CHAPITRE PREMIER

DES CAUSES.DE LA FOLIE DES NOUVELLES ACCOUCHEES ET DE LA FOLIE DES NOURRICES.

§ 1". — Si la folie des femmes enceintes constitue une espèce pathologique bien caractérisée qui méritait d'être étudiée tout à fait à part, il n'en est pas de même de la folie des nouvelles accouchées et de la folie des nourrices. Ces deux maladies ont été confondues par tant d'auteurs sous la commune désignation de folie puerpérale, elles offrent dans leur point de départ et leur mode de développement tant de points de contact, que tout en les isolant plus tard, lorsqu'il s'agira d'étudier leur fréquence, leur marche et leur pronostic, nous croyons utile de réunir dans un commun chapitre tout ce qui a rapport à leur étiologie. En groupant ainsi tous les documents que nous possédons sur ce point, nous espérons faire ressortir avec plus d'autorité les points les plus saillants de cette question, curieuse au point

de vue historique, et d'une importance capitale pour le praticien.

Nous retrouvons dansHippocrate, qui semble avoir confondu dans une seule et même description toutes les affections délirantes des femmes en couches, deux passages relatifs à l'étiologie de la folie puerpérale. Interprétés et commentés par plus d'une génération, grâce à leur brièveté et à leur obscurité, ils sont devenus le point de départ de bien des travaux contradictoires.

En premier lieu, se trouve le 40' aphorisme delà 5* section (1) :

« Une congestion de sang dans les mamelles annonce la folie. »

Faut-il prendre à la lettre cette citation et admettre que la présence du sang dans les mamelles et son écoulement par le mamelon doivent faire pronostiquer la folie?

Quelques auteurs l'ont cru, et ils se sont évertués à défendre cette opinion et à l'appuyer par des observations. Van Rossum professeur à Louvain, raconte que M. Picters a vu une nouvelle accouchée, donnant du sang par les seins au lieu de lait ; le quatrième jour, elle devint maniaque , elle périt le septième. Planchon, médecin à Tournai, a rapporté une observation dans laquelle, à la suite d'un accou-

(l) Œuvres complètes, traduction Liltré, t. IV, p, 545.

ET DE LA FOLIE DES NOURRICES. Ii9

chement laborieux, les seins volumineux donnèrent du sang le huitième jour après l'accouchement; le quatrième de l'écoulement sanguin, il survint de la loquacité, puis un délire maîiiaque qui dura un mois ; la malade succomba à cette époque à une tumeur gangreneuse de la cuisse sans que la manie diminuât (1).

A côté de ces autorités, trop peu nombreuses pour avoir une grande valeur, nous devons en indiquer d'autres tout à fait contraires et confirmées d'ailleurs par l'expérience moderne. De Gorter avoue n'avoir jamais vu dans sa pratique de fait de ce genre. Doublet, cité par Esquirol, a rencontré à l'hospice de Yaugirard, des nourrices dont les seins engorgés rendaient du sang, sans qu'il en résultât rien de fâcheux, et d'ailleurs la science ne renferme-t-elle pas un grand nombre de cas dans lesquels les règles déviées se sont écoulées par le mamelon sans que jamais il soit survenu de trouble mental. Aussi rejetons-nous complètement toute relation pathologique entre l'écoulement sanguin par les mamelles et la production du délire; car c'est là une opinion qui repose sur des faits mal interprétés, auxquels une observation plus attentive enlève toute leur valeur.

Depuis longtemps d'ailleurs, des doutes s'étaient élevés dans l'esprit des anciens médecins sur la réa-

(1) Journal de méd. de Roux, mars 1768

lité de cette doctrine, et je n'en donne pour preuve que la subtilité déployée par d'autres commentateurs qui ont interprété à leur guise l'aphorisme du maître, désespérant*^ de pouvoir apporter aucune preuve directe à son appui.

D'aprèsjGalien : «le sang plus brûlant s'accumule « dans les mamelles et ne peut se convertir .en lait ; « en raison des connexions qui existent entre les « mamelles et le cerveau , les vapeurs brûlantes « montent vers ce dernier et la manie peut survenir ;» mais, ajoute Mercurialis, cette opinion ne peut être soutenue qu'en admettant que la faculté des mamelles est affaiblie ; ne pouvant transformer en lait ce sang vicieux, ce dernier envoie vers la tête des vapeurs mélancoliques et bilieuses qui peuvent amener la manie (1).

Laissons de côté cet aphorisme obscur auquel nous ne devons attacher aucune importance, quelle que soit d'ailleurs l'imagination développée parles commentateurs trop respectueux pour la tradition.

11 n'en est pas de même d'une autre indication plus positive que l'on trouve dans le Traité des maladies des femmes (2). « Lorsque les lochies se por- « tent vers la tête, il peut survenir de l'excitation,

(1) Hieronymi Meicuiialis, Prœlectiones patavinœ, 1631^ p. 491.

(2) Hippocrate, Œuvres complètes, édit. Littié, liv. 1er, t. VIII, page 101.

« du délire et des transports maniaques. » Ici, à côté du fait, se trouve déjà une théorie étiologique, théorie purement humorale, et qui, depuis Hippocrate jusqu'à Chaussier et Bichat, a été interprétée et développée de tant de manières par Puzos, Levret (1), Berger, Daquin, Lazare Rivière (2), Yan Swieten et Sydenham.

D'après tous ces auteurs , après la parturition , le lait chez les femmes bien portantes s'échappe de l'économie à la fois par la sécrétion mammaire et par l'écoulement lochial ; si ces deux flux viennent à s'arrêter brusquement , le lait en nature est résorbé par les vaisseaux, se répand dans toute l'économie et occasionne des accidents qui varient suivant le lieu où le dépôt s'effectue; si le cerveau est atteint, la manie peut s'ensuivre.

Nul n'a développé ce point plus complètement que Puzos : « Quand le lait, dans une femme nou- « vellement accouchée, ne suit point les routes na- « turelles qu'il a coutume de prendre pour sortir du « corps, il peut être déterminé à se porter sur le « cerveau, si, trouvant de la résistance partout ail- « leurs, il n'y a que cet organe qui cède aux efforts « que le lait fait pour se fixer quelque part. L'effet le

(1) Levvei , Traité des accouchements, 3^ édit., 1776, p. 167, aphorisme 884.

(2) Lazare Rivière, Praxeos medicœ, lib. XV«, caput 22, De suppressione lochiorum.

« plus ordinaire du dépôt de lait sur le cerveau est « de produire la démence ou la folie. Malgré le voile « obscur qui dérobe à nos yeux le jeu mécanique du « cerveau pour exciter les divers mouvements de « l'âme, on conçoit que le lait venant à se déposer « sur cet organe, il peut, par les engorgements qu'il « cause, comprimer fortement quelques-unes de ces « parties ou mettre les fibres dans une extension « excessive. La compression qui fait obstacle à l'ac- « tion mécanique du cerveau produira la démence, « et la tension excessive des fibres, rendant cette « même action trop vive, causera la folie. Les dépôts « de lait sur le cerveau arrivent, comme les autres, « vers le 10* ou le 12* jour de la couche. Malheu- « reusement on est peu frappé des accidents qu'ils « produisent alors : on s'aperçoit bien qu'une femme « a l'air hébété, et qu'elle déraisonne ; mais, quand « la fièvre n'est pas forte, que les lochies continuent « de couler et que le ventre n'est ni tendu ni dou- « loureux, on se flatte que les lochies et quelques « purgations légères feront disparaître ces accidents, « mais la suite fait voir combien on s'est trompé (1). » Justus de Berger admet un mécanisme analogue : « Le sang, ne pouvant sortir par les lochies, remonte « par les artères spermatiques, iliaque, crurale, épi- « gastrique, mammaire, excite le cœur, traverse le

(1) Piizos^ 3e Mémoire sur les dépôts laiteux.

