OBSERVATION DE VERNEUIL

La figure se remplit un peu et se déride; elle est toujours colorée en jaune; les douleurs ont presque tout à fait disparu; les injections alimentaires sont faites toutes les deux heures le jour et de trois en trois heures la nuit. Elles se composent toujours de lait et d'œufs, de bouillon concentré et de vin de Bordeaux. Elles ne déterminent plus le moindre malaise.

A partir de ce moment tout danger immédiat semble conjuré. L'enfant revient à vue d'œii. Il reprend sa gaîté et demande à se lever.

Les points de suture commencent à couper les chairs; je les laisse tomber d'eux-mêmes sans chercher à diviser les fils ; chaque jour quelque anse métallique tombe entière avec son bouton d'ivoire et son anneau de plomb, et laisse une cicatrice linéaire. La ligne de réunion, qui d'abord se trouvait au niveau delà suture extérieure de l'abdomen, s'enfonce peu à peu vers la profondeur, de façon qu'il se forme en ce point une sorte d'infundibulum, au fond duquel se voit l'ouverture stomacale.

Vers le 15 août tous les fils sont tombés et la cicatrisation est complète ; le succès opératoire est définitivement acquis.

Je résumerai rapidement ce qui s'est passé jusqu'au jour actuel. L'enfant s'est levé pour la première fois le 20 août, d'abord quelques heures, puis la journée entière. En septembre il a commencé à s'occuper dans la salle et dans la cuisine, où il aidait à éplucher les légumes. La bonne mine est revenue en même temps que le sommeil et les forces. La température est revenue à l'état normal, à 37 degrés 1/2 en moyenne; l'alimentation s'effectue régulièrement à l'aide de soupe, de bouillie, de viande hachée, d'œufs, etc. Le lait et le vin servent de boisson. La quantité des matières injectées est considérable, car la faim et surtout la soif sont très-prononcées. L'appétence n'est pas abolie, car souvent R... demande de préférence certains aliments. Souvent aussi il aime à prendre dans sa bouche une gorgée de liquide alimentaire pour en savourer le goût et pour la rejeter après. Les injections stomacales ne déterminent pas d'autres sensations que celles du froid ou du chaud. Parfois elles font affluer dans la bouche une salive abondante qui doit être crachée car tout porte à croire qu'il n'en pénètre pas une goutte dans l'eslomac. Si par hasard elle s'accumule dans le pharynx et la partie supérieure de l'œsophage, elle est rejetée au bout de quelques minutes. Les selles sont rares, mais régulières : elles ont lieu tous les trois jours environ et ne présentent rien de particulier. Il est à noter

228 DE LA GASTHO-STOMIE.

qu'avant môme l'accidenl, les évacuations alvines n'étaient pas quotidiennes et ne se faisaient que tous les deux ou trois jours. Les urines sont normales.

Malgré la suppression complète du rôle de la salive dans la digestion, les substances les plus variées sont parfaitement assimilées et la nutrition semble très-normale, si l'on en juge par l'accroissement continu et notable. Les chiffres à cet égard sont fort éloquents. On avait négligé de peser R... au moment de son opération; c'est en août seulement que cette exploration a été faite, alors que déjà la réparation organique était très-maiiifeste ; la première pesée, faite le 18, donna 34- Idlog. Or je ne crois pas exagérer en fixant à 33 kilog. au maximum le poids, au moment où je crus devoir agir. Le tableau suivant montrera avec quelle rapidité l'économie a réparé ses pertes.

'WÙt 34, kilogrammes.

21 août 3M00

25 août 35,500

31 août 36

8 seplembre 37,500

14 septembre 39

■i octobre 40

20 octobre 42

Donc en deux mois 8 kilog. sont acquis, ce qui prouve que la nutrition, après un arrêt forcé, a montré une suractivité compensatrice des plus remarquables.

L'accroissement de la taille n'a pas été mesuré, mais il n'est pas moins évident; tout le gain n'a pas servi seulementàarrondirles formes, il s'est réparti sur l'ensemble des tissus, y compris le squelette.

Cette constatation me paraît d'une grande importance, et j'appelle sur elle toute votre attention, car elle permet de juger la valeur réelle de la gastro-stomie.

Depuis plusieurs semaines l'orifice n'a pas subi de changements notables. Sa forme circulaire est maintenue par la grosse sonde de caoutchouc rouge de 12 millimètres de diamètre et qui cependant est molle et flexible. Ses deux lèvres inférieure et supérieure diffèrent un peu : la première, entièrement cutanée, est concave et légèment déprimée par la sonde; la seconde est surmontée par un bourrelet saillant, tomenteux, d'un rouge vif, constitué par la muqueuse stomacale en état d'ectropion. Tout autour, la peau est un peu rosée et sillonnée de cicatrices disposées en rayons convergents et qui répondent aux points de suture. Je ne saurais dire ce qu'est devenue

OBSERVATION DE VEKNEIJIL. 229

la portion de paroi stomacale comprise entre la couronne de ces points de suture et l'ouverture pratiquée au centre de la partie herniée de l'estomac.

Quoi qu'il en soit, l'orifice fonctionne très bien ; étroitement appliqué sur la sonde qui le remplit, il ne laisse rien échapper au moment des injections alimentaires ni dans leur intervalle, aussi les soins de propreté les plus simples suffisent.

La sonde elle-même n'a guère de tendance à se déplacer, elle plonge de 8 k 10 centimètres dans la cavité stomacale sans déterminer aucune sensation désagréable.

Au sortir du ventre elle se plie à angle pour s'accoler à la paroi abdominale ; elle est fixée par une bande de caoutchouc mince et large qui failquatre ou cinq fois le tourdu corps sans amener la moindre gêne.

Au point de vue de la médecine opératoire pure, la question était tranchée dès la fin d'août, à partir du moment où l'orifice accidentel était solidement constitué ; mais les résultats éloignés étaient encore inconnus. C'est pour ce motif (|ue j'ai différé la publication du fait. Peut-être j'aurais pu n'enregistrer qu'un succès temporaire, capable seulement de calmer les souffrances et de prolonger la vie, rien ne prouvait d'une manière certaine la restauration durable des forces et l'exercice régulier des fonctions nutritives.

Il existe dans la science, sans compter même les expériences des physiologistes, un certain nombre d'exemples de fistules gastriques compatibles avec la vie; mais, chez les animaux comme chez l'homme, l'œsophage, libre, laissait parvenir jusque dans l'estomac la salive pure ayant servi déjà à la mastication des aliments. Dans le cas présent il n'en est pas ainsi, et c'est pour cela que ce fait est jusqu'ici unique dans son genre.

Les résultats acquis me paraissent définitifs. Il est évident que si chez notre patient l'ère des constatations chirurgicales est close, celle des observations physiologiques ne fait que s'ouvrir, et tout porte à croire que des recherches patientes, prolongées, minutieuses, faites sur cet opéré, jetteront du jour sur certains points de la digestion. Ces investigations, du reste, sont déjcà commencées (1).

