REMARQUES SUR LES DIVERS TEMPS DE L'OPÉRATION

La gastro-stomie, comme toute opération, peut se diviser en trois temps principaiix : 1" actes anté-opératoircs (anesthésie et autres); 2° l'opération elle-même; 3° actes post-opératoires (pansement, alimentation, etc.).

Anesthésie. — Dans i27 cas, sur 41, on a employé l'anesthésie générale, 21 fois par le chloroforme, trois fois par l'éther, une fois par le protoxyde d'azote et l'éther, une fois partie par l'éther et partie par le chloroforme, une fois par le bichlorure de méthylène. L'anesthésie locale a été faite G fois par la pulvérisation d'éther.

Une fois on a opéré sans anesthésie (Gooper Forster).

Dans sept cas le mode d'anesthésie n'est pas indiqué.

Les accidents ont été rares. Lowe commença l'anesthésie avec le chloroforme, mais l'anxiété et la pâleur extrême de sa malade le lui firent abandonner pour avoir recours à la pulvérisation d'éther. A l'autopsie, on trouva le cœur gras, les oreil-

lettes dilatées, et un caillot dans l'aorte. Kûster commença aussi rancslhésie avec le chloroforme ; son malade ayant eu plusieurs syncopes, on continua l'opération sans anestliésie. Le malade de M. Lanelongue eut une sérieuse menace de syncope après l'opération, mais celle-ci avait été exceptionnellement longue, et le sujet très-épuisé d'avance était resté 80 minutes sous l'influence du chloroforme. M. Gourvoisier ne put obtenir l'ancsthésie complète chez son malade, qui était fortement alcoolique.

Les chirurgiens qui n'ont pas eu recours à l'ancsthésie générale avaient donc quelque raison de ne pas l'employer chez des sujets profondément épuisés. Mais puisque trois fois seulement il y eut quelques accidents, sans suite fâcheuse d'ailleurs, on est autorisé à croire que ce genre d'anesthésie n'est pas aussi dangereux qu'on pourrait le supposer.

D'autre part, il faut, en regard de l'influence dépressive qu'on est porté à attribuer au chloroforme, mettre l'émotion que ressent toujours le patient avant et pendant une opération; non-seulement on évite celte émotion, dontl'inlluence est peutêtre aussi redoutable sur un sujet aussi débilité que celle de lanesthésique, mais encore le chirurgien, pendant une opération longue et minutieuse, est parfaitement maître de son malade, circonstance donl il faut tenir grand compte lorsqu'on opère sur des régions dangereuses, au nombre desquelles il laul mettre évidemment la cavité péritonéale.

Le peu de durée de l'ancsthésie locale, le peu de profondeur (les parties qu'elle insensibilise, doivent lui faire préférer Tanesthésie générale.

Coumie actes anté-opéraloires, nous devons signaler encore les artifices employés par Jacobi, Schœnborn et Studsgaard pour dilater l'estomac, afin d'en faciliter le contact avec la paroi

abdominale. Dans les trois cas, le rétrécissement était encore perméable.

M. Jacobi en profita pour introduire dans l'estomac, à l'aide d'une sonde mince, d'abord une solution de bicarbonate de soude, pris une autre d'acide tartrique. Il devait en résulter la formation d'une certaine quantité de gaz qui aurait distendu le viscère creux qui le contenait. Mais cet expédient, qui, paraît-il, avait pleinement réussi quelques jours avant l'opération, échoua au moment où il aurait pu être utile.

M. Studsgaard essaya également ce procédé, qui paraît lui avoir donné un bon résultat.

Schœnborn s'y prit autrement : il fit arriver dans l'estomac, à travers le rétrécissement, une sonde fine munie à son extrémité d'un ballon en caoutchouc mince, communiquant par une ouverture avec la sonde. De l'air introduit par celle-ci dilata le ballon, puis l'estomac, qui, après avoir repoussé le Ibie, vint s'appliquer immédiatement contre la paroi abdominale où il fut facilement atteint.

Nous signalons ces moyens sans les conseiller, les considérant comme inutiles dans les cas où d'ailleurs ils seraient praticables.