« poumon, augmente la plénitude des artères et peut « charger la tête selon les idiosyncrasies (1). »

Daquin s'est préoccupé surtout de la viciation que doit éprouver le sang lorsque le lait vient à s'y mélanger : « De toutes les causes propres à donner naissance à la folie, la rétrocession du lait dans la masse des humeurs est, dit-il, celle qui a le plus d'énergie, et qui est en même temps la plus commune ; le lait dont le sang est surchargé est de tous les liquides celui qui s'assimile le plus difficilement aux humeurs naturelles, et qui résiste le plus à l'action des remèdes (2). »

Sydenham, Levret,Van Swieten,ont insisté moins sur le mécanisme des accidents cérébraux que sur la suppression de l'écoulement lochial ou de la sécrétion lactée, suppression qui, pour eux, est toujours le point de départ du délire.

Toutes ces théories, fondées sur des notions incomplètes de physiologie et sur des faits d'analomie pathologique mal vus et mal interprétés, ont dii nécessairement disparaître lorsqu'il a été bien démontré que le lait en nature ne passait jamais dans le sang, n'allait jamais former de dépôt dans les différentes parties du corps, et qu'on s'était laissé tromper par une analogie grossière en regardant comme du lait, un liquide qui offrait

(i) Juslusde Berger, Thèse, Gœttingue, 1745.

(2) Daquin, Essai philosophique sur le traitementde la folie, 1 792.

tous les caractères physiques et chimiques du pus.

Cependant deux faits ont survécu à la ruine des théories humorales, je veux parler de la suppression du lait et de la suppression des lochies, auxquelles on a continué à attribuer une grande importance en les regardant comme une cause puissante de folie.

Broussais lui même, tout en faisant jouer à la congestion le premier rôle, a conservé cette opinion qui lui avait été transmise par la tradition : « Les « folies si communes à la suite des couches ne nais- « sent pas sous l'influence d'un seul organe, tous « sont dans un état de surexcitation; à cette époque « si remarquable la congestion est imminente pour « tous, et si les évacuations nécessaires sont inter- « rompues, une cause légère peut se fixer sur le « cerveau, comme sur tout autre appareil viscéral, et « cette cause déterminante est souvent de l'ordre « moral (1). »

Le moyen le plus élémentaire et le plus sûr à la fois de juger ces théories si diverses, est de rechercher si elles concordent avec les données de l'observation, si les deux points mis en ayant par tous les auteurs, c'est-à-dire la suppression du lait et des lochies, sont vérifiés par l'observation de chaque jour; ou si, en les admettant comme démontrés, on n'a pas commis une de ces erreurs qui ont servi de

(1) Broussais,, De l'irritation et de la folie, t. II. p. 342, Paris, 1839.

point de départ à toutes les théories inadmissibles qui encombrent la science.

Or, voici quelques faits qu'il ne faut pas perdre de vue dans l'étude de cette question.

Parmi les cas d'aliénation mentale développés pendant les six premières semaines qui suivent l'accouchement chez les femmes qui n'ont pas allaité, beaucoup, ainsi que nous le verrons plus tard, ne se manifestent qu'après le premier mois, c'est-à-dire à une époque où l'écoulement des lochies est à l'état normal presque entièrement supprimé. L'influence de cet écoulement ne saurait donc ici être incriminée d'une manière sérieuse, comme on l'a fait si souvent jadis dans des cas analogues.

D'un autre côté, voici ce qui résulte de l'analyse de onze faits de folie pris au hasard parmi ceux qui se développent dans les premiers jours qui suivent l'accouchement.

Une fois la suppression des lochies a coïncidé avec l'invasion du délire.

Deux fois elles ont été supprimées après le début des accidents cérébraux.

Sept fois, malgré l'existence d'un état d'aliénation mentale très-caractérisée, les lochies ont coulé pendant trois semaines ou un mois, après avoir éprouvé tout au plus une légère diminution au moment du début des accidents nerveux.

Enfin, daus une dernière observation, la malade

ayant éprouvé plusieurs accès de folie à la suite de couches, tantôt les lochies étaient supprimées, tantôt elles étaient conservées.

Ainsi, pour la fohe de même que pour la fièvre puerpérale, il est impossible d'admettre, avec les auteurs que nous avons cités, cette opinion surannée que la suppression des lochies est le point de départ de tous les accidents.

Loin de là, si nous considérons l'influence que le système nerveux exerce sur toutes les sécrétions, nous nous rattacherons à l'opinion de Georget, que l'on retrouve à l'état rudimentaire dans le passage de Puzos cité plus haut, et, renversant la proposition émise jusqu'ici, nous dirons : La folie puerpérale suspend dans quelques cas l'écoulement des lochies par suite de la perturbation générale qu'elle jette dans les fonctions sécrétoires, mais le plus souvent elle n'exerce aucune influence sur cet écoulement.

La même proposition peut-elle être établie pour la sécrétion lactée ? Entre ces deux ordres de phénomènes il serait irrationnel d'établir une analogie complète. Les lochies sont sécrétées par une surface traumatique; leur durée est due uniquement à l'étendue de celle surface, c'est-à-dire au retrait plus ou moins rapide de l'utérus après l'accouchement; la sécrétion lactée, au contraire, est une sécrétion glandulaire plus complexe, avec des variétés infinies

de nature, d'abondance et de durée, et elle est placée bien plus immédiatement sous l'influence de letat général de l'individu et de ses fonctions nerveuses.

Cherchons cependant d'une manière générale quelles sont ici les données de l'observation clinique. Sans vouloir traiter en détail la question si importante des rapports de la sécrétion du lait avec le développement de la folie, contentons-nous de rappeler que, parmi les folies consécutives aux couches, il en est qui se développent au moment oii la sécrétion lactée commence à s'établir; d'autres, après le sevrage, et que, par conséquent, le mode d'action doit nécessairement être différent dans des conditions organiques si diverses; que, d'ailleurs, même chez des femmes devenues aliénées, la sécrétion du lait continue à se faire avec abondance, ainsi que nous en avons observé plusieurs exemples (observ. 64, 68 et 77), qu'on peut rapprocher de deux cas, qui se trouvent plus loin relatés en détail et dans lesquels la lactation développée chez deux aliénées, a semblé améliorer la maladie mentale. (Observ. 78 et 79.)