Avant de terminer , je veux répondre devant vous à une question qui maintes fois déjà m'a été adressée. On m'a dit :

Laisserez-vous les choses en l'état actuel? condamnez-vous ce

(1) Voir pour ces expériences : Ch. Richet, Des propriétés chimiques du suc gastrique chez l'homme et chez les animaux. Thèse pour le doctorat ès-scionces. Paris, 1878.

-230 DE I.A GASTUO-STOMIK.

jeune homme à iineiiifirmilé peniianeute? ne tentercz-vous rien pour rétablir les voies nalin elles et pour supprimer la bouche abdominale?

J'ai répondu que pour le moment je me contentais du statu quo et que j'étais peu disposé à agir dans la suite. Il ne faut pas oublier, en effet, que l'aflection initiale qui a motivé l'opération est une de celles dont la cure est a. la fois des plus difficiles et des plus danirereuses. La cicatrice œsophagienne doit être très épaisse, si l'on en juge par la rapidité avec laquelle l'imperméabilité du canal s'est produite. Depuis que rien ne passe plus à travers le rétrécissement, celui-ci a dù se rétracter davantage, et je ne serais pas surpris que l'oblitération devint complète. Le calhétérisme serait donc aussi impossible, au moins aussi malaisé qu'autrefois, et je ne me pardonnerais point, en cas d'accident, d'avoir remis bénévolement en question une existence sauvée à si grand'peine.

Certainement l'alimentation avec la seringue et la sonde constitue pour le patient une sujétion très-grande; certainement R... sera au milieu de ses semblables une exception fâcheuse, une charge peutêtre constante pour l'Assistance publique. Mais enfin il vil, il n'est qu'infirme et pourra encore exercer quelque profession utile qui l'aidera à subvenir à ces besoins. Enfin son salut sert à un si haut point la science et l'humanité, que la société peut bien faire ici un acte d'adoption qu'elle accorde généralement cà d'autres êtres disgraciés par la nature, et qui sans contredit sont beaucoup moins intéressants. Voilà pourquoi je laisse les choses en l'état où la bonne nature les a mises avec le secours de l'art chirurgical (l).

Observation XXXIII

Rétrécissement cancéreux de r œsophage.

Gastro-stomie. Mort de péritonite 91 heures après C opération (2).

Robert R., trente-neuf ans, peintre en voitures, d'une santé générale toujours bonne, admis à l'hôpital Saint-Rarthélemy de Londres le

(1) Au dernier moment une lettre des parent? du jeune R. m'apprend qu'il est mort le 7 novembre 1877, et non en mars 1878, comme je l'avais dit à la suite de renseignements erronés (voy. p. 58). Dans les derniers jours de sa vie les accès de toux devinrent de plus en plus forts et s'accompagnèrent de vomissements de sang. Pas d'autopsie.

(2) Callender, The Lançai, li avril 1877, p. 531.

OBSERVATION DE CALLEiNDER. 231

10 octobre 1870. Dimcullé à avaler vers le mois de février, et depuis le 1:2 août incapacité de prendre des aliments solides. Il n'a jamais avalé autrefois de causliques ni vomi de sang. Pendant deux mois avant son entrée, on lui a passé une petite bougie deux fois par semaine, et les deux dernières fois il est venu un peu de sang après.

Antécédents de famille bons. Amaigrissement rapide, car en santé son poids moyen était de 75 kilogrammes, et trois jours après son entrée il n'était que de 52 kilogrammes. Ni tumeur ni engorgement ganglionnaire dans le thorax. Toux et fréquentes douleurs au creux de l'estomac.

17 octobre. — On introduit dans l'œsophage une bougie n° 9. ; obstacle à douze pouces environ ; on ne força pas, et l'instrument fut retiré sans avoir pénétré dans l'estomac ; on prescrivit deux lavements par jour, contenant deux onces d'eau-de-vie, trois œufs et unedemipiute d'essence de bœuf.

18 octobre. — Examen physique de la poitrine, rien d'anormal. Une bougie fut passée et, d'après le malade, traversa le rétrécissement. Pouls 50, température et respiration normales. Deux jours après onessaya de passer une bougie qui ne put franchir l'obstacle; mais le M et le 20 un n° 8 le franchit; on pensa qu'on avait traversé les deux fois l'obstacle, car le malade put mieux avaler pendant les 24 heures qui suivirent. Un essai infructueux fut fait le 29; ce fut le dernier.

Le 20 on pesa le malade; il avait encore maigri d'un kilogramme dans la semaine. Toux très-fatigante; expectoration de grandes quantités de crachats muco-purulents contenant plus ou moins de sang. Douleur très-vive au creux de l'estomac, se faisant sentir aussi dans la région scapulaire droite. Pupilles inégales, la droite étant la |tlus large.

31 . — Il avale un morceau de sole, dernière nourriture qu'il prit par la bouche. Il rejette trois cuillerées à bouche de sang. Quatre lavements nutritifs par jour, au lieu de deux ; on les donne convenablement chauds. Le malade put les retenir et il eut à peine plus d'une selle dans les 24 heures. Consultation à laquelle prirent part presque tous les chirurgiens de Thopital. Tous furent d'avis que la nature du rétrécissement était cancéreuse. On pensa aussi que c'était un cas favorable pour la gastro-stomie. On pesa de nouveau le malade le 3 novembre; il avait maigri de plus de 3 kilogrammes depuis une semaine.

11 accéda ele tout cœur à l'opération proposée. Le 4 novembre il vomit deux cuillerées à bouche de sang. La douleur abdominale diminue.

232 DE LA GASTUO-STOMIE.

Urine chargée, D. = 1038, ne contenant ni sucre ni albumine. Toux fréquente.

Le 6 novembre il était très-gai et la nuit avait été bonne. Pas de douleur, excepté en toussant. Intestin libre; langue sèche et saburrale; pouls 63, température et respiration normales. Pas de nourriture par la bouche depuis sept jours; deux lavements dans la matinée et un centigramme d'acétate de morphine en injection souscutanée à 1 h. 15 de l'après-midi.

A 2 heures aneslhésie par le protoxyde d'azote et l'éther. Incisions ordinaires. On tomba sur le grand épiploon et le bord du lobe gauche du foie. On trouva facilement l'estomac, qu'on attira vers la plaie et qu'on fixa à la paroi abdominale antérieure, à l'aide de quelques sutures d'argent. (L'hémostase ayant été faite au fur et à mesure que l'opération s'avançait, il n'entra pas de sang dans la cavité péritonéale.) On ouvrit ensuite l'estomac, et les bords de l'incision furent fixés à ceux de la plaie pariétale par huit sutures d'argent. On ne trouva aucune trace d'affection lorsqu'on introduisit le doigt dans l'estomac. Un tube de caoutchouc de trois pouces de long et d'un diamètre d'un tiers de pouce fut introduit dans ce viscère et maintenu en place. La plaie fut pansée avec de la charpie imbibée d'huile phéniquée. Le patient resta 80 minutes sous l'aneslhésique, par suite du temps exigé par l'hémostase.

Pouls à 76, petit et régulier. A 5 h. 30 de l'après-midi, lavement, et injection hypodermique d'un centigramme de morphine. A 10 h. 15 on changea le pansement et on enleva le tube, qui semblait produire de l'irritation.

