TROISIÈME OBSEIIVATIOX DE SYDNEY JONES

après, 36°,4. Avant que le malade fût emporté de la table d'opération, lavement de lait et d'eau-de-vie avec 2 grammes de teinture d'opium.

A i heures, injecliou sous-cutanée de morphine pour combattre rinsonmie, quidurajusqu'à 6 heures. A dix heures, température 37'*,6. Le lendemain spasmes des muscles abdominaux qui survenaient toutes les dix minutes et durèrent jusqu'à la mort. Pouls parfois intermittent. Lavements toutes les quatre heures.

Le 5, le malade fume une pipe le malin. Pas de douleur autour de la plaie. Quelques spasmes par intervalles.

6. État général bon. Pas de symptômes fâcheux. Pas de spasmes depuis la veille à 10 heures du soir. Un peu de flatulence, trois pipes dans la journée. On enlève les aiguilles de la plaie, autour de laquelle il y a un peu de rougeur. La toux fait sortir de Teslomac un peu de liquide clair, de réaction neutre.

8. Première introduction dans l'estomac d'une once de lait et d'eau-de-vie. La rougeur n'a pas augmenté autour de la plaie; les sutures se sont ulcérées.

9. Le malade est très-dispos; on lui permet de prendre des aliments par la bouche. État général et local bon; température normale; une grande quantité de sécrétion verdâtre sort par la plaie; pas de sensibilité abdominale. Les bords inférieurs de la plaie sont calleux, par suite du passage constant de la sécrétion sortant de l'estomac. Encore un peu de flatulence. Nourriture par la fistule.

10. Dans la journée, (3 onces de lait pris par la bouche; 6 lavements, dont 9 onces de lait, 1 d'eau-de-vie, et 1 œuf. G pipes. On enlève 2 des sutures le 14, et les autres le lendemain. Encore de la flatulence après chaque repas.

23. Deux injections dans l'estomac par jour. On continue les lavements; un peu de lait, de glace et de gelée par la bouche.

Le2(), le malade se lève et se tient devant le feu, désirant qu'on lui permette de sortir.

4 (wril. — Vln peu déprimé; (juehiues crachats sanglants ; l'expectoration muqueuse continue encore par la gorge, mais pas en aussi grande quaulité qu'avant l'opération.

7. Légère hémorrhagie venant de la gorge; on trouve deux caillots à la phiie. L'état du malade est d'ailleurs bon.

9. Encore un peu de sang dans les crachats. Éfat.général bon. 12. Le malade paraît très-déprimé. Pas de sang venant de la gorge. L'expectoration s'est arrêtée brusquement h nuit dernière,

216 DE LA GASTKO-STOMIE.

et les symptômes d'accumulation de la sécrétion bronchique deviennent de plus en plus marqués.

Mort à 2 h. 15 de l'après-midi, 40 jours après l'opération.

Autopsie. — Cancer de l'œsophage allant du bord supérieur du cartilage cricoïde jusqu'à 3 pouces et demi plus bas. — L'union était complète et solide entre l'estomac et la paroi abdominale.

Observation XXX

Gastro-stomie pour un cancer de Vœsophage. Mort 30 heures

après l'opération (1).

Sarah B., trente-quatre ans, entre le 16 avril 1875 à London Hospital. Bonne santé ordinaire; il y a neuf mois, gêne brusque de la déglutition; douleur seulement trois mois plus tard. Depuis, les aliments solides semblaient subir un temps d'arrêt au creux de l'estomac et provoquaient une douleur intense jusqu'à ce qu'ils lussent vomis; les liquides ne produisaient pas de douleur, mais des envies de vomir.

A son entrée, la malade était émaciée et anémique; elle se plaignait de la faim, mais plus encore de la soif. Une bougie passée dans l'œsophage était brusquement arrêtée à 15 pouces et demi de l'arcade dentaire. Abdomen rétracté. Dans une grande inspiration, on pouvait sentir un certain nombre de petites masses nodulaires, semblables à des ganglions hypertrophiés, immédiatement au-dessous de l'appendice xyphoïde. Cette région était sensible, et c'était à elle qu'était rapportée la douleur pendant la déglutition. Le lait que prenait la malade était immédiatement rendu, aussi la nourrit-on principalement à l'aide de lavements.