Il résulte de tout ceci que, ces théories édifiées à grands frais et maintenues pendant tant de siècles, ont perdu toute leur valeur pathologique et n'ont plus d'importance qu'au point de vue de l'histoire; cependant la fréquence de la folie à la suite des couches est telle, qu'on se résigne difficilement à ne pas

rechercher dans les conditions physiologiques que présente la femme récemment accouchée les causes réelles de cette fréquence vraiment digne d'intérêt.

Faut-il admettre simplement l'influence de ce qu'on désigne sous le nom d'état puerpéral, état mal défini, moitié physiologique, moitié pathologique, qui prédisposerait par lui-même et en vertu d'une influence spéciale, aux accidents nerveux; qui jouerait, en un mot, le rôle de la cause prochaine?

Mais l'état puerpéral n'est ni une diathèse ni une affection locale ; c'est une désignation collective qui comprend toute une série d'actes physiologiques fort dissemblables, bien que réunis par un but final commun; aussi l'esprit est -il loin d'être satisfait quand ce mot a été mis en avant, et involontairement l'on est porté vers un examen plus détaillé et plus approfondi de la question. Lorsque d'une manière générale on avance que les nouvelles accouchées sont prédisposées à la pyoémie, à l'infection putride, on songe de suite aux matières septiques qui baignent la surface interne de l'utérus après l'accouchement, aux veines béantes au milieu de ces tissus en suppuration; et de même, si l'on vient dire que des accidents nerveux de toute sorte se développent sous l'influence de l'état puerpéral, on est porté à en chercher la cause dans cet appauvrissement du sang qui facilite la mobilité nerveuse, dans ces hémorrhagies, ces douleurs si vives liées

d'une manière inévitable à l'acte de l'accouchement ; on laisse bien vite de côté une dénomination trop générale pour être précise, pour s'attacher à l'étude plus positive des états pathologiques secondaires qui constituent l'état puerpéral et qui trouvent facilement leurs analogues dans les diverses variétés morbides que nous présente la pathologie. Ainsi le travail de l'accouchement, avec les douleurs vives et les émotions violentes qui l'accompagnent parfois, est comparable à une de ces graves opérations qui ne peuvent être menées à bonne fin sans un profond ébranlement du système, nerveux. Après l'expulsion du fœtus, il reste une large surface suppurante qui expose la malade à tous les accidents si connus de l'infection purulente; de même qu'à ces accidents nerveux que le moindre traumatisme amène parfois chez des sujets prédisposés, trismus, tétanos, délire nerveux. Plus tard des sécrétions s'établissent, sécrétions temporaires qui, au bout d'un certain temps, doivent finir, en amenant, dans la répartitiondes matériaux réparateurs, la même perturbation qu'elles avaient mise pour s'établir. Or, des émotions morales très-vives, des douleurs violentes suivies d'un grand retentissement dans l'organisme, l'établissement d'une sécrétion qui, par son abondance et sa durée, affaiblit bien vite l'organisme, la suppression de cette sécrétion : \oilà des causes énergiques dont une seule se ren-

contrant chez un sujet prédisposé, suftit souvent pour amener l'explosion de la folie.

Faut-il donc s'étonner de h voir se développer si fréquemment à la suite de couches, lorsque dans ce court espace de temps s'accumulent sur le même sujet des conditions morbides qui, prises isolément, ont déjà une grande puissance?

Ainsi, pour nous l'état puerpér< 1 n'offre rien par lui-même de spécial, pas plus pour la production de la folie, que pour la production de ces accidents si divers que l'on cherche avec tant de raison à rattacher à la phlébite, à l'infection purulente, à l'infection putride. Nous ne ferons donc pas entrer directement en ligne de compte cette entité pathologique douteuse, et, après avoir étudié certaines causes constitutionnelles, comme l'hérédité, les maladies antérieures du sujet, et quelques autres, nous arriverons à d'autres faits d'un ordre moins général, mais d'une réelle importance. Dans cette étude, laissant de côté toute préoccupation théorique, nous nous laisserons uniquement guider par l'analyse des observations que nous avons pu recueillir.

§ 2, — Nous diviserons les causes de la folie puerpérale en prédisposantes et occasionnelles, etnousies passerons successivement en revue, en cherchant à apprécier leur fréquence et leur valeur. Nous ne donnons pas cette distinction comme irréprochable à tous égards, car il est certaines influences étiolo-

giques qui pourraient être rapportées indifféremment à l'une ou à l'autre de ces deux classes; mais nous croyons, néanmoins, devoir l'adopter à défaut d'une autre plus satisfaisante.

r A la tête des causes prédisposantes se place ici, comme pour toutes les affections mentales, l'hérédité.

l/ouvrage de MM. Thore et Aubanel résume les divergences sérieuses qui existent entre diverses statistiques relativement à son degré de fréquence; mais nous sommes convaincu, avec, la plupart des auteurs qui ont écrit sur ce sujet, que plus les renseignements sont pris avec exactitude , plus on arrive à lui attribuer une influence vraiment effrayante.

Esquirol, dans sa clientèle privée , était arrivé au chiffre de 1 sur 2,8.

Le docteur Helftt de Berlin, sur 131 femmes aliénées à la suite de couches, en a trouvé 51 ayant une prédisposition héréditaire. Sur 30 malades atteintes de folie puerpérale, observées à Stéphansfeld, par M.Weill, 14 avaient des parents aliénés. Nousmême, sur 56 malades, dont les antécédents ont été notés avec soin, nous en avons rencontré 24 offrant, soit chez leurs ascendants directs, soit chez leurs collatéraux, des cas d'aliénation mentale confirmée. Et encore, dans cette statistique, qui ne tient pas compte de la prédisposition héréditaire résultant de

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névroses autres que la folie, quelques renseignements ont dû nous faire défaut, malgré les recherches les plus attentives. Comment retrouver, par exemple, ces cas encore nombreux d'hérédité rétrograde, si l'on peut ainsi parler, dans lesquels une mère on un père sont frappés de folie, bien longtemps après que leurs enfants en ont présenté les premières atteintes?

Cette prédominance de l'hérédité dans l'étiologie de la folie puerpérale, est un fait important qui fait voir par quels liens intimes l'histoire de cette maladie se lie à celle de la folie en général; bien qu'indiqué ici d'une manière sommaire, il domine toute l'étiologie, il montre quelle large part on doit faire à la prédisposition, en rejetant sur un plan secondaire toutes les autres causes qui, plus tard, attireront notre attention.

Mais la prédisposition ne résulte pas seulement de l'hérédité : si la plupart des aliénés ont des aliénés parmi leurs parents , combien d'individus , qui comptent des fous dans leurs familles , restent toute leur vie dans un état de santé parfaite. C'est qu'en effet l'hérédité, pour être sérieusement redoutable, doit être alliée à certaines variétés intellectuelles qui , parfois spontanées , sont plus souvent encore la manifestation incomplète d'un vice originel. Il est des esprits qui sont frappés d'un cachet spécial: bizarres, excentriques dans leurs allures,

défiants, soupçonneux, ils raisonnent toujours à faux, manquent de sang-froid et de rectitude dans le jugement, ont une mobilité d'idées qui les empêche de rien mener à bien; ceux-là, lorsqu'ils ont des aliénés parmi leurs ascendants, offrent au plus haut point la prédisposition; ils sont, pour ainsi dire, désignés à l'avance, et échappent rarement à des lésions intellectuelles plus graves, que la moindre cause occasionnelle peut faire éclater.