Écoulement abondant d'un liquide comme bilieux, foncé, mélangé d'un peu de sang rougeâtre, et de réaction acide. Pouls à 80, fort et régulier. T. 37°, 4. N'a pas uriné.

7 novembre. — Quatre heures environ de sommeil pendant la nuit. Pansement à 2 h. 30 et 9 h. 30 du matin, chaque fois injection sous-cutanée d'un centigramme de morphine. — Toux fatigante, expectoration d'unegrande quantité de liquide muco-puruleni, non sanglant; miction à 7 heures du matin; sensation vive de brûlure; urine très chargée, densité 1035, fortement acide. Sauf quelques menaces de syncope, l'opéré dit qu'il se sent très-bien. Pas de sensibiHté abdominale. Langue sèche, couverte d'un enduit brunâtre. A 3 heures de l'après-midi on change de nouveau le pansement, et on badigeonne les bords de la plaie avec de l'huile, ce qu'on fit d'ailleurs chaque fois qu'on changea le pansement. Environ 3 onces de lait chaud, à laide

OBSERVATION DE CALLENUEU. 233

d'un petit tube, dans l'estomac; la plus grande partie s'écoula au dehors. — Pouls 112. — T. 37% 4, resp. 28. — A 4 heures du soir, lavement et injection sous-cutanée d'un centigr. de morphine; de 6 heures à 10, assoupissement; à 10 heures, selle; on change le pansement et on donne un lavement. Le bord inférieur de la plaie est rouge, par suite probablement de l'irritation causée par l'écoulement. — Pouls 100, moins fort. T. 37% 3 ; resp. 28.

8 novembre. — Deux selles. Le malade ne peut retenir les lavements. Lijection hypodermique d'un cent, de morphine; à 9 h. 30 du matin, on panse la plaie et on donne un lavement. 4 heures de sommeil pendant la nuit ; pas de sensibilité abdominale; il se sent mieux, mais paraît plus pâle. Langue sèche, moins saburrale qu'antérieurement. — Pouls 96, petit et régulier; T. 37% 2; resp. 24.

A 2 heures de l'après-midi, 30 grammes de lait chaud et un jaune d'œuf sont injectés dans l'estomac à l'aide d'un tube, comme auparavant, et paraissent être conservés; à 5 heures, on répète l'injection et on donne en même temps un lavement; à minuit, on administre encore les deux; chaque fois les aliments restèrent dans l'estomac. Pansement à 2 h. 30 de l'après -midi et à minuit ; la partie inférieure de la plaie est maintenant très-excoriée par l'écoulement, malgré les précautions prises. Soif et vertiges. Pas de sensibilité abdominale. — Nouvelle injection de morphine.

9 novembre. — Le malade se sent plus faible; grande douleur dans tout l'abdomen. Alimentation par la plaie à 9 heures du malin et par le rectum à midi. Soif; toux fatigante, apaisée en mâchant du tabac. Divagation légère dans le langage pendant la matinée. Face beaucoup plus pâle et joues aiTaissées. Langue sèche, très-saburrale. A 2 heures de l'après-midi, lavage de l'estomac avec une solution phéniquée chaude (1 p. 70) après quoi injection alimentaire qui fut rendue presque en entier. Injection de morphine à 2 heures et à 3 h. 30. — Pouls 100, petit et régulier ; T. 36%9; resp. 32, abdominale. — A 5 h. 30, injection ; on ajoute une cuillerée à bouche d'eaude-vie au lait et à l'œuf. — Sommeil depuis la dernière dose de morphine. Excitation. Réveil à 10 heures. — Nourriture. — Pouls 102, T. 36°. — Les muscles masticateurs entrent en action au moment des injections stomacales.

10 novembre. — Injection de morphine et nourriture à 2 heures du matin. — Pouls 100, irrégulier. — A 5 heures, réveil, plus grande faiblesse. — Extrémités froides, pas de souffrance. — Pouls 108, très-petit et irrégulier; resp. 38. — A 8 h. 45, pansement

DE LA GASÏUO-STOMIE.

et injection des aliments. — Nouvelle injection, à laquelle on ajoule <leux cuillerées d'eau-de-vie. On ne pouvait plus sentir le pouls au poignet. — A 10 h. 30, mort subite, 91 heures après l'opération.

Autopsie faite 27 heures après la mort. — Corps très-émacié. A l'œsophage, rélrécissement ulcéré, comprenant toute la circonférence, situé au tiers inférieur, ayant un peu plus de deux pouces de long et se terminant à environ un pouce au-dessus du cardia. Base de l'ulcère déchiquetée et un peu indurée. Le mal avait traversé la paroi antérieure de l'œsophage et envahi le péricarde, qui adhérait dans toute la partie correspondante à la base du cœur. Le bord supérieur de l'ulcère était formé par la muqueuse indurée, soulevée et légèrement renversée. Le bord inférieur était moins marqué. Le péricarde était envahi dans une étendue telle que lorsqu'on l'enleva on fit une large ouverture à l'œsophage. Péritonite générale, plus marquée à la partie supérieure de l'abdomen. Le grand épiploon était presque dépourvu de graisse. Foie cirrhosé et gras (le malade avait été grand buveur). — Poumons, reins, estomac et intestins sains. Masse caséeuse, molle, sphérique, du volume d'une grosse bille, dans la capsule surrénale droite.

L'auteur signale comme particularité remarquable ce fait que le malade eut, toute sa vie, la faculté de régurgiter à volonté ses aliments, ce qu'il faisait d'ailleurs fréquemment.

Observation XXXIV

Rétrécissement cancéreux de l'œsophage. Gastro-stomie. Gnérison. Mort 3 mois après, des progrès du cancer. (4)

Détails à ajouter à ceux que nous avons déjcà donnés dans l'historique (p. Gl) sur l'opéré de M. Schônborn.

Homme de 44 ans, tailleur, atteint d'un rétrécissement cancéreux, (le l'œsophage siégeant au-dessous de la bifurcation de la trachée.

Gastro-stomie le !29 novembre 1876.

Mort le Tl février 1877.

Autopsie. — A l'extrémité inférieure de l'œsophage, carcinome de 10 cent, de long, annulaire dans toute son étendue, occupant toute l'épaisseur de la paroi, qui est profondément ulcérée dans sa moitié inférieure, sur une surface de 4 cent. 1/2. A gauche et en

(1) Archives de Langenbeck, t. XXII, p. 500.

OBSERVATION DE SCHÔNBORN. -^35

arrière une perforation est sur le point de se faire dans le tissu cellulaire rétro-œsophagien.

En procédant avec précaution, on peut faire glisser à travers la partie rétrécie de l'œsophage une sonde line en acier.

Au niveau du cardia l'œsophage adhère au lobe gauche du foie; le cancer s'étend de la partie droite de l'œsophage dans le lobe gauche du foie, formant une tumeur de 38 mill. de longueur sur 27 mill. d'épaisseur.

L'estomac présente son volume normal, !28 à 30 cent, longiludinalement. Sa muqueuse ne montre aucune altération particulière.

