodes cherchant à détruire l’obstacle par voie indirecte. — 1° Ligatures atrophiantes. — Le traitement indirect de certaines néoplasies par la ligature des vaisseaux nourriciers principaux qui abordent l’organe dégénéré a suggéré à Bier la ligature des iliaques internes pour faire atrophier la prostate.

Voici les premiers résultats annoncés par lui1 :

Et d’abord, à son avis, c’est une opération « moins dangereuse que la taille vésicale ou la création d’une boutonnière périnéale », que l’on aborde les artères en question par la voie de l’abdomen ou par celle du périnée. Cette ligature, très efficace, ne présente d’ailleurs aucune difficulté technique spéciale ; si la voie transpéritonéale est plus facile , les inconvénients qui peuvent résulter d’une anesthésie imparfaite, de l’agitation du malade, etc., doivent lui faire préférer la voie extra-péritonéale.

M. Bier a opéré un malade par la première méthode. L’opération dura 2 h. 1/2. On dut pratiquer la respiration artificielle, faire des tractions de la langue, et le malade succomba le quatrième jour d’une péritonite septique. Mais on constata cependant l’influence heureuse et immédiate de l’opération sur l’émission des urines.

Dans deux autres cas, M. Bier eut recours à la voie périnéale pour lier les iliaques internes, et il a obtenu les deux fois un succès complet.

Premier cas. — Homme de 65 ans. Quatre mois après l’opération, prostate ramenée au volume normal. Au point de vue du jet et de la fréquence, il urine aussi bien qu’au début des accidents prostatiques. N’a le plus souvent pas besoin de se relever la nuit.

Deuxième cas. — Le .malade avait de la rétention. Opéré il y a plusieurs mois. Urine spontanément et aussi rapidement qu’il le veut. Avant l’opération et sans anesthésie, on atteignait à grand peine avec le doigt le

1 Voir l'analyse du Wiener klin. Wochens. in Bullet. médical, 9 janv. 1895.

METHODES VISANT LA DISPARITION DE L OBSTACLE

bord supérieur de la prostate. Aujourd’hui, sans anesthésie, on touche sans peine ce bord. L’urèthre mesure 22 centimètres de long. Il persiste encore un certain degré d’hypertrophie de la prostate dont le volume a été réduit d’un tiers. Urine encore quatre ou cinq fois, tant la nuit que le jour.

L’auteur y est revenu l’an passé au Congrès de chirurgie allemande de 1897, et certains chirurgiens ont pensé avec lui que le procédé pouvait trouver son application dans certains cas particuliers.

L’opération de Bier a été répétée trois fois par Willy Meyer (de New-York) *. L’un des malades de ce dernier eut des accidents gangréneux du côté du pied, et sa prostate ne parut pas modifiée. Le second succomba au bout de quatre jours ; le troisième n’eut pas d’amélioration sensible.

Les expériences de M. Derujinsky sur des chiens auxquels il a pratiqué la ligature des iliaques internes (conseillée par Bier) ont donné des résultats qui permettent d’affirmer que ce procédé n’amène pas d’une façon certaine la diminution du poids et du volume de ia glande. D’après ces expériences et par analogie, il conclut que ce procédé ne doit pas donner des résultats bien positifs chez l’homme.

D’après tout cela, et jusqu’à nouvel ordre tout au moins, l’opération de Bier ne paraît pas devoir être raisonnablement proposée aux prostatiques.

Bien que les manœuvres puissent se faire en dehors du péritoine pendant toute l’opération, c’est une grosse opération sur des sujets, trop âgés généralement ou trop

1 Annals of sur y en/, juin 1896.

affaiblis pour supporter aisément un traumatisme de durée un peu longue. Il peut y avoir des accidents à distance sur des artères séniles et athéromateuses, et l’observation précédente de Meyer en fait foi : il y eut probablement des caillots qui se formèrent du côté de l’iliaque externe, cette artère ayant été peut-être un peu malaxée pendant les manœuvres de recherche et de dénudation de l’iliaque interne.

Enfin, et c’est le point important pour juger l’opération, ses difficultés et ses dangers ne sont pas compensés par une incontestable efficacité. A priori du reste on pouvait le prévoir. Et d’abord, vu la richesse des communications vasculaires dans cette région du petit bassin et la facilité des suppléances artérielles, la prostate peut s’alimenter aisément par des artères autres cpie celles qui émanent des branches de l’hypogastrique, et l’atrophie consécutive à la ligature n’est pas fatale ; elle peut être fort longue à s’établir dans tous les cas.

Ensuite, même si l’atrophie se fait, cela explique-t-il fatalement l’amélioration de la fonction urinaire ? Nous reviendrons sur ce point à propos de la castration.

2° Castration. — a) Historique. — Jusqu’à l’année 1897, Ramm était considéré partout comme l’introducteur de la castration systématique contre l’hypertrophie prostatique dans la thérapeutique chirurgicale. Derujinski, de Moscou *, a rectifié ainsi cette question de priorité.

« Le premier, dit-il, qui a traité par la castration un malade prostatique est le professeur F. Sinitzine (de Moscou), quoique la première communication à ce sujet ait été faite par M. Ramm (de Christiania) en 1893. Un grand nombre d’auteurs attribuent à M. Ramm la prio-

1 Loc. cit.

MÉTHODES VISANT LA DISPARITION DE l/OBSTACLE.

ri-té dans ce procédé. M. Sintzine présenta le 16 mars 1894 à la Société chirurgicale de Moscou le malade auquel il pratiquait la castration en 1886, c’est-à-dire sept ans avant la communication de M. Ramm ; le résultat de l’opération était parfait, tous les troubles de la miction avaient disparu presque aussitôt après l’opération et la prostate de l’opéré s’était atrophiée ».

C’est donc bien au professeur Sinitzine que revient l’honneur d’avoir le premier traité l’hypertrophie de la prostate par la castration.

White 1 , à l’Association chirurgicale américaine tenue en juin 1893 à Buffalo, avait signalé l’influence de la castration double sur la prostate normale chez les animaux et sur la prostate hypertrophiée chez l’homme.

Launois avait, longtemps avant tous ces auteurs, en 1884, au cours de ses études expérimentales sur l’appareil urinaire des vieillards, déjà pratiqué des castrations chez des chiens, et remarqué l’atrophie de la prostate qui les suit ; il avait pensé aussi, dit-il, au parti qu’on pouvait en tirer contre l’hypertrophie prostatique sénile, mais ses recherches n’avaient pas été plus loin et il n’avait pas précisé davantage l’application à la thérapeutique humaine de la castration systématique.

L’anatomie comparée aurait pu déjà ouvrir la voie dans ce sens ; elle montre que chez les animaux domestiques privés de leurs testicules par castration, la prostate se réduit beaucoup comme volume et comme poids. L’observation clinique conduit aux mêmes conclusions. L’étude de la prostate chez les monorchides ou

1 White avait été guidé par l'identité qui existe pour lui entre la prostate hypertrophiée et le fibromyome utérin ; l’utérus s’atrophiant après la résection des ovaires, la prostate doit s’atrophier après la resection des testicules.

les cryptorchides montre encore que le développement de la glande est intimement lié à celui des testicules. La prostate est généralement atrophiée chez les cryptorchides ; elle a une moitié en retard de développe-

Fig. 50. — Prostate de taureau, à un faible grossissement (figure empruntée à Albarran et Motz (Ann. gén, urin., janvier 1898). •

ment chez le monorchide. Les observateurs qui ont été assez heureux pour examiner des eunuques au point de vue prostatique, ont remarqué chez eux l’atrophie prostatique.

Chez l’homme, on a pu observer aussi que dans

MÉTHODES VISANT LA DISPARITION DE L’OBSTACLE

certains cas de tuberculose localisée aux épididymes, sans invasion de la prostate par la tuberculose, cette glande s’atrophiait. Et Derujinski ayant rendu des animaux tuberculeux testiculaires par l’inoculation directe de l’appareil génital externe, a vu que l’atrophie prostatique suivait ces lésions génitales.

D’autres observateurs ont noté encore l’atrophie prostatique unilatérale après l’ablation du testicule du côté correspondant pour cancer, hématocèle, etc. Il y a cependant des discordances. Bazy n’admet pas notamment que l’atrophie congénitale ou la castration unilatérales puissent amener l’atrophie unilatérale. « Tant qu’il reste un testicule, dit-il 1 , il semble qu’il y ait une sécrétion interne, suffisante pour maintenir l’intégrité prostatique ». D’autres observateurs, Gould, Prjewalski, Fenwick, sont aussi de cet avis.

b) Castration expérimentale. — Les expériences ont été faites surtout chez le chien, animal facile à se procurer, et présentant une prostate de type « massif » comme celle de l’homme. Ici, presque tous les expérimentateurs sont d’accord ; après la castration double, la prostate du chien subit une atrophie réelle, que l’examen histologique permet d’affirmer.

Bazy a expérimenté sur le verrat. Il n’a jamais trouvé d’atrophie très complète, la véritable fonte de la glande signalée par certains auteurs ; mais, à n’en pas douter, la castration a amené des lésions régressives dans les prostates qu’il a examinées.

Voici les détails histologiques qu’Albarran donne de l’atrophie chez le chien 2 :

1 Union Médic., mars 1896.

2 9e Congrès de chirurgie français.

« Nous avons constaté, dit-il, que cette atrophie débute rapidement et est déjà très marquée un mois et demi à deux mois après l’opération. Les cids-de-sac glandulaires, au lieu d’être serrés les uns contre les autres, sont, dans le jeune âge, séparés par de larges cloisons qui divisent la prostate en une série de glandes agglomérées, nettement indépendantes.

Je n’ai pas constaté, comme le disent les auteurs américains, la prolifération du stroma conjonctif musculaire ; il y a plutôt retour de ces tissus à l’état embryonnaire, et, s’ils paraissent plus abondants, c’est parce qu’il y a moins de tissu glandulaire. Les culs-de-sac de la glande sont remplacés par des masses épithéliales formées par de petites cellules qui remplissent sa lumière centrale. Il existe une désintégration dégénérative de l’épithélium qui, avant de disparaître reprend morphologiquement le type embryonnaire ».

Et cependant, Albarran ne croit pas aux conditions plus ou moins favorables à l’atrophie tirées des différents types de prostates, prostates molles, prostates dures, etc.

c) Castration en clinique humaine. — Nous ne pouvons avoir la prétention de passer en revue toutes les statistiques publiées à ce sujet, et qui, depuis la communication de Ramm, c’est-à-dire depuis quatre ans seulement, se sont multipliées d’effrayante façon.

Les statistiques d’Amérique sont spécialement chargées à cet égard ; et certains chirurgiens comptent leurs opérés par centaines.

Nous n’en citerons que quelques-unes ; celles des noms les plus connus, pour nous faire une idée des différents résultats obtenus.

MÉTHODES VISANT LA DISPARITION DE L’OBSTACLE

En 1895, à la Société clinique de Londres1, Mansell- Moullin a présenté deux observations de castration qu’il considère comme deux succès pour la méthode.

On va voir cependant que rien n’est bien démonstratif dans ces deux cas : l’un des malades est mort, et on a trouvé un lobe prostatique, faisant saillie dans la cavité vésicale, manifestement rétracté (comment peut-on bien le savoir puisqu’on ne l’avait pas vu avant cette prétendue rétraction) ; l’autre a présenté les phénomènes suivants, caractérisant une amélioration réelle pour l’auleur (mais qui peuvent s’expliquer, comme nous l’avons déjà fait remarquer, par toute autre chose que l’inlluence de la castration) ; le toucher rectal montrait une prostate diminuée de volume ; la difficulté d’uriner était moins grande, le jet était plus fort aussi.

Bruns2 a pu réunir 148 cas de castration double pour prostatisme. L’atrophie de la prostate est notée dans 38 0/0 des cas ; dans les autres, l’échec tient probablement à la forme anatomique de l’hypertrophie. Les résultats fonctionnels dépendent de l’état de la vessie ; il y a trois groupes de prostatiques à considérer : l°'!es prostatiques dysuriques, mais sans rétention ; la dysurie s’améliore après la castration ; 2° les prostatiques au début de la rétention, alors que l’usage de la sonde n’est pas encore invétéré chez eux; résultat assez bon après la castration et les malades peuvent renoncer à la sonde assez rapidement ; 3° les prostatiques qui se sondent depuis longtemps ; dans quelques cas, les malades guérissent complètement encore ; ou bien l’usage de la sonde devient chez eux plus facile et moins fréquent.

1 26 avril 1893, Analyse in Mercredi Méd., 8 mai 1895.

2 Mitteilung aus den Grenzgebieten der Med. uml Chir., 1895, vol. 1, fascicule 1, p. 71.

F. et A. Kozen ont eu un succès par la castration double b Leur malade était un homme de 66 ans qui souffrait d’une hypertrophie de la prostate avec rétention

Fig. 51. — Prostate du bœuf, à un faible grossissement (Albarran et Motz, ibidem ).

d’urine; la glande mesurait 4 centimètres de hauteur sur 6 de largeur. L’ablation des deux testicules fut faite le 18 juillet 1895. Pendant la première quinzaine qui suivit l’opération, on évacua l’urine avec la sonde, la

1 Gaz. méd., avril 1895.

MÉTHODES VISANT EA DISPARITION DE L’OBSTACLE

miction ne se faisant pas naturellement, bien que le septième jour on pût constater un ramollissement et une diminution de volume de la prostate qui à ce moment n’avait plus que 3 ou 4 centimètres. A partir du commencement d’août, l’émission de l’urine eut lieu spontanément.

Au mois de novembre, par l’exploration rectale, on constatait que les dimensions de la prostate étaient seulement de 2 centimètres sur 3, et que cette glande ne faisait plus saillie sur le rectum ; le malade pouvait uriner quand il voulait et le jet était énergique. Il ne se relevait qu’une fois par nuit. En un mot l’hypertrophie de la prostate avait disparu avec tous ses symptômes.

Cabot (de Boston) a pratiqué plus de 200 castrations à lui seul.

White en a résumé 111 cas.

Albarran a pratiqué la première castration en France (juin 1895) chez un vieillard de 69 ans qui depuis plusieurs années ne se livrait plus au coït, et qui depuis 6 mois 1/2 ne pouvait uriner qu’à l’aide du cathétérisme. Le malade, dont les testicules ne présentaient plus aucune utilité, accepta l’opération qui fut suivie de très bons résultats fonctionnels.

Rowsing1 a observé un cas de castration qui a agi, à sa grande surprise, non seulement sur la prostate ellemême, mais sur la contractilité du muscle vésical dans lequel elle a ramené de la vigueur.

Axel Eurèn 2 donne six observations personnelles de castration pour rétention complète. Il y a eu amélioration notable des symptômes dans tous les cas. Trois fois

1 Centr. Bl. f. Chir., 1896, n° 2, p. 23

2 Compte-rendu de la Soc. me'd. d’Upsala, 1893, in Ann. gén. ur. fév. 1897.

même l’opération unilatérale a donné des résultats satisfaisants. La diminution de volume de la glande, après la castration, a été constante.

Homans1 a cité un cas très satisfaisant : près de 10 mois après la castration, le malade se disait guéri à cette époque, guéri de ses douleurs et de son ténesme vésicorectal tout au moins., car l’observation ne dit pas si la vessie était arrivée à se vider complètement.

Vautrin2 a eu un beau résultat par la castration double chez un vieillard de 76 ans atteint de rétention chronique avec incontinence par regorgement. La miction spontanée commençait à réapparaître cinq jours après l’intervention. Sept mois après, elle s’effectuait de façon très satisfaisante.

M. Loumeau3 a pratiqué sur six prostatiques atteints de rétention chronique complète deux fois l’orchidectomie double. Il a observé que la castration avait une influence très heureuse sur le retour des fonctions vésicales. Chez un des malades la castration a amené le retour de la miction naturelle seize jours après l’opération ; ou plutôt la rétention complète a été transformée en rétention partielle avec résidu vésical progressivement décroissant; chez l’autre, la miction physiologique s’est rétablie au bout de trente-six heures, et la rétention a disparu complètement.

S. Derujinski (de Moscou) relate quinze cas d’hypertrophie prostatique traités par la castration et publiés en Russie 4.

1 Bosl. medic. and surg. Journal 15 mai 1896, in Ann , gen. uri , mai 1897.

2 Annales gén. urinaires , mars 1896.

3 Chirurgie des voies urinaires , 1897.

4 V. Revue de chirurgie , février 1897.

MÉTHODES VISANT LA DISPARITION DE L’OBSTACLE

Sur ces quinze opérés, il y a eu onze malades qui ont retiré un bénéfice plus ou moins grand de l’intervention. L’auteur considère donc la castration double comme le procédé de choix, dirigé contre l’hypertrophie prostatique, et comme le procédé de cure radicale au sens vrai de ce mot. Tous les procédés, en effet, qui n’agissent que sur une partie de la glande ou ne la font pas rétrocéder vers

Fig. 52. — Prostate du cheval normal à un faible grossissement (Albarran

et Motz, ibidem).

son volume et sa forme normale, qui n’amènent pas une involution uniforme de tout l’organe, et par conséquent la disparition de tout l’obstacle mécanique, ne constituent pas, pour lui, des procédés curatifs. Tels sont la galvano-caustie, l’électrolyse, les injections interstitielles dans la prostate, les prostatotomies et prostatectomies. Watson 1 est sceptique ; il a publié trois cas avec

1 Boston medical and surr/ical journal , avril 1895.

résultats différents ; chez un malade, il y eut un succès complet ; des deux autres, l’un, dont l’état général était très mauvais, est mort de suite après l’opération ; l’autre n’a eu aucune amélioration fonctionnelle.

