DYSURIE LIÉE AUX AFFECTIONS DU SYSTÈME NERVEUX
aussi que le corps même de la vessie est paralysé, d’où la rétention véritable. On connaît bien maintenant ces troubles fonctionnels réels de la période préataxique, alors qu’autrefois on ne prêtait attention qu’aux crises douloureuses du côté de la vessie. Si ces troubles frappent un individu jeune, l’erreur n’est pas possible avec la maladie urinaire sénile ; s’ils surviennent chez un homme déjà âgé, elle est très aisée au contraire.
Dans beaucoup de cas, le diagnostic de la maladie nerveuse causale sera possible pour le clinicien prévenu. Ce sera à lui à rechercher soigneusement les antécédents du malade, à dépister notamment la syphilis qui est la vraie cause du tabes et d’un si grand nombre d’affections nerveuses. Il s’attachera aussi à retrouver un ancien traumatisme du crâne ou de la colonne vertébrale, un vieux mal de Pott, etc. Il devra enfin et surtout chercher les troubles nerveux autres que les troubles urinaires, du côté de la sensibilité générale, ou des sensibilités spéciales, du côté de la motilité, etc. S’il n’y a pas encore de troubles nerveux autres que les troubles urinaires, le diagnostic sera parfois très délicat.
C’est alors à l’étude soigneuse des symptômes urinaires observés qu’il demandera ces renseignements.
Le cathétérisme, les injections vésicales légèrement excitantes apprendront si on a affaire aux cas signalés d’anesthésie uréthro-vésicale . Dans cette forme clinique, les malades ne sentent pas leur rétention pour ainsi dire, et leur vessie, quoique très distendue, ne leur donne pas le besoin pressant d’uriner. Dans les cas de contracture uréthrale, le cathétérisme révélera l’obstacle spasmodique ; et alors le malade est tourmenté au contraire par des besoins fréquents d’uriner ; sa miction ne s’accomplit
LA DYSURIE PSEUDO-SÉNILE
qu’en plusieurs actes douloureux et répétés. Quant à la paralysie vésicale vraie, elle se présente avec des signes identiques à ceux de l’atonie que nous avons décrite, et c’est elle qui prêtera le plus à confusion avec la maladie urinaire sénile.
Guyon a tenté le diagnostic différentiel des faux urinaires par maladie nerveuse d’avec les urinaires vrais. La douleur, dit-il, est spontanée chez les faux urinaires, et le besoin d’uriner ne l’exaspère pas ; la miction la soulage mais ne la fait pas cesser. La nuit, le muscle vésical n’étant plus vigilant, la douleur cesse. Chez les urinaires vrais, les prostatiques en particulier, la douleur revêt surtout le besoin intense d’uriner, et momentanément la miction soulage le malade. La nuit, la douleur ne cesse pas ; elle est même généralement bien plus marquée et plus insupportable que le jour.
Les symptômes finement analysés peuvent donc conduire parfois au diagnostic de la vraie cause des troubles mictionnels. Mais que de difficultés même pour les cliniciens les mieux exercés ! Nous allons voir du reste que certains auteurs ont même cru que les deux sortes de dysuries que nous cherchons à différencier ne faisaient qu’une parfois chez les vieux urinaires, et que chez eux l’affection purement urinaire d’abord, pouvait se compliquer de myélite vraie à un moment donné.
§ II. — Les paraplégies urinaires.
Il y a en effet une autre question à envisager et qui vient encore embrouiller le diagnostic différentiel que nous avons essayé d’établir. C’est celle des accidents
LES PARAPLÉGIES URINAIRES.
classés autrefois sons la rubrique de paraplégies urinaires, et dont on parlait tant il y a une trentaine d’années.
On désignait sous ce nom les accidents parétiques ou paralytiques des membres inférieurs qu’on voit survenir quelquefois au cours d’une maladie des voies urinaires , et qui paraissent devoir être rattachés à celle-ci à titre d’effet direct.
