III. Traitement de la cystite membraneuse

— La cystite pseudo-membraneuse, dès que son existence est reconnue, nous semble nettement indiquer la cystotomie sus-pubienne. On a pu avoir des succès par des cathétérismes réguliers et soigneux, dans lesquels on prend soin de déboucher fréquemment la sonde si elle est à demeure (sonde de Pezzer par exemple), ou de faire des lavages répétés pour désinfecter la cavité vésicale et entraîner les membranes fragmentées ; mais trop souvent les sondes se bouchent invinciblement, les membranes se reproduisent à l’aise dans la vessie que les plus larges irrigations ne balaient jamais avec une bien grande force, et les accidents d’intoxication suivent leur cours.

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Les opérations

Fig. 59. — Sonde à demeure de Pezzer, pour introduction directe (le renflement terminal est elîacé pour l’introduction au moyen d’un mandrin intérieur qui elfile l’extrémité vésicale).

pour arrêter un

autres que la taille haute ne sont pas applicables ici. Le cysto-drainage par la voie hypogastrique a les mêmes inconvénients que la sonde, il s’obstrue et nous en avons fait l’expérience dans un cas.

Le drainage périnéal pourrait, mieux permettre, étant plus large, l’évacuation de la vessie et des membranes ; mais il risquerait encore de se boucher facilement.

La cystotomie sus-pubienne, avec incision de la vessie sur une assez grande hauteur, favorisera mieux que tout autre intervention le détachement et la sorlie des membranes. Cette opération est grave tout particulièrement dans ces cas, a-t-on dit; et certains auteurs ont même prétendu qu’elle avait été jusqu’alors constamment mortelle.

Nous avons cependant été assez heureux pour sauver le malade dont nous avons déjà parlé plus haut1. Mais il nous a fallu faire le lendemain de l’intervention, sauter les fils à suture que nous avions mis en haut de la plaie hypogastrique, réouvrir largement toute la hauteur de cette plaie phlegmon gangreneux déjà en train

1 Voir page 293 ; voir aussi Grousset, De la cystite pseudo-membraneuse , thèse Lyon, 1898.

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d’évoluer, panser deux fois par jour le malade dont l’ouverture hypogastrique en même temps que les drains qui y passaient avaient tendance à se boucher sans cesse par l’exsudât, et injecter le malade au chlorhydrate de quinine deux fois par jour, en surveillant de très près son état général.

On pourrait faire, si on le jugeait indiqué pour l’avenir, une cystostomie sus-pubienne au lieu d’une simple taille, mais celle-ci est la véritable opération à diriger contre ia lésion ; la première vise un point de vue tout différent.

B. — Traitement des péricystites suppurées.

Il ne peut pas s’agir du traitement des suppurations interstitielles , puisque, d’une part, nous avons vu que le diagnostic de ces abcès était de ceux qu’on ne peut point faire, et que, d’autre part, ce diagnostic fût-il possible, l’ouverture de ces abcès ne peut pas être réglée. On a signalé des cas où le bec d’une sonde métallique, explorant une vessie, a donné tout d’un coup irruption à un flot de pus pur, soit en perçant la muqueuse, soil en s’engageant dans l’orifice d’une cellule; mais ce sont là des faits de pur hasard et exceptionnels d’ailleurs. C’est tout ce qu’on peut espérer pour la thérapeutique de ces abcès. C’est ainsi encore que, dans certaines cystotomies, il est arrivé à quelques chirurgiens d’ouvrir un abcès vésical en incisant la vessie, ouverture toute fortuite et pas du tout prévue.

Le traitement chirurgical des péricystites suppurées peut, au contraire, très bien se régler dans les cas où le diagnostic aura pu être établi. Il convient, du reste,

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d’établir ici certaines distinctions. Il faut, d’abord, distinguer entre les degrés de péricystite au point de vue des indications à l’emploi de ce traitement.