L’auteur insiste sur la nécessité de bien décrire les signes fonctionnels avant et après l’opération, pour qu’on puisse bien les comparer et savoir le bénéfice exact tiré de l’intervention.

Samuel Alexandre1 publie 17 observations, dont 11 de celles-ci ont trait à des castrations pratiquées de propos délibéré contre des accidents du prostatisme. Il se montre peu enthousiaste de leurs résultats; il demande très justement aussi plus de détails sur ces résultats, sur l’état du muscle vésical avant et après l’opération, sur le résidu urinaire, sur la longueur de l’urèthre prostatique mesuré avant et après. Quant à la diminution de volume de la prostate, il fait bien observer aussi qu’elle ne signifie rien, puisqu’on l’observe souvent après un simple cathétérisme évacuateur.

Goldschmidt2 voudrait qu’on envisageât le traitement de l’hypertrophie prostatique par la castration avec plus de sang-froid qu’on ne ne le fait actuellement. Si les guérisons sont nombreuses, les échecs ne manquent pas non plus.

Bryson3 publie une observation d’un homme de 74 ans qui, malgré la castration double et l’atrophie marquée et rapide de la prostate à la suite, ne présenta aucune amélioration réelle des symptômes fonctionnels.

1 Castration for hypertrophy of the prostate, New-York mecl. journ ., mai

2 Berlin, klin. Wochenschr., 1896, n° 15.

3 New-York Med. Journal , août 1895.

METHODES VISANT LA DISPARITION DE L OBSTACLE

Czerny 1 a fait trois castrations inutiles au point de vue de ses effets. Il se déclare très attristé de ces maigres résultats, et ne semble pas être prêt à recommencer.

Socin n’est pas non plus partisan de la castration appliquée à tout propos, et sans esprit critique (26e Congrès des chir. allemands, Berlin 1897). Il s’agit là, jusqu’à nouvel ordre, d’un moyen très incertain, dit-il.

Au premier Congrès d’urologie, Clado et Chevalier ont aussi émis des doutes sur l’efficacité véritable de la castration. Chevalier a cependant cité une intéressante observation de malade, autrefois cystostomisé , chez lequel, après la fermeture de la fistule hypogastrique, il a pratiqué la castration double avec bons résultats fonctionnels ensuite. '

B. Motz 2 a donné les résultats de castration pratiquée à l’hôpital Necker.

« On y a fait 6 fois la castration double. Trois malades, dont l’un a déjà subi la résection des canaux déférents, ont été complètement guéris.

Chez un malade, le résidu est tombé de 320 grammes à 60 grammes, sans qu’il soit notablement soulagé. Il urine souvent et il est obligé de se sonder trois fois la nuit.

Un autre, au contraire, malgré l’amélioration notable de son état général, malgré une diminution très prononcée de la prostate, reste avec un résidu de 350 grammes.

Le troisième a eu immédiatement après l’opération une certaine amélioration, mais on n’a pas pu le revoir » .

1 Deutsche med. Wochenschrift, 16 avril 1896.

2 ie Conqrès d’uroloç/ie, Paris, octobre 1897.

Tout dernièrement, Hoffmann 1 a publié l’exposé des résultats éloignés obtenus par M. Mikulicz dans 24 opérations pour hypertrophie de la prostate.

Chez deux malades, M. Mikulicz pratiqua la castration double, chez trois autres il se borna à la simple ligature du cordon spermatique, et deux fois il sectionna le cordon après ligature double préalable ; chez 17 patients enfin il fit la résection bilatérale du canal déférent ; sur ces 24 malades 4 succombèrent dans le courant de la première quinzaine qui suivit l’opération, et un autre un mois plus tard.

Dans aucun de ces cas la mort ne pouvait être attribuée directement à l’intervention chirurgicale, mais il résulte néanmoins de ces faits que ces opérations si peu dangereuses qu’elles soient, peuvent contribuer à accélérer l’issue fatale.

Pour ce qui concerne l’ensemble des résultats définitifs, l’auteur a enregistré, en dehors des 4 décès survenus dans les quinze jours qui ont suivi l’opération, 11 insuccès et 9 améliorations. Jamais il n’a été à même d’observer une guérison complète. Dans plusieurs cas où les résultats éloignés furent absolument négatifs, on avait cru pouvoir constater une certaine amélioration à la fin du séjour des malades à l’hôpital, mais cette amélioration ne persista pas longtemps.

Si donc l’auteur ne se croit pas autorisé à rejeter entièrement les opérations sur l’appareil génital, du moins pense-t-il que l’on devra, à l’avenir, ne les appliquer que dans un nombre de cas assez restreints.

En ce qui touche 'les succès rapides et remarquables

1 V. Sem. Mécl., février 1898

MÉTHODES VISANT LA DISPARITION DE L’OBSTACLE

mentionnés par plusieurs auteurs, M. Hoffmann partage l’opinion d’après laquelle il s’agirait d’une action vasomotrice amenant une « décongestion » de la prostate et des plexus veineux de la région prostatique.

Plus récemment encore 1 Steinter a relaté cinq cas traités par la castration bilatérale. Un seul d’entre eux a été amélioré ; chez les quatre autres, résultats fonctionnels et diminution de la prostate ont été nuis.

cl) Appréciation des résultats. — Comme nous venons de le voir par ce rapide exposé, la castration double a été très employée et, pour ainsi dire, mise à l’ordre du jour pendant ces deux ou trois dernières années. Les observations se sont accumulées rapidement et se chiffrent à l’heure actuelle par plusieurs centaines de cas pour ne parler que de celles qui ont été publiées. Mais voici ce qui ressort de leur lecture.

D’une part, il en est beaucoup qui ne signifient absolument rien, au point de vue des résultats acquis, soit que ces résultats n’aient pas eu assez de durée pour qu’on puisse les compter comme amélioration réelle, soit que les éclaircissements donnés par l’observation sur la nature de ces résultats semblent trop obscurs pour qu’on puisse en inférer rien de bien positif sur la valeur de l'opération elle-même. C’est ainsi qu’il arrive souvent de voir ainsi mentionnés ces résultats : « deux mois après l’opération, le malade urinait beaucoup plus facilement qu’auparavant, et le toucher rectal montrait une prostate diminuée presque de la moitié de son volume primitif ». Qu’est-ce que cela signifie donc vraiment ? Cela prouvet-il en quoi que ce soit une amélioration effective (nous

1 Centralb. ftir die Krankeit. d. llarn. u. Sex. org ., 1898, vol. XL, Nos 1 et ‘2.

ne prononçons pas le mot de guérison) relevant directement de l’intervention ? Ne voyons-nous pas tous les jours des vieux dysuriques récupérer spontanément, ou à la suite de petits soins hygiéniques, une miction assez satisfaisante, une nouvelle perméabilité de leur canal à burine ou à la sonde, sans qu’il ait été besoin de faire intervenir aucune opération prétendue curative ? Ne

Fig. 53. — Prostate 'd’un cheval 'châtré (Albarran et^Morz). L’atrophie prostatique est évidente, et surtout marquée dans l’élément, glandulaire.

voyons-nous pas souvent aussi leur prostate diminuer de volume dans les mêmes conditions ? Et ces phénomènes de haut et de bas, ces oscillations en mieux ou en pis, ne peuvent-elles pas s’expliquer tout simplement, dans la grande majorité des cas, par les poussées et les disparitions alternatives de la congestion ou du spasme ?

Cette influence est encore bien plus évidente, et c’est même la seule qu’on puisse admettre dans les cas nom-

MÉTHODES VISANT LA DISPARITION DE L’OBSTACLE

breux où l’on voit figurer cette mention : « 5 jours après l’opération, la miction spontanée, jusque-là impossible, commençait à se faire ». Evidemment, ce n’est pas en 5 jours, et même en un mois, que des modifications peuvent se faire assez profondes pour faire atrophier réellement une glande ; elle peut se décongestionner et ainsi se resserrer, diminuer de volume, mais ce n’est pas l’atrophie vraie.

Par conséquent, la diminution du volume de la glande à la suite des résections testiculaires, quand elle est rapide après l’opération, ne peut guère s’expliquer, tout le monde est d’accord aujourd’hui là-dessus, que par une décongestion ; « la solidarité fonctionnelle qui existe entre la prostate et l’appareil testiculaire joue un rôle important et parfois décisif dans la production ou l’entretien des poussées congestives de la vessie qui influent si grandement sur le sort des prostatiques » (Guyon). Cette décongestion se voit de même après le cathétérisme régulier ou permanent.

Mais la question n’est pas là ; il s’agit de savoir s’il peut y avoir une atrophie réelle, histologique de la glande, et si les opérations précédentes peuvent agir sur le tissu prostatique lui-même pour le faire régresser.

A la suite de la castration bilatérale, et pour certains auteurs, il ne paraît pas douteux que l’atrophie prostatique réelle ne puisse exister expérimentalement (sur des animaux à prostate saine) et cliniquement aussi (sur des hommes à prostate malade).

Ici l’expérimentation et la clinique se trouvent parfaitement d’accord. L 'atrophie réelle , a l’inverse de la simple décongestion , se produit lentement , et ce n’est qu’au bout de plusieurs mois que le toucher rectal

permet de constater une diminution appréciable de la glande1. D’autres auteurs, il est vrai, sont plus scepticpies et demandent des examens histologiques probants pour affirmer l’atrophie véritable de la glande.

Il s’en faut, en outre, que l’atrophie lointaine dont nous parlons soit constante après la castration double ; et il est bien probable que quand la prostate est surtout fibreuse comme ces glandes qui se révèlent petites, dures, fermes par le toucher rectal, la castration ne peut pas avoir autant de prise sur elle que sur des prostates surtout à types glanduleux.

C’est ce que nous font prévoir les détails histologiques de l’atrophie expérimentale survenue dans la prostate du chien après castration.

Il existe une dizaine d’observations humaines d’atrophie après castration, atrophie, confirmée par l’autopsie et l’examen histologique.

Celle de G. de Rouville est très détaillée et instructive à cet égard. G. de Rouville2 a pu examiner la prostate d’un vieillard mort trente-cinq jours après la castration double faite pour rétention chronique presque complète. Voici la note d’anatomie pathologique qu’on lui a remise, à propos de l’examen de la glande :

« A un faible grossissement on est frappé d’abord par l’hypertrophie intense du tissu conjonctif ; ce dernier constitue par endroits de vastes plaques dans lesquelles on ne trouve que quelques vestiges de tubes glandulaires aplatis et de vaisseaux sclérosés. C’est un tissu conjonctif nettement fasciculé et, par suite de sa formation déjà ancienne dans les autres parties, on ne retrouve plus les

1 V. Touillon, th. Paris, 1896,

2 Bullet. Société anat., janvier 1897.

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tubes glandulaires avec leur aspect normal ; ils ont subi une tranformation remarquable, surtout au niveau des lobes latéraux; ou voit en effet le tissu conjonctif prendre une disposition alvéolaire très irrégulière, et chacune des cavités est séparée par des bandes plus ou moins épaisses et denses du tissu fasciculé ; on est en présence de véritables formations kystiques qui ont repoussé le tissu conjonctif interstitiel de façon que chaque cavité paraît entourée d’une coque ; l’intérieur de chaque kyste porte un revêtement épithélial à peine marqué, et contient de gros blocs de matières colloïdes. A un plus fort grossissement, ces cavités glandulaires dilatées offrent l’aspect que présentent les tubes devenus kystiques de la thyroïde. Même épithélium cubique aplati, même contenu colloïde formant un énorme calcul à lamelles concentriques, ou une masse molle homogène dans laquelle ou distingue des calculs de plus petit volume.

» Certains de ces kystes extraordinairement dilatés ont fait éclater la cloison conjonctive qui les séparaient. On a donc affaire à une hypertrophie fibreuse de la prostate avec transformation kystique des tubes glandulaires qui u 'ont pas été étouffés par la prolifération conjonctive. Il n’est pas étonnant que la castration double n’ait amené aucune modification ; toute régression était évidemment impossible. »

B. Motz1 a passé en revue les quelques observations donnant des détails histologiques sur la structure de la prostate modifiée par les opérations testiculaires. Or, de l’ensemble de ces observations, il est impossible « de tirer quelques conclusions nettes sur le mode d’atrophie thérapeutique de la prostate hypertrophiée ».

1 Deuxième Congrès d’urologie , Paris, octobre 1897.

Dans la castration double, nous ne possédons qu’une bonne observation, celle de Griffilhs1 où, dix-huit jours après l’opération, l’épithélium glandulaire a déjà subi une dégénérescence graisseuse.

Le cas de Kelsey2, où il présente une castration double datant de trente-huit jours, nous donne un résultat complètement négatif.

Les deux autopsies des prostatiques qui ont subi la résection des canaux déférents, après dix-sept et vingtquatre jours, n’ont révélé aucune altération visible de la prostate .

Bien que ces observations ne donnent qu’un résultat négatif, elles sont intéressantes parce qu’elles nous montrent que les premiers changements dans l’état de l’évacuation de la vessie ne dépendent pas de l’atrophie de la glande. Dans le cas de M. Guelliot3, par exemple, où il y avait une telle amélioration que le malade vidait sa vessie, on n’a trouvé aucune trace de l’atrophie de la prostate. Dans le cas de Griffilhs, où le malade a commencé à vider la vessie une dizaine de jours après l’opération, « on a constaté seulement une légère dégénérescence de cellules épithéliales ».

L’atrophie de la glande se constate en clinique de différentes façons : 1° par le toucher rectal d’abord et surtout, qui permet de suivre la diminution rapide ou lente du volume de l’organe ; 2° par le cathétérisme qui montre la diminution de longueur de la traversée prostatique, par la moindre distance que la sonde doit franchir pour pénétrer jusque dans la vessie.

1 Brit. Med. Journ., mars 1895.

2 Med. Record, 1896.

Union méd. du Nord-Est , 1895.

MÉTHODES VISANT DA DISPARITION DE L’OBSTACLE

Mais l’atrophie de la glande, même l’atrophie réelle, histologique, n’est pas tout ; même en tenant compte de ce fait indiscutable que la prostate diminue bien réellement de volume et beaucoup après la castration, il faudrait mal connaître le mécanisme de la rétention d’origine prostatique pour en induire que cette diminution de volume va dégager forcément l’urèthre prostatique et rendre la voie plus large à l’urine.

Que pourra bien vraiment une diminution générale de volume de la glande contre une hypertrophie occlusive, par exemple? L’atrophie glandulaire n’ira pas porter forcément sur la saillie valvulaire ou le croupion qui ferme l’orifice urétro- vésical. Et même dans les formes constrictives, il n’est pas du tout prouvé que l'atrophie générale de la glande dégage le canal. La diminution de volume peut porter sur la périphérie de la glande, peut arrêter ou diminuer le développement excentrique de celle-ci, mais laisser le canal qui la traverse aussi enserré qu’auparavant ; et alors le loucher rectal peut révéler une glande plutôt petite alors que l’urèthre est toujours aussi comprimé qu’auparavant.

C’est également l’avis de Desnos1.

Quand on constate, dit-il, soit par le cathétérisme, soit par le cystoscope, les obstacles prostatiques saillants du côté du col, les lobes ou lobules obstructeurs plus ou moins isolés des formes occlusives, il ne faut guère compter sur l’orchidectomie ou la vasectomie pour les faire disparaître. Ces opérations ne peuvent guère agir que sur les hypertrophies massives uniformément constrictives, en faisant régresser la masse générale de la prostate.

1 2° Congrès d’urologie, Paris, 1897.

La castration 11e limite pas ses effets à la prostate. Il en résulterait encore d’autres bienfaits, notés par plusieurs observateurs, et qui semblent plus surprenants que l’atrophie, en tons cas moins facilement explicables. Telle est par exemple la réapparition de la contractilité vésicale très affaiblie jusque-là, ou même la récupération de la miction spontanée. C’est ainsi que White, par exemple, sur 111 observations réunies par lui trouve, dans 66 p. 0/0 des cas, un retour plus ou moins net de la contractilité vésicale et dans 46 p. 0/0 des cas un retour presque entier à la miction normale.

Il faut distinguer ici les différentes variétés de rétention.

Rétention aiguë. — Parfois ici le rétablissement de la miction se montre extraordinairement précoce. Voici un malade de Gavin1 qui, atteint de rétention aiguë, urinait spontanément 8 heures après l’opération. En voici un autre de Legueu 2, opéré en rétention aiguë également qui urinait seul le soir même de l’opération3.

Rétention chronique incomplète. — Dans quelques cas de ce genre on a noté des mictions plus faciles après l’opération, et la diminution graduelle du résidu vésical.

Rétention chronique complète. — Ici, on a vu des malades n’urinant pas sans sonde depuis un temps plus ou moins long, récupérer des mictions spontanées. Ainsi le malade de M. Albarran, rétentionniste depuis 6 mois, et qui commençait à uriner un peu 5 heures après la castration. Un mois après il vidait seul sa vessie.

1 Boston med. and surg. Journal , mai 1895.

2 Cinquième Congrès français de chirurgie , 1895.

3 Voir le rapport très bien fait de Carlier, sur cette question mise à l’ordre du jour au 2° Congrès d’ Urologie.

METHODES VISANT I.A DISPARITION DE L OBSTACLE

Que penser de tous ces faits si heureux, et surtout comment les expliquer ?

Les cas où la castration agit sur la contractilité vésicale peuvent s’expliquer par la simple décongestion des parois de l’organe dont les libres musculaires débarrassées du sang cpii peut gêner leur fonctionnement, recouvrent une partie de leur jeu.