Le 7 juin une petite sonde œsophagienne put être passée; elle franchit un rétrécissement douloureux et entra dans l'estomac. Jusqu'au 23, on put faire prendre par ce moyen deux repas par jour à la malade, qui engraissa de 2 livres et demie en une semaine. Jusqu'au 28, grcàce aux injections sous-cutanées de morphine, on put faire passer une plus petite sonde, puis on ne put plus passer.

5 août. — Les lavements de lait et d'eau-de-vie ne sont plus gardés. Fenwick prescrit d'y ajouter de la pepsine. Les injections purent

(1) Waren Tay, dans le service de Fenwick, The Lancet, 9 oct. 1875, p. 5-27.

OliSEIlVATION DE TAY. 217

ainsi èUe gardées pendant quelques heures, et la malade en fut considérablement soulagée; mais ce moyen finit par ne plus être toléré, et on en essaya successivement d'autres qui réussirent plus ou moins.

30 août. — La malade devenant rapidement plus fiiible, M. Waren Tay, après avoir pris l'avis de plusieurs confrères, et sur la demande expresse de la patiente, se décida à pratiquer la gasiro-stomie. A 3 heures de l'après-midi, l'éther fut administré, et on opéra. Incision verticale suivant le bord externe du muscle droit, commençant au-dessus du bord des cartilages costaux et s'étendant à 2 pouces environ plus bas. Les aponévroses et le fascia transversalis furent alors divisés sur une sonde et la cavité péritonéale ouverte. M. Tay trouva l'estomac sans difficulté, et la partie mise à nu, qui était saine, fut fixée à la paroi abdominale comme l'intestin dans la colotomie.

Hémorrhagie considérable lorsque l'estomac fut incisé; deux ligatures furent nécessaires. On plaça dans l'estomac un tube en caoutchouc, et on l'y laissa jusqu'à la mort de la malade. Après l'opération, lavement de lait et d'eau-de-vie avec de la pepsine.

Le soir à 8 heures, grande soif; température 35°8; pouls 88; mains et pieds très-froids. On les enveloppe dans la ouate. A 10 heures, M. Tay introduit dans l'estomac un peu de glace et environ une once de lait; elle dit qu'elle les sent entrer, et elle en est satisfaite; pas de douleur.

31 aonl, 1 heure du matin. — On introduit un peu plus de lait; la garde dit que ce qu'on a donné il y a 3 heures en est sorti goutte à goutte.

Nuit bonne. . A 8 h. 30, température 37". La malade dit qu'elle se sent mieux que la veille. On injecte dans l'estomac environ une demi-once de lait chaud et d'eau ; une grande quantité de suc gastri([ue sort de l'eslomac. Une demi-heure après la garde remar-* qua que le pansement était imbibé par le lait. A 11 heures la malade est très-affaiblic ; elle peut à peine parler; pouJs à 124, très-faible; on administre immédiatement un lavement d'eau-de-vie. A 12 h. 30, elle u repris des forces, bien qu'une partie du lavement ait été rendue. M. Tay introduit un peu d'eau-de-vie dans l'estomac, mais à chaque inspiration il en sort une certaine quantité. A3 heures de l'après-midi, comme les aliments sont rejetés de cette façon, on applique sur l'orifice un morceau de gutla-percha à travers lequel passe le tube. On bouche celui-ci avec un cathéter et la malade est

218 DE I.A GASTRO-STOMIE.

placée sur le côté droit, position dans laquelle elle retenait mieux les aliments. Température 36%3. A 5 heures on introduit un peu de nourriture. La malade paraît tomber dans le coma. Pouls à 144. L'abdomen semble un peu tuméfié. A 7 heures on introduit à peu près la même quantité (environ une demi-once) de lait et d'eaude-vie. A 9 heures pouls extrêmement petit. Un peu de délire; mort à 10 heures.

Autopsie 18 heures après la mort, par le docteur Sutton.

Poids du corps, 23 kilogrammes. L'incision de l'estomac était située vers le milieu de la paroi antérieure. Son extrémité inférieure était près de la grande courbure; ses bords étaient adhérents à ceux de la plaie pariétale; la partie du péritoine avoisinante était congestionnée; lymphe récente sur le lobe droit du foie et sur l'estomac. Ces deux organes étaient réunis par d'anciennes adhérences. A l'extrémité inférieure de l'œsophage, tumeur formée de cancer médullaire, épaisse d'environ 2 pouces. A environ 1 pouce et demi de l'estomac, le canal était obturé par un amas de débris mous, juteux. Le reste de l'œsophage et l'estomac paraissaient sains. Altérations commençantes de la phthisie dans les poumons. Pas de changements remarquables dans les autres organes.