Opération. — L'opération elle-même fut faite d'après divers procédés qui ressortissent à deux méthodes : dans l'une on ne fixait définitivement l'estomac à la paroi abdominale qu'après l'avoir ouvert; dans l'autre, on le fixait d'abord, et on ne l'ouvrait qu'après.

Nous avons déjà donné, pages 56 et 57, les raisons pour lesquelles un devait fixerl'estomac à la plaie pariétale, avant d'ouvrir cet organe, à l'aide d'une série de points de suture placés autour de la plaie : nous n'avons pas à y revenir.

Incision. — Siège. — Il faut, disent MM. Labbé etYerneuil,

inciser à -2 cenlimètres du rebord des fausses côLes, sans descendre plus bas que le 9" cartilage.

(( L'estomac, dit M. Lanelongue, étant ordinairement revenu sur lui-même chez les sujets qui n'ont pas mangé depuis longtemps, la limite assignée par M. Labbé descend trop bas, et il faut arrêter son incision au 8" cartilage costal. »

M. Verneuil et M. Trendelenburg, qui ont incisé jusqu'au 9"= cartilage, sont tombés d'emblée sur l'estomac.

M. Lanelongue, M. Courvoisier et M. Le Dentu sont arrivés sur le grand épiploon, en suivant le même procédé, c'est-cà-dire un peu au-dessous de l'organe qu'ils cherchaient.

En présence de cette divergence d'opinions et de résultats, nous avons comparé entre elles nos diverses observations, et cet examen nous a donné sous ce rapport les indications les pkis exactes.

Dans 25 de nos observations , non compris les cinq que nous venons de citer, les détails sont assez précis pour que l'on puisse apprécier le procédé opératoire.

Or, dans 9 cas, l'incision a été faite au-dessus de la 9' côle^ près du rebord costal, et l'on est arrivé directement sur l'estomac. Van Thaden, qui est allé un peu trop à droite, et Maury et Jacobi, un peu plus bas, ont vu en même temps le foie et l'estomac.

Dans 12 cas où l'on a fait l'incision au-dessous de la 9' côtey. on n'a vu que deux fois l'estomac, et encore le foie se montrat-ilen môme temps dans la plaie. Dans les dix autres observations, on vit: le grand épiploon, 8 fois; les anses intestinales, 3 fois; le lobe gauche du foie, 2 fois; le côlon Lransverse, 1 fois,, et dans le 10^ (i" cas de Sydney Jones) l'organe trouvé n'est pas noté.

Enfin, dans 4 cas où l'incision fut faite sur ou près de la ligne médiane, on est tombé sur le foie.

La conclusion est facile à tirer: il faut faire l'incision à 1 ou 2 cent, du rebord des fausses côtes, ne pas dépasser en bas le 9" cartilage, et même le 8% chez les sujets en proie depuis longtemps à l'inanition ou atteints d'un rétrécissement cicatriciel de l'œsophage.

Il faut, bien entendu, tenir compte de certaines particularités individuelles. Dans le premier cas de Sydney Jones, dont nous venons de parler, des adhérences anciennes avaient attiré l'estomac en bas.

Dans le cas de M. Le Dentu on a trouvé l'estomac presque vertical, et l'on a attribué cette direction à la traction exercée sur cet organe par la cicatrice œsophagienne. Quelle que soit la valeur de l'explication, qui en somme est logique, le fait n'en conserve pas moins toute son importance.

Dans d'autres observations, l'estomac, trop revenu sur luimême, était recouvert par le côlon transverse ou par le grand épiploon ; dans des cas analogues il suffirait de déplacer ces organes vers le bas pour apercevoir l'estomac.

Iljort, tout en ayant fait son incision près des fausses côtes, est tombé sur le foie ; mais celui-ci devait être plus volumineux qu'à l'état normal, car il s'étendait jusqu'au rebord costal gauche. Rien du reste n'est plus fréquent que l'hypertrophie du foie, avec ou sans stéatose, chez les individus cachectiques et surtout les cancéreux.