2° L'anémie est une cause prédisposante énergique de la folie puerpérale; elle peut être primitive, mais plus souvent encore elle est consécutive à des grossesses répétées, à des hémorragies, à une lactation trop prolongée. C'est qu'en effet, les fonctions de la maternité exigent une constitution robuste et une énergie vitale considérable, et elles épuisent bien vite l'organisme , lorsqu'il ne peut opposer une résistance assez vigoureuse. Aussi, loin de compter sur elles, ainsi que le font certains médecins, pour régénérer une constitution appauvrie et lui donner une vigueur qu'elle n'a jamais eue, il faut, au contraire, se rappeler que des forces déjà éprouvées sont seules capables de supporter une semblable épreuve. J'ai vu cependant, comme bien d'autres, des jeunes filles d'une constitution primitivement robuste, sans vice organique ou héréditaire, mais languissantes et étiolées par un célibat prolongé et ur.e vie solitaire et ennuyeuse, dénuée

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d'expansion et de liberté, qui, jugées tout d'abord incapables de résister aux fatigues de la maternité, ont cependant parfaitement supporté la grossesse, l'accouchement, et même une lactation prolongée. Chez elles la force d'assimilation semble croître en même temps que les dépenses de l'organisme, et bientôt même, loin de s'affaiblir, elles prennent de la force, de la fraîcheur et de l'embonpoint à mesure que se prolonge l'état puerpéral. Mais ces faits ne sont pas communs : pour les pronostiquer, il faut que le médecin sache reconnaître avec un tact extrême les conditions morales et hygiéniques de la femme pour laquelle on le consulte, ses habitudes de santé, ses antécédents héréditaires, et ce n'est qu'après un examen approfondi et une enquête sérieuse qu'il pourra formuler une opinion sur le degré de résistance que l'organisme lui paraît offrir.

L'anémie se traduit d'ailleurs ici par ses symptômes habituels : pâleurde la peau et des muqueuses, petitesse du pouls, anhélation, langueur des fonctions digestives, amaigrissement, faiblesse du système musculaire; les bruits de souffle peuvent manquer, car ils ne se produisent que lorsque le chiffre des globules est descendu au-dessous d'une certaine limite; mais il faut, même en leur absence, savoir reconnaître un état général qui fournit à la thérapeutique les indications les plus précieuses.

3° Contrairement à l'opinion émise par les doc-

leurs James Reid et Macdonald, *il est pour nous incontestable que la prédisposition à la folie puerpérale augmente avec le nombre des grossesses.il est un grand nombre de femmes qui, après avoir parfaitement supporté une première couche, tombent malades à la seconde, à la troisième, ou même plus tard, et le deviennent ensuite, après chacun de leurs accouchements. Sur un chiffre de 57 malades, je n'ai trouvé que 14 primipares, et parmi les 43 autres, j'en ai vu 13 ayant eu, cinq, six et jusqu'à neuf accouchements ou fausses couches.

Cette immunité relative des primipares est une circonstance dont on ne peut s'empêcher d'être frappé : voyez la grande majorité des accidents auxquels les femmes en couches sont exposées, depuis la résistance des parties molles qui rend l'accouchement plus lent et plus pénible, jusqu'à l'éclampsie qui constitue une complication si dangereuse, et vous verrez que la primiparité est notée par la plupart des auteurs comme une cause prédisposante d'une incontestable importance.

Ici, c'est le contraire qui est observé, et on peut déjà en conclure que ce n'est pas dans l'acte même de l'accouchement, mais bien dans un ordre de causes plus général qu'il faut rechercher la prédisposition. Qui ne sait, en effet, que des grossesses nombreuses et très-rapprochées débilitent profondément l'organisme; à moins que les femmes ne

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soient vigoureuses et douées d'une grande force d'assimilation , circonstance qui se présente rarement chez les femmes des grandes villes que nous observons d'une manière à peu près exclusive, il ne tarde pas à survenir chez elles un état profond d'épuisement et d'anémie qui explique suffisamment pourquoi la folie se développe préférablement chez elles.

4° L'âge exerce une certaine influence sur le développement de la folie puerpérale. Il est prouvé pour nous que plus les femmes s'éloignent de cette période dans laquelle les fonctions génératrices jouissent de toute leur énergie, ainsi que le prouve le nombre infiniment plus considérable de naissances qui ont lieu à cette époque, plus elles se trouvent exposées à la folie lorsqu'elles deviennent enceintes. Il suffit, pour rendre cette vérité évidente, de comparer les statistiques de la folie puerpérale aux statistiques d'accouchements dressées d'après l'âge des mères.

Sur 55 malades atteintes d'ahéiution mentale après l'accouchement ou pendant la lactation, j'ai trouvé les résultats suivants :

1 cas de folie s'est développé à 18 ans.

de 20 à 25 ans

de 25 à 30 —

de 30 à 35 —

de 35 à 40 —

6 à 40 ans et au-dessus.

A ce tableau, j'opposerai deux statistiques d'accouchements dans lesquelles l'âge des mères a été exactement noté; j'ai rencontré l'une, dans le bulletin de la Société de médecine de Poitiers (1857), elle est due à M. le docteur Bonnet; je dois l'autre à l'obligeance de M. Wieland, interne à la Maternité.

Sur 782 accouchements, M. Bonnet a trouvé:

De 15 à 20 ans 76 accouchements.

De 20 à 2S ans 306 —

De 25 à 30 ans 243 —

De 30 à 35 ans 84 —

De 35 à 40 ans 59 —

De 40 à 45 ans 10 —

De 45 à 50 ans 4 —

Sur 328 femmes entrées à la Maternité pendant les deux premiers mois de l'année 1858, M. Wieland a constaté que les accouchements se répartissaient de la manière suivante :

Au-dessous de 20 ans. . 25 accouchements.

De 20 à 25 ans 127 —

De 25 à 30 ans 94 —

De 30 à 35 ans 57 —

De 35 à 40 ans 20 —

A 40 ans et au-dessus.. 5 —

Il suffit de comparer ces deux derniers tableaux au premier pour être frappé des différences qui les séparent.

Dans le premier, nous trouvons au-dessous de 25 ans, 14 cas de folie sur 65, c'est-à-dire près

d'un quart des cas observés. Dans les deux autres nous avons, pendant 'la même période de vie, 382 accouchements sur 782; 152 sur 328, c est-àdire près de la moitié du nombre total.

Entre 30 et 35 ans, nous voyons 13 cas de folie sur 55, c'est-à-dire près du quart; et d'un autre côté 84 accouchements sur 782: un peu plus du sixième. Ainsi, à mesure que les accouchements deviennent plus rares, le nombre relatif des cas de folie puerpérale augmente.

La différence est bien plus sensible encore^ si nous comparons entre elles la période inférieure à 25 ans et la période supérieure à 35ans. La première nous offre, comme nous le disions tout à l'heure, la moitié du nombre total des accouchements et le quart seulement des cas de folie puerpérale. La période supérieure à 35 ans, nous présente, au conlraire, 73 accouchements sur 782 (un dixième), ou 35 sur 328 (un treizième), et

II cas de folie sur 55, ce qui fait un cinquième, c'est-à-dire une proportion double; en un mol, pendant ces deux périodes, les rapports entre le nombre des accouchements et le nombre des cas de folie deviennent à peu près exactement inverses.