Il est certain que les abcès péri-vésicaux peu volumineux collés contre le viscère, qui sont plutôt des abcès pariétaux très externes que de véritables abcès péri-vésicaux, et qui n’ont aucune tendance à la diffusion, enkystés qu’ils sont dans la gangue scléro-adipeuse qui forme l’atmosphère péri-vésicale des vieilles vessies enflammées, rentrent vraiment dans l’histoire des abcès interstitiels, au point de vue de l’obscurité du diagnostic, au point de vue aussi des difficultés et de la non-urgence du traitement. Ce sont encore là de ces abcès qu’on a ouverts par hasard, en cherchant la vessie au cours d’une opération pratiquée sur elle, et qu’on n’aurait jamais découverts sans cela.

Les péricystites phlegmoneuses , au contraire, demandent à être ouvertes dès que la présence du pus est reconnue ou seulement soupçonnée à leur intérieur.

La péricystite des vieilles inflammations vésicales, celles que nous étudions, suppure, en effet, fatalement quand elle commence à devenir phlegmoneuse ; on ne lui a jamais décrit une terminaison par résolution ; même la terminaison par induration doit être d’une rareté exceptionnelle, et les cas qu’on peut signaler de cette catégorie ne sont jamais bien sûrs, puisque derrière l’induration persistante ou au milieu d’elle, il est très vraisemblable que du pus existe ; seulement il a tendance à s’enkyster. Les causes d’infection du foyer sont trop faciles et trop continuelles, dans les cas que nous étudions, le terrain sur lequel elles agissent est trop bien préparé pour perpétuer leurs efforts, pour que le pro-

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cessus, une fois parti vers la suppuration, s’arrête. Ce sont là des conditions très différentes de celles qu’on observe chez les sujets jeunes atteints de péricystite, à la suite de traumatisme par exemple, ou même de certaines cystites, et chez lesquels la résolution a pu être notée.

Mais, pour pouvoir traiter chirurgicalement ces péricystites, il faut encore qu’elles évoluent vers des régions accessibles au diagnostic et favorables au traitement luimême. On ne peut guère ainsi traiter que celles qui se portent : 1° du côté des plans abdominaux superficiels; 2° du côté du rectum.

Les formes qui évoluent comme des phlegmons de Retzius se font parfois jour spontanément du côté des téguments, et alors ils souvrent généralement par un ou deux points sur la ligne ombilico-pubienne, et tout près d’elle. C’est par ces fistules que le stylet introduit pénètre à une grande profondeur et se promène facilement dans une cavité spacieuse, ce qui montre l’origine profonde de l’abcès. La plupart du temps, du reste, ces fistules sont insuffisantes à évacuer l’abcès.

Insuffisamment ouverts ou pas encore ouverts, ces phlegmons prévésicaux seront traités par V incision de la taille hypogastrique . Certains chirurgiens se sont préoccupés à une certaine époque d’assurer le libre écoulement du pus par une contre-ouverture en un point plus déclive, dans les cas où le phlegmon plonge fortement derrière le pubis, du côté du col vésical. Tout danger de rétention disparaît bien si a employé une longue incision hypogastrique descendant jusque sur le pubis lui-même. Cependant, si on a affaire à un foyer très plongeant on peut fort bien, avec un trocart courbe de

Chassaignac par exemple, qu’on enfoncerait derrière le pubis et qu’on viendrait faire ressortir en dedans d’une des branches ischio-pubiennes, assurer une contre-ouverture à ce niveau.

Les formes qui se développent en dehors de la ligne médiane, autour d’une cellule ou d’une poche vésicale, et qui viennent faire saillie en des régions éloignées de la vessie, comme la fosse iliaque, le canal inguinal, l’aine, etc., seront, bien entendu, ouvertes par des incisions appropriées à ces régions.

D’une façon générale d’ailleurs, on poursuivra le pus partout où il apparaîtra, et on drainera ses fusées, en recherchant soigneusement celles?ci. Longtemps bridé par les plans superficiels, le pus peut, en effet, décoller les organes abdominaux et fuser très loin de la vessie dans certains cas. Bouilly rapporte une observation de Duplay 1 dans laquelle la suppuration péri-vésicale faite derrière une perforation du viscère avait envahi la cavité pré vésicale, avait décollé largement le péritoine sur les faces latérales et en arrière du réservoir, et était remontée jusque dans les régions rénales sous le diaphragme .