Sur sa paroi antérieure, tout près du milieu de la grande courbure, à 5 cent, environ à droite d'une ligne verticale qui traverserait le cardia, se trouve la fistule. Son angle inférieur commence au niveau de la grande courbure; son axe longitudinal avec son extrémité supérieure se dirige un peu à gauche de la perpendiculaire. Elle a 5 cent, de long et sa partie la plus large est de 27 mill. ; sa forme est d'un ovale effilé; son bord est annulaire, adhérent à la paroi abdominale dans l'étendue de 2 à 3 millimètres.

Pas la moindre trace de péritonite ; en général, sauf l'absence presque complète de tissu adipeux et l'amaigrissement extrême, le corps ne présente aucune altération digne d'être mentionnée.

Remarques de Schônborn. I. — Le procédé indiqué ci-dessus permet de pratiquer la gaslrotnmic avec une sûreté et une innocuité absolues, très- facilement et très-rapidement; il n'est pas nécessaire d'introduire les doigts ou un instrument dans la cavité abdominale, et l'air n'y peut entrer d'une manière appréciable.

xXaturellemenI, pour exécuter l'opéralion comme elle a été décrite plus haut, il faut que l'œsophage soit perméable à une sonde mijice ; et à ce propos, je ferai encore observer qu'un grand nombre de rétrécissements de l'œsophage sont perméables à une sonde œsophagienne chez les malades chloroformisés, quoique paraissant imperméables en rab«ence de l'anesthésie.

La contraction spasmodique de la tunique musculeuse de l'œsophage joue évidemmenl, dans l'examen de ces rétrécissements, un rôle plus considérable que la contraction musculaire analogue observée dans les rétrécissements de Turothre. J'hésiterai toujours à déclarer imperméable uneslricture œsophagienne tant que je n'aurai pas examiné le malade dans le sommeil chloroformique.

De plus, je crois que l'on pourrait commencer l'incision destinée à établir la fistule à 2 ou 3 cent, au-dessous de la 8" côte, sur le bord

externe du muscle grand droit. Du reste, après la cicatrisation complète des bords de la fistule, plus celle-ci est éloignée des bords des fausses côtes, plus il sera facile d'appliquer un obturateur bien hermétique.

Je crois préférable de ne pas faire passer un fil en 8 de chiffre, comme dans la véritable suture entortillée et comme je 'l'ai pratiqué sur l'aiguille en or qui fixait l'estomac à la paroi abdominale ; la pression du fil a déterminé dans ce cas la gangrène limitée de la peau et des aponévroses, non sans danger pour le malade; à mon avis, l'aiguille en or fixe d'une manière sûre et suffisante, même en Tabsence de toute anse de fil.

C'est encore une question de savoir si, au lieu des fils forts en catgut qui m'ont servi à unir la paroi stomacale aux bords de la plaie abdominale, on ne ferait pas mieux de prendre un fil d'une autre nature, d'argent par exemple ; cependant, chez mon malade, les sutures de catgut se sont très-bien maintenues.

Peut-être pourra-t-on essayer d'enlever l'aiguille en or 24 heures plus tôt que je ne l'ai fait ; si on le pouvait sans danger pour le malade, cela vaudrait mieux, car à mon avis la pression de l'aiguille n'est pas sans exercer une influence perturbatrice notable sur les mouvements de l'estomac, mouvements nécessaires à la digestion de son contenu.

Enfin l'expérience ultérieure seule pourra établir sûrement s'il est nécessaire ou désirable de pratiquer à l'estomac des ouvertures aussi grandes que la mienne, ou s'il vaut mieux n'en faire qu'une plus petite. Je l'ai faite grande parce que je voulais donner à mon malade des aliments solides qu'il devait mastiquer lui-même.

II. — La condition préliminaire que j'ai posée (quand l'opération est nécessitée par un cancer œsophagien), c'est-à-dire que l'œsnphage soit encore perméable à une fine sonde œsophagienne, ne paraît un peu singulière qu'au premier abord. Le diagnostic du cancer œsophagien est en général si facile et si sûr, quand on a eu le loisir d'observer le malade et de l'examiner à plusieurs reprises, que la question peut se poser de la manière suivante :

(( Semble-t-il en général recommandable de nourrir au moyen d'une fistule stomacale un malade atteint de cancer de l'œsophage, pour prolonger sa vie? y> Si la réponse est affirmative, il n'est nullement rationnel de laisser le malade s'affaiblir autant que cela arrive nécessairement si l'on n'opère que lorsque le rétrécissement est imperméable à une sonde fine, et qu'on ne commence à le nourrir

OBSEliVATlON DE SCIIÔNBORN. "237

qu'il ce moment. D'ailleurs l'opération est toujours facilitée par la perméabilité de l'œsophage ; et comme, j'en suis convaincu, elle ne lievienl exempte de danger pour le malade qu'à celte seule condition, il sera toujours plus rationnel de commencer à nourrir mieux et plus complètement à une époque antérieure, au lieu d'attendre au dernier moment. Si on envisage d'une façon générale l'alimentation par une fistule stomacale comme un moyen thérapeutique, il ne faut pas prendre trop tard la résolution d'opérer, mais à une époque où le malade n'est pas encore inanilié, sinon il faut s'abstenir.

Donc la question ci-dessus : est-il, dans des conditions données, généralement recommandable de prolonger la vie du malade de cette manière ? cette question, je la regarde personnellement comme n'étant pas encore résolue ; elle ne pourra l'être dans un sens ou dans l'autre qu'au moyen d'une plus grande série d'observations. Ce n'est qu'après avoir essayé de nourrir un nombre notable de malades de ce genre au moyen de fistules stomacales et qu'on aura construit des obturateurs sûrs et bien hermétiques, qu'il sera possible de porter un jugement, et de savoir jusqu'à quel point on pourra procurer aux malades, par ce moyen, une existence supportable, et pour combien de temps on pourra ainsi prolonger k vie. Je ne crois pas qu'on aura souvent affaire à des malades aussi peu raisonnables que le mien ; il me semble extrêmement vraisemblable que la plupart des malades raisonnables apprendront à supporter plus facilement et mieux un certain degré de cette sensation de soit si difficile à calmer, paraît-il.

Je crois pouvoir affirmer d'une manière certaine que mon malade, grâce à l'alimentation par la fistule, a vécu 8 ou 9 semaines de plus qu'il n'eût vécu sans elle; mais il est très-possible que chez bien d'autres malades le carcinome œsopliagien s'accroîtrait encore beaucoup plus lentement si l'on commençait l'alimentation au moyen d'une fistule stomacale en temps opportun. Il ne me paraît nullement invraisemblable que maint carcinome œsophagien subisse un t(Mnps d'arrêt dans son développement ou ne marche qu'avec une extrême lenteur, si l'œsophage n'était pas irrité continuellement par la déglutition et le passage forcé des aliments à l'endroit malade; c'est un fait analogue à celui admis par Curling et bien d'autres chirurgiens, que les carcinomes du rectum s'accroissent plus lentement quand, par suite d'un anus artificiel pratiqué au-dessus du rétrécissement, l'irritation causée par le passage du contenu de l'intestin ne se produit plus au point alTecté.