Observation XXXI

Rctrécissement cancéreux de Vœsophage. Gastro-stoinie. Mort d'épuisement 20 heures après (1).

J. L., quarante-sept ans, me consulta pour ia première fois le 7 novembre, les symptômes ne durant que depuis sept semaines. En dépit d'un traitement constitutionnel et mécanique fait avec soin, la dysphagie augmenta rapidement, et le 12 décembre, le malade n'ayant pu rien avaler depuis 0 jours, je priai M. Heath de pratiquer la gaslrotomie. La nutrition du malade était alors presque inaltérée, car il y avait une grande quantité de tissu adipeux dans les endroits habituels. Le seul symptôme fâcheux était une faiblesse de l'action du cœur : pouls presque imperceptible au poignet. Cependant l'éther fut administré avec succès par M. Clover et l'opération

(1) Morell Mackenzie, Med. Times and Gaz., 5 août 1876, |i. 137.

Or.SElWATlONS UE M. MACKENZIE ET DE VERNEUll.. m

terminée sans difficulté; estomac suturé aux bords de la plaie avant d'ouvrir sa cavité. Le malade ne parut jamais reprendre de forces, et mourut le lendemain, environ 20 heures après l'opération. Pas de traces de péritonite cà l'autopsie.

Observation XXX 11

RiHrécissemcnl cicatriciel de Vwsophage. — Gastro-stomie.

G'uérison (1).

R. M..., dix-sept ans, apprenti maçon, mince, de petite taille et d'apparence encore enfantine, s'était toujours bien porté, lorsque, le 4 février 1876, il avala par mégarde une solution de potasse d'Amérique qui provoqua dans la gorge une sensation immédiate de brûlure vive. La fièvre s'alluma et la déglutition resta pendant plusieurs jours presque impossible et très-douloureuse; des eschares et des débris membraneux furent expulsés au bout de quelques jours. Après deux semaines l'œsophagile se calma un peu, mais lorsque l'enfant voulut se remettre à manger il éprouva de grandes difficultés et ne parvint pas à avaler les aliments solides.

11 se présenta à la consultation de plusieurs hôpitaux, mais ne fut pas reçu, et se remit à travailler jusqu'au 31 mars. A cette époque, l'alimentation étant devenue dp plus en plus difficile, il fut admis dans le service de M. le docteur Dumontpallier, à la Pitié.

Là on essaya à plusieurs reprises et avec des instruments variés le cathétérisme œsophagien, sans pouvoir jamais franchir l'obstacle qui siégeait dans la portion thoracique du canal. Dans les premiers temps R... pouvait encore se nourrir passablement avec des substances liquides; mais bientôt elles ne passèrent plus que difficilement et furent le plus souvent rendues après un séjour de courte durée; alors l'amaigrissement survint, les forces diminuèrent, le moral s'affaiblit.

Le 24 mai, on fit passer le malade dans mes salles pour y être soumis à une thérapeutique plus active; trois mois et demi s'étaient écoulés depuis l'accident. Je trouvai le jeune garçon en assez mau-

(t) Yornoiiil, liull. de VAcad. de méd., 1870, p. 1025. Obsnrvatinn recueillie par M. Mauiioiiry, intcnie (Ips liùpitaiix.

vais état, inaigre, pàlc, presque à bout de forces; peau Iroide et légèrement cyanosée aux exlréniilés, pouls Irès-faible ; faim et soif vives et continues.

A l'exploration de l'œsophage, la sonde est arrêtée à 7 centimètres de l'anneau cricoïdicn, assez avant par conséquent dans la poitrine, .l'essaye en vain d'arriver dans l'estomac avec des olives du plus petit numéro et avec des sondes de baleine. Je répète ces tentatives tous les deux ou trois jours seulement, parce qu'elles irrilent l'œsophage et empêchent tout passage des moindres quantités de liquide au moins pendant vingt-quatre heures. Je tente de soutenir les forces avec des lavements nutritifs pour gagner du temps ; mais cette ressource elle-même est insuffisante; le pauvre garçon me supplie de lui faire autre chose, parce que, dit-il, il se sent mourir. Je n'avais guère d'espoir que daus la gastro-stomie. L'œsophagotomie externe au lieu d'élection m'aurait permis d'approcher du rétrécissement, mais non d'ea trouver plus sûrement l'orifice; l'œsophagotomie interne n'est raisonnablement praticable que sur conducteur. Quant au cathétérisme forcé, je n'y songeais même jxiint, connaissant par expérience les dangers considérables inhérents au cathétérisme simple lui-même, quand l'obstacle est très-étroit et difficile à franchir. Trois cas de mort observés dans ma seule pratique m'ont parfaitement éclairé sur ce point.