L’abcès une fois ouvert, on cherchera à savoir : 1° s’il a bien une origine vésicale ; 2° s’il communique avec la cavité de la vessie.

Pour déterminer le premier point, on explorera le fond de l’abcès avec le doigt, on verra de quel côté se dirige celui-ci et on arrivera ainsi le plus souvent sur la vessie elle-même. Dans la plupart des cas de phlegmon prévésical en effet, la vessie est isolée, disséquée pour ainsi

1 Loc. cit observ., XXXVI, p. 124.

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dire par la suppuration et on en fait aisément le tour en avant et sur les parties latérales. On pourra en outre s’aider, quand la vessie ne peut pas se sentir ou se voir aisément au fond de la plaie, du cathétérisme métallique ou d’une injection vésicale. Celle-ci fait bien ressortir le contour de la vessie, et la sonde révèle la situation de la vessie au doigt explorateur et traduit les poches ou prolongements anormaux.

Pour savoir s’il y a ou non communication avec la cavité vésicale, il ne faudra guère se fier à Y odeur urineuse du pus, ni compter sur le mélange de l'urine avec le pus. On peut avoir la première dans les abcès sans communication réelle avec la vessie, et l’urine peut manquer dans le pus ou ne pas y être apparente alors même qu’une communication existe.

C’est surtout alors que le cathétérisme métallique de la vessie ou une injection poussée dans sa cavité, pourront donner d’utiles renseignements. Le bec du cathéter promené dans la vessie à l’encontre du doigt enfoncé dans la poche de l’abcès péri-vésical pourra s’engager à un certain moment dans une perforation. Dans les cas de larges perforations le doigt qui explore l’abcès peut lui-même pénétrer directement dans la cavité vésicale. Mais c’est l’injection intra-vésicale qui, poussée avec force, pourra, si la vessie n’est pas trop irrégulière, venir ressortir par la plaie extérieure dans le cas d’abcès communiquant.

Cette ressource sera particulièrement précieuse quand l’abcès aura été développé autour d’un diverticule vésical et aura une situation plus ou moins aberrante.

C’est ainsi qu’elle nous a permis de reconnaître l’origine véritable d’un phlegmon iliaque chez un vieux prostatique, atteint depuis longtemps de catarrhe vésical. Le

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développement de ce phlegmon se fît assez rapidement avec les phénomènes généraux d’une infection aiguë ; nous l’incisâmes à deux travers de doigt au-dessus de l’arcade, sans bien savoir son point de départ, nous méfiant vaguement d’une cause vésicale. Il en sortit une grande quantité de pus d’odeur très urineuse comme celle de l’infiltration urineuse ; mais au fond de la cavité on ne reconnaissait rien. Même on n’arrivait pas à sentir le bec d’un cathéter métallique introduit dans la vessie mais restant caché sous une grande épaisseur de tissu. En faisant une injection sous forte pression dans la vessie, on vit bientôt le liquide sortir par la plaie iliaque, et c’est de ce côté que devait être une poche (ou une cellule) cpii s’était perforée et avait été le point de départ de la suppuration .

Une fois la communication avec la vessie reconnue, on se comportera de façon différente, suivant que cette communication paraîtra large, ou au contraire étroite et indirecte. Si la communication large avec la vessie existe, on laissera les choses en l’état, en les abandonnant à la cicatrisation spontanée; si la communication paraît exister étroite, tortueuse, indirecte, il vaudra mieux, pour éviter la longueur de la fisüilisation , les réinfections possibles, les récidives d’abcès, inciser la vessie délibérément au fond de l’abcès prévésical et la drainer pendant quelque temps pour permettre à l’abcès et aux trajets urinaires secondaires de se cicatriser plus rapidement, par une large dérivation du cours de l’urine. Si aucune communication n’existe ou ne semble exister, on ne se préoccupe pas de la vessie, bien entendu.

Les formes qui évoluent franchement du côté du rectum pourront être ouvertes par l’intérieur de ce conduit