On a voulu aller plus loin et admettre une sorte de dynamogénie de la vessie inhibée depuis un temps plus ou moins long. Mais ce sont là des mots plutôt que des faits, et il faut se garder des illusions ici plus qu’ailleurs encore.

Combien de malades cpii n’urinent plus sans la sonde depuis quelque temps et qui, sous l’influence d’un petit traitement anodin, ou même sans cela, se remettent pour un moment à uriner quelque peu spontanément, sans qu’on puisse expliquer ce réveil passager d’une contractilité qui semblait disparue !

Après l’atrophie de la glande, après l’influence' sur le rétablissement de la miction, on a encore noté comme résultat heureux de l’intervention l’atténuation d’un des symptômes les plus tracassiers de l’hypertrophie prostatique, la diminution de fréquence des mictions diurnes et surtout nocturnes et la disparition de certains spasmes douloureux et du ténesme. Beaucoup d’observations ont signalé que tel malade qui était tourmenté par une pollakiurie impérieuse arrive à mieux retenir ses urines, et les mictions nocturnes s’espacent considérablement.

C’est ainsi encore qu’on a signalé la facilité postopératoire du cathétérisme. La décongestion qui suit les opérations dont nous parlons est encore ici bien

suffisante à expliquer ces modifications heureuses ; cela se conçoit aisément.

Cette décongestion rend encore bien compte de V amélioration de la qualité des urines signalée dans quelques observations, par rinfluence qu’elle exerce sur la disparition ou l’atténuation de la cystite proprement dite.

La castration ne paraît pas avoir une influence directe sur la cystite chronique des prostatiques. Quand celle-ci est améliorée à la suite de l’oprération, c’est que le résidu vésical a diminué ; la castration n’agit favorablement sur la cystite que de façon indirecte, en améliorant la rétention.

La castration chez le vieux prostatique infecté n’est pas une opération innocente. La mortalité est de 19 p. 100 environ. Cela tient sans doute au mauvais état général des malades au moment où on les opère, et surtout à leurs lésions rénales apparentes ou cachées.

Enfin, il y a les faits négatifs.

Si on tient compte de tout ce que nous venons de voir, on peut conclure que la castration double, tout en ayant à son actif des faits cliniques très heureux, a aussi .une forte proportion d’insuccès contre elle. D’autre part, ses inconvénients sautent aux yeux.

Il faut, de toute justice, insister sur le côté barbare de l’intervention ; c’est là un point de vue sentimental, qu’ont fait ressortir quelques auteurs, mais qui ne serait vraiment pas de mise s’il était prouvé que la castration guérisse les vieux dysuriques ; l’argument garde néanmoins une assez grande valeur, étant donné l’incertitude et même les contradictions observées dans les résultats de la castration.

Jusqu’à ce que celle-ci soit vraiment reconnue curative,

MÉTHODES VISANT LA DISPARITION DE L’OBSTACLE

il faut simplemment voir dans ce traitement un traitement d’expérimentation ; il ne pourrait guère être systématiquement demandé au médecin que par un gendre qui craindrait une nouvelle descendance chez un beau-père encore vert.

On ne peut supprimer aussi facilement cette fonction importante chez des malades « demeurés encore suffisamment génitaux bien qu’ils ne soient plus largement urinaires ».

Castration unilatérale . — Elle a été pratiquée plusieurs fois par des chirurgiens étrangers surtout. Mais les observations en son! mal prises en général, très incomplètes, et les résultats en sont très sommairement donnés.

Ici encore nous trouvons d’ailleurs les effets les plus contraires suivant les cas. On ne peut donc guère se prononcer sur son efficacité réelle. Est-elle absolument inefficace comme le veulent quelques-uns ? Est-elle capable de déterminer une atrophie bilatérale de la prostate, comme le veulent d’autres auteurs ? On ne sait rien de précis à ce sujet. Ce qu’on peut dire c’est que parfois elle a semblé exercer une action décongestive sur la prostate et la vessie, tout comme la castration bilatérale.

Les résultats qu’elle donne sont intéressants au point de vue exclusivement physiologique.

Elle n’a pas d’indications pratiques1.

1 Alb.vrr an et Motz, dans un travail récent et très complet sur la question (Ann. gén. urinaires , janvier, février, mars 1898), semblent trop favorables à la castration double. Elle peut donner, disent-ils, de bons résultats dans les prostates molles et mêmes dures ; elle peut même « faire revenir la puissance à des vessies dont la déchéance paraissait définitive ». Elle est un puissant moyen pour combattre « les congestions hémorrhagiques, et la fréquente répétition des orchites peut faire désirer dans quelques cas de supprimer les testicules ».

3° A^asectomie double1. — Comprenant les raisons qui font hésiter à employer systématiquement la castration double comme opération trop barbare, et répugnant à s’en servir communément, les chirurgiens ont été heureux de se rabattre sur une autre intervention qui vise le même but, mais qui sauve au moins les apparences ; nous voulons parler de la résection déférentielle bilatérale (vasectomie double).

a) Vasectomie expérimentale . — Les résultats expérimentaux fournis par la résection des canaux déférents sur les animaux sont encore assez vagues et assez contradictoires.

Pavone 2 a expérimenté sur des chiens, parce que chez ces animaux, la prostate subit quelques altérations pathologiques analogues à celles qu’on rencontre chez l’homme.

La même année que Pavone (1895) White faisait aussi une série d’expériences sur les effets que produisent dans la glande prostatique la ligature ou la section, soit du cordon spermatique en totalité, soit des canaux déférents seulement, soit des vaisseaux seuls du cordon ; ses conclusions étaient à peu près identiques à celles de Pavone c’est-à-dire qu’un certain temps après l’opération la glande prostate présentait une atrophie plus ou moins

1 Voir encore sur cette question Carlier, loco cilato.

2 Les expériences furent variées : dans une série, l’auteur fit la castration bilatérale ; dans l’autre, la castration unilatérale ; et enfin, dans une troisième, l’excision des canaux déférents ; les chiens furent sacrifiés à des époques différentes. et les prostates recueillies furent l’objet d’examens histologiques très soignés.

Cette dernière série d’expériences donna des résultats tout à fait probants. Chez un chien sacrifié après 62 jours, la prostate examinée ne pesait que 3 grammes 70.

Dans la partie centrale de la glande, le tissu propre avait disparu, et au milieu du tissu conjonctif, qui le remplaçait, se voyaient quelques traînées cellulaires représentant le tissu prostatique. L’involution de la glande était en général moins avancée dans la partie périphérique.

MÉTHODES VISANT LA DISPAIUTION DE L’OBSTACLE

accusée d’une part et, d’autre part, les testicules étaient restés à peu près normaux comme volume. C’est du reste à la résection déférentielle que White donnait la préférence.

Donc, contrairement à la loi physiologique des glandes, qui veut que celles-ci s’atrophient quand leur canal excréteur est oblitéré ou séparé d’elles, la glande testiculaire ne s’atrophie pas quand elle est séparée de son canal d’excrétion.

Au Congrès de chirurgie français de 1895, MM. Guyon et Legueu communiquaient de nouvelles expériences à ce sujet, en même temps que les observations cliniques de deux malades traités par la vasectomie. Les conclusions de leurs expériences se rapprochaient aussi de celles de Pavone et White. Nous verrons plus tard de quelles réflexions M. Guyon faisait suivre le résumé des observations cliniques mentionnées.

Des recherches analogues ont été faites depuis lors de différents côtés. C’est ainsi que M. Lésiné 1 a constaté dans des expériences sur des lapins et des chiens que la vasectomie unilatérale ainsi que la ligature des vaisseaux d'un seul cordon spermatique, n’exerçent aucune influence sur l’état de la prostate. La section simultanée des canaux déférents, suivie de la ligature de leurs segments, n’amène qu’un certain degré de dilatation des cavités glandulaires, sans aucune modification des cellules épithéliales ni des éléments musculaires de la glande. Par contre, la castration double a toujours provoqué dans la prostate des altérations profondes, qui commençaient à se manifester à partir du douzième jour.

1 Mecl. Obozr.. XLVI, 14. Analyse in Sem. Méclic., 23 septembre 1896, que nous reproduisons ici.

Quelques mois après, les vésicules glandulaires étaient aplaties et séparées l’une de l’autre par des travées de tissu conjonctif. Les conduits éjaculateurs affectaient la forme de fentes étroites, tapissées d’épithélium pavimenteux. Dans les acini, l’épithélium cylindrique se transformait également en un épithélium pavimenteux. Les fibres musculaires lisses et striées présentaient un certain degré d’atrophie. Par contre, le tissu interstitiel était hypertrophié. La glande prise en son ensemble, était diminuée de volume.

La section simultanée des vaisseaux des deux cordons spermatiques — les canaux déférents étant laissés intacts — produisait dans la prostate à peu près les mêmes altérations que l’orchidectomie double. Il faut noter — fait qui peut paraître paradoxal, mais sur lequel l’auteur insiste — cpie chez les animaux (chiens) soumis à la section des vaisseaux spermatiques, cette opération n’a jamais été suivie de gangrène du testicule.

En somme, la section bilatérale des vaisseaux spermatiques a pour effet de provoquer une atrophie simple de la prostate, atrophie qui porte essentiellement sur le tissu glandulaire, et en seconde ligne seulement sur le tissu musculaire, lesquels sont remplacés par du tisssu conjonctif riche en cellules fusiformes.

Cette atrophie des éléments glandulaires de la prostate est-elle primitive, ou bien secondaire c’est-à-dire due à une prolifération active du tissu conjonctif de l’organe ? Pour résoudre cette question, M. Lésiné a étudié toute une série de fragments de prostate provenant d’animaux sacrifiés à divers moments après l’opération et conservés dans la liqueur de Flemming.

Il a pu se convaincre que les modifications de la

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prostate consécutives à la castration se montraient tout d’abord dans le protoplasme des cellules épithéliales sous forme de dégénérescence graisseuse, et cela en l’absence de toute trace de kariokinèse des cellules du tissu conjonctif. Donc, il s’agit bien, en l’espèce, d’une atrophie primitive des éléments glandulaires de la prostate.

A Lyon (thèse Lyon, 1896) David de Drézigué arrive aux conclusions suivantes. Après avoir étudié sur les chiens l’action produite par la résection des canaux déférents sur l’hypertrophie de la prostate, il croit pouvoir affirmer que la résection des canaux déférents donne une atrophie assez sensible du testicule, atrophie consistant en une vraie cirrhose sans altération du tissu musculaire ni du lissu glandulaire.

Au contraire, la ligature du cordon lui a toujours donné une atrophie beaucoup plus considérable avec sclérose, dégénérescence épithéliale et diminution du tissu musculaire ; elle a provoqué la régression complète d’un testicule et une atrophie aseptique, contrairement à ce qui avait été noté dans certaines expériences, tandis que la résection des canaux déférents n’a entraîné qu’une diminution bien moins marquée du volume du testicule. Ses expériences concordent donc par leurs résultats, avec les expériences faites avant lui. Il en résulte que la ligature du cordon présente les mêmes inconvénients que la castration, ce qui, malgré son action atrophiante plus marquée, doit la faire rejeter de la pratique chirurgicale.

Pour Casper1, au contraire, les résultats sont différents de ceux qu’on s’était hâté d’annoncer, et pour lui la vasectomie est bien inférieure comme efficacité à la castration double.

1 Berlin, klin. Wochenschrift, 1897, p. 562.

Ses recherches expérimentales faites sur 11 chiens et 10 lapins ont montré que la castration double amène régulièrement l’atrophie de la prostate, tandis que la résection bilatérale des canaux déférents amène cette atrophie une fois seulement sur trois, laquelle atrophie se fait alors plus lentement qu’après la castration. D’ailleurs cette section bilatérale amène l’atrophie de la prostate chez les lapins, mais pas chez les chiens.

h) Vasectomie en clinique. — En 1893, Harrison 1 publiait l’observation d’un médecin prostatique à qui il avait fait la section sous-cutanée des deux canaux déférents. Il y eut amélioration.

Plus tard, Lauenstein et Burckhardt avaient cherché à remplacer la castration double par la section bilatérale du cordon spermatique en masse. Chez le malade de Lauenstein, il y avait eu gangrène des testicules.

En France, Chalot2, en février 1895, pratiquait non plus la ligature, mais l’excision du canal déférent (résection d’un centimètre du canal entre deux ligatures). Deux mois après, le malade était très amélioré, et les rapports sexuels avaient lieu comme auparavant. Cependant les testicules étaient sensiblement réduits de volume.

En Italie, la même année, Isnardi, chirurgien de Turin3, pratiquait sur deux malades la section du cordon spermatique avec ligature du bout central et du bout périphérique 3.

Le premier de ces cas ne permet aucune déduction, attendu qu’il s’agissait, comme le montrait l’autopsie, d’un cancer de la prostate auquel le malade a succombé dans le marasme, deux mois après l’opération.

1 Brit. Med. Journal , 23 septembre 1893.

2 Inde'pend. médicale , novembre 1895.

3 Voir Semaine médicale , 17 juillet et 25 décembre 1895.

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Mais la seconde observation paraît plus concluante. Elle a trait à un homme de 72 ans, atteint depuis un an de troubles graves liés à l’hypertrophie prostatique et ayant résisté à tous les traitements antérieurs. Il fut opéré le 1er mai de l’année 1895 et, le 14 juin, M. Isnardi a pu le présenter à l’Académie de médecine de Turin comme étant complètement guéri. En effet, la rétention et l’incontinence avaient tout à fait disparu. La nuit, le malade reste facilement sans uriner pendant six ou sept heures. Les urines étaient limpides et normales à tous les points de vue, tandis qu’auparavant elles contenaient du pus et parfois du sang. La prostate ne put plus être sentie à l’examen rectal ; le cordon spermatique présentait des nodosités au niveau de la petite cicatrice opératoire ; l’épididyme, diminué de volume, était de consistance cartilagineuse ; enfin le testicule offrait la moitié de son volume normal. Ces altérations anatomiques sont, comme on le voit, analogues à celles qui surviennent dans l’épididymite blennorrhagique chronique à la suite de l’oblitération inflammatoire du cordon spermatique.

Ainsi donc, dans le cas présent, la section et la ligature du cordon spermatique ont amené rapidement l’atrophie de la prostate hypertrophiée et la disparition des troubles graves dont le malade souffrait avant l’opération.

Depuis lors, Isnardi a répété un assez grand nombre de fois cette opération, et avec succès, dit-il.

David de Drésigué 1 rapporte plusieurs opérations ayant trait à la résection des canaux déférents.

1 Loc. citato.

Dans toutes il s’est produit une amélioration en moyenne de huit à quinze jours après l’opération.

Ces malades étaient tous des prostatiques à peu près exclusivement mécaniques, sans accidents cl’empoisonnement urinaire. Dans seize cas, des malades qui ne pouvaient uriner qu’avec la sonde ont uriné spontanément après l’opération, et la miction est redevenue facile dans six cas.

La résection des canaux déférents est, dit-il, indiquée chez les sujets atteints de prostatisme, son action paraissant d’autant plus marquée que les troubles fonctionnels sont plus récents et qu’ils se rattachent à une hypertrophie prostatique caractérisée par une certaine consistance élastique due à des phénomènes congestifs plus ou moins marqués du côté de l’organe.

Guelliot1 a fait la double vasectomie chez un vieux prostatique de 74 ans qui est mort trois semaines après l’opération, et dont on a pu examiner la prostate. Celle-ci était toujours volumineuse ; il y avait beaucoup de tissu prostatique en avant de l’urèthre ; à l’intérieur de chaque lobe latéral se voyait un abcès de la grosseur d’une noisette et plein de pus épais. Les testicules étaient mous et atrophiés : le cordon était infiltré de graisse.

Histologiquement, la prostate présentait des lésions d’hypertrophie conjonctive, et en même temps de prostatite subaiguë, avec acini dilatés, irréguliers, et à revêtement épithélial proliféré ou même détruit par la suppuration sur certains points.

Sur la résection des canaux déférents, Derujinsky qui croit fermement à la valeur de la castration double n’a

1 Union médicale du nord-est, 1896.

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pas d’expérience ; mais il fait remarquer que si ce procédé amène vraiment l’atrophie de la prostate, tout en n’amenant pas celle des testicules, il doit remplacer la castration double dans la pratique courante. Jusqu’à ce qu’il ait fait dûment ses preuves toutefois, la castration reste le mode de traitement le meilleur et le plus sûr des formes graves de l’hypertrophie prostatique.

Le Dr Lennander1 a fail sept fois la castration bilatérale, et onze fois la résection du cordon. Les résultats fournis par la castration ont été franchement mauvais. Par contre, les onze résections ont donné des résultats très satisfaisants [Il est vrai que dans ces cas V opération a été suivie par des séances régulières de cathétérisme) .

Vautrin 2 accorde moins de confiance à la vasectomie qu’à la castration. Cependant, il cite, deux observations personnelles dans lesquelles l’atténuation de la dysurie d’origine prostatique fut indéniable après la résection des canaux déférents, et il considère que la méthode peut être efficace dans bon nombre de cas.

Helferich 3 a vu que la résection des canaux déférents amène la guérison dans un certain nombre de cas, et une amélioration seulement dans d’autres ; mais, ajoutet-il, il est des opérés qui n’en retirent aucun bénéfice.

Au même congrès, Socin ne se déclare nullement convaincu de l’efficacité de la résection des canaux déférents, pas même de la castration contre les accidents du prostatisme. La diminution de volume observée souvent à la suite n’est qu’une déturgescence ; il s’agit vraisemblablement de simples modifications vaso-motrices.