Il fallait donc ou assister les bras croisés à une mort prochaine, ou exécuter l'opération de Sédillot. Je consultai la famille, qui me donna carte blanche, et j'allais procéder quand une lueur d'espoir brilla à mes yeux. Après un essai de cathétérisme, l'enfant était resté trente-six heures sans pouvoir rien avaler. Au bout de ce temps, pour me servir de son expression, la porte s était ouverte et l'estomac avait pu recevoir un peu de bouillon et de vin.

Je pensai que peut-être à l'obstacle réel, fibreux, inextensible, s'ajoutait un spasme, comme cela est si fréquent dans les coarclations uréthrales; pour en avoir le cœur net, j'ordonnai pour le lendemain matin, 25 juin, l'administration du chloral en lavement jusqu'au narcotisme complet; 8 grammes furent nécessaires. A la visite je trouvai R... en résolution totale, comme s'il eût été chloroformé; la bouche étant ouverte, j'introduisis avec les précautions d'usage une bougie de baleine qui, presque au premier essai, franchit le rétrécissement; à deux reprises j'exécutai un mouvement de va-etvient qui me fit connaître exactement le degré et l'étendue de la lésion. 11 existait deux détroits distants de 2 à 3 centimètres environ

OHSERVATION DE VEflNEUlI.. 221

et longs de quelques millimètres seiilemenf, le supérieur semblait un peu plus large. La bougie de baleine, terminée par une extrémité oiivaire, comme les bougies urétiirales, présentait à 4 centimètres de sa pointe un renflement fusiforme de 5 millimètres de diamètre, qui franchissait les points rétrécis en donnant la sensation d'un frottement rude dans un anneau résistant. La lumière des détroits n'avait donc guère que 4 millimètres et n'aurait certainement pas admis un corps plus volumineux que celui que nous avions mis en usage.

Bien que, comme nous l'avons dit, la narcose parût profonde, la distension du tissu fibreux causa sans doute une vive douleur, car i'enfant se leva sur-le-champ sur son séant en poussant des cris aigus et en se tenant les côtes à deux mains. Il s'était subitement réveillé et accusait dans le dos et à la base du thorax une souffrance insupportable. J'eus grand'peur, je l'avoue, d'avoir fait quelque fausse roule et traversé les parois de l'œsophage ; cependant je me rassurai en voyant qu'une gorgée de salive immédiatement vomie ne renfermait pas une goutte de sang, et que ma bougie n'était même point teintée. J'avais déjà observé ce symptôme pénible dans un autre cas où nul accident n'était survenu et où la dilatation progressive avait donné de bons résultats. Néanmoins, comme les cris continuaient, je fis aussitôt à la région épigaslrique une injection hypodermique avec 1 centigramme de chlorhydrate de morphine. La douleur fut instantanément calmée et le petit malade retomba dans un sommeil tranquille qui se prolongea plusieurs heures.

Le résultat fut tout d'abord excellent; le soir même R... put avaler du bouillon, du lait et du vin ; le lendemain une assiettée de soupe passa tout entière. Trois jours plus tard, je pus répéter le cathétérisme qui, cette fois encore, provoqua une angoisse très-violente qu'une injection hypodermique calma très-rapidement.

L'alimentation, grâce à la même manœuvre répétée tous les deux jours, redevint possible et ramena les forces et le courage; aussi l'idée d'une grande opération fut momentanément abandonnée. Cependant je ne pus réussir cà introduire dans le rétrécissement un instrument volumineux, de sorte que je songeai à pratiquer l'œsophagotomie interne, qui a donné déjcà de bons résultats entre les mains de MM. Maisonneuve, Lanelongue (de Bordeaux) et Trélat. J'allais prier ce dernier de me prêter le concours de son expérience, lorsque tout à coup l'obstacle redevint infranchissable sans que j'en pusse soup(;onner la cause.