238 DE LA GASTUO-STOMIE.

Une longue série d'observations seule pourra, comme nous l'avons dit, décider si un pareil espoir est fondé ou non.

m. — Dans un grand nombre de cas de diverticulum de l'œsopbage, la création d'une fistule stomacale d'après la méthode indiquée cidessus serait, je crois, pour le malade, un moyen de lui procurer un très-grand soulagement ; son alimentation proprement dite pourrait alors se faire exclusivement par la fistule, et l'on pourrait lui permettre, pour calmer sa soif, d'avaler de petites quantités d'eau.

IV. — Je ne considère pas du tout comme impossible que la gastrolomie, si elle était réellement, comme je le crois et je l'espère, une opération sûre et relativement exempte de dangers, pratiquée par la méthode que j'indique — puisse servir d'opération préliminaire pour d'autres opérations sur l'estomac. J'ai surtout en vue la possibilité de traiter localement et de dilater par l'intermédiaire de cette fistule les strictures non carcinomateuses du pylore. Peut être même un traitement opératoire du carcinome . de la partie pylorique ne serait-il pas absolument impossible.

Observation XXXV (inédite).

Rélrécissement infranclmsable de l'œsophage; gaslro-stomie. Mort au 26'' jour, ayant pour cause la perforation des bronches par le cancer œsophagien (M. Lannelongue de Bordeaux) (1).

Le 21 décembre 1876 entre à l'hôpital Saint-André (salle 17, n° 23) un homme de 59 ans, nommé Louis Philippe, d'une constitution autrefois robuste, brun et d'un tempérament sanguin. Sa santé a toujours été parfaile, sa vie assez régulière, à part quelques abus de tabac et de boissons alcooliques, habitudes contractées pendant qu'il exerçait la profession de mécanicien du chemin de fer. Il n'y a dans sa famille aucune maladie héréditaire.

Il y a six mois, sans cause appréciable, la déglutition devint pénible et douloureuse ; la gêne se faisait sentir derrière le sternum, vers la partie moyenne de cet os. Il y a 4 mois environ, quelques heures après le repas du soir, malaise, frissons, fièvre, puis vomisse-

(1) Les noies qui m'ont servi à rédiger celte observation ont été minutieusement recueillies par mon interne, M. Peyre, auquel je dois en outre des remerciements pour les soins dévoués qu'il a constamment prodigués à mon malade.

OBSEIIVATIO.N DE LANNELONGIJE. 239-

inenls, des aliments d'abord, et enfin de matières glaireuses, mélanjiéesà du sang noir, coagulé, dont la masse totale fut évaluée au volume d'un gros œuf de pigeon.

Dès ce moment la gêne et les douleurs de la déglutition augmentèrent rapidement ; l'alimentation dut se composer exclusivement de substances quasi-liquides, bouillies, panades, etc. Depuis un mois ces aliments n'arrivaient pas toujours dans l'estomac ; après s'être accumulés dans l'œsophage ils étaient quelquefois expulsés par de violents efforts de régurgitation. Aussi les forces déclinaient, le malade était obligé de renoncer à tout travail, l'amaigrissement faisait des progrès incessants; dans l'espace de trois mois le poids du corps s'abaissa de G7 kilog., 500 à 51 kilog., 200. II ne consulta pourtant de médecin que trois semaines avant son entrée à l'hôpital ; le calhétérisme de l'œsophage fut alors tenté, mais inutilement.

Lorsque le malade se présenta à mon observation, il était profondément délabré et Irès-amaigri ; extrémités refroidies, voix cassée ; pouls dépressible, à 64; la température axillaire ne s'élevait pas audessus de 36",4. Faim et eoif vives.

Extérieurement, le cou ne présente rien à noter; Texploralion de l'arrière-gorge reste également négative.

J'introduis alors dans l'œsophage une sonde de moyen calibre ; elle chemine facilement dans une étendue de 32 centimètres, à compter des arcades dentaires ; là elle est brusquement arrêtée. J'essaie à différentes reprises, ainsi que mon confrère M. Baudrimont, d'introduire des olives, des bougies, des baleines do toutes formes, de toutes dimensions ; nous nous trouvons constamment arrêtés au même point, c'est-à-dire vers la partie moyenne de la portion thoracique de l'œ.sophage. On éprouve là la sensation d'une barrière trèsdure, très-résistante et absolument invincible.

Ces différentes explorations n'amènent jamais la moindre goutte de sang; elles ne déterminent pas de douleur, mais elles provoquent l'expulsion d'abondantes mucosités glaireuses et filantes.

Cependant le malade continuait à s'affaiblir ; les lavements nutritifs et les quelques cuillerées de lait qu'il réussissait à ingérer à grand'peine étaient tout à fait insuffisants pour entretenir ses forces; la température axillaire était descendue à 35°, 6. Il fallait absolument se décider ou à le laisser mourir d'inanition, ou à tenter la gastrostomie.

Je ne me faisais aucune illusion sur les conditions déplorables au milieu desquelles serait exécutée cette opération; je savais que

j'avais affaire à une lésion organique de l'œsophage, les antécédents éloignant toute idée de rétrécissement inflammatoire ou cicatricielmais d'un autre côté, la consistance de la coarctation, l'absence de suintement sanguin pendant les manœuvres d'exploration, le défaut de cachexie, le fonctionnement régulier de tous les autres organes et les énergiques réclamations du patient, qui ne voulait pas mourir de faim, triomphèrent de mes répugnances. Lagastro-stomie fut décidée.

Le 31 décembre, à 9 heures du matin, le malade étant anesthésié par le chloroforme, je pratiquai, selon les indications formulées avec tant de précision par M. Labbé et par M. Verneuil, une incision de 5 cent, environ, à 2 cent, en dedans du cartilage de la 8' côte gauche, et parallèlement à ce cartilage, que la maigreur extrême du sujet permettait de reconnaître facilement. J'arrivai rapidement sur le péritoine, sans inciser le bord externe du muscle grand droit et sans avoir à lier un seul vaisseau.

La séreuse ouverte sur la sonde cannelée, je fis bâiller la plaie à l'aide de deux crochets mousses. Le grand épiploon se présenta tout d'abord; en le déprimant légèrement avec une pince, j'aperçus dans le fond l'estomac ratatiné, complètement revenu sur lui-même, mais facile à reconnaître à sa forme et à sa couleur blanc-grisâtre. Je le saisis dans la plaie, où je le retins momentanément en traversant sa paroi à l'aide de deux longues aiguilles à acupuncture dont les extrémités reposaient sur l'abdomen. Suivant la recommandation de M. Verneuil, j'accolai alors le péritoine au tégument externe à l'aide d'une série de pinces à pression et je fixai solidement l'estomac à la paroi abdominale par l'application régulière et minutieuse de 17 points de suture métallique.

Je retirai les aiguilles à acupuncture et je fis à l'estomac devenu turgescent et violacé une incision d'un centimètre.