Schœnborn fit son incision plus bas et plus près de la ligne médiane, mais nous savons qu'il avait préalablement dilaté l'estomac.

Sydney Joncs, qui dans son 8" cas avait pris le mwsclc droit dans la suture, a observ('i après l'opération des spasmes de la paroi abdominale ; mais bien que cela n'ait provoqué ni péritonite ni retard dans la formation des adhérences, il vaudrait peut-

MANUEL OPÉRATOllŒ. 97

être mieux ne pas blesser les muscles, sinon en les incisanl, du moins en les cousant à l'estomac. Mais cela est à peu près impossible.

L'incision devrait alors être pratiquée autant que possible dans l'interstice qui sépare le muscle droit des obliques, interstice facile à reconnaître sur des sujets amaigris, facile encore à déterminer avant l'opération en faisant contracter les muscles droits, et qui répond à un centimètre et demi environ du rebord des fausses côtes. En faisant l'incision suivant celte ligne, il resterait assez de place en dehors pour passer les fils de la suture.

Etendue de V incision. — Comme on est certain de tomber sur l'estomac, une longueur de 5 centimètres suffira.

Presque tous les chirurgiens, comme nous l'avons déjà dit, opérant sans règles fixes et craignant de ne pouvoir trouver l'estomac, ont fait à la paroi abdominale des incisions de 3 ou 4 pouces, afin de pouvoir le rechercher plus facilement. Après l'avoir trouvé et fixé à la plaie externe, ils ont réuni le reste de celle-ci, soit la partie supérieure, soit l'inférieure, soit les deux angles, selon l'endroit où ils ont fait leur suture.

Nous avons dit encore que la petitesse de l'incision, tout en permettant de trouver aussi facilement l'estomac, son siège étant exactement déterminé, était une condition de succès, puisqu'on avait plus de chances d'éviter l'hémorrhagie et la péritonite, et que la paroi abdominale conservait ainsi plus de solidité.

Nous n'avons donc qu'à signaler ces points en passant.

INCISION DE LA PAROI DE l'estomac. — Siéqe. — Les considérations anatomiques, à défaut des détails qu'auraient pu nous donner nos observations, si les malades eussent survécu assez longtemps à la gastro-stomie, pourront nous renseigner suffisamment à cet égard.

DE LA GASTilO-STOMlE.

Il est clair que plus le point saisi sera près des insertions de l'esLomac, plus il y aura de tirage sur les sutures, et partant plus de chances d'ulcération des bords de la plaie et de difficultés pour la formation des adhérences. Ces points étant le voisinage du cardia, du pylore et de la petite courbure, il vaut donc mieux faire la bouche stomacale près de la grande courbure. D'autre part, il faut, comme l'a fort bien remarqué M. Lanelongue, ne pas trop s'approcher de la partie déclive de l'estomac, la grosse tubérosité, pour éviter la tendance qu'aurait le contenu de l'estomac à s'écouler au dehors. Le point préférable serait donc situé sur la face antérieure de l'organe, dans sa partie moyenne, facile à reconnaître en ce qu'elle est la moins vasculaire (1).

La direction de cette incision est déterminée par celle des branches des artères de la grande et de la petite courbure, qui se dirigent les unes vers les autres, perpendiculairement au grand axe de l'estomac et parallèlement à la direction de la plaie tégumenlaire. On sera donc moins exposé à diviser ces vaisseaux en faisant la seconde incision dans le sens de la première. C'est du reste cette pratique qui a été généralement adoptée.

Étendue. — La donnée étant celle-ci : faire une ouverture assez grande pour faciliter l'introduction des aliments liquides

(l) Le fait de M. Le Denlu peut encore ici nous servir d'exemple. Ce chirurgien étant tombé sur le grand épiploon, l'attira un peu dans la plaie et vit immédiatement l'estomac le suivre, ce qui indiquait évidemment que la partie qu'on avait sous les yeux était la grande courbure. Au lieu de saisir cette partie et d'y faire la bouche artificielle, il aurait mieux valu, croyons-nous, et M. Le Dentu est de cet avis, faire glisser de haut en bas, de l'angle supérieur à l'angle inférieur de la plaie, la paroi de l'estomac, de manière à s'éloigner davantage de la grande courbure, et alors seulement la fixer. On se fût en même temps éloigné du pylore, et l'on aurait ainsi évité la région la plus vasculaire de Testomac, la plus exposée par conséquent à saigner, ce qui est arrivé du reste, et à s'enflammer, ce qui serait peut-être arrivé si le malade avait survécu plus longtemps.