A parlir du 10 juillet tous mes essais furent vains, même avec le concours du cliloroforine ; c'est pourquoi l'état jîénéral redevint ce ([u'il était le mois précédent, et parut même plus manvais encore. L'inanition se révélait surtout par un symptôme qui m'alarmait particulièrement : outre la maigreur, la débilité, telle que l'enfant ne (luiltait presque plus son lit, l'insomnie et la torture imposée par la faim et la soif, la température s'abaissa progressivement; les mains, les pieds, le nez, les oreilles, la langue étaient froids et bleuâtres; le tracé thermométrique axillaire oscillait entre 35 et 35 degrés 1/2. Il fallait donc se décider.

Je ne songeai point à produire des adhérences en cautérisant la paroi abdominale, l'expérience m'ayant démontré depuis longtemps que chez l'homme malade ce procédé est trcs-infidèle et n'offre aucune sécurité. Je crus plus sûr d'agir purement etsimplement comme dans l'entérotomie ordinaire, telle qu'on l'exécute quand on veut créer un anus artificiel à la paroi abdominale antérieure. Ayant pris conseil de mon collègue à la Pitié, M. Léon Labbé, qui voulut bien d'ailleurs me répéter les détails de la belle et heureuse opération qu'il avait récemment exécutée sur le fameux jeune homme à la fourchette, je procédai à la gastro-stomie le 26 juillet dernier, à dix heures du matin.

J'avais pris toutes les précautions imposées par la méthode antiseptique : les instruments, les éponges, les doigts de l'opérateur et des aides avaient été soumis à l'action de la solution phéniquée cà 2 p. 100. Tant que dura l'opération un jet de vapeur phéniquée fut projeté sur le champ opératoire. La chloroformisation fut , prompte et aisée.

Une incision de 5 centimètres fut pratiquée à la limite de l'épigastre, parallèlement au bord inférieur du cartilage de la huitième côte, c'est-à-dire oblique en bas et en dehors, et à 2 centimètres environ de ce bord, facile à reconnaître en raison de la maigreur du sujet.

La peau, le tissu cellulaire sous-cutané et l'aponévrose furent successivement divisés; le bord externe du muscle droit fut découvert et incisé dans l'étendue de 2 centimètres environ ; une artériole ouverte fut liée avec le catgut. Le péritoine, bien reconnu à sa face externe, fut soulevé avec une pince, ouvert d'abord, puis débridé en dedans et en dehors sur la sonde cannelée ; deux crochets mousses ayant fait bailler la plaie, l'estomac fut facilement reconnu au fond de celle-ci à sa couleur d'un blanc grisâtre, telle exactement

OP.SERVATION DE VEHNEriL. '^23

qu'elle se montre sur le cadavre, et à des ramifications vasculaires provenant des branches de la gastro-i'piploïque, ce qui nous démontra que nous n'étions pas loin de la grande courbure.

Cette constatation faite en quelques secondes, je saisis la paroi ston.acale avec des pinces à mors assez larges et à griffes et l'attirai au dehors sous forme d'une sorte de hernie qui remplissait exactement la plaie de la paroi. Pour prévenir le retrait de la portion ainsi herniée, je traversai sa base parallèlement à la paroi abdominale avec deux longues aiguilles à acupuncture qui, reposant sur la surface cutanée dans une grande étendue, maintinrent l'estomac au dehors pendant toute la durée de l'opération. Ces deux premiers temps, incision de la paroi, découverte et protrusion de l'estomac, avaient nécessité à peine trois à quatre minutes ; pas une goutte de sang n'était tombée dans la cavité séreuse. L'air y avait certainement pénétré, mais pendant quelques secondes à peine, et je m'étais soigneusement abstenu de porter mes doigts dans i abdomen. Je me mis en devoir alors de fixer les parois stomacale et abdominale; j'employai, à cet effet, le procédé deNélaton pour l'entérotomie, qui consiste, comme chacun le sait, à passer une série circulaire de suturcs avant d'ouvrir la cavité intestinale.