Les lèvres de cette plaie fournirent ensemble un écoulement de sang abondant que j'arrêtai par l'application de quatre pinces à forcipiessure. J'introduisis enfin dans la cavité gastrique une sonde en caoutchouc rouge que je fixai par deux points de suture métallique ;ï la paroi même de l'estomac. L'occlusion de la sonde avec un fausset, l'application sur l'abdomen d'une forte couche de collodion, sur la plaie, de plumasseaux de charpie imbibée d'alcool phéniqué, recouverts d'ouate et maintenus par un bandage de corps, complélèrent le pansement. L'opération était entièrement terminée, elle avait duré une heure vingt minutes.

Je m'aperçus alors que le malade, auquel on n'avait cessé de don-

OBSERVATION DE LANNELONGUE. 2^11

ner du chloroforme, était extrêmement pàle; il n'avait que 42 pulsations et 10 inspirations par minute. Je m'empressai de le flageller vigoureusement, d'appliquer des courants électriques sur le thorax et sur le nerf phrénique, et de le faire transporter dans son lit où il fut entouré de bouteilles d'eau chaude. La respiration et la circulation s'accélérèrent peu à peu, et je p.us laisser mon opéré à onze heures, en lui recommandant le silence le plus absolu, l'immobilité la plus complète.

3 heures de l'après-midi. Faciès excellent, regard vif. Pas la moindre douleur; 20 inspirations; 72 pulsations. T. 36%8. J'injecte lentement dans l'estomac 150 grammes de lait.

A G heures, apyrexie complète; pas de douleurs. Émission facile de 150 grammes d'urine parfaitement limpide. Injection de 300 grammes de lait qui est renouvelée à 11 heures du soir.

l""" janvier. — Nuit paisible. Une heure et demie de sommeil. Absence de douleur. Sentiment général de bien-être. La soif a diminué. — Pouls à 74. T. 36%8.

J'enlève les pinces à forci pressure. Injection de 300 grammes de lait avec deux œufs crus, renouvelée à 3 h., à 6 h. et à 11 h. du soir. — Pouls 76. T. 370.

2 janvier. — Un peu de sommeil. — Apyrexie. — Pas de douleur. Langue humide. Miction abondante. Besoin d'aller à la garde-robe. Sentiment de plénitude de l'estomac. Lavement miellé; injection de 150 grammes de lait et d'un œuf cru à 9 h., à 3 h. et à 11 h. du soir.

3 janvier. 9 h. du malin. —État général bon. Le ventre est indolent. — Pouls, 88. T. 37'',2. Deux selles assez copieuses à la suite du lavement. Les fils qui unissaient la sonde à la paroi de l'estomac ont déchiré celle-ci qui présente, en outre, un petit liséré de sphacèle sur les points où portaient les mors des pinces à forcipressure. Il s'écoule une notable quantité de suc gastrique autour de la sonde. Cet écoulement persiste dans la journée et est exagéré par la toux, qui de temps en temps fatigue le malade. Le soir, la soif est vive, le patient est inquiet, agité; le pouls s'élève à 100 pulsations, la température à 38%4. Injection d'eau pure dans l'estomac et dans le rectum pour calmer la soif.

4 janvier. — La deuxième moitié de la nuit a été assez bonne. Trois heures de sommeil. — Pouls, 88-92. T. 38". Les pièces de pansement sont imprégnées de liquides venant de l'estomac. Dans un rayon de 5 ou 6 cent, autour de la plaie, rougeur érvthémateuse

PETIT. ^ " If.

déterminée par l'écoulement du suc gastrique. En ce point, la peau est sensible, mais pas de douleurs profondes.

Nouvelle couche de collodion. Introduction d'une sonde plus volumineuse qui, pendant deux jours, s'oppose à l'écoulement des liquides. Injection de viande crue, d'œufs, de bouillon, de vin.

6 janvier. — Même état; 15 grammes d'huile de ricin sont poussés dans l'estomac pour vaincre la constipation qui dure depuis trois jours. Deux selles dans la journée.

7 janvier. — Les pièces de pansement sont de nouveau imbibées. La sonde n'oblitère plus l'orifice qui a acquis la dimension d'une pièce de deux francs par suite de la chute du liséré de sphacèle signalé plus haut. Rougeur érythémateuse de la peau, autour d'une petite portion d'épiploon qui est restée engagée au moment de la suture. La paroi de l'estomac comprise entre les lèvres de la solution de continuité des téguments est recouverte de bourgeons charnus du meilleur aspect. — Pouls 92, T. 37°, 8.

Pommade au tannin sur l'érythème. Tampon fait avec une éponge recouverte de taffetas ciré appliqué sur l'orifice gastrique et maintenu par un bandage de corps.

9 janvier (10" jour de l'opération). — Le tamponnement n'empêche que très-incomplétement l'écoulement des liquides de l'estomac; il tient difficilement en place à cause du relief considérable des cartilages costaux au-dessus de l'ouverture stomacale qui tend à s'enfoncer de plus en plus au-dessous d'eux. La peau ne présente plus seulement de la rougeur, mais de petites érosions superficielles qui ne tarderont pas à se joindre aux ulcérations développées déjà autour des fils métalliques.

Je me décide à enlever toutes les sutures, persuadé d'ailleurs que l'estomac est solidement adhérent, puisque les bourgeons qui recouvrent sa surface ont complètement fusionné avec ceux qui émanent des bords de la plaie cutanée. En exerçant une traction sur les téguments qui recouvrent les cartilages costaux, je remarque que l'orifice de l'estomac devient presque linéaire. Je supplée à cette action de mes doigts par l'application d'une large bandelette collodionnce qui va s'enrouler ensuite autour du thorax.

10 janvier. — Un petit abcès s'est ouvert autour de l'épiploon hernie; je retire de son foyer un lambeau de tissu cellulaire mortifié du volume d'une plume de coq et d'une longueur de 10 ou 12 cent. A partir de ce moment, le pouls descend définitivement à 76-80, la température à 37°. Mais malgré les tentatives diverses que j'ai faites

OBSERVATION DE LANiNELONGUE. 243 jusqu'à présent, je n'ai pas réussi à empêcher l'écoulement du suc gastrique et d'une partie des aliments injectés. Ce point devient désormais l'objet de toutes mes préoccupations. J'introduis dans l'estomac un dilatateur de Garnier, que je gonfle afin qu'il fasse l'office de bouchon, et qui est dégonflé pour laisser passer une sonde toutes les fois qu'on veut alimenter le malade.

Pendant 4 jours, ce moyen réussit à oblitérer la fistule ; aussi toute trace d'érythème ne tarde pas à s'eff'acer, le bourgeonnement fait des progrès et diminue peu à peu l'étendue de la plaie qui entoure la bauche stomacale; les digestions se font régulièrement; les selles sont normales et quotidiennes, la soif s'apaise, le sommeil est réparateur; le patient est plein d'espoir.

Mais tout à coup, le 44 janvier, au 45® jour de l'opération, le malade, qui jusque-là toussait un peu à de longs intervalles, est pris pendant la nuit d'oppression, d'anxiété, de toux quinteuse; le pouls devient petit, les lèvres et les extrémités cyanosées; on croit qu'il va sufl'oquer. Cet état se prolonge une demi-heure et le calme renaît.