Si nous avons été frappé de la concordance trèsmanifeste qui existe entre la statistique du docteur Bonnet el celle qui a été dressée à la Maternité, nous ne Tavons pas moins été en voyant que les chiffres

donnés par Esquirol, par James Reid et le docteur Macdonald, sont tout à fait analogues aux nôtres. Sur les 92 malades d'Esquirol, il y en avait 13 audessus de 35, c'est-à-dire un septième; tandis que dans la même période on ne rencontre guère qu'un dixième ou un treizième d'un nombre donné d'accouchements.

Sur 66 malades, le docteur Macdonald a trouvé 7 femmes âgées de plus de 40 ans , ce qui égale le dixième du nombre total, tandis que les femmes ayant dépassé 40 ans figurent tout au plus pour 1/60 ou 1/70, dans les statistiques d'accouchements.

Le docteur James Reid a donné une statistique bien plus considérable, puisqu'elle porte sur 1771 femmes. Il a trouvé les proportions suivantes :

Au-dessous de 20 ans 69

De 20 à 30 ans 1,100

De 30 à 40 ans 542

De 40 à 45 ans 54

De 45 à 50 ans 6

Total 1,771

Or nous voyons ici 69 malades âgées de moins de 20 ans, c'est-à-dire 1/25, tandis que les femmes de cet âge constituent 1/10 ou 1/13 d'un nombre donné de nouvelles accouchées. Au-dessus de 40 ans, nous avons 60 malades sur 1771 (1/29% et déjà nous savons que la même période ne donne guère

que 1/50 d'un nombre total d'accouchements.

En résumé, plus les nouvelles accouchées sont avancées en âge, plus les chances de folie deviennent considérables. Il semble alors que la parturilion s'éloigne des conditions physiologiques habituelles, et jette dans l'organismeune plus grande perturbation. N'est-ce pas d'ailleurs un fait confirmé par l'expérience de chaque jour, que chez les femmes âgées, la grossesse offre sous plusieurs rapports une gravité plus grande?

Faisons enfin observer que la prédisposition qui résulte de l'âge avancé des nouvelles accouchées, et celle qui résulte du grand nombre d'accouchements antérieurs, sont deux causes dont l'association est des plus naturelles; l'une semble annoncer l'autre, et l'on devait s'attendre à les voir ici juxtaposées.

5" Un accès antérieur de folie prédispose à la folie puerpérale; parmi les malades que nous avons observées, plusieurs avaient été aliénées avant d'être devenues mères, et chez elles l'état puerpéral n'avait fait que réveiller une prédisposition, qui déjà s'était manifestée une ou plusieurs fois. Si l'on suit, pendant toute la durée de leur carrière, ces femmes dont l'intelligence souvent brillante et distinguée est troublée par des accès incessants de manie ou de mélancolie qui reviennent sous l'influence d'émotions morales pénibles, de fatigues

prolongées, ou d'une maladie physique, qui suffît pour détruire l'équilibre si peu stable de leurs fonctions nerveuses, si l'on examine le point de départ de chacun de leurs accès, l'on verra presque constamment l'accouchement, l'allaitement ou le sevrage venir se ranger à côté de ces causes puissantes, qui déterminent si fréquemment l'explosion de la folie.

Contrairement à ce qu'on observe pour les accès multiples qui surviennent dans les conditions ordinaires de santé , les derniers accès guérissent souvent aussi bien et aussi vite que les autres; Esquirol donne même l'histoire d'une malade qui, atteinte ainsi pour la dixième fois, revint à elle en peu de semaines ; mais plus tard, quand l'époque delà fécondité est passée, ces mêmes sujets, épuisés par des atteintes si nombreuses, éprouvent parfois des rechutes, et dans ces conditions nouvelles l'accès se prolonge plus longtemps ou devient incurable, ainsi que j'en ai constaté plus d'un exemple. (15% 48" observât.)

Il y a bien certainement action sympathique de l'utérus sur le cerveau dans tous ces cas où le même état utérin ramène les mêmes troubles nerveux ; cette action est imparfaite, car il peut arriver que l'utérus soit rendu à des conditions anatomiques et physiologiques tout à fait normales, tandis que le trouble mental persiste; mais elle n'en joue pas

moins un rôle important dans la production delà folie. Il peut certes arriver qu'une femme se mette à délirer après une couche, sans que pour cela elle retombe malade aux couches suivantes; mais, d'une manière générale, le médecin doit tenir le plus grand compte de cet. antécédent lorsqu'un nouvel accouchement se présente, et surtout il ne devra pas oublier que des précautions hygiéniques nombreuses et prises à propos pourront, ainsi que Gooch l'affirme, prévenir le retour de la maladie, même dans des conditions aussi défavorables.

6° L'état moral de la femme pendant la grossesse est une cause prédisposante dont nous avons déjà discuté la valeur. Nous avons vu que, sans attacher une importance capitale à la dépression ou à l'excitation intellectuelle que beaucoup de femmes éprouvent pendant qu'elles sont enceintes, il faut néanmoins tenir compte d'un pareil antécédent chez des sujets qui sont d'ailleurs prédisposés à la folie. Six fois nous avons vu un pareil état mental être suivi après l'accouchement ou la lactation d'un accès de folie, et il n'est pas sans intérêt de remarquer que la mélancolie se développe dans ces conditions beaucoup plus facilement que la manie ou la monomanie.

7° Toutes les influences que nous avons étudiées jusqu'ici procèdent delà mère; dans certains cas plus rares, le sexe de l'enfant que la femme a porté

OU allaité devient une cause prédisposante de folie; Esquirol parle de malades qui deviennent aliénées, après avoir mis au monde un enfant mâle, et restent exemptes d'accident après l'accouchement d'une fille. MM. Andral,Baillarger etRaciborski ont donné des soins à une dame qui, ayant eu un premier accès passager d'aliénation mentale, après avoir allaité un premier enfant, un garçon, a pu nourrir ensuitedeux filles, sans éprouver le moindre accident. Après une quatrième grossesse, elle tenta de nouveau d'allaiter son enfant, qui était encore un garçon, mais les accidents de la première couche se reproduisirent, et elle tomba atteinte de mélancolie avec stupeur.

Cette influence du sexe de l'enfant que nous avons déjà signalée à propos des troubles intellectuels qui surviennent chez les femmes enceintes, se retrouve non-seulement dans la folie, mais encore dans la production d'accidents spéciaux à la grossesse. Ainsi Vigarous dit avoir connu une femme qui avortait lorsqu'elle était grosse d'un garçon, et qui ne portait à terme que les filles (1).