Je me servis du chasse-fil courbe et de fils d'argent, et plaçai ainsi successivement 14 points, distants l'un de l'autre de 5 àO millimètres environ. L'aiguille, pénétrant dans la peau à 8 millimètres en moyenne des bords de l'incision, traversa toute l'épaisseur de la paroi, puis le péritoine, puis deux fois les tuniques stomacales. Pour être sûr de bien comprendre la séreuse dans chaque point de suture, j'avais eu soin (et je recommande cette petite précaution) de saisir à l'avance tout le pourtour de la boutonnière créée dans le péritoine avec une série de pinces hémostatiques qui, couchées sur la surface extérieure de l'abdomen, ne gênaient en rien la manœuvre.

Le passage des anses métalliques fut long, parce que j'y apportai autant desoins que s'il se fût agi de coudre une fistule vésico-vaginale. Comme dans cette dernière opération, les fils furent serrés avec des boutons de chemise et un anneau de plomb écrasé avec un davier. Tous ces boutons rangés circulairement et régulièrement donnaient à la ligne de réunion une cerlaine élégance. 11 ne restait plus qu'à ouvrir l'estomac après avoir enlevé les aiguilles à acupuncture, devenues désormais inutiles.

Je fis cette ouverture sur le point culminant de la bosselure stomacale herniée, avec des ciseaux, et dans l'étendue seulement d'un

"i24 DE LA GASTUO-STOMIE.

ccnlimèlre. L'estomac, d'abord pâle, était bientôt devenu rose, puis rouge, et enfin un peu violacé; ces cbangernents annonçaient la réplélion progressive des vaisseaux. L'incision fournit deux jets de sang assez volumineux qui, ne s'arrêtant pas seuls, furent réprimés à l'aide de deux pinces hémostatiques légères. Ce petit incident me démontra toute l'importance qu'il y a à ne pas ouvrir le viscère avant de l'avoir solidement fixé. Si j'avais agi autrement j'aurair, eu grand'peine à empêcher la pénétration, dans l'abdomen, d'une certaine quantité de sang, et j'ajoute que la présence de ce fiuide dans la plaie aurait notablement gêné l'application exacte des points de suture, en même temps qu'elle eût exigé des abstersions répétées qui irritent toujours les surfaces sanglantes et sont capables de nuire à la réussite de la réunion immédiate.

Je crus bon, entin, de placer à demeure dans l'ouverture un corps étranger creux qui permît d'introduire des aliments fluides dans l'estomac. Cette ingestion aurait pu certainement se faire directement dans l'orifice avec une seringue, mais je craignais que la canule ne heurtât les surfaces et ne fit sur les bords des blessures microscopiques qui sont le point de départ méconnu, mais si réel, de tant d'accidents traumatiques. On n'avait à craindre rien de ce genre en injectant loin de la plaie et sans toucher à celle-ci.

Je choisis comme corps étranger le moins irritant de tous ceux que l'on connaît, une grosse sonde molle en caoutchouc ronge, telle qu'on l'emploie dans l'urèthre pour les hypertrophies de la prostate. Je l'enfonçai dans la cavité stomacale à 8 centimètres de profondeur, et pour qu'elle ne se dérangeât pas je la fixai au bord même de l'ouverture avec un fil d'argent qui traversait à la fois sa paroi et celle de l'estomac.

Pour pansement je fis appliquer sur tout le pourtour de l'ouverture de petites bandelettes de tarlatane imbibées d'eau phéniquée ; quelques plumasseaux de charpie fine mouillés du même liquide complétèrent l'appareil avec un léger bandage de corps. Le ventre fut enduit, avec un pinceau, d'une couche de collodion.

L'extrémité libre de la sonde de caoutchouc reposait sur l'abdomen; elle fut bouchée par un fausset pour ne point permettre l'entrée de Tairdans l'estomac.

J'ai donné à dessein une description prolixe du manuel opératoire; cependant l'entreprise n'a offert, en réalité, aucune difficulté sérieuse. Il a fallu du soin, de la patience, et absolument rien de plus.

OBSERVATION DE VEUNEUIL. 225

Quiconque voudra répéter la gaslro-stomie sur le cadavre la considérera comme fort simple et exemple de toute surprise, de tout incident notable. Je puis dire que sur le vivant il en a été exactement de même.

Le procédé que je viens d'exposer est supérieur, si je ne me trompe, à ceux qu'ont employés mes prédécesseurs, et si j'en parle ainsi, c'est que, du resle^ rien d'important ne m'appartient en propre. J'ai emprunté, en effet, à M. L. Labbé et à Nélalon les deux temps essentiels de l'exécution ; au premier, le lieu d'élection raisonné ; au second, la fixation préliminaire de la paroi attirée au dehors: tout le reste est, en quelque sorte, accessoire. C'est ce qui me faisait dire, en commençant, que tout mon mérite se bornait à avoir utilisé les travaux de mes devanciers. J'estime seulement que le procédé susdit, appliqué par d'autres chirurgiens, multipliera le nombre des succès et fera entrer dans une voie nouvelle le traitement des rétrécissements cicatriciels de l'œsophage.