Néanmoins, dès le lendemain 45 janvier, toux fréquente, crachats épais, jaunâtres, abondants ; respiration accélérée ; râles muqueux à grosses bulles disséminés dans les deux côtés de la poitrine; la boule de caoutchouc est refoulée par les quintes de toux dans la fistule qu'elle tend à agrandir; bientôt elle ne suffit plus à l'oblitérer et elle est même complètement chassée à l'extérieur. L'orifice a acquis les dimensions d'une pièce de cinq francs et laisse apercevoir la surface interne de l'estomac que l'œil peut parcourir dans toute son étendue, et dont il peut apprécier les reliefs et les dépressions.

Je fais confectionner alors un appareil à deux boules, une sorte de sablier en caoutchouc vulcanisé qui peut être gonflé et dégonflé à volonté et dont le tube central doit servir à l'injection des aliments. L'une des boules est introduite dans l'estomac, l'autre reste à l'extéritur, et, fixée par un bandage de corps, elle exerce une compression douce et soutenue.

Cet appareil remplit bien le but que je m'étais proposé ; il obture complètement l'orifice, empêche tout écoulement, et permet au malade lui-même de faire des injectiohs aussi souvent qu'il le désire. Aussi, du 46 au 23 janvier, l'état général s'améliore, l'abdomen n'est plus aussi excavé, un certain embonpoint semble revenir. Toutefois la toux persiste, avec expectoration abondante; elle se produit plus particulièrement quelques minutes après chaque jnjection; gros râles muqueux dans toute la poilrine.

U!h DE LA GASTRO-STOMIE.

Le2-i janvier, les phénomènes Ihoraciques paraissent s'aggraver; le malade est inquiet; il recommence à se décourager; le soir il a de la fièvre, un peu de délire; il défait son appareil ; dans la nuit la respiration devient plus précipitée, et le 25 janvier, à ma visite, les mouvements respiratoires sont saccadés, le pouls petit, les exlrémilés refroidies et cyanosées, l'œil terne, la voix éteinte. Il succombe à iO heures du matin, au Sô*-" jour de l'opération,

Nécropsie. — J'incise la paroi abdominale de façon à conserver autour de la fistule dix centimèires de téguments, afin de mieux apprécier les rapports de l'estomac avec cette paroi. Les adhérences qui les unissent sont serrées, denses, complètes; elles sont tellement intimes que le péritoine qui recouvre la paroi antérieure de l'estomac semble se continuer directement avec la séreuse pariétale. C'est à peine si un petit sillon linéaire marque le point de jonction de ces deux membranes.

L'orifice de la listule est situé sur la paroi antérieure de l'estomac, à l'union de la portion pylorique avec la portion cardiaque; mais il est beaucoup plus rapproché de la grande que de la petite courbure.

L'estomac, qui était complètement ratatiné au moment de l'opération, a repris sa capacité normale. Sa muqueuse a une teinte rouge uniforme, mais ne présente ni épaississement, ni friabilité, ni ecchymoses, ni ulcérations.

Auprès de la fistule, dans Tépaisseur de la paroi abdominale, existe un petit foyer purulent communiquant avec l'extérieur; nous l'avons signalé dans le courant de l'observation. Dans le fond de ce foyer, nous trouvons un fragment de fil d'argent qui avait dû se rompre au moment de l'ablation des points de suture et qui entretenait par sa présence une légère suppuration.

La cavité abdominale ne présente aucune altération. L'épiploon et les intestins ne laissent apercevoir aucune trace d'inflammation ancienne ou récente.

La dissection attentive de l'œsophage permet de constater vers la partie moyenne de ce conduit, immédiatement en arrière de la bronche gauche à laquelle elle adhère intimement, une tumeur formant virole, de 5 cent, de long sur 3 cent, de large. En ouvrant l'œsophage quelques centimètres plus haut, nous réussissons après quelques efforts à faire pénétrer une petite sonde du volume d'un stylet de trousse. Cette sonde nous sert de conducteur pour inciser la tumeur qui est blanche et dure à la périphérie, grisâtre et ramollie vers le

OBSERVATION DE COURVOISIEli. 245

centre, où nous découvrons un petit perluis communiquant directement avec la bronche gauche. En fendant celle-ci nous remarquons à la surface interne un enduit grisâtre de consistance crémeuse que nous poursuivons en haut dans la trachée et jusque dans le larynx, et que nous retrouvons en bas dans les deux ou trois premières divisions de la bronche gauche. Dans l'estomac et dans l'œsophage, audessous de la tumeur, existe un enduit identique. C'est évidemment de la substance chymeuse qui de l'estomac a reflué dans l'œsophage, et qui, filtrant à travers le rétrécissement, a réussi à pénétrer dans l'arbre respiratoire par le pertuis dont nous avons signalé l'existence et a déterminé les phénomènes asphyxiques auxquels a succombé le malade.

Le poumon gauche est fortement congestionné; le poumon droit est bridé par de vieilles adhérences.

Deux ganglions bronchiques, du volume, l'un d'une petite noisette, l'autre d'un gros pois, sont indurés, blancs à la coupe. Le microscope y révèle, comme dans la tumeur œsophagienne, les éléments de l'épithélioma.

Les autres organes ne sont le siège d'aucune altération.

Observation XXXVI

Cancer de l'œsophage. — Gaslro-stomie, mort au bout deU heures. Perforation de la trachée et noyau cancéreux dans le foie. (CouRvoisiER. Corresp. Bl. der Schweizer Aerzte, 15 déc. 1877, p. 698, et Revue des sciences médicales, 1878, t. XII, p. 284.)

Boucher, 68 ans, ivrogne. — En automne 1876, premières douleurs pendant la déglutition, au niveau du larynx; en même temps, sensation de rétrécissement de la gorge. Difficulté à avaler les aliments solides. Premier cathétérisme il y a 6 semaines, infructueux comme les trois ultérieurs. Admission à l'hôpital le 6 février 1877. Homme robuste mais émacié. Goitre. De chaque côté du cou, depuis le larynx jusqu'au sternum, sur le trajet de l'œsophage, induration diffuse, douloureuse à la pression; tuméfaction de quelques ganglions. La sonde œsophagienne rencontre un obstacle infranchissable à la hauteur du cricoïde ; elle détermine de vives souffrances, de la toux, parfois de petites hémorrhagies et une légère fièvre. Le palient ne consent que quelques semaines plus tard à l'opération.

Gastro-stomie, le 17 mars dans l'après-midi, en suivant les indications de Verncuil. Impossible d'obtenir une anesthésie complète avec le chloroforme.

