TRAITEMENT DES CAS ASSOCIÉS AU CANCER

laisser l'extirpation inachevée ; la mortalité opératoire est énorme aussi, 80 p. 100 environ1.

Quant aux cancers qui ont dépassé la prostate et la loge prostatique, et qui se sont plus ou moins diffusés dans le bassin, il est bien entendu qu’ils contre-indiquent toute tentative d’opération radicale. Ici encore, c’est à la taille hypogastrique qu’on aura recours, et si en outre le cancer produit certains accidents d 'occlusion intestinale (par compression du rectum par exemple) on proposera Y anus contre nature iliaque comme autre opération palliative .

1 Pour les procédés opératoires, voir notre Manuel sur la Chirurgie de l’urèthre , de la vessie, de la prostate, G. Steinheil, Paris 1895,

CONCLUSIONS THÉRAPEUTIQUES

Maintenant que nous voilà parvenus au terme de cette longue étude thérapeutique — longue parce que les accidents engendrés par la dysurie sénile sont multiples et variés, et frappent, comme nous l’avons vu, non seulement le système urinaire en entier, mais aussi l’appareil génital lui-même ; longue aussi, il faut bien le dire, parce que les difficultés si grandes dans certains cas d’un traitement efficace ont sollicité l’imagination inventive des chirurgiens et ont fait naître, faute de trouver le moyen curatif vainement cherché, une foule de méthodes palliatives tout d’abord prônées puis abandonnées ensuite — il faut nous résumer brièvement et dire quelles sont, à l’heure actuelle, et jusqu’à plus ample informé, nos préférences personnelles sur tels ou tels modes de traitement, et nos idées générales sur la thérapeutique de la maladie urinaire sénile.

Et d’abord, l’homme arrivé vers la cinquantaine doit déjà songer à sauvegarder sa fonction urinaire ; nous croyons qu’il peut beaucoup pour cela par une vie sobre et régulière, par une hygiène générale bien comprise, par une série de précautions, que nous avons étudiées en détail et sur lesquelles nous ne reviendrons pas.

Parvenu ensuite à un âge plus avancé et au moment non plus seulement de prévoir, mais de ressentir déjà, certains signes avants-coureurs de la dysurie sénile, il devra

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redoubler de sévérité pour les précautions indiquées, et au besoin recourir à quelques petits moyens médicaux sur lesquels nous avons bien insisté aussi. Ce faisant, il pourra le plus souvent vivre une vie tranquille et sans crainte d’aggravation sérieuse.

La vessie suffira lentement peut-être, mais suffisamment à sa fonction.

Mais, s’il n’a pas su se prémunir contre les accidents congestifs vésicaux et prostatiques qui créent les orages redoutables de la rétention aigüe ou qui l’installent de façon chronique ; ou bien, s’il a eu la malechance de tomber sur une forme anatomique fâcheuse de l’hypertrophie (formes constrictive et surtout occlusive de l’hypertrophie) ; ou bien encore, si sa musculature vésicale a trop faibli à sa tâche, il devra recourir à la sonde. Celle-ci sera employée suivant les doses, les modes divers, et surtout les précautions que nous avons envisagées ; et même à cette période de la dysurie le malade peut éviter les complications graves de la rétention et vivre en bonne intelligence avec l'ennemi qu’il portera toujours en lui.

Pour nous , le cathétérisme sous quelque forme qu'on l’emploie ( interrompu et repris au moment seulement des crises de rétention; ou bien régulier et répété aussi souvent que l’indiquent les circonstances ; ou encore à demeure pendant certaines périodes , etc.), est la hase du traitement de tout prostatique rétentionniste.

C’est à cette période que nous utiliserions volontiers la Méthode de Bottini. Pratiquée de bonne heure, elle est absolument innocente ; les malades l’accepteront toujours aisément ; et, pour son auteur, elle pourrait même éviter l’emploi régulier du cathétérisme, et épargner à beaucoup d’entre eux les ennuis de la vie cathétérienne.

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Si elle ne réussit pas, on sera toujours à temps de recourir à la sonde, ou même aux moyens que nous allons maintenant passer en revue.

Le traitement chirurgical proprement dit (interventions sanglantes) ne sera mis en œuvre que dans les principales conditions suivantes :

Quand le cathétérisme (répété ou à demeure) est devenu trop difficile ou pas assez régulièrement facile pour assurer l’évacuation ;

Ou bien quand il est décidément mal supporté,, détermine de la fièvre, des douleurs vives, des hémorrhagies ;

Quand enfin, malgré sa bonne tolérance apparente visà-vis de ce cathétérisme, le malade continue à péricliter, dépérit, « va du mauvais côté » et surtout réclame lui-même autre chose que la sonde pour le tirer d’affaire.

Plusieurs catégories sont alors à distinguer au point de vue de l’emploi de telle ou telle méthode chirurgicale.

Il y a tout d’abord une première catégorie de cas. Supposons celui d’un prostatique rétentionniste, difficile à sonder mais pas anciennement rétentionniste, et qui en est par exemple à ses premières atteintes de rétention, chez lequel on peut encore espérer beaucoup avec de l’hygiène, des soins bien entendus, etc. ; chez lequel, en somme, le cathétérisme n’a pas beaucoup été employé ou n’a pas dit son dernier mot, et qu’une cause fortuite a rendu, momentanément seulement, difficile ou insuffisant. A ce malade, l’indication classique est de faire une ou plusieurs ponctions , en attendant que le cathétérisme redevienne facile , ou même que la miction spontanée réapparaisse, dans les cas les plus favorables. Mais, si la ponction doit être trop souvent renouvelée, si les phénomènes congestifs persistent trop et perpétuent la rétention,

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nous ferions le cysto-drainage temporaire , de préférence aux ponctions répétées et pendant tout le temps qu’il faudra pour rétablir la perméabilité du canal.