1 Cent. bl. f. Chirur., 1887, N° 22, p. 617.

2 Ann. ge'n. urin., mars 1896.

3 26’ Congrès de la Soc. allemande de chirurgie , Berlin, 23 avril 1897.

Mêmes conclusions, peut-être plus pessimistes encore pour Borelius, dans la même assemblée.

Au premier Congrès d’urologie1, Bousquet (de Clermont-Ferrand), apporte un cas à l’actif de la méthode. Carlier (de Lille), au contraire, se basant sur 7 faits tirés de sa pratique personnelle, émet des doutes sérieux sur l’efficacité de ce traitement. Loumeau (de Bordeaux) a fait 4 fois la vasectomie, sans aucun résultat heureux.

Nové-Josserancl a observé trois cas dans lesquels la diminution de volume de la prostate après la résection des canaux déférents ne fut bien nette qu'une seule fois.

Mais il ajoute que constamment il a vu les troubles fonctionnels amendés par cette intervention. Dernièrement, à la Société de chirurgie de Lyon, il a encore produit de nouveaux cas cpii lui semblent favorables2.

Flœrsheim3, dans son relevé de 56 observations, trouve l’atrophie réelle dans 16 cas seulement.

Au deuxième Congrès d’urologie, Carlier4, rapporteur de la question, se prononce cette fois nettement contre la réelle efficacité de la vasectomie; ou tout au moins, après l’analyse consciencieuse des principales observations publiées à ce sujet, il arrive à conclure que cette efficacité n’est rien moins que démontrée à l’heure actuelle.

Au même Congrès, Nicolich, de Trieste0, annonce qu’il a pratiqué 27 fois la vasectomie avec 8 guérisons, 14 améliorations ; dans 5 cas seulement il n’y a eu aucun changement.

Loumeau 6 conclut de 21 vasectomies doubles chez des

1 Octobre, 1896. Paris.

2 Lyon médical , 4 octobre 1896 ; et Soc. chir. de Lyon , décembre 1897.

3 Th. Paris, 1896.

4 Congrès d’urologie , Paris, octobre 1897.

s Ibidem.

6 Ibidem,

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prostatiques en rétention chronique (complète ou incomplète), que la résection des canaux déférents lia procuré d’autres bénéfices à ses opérés que de prémunir pour l’avenir leurs testicules contre les orchites du cathétérisme, antérieurement constatées chez quelques-uns d’entre eux.

B. Motz donne les résultats de trois résections déférentielles pratiquées à l’hôpital Necker. Après la résection on a constaté dans un cas une guérison complète ; dans l’autre, l'état de l’appareil urinaire resta le même qu’avant l’opération et il n’urinait pas sans sonde. Le troisième cas, qui s’est terminé par la mort, était trop récent pour poser une conclusion quelconque.

c) Appréciation des résultats. — - Pour le dire très franchement, les résultats ne semblent pas valoir ceux de l’ablation du testicule. Entre les mains de plusieurs chirurgiens, ces opérations sont restées sans influence aucune sur le volume de la prostate, comme nous allons le voir. Mais l’opération est plus simple, plus innocente encore que la castration, et elle a le mérite sur cette dernière de sauvegarder les apparences, si importantes en l’espèce. C’est ce que M. Guyon a appelé « la castration physiologique ».

La proportion d’insuccès complets paraît considérable, plus considérable même qu’il ne le semble par les observations publiées. Comme le fait très bien remarquer Carlier dans le rapport dont nous parlions, le chiffre des insuccès serait véritablement très élevé « si nous voulions tenir compte des faits qui sont parvenus à notre connaissance et que leurs auteurs n’ont pas encore publiés ». Nous sommes tout à fait de son avis, et les cas que nous avons pu observer, ou qui nous ont été commu-

niqués oralement par quelques-uns de nos collègues de Lyon, viennent tout à fait à l’appui de cette façon de voir. Personnellement, lions n’avons pratiqué l’opération qu’une fois, sans le moindre résultat.

D’ailleurs on pourrait répéter, à propos de la vasectomie et de son influence heureuse dans certains cas bien observés et non douteux, tout ce que nous avons déjà dit de la castration double. Le plus souvent l’amélioration observée tient à la disparition des phénomènes congestifs qui peuvent bien sans doute être amendés par l’opération elle-même, niais qui peuvent aussi rétrocéder sans opération, et comme cela se voit tous les jours, sous l’influence du repos, du cathétérisme régulier, etc. C’est assez dire qu’il ne faut pas se hâter de mettre au profit de la vasectomie tous les faits d’amélioration survenus plus ou moins longtemps après elle. Quant à l’atrophie vraie de la glande, atrophie tardive, survenant longtemps après l’opération et analogue à celle qu’on a notée dans plusieurs cas de castration, on ne peut pas encore se prononcer sur sa réalité ; en clinique humaine tout au moins, car nous avons vu que les expérimentateurs disent l’avoir obtenue chez le chien.

Une atrophie tardive, lointaine, de la glande est bien notée dans plusieurs observations, mais ici encore rien ne vient démontrer qu’il s’agit d’une atrophie véritablement tissulaire. Griffiths ét White ont publié des examens histologiques de la prostate après la vasectomie, mais les résultats n’en sont pas très probants.

Au point de vue fonctionnel, ce qui paraît ressortir d’un assez grand nombre d’observations de vasectomie, c’est la diminution du nombre de mictions après l’opération .

MÉTHODES VISANT LA DISPARITION DE L’OBSTACLE

Dans d’autres, on note la miction plus facile , avec moins d'efforts.

Dans d’autres enfin, c’est la diminution progressive du résidu urinaire , coïncidant avec la réapparition de la contracli l ité vésicale .

Quant à la prostate elle-même , elle est rarement notée comme ayant subi une atrophie aussi marquée qu’après la castration double.

Les opérés de vasectomie conservent des érections et peuvent même pratiquer le coït (Chalot, Helferich).

La vasectomie s’accompagne à la longue, assez fréquemment, d’une certaine altération des facultés mentales, de certains accidents de marasme et de mélancolie . Et cependant, ainsi que l’a fait observer Schede l'influence psychique est nulle en pareil cas, puisque les patients ne se rendent pas du tout compte de la castration physiologique qu’on leur a faite. Il y a là des accidents analogues à ceux qui suivent l’extirpation de la thyroïde, par exemple, et qui peuvent s’améliorer par les injections de suc testiculaire.

Les avantages de celte opération, qui font que l’emploi s’en est généralisé beaucoup plus que celui de la castration double, sont :

1° La simplicité de l’acte opératoire, qui peut se faire au besoin sans anesthésie générale chez un vieillard à sensibilité un peu éteinte déjà, ou après simple insensibilisation de la peau pour l’incision cutanée ;

2° La conservation apparente de la fonction génitale qui la fera aisément accepter du malade soucieux encore de ses attributs virils.

Mais nous craignons bien que ce soit là souvent une opération bien infidèle au point de vue des résultats1.

1 Dans leur travail déjà cité, Albarran et Motz annoncent qu'ils n’ont que

cl) Manuel opératoire . — Le manuel opératoire de la vasectomie est très simple ; il a été compris de façons différentes du reste suivant les auteurs.

Voici le procédé le plus expéditif. L’anesthésie locale à la cocaïne, ou l’insensibilisation de la peau seulement, sont suffisantes. A travers la peau du scrotum, le chirurgien cherche à reconnaître le canal déférent (sensation dite du fil à fouet sous le doigt).

Puis il l’attire dans un pli cutané, en l’y maintenant solidement fixé entre le pouce et l’index gauche. De la main droite il fait une incision sur ce pli et, déposant le bistouri, va chercher à soulever le canal déférent (toujours maintenu entre les doigts gauches) sur une sonde cannelée et à l’amener hors de la plaie. Il est alors très facile de l’isoler de sa gaine, et d’en réséquer une portion entre deux ligatures.

La vasectomie une fois faite d’un côté, on la répète de l’autre côté. On peut même faire la vasectomie double avec une seule incision cutanée, comme l’a conseillé. Carlier, de Lille.

4° Angio-névrectomie. — D’ailleurs, il semble, d’après les expériences de M. Przewalski l, que la résection des nerfs du cordon chez le chien agisse pour amener l’atrophie de la prostate, tout autant que la résection déférentielle elle-même ; ce qu’il importerait dans cette dernière opération, ce serait la section des nerfs qui

très rarement trouvé une atrophie prostatique notable après leurs vasectomies expérimentales. Après avoir critiqué soigneusement les faits heureux publiés en clinique humaine, ils arrivent à conclure que « la vasectomie ne paraît donner de bons résultats que dans les accidents congestifs ; il n’est pas démontré qu’elle agisse sur la contractilité de la vessie ; il n’est pas démontré qu’elle détermine l’atrophie de la prostate hypertrophiée ».

1 Recherc. expér. sur castration, Wratch, octobre 1895.

MÉTHODES DÉRIVATIVES DE I.’ URINE

suivent le canal déférent. Ainsi s’expliqueraient peutêtre : 1° la grande variabilité des résultats de la vasectomie, suivant qu’un plus ou moins grand nombre de nerfs auraient été compris dans la résection ; 2° les effets rapides de l’opération au point de vue de la décongestion prostatique, effets qui seraient des effets vaso-moteurs.

C’est en s’appuyant sur ces faits, et sur d’autres analogues fournis par ses expérimentations personnelles, qu’Albarran a proposé, à la place de la résection du canal déférent, ce qu’il appelle V angio-névrectomie , c’està-dire la résection des vaisseaux et nerfs du cordon, sauf l’artère déférentielle et une ou deux veines satellites, sauf aussi le canal déférent. Chez le chien, elle amène l’atrophie de la prostate en même temps que celle du testicule. Chez l’homme, on ne peut encore rien dire de son effet1.

Enfin, tout récemment, Gross (de Nancy) a conseillé des injections sclérogènes dans l’épididyme , pour essayer de faire régresser la prostate ; il les a pratiquées sur deux prostatiques, dont l’un aurait eu un résultat excellent. C’est tout ce qu’on sait, jusqu’à présent, sur ce procédé.

B. — Méthodes dérivatives de l’urine.

I. Ouvertures temporaires ou permanentes de la vessie. — 1° Taille sus-pubienne. — Dans certains cas de prostate infranchissable, de douleurs vésicales ou vésico-uréthrales intenses et rebelles à toute médication ou traitement, d’infection vésicale profonde,

1 Ceci était vrai quand Albarran a proposé ce procédé au 2° Congrès d’urologie ; mais depuis lors, il a opéré quelques malades (V. Ann. gén. urin.,

ou encore quand on se trouve en face de calculs vésicaux compliquant le prostatisme, on a ouvert délibérément la vessie au-dessus du pubis. C’est ainsi qu’ont agi autrefois Sédillot, Rohmer (de Nancy), et plus récemment Forgue, Tédenat (de Montpellier), etc. ; l’incision vésicale a sauvé les malades. Tous les chirurgiens peuvent observer de ces cas, que nous aurons encore l’occasion d’étudier plus longuement tout à l’heure, et M. Guyon lui-même, tout en avouant qu’il ne l’a jamais rencontrée, ne fait aucune difficulté à admettre l’indication possible de la taille haute chez le prostatique rétentionniste.

2° Cystostomie sus-pubienne. — Poncet (de Lyon) a été plus loin et a proposé 1 dans certaines complications du prostatisme, non plus la simple taille suspubienne, mais ce qu’il a appelé la cystostomie , c’est-àdire l’ouverture permanente de la vessie au-dessus du pubis.

Les premiers temps de la cystostomie sus-pubienne sont les mêmes que ceux d’une cystostomie hypogastrique ordinaire.

Le quatrième temps consiste simplement dans la suture de la boutonnière vésicale avec les bords de la plaie cutanée (fig. 54).

La partie supérieure de l’incision des parties molles extra-vésicales est suturée comme à l’ordinaire. Dans la partie inférieure, celle qui répond à l’incision vésicale, on passe à gauche et à droite 3 ou 4 fils qui embrochent

mars 1898) qui lui permettent de penser que les résultats immédiats de cette opération semblent analogues à ceux de la castration (diminution de volume de la prostate, amélioration des troubles fonctionnels, par action décongestive). D’autre part, l’expérimentation animale lui a montré que cette opération avait une action atrophiante très supérieure à celle de la vasectomie.

1 Thèse de Bonan, Lyon, 1892.

MÉTHODES DÉRIVATIVES DE I.’ URINE

pour chaque côté : 1° d’une part la lèvre correspondante de l’incision vésicale ; 2° d’autre part le muscle droit correspondant et la peau qui le couvre.

Poncet fait actuellement l’incision vésicale aussi petite que possible.

Voici les indications que posait Poncet lui-même pour la cystostomie sus-pubienne (Gaz, hebdom., juin 1894). Il faut cystostomiser :

1° Tous les prostatiques infectés, avec fièvre et symptômes généraux d’empoisonnement urinaire ;

2° Les prostatiques rétentionnistes aseptiques, lorsque le cathétérisme est : ou absolument impossible, ou particulièrement douloureux, ou enfin dangereux à cause des occasions répétées d’infection quand on doit trop renouveler ce cathétérisme.

Voici, d’autre part, ce qu’il disait à la même époque des résultats de l’opération (Soc. chirurgie, novembre 1894). « J’ai pratiqué actuellement la cystostomie sus-pubienne chez 63 prostatiques, et la plupart de ces opérations sont assez anciennes pour qu’il soit intéressant d’en signaler les résultats éloignés.

Ces malades doivent être réunis en deux groupes différents, suivant qu’il s’agit de prostatiques aseptiques atteints seulement d’accidents de rétention, ou, au contraire, de prostatiques infectés à un degré plus ou moins accentué.

Ce sont naturellement les malades de la première catégorie qui m’ont donné les meilleurs résultats, et sur 21 opérations, j’ai eu 21 guérisons. Chez tous les sujets que je range dans ce groupe, la cystostomie était indiquée, sinon par l’impossibilité réelle du cathétérisme, au moins par les difficultés de ce cathétérisme et les accidents qu’il provoquait.

Je considère, en effet, que bien souvent l’emploi de la sonde à demeure offre de graves inconvénients, et je vois dans les ponctions répétées un danger plus grand que dans la cystostomie ; j’ajouterai que onze de ces malades sont vivants, leur opération datant de six mois à quatre ans et demi.

Les malades de la deuxième catégorie, c’est-à-dire les malades infectés sont au nombre de 42, et, parmi eux,

il faut distinguer les cas de septicémie suraiguë, les cas de septicémie aiguë, et enfin les cas de septicémie chronique.

Pour les premiers, la mort s’est généralement produite dans les deux ou trois jours qui ont suivi la cystostomie, mais cette opération n’en constitue pas moins la seule ressource à laquelle on puisse recourir en pareille circonstance. Sur 12 malades atteints de septicémie aiguë, 4 sont morts dans la première semaine, et les

MÉTHODES DÉRIVATIVES DE l/üRINE.

autres ont eu une survie de six mois et demi à deux ans et demi.

Enfin, sur 24 malades qui présentaient des accidents de septicémie chronique, 7 sont morts dans les huit premiers jours, 10 ont vécu moins d’un an, et les 7 autres sont actuellement en bonne santé et cela un an et demi, deux ans et trois ans après l’opération.

Au point de vue fonctionnel, 12 fois la miction a été rétablie par les voies naturelles, et la cystostomie, par conséquent, n’a été que temporaire. Quant aux malades qui ont continué à uriner par leur méat hypogastrique, on peut les diviser en trois groupes, suivant qu’il y avait continence complète, continence partielle ou incontinence absolue. Or, sur 22 malades dont l’opération remontait à six mois au moins, j’en note 7 urinant à volonté, c’està-dire présentant une continence parfaite, 3 n’ayant qu’une continence partielle dans la station horizontale par exemple, et, enfin 12 incontinents d’une façon complète. Je dois dire, d’ailleurs, que certains malades, les tuberculeux notamment, ont tout avantage à rester incontinents, et j’ai quelquefois été obligé, devant de nouveaux accidents de rétention, d’agrandir l’orifice hypogastrique devenu trop étroit ».

Il y a d’abord un gros point noir à ce tableau séduisant des avantages de la cystostomie dans les cas de prostatisme compliqué et grave que nous avons passé en revue. C’est l'inconvénient de la fistulisation elle-même.

L’urine parfois très irritante de ces vieux urinaires s’écoule sur les téguments de l’hypogastre, tombe dans les rigoles formées par les plis génito-cruraux, baigne la verge et les parties latérales du scrotum, produit à la longue de l’erythème, des excoriations douloureuses, et

cela malgré tous les topiques gras ou pulvérulents généralement conseillés.

On a inventé, il est vrai, nombre d’appareils collecteurs, mais on n’en avait pas encore trouvé cpii récoltent bien l’urine et empêchent le suintement autour du tube qui va recueillir le liquide dans la vessie même. Parmi les meilleurs étaient celui de Collin, ou encore celui que M. Gangolphe, avait présenté au Congrès de chirurgie de 1893. Mais encore une fois, cependant, il semblait que de tous les appareils conseillés jusqu’à présent le meilleur ne valait pas grand’chose. C’est aussi ce que disait très justement Segond à la Société de chirurgie (14 novembre 1894). Le champ était donc ouvert aux inventeurs, et les recherches en valent la peine, car le jour où l’appareil collecteur parfait sera trouvé, la cystostomie sera bien plus souvent acceptée de la part du malade, de la part aussi du chirurgien.