Charcot divisait ces malades en trois groupes. Les uns ne présentent que des phénomènes de paraplégie légère et fugace, sans signes médullaires graves ; et ces formes bénignes s’amendent spontanément et peuvent même complètement guérir. Dans ces cas, on ne trouve pas de lésion matérielle appréciable à l’autopsie des centres nerveux, et ces accidents s’expliqueraient par une ischémie des vaisseaux de la moelle, réfléchie sur eux à la suite de l’irritation périphérique ; ou bien il s’agirait d’une influence inhibitrice partie de l’appareil urinaire (paraplégie reflexe de Brown-Séquard). Dans une seconde catégorie de cas, les malades offrent des signes très nets de myélite diffuse, et à l’autopsie on retrouve des lésions médullaires indiscutables. La myélite serait alors secondaire à une névrite ascendante partie de l’appareil urinaire. Enfin, dans une dernière catégorie de malades, la paraplégie est en outre douloureuse et s’accompagne de douleurs parfois très vives le long des sciatiques ou de douleurs en ceinture. Chez eux, on trouve des lésions névritiques descendantes du plexus sacré et du plexus lombaire, et cette névrite est partie secondairement de la moelle malade.
Dans ces dernières années, la question a été reprise au point de vue bactériologique et on a fait de ces paraplé-
LA DYSURIE PSEUDO-SÉNILE
gies des lésions infectieuses. Par l’expérimentation animale, plusieurs auteurs sont arrivés à reproduire ces paraplégies. Roger les a reproduites par des injections intraveineuses de cultures de streptocoques. Gilbert et Lion ont inoculé du coli-bacille dans les veines du lapin et provoqué des paralysies atrophiques du train de derrière. Thoinot et Masselin enfin ont obtenu aussi les mêmes paraplégies, et Gombault qui a fait des examens histologiques de ces lésions n’a jamais trouvé d’altérations matérielles bien nettes ; il a seulement noté quelques modifications des cellules des cornes antérieures, avec hypertrophie des cylindres axes et thrombose des capillaires. Chez nos vieux urinaires on aurait par conséquent des conditions tout spécialement favorables à la production de ces paraplégies, en raison de la multiplicité des lésions qui s’échelonnent tout le long de leurs voies urinaires, et des sources actives d’infection qui y sont établies en permanence. De fait, on a pu observer des malades soignés pour des accidents de prostatisme et qui, d’abord simplement dysuriques, ont présenté ensuite des symptômes de paralysie et sont devenus nettement médullaires.
On devrait donc décrire peut-être ces accidents paralytiques comme conrplication de la dysurie sénile. Nous ne l’avons pas fait parce que nous ne sommes pas bien convaincus encore, sinon de la réalité de ces complications, du moins de la possibilité de pouvoir affirmer leur cause urinaire. Comment savoir si la lésion médullaire observée est secondaire, ou si elle est primitive chez les malades qui évoluent à un moment donné vers des accidents de myélite typique ? Comment savoir si ce n’est pas l’affection médullaire commençante qui a déter-
LES PARAPLÉGIES URINAIRES.
miné, bien avant les troubles moteurs et sensitifs des membres inférieurs par exemple, l’atonie vésicale puis la rétention chronique ? Il nous est arrivé d’observer un cas pouvant rentrer dans ce groupe des paraplégiés urinaires, et nous avions cru ce cas bien convaincant. C’était un malade de 60 ans, vivant avec la sonde depuis quelques années et qui, dans ces derniers temps seulement, avait été pris des symptômes de paraplégie devenue même douloureuse à la fin de sa vie. Or, à ce moment, pensant que cette révélation lui servirait pour le traitement de ces accidents qui empiraient tous les jours, il nous fit la confidence d’une syphilis ancienne qu’il avait toujours tenue soigneusement cachée, et dont il ne portait d’ailleurs nulle trace. Qui nous prouvait alors que nous n’avions pas eu à' faire à une myélite syphilitique dont les accidents urinaires étaient restés longtemps les seuls symptômes ?
Et ce sera là souvent le point d’interrogation auquel il sera bien difficile de répondre. Est-ce l’affection urinaire qui a commencé, et qui a produit la myélite? Est-ce la myélite qui a révélé son début par la seule affection urinaire ?
Nous n’insisterons pas sur la thérapeutique de la dysurie d’origine nerveuse. Le traitement de la maladie nerveuse causale ressort de la médecine pure ; le traitement des accidents vésicaux et rénaux n’est pas différent de celui que nous avons étudié pour les lésions vésicales et ascendantes de nos vieux urinaires.
TABLE DES MATIERES
INTRODUCTION
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