Ces faits bizarres frappent vivement l'attention et semblent inexplicables au premier abord. On comprend cependant qu'un enfant mâle, fort, développé, et plus tard, lorsqu'on l'allaite, exerçant des efforts de succion énergiques, arrive à épuiser plus promp-

(I) Vigarous., Maladies des femmes, t. II, p. 141. Paris,

i 74 CAUSES DE LA FOLIE DES NOUVELLES ACCOUCHÉES

tement sa mère et à déterminer des accidents que la geslationetl'allaitementd'unefilleauraient pu éviter. Je connais une dame qui a offert des troubles intellectuels très-manifestes , après avoir allaité deux garçons, tandis qu'elle a pu nourrir deux filles sans accident ; or il est remarquable que les filles sont venues au monde par un accouchement naturel, tandis que les deux garçons ont dû être extraits par le forceps, en raison de leur volume plus considérable : il est difficile de ne pas voir ici une relation intime entre le développement plus considérable de l'enfant, et les troubles cérébraux présentés par la mère.

L'hérédité, les grossesses nombreuses, l'âge avancé des femmes en couches, les accès antérieurs de folie, l'état d'épuisement dans lequel elles se trouvent, leur situation morale pendant la grossesse, le sexe de l'enfant qu'elles portent dans leur sein, telles sont les principales causes prédisposantes de la folie puerpérale. Arrivon'=; maintenant aux causes dites occasionnelles dont l'étude n'est pas moins importante.

§ 3. — Ces causes occasionnelles sont de deux sortes : les unes agissent surtout au moment même de l'accouchement : ainsi les obstacles à la parturilion, l'hémorragie puerpérale, les convulsions éclamptiques, les inspirations de chloroforme, les émotions morales; les autres ne se font sentir qu'à une époque

un peu plus éloignée: telles sont l'influence de la première menstruation et quelques autres que nous passerons en revue :

1° Parmi les causes occasionnelles, il en est une à laquelle on est disposé tout d'abord à accorder une grande influence, je veux parler des obstacles qui rendent l'accouchement long et douloureux, ou nécessitent des opérations obstétricales plus ou moins pénibles; on suppose volontiers que dans les cas de ce genre le système nerveux doit subir les graves conséquences de l'ébranlement douloureux qu'il a souffert. L'expérience n'a pas confirmé les craintes que l'analogie pouvait faire naître; parmi les malades que j'ai observées, je n'en ai vu que quatre dont l'accouchement ait présenté de notables difficultés; dans l'immense majorité des cas, l'expulsion du fœtus avait été prompte, facile, et n'avait déterminé dans l'économie qu'une réaction tout à fait physiologique.

2° L'hémorragie, pendant ou après l'accouchement, est une circonstance bien capable de hâter le développement des accidents nerveux : nous l'avons notée chez quatre malades et surtout chez une : elle conserva après la délivrance un écoulement sanguin qui dura six semaines et ne s'arrêta qu'au moment de l'invasion du délire (obs. 55).

3° Il existe une cause de folie puerpérale qui a été notée comme assez fréquente par la plupart des

accoucheurs, mais que je n'ai pas eu roccasion d'observer par moi-même, je veux parler des convulsions éclampliques qui accompagnent l'accouchement et paraissent liées d'une manière à peu près constante à l'existence d'une albuminurie.

Merriman (1) raconte l'histoire d'une première malade chez laquelle l'intelligence resta engourdie après des convulsions puerpérales; et d'une seconde qui devint complètement folle après les mêmes accidents.

Gooch parle d'une dame qui, après avoir été prise, à son premier accouchement, de convulsions que Ton traita par des saignées et par l'extraction du fœtus, devint maniaque au bout de peu de jours et mourut le huitième jour.

Esquirol (2) donne le récit d'un fait de ce genre.

MM. Sanchez Frias (3), Selade (4), Billod (5), James Reid [loco citato) ont rapporté chacun une observation d'aliénation mentale survenue à la suite d'éclampsie. Dans les cas de cette nature, tantôt l'état maniaque succède immédiatement au coma qui accompagne les convulsions (obs. d'Esquirol, Frias, James Reid); tantôt le délire n'éclate que

f 1 ) Synopsis on the varions Kinds of difficult Parturition,^. 1 47 .

(2) Des maladies mentales, t. IT, p. 239.

(3) Anales de cirugia, 1847, 3« trimestre.

(4) Archives de médecine belge, avril 1847-48.

(5) Annales médico-psychologiques, t. Il, p. 310.

24 OU 36 heures après la fin complèle des convulsions, alors que l'on semblait pouvoir compter sur la cessation de tous les accidents cérébraux (obs. de MM. Selade, Billod et Gooch). — Sur 8 malades, l'une, celle de M. Sanchez Frias, est restée incurable; l'autre, celle de Gooch, a succombé au troisième jour sans que l'autopsie ait fait découvrir aucune lésion appréciable. Les autres ont fini par guérir.

A quelle cause faut-il attribuer, dans les cas de ce genre, le développement de l'aliénation mentale?

M. Selade, à la suite de son observation, émet la pensée que la manie puerpérale doit être attribuée à de fortes déplétions sanguines pratiquées chez des femmes dont le système nerveux se trouve déjà dans un état d'éréthisme et d'exaltation. Nous sommes tout disposé à attribuer aux émissions sanguines une influence de cette nature; mais l'analogie nous porte à croire qu'il y a de plus ici une véritable perversion de l'action nerveuse qui, après avoir amené des désordres du côté des mouvements, finit par provoquer l'explosion de troubles intellectuels , ainsi qu'on l'observe dans l'hystérie, dans l'épilepsie, alors que le délire succède souvent aux mouvements convulsifs.

4° Le docteur Webster (1) a publié cinq observa-

(1) Journal of psychology, 1850. — Archives de médecine, octobre 1850.

IS

tiens tendant à attribuera l'emploi du cliloroforme, pendant l'accouchement, une influence réelle sur la production de l'aliénation mentale.

Dans le premier cas, la femme qui avait accouché pendant l'anesthésie, passa les trois premiers jours qui suivirent la délivrance, dans une agitation délirante; bientôt elle fut prise de manie, et dut être transportée dans un asile spécial, d'où elle sortit guérie, après un an de traitement.

Le second a trait à une femme chez laquelle on avait eu recours au chloroforme; elle ne put se remettre complètement de la stupeur où elle avait été plongée; avant qu'une semaine se fût écoulée, une manie assez violente se déclarait et durait dix-huit mois.

Dans le troisième fait, l'inhalation du chloroforme laissa après elle de l'inquiétude, de l'insomnie, des rêves agités; trois semaines plus tard la malade était maniaque, hallucinée, avec perte de mémoire et violente agitation. Cet état dura environ cinq mois et se termina par la guérison.

Dans la quatrième observation, une faible quantité de chloroforme versé sur un linge fut inspirée; l'effet fut si rapide, si intense, que la malade, pâle et les traits décomposés, tomba aussitôt privée de connaissance et de sentiment. Elle ne tarda pas à revenir à elle, mais la couche fut longue et douloureuse. Pendant les jours qui suivirent, on remarqua

ET DE LA FOLIE DES NOURRICES. i 79

une excitation singulière, à laquelle succéda un accès de manie très-caractérisé qui rendit nécessaire l'emploi de la camisole, et ne guérit qu'au bout de plusieurs mois. — Enfin, une femme qui avait également fait usage de chloroforme pendant son accouchement, resta près de six mois sans pouvoir dormir, presque totalement dépourvue de mémoire, et sous le coup d'une irritabilité et d'une excitation nerveuses qui touchaient de près à la folie.