Voici maintenant des malades d’une catégorie plus avancée que les précédents. Ceux-ci n’en sont plus à leur première rétention ; il y a longtemps qu’ils vivent « de la vie cathétérienne » et celle-ci a déjà été souvent traversée par des crises d’aggravation qui vont toujours en se rapprochant; malades chez lesquels aussi des essais déjà faits de ponction ou cysto-drainage temporaire, dont nous venons de parler, n’ont pu enrayer les accidents.

Chez ces malades, nous proposons la dilatation périnéale, pratiquée ainsi que nous l’avons décrite ; elle peut, comme nous l’avons vu, permettre des opérations curatives, comme dans certains cas d’obstacles limités du genre de ceux dont nous avons parlé et que nous avons dit être justiciables d’une véritable prostatectomie périnéale.

Si enfin, on se trouve en présence de ces vieux urinaires à vessie infectée depuis longtemps, obstinément fermée, et surtout souffrant malgré tout ce qu’on fait et réclamant autre chose que ce qu’on leur fait, il n’y a guère d’autre solution que l’ouverture de cette vessie. Certains chirurgiens se contentent alors de faire simplement la taille sus-pubienne, comptant pouvoir revenir au cathétérisme par les voies naturelles, plus tard ; d’autres font l’opération de P onglet et cherchent la fistulisation hypogastrique définitive.

Nous pensons pour notre part que la taille sus-pubienne ordinaire doit rester la méthode générale. Si plus tard le cathétérisme , une fois la plaie hypogastrique refermée, reste dangereux ou difficile ; si, d’autre part, des douleurs

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vives réapparaissent , on cherchera alors la dérivation définitive par l’hypogastre.

C’est dans ces conditions, quand on est amené à faire la taille hypogastrique, cpie le chirurgien pourra parfois pratiquer d’heureuses prostatectomies par la voie suspubienne. Nous avons vu que ces opérations ne pouvaient guère se proposer d 'emblée, dans l’incertitude où on est (malgré l’examen uréthro-vésical soigneux, malgré le cystoscope lui-même) des conditions favorables à leur réussite. Mais, il faut bien savoir qu’une fois la vessie ouverte pour d’autres indications, on pourra quelquefois retirer d’immenses avantages de la prostatectomie ; c’est par exemple ce qui arrivera si on tombe sur un obstacle circonscrit et d’exérèse facile.

LA DYSURIE PSEUDO-SÉNILE

§ I". — Dysurie liée aux affections du système nerveux.

A côté de la dysurie qui relève uniquement de la sénilité, précoce ou tardive, que nous avons étudiée, il y en a une autre qui n’est pas spéciale du tout aux gens âgés et qui est sous la dépendance de lésions nerveuses, cérébrales ou médullaires. Quand elle survient chez des sujets très jeunes, elle ne prête à aucune confusion, mais quand elle frappe des sujets d’âge mûr ou à plus forte raison des vieux, elle peut tromper le clinicien et lui faire croire qu’il se trouve en présence de la maladie urinaire sénile, alors qu’il s’agit le plus souvent de myélites, dans le tableau clinique desquelles les accidents urinaires ne constituent qu’un des côtés. Ce qui contribue encore à l’erreur, c’est que assez souvent ces accidents urinaires devancent les autres accidents de la myélite, ou les dominent en importance clinique. Le médecin non prévenu ne voit qu’eux et se méprend sur leur véritable origine.

Il est donc d’un intérêt capital de connaître ces dysuries pseudo-séniles qui constituent du reste un chapitre tout à fait médical, et que nous n’avons pas la prétention de traiter en détail. Nous devons simplement ici rappeler : 1° Les principales maladies du système nerveux qui peu-

LA DYSUR1E PSEUDO-SÉNILE

vent les produire ; 2° les signes spéciaux qui peuvent servir à distinguer leur origine très spéciale.

Certaines affections cérébrales d’une part, presque toutes les maladies de la moëlle d’autre part, peuvent se compliquer à un moment donné de leur évolution de troubles urinaires, rétention ou incontinence. Plus ou moins rapidement aussi la vessie s’enflamme ou s’infecte, et la cystite chronique s’installe avec les mêmes symptômes et les mêmes complications que chez les malades que nous avons étudiés.

Le tableau clinique de la rétention chez ces cérébromédullaires est donc en beaucoup de points semblable à celui que nous connaissons, et chez un sujet âgé il peut très aisément prêter à la confusion si les autres signes de l’affection nerveuse qu’ils traduisent ne sont pas bien nets, ou passent inaperçus.

Il est une affection qui prête tout particulièrement à l’erreur, car les troubles urinaires en peuvent devancer longtemps l’apparition, et en constituer les tout premiers et même, pendant longtemps les exclusifs symptômes. Cette affection c’est le tahes dorsalis.

Les difficultés mictionnelles observées dans l’ataxie peuvent recevoir diverses explications théoriques et peuvent aussi reconnaître des mécanismes différents suivant les cas. Parfois, c’est une anesthésie absolue de la muqueuse vésicale et de l’urèthre lui-même ; les malades ont alors perdu la sensation, le besoin d’uriner. D’autres fois, au contraire, on note de l’hyperesthésie, et alors une pollakiurie pouvant aller jusqu’à l’incontinence. Dans d’autres cas, le sphincter uréthral est le siège de spasmes, de contractures douloureuses qui ferment la voie aux mictions régulières et complètes. Enfin, il arrive