Dans ces derniers temps, Delore 1 après avoir étudié en détail les appareils destinés à remédier à l’incontinence chez certains cystostomisés, donne la préférence à un urinai particulier fabriqué par M. Lafay-Souël (de Lyon). Il retient pafaitement les urines, dit-il, et remplit son but de façon très satisfaisante, à condition toutefois de l’appliquer soigneusement et de bien l’entretenir. Trois fois environ par 24 heures, on enlèvera l’appareil et on le nettoiera dans l’eau boriquée. Sur la peau du pubis, on mettra une poudre inerte quelconque. Enfin, on maintiendra rasée la périphérie du méat hypogastrique ; on évitera ainsi les érythèmes de la région. Delore décrit aussi une sonde hypogastrique à double courant, destinée

1 Archives provinciales de chirurgie, avril 1898.

MÉTHODES DÉRIVATIVES DE l/URINE.

à laver la vessie de temps en temps, si les urines restent purulentes et très irritantes.

La fonction de la « bouche vésicale » est variable suivant les cas. Elle est parfois continente, et certains opérés retiennent leurs urines dans l’intervalle des mictions et urinent à volonté par l’orifice sus-pubien. Tel était Diday qui avait décrit son « méat hypogastrique ». D’autres conservent encore leurs urines, mais ne peuvent pas uriner quand ils veulent ; ils sont obligés de se passer une petite sonde courte dans leur canal fistuleux1. D’autres enfin ne retiennent qu’une partie de leur urine, quand ils sont couchés par exemple, ou même ne retiennent rien du tout, et restent tout à fait incontinents.

On a bien proposé différents artifices pour essayer de donner à l’orifice sus-pubien des conditions anatomiques favorables à la continence. Les avantages qui paraissent en résulter sont jusqu’à présent tout à fait théoriques. Le plus séduisant est celui qu’a proposé M. Wassilief, sous le nom de cystostomie idéale. Il consiste à décoller l’une de l’autre la muqueuse et la musculeuse de la boutonnière vésicale, puis à suturer directement la muqueuse sur la peau, en laissant glisser en arrière la couche musculaire. De cette façon, on aura plus tard deux sphincters, le sphincter interne, profond, formé par la musculeuse vésicale ; entre les deux sphincters se trouve le néo-canal.

Certains opérateurs (Jaboulay) ont proposé la taille en passant à travers le muscle droit lui-même, pour tâcher de créer une bouche entourée d’une boutonnière musculaire contractile.

1 C’est parfois un trajet long de 2 à 4 centimètres qui va de la peau à la vessie.

Bien d’autres tentatives ont été faites ; nous ne pouvons y insister davantage. Ceux qui voudront de plus amples renseignements sur le mode de formation et le fonctionnement du méat sus-pubien se reporteront au travail de Lagoutte 1 .

Ce qu’il faut surtout retenir, c’est qu’au point de vue opératoire la constitution voulue d’un méat continent est encore à l’état de projet2.

La cystostomie sus-pubienne nous semble une opération de nécessité qui peut donner des résultats inespérés, alors que toutes les autres méthodes seraient impuissantes. C’est le cas de ces vessies anciennement infectées, pleines de pus, distendues et fermées, qu’on ouvre comme un abcès, ou une cavité putride qui ne se vide pas aisément et qu’on maintient ouverte ; c’est une opération d’ûrgence qui peut sauver le malade et seule peut le sauver dans certains cas; ceci ne peut se contester, et c’est un vrai mérite.

Yeut-on, au contraire, en faire une opération de choix , ou plutôt une opération précoce à appliquer dès que le cathétérisme répété ne semble plus bien toléré, et de préférence non seulement aux autres tentatives opératoires, mais même au cathétérisme aidé de la ponction

1 Résultats éloignés de la cystostomie, Gaz. liebd ., nov. 1894.

2 Chandelux a proposé tout récemment (Soc. chir. de Lyon, 7 juillet 1898) un nouvel artifice opératoire pour entourer d’un sphincter actif le méat hypogastrique. Les résultats lointains n'en sont pas encore connus mais il semble qu'il y ait là un bon moyen de clore l’orifice fistuleux parla contraction musculaire. L’opérateur, dans ce procédé, détache sur le bord interne de chaque droit de l’abdomen, une lame musculaire « en pont » laissée adhérente à ses deux extrémités supérieure et inférieure ; puis il prend ces deux lames mobilisées et vient les faire chevaucher l une sur l’autre sur la ligne médiane, de façon à comprendre la boutonnière vésicale dans l’orifice qui résulte de leur entrecroisement réciproque. Cet orifice est, par exemple, comme celui qui résulterait du chevauchement et de l’entrecroisement de deux parenthèses du côté de leur convexité.

MÉTHODES DÉRIVATIVES DE L’URINE

ou aux essais de cathétérisme permanent? La question n’est plus aussi claire pour tout le monde et l’accord cesse entre les différents chirurgiens. Nous pensons, pour notre part, que ce n’est pas une opération de choix à proposer de bonne heure aux prostatiques, et la raison en est dans l’infirmité qui en résulte. Les espérances du méat hypogastrique continent ne paraissent pas encore s’être réalisées ou se sont réalisées sur un trop petit nombre de malades encore.

La thèse récente de Delore 1 sur la fonction de l’urèthre sus-puhien après la cystostomie montre que, dans quelques cas rares, on a pu obtenir un orifice hypogastrique partiellement continent. Mais ce n’est , là qu’une continence relative et qui paraît simplement tenir à l’atrésie de l’orifice cutané ; les malades sont parfois obligés de se sonder par cet orifice pour faire écouler l’urine. H y a donc loin de ce résultat à celui d’un urèthre sus-puhien véritable. D’ailleurs, dans l’immense majorité des cas, c’est une simple fistule qu’on obtient; et jusqu’à nouvel ordre, il n’est pas du pouvoir du chirurgien d’obtenir autre chose que cette fistulisation. Il y a des sujets qui retiennent mieux leurs urines que d’autres, mais c’est, là, semble-t-il jusqu’à présent, un résultat de hasard que ni le manuel opératoire, ni le niveau de la vessie où on place la fistule, etc., etc., ne permettent de produire à volonté.

Certains opérés, sauvés mais fistulisés, sont venus demander ensuite à ce qu’on les débarrasse de leur fistule. C’est l’histoire de certains anus contre nature ; ils sauvent la vie, mais souvent les malades ne veulent plus de la vie ainsi comprise.

1 Thèse de Lyon 1897 .

D’ailleurs, il faut bien l’avouer, la cystostomie suspubienne n’est pas une opération aussi bénigne qu’on a voulu le dire. Ce qui peut tromper, c’est que les statistiques en sont faites avec clés sujets très différents d’âge, de gravité, de lésions, etc. Les chirurgiens cpii pratiquent par exemple la cystostomie de bonne heure, sur des malades pas encore débilités, et, à plus forte raison, sur des sujets qui ne sont qu’au début des complications de l’hypertrophie prostatique, auront des résultats tout différents au point de vue de la gravité opératoire, de ceux qui réservent l’ouverture hypogastrique pour ultima ratio. Aussi, comprise comme opération cle nécessité , l’opération en question a-t-elle une mortalité assez élevée.

Sur huit cystostomies que nous avons cru devoir pratiquer, trois malades ont succombé plus ou moins rapidement après elle. L’un est mort 24 heures après avec la continuation de la fièvre urinaire, l’autre est mort deux jours après sans cpie l’infection ait pu être enrayée, et même avec production d’un coma rapide ; le dernier enfin, a succombé trois jours après l’intervention avec des accidents hémorrhagiques du côté de la cavité vésicale sur lesquels nous allons revenir bientôt. Plusieurs de nos collègues de Lyon nous ont dit avoir eu aussi une mortalité assez élevée après l’opération de M. Poncet, ou malgré elle.

Cette mortalité peut s’interpréter de différentes façons suivant les cas. Dans beaucoup de circonstances, ce n’est pas évidemment l’opération elle-même qui est la cause directe de la mort, et sur des sujets plus vigoureux, moins avancés dans leurs accidents urinaires, elle eût probablement fort bien été supportée. L’ouverture hypo-

MÉTHODES DÉRIVATIVES DE l’üRINE.

gastrique de la vessie, en effet, peut se faire très rapidement, en l’espace de quelques minutes, sans perte de sang, sans difficulté de recherche de la vessie, précisément quand on a affaire à ces vessies très distendues des prostatiques ; la vessie bombe nettement à l’hypogastre, sous la peau pour ainsi dire, et se présente d’ellemême dès que les plans cutané et musculaire ont été incisés ; son ouverture est alors chose très aisée, surtout pour un chirurgien exercé à faire la taille dans des conditions beaucoup moins favorables.

Ce n’est pas notion nouvelle que celle de la gravité des interventions, si légères qu’elles soient, chez les vieux urinaires. Il y a là des facteurs multiples, difficiles parfois à analyser, mais dont l’influence est néfaste pour les malades. Tels d’entre eux qui vivotaient tant bien que mal, succombent rapidement dans le coma et l’urémie, quand on vient à leur faire quelque chose d’un peu actif. Ceci n’est pas spécial à la cystostomie, mais il apparaît bien que ce large drainage vésical ne peut pas conjurer toujours et dans tous les cas les accidents graves du prostatisme et, parfois, il ne fait pas mieux que ne le ferait une autre opération amenant une détente générale de l’arbre urinaire moins rapide.

C’est même peut-être, suivant nous, cette évacuation large que crée la cystostomie, et la décompression trop brusque qui en est la conséquence, qui peuvent expliquer l’aggravation subite des accidents chez les malades dont nous parlions plus haut. Ce qui nous le fait dire, c’est le cas de ce malade que nous avons perdu d’hémorrhagie intra-vésicale. Il s’était senti très soulagé après l’opération et tout paraissait bien aller, quand il fut pris d’hémorrhagies subites, répétées dans la vessie, avec pro-

duction même cle caillots bouchant par moments l’orifice vésical hypogastrique, hémorrhagies dues vraisemblablement à une congestion intense ex vacuo h

Ces hémorrhagies vésicales sont rares il est vrai après l’intervention en question ; mais qui dit que par suite de la décompression immédiate cpie produit la cystostomie sur tout l’arbre urinaire supérieur, une congestion grave ne puisse pas se produire du côté du rein et achever de fermer un filtre qui fonctionnait encore tant bien que mal? Ainsi s’expliqueraient les faits de coma survenus promptement après la cystostomie.

3° Cystostomie périnéale. — Drainage du bas-fond par le périnée. — Nous avons, avec notre collègue Durand1 2, proposé- de faire dans certains cas de vieilles vessies infectées et surtout à bas-fond très marqué, le drainage direct de ce bas-fond par le périnée.

Nos recherches anatomiques nous avaient, en effet, montré qu’on peut assez facilement, en passant par le périnée, atteindre la vessie dans sa portion interdéférentielle, tout en ménageant la musculature périnéale en côtoyant les organes sans les blesser et en ne coupant aucun nerf ou vaisseaux importants.

Voici le manuel opératoire que nous avions proposé pour faire une véritable cystostomie périnéale (c’est-àdire ouvrir la vessie et amener à la peau du périnée les lèvres de l’orifice ainsi obtenu).

a) Incision cutanée. — Après avoir essayé un certain nombre d’incisions, nous nous sommes arrêtés à une

1 Cette influence néfaste de la congestion ex vacuo a été mise depuis longtemps en lumière par M. Guyon qui a tracé les règles de l’évacuation lente, progressive et incomplète dans le cathétérisme des rétentions.

2 Rochet et Durand. Cystostomie périnéale. Arch. prov. de chirurgie , août 1896.

MÉTHODES DÉRIVATIVES DE L’URINE

incision en H • Ce tracé comprend deux branches antéropostérieures et une transversale (fig. 55).

Les premières commencent en avant sur les côtés du scrotum intéressant ce dernier, et doivent être, dans toute leur étendue, en dedans du pli génito-crural, en plein périnée, pour que les lèvres puissent être facilement mobilisables.

Elles s’écartent un peu en arrière, en arrivant au voisinage de l’anus, pour mieux préserver la musculature de l’orifice. Elles sont distantes à leur partie moyenne de 5 centimètres environ. Elles s’arrêtent en arrière au niveau de l’anus ou un peu en avant de cet orifice.

L’épaisseur et la constitution du périnée peuvent faire varier un peu les dimensions de ces incisions qui devront être d’autant plus longues que les tissus superficiels sont moins mobilisables.

L’incision transversale réunira les deux précédentes à 5 centimètres environ en avant de l’anus. Elle correspond à peu près au point où s’unissent les muscles transverses superficiels. Ce tracé, dessiné au bistouri, intéresse à la fois tous les tissus jusque et y compris le tissu sous-cutané.

h) Traversée du périnée. — Libérant un peu les deux volets antérieur et postérieur qu’il vient ainsi de déterminer, l’opérateur cherche le bord postérieur des transverses, et, au bistouri, le sépare du sphincter anal qui va désormais rester uni au lambeau postérieur avec lequel il sera récliné. Alors commence le temps un peu délicat de l’intervention.

Par précaution, un cathéter sera introduit dans l’urèthre pour éviter la blessure de ce canal et en repérer constamment la position. L’index gauche, introduit dans

le rectum, évitera aussi l’ouverture du réservoir fécal. Le chirurgien, se dirigeant sur ces deux guides, disséquera le périnée au bistouri, par petits coups menés transver-

Fig. SS. — Tracé de l’incision pour la cystostomie périnéale, ou pour le drainage périnéal de la vessie.

salement, an milieu de la masse musculaire et fibreuse du triangle recto-uréthral. Il ira lentement, prudemment, recherchant toujours la prostate. Après un certain temps donné à ce travail minutieux, il trouvera un plan aponé-

MÉTHODES DÉRIVATIVES DE l’üRINE.

vrotique masquant la prostate, et, après l’avoir incisé, il se trouvera à la face postérieure de la prostate.

Ce deuxième temps est à surveiller. L’urèthre d’un côté, le rectum de l’autre s’offrent facilement, surtout le dernier, au bistouri de l’opérateur. Il faut avoir bien soin de creuser en tenant l’instrument bien horizontal, et de n’en pas relever le manche, car la pointe aurait grandes chances d’aller intéresser l’ampoule rectale. En allant plutôt vers l’urèthre, on a le double avantage de craindre moins de dangers et encore de ménager mieux les annexes contractiles on vasculaires de l’anus et n’en pas compromettre les fonctions.

Il ne faut pourtant pas non plus s’égarer dans le périnée génital car on irait blesser les glandes de Cowper et surtout le bulbe uréthral, ce qui amènerait une hémorrhagie tout au moins ennuyeuse. Il faut constamment penser au bulbe et même le découvrir, en disséquer un peu le bord postérieur, afin de le confier à l’écarteur d’un aide qui le mettra à l’abri.

En reconnaissant du doigt la partie postérieure de l’urèthre membraneux, en se guidant sur l’index rectal qui lui montre la prostate, le chirurgien atteindra sûrement la pointe de cet organe et, l’ayant dégagé des tissus qui l’environnent, déposera le bistouri pour passer au troisième temps.

c) Isolement du rectum. — A ce moment, la plaie montre en avant les transverses, le bulbe uréthral, la fin de la portion membraneuse, et le bec de la prostate ; en arrière le volet cutanéo-sphinctérien et la fin du rectum ; de chaque côté, au fond de l’incision, les bords internes de chacun des releveurs. Entre ces deux bords musculaires, à l’aide d’une sonde cannelée, on décolle, en con-

trôlant ce travail par le doigt rectal, la face antérieure de l’ampoule.

Les adhérences sont faibles, et la sonde cannelée,

Fig. 56. — Le rectum a été décollé jusque derrière la vessie. On voit l'ouverture vésicale pratiquée un peu au-dessus de la base de la prostate.

moins dangereuse que le bistouri, suffit largement à les rompre. Assez rapidement la prostate est entièrement isolée, et le doigt sent la barre transversale qui en marque

MÉTHODES DÉRIVATIVES DE L’URINE

la limite supérieure. La plaie est assez profonde en ce moment, mais une petite valve, celle de Bazy par exemple, déprimant le rectum, met bien à portée de l’instrument le champ opératoire. Le doigt glissé derrière la prostate sent la paroi vésicale qu’on isole en s’aidant de la sonde cannelée.

Bientôt on voit apparaître, tout au fond, le cul-de-sac péritonéal. S’il est trop près de la prostate, l’index le décolle et le rejette en arrière du côté du rectum, offrant ainsi une plus large surface vésicale à découvert (fîg. 56).

Quand on juge que celle-ci est suffisamment large, on procède à son ouverture.

cl) Incision et abaissement de la vessie. — La ponction du réservoir demande quelques précautions. En effet, elle doit ménager les organes génitaux, qui, cependant, ne s’offrent pas à la vue et sont difficilement perceptibles au toucher. Nous devons insister sur ce fait que le rectum est isolé et que la paroi antérieure de la plaie est formée par cette lame épaisse de tissu fibromusculaire qui réunit les vésicules et que Denonvilliers a décrite comme une aponévrose. Il ne faut donc pas compter apercevoir à travers elle le relief du canal déférent ; on ne voit qu’un plan uniforme et le triangle interdéférentiel n’est pas appréciable. Mais, si on ne le voit pas, on peut facilement se le représenter en prenant pour guide la base de la prostate. L’aide qui tient le cathéter déprime le bas-fond en relevant le manche de son instrument, et celui-ci, tenu bien exactement sur la ligne médiane, le chirurgien le sent à travers la paroi vésicale. C’est alors un guide précieux qui va permettre de pénétrer facilement dans la vessie. Après avoir choisi un point situé à trois centimètres environ au-dessus de

la prostate, et se tenant bien exactement sur la ligne médiane, l’opérateur incise sur le cathéter. Il faut se défier des vésicules, mais se rappeler que parfois on croit les rencontrer alors que c’est simplement la lame de Denonvilliers cpie sectionne le bistouri.