Quelques-uns de ces faits nous paraissent contestables : ainsi le second et le troi*=ième, dans lesquels les troubles cérébraux ne se sont développés que huit jours et trois semaines après les inhalations de chloroforme; les autres sont de nature à être pris en considération, mais on éprouve un embarras réel pour se prononcer à cet égard d'une manière définitive, si Ton songe aux trois faits opposés relatés par M. Simpson (1).

Il s'agit de trois femmes qui , après avoir été délivrées sous l'influence des inhalations de chloroforme, eurent les suites de couches les plus heureuses, tandis que, à la suite de leur dernier accouchement, où l'agent anesthésique n'avait pas été employé, elles avaient donné des signes non équivoques de manie puerpérale. L'une de ces femmes,

(1) Revue médicale, 1853, t. I, p. 569.

mère de plusieurs enfants, n'avait jusque-là, dans ses couches antérieures, jamais échappé à celle singulière maladie.

En France, où le chloroforme n'est employé dans la pratique des accouchements que d'une manière exceptionnelle, il est difficile qu'on arrive sur ce point à une solution définitive ; mais, bien que le chloroforme soit loin d'être par lui-même un médicament inofîensif, je serais porté à croire qu'en enlevant les douleurs si vives du travail de l'accouchement, il doit faire disparaître une des causes qui amènent l'explosion de la manie, et être plutôt utile que nuisible, à moins de prédispositions exceptionnelles ; je range donc cette cause parmi celles dont l'influence est au moins contestable.

5° Les émotions morales après l'accouchement, sont assez souvent cause occasionnelle du délire. Sur 60 malades, nous avons constaté neuf fois l'influence delà peur, de violents chagrins, de simples contrariétés. Cette proportion est peu considérable; elle met pour nous dans toute son évidence la prédominance des causes organiques dans le développement de la folie puerpérale, prédominance contestée par Esquirol et admise par le docteur Burrow qui estime que les causes physiques sont dix fois plus nombreuses que les autres (1); elle relègue, sur un plan tout à fait secondaire les causes tirées de l'or-

(l) Doct. Copland, Dictionary of medicine, t. II, art. Insanity.

drB moral qui jouent réellement un rôle beaucoup plus considérable dans le développement de la folie chez les sujets qui se trouvent dans des conditions ordinaires de santé.

Bien plus, en examinant scrupuleusement quelques-unes des observations que nous avons recueillies et dans lesquelles une cause purement morale semblait avoir été le point de départ du délire, nous avons souvent constaté que déjà des signes notables d'exaltation s'étaient manifestés avant l'impression vive à laquelle on faisait remonter le début des accidents; dans plus d'un cas d'ailleurs le sujet de la contrariété était par lui-même si futile, qu'il a fallu un cerveau déjà bien malade pour que l'impression ressentie fût aussi vive. Cette circonstance se présente souvent lorsqu'on cherche à remonter au point de départ de la folie : chaque individu, dans le cours de sa vie, est soumis à tant d'émotions si vives et si variées, et, comparativement, il se développe un si petit nombre de cas d'aliénation mentale, que sans doute il faut un terrain bien préparé et des prédispositions bien considérables pour qu'une impression morale mène à l'explosion de la maladie. Et en regard de ceux que le motif le plus léger trouble si profondément, ne voit-on pas chaque jour des sujets dont l'intelligence résiste à des catastrophes sans nombre ?

C'est qu'en effet, il en est des émotions morales

comme de toutes les influences extérieures auxquelles l'homme se trouve soumis; celui-ci supporte sans accident un abaissement considérable de température, tandis que celui-là, placé dans les mêmes condilions, contractera une pneumonie ou quelque grave phlegmasie ; tel individu s'habituera à un genre de vie, à des aliments, à des travaux qui altéreront rapidement la santé d'un autre. En réalité, les causes morbides n'ont, par elles-mêmes, aucune valeur intrinsèque déterminée ; tout dépend de l'impressionnabilité, de l'idiosyncrasie du sujet.

6" La première menstruation qui suit l'accouchement exerce sur le développement de la folie puerpérale une influence que M. Baillarger a signalée depuis quelque temps déjà (1), et que nos propres observations confirment d'une manière non douteuse ; de toutes les causes occasionnelles, c'est peut-être la plus fréquente, et c'est en même temps l'une des plus naturelles : une fonction périodique qui s'accompagne souvent de nombreux phénomènes sympathiques du côté de l'innervation a été supprimée pendant dix mois, ou même plus, si la mère a allaité; cette fonction se rétablit enfin après ce long intervalle; mais l'état nerveux qui précède, accompagne ou suit son apparition, suffit pour don-

(1) Gazette des hôpitaux, 8 nov. 18o6.

ner prise à toutes les prédispositions morbides, et devenir le point de départ du délire.

Une dame de grande intelligence, alliée à un médecin de Paris, était accouchée depuis six semaines et entièrement rétablie, lorsqu'un jour, pendant qu'elle travaillait dans sa chambre, elle sent tout à coup un trouble inexprimable; sa tète s'égare, ses idées s'obscurcissent, elle cherche à se rendre compte de ce qui l'entoure sans pouvoir y arriver. Ce trouble mental passager ne dure que quelques instants; quand elle revient à elle, elle s'aperçoit que ses règles ont coulé pour la première fois depuis son accouchement.

Voilà dans son plus faible degré ce trouble mental qui peut accompagner l'apparition de la première époque menstruelle; mais il ne se borne pas toujours à des symptômes aussi légers et aussi fugitifs, et bien souvent il s'élève jusqu'au délire le plus caractérisé.

Sur 44 femmes atteintes de folie après l'accouchement, et qui n'avaient pas allaité, j'en ai trouvé H qui sont tombées malades vers la sixième semaine, c'est-à-dire précisément au moment du retour de couches. Cependant on commettrait une erreur, en pensant qu'il y a toujours simultanéité parfaite entre l'apparition du délire et l'éruption menstruelle ; il existe, au contraire de grandes variétés dans l'ordre d'apparition de ces deux faits et dans

iSA CAUSES DE LA FOLIE DES NOUVELLES ACCOUqpÉES

l'influence réciproquequ'ilsexercentl'un sur l'autre.

Quelquefois, en effet, comme dans les observations 61, 65, le délire précède de cinq ou six jours l'apparition des règles, et parait lié plutôt au raoliraen menstruel qu'à l'hémorragie elle-même, ainsi qu'on l'observe bien souvent dans les cas de folie interniillenle liée à la menstruation. Cette circonstance explique pourquoi beaucoup de femmes atteintes de folie puerpérale ont leurs règles au •• moment de leur entrée à Tiiôpital ou très-peu de jours après; alors, en général la lîn de l'écoulement sanguin s'accoaipagne d'une rémission très-sensible dans le délire et l'agitation.

D'autres malades offraient depuis leur accouchement un peu de bizarrerie dans leurs idées et dans leurs allures, ou même du délire tranquille, lorsque l'arrivée des règles a donné une nouvelle impulsion à la maladie et nécessité leur entrée à Fhôpital. (Observation 46.)