OU demi-liquides, mais assez petite pour s'opposer à leur issue au dehors, il faut qu'elle puisse recevoir et retenir une sonde ou une canule de dimensions assez restreintes. Aussi nous paraît-il suffisant de lui donner un centimètre à 1 cent. 1/2.

MM.SchœnbornetLanelongue,quionteu accidentellement de plus larges ouvertures, ont été obligés d'imaginer des appareils particuliers pour s'opposer à la sortie des aliments qu'ils avaient introduits dans l'estomac.

La rétraction cicatricielle consécutive n'a jamais été un obstacle au séjour de la sonde ou à l'introduction des aliments, •chez les opérés qui ont survécu assez longtemps pour qu'on puisse l'observer.

PROCÉDÉ OPÉRATOIRE. — Lcprocédéque nous allons décrire •est essentiellement celui de M. Verneuil.

Avant l'opération, suivant les préceptes de la méthode antiseptique, les instruments, les éponges, les doigts de l'opérateur -et des aides doivent être soumis à l'action de la solution phéniquée à 2 p. 100. Tant que dure l'opération, un jet de vapeur phéniquée est projeté sur le champ opératoire.

Le malade étant chloroformisé, on fait une incision de 5 centimètres de bas en haut, à partir d'une ligne fictive qui réunirait le bord inférieur du cartiloge des deux huitièmes ou des deux neuvièmes côtes, suivant les cas, comme nous l'avons indiqué précédemment, à un centimètre et demi ou deux centimètres du rebord des fausses cotes gauches, et parallèlement à ce rebord.

On divise à petits coups, afin de n'ouvrir qu'un vaisseau à la lois, de pouvoir le saisir immédiatement avec une pince, et de ne perdre que le moins de sang possible ; on lie aussitôt ce vaisseau avec le cat-gut phéniqué, que l'on coupe au ras de la plaie.

Dès qu'on est arrivé au péritoine, après avoir divisé succès-

100 DE LA GASÏRO-STOMIE.

sivement la peau, le tissu cellulaire sous-culané, l'aponévrose, et peut-ôlre le muscle droit, suivant la conformation des sujets, il faut, avant de l'ouvrir, que l'hémostase soit parfaite.

On hùl alors bâiller la plaie avec deux écarteurs ou deux orochets mousses, on saisit le péritoine vers le milieu de la plaie avec une pince à griffes, et on y fait une ponction avec la pointe du bistouri ; on passe par cette ouverture une sonde cannelée et on incise la membrane dans toute l'étendue de la plaie.

En faisant l'incision au point que nous venons d'indiquer, on est tombé presque toujours sur l'estomac; mais comme plusieurs chirurgiens sont arrivés sur le grand épiploon, l'estomac étant considérablement rétracté vers ses insertions fixes, voici ce qu'il conviendrait de faire en pareil cas. Avec une pince ou un instrument mousse, le doigt ou une sonde de femme, par exemple, préalablement lavés dans une solution phéniquée, on attirerait doucement l'épiploon vers le bas ; l'eslomac, n'étant pas loin, arriverait bientôt en contact avec la plaie.

Dès qu'on s'est assuré que c'est bien cet organe qu'on a sous les yeux, on en saisit la paroi avec des pinces à mors assez larges et à griffes, et on l'attire un peu au dehors sous forme d'une sorte de hernie qui remplit exactement la plaie. Pour prévenir le retrait de la portion ainsi herniée, on traverse sa base parallèlement à la paroi abdominale avec deux longues aiguilles à acupuncture qui, reposant sur la surface cutanée dans une grande étendue, maintiendront la hernie stomacale au dehors pendant toute la durée de l'opération.