Plusieurs fois, nous avons cru avoir blessé le réservoir spermatique sur nos opérés de l’amphithéâtre, alors cpie la dissection révélait l’absence de toute lésion de ce genre.

Le cathéter vésical paraît d’un grand secours, mais on peut s’en passer, et souvent sur le cadavre les difficultés parfois insurmontables du cathétérisme nous ont contraint à faire autrement. Dans ce cas, nous fixons à l’aide d’une pince hémostatique à griffe la paroi vésicale à l’endroit où nous désirons faire la ponction, et, sur ce guide, nous enfonçons le bistouri.

Cette manière de procéder a deux inconvénients. Elle met moins sûrement à l’abri les vésicules spermatiques, et, en outre, rend plus difficile l’ouverture de la muqueuse qui, une fois les autres tuniques vésicales traversées, tend à fuir devant le bistouri. On est alors obligé de la pincer isolément pour y créer la boutonnière.

L’incision vésicale doit porter un peu haut, pour éviter plus sûrement les organes génitaux ; mais il ne faudrait pas non plus s’élever trop, car la boutonnière ne pourrait ensuite que très difficilement venir s’attacher à la peau.

Dès que la vessie est ouverte, une pince hémostatique à griffe en saisit chaque lèvre. Il faut avoir soin de bien prendre dans les mors toute l’épaisseur du réservoir et veiller surtout à ce que la muqueuse ne s’échappe pas, comme elle a toujours, ainsi que chacun sait, tendance à

MÉTHODES DÉRIVATIVES DE l/URINE.

le faire. La petite boutonnière, toujours créée longitudinale, doit avoir un centimètre environ. Sous les tractions prudentes des pinces, on la voit s’abaisser, pendant

Fig. 57. — Les lèvres de la boutonnière vésicale ont été attirées derrière la prostate et suturées à la peau du périnée.

que la prostate bascule, et à ce moment, pour facilitei le mouvement, il est bon de retirer le conducteur vésical.

Si l’opération a été bien conduite et l’isolement de la vessie bien soigné, l’abaissement se fait sans trop de peine. Il n’est pas nécessaire, du reste, comme on va le

voir, que la boutonnière vésicale atteigne la surface périnéale.

e). Sutures. — L’incision cutanée que nous avons adoptée permet de modifier au minimum les rapports et la situation de la vessie.

En effet, grâce à elle, on voit très nettement qu’on peut facilement relever contre la paroi rectale, à la rencontre de la vessie, le lambeau cutanéo-sphinctérien compris entre la branche transversale et la moitié postérieure des incisions longitudinales. On peut juxtaposer les lèvres vésicales au bord de ce lambeau.

De même, le siège et la direction donnés au lambeau antérieur permettent de le faire glisser en arrière pour tapisser la paroi antérieure de la plaie. On obtient un glissement considérable, si on a eu soin de donner aux incisions la direction décrite plus haut. De quelques coups de bistouri on libère complètement ce lambeau, et le scrotum fournit assez de téguments pour qu’on obtienne une lame cutanée très satisfaisante. Quatre ou cinq points de suture vont terminer cette autoplastie périnéale.

Si, au lieu de faire une cystostomie, on se borne à vouloir un simple drainage vésical, les choses sont bien simplifiées ; le dernier temps des sutures n’existe plus, pour ainsi dire. Une fois la boutonnière vésicale pratiquée, on y glisse un drain qu’on assujettit, si l’on veut, par un ou deux fils de soie aux lèvres de l’ouverture vésicale et tout est dit1. Dans ce simple drainage, en outre, on n’a besoin de tailler aucun lambeau ni de faire aucune autoplastie du périnée. L’ouverture périnéale

1 Avec un trocart porte-drain courbe, l’introduction du drain serait très aisée, et suivrait tout naturellement la ponction pratiquée à la vessie.

MÉTHODES DÉRIVATIVES DE L’URINE

bourgeonnera plus tard, peu à peu, autour du drain placé.

Indications. — Voyons quels sont les avantages et les indications de notre opération.

La périnéo-cystostomie a surtout l’avantage, comme on le conçoit aisément, de porter immédiatement sur le bas-fond vésical, et de pouvoir drainer très efficacement ce bas-fond. C'est la voie de choix pour un drainage vésical idéal.

Avec les autres procédés d’ouverture vésicale, le basfond, surtout dans certaines conditions pathologiques où il est très développé, reste toujours comme une sorte de clapier où s’accumule et stagne une certaine quantité d’urine et de pus. C’est le cas pour les vieilles vessies infectées des prostatiques et des catarrheux vésicaux. Dans ces conditions, la taille sus-pubienne, par exemple, empêche bien la rétention et assure bien le libre écoulement des urines ; mais elle ne modifie pas, ne supprime pas entièrement le bas-fond vésical ; il persiste toujours, à ce niveau, un clapier qui, n’étant pas bien drainé, entretient les fermentations ammoniacales de l’urine, et, sert d’amorce à des concrétions calculeuses secondaires.

Cette question des calculs secondaires est assez importante dans l’espèce, et certainement la présence du basfond, qui continue à retenir et à laisser stagner une partie de burine, n’y est pas étrangère. Cette formation souvent abondante de concrétions ou de bouillie phosphatique, même après l’ouverture sus-pubienne permanente, se voit fréquemment en clinique.

11 est arrivé à plusieurs chirurgiens qui avaient extrait des calculs par la taille hypogastrique, de voir ces calculs réapparaître rapidement, peu de temps après l’inter-

veution, et redonner lieu aux mêmes accidents que jadis, une fois la fistule hypogastrique refermée. Bien plus, après des cystostomies sus-pubiennes faites pour d’autres affections que la calculose vésicale, par exemple pour les cystites purulentes d’origine prostatique, on a vu des calculs se faire dans la vessie, plus ou moins tôt après l’intervention, si bien qu’on a pu accuser parfois l’ouverture hypogastrique d’être responsable de ces formations1. Encore une fois l’ouverture sus-pubienne assure l’écoulement de l’urine et empêche la rétention urinaire ; mais elle n’empêche pas la rétention purulente dans les vieilles vessies suppurées et à bas-fonds un peu développés.

L’action nocive de ce clapier, persistant dans les vessies infectées et suppurantes depuis longtemps, peut s’exercer encore d’une autre façon. Malgré le drainage vésical antérieur, malgré le libre écoulement des urines assuré, certains malades conservent de la fièvre, des accidents infectieux. Il n’est pas irrationnel de supposer que, dans certains cas tout au moins, la rétention des urines septiques et purulentes dans le bas-fond ne puisse entretenir l’infection ascendante des voies urinaires supérieures qu’elle avait déjà souvent créée dans le principe.

Au point de vue du fonctionnement de la bouche vésicale périnéale, on ne peut, bien entendu, faire que des hypothèses, pviisque nous n’avons que les résultats de l’expérimentation cadavérique et on ne peut établir aucun parallèle à cet égard, entre la cystostomie sus-pubienne et la cystostomie périnéale.

1 Noire élève Lambroschini (Thèse Lyon 1897) a appelé l’attention sur la formation et la récidive des calculs vésicaux après les tailles, et il a montré que la taille hypogastrique, surtout si elle restait longtemps fistuleuse, créait des conditions tout spécialement favorables à ces formations et à ces récidives. Ceci, au point de vue seulement des calculs phosphatiques, bien entendu.

METHODES DERIVATIVES DE L URINE

A priori , l’ouverture périnéale aurait peut-être l’avantage d’être dissimulée en quelque sorte derrière les bourses au lieu de s’étaler sur le ventre lui-même. En outre, sa situation rendrait peut-être plus facile l’emploi d’un collecteur des urines ; et on sait que c’est là le point faible du méat hypogastrique. Aucun des appareils nombreux proposés pour recueillir les urines qui suintent par ce méat ne paraît remplir son oflice de façon satisfaisante ; les urines ne se rendent pas dans le collecteur et filtrent autour de lui ; d’autre part, ceux qui s’adaptent trop étroitement au trajet fistuleux sont mal supportés. Au périnée on arriverait peut-être à mieux recueillir l’urine, à en juger par ce qui se passe avec les appareils destinés à recevoir l’urine des femmes incontinentes.

On sait que ces appareils se composent essentiellement d’une sorte de bonnet ovalaire, en caoutchouc, taillé de façon à s’adapter à l’entre-cuisse , emboîtant toute la région vulvaire et restant maintenu en conLact avec elle

par des liens antérieurs et postérieurs, qui le relient à une ceinture hypogastrique. De la partie inférieure de ce bonnet collecteur se détache un tuyau de caoutchouc qui vient glisser le long d’une des cuisses et conduit dans une poche urinale, en caoutchouc également, et placée contre l’une des cuisses de la malade. Pour les hommes on modifie légèrement cet appareil en donnant au bonnet collecteur la forme d’un suspensoir qui lui permet non seulement de s’adapter sur le périnée du sujet, mais de prendre aussi en avant les bourses, en laissant passer simplement la verge par un orifice particulier.

Nous avons pu observer le fonctionnement de cet ap-

pareil chez deux prostatiques traités par la dilatation de l’urèthre prostatique et le drainage périnéal consécutif. Or, ce fonctionnement nous a paru se faire de façon très satisfaisante ; l’urine se rendait presque en totalité dans le réservoir couché contre la cuisse du sujet, et le suintement périphérique autour de l’appareil collecteur était insignifiant. En tous cas, les malades n’avaient rien cpii rappelât cet érythème étendu, et parfois ces ulcérations si douloureuses, qu’on note à la région hypogastrique, dans les plis génito-cruraux, et sur le scrotum des sujets porteurs de fistules hypogastriques.

Nous n’avons pas encore expérimenté la cystostomie périnéale en clinique, mais nous avons essayé le drainage direct du bas-fond dans un cas, chez un vieux prostatique en rétention complète.

Le malade avait gardé son drain pendant une vingtaine de jours fonctionnant très bien, très bien supporté, et par lequel on faisait des lavages quotidiens dans la vessie. Au bout de ce temps ce drain ne tenait plus aisément, glissait et tombait fréquemment et le bourgeonnement actif de la plaie avait fini par masquer son trajet. Le malade conserva quelque temps encore une fistule périnéale par où coulait l’urine ; puis celle-ci reprit peu à peu son cours par le canal et le malade se croyant guéri ne revint pas nous voir. Nous l’avons perdu de vue et n’avons pu savoir ce qu’il était advenu de lui. Mais, à sa sortie, ses urines, très sales lors de la ponction périnéale, s’étaient tout à fait éclaircies.

II. Anastomose vésieo-uréthrale anté-prostatique. — Une méthode palliative, excellente théoriquement, mais bien difficile à rendre pratique, serait de

MÉTHODES DÉRIVATIVES DE l/URINE.

supprimer pour l’urine la traversée prostatique, sans toucher à la prostate, en anastomosant par exemple la face antérieure de la vessie avec l’urèthre, au-devant de la prostate. Nous avons souvent essayé cette opération sur le cadavre et l’avons pratiquée une fois sur le vivant.

Le malade, que j'ai opéré en pleine rétention, est mort 24 heures après d’un fort accès de fièvre urineuse. Voici, brièvement, le procédé que j’ai employé :

1° Incision en ^ renversé à branche verticale située sur la ligne médiane et s’étendant jusqu’à 8 ou 10 centimètres au-dessus du pubis, les branches latérales venant contourner la racine de la verge en suivant les branches ischio-pubiennes ;

2° Résection du pubis sur une largeur de 3 centimètres environ ;

3° Décollement sous-péritonéal de la face antérieure, puis du sommet et même d’une partie de la face postérieure de la vessie, pour rendre l’organe bien mobile et facile à attirer en avant ;

4° Incision de la face supérieure de l’ urèthre sur conducteur et immédiatement au-devant de la prostate;

3° Incision analogue sur une partie un peu élevée de de la face antérieure de la vessie ;

6° Anastomose et suture des deux boutonnières ainsi faites comme pour un abouchement inter-intestinal.

Cette opération pourrait s’appeler : « Anastomose vésico-uréthrale anté-prostatique ».

M. Jaboulay (de Lyon) avait, m’a-t-il dit, essayé un procédé analogue, à peu près à la même époque que moi et sans que je connusse son opération, car il ne l’avait pas publiée. Il a opéré ainsi deux malades ; l’un a survécu et pissait par plusieurs fistules sous-pubiennes, les

TRAITEMENT DES COMPLICATIONS GÉNÉRALES

sutures de l’anastomose ayant lâché en partie quelques jours après l’intervention.

§ III. — Traitement des complications g-énérales de la maladie urinaire.

A. — Traitement de l’hématurie.

I. Hématurie uréthrale. — L’hématurie due au simple passage de la sonde, sans fausse route, n’est jamais abondante et durable. L’hématurie résultant d’une fausse route n’est que rarement abondante, à moins que la fausse route n’ait été faite avec une grande brutalité, qu’elle ne soit profonde, et que de nombreux essais de calhétérisme infructueux faits après elle ne l’aient fait saigner davantage.

Si le sang remonte dans la vessie et s’y accumule en grande cjuantité, on pourra avoir les symptômes de l'hémorrhagie vésicale que nous allons envisager tout à l’heure, et le traitement sera celui que nous indiquerons bientôt.

Si l’écoulement de sang force l’urèthre membraneux et se fait à l’extérieur sous forme d’uréthrorrhagie un peu abondante ou trop durable, on pourra donner de petits lavements froids ou même glacés, mettre des compresses froides ou de la glace au périnée ; ou bien on poussera directement dans l’urèthre antérieur des injections froides qui, sans aller jusque sur le point même de l’hémorrhagie, favoriseront néanmoins la formation des caillots dans les parties profondes du canal. Jamais on ne sera autorisé à faire la ligature de la verge, même temporaire, qui peut amener l’infiltration urinaire

TRAITEMENT DE L’HÉMATURIE.

et ne sert qu’à masquer l’hémorrhagie sans l’arrêter, et à faire refluer le sang du côté de la cavité vésicale.

II. Hématurie vésicale. — Quand les signes d’une hémorrhagie abondante intra-vésicale existent, soit que le sang venu de l’urèthre ait reflué dans la vessie, soit que la vessie soit elle-même le siège de l’hématurie, soit enfin que le sang soit descendu des voies urinaires supérieures (ce qui, dans le cas particulier des prostatiques, est infiniment rare et en tout cas ne peut être diagnostiqué), le praticien se comportera différemment, suivant :

1° Que le sang versé peu à peu, en petite quantité à la fois, ne se ramasse pas sous forme de caillots volumineux et se mélange simplement à burine en la teintant plus ou moins fortement ;

2° Qu’au contraire il est déversé abondamment et se dépose en caillots plus ou moins abondants dans la vessie, tout en colorant du reste l’urine comme dans le cas précédent.

Dans le premier cas (hémorrhagies bénignes qui se voient dans certaines lésions de cystite chronique) on se contentera des moyens hémostatiques généraux et locaux ordinaires. Les moyens généraux, eau de Rabel, potions au tannin, au perchlorure de fer, à l’ergotine, etc., même les injections hypodermiques d’ergotine, ne sont pas très efficaces ; ils peuvent suffire dans des hémorrhagies peu abondantes qui se seraient peut-être arrêtées sans eux, mais il ne faut pas trop compter sur leur action .

Les moyens locaux sont les petits lavements froids ou glacés, les applications de compresses froides on même

TRAITEMENT DES COMPLICATIONS GENERALES

de gdace sur la région hypogastrique, ou encore les irrigations directes de la vessie, quand le cathétérisme est possible et que l’hémorrhagie ne vient pas de l’urèthre lui-même, avec des solutions froides ou hémostatiques.

Dans le deuxième cas, qui sera diagnostiqué d’après les signes donnés plus haut, la situation sera beaucoup plus sérieuse. Ici, ce n’est plus en effet l’écoulement sanguin cpii est tout ; même quand il sera tari spontanément ou sous l’influence des moyens déjà passés en revue pour le cas précédent, la question du débarras des caillots accumulés dans la vessie se pose. On sait que les caillots peuvent donner lieu à de vives douleurs vésicales et surtout empêcher l’urine de sortir de la vessie. S’ils ne sont pas trop abondants et surtout trop volumineux, si la vessie semble les supporter sans trop de réaction, si l’urine continue de sortir, on doit attendre et espérer leur élimination spontanée par F urèthre ; il ne reste qu’à aider leur sortie et même leur fragmentation par de larges irrigations vésicales.

Dans les conditions inverses, on peut chercher à provoquer la sortie de ces véritables corps étrangers par l’aspiration au moyen de la sonde à gros calibre qu’on emploie après la lithotritie par exemple. On pourra bien essayer de diviser les plus volumineux avec un petit lithotriteur qui ira tâcher de les saisir dans la vessie. Mais ces manœuvres intra-vésicales risqueront de ramener l’hémorrhagie dans le cas où c’est la vessie elle-même qui saigne et où il faut par conséquent s’abstenir de la violenter. L’aspiration elle-même n’est pas innocente à ce point de vue.

