ALIMENTATION APRÈS L'OPÉRATION

Les auteurs sont encore ici partagés. Les uns, considérant que l'état d'épuisement dans lequel se trouvent les opérés est une circonstance fâcheuse pour leur guérison, veulent que l'on commence l'alimentation par l'estomac immédiatement après l'opération, ou quelques heures après, dès qu'ils ne sont plus sous l'influence du chloroforme.

Les autres, craignant que les mouvements de l'estomac nécessités par la digestion fassent céder les sutures, empêchent les adhérences de se former ou rompent celles qui sont trop récentes, ou enfin provoquent une péritonite, voudraient attendre quelques jours, afin que la solidité des adhérences prévînt ces accidents.

Voyons donc combien de jours il faudrait attendre la formation de ces adhérences solides.

Ne pouvant comparer ce qui se passe chez l'animal sain, ou chez l'homme en état de santé, avec ce qui a lieu chez nos sujets épuisés, il ne faut évidemment tenir compte ici que des résultats fournis par l'autopsie des malades qui ont succombé à la gastro-stomie. Or voici ce que nous apprend cet examen.

Chez tous les opérés qui sont morts avant le sixième jour, et chez lesquels l'état des adhérences a été noté, il n'y avait que des adhérences ou partielles, ou cédant facilement à la traction.

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Trois sont morts au sixième jour, et deux portaient des adhérences solides occupant tout le pourtour de la plaie, tandis que le dernier n'avait que des adhérences partielles.

Un autre,mort au huitième jour, avait des adhérences solides.

Deux autres, morts au dixième jour, avaient, l'un, des adhérences solides dans l'étendue d'un quart de pouce autour de la plaie, et l'autre, des adhérences minces, nettes, régulières, et manquant en un point.

Enfin, ceux qui sont morts au douzième jour ou plus tard, avaient des adhérences solides.

D'où l'on peut conclure que chez nos sujets épuisés il faudrait attendre au moins huit jours avant de commencer l'alimentation par l'estomac.

Pendant ce temps, on alimenterait l'opéré par le rectum.

Mais nous avons déjà dit que l'action nutritive des lavements alimentaires est des plus problématiques, et s'ils n'ont pu soutenir les forces des malades avant l'opération , à plus forte raison ne" le pourront-ils après celle-ci. Il y aurait plus de chance de sauver les opérés en les alimentant par l'estomac, à condition que cet organe ne soit pas trop altéré lui-même par le contact prolongé de la sanie cancéreuse, ou par celui des caustiques qui ont déterminé le rétrécissement œsophagien.

Voyons maintenant si la péritonite est aussi à craindre qu'on le croit par le fait de l'alimentation précoce. En nous reportant à nos observations, nous voyons que trente-quatre de nos sujets, dans l'histoire desquels on a indiqué la date de l'alimentation, ont été nourris par la bouche stomacale avant le cinquième jour, savoir : vingt-deux immédiatement ou dans les quelques heures qui ont suivi l'opération, quatre le lendemain, un au bout de (rente heures, trois au troisième jour et quatre au cinquième jour.

D'aiilre part, les neuf cas de péritonite que nous avons notés ont eu lieu chez ces trente-quatre sujets, et doivent être ainsi' répartis : quatre entre les vingt-deux sujets qui ont été nourris immédiatement, trois entre les quatre qui l'ont été le lendemain, un entre les quatre qui l'ont été au cinquième jour, et le neuvième est relatif au sujet qui a été alimenté au bout de: trente heures.

Mais si l'on tient compte que deux de ces péritonites ont éclaté avant l'alimentation par l'estomac (cas de Jouon et de Jackson), le nombre de celles qu'on pourrait imputer à l'alimentation précoce se réduit à sept. Or, de ces sept malades,, six, comme nous l'avons déjà fait remarquer, avaient, indépendamment d'autres lésions, une affection pulmonaire. Il est donc probable que l'impulsion communiquée par la toux à l'abdomen a dû agir plus que les mouvements de l'estomac dans la production de la péritonite. Cette manière de voir est partagée pleinement du reste par plusieurs auteurs, Clark et Smith entre autres.

Le septième cas dont il nous reste à parler (le deuxième de Gooper Forster) ne peut pas être davantage mis à l'actif de l'alimentation précoce, attendu qu'il est dit dans l'observation que la péritonite a eu pour cause l'ulcération des bords de la plaie qui, en relâchant les sutures, avait permis au contenu de l'estomac de s'épancher dans l'abdomen.

Dans le deuxième fait de Sédillot, l'alimentation n'a été entreprise par l'estomac qu'après que l'on fut certain de la solidité des adhérences, et cependant il y eut une péritonite. Mais celle-ci, comme dans le cas de Cooper Forster, fut causée par l'ulcération de mauvaise nature qui s'étendit au péritoine.

Donc la péritonite ne peut pas être attribuée aux mouve-

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inenls imprimés à l'estomac par ralimentalion précoce, ou ne peut l'être que pour une pai t très-minime (1).