On procède alors à la fixation de l'estomac à la plaie tégumcntaire.

A l'aide du chasse-fil à aiguille courbée à angle droit et de fils d'argent, on place autour de la plaie une série de points de

MANUEL OPÉRATOinE. iOl

suture distants l'un de l'autre de cinq à six millimètres environ. L'aiguille, dit M. Verneuil, pénétrant dans la peau à huit millimètres en moyenne des bords de l'incision, traversa toute l'épaisseur de la paroi, puis le péritoine, puis deux fois les tuniques stomacales. Pour être sûr de bien comprendre la séreuse dans chaque point de suture, j'avais eu soin (et je recommande cette petite précaution) de saisir à l'avance tout le pourtour de la boutonnière créée dans le péritoine avec une série de pinces hémostatiques qui, couchées sur la surface extérieure de l'abdomen, ne gênaient en rien la manœuvre. »

Les anses métalliques étant toutes passées, on introduit chacune d'elles dans les trous d'un bouton de chemise, comme pour la fistule vésico-vaginale, et on la lixe à l'aide d'un coulant de plomb que l'on écrase, dès que la suture paraît assez serrée, avec un davier ordinaire. On peut encore faire simplement la torsion des fils d'argent. La suture terminée, on enlève les aiguilles à acupunclare et on ouvre l'estomac sur le point culminant de la bosselure herniée, dans l'étendue d'un centimètre.

A ce moment, la paroi de l'estomac étant fortement congestionnée, il peut arriver, comme dans le cas de M. Verneuil, de M. Lannelongue et de M. Le Dentu, que l'incision de cette paroi détermine une hémorrhagie assez considérable. M. Verneuil fit l'hémostase à l'aide de pinces à forcipressure, et il n'y eut au- <"un accident à la suite. M. Lannelongue, qui suivit la même conduite, observa du sphacèle au point d'application des pinces. M. Le Dentu se contenta d'appliquer de l'amadou sur la surface saignante. En prévision de cette éventuaUté, il conviendrait peut-être d'arrêter l'hémorrhagie par la torsion ou par la ligature pure et simple du vaisseau avec le cat-gut, ou au

moyen de l'amadou, si récoulcmenl sanguin se faisait en nappe.

L'opération étant terminée, on introduit dans l'estomac, à la profondeur d'environ huit centimètres, une grosse sonde molle en caoutchouc rouge. M. Verneuil, M. Lanelongue et M. Le Dentu l'ont fixée au bord de l'ouverture avec un fil d'argent qui traversait à la fois sa paroi et celle de l'estomac. Chez les malades de M. Verneuil et de M. Le Dentu tout s'est bien passé; chez celui de M. Lanelongue, qui toussait, les deux sutures qui fixaient la sonde déchirèrent la paroi de l'estomac; ce chirurgien propose donc de remplacer les fils d'argent par des bandelettes collodionnées appliquées sur la paroi abdominale et entourant la sonde. Celle-ci est bouchée avec un fausset. On enduit ensuite le ventre de collodion.

Pour pansement, on applique sur tout le pourtour de l'ouverture de petites pièces de tarlatane imbibées d'eau phéniquée, puis quelques plumasseaux de charpie fine imbibés du même liquide, une feuille d'ouate, une feuille de taffetas gommé, et l'on maintient le tout à l'aide d'un bandage de corps modérément serré.

On peut laisser les sutures tomber d'elles-mêmes, ou les enlever vers le douzième jour.

ACCIDENTS CONSÉCUTIFS. — Lcs accidcnts consécutifs à la. gastro-stomie, phlegmon de la paroi abdominale, péritoniie, pneumonie, sur lesquels nous avons déjà insisté longuement,, n'ont ici rien de particulier dans leur pathologie, non plus que dans leur traitement.

Jusqu'alors ils ont été tous mortels.

Quant à la gastrite, si redoutée des premiers chirurgiens qui ont songé à la gastro-stomie, elle ne nous parait être survenue dans aucune de nos observations, non plus que l'entérite (1)^

(1) Voir en particulier le remarquable travail de Fengcr, p. 131.