Aussi, nous pensons que si la miction est gênée ou à fortiori supprimée, si la vessie réagit douloureusement

TRAITEMENT DES CYSTITES.

pour l’expulsion de ces caillots et si, surtout, cette expulsion se fait trop attendre, on ne doit pas hésiter à faire la taille sus-pubienne pour nettoyer le réservoir.

La même indication existerait en dehors de la question des caillots eux-mêmes, pour le cas où l’hémorrhagie abondante et tenace ne s’arrêterait pas par les moyens ordinaires ; la taille permettrait alors de tamponner directement la vessie. Mais cette indication est probablement très rare.

Il faut savoir du reste que, dans certains cas spécialement graves, l’hémorrhagie peut persister après la taille et même emporter le malade. Ceci nous est arrivé chez un vieillard à la dernière période, ' très affaibli il est vrai, et que nous avons perdu, l’hémorrhagie ayant continué même après l’ouverture de la vessie.

§ IV. — Traitement des complications sur les org-anes.

A. — Traitement des cystites.

I. Cystite aiguë. — 1° Traitement médical. — Les crises de cystite aiguë du prostatique seront traitées par les moyens calmants généralement employés chez les malades atteints d’inflammation vésicale aiguë. On admi-

nistre de préférence les petits lavements laudanisés frais , huit à dix gouttes de laudanum par lavement, et celui-ci sera renouvelé deux ou trois fois dans les 24 heures, suivant l’intensité de la douleur et du ténesme. Quand la douleur est surtout marquée à l’hypogastre, ordinairement sous forme de barre ou d’épreinte sus-pubienne, on pourra aussi faire appliquer de grands cataplasmes imbibés d’huile de jusquiame ou de morphine sur le bas-

TRAITEMENT DES COMPLICATIONS SUR LES ORGANES

ventre ; mais ce moyen ne réussit pas quand la douleur est au col vésical lui-même, au fond du périnée, et s’irradie du côté du rectum ou de l’anus. Parfois même, chez les malades que nous envisageons, les prostatiques, le cataplasme hypogastrique nous a paru mal supporté ; il augmentait la pesanteur douloureuse du bas-ventre et poussait davantage aux besoins d’uriner1.

On a vanté aussi les suppositoires opiacés, belladones , cocaïnés, ichtyolés , etc. Il n’y a aucun inconvénient à user de ces moyens, à condition qu’on n’insiste pas trop longtemps sur leur emploi. Prolongés, ils peuvent intoxiquer petit à petit un malade dont la muqueuse rectale absorbe, mais dont les reins n’éliminent plus qu’imparfaitement ; en outre, ils finissent par irriter le rectum et l’anus, quand on abuse de leur usage, et peuvent ainsi déterminer, par eux-mêmes, un certain degré de ténesme anal qui n’est pas fait pour atténuer les douleurs de la cystite proprement dite ; en tous cas, ils entretiennent localement une congestion dont les voies urinaires inférieures deviennent plus ou moins solidaires. Dans plusieurs cas, du reste, leur emploi est ou devient promptement inefficace.

L’emploi de lavements glacés, ou même de glace, appliqués directement sur le périnée, l’hypogastre ou dans le rectum, doit être repoussé chez nos malades à cause de la réaction congestive qui suit leur emploi.

Quant à l’administration par la bouche des médicaments calmants que nous venons de passer en revue, nous croyons qu’il faut la proscrire d’une façon générale,

1 Peut-être chez les prostatiques augmente-il encore la congestion de la vessie dilatée sur laquelle il appuie par une large surface, et aggrave-t-il la douleur et la dysurie en entretenant la turgescence des parois du corps et du col.

TRAITEMENT DES CYSTITES.

ou du moins la réserver à des cas très spéciaux. Rien n’est plus funeste que la pratique de certains médecins qui, sous prétexte de débarrasser un des malades que nous envisageons de ses douleurs, l’endort par des potions quotidiennes d’extrait thébaïque, de chloral, de sulfonal, d’hypnal, etc., etc. Le patient, momentanément soulagé, réclame toujours une dose croissante du narcotique pour endormir sa douleur, s’empoisonne peu à peu, compromet les fonctions générales restées intactes jusque là, et la lésion locale n’est pas guérie pour cela; elle progresse sournoisement au contraire, à la faveur de ce calme trompeur de la narcose, et au réveil du malade et de son médecin aussi, on s’aperçoit que la situation locale s’est souvent notablement aggravée. 11 faut user très délicatement de cette médication calmante générale, dont il faut savoir faire bénéficier le malade en temps opportun, mais qu’il faut bien se garder d’ériger en thérapeutique systématique.

L’administration du brom ure de potassium à l’intérieur n’a pas les inconvénients de la médication précédente, sans doute, et ou peut toujours l’essayer chez des sujets nerveux, où l’élément douleur est souvent très exagéré par la névropathie ; mais il faut bien savoir que ce remède n’agit guère sur la douleur vésicale proprement dite, même à haute dose.

Les piqûres de morphine soulagent rapidement les malades, même atteints de douleurs très aiguës, mais elles sont justiciables des mêmes observations que la médication calmante par la voie stomacale. Il convient de n’y avoir recours que dans des cas exceptionnellement douloureux et d’une façon temporaire seulement chez nos malades surtout; la morphine, en effet, a une

TRAITEMENT DES COMPLICATIONS SUR LES ORGANES

tendance connue à diminuer la sécrétion urinaire et à fermer le rein, quand elle s’accumule dans l’économie. Il faut donc tout particulièrement se méfier de ses effets chez des sujets dont le rein n’est pas très sain.

La médication balnéaire doit être proscrite pour les prostatiques. Les grands bains prolongés, ou simplement les bains de siège, font souvent merveille contre le symptôme douleur des cystites autres que celles dont nous nous occupons; chez le prostatique, ils peuvent aussi parfois atténuer les souffrances et les étreintes de la cystite aiguë, mais le plus souvent ils augmentent encore, surtout les bains de siège, la congestion de l’appareil urinaire inférieur, aggravent par suite les phénomènes de rétention et vont, par conséquent, directement à l’encontre du but cpi’on se propose. De plus, les grands bains exigent beaucoup de précautions pour éviter le refroidissement qui guette le malade à sa sortie du bain ; les urinaires atteints de lésions rénales commençantes ou déclarées sont particulièrement sensibles au « coup de froid » même léger et qui passerait inaperçu pour d’autres malades; or, nos malades sont le plus souvent dans cette catégorie.

Nous condamnerons aussi, non seulement l’abus, mais l’usage un peu intensif des boissons dites « délayantes >qu’on a coutume de prescrire aux jeunes sujets par exemple, atteints de cystite aiguë; tels le chiendent, la pariétaire, le pareira-brava, la queue de cerises, la graine de lin, etc., etc. De même encore pour les eaux minérales alcalines (Vichy, Vais), que certains médecins se croient obligés d’administrer largà manu aux malades qui souffrent de la vessie et qui ont des urines sales. Ces moyens peuvent être bons comme « moyens

TRAITEMENT DES CYSTITES.

laveurs » chez des malades à voies urinaires momentanément infectées, mais dont les reins fonctionnent bien, peuvent travailler par surcroît, et surtout dont les voies urinaires sont libres. Chez nos vieux prostatiques, ils n’ont souvent pour effet, quand on ne sait pas s’en servir modérément, que d’irriter le rein et distendre la vessie davantage ; or, les malades eux-mêmes sont tout disposés à en exagérer l’emploi, car ils rendent évidemment les urines plus claires, par dilution, et moins douloureuses au passage dans les voies urinaires; c’est au médecin à les avertir qu’il y a là un trompe-l’œil et que l’usage excessif de ces diurétiques ou boissons abondantes ne peut qu’aggraver bientôt leur situation.

Ce qu’on doit donner aux prostatiques atteints de cystite aiguë, quand ils le digèrent bien et qu’il ne provoque pas chez eux d’intolérance gastrique ou intestinale, c’est le lait, et surtout à l’état de régime lacté absolu.

Outre son action lénitive sur les voies urinaires, le rein, en particulier, il peut remplacer l’alimentation solide toujours irritante, et fait tomber l’inflammation vésicale plus rapidement que n’importe quel autre régime. C’est l’opinion nettement émise par le professeur Soulier (de Lyon) notamment, et qui se trouve vérifiée par l’observation de tous les jours. A l’état de régime alimentaire exclusif pendant quelques jours, le lait peut d’ailleurs être pris en grande quantité, et comme dans ces conditions, il est pris à l’exclusion de toute autre boisson liquide, il ne peut guère surmener le rein ou la vessie ; même à la dose de deux ou trois litres par jour, il surcharge moins les voies urinaires que les nombreuses tisanes qu’on associe encore à des eaux miné-

raies, sans compter en plus la boisson qui accompagne les repas solides.

La seule contre-indication à l’emploi du régime lacté (et malheureusement en pratique cette contre-indication se rencontre assez souvent) c’est l’intolérance indéniable que présentent certains sujets vis-à-vis de ce liquide ; et il ne faut pas parler ici d’accoutumance progressive possible : il y a des gens cjui ne supportent et ne supporteront jamais le lait. Dans ces conditions, on prescrira une alimentation douce, tempérante, sur la nature de laquelle tous les médecins s’entendent et que nous n’avons pas à détailler ici.

Les médicaments internes (balsamiques, antiseptiques, alcalins) trouvent de préférence leur emploi dans les formes chroniques de la cystite, et nous étudierons bientôt longuement leurs effets. Mais souvent on les prescrit dans la forme aiguë de la cystite, et certains d’entre eux ont une action favorable, même dans cette forme. Le médecin les prescrit trop souvent à tort et à travers, sitôt que la cystite apparaît et sans se demander quels sont ceux qui sont inutiles ou même nuisibles, quels sont ceux qui sont efficaces dans l’inflammation vésicale aiguë. Les médicaments qui nous ont paru inutiles, ce sont les sels de soude, souvent employés cependant dans ces conditions, chlorate de soude, bicarbonate de soude, biborate, benzoate de soude, et encore le salol.

Ceux qui nous ont semblé plutôt nuisibles sont l’acide salicylique, la piperazine, le santal ; avec eux, nous avons observé des signes d’irritation rénale, coïncidant tout au moins avec leur administration.

L’albuminurie légère apparut dans deux cas à la suite

TRAITEMENT DES CYSTITES.

de l’acide salicylique et de la piperazine ; douleurs de rein vives et même hématurie temporaire se montrèrent aussi chez un de nos malades après l’absorption du santal pendant plusieurs jours, et cela sans amélioration bien nette du côté de la vessie.

Ceux qui nous ont paru utiles pour atténuer la douleur et la fréquence des mictions et rendre l’urine moins sale, sont la térébenthine , particulièrement Y essence de térébenthine, beaucoup plus active que la térébenthine cuite et pas plus irritante pour le rein, mais difficilement supportée quand les malades sont dyspeptiques ; on la prescrit sous forme de capsules ou sous forme de sirop de térébenthine au citron.

Ce sont encore le goudron (5 ou 6 capsules de goudron par jour ou deux cuillerées à café de goudron de Norwège liquide dans un peu de lait, matin et soir) ; le buchu, les bourgeons de sapins (siroji ou tisane).

2° Traitement topique et modificateur direct. — Faut-il intervenir localement sur la vessie du prostatique à l’état d’inflammation aiguë, par des lavages ou des agents topiques déposés sur la muqueuse malade par l’intermédiaire de la sonde ? Quelques distinctions sont à établir ici.

D’une façon générale, il ne faut pas se presser d intervenir de cette façon, si l’on a affaire à un malade qui ne se sonde pas habituellement, qui pisse seul sans rétention proprement dite, et qui a été atteint de cystite aiguë à l’occasion d’une cause fortuite (cathétérisme explorateur mal fait ou infectant, écart de régime, refroidissement, etc.).

Il est préférable d’attendre quelque temps les effets du traitement interne ; si la cystite traîne, si les symptômes

douloureux persistent, on recourt alors à la médication intra-vésicale, portée au moyen de la sonde. Dans ces cas, il sera aussi préférable, quand on aura décidé l’emploi de la médication topique, de commencer par les instillations intra-vésicales plutôt que par les grands lavages proprement dits. La vessie n’est pas distendue par les premières et ne réagit pas douloureusement après elles, comme elle le fait assez souvent après les lavages, même les mieux faits. Or, ce qu’il faut éviter en pareil cas, c’est la douleur qui d’abord peut dégoûter le malade du traitement, et qui ensuite, par les contractions vésicales qu’elle entraîne, peut aggraver la cystite elle-même.

Chez plusieurs de ces malades, du reste, pas n’est besoin de lavages ou d’instillations pour améliorer leur état et faire disparaître la poussée inflammatoire du côté de leur vessie. Le simple cathétérisme, ainsi que l’a bien montré M. Guyon, suffit pour ce résultat, en évacuant une vessie, pas encore distendue sans doute, sans rétention caractérisée, mais ne se vidant qu’avec peine, au prix d’efforts toujours croissants et de mictions de plus en plus répétées, et que le sondage vient mettre au repos, calmer et décongestionner. La cystite aiguë n’est souvent chez ces malades que l’avertissement du début prochain de la rétention et traduit l’état de fatigue et de surmenage d’un organe qui n’a besoin que d’être aidé dans sa fonction par le cathétérisme pour être guéri de son inflammation.

Quand, au contraire, on se trouve en face d’un malade qui vit depuis longtemps de la vie cathétérienne, qui est habitué au passage de la sonde, dont la vessie distendue et peu « réactive » peut supporter aisément les instillations, et même les lavages et les grandes irrigations, la

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médication vésicale peut être mise en œuvre de suite, et on profite de l’usage nécessaire de la sonde en pareil cas pour tâcher d’enrayer l’infection et l’inflammation vésicales, plus rapidement qu’on ne pourrait le faire par des remèdes généraux.

Dans ces cas, d’ailleurs, qui ont trait aux prostatiques rétentionnistes, il est rare que la vessie ne soit pas déjà atteinte d’un certain degré de cystite chronique et l'inflammation aiguë n’en est généralement pas à sa première apparition ; on a donc tout intérêt alors à mettre de bonne heure en œuvre un traitement un peu actif qui puisse arrêter promptement l’inflammation et prévenir l’installation facile en pareil cas d’une véritable cystite chronique.

Les instillations utiles dans les cas que nous étudions nous paraissent être des solutions très légèrement argentiques, à 0,20 ou 0,25 centigrammes pour 100, pas davantage, déposées dans la vessie même, et en ayant soin que le liquide ne touche pas l’urèthre prostatique, très sensible au nitrate d’argent chez nos malades et qui réagirait très fâcheusement en aggravant la dysurie et les épreintes du col vésical. Pour éviter que le liquide demeuré dans la sonde ne s’égoutte dans l’urèthre au sortir de la vessie, il suffit, sitôt l’instillation intra-vésicale terminée, de mettre le doigt sur le pavillon de la sonde pour la boucher et empêcher la pression atmosphérique de faire échapper le long de l’urèthre la colonne de liquide contenue dans l’intérieur de la sonde.

On peut encore se servir avec avantage de solutions d’antipyrine à 1 pour 20, ou d’iehtyol très faible à 0,10 ou 0,20 centigrammes pour 100, par exemple. Les premières nous ont paru vraiment utiles dans certaines

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formes très douloureuses et aussi parfois pour diminuer les hémorrhagies1. On peut du reste les associer, si l’on veut obtenir certains effets modificateurs sur la muqueuse vésicale enflammée, avec une dose légère de sulfate de zinc ou d’acétate de plomb. Le gaïacol est pour certains auteurs (Picot, Collin, Noguès) le meilleur analgésique de la vessie. Nous n’avons pas d’expérience à son sujet.

Quant à Y orthoforme , s’il faut en croire Noguès (Ann. gén. urin ., avril 1898), il ne représente pas encore l’anesthésique rêvé pour la vessie, et ne semble pas valoir ni l’antipyrine, ni l’huile gaïacolée dans les cystites douloureuses.

Les instillations de nitrate d’argent plus fortes que celles que nous avons indiquées plus haut, celles de sublimé , d’acide salicylique, de créohne , nous ont donné de mauvais résultats. Le sublimé, particulièrement, nous a semblé augmenter les douleurs, le ténesme et amener du sang facilement après lui. Le nitrate d’argent à 1 p. 100 seulement donne une sensation de brûlure, de cuisson persistante, augmente encore le poids qui pèse sur la prostate et le périnée.

Les instillations cocaïnées peuvent sûrement produire un effet calmant momentané ; elles diminuent même beaucoup, mais toujours pour peu de temps, une demijournée au plus, les épreintes douloureuses, le ténesme chez certains malades. Malheureusement, elles sont dangereuses. Pour être vraiment efficaces contre le ténesme, il nous a paru qu’il fallait : 1° qu’elles fussent

1 L’antipyrine a des propriétés multiples ; elle est surtout analgésique, mais elle est aussi hémostatique et antiseptique. Pousson (de Bordeaux) a bien étudié le parti qu’on peut en tirer, en instillations ou en lavages dans les voies urinaires. 11 faut restreindre sa dose à 1 ou 2 p. 100, pour les lavages vésicaux.

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portées sur l’orifice uréthro-vésical lui-même et même clans l’urèthre prostatique; déposées dans la vessie, loin de l’urèthre, elles perdent beaucoup de leur action calmante; 2° qu’elles fussent assez fortes (1 p. 10); or, à cette dose, on peut avoir des accidents ennuyeux.