Les dangers de l'alimentation précoce étant donc illusoires, — ralimentalion par l'œsophage étant impossible lorsque l'ob- >lruciion est complète, ou dangereuse lorsqu'elle est causée par un cancer ulcéré, — l'alimentation par le rectum étant de on côté impuissante à soutenir et à relever les forces, ou dangereuse même lorsqu'elle provoque de l'entérite, — il en résulte qu'il faut de toute nécessité avoir recours le plus tôt possible à ralimentalion par l'estomac, c'est-à-dire dès que les opérés ne

■ront plus sous l'influence du chloroforme, afin d'éviter autant que faire se peut les tiraillements sur les sutures provoqués parles vomissements chloroformiques.

Règles à suivre dans l'alimentation. — Il ne faut pas perdre de vue que par suite d'une longue abstinence l'estomac s'est rétracté et que, comme tous les organes dont les fonctions ont été interrompues pendant un temps assez long, il n'arrivera que peu à peu b. les remplir dans leur intégrité.

On a trop oublié d'autre part que dans le repas normal l'ingestion des aliments ne se lait pas par grandes quantités à la fois, mais par bouchées séparées l'une de l'autre par un certain laps de temps, et l'on a fait souvent l'alimentation en injectant dans l'estomac, et presque coup sur coup, le contenu de plusieurs seringues remplies des aliments les plus variés, vin, eau-de-vie, lait, bouillon, gelée de viande, etc., et dans

(i) A Taulopsie de Topéré de M. Le Dentii, on a vu, non sans quelque surprise, que la sonde de caoutchouc avait iranchi le pylore et se trouvait dans le duodénum. D'où l'idée est venue de mettre à demeure une sonde dans cette portion d'intestin dans les premiers jours qui suivent ropération, et d'alimenter par là le malade. Sans doute on éviterait ainsi tous les accidents imputables aux mouvements de l'estomac avant la cicatrisation de la plaie, mais il faudrait être renseigné, avant d'adopter cette manière de faire, sur la tolérance du pylore pour les «ondes à demeure.

DE I.A GASTRO-SÏOMIE.

un ordre qu'on se garderait bien de suivre dans l'élat de santé.

Il laut donc, par conséquent, que le mode d'alimentation artificielle que l'on adoptera se rapproche autant que possible du mode naturel, etne donner à l'estomac que des substances d'une digestion lacile, pouvant se passer de mastication et d'insalivation (à moins de faire comme les opérés de Schœnborn (1) et de Trendelenburg)et en petites quantités à la fois. L'axiome: peu et souvent, mis en pratique lorsqu'on commence l'alimentation après la fièvre typhoïde, doit être aussi appliqué dans toute sa [ rigueur après la gastro-stomie (2). J

(1) Et non Schœnbeck, comme Vécvït M. Surmay.

(2) Michel Lévy, consulte par M. Sértillot sur la manière d'alimenter son second opéré, lui répondit par rintcressante lettre qui suit {Contributions â la chi- ■ rurgie, t. If, p. 510) :

« Nourrir votre opéré est chose difficile et sujette à déceptions; je rai dit ailleurs : la digestibilité est un fait purement relatif à l'état de l'estomac de l'Iiomme et aux conditions générales de l'économie. J'ignore quelle influence exerçait déjà sur les fonctions digestivcs de votre homme la maladie qui a nécessité la gastrostomie, et qui traduit probablement une diathèse cancéreuse; j'ignore comment se comportera, à Tégard des aliments, un estomac qui ne les reçoit plus par la voie normale et qui a subi une lésion cliirurgicale.

M L'induction physiologique conduirait à prescrire des aliments dont la digestion est intestinale (graisses et fécules^ afin d'épargner à l'estomac tout effort de pression; mais ces substances ne suffisent pas à l'entretien des forces et de la. vie. Autant que possible, il faut introduire par la fistule des aliments complets, pour que l'opéré soit nourri et restauré ; autant que possible, il faut que les aliments soient concentrés, afin de ménager l'organe opéré et ne pas l'obliger à agir mécaniquement et chimiquement sur des masses considérables de matières ■ plus ou moins réparatrices. La préparation des aliments variera suivant leur nature. Je débuterais par des consommés de bouillon, par des consommés mêlés de fécules exotiques (tapioca, arrow-root, etc.) insalivées et mastiquées avant leur mélange avec le bouillon concentré; je tenterais ensuite le lait cliaud sucré, mais en petites quantités, que l'on pourra répéter à un intervalle suffisant, à cause de la formation de grumeaux de caséine dans l'estomac; puis les œufs liquides,. chauffés seulement par Timmersion dans l'eau chaude ; dès que ces premiers aliments auront réussi, j'arriverai au jus de viande, à la gelée de viande obtenue au moyen de la cuisson prolongée d'un mélange de bœuf et de poulet, qu'on réduira sur le feu autant que possible (à Tétuvée); cette gelée, cet extrait de viandes, sera la grande ressource de restauration, avec l'œuf et le lait. Si, pour varier l'alimentation, on se décide à donner des fécules, je propose purement et simplement la mie de pain et la croule de pain bien cuites, mâchées et insalivées