Dans un plus grand nombre de cas, la folie a débuté avec l'écoulement menstruel ou pendant sa durée. (Observations 52, 67 et 48).

Enfin, nous avons vu la menstruation faire complètement défaut et le délire éclater précisément à l'époque où les règles devaient apparaitre. Un mois après, l'hémorragie reprenait toute sa régularité. (Observation 43.)

Chez les nourrices, il est aussi digne de remarque

que l'invasion du délire a lieu fréquemment de la quatrième à la sixième semaine, alors même que la sécrétion lactée très-abondante semble constituer une dérivation suffisante et qu'il n'existe ni malaise, ni pesanteur, ni douleurs lombaires indiquant du côté de l'utérus un raoiimen hémorragique bien caractérisé. Sur 22 malades qui sont devenues aliénées pendant qu'elles allaitaient, il en est 16 qui sont tombées malades à la suite d'une lactation prolongée qui les avait épuisées, tandis que chez les autres, les premiers troubles intellectuels se sont manifestés vers la sixième semaine qui a suivi le début de l'allaitement. 11 est difficile de ne pas voir encore dans cette dernière coïncidence un des résultats de l'action toute spéciale, que l'époque du retour de couches semble exercer.

Enfin, nous retrouvons cette influence chez des femmes qui, ayant allaité pendant un certain nombre de mois, tombent malades après le sevrage. Chez trois d'entre elles , nous avons vu le délire apparaître dix jours, trois semaines, un mois après la cessation de l'allaitement, précisément au moment où les règles reparaissaient après une interruption de dix-huit mois, ou même de deux années. (Observations 64, 65 et 61.)

En résumé, chez les nouvelles accouchées, chez les nourrices pendant la lactation ou après le sevrage, lorsqu'il y a prédisposition à la folie, la première

menstruation est un moment qui exige de grandes précautions pour être traversé impunément; une fois que cette époque est passée, les chances d'accidents diminuent beaucoup ; j'ai rencontré quelques cas dans lesquels on disait et on répétait, que l'aliénation mentale s'était développée trois mois, quatre mois après l'accouchement ; mais en faisant une enquête attentive sur les antécédents des malades, en recherchant avec soin les premières manifestations morbides, j'ai toujours trouvé qu'elles remontaient en réalité à la quatrième, à la cinquième ou à la sixième semaine, et que le début assigné à la maladie n'était pas autre chose que le moment où les symptômes avaient acquis une telle intensité, qu'il n'était plus permis de les méconnaître. Tel est le cas de cette mélancolique dont on retrouvera plus loin l'observation détaillée. (Observ. 45.) Ses parents affirmaient que les troubles intellectuels avaient débuté quelques jours seulement avant l'entrée à l'hôpital, c'est-à-dire cinq mois après l'accouchement; mais en les interrogeant avec soin, je parvins à apprendre que, depuis trois ou quatre mois, la malade était constamment triste et abattue ; elle disait que les personnes qui causaient autour d'elle faisaient sans cesse allusion à la faute qu'elle avait commise, que sur la figure de toutes se peignait de la haine et du mépris pour elle; en un mot, elle se comportait déjà comme une mélancolique et une hallucinée. El ce

qui est remarquable, c'est que des accidents dus probablement à une métrite chronique ayant retardé jusqu'à cinq mois l'époque du retour des couches, c'est précisément quelques jours après l'hémorragie menstruelle que la folie éclata dans toute son intensité.

7° Nous avons vu quelques cas dans lesquels le délire s'est bien évidemment manifesté sous l'influence d'une adénite mammaire passée à suppuration. (Observ. 62.) Chez des femmes un peu nerveuses et impressionnables, déjà affaiblies par le travail de l'enfantement, l'anxiété qui détermine l'inflammation du sein, la terreur d'une opération, la nécessité de multiplier les incisions lorsque les abcès se sont formés, les pansements pénibles qu'il est nécessaire de réitérer, amènent souvent un état d'exaltation qui conduit bien vite les sujets prédisposés à des désordres nerveux Irès-caractérisés.

Je dois dire, toutefois, que, dans certains faits qui me semblent exceptionnels, l'inflammation du sein a produit une révulsion heureuse chez des femmes déjà délirantes. Dans la thèse de J. de Berger, j'ai trouvé l'histoire d'une malade qui, prise de délire à la suite d'une vive frayeur, quatre jours après l'accouchement, vers le déclin de la fièvre de lait, revint à elle sous l'influence du mouvement fébrile qui accompagna un phlegmon du sein.

6° Nous ne citons que pour mémoire deux cas

dans lesquels le début de la maladie a été rapporté à un refroidissement, et deux autres cas dans lesquels on a noté l'action d'odeurs pénétrantes que les malades avaient respirées.

L'hérédité, les grossesses nombreuses et l'épuisement qui les accompagne, l'âge avancé des femmes en couches, les accès antérieurs de folie, et surtout de folie puerpérale, l'état moral de la femme pendant la grossesse, l'anémie à la suite d'un allaitement prolongé, le sexe de l'enfant, telles sont les principales causes prédisposantes qui nous paraissent devoir être admises. Parmi les causes occasionnelles, les difficultés de la parturition, l'hémorragie puerpérale, l'éclampsie, l'époque du retour de couches, les douleurs qui accompagnent l'adénite mammaire nous paraissent avoir une influence certaine, mais d'intensité variable.

Dans la grande majorité des cas, plusieurs de ces causes se trouvent réunies chez le même sujet, et de leur action combinée résulte alors un état morbide qui peut-être n'aurait pas été produit, si elles avaient été isolées. Sans doute, on rencontre, ici comme partout, des cas qui se développent au moindre incident, sans prédisposition bien manifeste , mais ces faits sont très-rares. Il n'en est pas des névroses, et surtout des vésanies, comme de beaucoup d'affections aiguës; celles-ci surviennent sous l'influence

de modifications rapides et à peine saisissables, qui se produisent dans toute l'économie, tandis que les autres dépendent surtout des causes constitutionnelles, causes qui agissent lentement, altèrent peu à peu l'organisme et le préparent de longue main à subir toute espèce d'action morbide.

Si, au point de Yue éliologique, il existe une inégalité manifeste entre la puissance des causes prédisposantes, et celle des causes occasionnelles, au point de vue pratique, les unes et les autres ont une égale importance, et leur étude attentive doit dans plus d'un cas justifier et autoriser l'intervention du médecin : lorsque par ses antécédents morbides une femme semble prédisposée à la folie, chacune des causes que nous avons énumérées peut devenir l'objet d'une indication bien positive. S'élever contre les grossesses trop nombreuses et trop rapprochées, arrêter promplement les hémorragies pendant l'accouchement, combattre toutes les causes d'épuisement, s'opposera la lactation dans certaines circonstances données, surveiller l'apparition du retour de couches; enfin, éviter les émotions morales et toutes les causes occasionnelles que nous avons signalées : tels sont, en deux mots, les moyens d'atténuer les prédispositions et d'arrêter leurs fâcheuses conséquences ; mais c'est là une question sur laquelle nous devrons revenir à propos de chacune des variétés de folie puerpérale que nous allons maintenant étudier.