Incision de 5 centimètres, oblique de dedans en dehors et de haut en bas, parallèle au rebord des fausses côtes gauches et distante de 1 à 2 cent, de ce dernier. L'angle externe de l'incision atteint l'extrémité du 9" cartilage costal. Après section de la peau, du tissu cellulaire et de l'oblique externe, deux ligatures avec le catgut. Le tissu sous-péritonéal est ouvert au moyen d'un pli soulevé avec une pince à griffes et incisé avec les ciseaux, puis la plaie est agrandie sur la sonde cannelée. Les lèvres de l'incision étant écartées, on a sous les yeux l'épiploon et le colon transverse ; le bord du foie est visible dans l'angle supérieur, mais on n'aperçoit pas l'estomac. Agrandissement de la plaie de 1 cent. 1/2 en haut et en dedans : une ligature au catgut. La grande courbure de l'estomac apparaît. Lorsque Courvoisier pense être arrivé avec les doigts sur la petite courbure, il attire au dehors de l'incision le pli de l'estomac qu'il a saisi et le transperce de deux grandes aiguilles à acupuncture placées perpendiculairement au grand axe de l'ouverture faite aux téguments abdominaux. Puis il procède à la suture de l'estomac avec les deux lèvres de la plaie, au moyen de 13 fils d'argent, de façon à affronter sur une large surface les deux séreuses pariétale et viscérale; les fils sont tordus sur des boutons de chemise en porcelaine. Enfin il excise un tronçon d'estomac long de, 3 cent, et large de 1 cent.; une petite hémorrhagie exige 4 fils de catgut; il retire alors les aiguilles. Toute l'opération exécutée sous le nuage phéniqué a demandé trois quarts d'heure ; près de la moitié de ce temps a été prise par la suture.

La fistule est protégée avec de la ouate salicylée fixée par de larges bandelettes collodionnées. Cuirasse de collodion sur tout l'abdomen.

Le Champagne et les jaunes d'œufs versés dans la fistule sont en majeure partie rejetés au dehors au bout de peu de temps.

Durant les 20 premières heures, la température et le pouls demeurèrent les mêmes qu'avant l'opération.

Le 18 mars, à partir de midi, le thermomètre s'élève graduellement à 380,6, tandis que le pouls monte lentement jusqu'à 130.

Le 19 au matin, refroidissement des extrémités; abaissement de la température; faiblesse et fréquence extrêmes du pouls. Ni météorisme, ni sensibilité du ventre. Mort à midi et demi, 4-i heures après l'opération.

Autopsie. — A partir du dernier anneau de la trachée jusqu'à la

PREMIÈRE OBSERVATION DE TRENDELEN15URG. 247 bifurcation de cette dernière, l'œsophage est transformé par le tissu cancéreux en un tube rigide, rétréci par des nodosités dont la plupart sont ulcérées. L'extrémité supérieure de la portion dégénérée est fermée par une sorte de valvule cancéreuse. Au-dessus le canal est modérément dilaté. Petites nodosités de cancer sur la paroi postérieure de la trachée et à l'origine de la bronche gauche. Perforation trachéo-œsophagienne étroite au niveau du 42° anneau. Dégénérescence carcinomateuse des ganglions cervicaux et bronchiques, goitre parenchymateux calcifié. Emphysème pulmonaire. Aorte un peu athéromaleuse. Nodosité cancéreuse grosse comme une noix sur le lobe gauche du foie. Fistule gastrique très-belle, placée sur la paroi antérieure, au voisinage de la petite courbure, à 8 cent, seulement du pylore. Adhérences solides des parois abdominale et stomacale. Aucune trace de péritonite.

Observation XXXVII

Rétrécissement cicatriciel de Vœsophage. Gastro-stomie. Guérison. (Trendelenbcrg.) (l).

Henri K..., 7 ans, but par mégarde une gorgée d'acide sulfurique en juillet 1876. Au bout d'un mois la gêne de la déglutition et les douleurs qui l'accompagnaient firent consulter un médecin; on constata un rétrécissement de l'œsophage que l'on traita par le cathétérisme répété plusieurs fois par semaine. Les parents de l'enfant négligèrent bientôt de le conduire au médecin, de sorte que le rétrécissement devint de plus en plus étroit, et que le 18 décembre on ne peut plus réussir aie franchir avec la sonde. C'est alors que l'enfant fut amené à la clinique de Rostock.

L'exploration démontra qu'immédiatement au-dessus du cardia il y avait un rétrécissement qui permettait encore aux aliments liquides, tels que le lait et le bouillon, de passer, mais qu'on ne pouvait plus franchir avec une ;sonde. L'enfant est déjà faible et amaigri.

Depuis ce moment jusqu'à la fin de mars l'état du malade devint de plus en plus mauvais. Pourtant pendant quelques jours l'enfant put encore avaler du blanc d'œuf ; on réussit même une ou deux fois à faire passer une fine bougie uréthrale à travers le rétrécissement. Mais cette amélioration ne fut que passagère, et bientôt les liquides furent complètement régurgités, de sorte que pour assurer la nutri-

(1) Archives de Langenbeck, 1878 t. XXII, p. 227.

tion on dut recourir aux lavements alimentaires à la pancréatine et à l'extrait de viande (flescli-pancreas).

Dans les tentatives de cachétérisme, on réussit une ou deux fois comme nous l'avons dit, à franchir le rétrécissement ; mais on échoua dans les autres. Il y avait même après ces essais un peu de fièvre et de douleur au voisinage de la colonne vertébrale. Vers la fm de mars, l'enfant était sans forces, très-amaigri, ne pouvait plus marcher et se plaignait constamment de la faim, de la soif et du froid.

Le 28 mars 1877, la gastro-stomie fut faite essentiellement d'après les préceptes de Verneuil.

L'estomac est situé profondément près de la colonne vertébrale ; dès qu'on l'a trouvé on l'attire en avant. On n'emploie point de sutures métalliques, mais des fils de soie ordinaire qui comprennent la paroi abdominale et la paroi antérieure de l'estomac. Comme dans le cas de Verneuil on plaça un tube en caoutchouc dans l'ouverture de l'estomac. Dès que l'enfant fut réveillé, il se plaignit d'une vive douleur au voisinage de la plaie ; on le calma bientôt au moyen de la morphine; depuis ce moment, il n'y eut ni réaction, ni vomissements, ni traces de péritonite. L'abdomen conserva la forme (en bateau) qu'il avait auparavant.

Le 28 mars, la température s'éleva à 38°,6, puis elle s'abaissa, et le 1" avril elle redevint normale.

Le 31 mars, la plupart des sutures furent enlevées. L'aliméntation fut faite au moyen des lavements les deux premiers jours qui suivirent l'opération. A partir du 30 mars, on injecta dans l'estomac, au moyen d'une seringue appropriée, de la viande, des œufs, du lait, à des intervalles de trois heures.

3 avril, fièvre et quelques vomissements ; cet état, qui persista jusqu'au 12 juin, présenta tous les caractères du catarrhe gastro-intestinal. La température du soir s'éleva à 38°, 2 et 39°; il y eut même de la diarrhée.

Le 12 juin, la fièvre disparut complètement. Depuis lors les forces revinrent rapidement; au mois d'août le malade était plus vigoureux et sa nutrition meilleure qu'au moment de son entrée à l'hôpital. Depuis l'opération, son poids avait augmenté d'un quart.

Jusqu'à la mi-juin, l'alimentation fut toujours faite de la même manière, au moyen d'une seringue; les aliments étaient soumis à la mastication avant d'être introduits dans l'estomac. Ce procédé est encore simplifié aujourd'hui. L'enfjint mâche ses aliments convenablement et les introduit à l'aide d'une cuiller dans le tube en