Les grands lavages classiques se font à Y acide borique (30 à 40 p. 1,000) et au nitrate d’argent (1 p. 500 — 1 p. 1,000). Nous n’hésitons pas à dire cpie les lavages au nitrate d’argent, d’une efficacité si merveilleuse ordinairement contre les autres cystites, la cystite blennorrhagique, en particulier, doivent être employés chez nos malades avec la plus grande réserve pour les formes un peu aiguës de la cystite. Dans plusieurs cas où nous avions cru devoir l’employer, nous avons été obligé de suspendre rapidement son usage, cpii aggravait véritablement l’état des malades.

Les lavages boriques sont excellents au contraire, toujours inoffensifs et actifs auxiliaires de la médication générale pour faire tomber l'inflammation aiguë de l’organe. Ils agissent d’abord mécaniquement, comme peuvent le faire aussi des lavages d’eau bouillie simplement \ en détachant et entraînant au-dehors les sécrétions qui se font sur les parois vésicales, et outre qu’ils aident la vessie pour leur expulsion, ils agissent encore, ce que les lavages d’eau simple ne peuvent réaliser, comme agents antiseptiques de la cavité vésicale infectée, et peuvent prévenir les nouvelles fermentations, la décomposition alcaline de l’urine que favorisent l’inflammation de la muqueuse et les exsudais inflammatoires qu’elle produit.

1 Les anciens se servaient souvent avec avantage de ces lavages à l’eau simple. Civiale les recommandait tout particulièrement.

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Nous avons obtenu aussi d’excellents résultats avec le bi-borate de soude , à la dose de 15 à 20 pour 1,000. Cet agent est peut-être un peu moins bien toléré par certaines vessies; il ne détermine pas de douleurs à proprement parler et ne peut avoir aucun inconvénient, mais il passe moins « inaperçu » de la vessie, en quelque sorte, il est senti. En revanche, il nous a semblé être plus énergiquement antiseptique que l’acide borique et amener plus promptement la clarté de l’urine. On peut, du reste, fort bien l’associer à l’acicle borique dans une formule comme la suivante, par exemple :

Acide borique 40

Bi-borate de soude 10

Eau distillée 1000

Schaltz, Lavaux et d’autres encore ont proposé des solutions très concentrées d’acide borique à 15 p. 100, par exemple, en ajoutant de la magnésie calcinée à la dose de 1 gr. pour 100.

C’est dans les formes aiguës de la cystite qu’on s’attachera surtout à bien faire ces lavages, c’est-à-dire à proportionner la quantité de liquide injecté à la sensibilité de la vessie, à ne jamais mèttre les parois de celle-ci en trop forte tension, à ne jamais pousser trop fortement le liquide, à arrêter l’injection et à la laisser ressortir dès que le malade accuse de la douleur, etc., etc.

3° Traitement chirurgical. — La question de Y intervention chirurgicale par la taille ne se pose pas pour la cystite aiguë à proprement parler; pour qu’on soit autorisé à y recourir, il faut que les symptômes aigus de la cystite, et en particulier la douleur, durent

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déjà un certain temps et aient résisté à tous les moyens thérapeutiques précédents. Mais alors ce n’est plus, à proprement parler, une cystite aiguë à laquelle on a affaire, c’est à une véritable cystite traînante chronique, qui n’a d’acuité cpie les symptômes et non la durée, ou encore une cystite chronique sur laquelle viennent se greffer trop souvent, à des intervalles très rapprochés, des poussées aiguës de cystite rebelle à toute médication, et dont le retour ne peut pas être empêché, malgré tous les soins. C’est donc à propos de la cystite chronique cpie nous discuterons ces indications et le choix des opérations chirurgicales à mettre en œuvre.

IL Traitement de la cystite chronique. —

Quand la cystite est vraiment passée à l’état chronique, il ne faut plus guère compter sur la plupart des moyens précédemment invoqués pour la guérir ou même la pallier. Tout au plus peut-on compter sur eux pour espacer ou calmer les poussées aiguës qui viennent se greffer momentanément sur l’inflammation chronique.

1° Traitement modificateur direct. — C’est la médication directe topique sur la muqueuse vésicale qui s’impose, et tous les autres moyens ne peuvent plus être qu’accessoires, alors que précédemment, au contraire, nous avons vu qu’ils devaient faire la base essentielle du traitement l.

Ici, les instillations ne peuvent rien donner non plus, l’inflammation est trop étendue, trop diffusée à tous les

1 Nous laissons sous-entendre dans les cas où, comme c’est l’ordinaire, la cystite chronique est associée à la rétention et à l'impossibilité de vider complètement la vessie, que le cathétérisme évacuateur régulier est le complément indispensable du traitement que nous allons étudier, et qu’on doit le mettre en œuvre avant toute médication chez les malades où il n’a pas été employé encore.

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coins et recoins de la vessie pour que le dépôt de quelques gouttes ou même d’une seringue de liquide modificateur aux environs du col de la vessie puisse désinfecter suffisamment la cavité vésicale. On n’a plus du tout ici les mêmes conditions que dans certaines cystites, les cystites blennorrhagiques par exemple, qui sont plutôt ou des uréthro-cystites, ou de vraies prostatites, et que la modification de l’urtèhre profond ou du pourtour de l’orifice uréthro-vésical autour duquel elles restent plus ou moins localisées peut suffire à modifier. Ici la cystite est générale, c’est la vraie cystite totale.

Les grands lavages au nitrate d'argent sont mieux supportés dans la cystite chronique que dans la cystite aiguë des prostatiques, surtout si on ne les fait pas avec des solutions trop concentrées. Des solutions à 1 pour 2000, 1 pour 1000 sont les seules à employer.

Il ne faut pas non plus y avoir recours trop fréquemment : un lavage fous les jours régulièrement serait trop ; on peut faire un lavage quotidien pendant trois ou quatre jours de suite, puis on doit cesser et espacer ensuite davantage les injections argentiques.

Chez les prostatiques qu’on soumet à des doses trop élevées, ou à des lavages trop fréquents avec cet agent, on peut éveiller l’inflammation aiguë ou déterminer des douleurs, la réapparition des épreintes et des besoins trop fréquents d’uriner ; on recule au lieu d’avancer.

Les prostatiques sont très sensibles aux solutions argentiques, et parfois très fâcheusement impressionnés par elles. Elles ne peuvent être qu’un moyen d’exception, temporaire, de traitement, mais il faut savoir en manier délicatement l’emploi.

C’est ainsi qu’il ne faudra jamais, sous prétexte de

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mieux désinfecter la vessie, laisser une certaine quantité de nitrate dans le réservoir, en retirant la sonde avant son évacuation complète.

Le liquide argentique s’accumule dans le bas-fond vésical constant chez nos prostatiques; peu à peu une brûlure sourde travaille le sujet de ce côté, le pousse à faire des efforts pour uriner, l’oblige à renouveler souvent le cathétérisme, et souvent des hématuries, des douleurs vives, viennent démontrer les fâcheux effets de cette manière d’agir.

C’est pour les mêmes raisons qu’il convient, par prudence, chez la plupart des malades, de faire suivre le lavage argentique d’un grand lavage tiède qui entraînera le reste du nitrate ou diluera celui qui reste dans la vessie, le bas-fond en particulier l.

Les lavages d’eau bouillie , d’eau boriquée ou de bi-borate de soude devront seuls former la base de la médication locale de nos malades. On a essayé et nous avons essayé nous-mêmes d’autres agents dont les uns ne sont pas plus efficaces, dont les autres sont même nuisibles’2. Nous ne citerons cpie les principaux : lavages ichthyolés (2 à 4 centig. p. 100), à la microcidine (2 gr. à 5 gr. p. 100), naphtolés (0,20 centig. à 0,30 centig.

1 Nous pensons que si le nitrate est pénible et dangereux même, pour notre catégorie de malades, c'est précisément à cause de la présence chez eux de ce bas-fond qui ne se vide que difficilement, même par le cathétérisme aidé de douces pressions; c’est dans ce cul-de-sac que le liquide continue sournoisement son œuvre irritative, tout près justement du col, du rectum, et amène aisément la contracture réactionnelle de ces mêmes parties sous forme de ténesme vésieo-anal.

2 Chez plusieurs de nos malades, choisis parmi les plus intelligents, nous avons conseillé d’essayer sur eux-mêmes des lavages avec les solutions diverses que nous énumérons et de noter les impressions qu'ils en ressentaient, les résultats favorables ou défavorables qu’ils en retiraient; tous après essai, ont déclaré que c’était encore l’acide borique ou l’eau bi-boratée qui leur réussissait le mieux.

p. 1000), borosalicylés (0,50 centig. acide salicyl.p. 1000), etc.

Ceux-là ne sont pas nuisibles aux doses indiquées ; les suivants au contraire sont souvent très mal supportés. Tels sont les lavages au bi-ioclure et au hichlorure de mercure à 5 p. 1000 sans alcool; à la créoline (0,20 gr. p. 1000). Les lavages au permanganate de potasse (0,20 à 0,50 p. 1000) ne réussissent pas davantage. Ce dernier agent qui, a priori, paraît un réducteur et un microbicide énergique est tout à fait inefficace chez nos malades, et en outre il est très mal supporté par leur vessie ; comme les solutions argentiques, à toute dose il détermine chez plusieurs d’entre eux des douleurs cuisantes persistant longtemps après l’injection, et parfois même amène l’apparition du sang dans les urines.

On a encore essayé des injections intra-vésicales acides ou acidulées, sous l’empire de ce raisonnement que Y alcalinité de V urine est la pire conséquence de la cystite chronique ; c’est d’elle que procèdent les accidents d’intoxication ; c’est elle qui amène la précipitation des sels de l’urine sous forme de calculs.

On n’a guère expérimenté, que nous sachions du moins, des solutions de ce genre autres qu’avec l’acide borique. Nous avons essayé pour notre part des solutions très diluées d 'acide chlorhydrique (1 à 2 gr. p. 1000), mais sans résultat, quoiqu’elles fussent bien supportées à cette dose. Et ceci n’a rien qui doive surprendre. On peut encore employer Yacide citrique qui est moins dangereux, et qui dissout très bien, concentré et in vitro, les pierres phosphatiques. Mais, à dose un peu diluée, il n’est pas très efficace.

Thompson a cependant une certaine confiance dans les

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injections acides répétées ; elles empêchent tout au moins, clit-il, Y agrégation des éléments lithogènes formés dans la vessie.

Pour être véritablement actives, c’est-à-dire pour changer le chimisme pathologique du milieu vésical, pour le rendre ou le maintenir acide malgré les influences qui font son alcalinisation, il faudrait des injections trop répétées avec un acide énergique, et suffisamment concentré comme titre de solution, ce que la vessie ne saurait supporter. Il faudrait surtout une dose très forte d’acide pour dissoudre les précipitations calcaires en train de se former, ce qu’on peut vérifier du reste par des expériences in vitro , et les parois vésicales ne peuvent supporter, sans arriver à la cautérisation destructive avec toutes ses conséquences, pareilles manœuvres. Gomme le fait du reste excellemment remarquer Guyon, « ce n’est pas la modification directe et chimique de l’urine que vous avez à poursuivre , c'est sa modification indirecte et clinique; c'est le traitement de la cause et non des effets ».

2° Traitement médical. — Pour l’usage un peu intensif des eaux dites détersives, « clarifiantes » de l’urine, ayant même, sinon le pouvoir lithontriptique admis par les anciens, au moins certaines propriétés « dissolvantes » luttant dans une certaine mesure contre la tendance calculo-formative du catarrhe lithogène, nous dirons ce que nous avons dit déjà à propos de la cystite aiguë, c’est que chez les malades rétentionnistes ou dont le rein est touché, il faut proscrire ou restreindre beaucoup l’emploi de ces grands lavages internes dont on retire souvent de grands bénéfices chez d’autres urinaires infectés, mais à voie de sécrétion et d’excrétion intactes. Rovsing rejette

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les alcalins, et même le lait, dans les infections urinaires ; il les accuse de créer un milieu alcalin favorisant, ainsi que l’enseigne la bactériologie, le développement des colonies microbiennes ; mais il recommande beaucoup l’eau bouillie ou même distillée, administrée à la dose de deux litres par jour, et pendant longtemps. De cette façon, les voies urinaires sont largement irriguées de dedans en dehors, et les microbes sont éliminés. Malheureusement, chez nos malades, c’est l’eau elle-même qui risque de ne pas être éliminée du tout.

C’est dire que les eaux de Contrexéville , de Vittel, d'Evian prises à la source ou à domicile ne seront guère à conseiller chez les prostatiques que comme eau de table remplaçant la boisson ordinaire, ou à doses laxatives d’un grand verre le matin, au lever par exemple ; on ne permettra pas au malade d’en boire deux litres et plus dans la journée.

Les eaux fortement alcalines (Vichy, Vais, etc.), ou minérales ordinaires (Couzan, César, Saint-Romain, etc.), n’ont aucune action spécifique sur le catarrhe vésical, ni sur l’infection urinaire comme le croient volontiers certains malades et même certains médecins. Elles sont aussi contre-indiquées que les précédentes comme usage trop intensif, et d’ailleurs le médecin ne doit guère les conseiller de préférence aux précédentes dont l’emploi a des indications bien plus générales, que dans les cas où certains troubles digestifs, la constitution du sujet, ses antécédents pathologiques spéciaux, etc., engagent à y recourir.

Quant aux tisanes et mêmes aux médicaments administrés par la voie stomacale, leur liste est indéfinie si on veut énumérer tous ceux qu’on a préconisés contre le

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catarrhe de la vessie. Aucun n’a d’influence vraiment curative contre cette complication si commune de la maladie urinaire des vieillards ; plusieurs en sont de très bons palliatifs, rendent journellement les plus grands services et, concurremment avec les moyens précédents, permettent à nos malades, incurables dans le sens vrai du mot, de vivre en paix avec leur ennemi et de vivre même dans beaucoup de cas très longtemps avec lui. Ceux cpii sont employés avec le plus de fruit sont les balsamiques d’abord, la térébenthine et le goudron dont nous avons déjà parlé pour la cystite aiguë ; eucalyptus et bourgeons de sapins (tisane ou sirop).

Le santal , trop irritant pour les reins, ne doit être employé ici qu’avec réserve, il ne paraît pas, du reste, agir ici aussi bien, à beaucoup près, que dans les formes blennorrhagiques par exemple.

Ce sont ensuite les alcalins : borate de soude (2 à 4 gr. par jour dans du lait ou une tisane) ; benzoate de soude (même emploi). Le bicarbonate de soude , remarquable parfois pour les formes aiguës de certaines cystites (la cystite blennorrhagique) ne nous a jamais donné de résultat bien net pour les cas qui nous occupent.

Ce sont enfin les antiseptiques internes ; salol (1 à 2 gr. par jour eu cachets à cause de son insolubilité dans l’eau) ; naphtol (mêmes doses et même emploi).

Les antiseptiques internes que M. Bouchard a intronisés en médecine, dont on a beaucoup parlé dans ces dernières années et qui semblent avoir donné de très bons résultats pour les infections intestinales et stomacales en particulier, ne semblent pas aussi actifs dans l’infection qui nous occupe; après les avoir bien expérimentés, après en avoir largement usé dans la pratique, on s’est aperçu

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que, somme toute, ils étaient peut-être moins efficaces que les vieux remèdes ; et le salol en particulier qu’on avait pu considérer un moment comme l’antiseptique spécifique des voies urinaires n’a sûrement pas répondu aux espérances fondées sur lui.

3° Intervention chirurgicale . — La question de l’intervention chirurgicale se pose pour certaines formes de cystite chronique accompagnées de douleurs persistantes, de phénomènes spasmodiques, de ténesme auxquels nul traitement médical, nulle règle de cathétérisme n’apportent de soulagement marqué et qui, par leur durée, leur ténacité, arrivent à rendre l’existence insupportable. Nous avons vu cpie M. Guyon avait précisément assigné aux prostatiques cette variété de cystite douloureuse chronique. Les malheureux malades tourmentés par d’incessants besoins d’uriner que d’ailleurs ils ne peuvent souvent pas satisfaire spontanément et qu’ils sont obligés de tromper par des cathétérismes sans trêve renouvelés, en proie à des contractions douloureuses ou à des brûlures intenses dans le fond du périnée, le long du canal uréthral, etc., acceptent eux-mêmes volontiers un traitement opératoire.

Les opérations qu’on peut leur proposer dans ces conditions sont : 1° la taille haute de la vessie; 2° le drainage périnéal. Les chirurgiens sont partagés sur les indications à l’emploi de ces opérations ; les uns, les plus nombreux, conseillent de préférence la taille suspubienne qui, suivant eux, met mieux la vessie au repos, et qui a d’ailleurs l’avantage de permettre une opération plus radicale, une prostatectomie par exemple, si on tombe sur un obstacle limité favorable à cette intervention. Les autres, tout en reconnaissant que les avan-

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tages signalés appartiennent plus volontiers à la taille hypogastrique, font ressortir l’innocuité parfaite du drainage périnéal et sa simplicité opératoire.

Nous avons pratiqué, pour notre part, l une et l’autre de ces opérations dans les cas où nous les avons dites indiquées ; et nous avançons que les résultats fournis par elles au point de vue de l’influence sur la douleur nous ont paru sensiblement les mêmes pour F une et pour l’autre. Les malades un peu affaiblis, cachectiques déjà, supportent peut-être mieux la seconde que la première, qui est, somme toute, une laparotomie et qui exige au moins 5 ou 6 jours de repos au lit, tandis que pour la seconde, le malade peut se lever le surlendemain après elle.

Eu égard aussi à certains faits que nous avons été à même d’observer et que nous avons déjà signalés plus haut, le drainage périnéal serait peut-être encore préférable car il paraît favoriser moins que là taille haute la formation de calculs secondaires.