Les suites de l'opération Curent assez simples ; au réveil les douleurs étaient médiocres et se dissipèrent promptement.

A une heure de l'après-midi, on injecta 200 grammes de lait qui provoquèrent un peu d'envie de vomir, mais ne ressortirent point entre la sonde et la plaie. De deux en deux heures on fil au pourtour de celle-ci des pulvérisations d'eau phéniquée.

Cinq heures du soir : point de douleurs abdominales, un peu de gêne de la respiration que le malade attribue à l'enduit collodionné qui empêche, suivant lui, l'expansion abdominale. Injection de iOO grammes de lait sucré, avec un jaune d'œuf ; les pinces hémostatiques sont enlevées, le sang ne reparaît plus.

Neuf heures du soir : apyrexie complète; température axillaire, 35", 6 ; douleur assez vive au niveau de Thypochondre gauche. Elle est calmée par une injection hypodermique.

A minuit, 140 grammes de lait sont injectés; mais aussitôt surviennent de violents efforts de vomissement. Ils cessent dès qu'on a laissé ressortir par la sonde environ 25 à 30 grammes de ce fluide, qui est déjà coagulé.

27 au matin, R e^5t fatigué, il n'a point dormi, parce qu'un malade couché à ses côtés a eu un long accès de delirium iremens ; il accuse beaucoup de difficulté pour respirer, et la persistance de la douleur de l'hypochondre gauche. L'auscultation ne révèle rien. Le pouls est faible, la température toujours basse, il n'y a pas de toux • les alentours de la plaie ne sont ni tuméfiés, ni enflammés. '

PETIT. I r

226 DE LA GASTIIO-STOMIE.

On injccle 50 grammes de bouillon et autant de vin de Bordeaux; quelques nausées passagères, ventre indolent, toujours rétracté.

Même injection alimentaire à une heure après midi. Elle est bien supportée.

A cinq heures, apparition d'une légère teinte sub-ictérique des conjonctives et du .visage, sentiment incommode de constriction à la base de la poitrine ; dyspnée notable, apparition d'une douleur à l'épaule droite.

On renouvelle de quatre en quatre heures les injections stomaj cales, mais en petite quantité; elles déterminent le plus souvent un peu d'étouffement, parfois quelques nausées. La température reste toujours aux environs de 35°, 5.

A minuit, la douleur de l'épaule a augmenté, elle empêche l'invasion du sommeil et détermine une certaine agitation.

28. La teinte ictérique s'est fortement accentuée, les urines sont rares, elles prennent spontanément, par la simple exposition à l'air, une teinte semblable à celle de la bière brune. L'acide nitrique y dénote la présence de la bile, mais en petite proportion. La dyspnée est moindre, mais l'enfant est toujours triste et même un peu grognon. Il accepte cependant les injections stomacales, qui sont fort bien tolérées. La fièvre est nulle, le ventre absolument indolent, si ce n'est dans le voisinage immédiat de la plaie. La réunion parait s'effectuer sans encombre et les points de suture tiennent bon.

29 juillet. Un peu d'amélioration ; respiration moins anxieuse, pas de toux, diminution de la douleur de l'épaule et des liypochondres, le pouls et la température se relèvent légèrement.

30 juillet. L'état local attire notre attention; tout autour de l'orifice on remarque une rougeur large comme la main, avec taches ecchymotiques, mais sans gonflement, sans grande sensibilité et ne ressemblant pas à l'érysipèle. Nous finissons par découvrir que cet érythème est dû à l'action légèrement caustique de la solution phéniquée avec laquelle la région opérée a été fréquemment en contact ; cela n'a donc rien d'inquiétant.

Depuis l'opération il n'y a pas eu de selles, bien que la quantité des matières ingérées soit déjà assez considérable; en conséquence je fais porter dans l'estomac 15 grammes d'huile de ricin mélangée de bouillon.

Le purgatif détermine à peine quelques coliques et provoque dans l'après-midi deux selles assez copieuses. 1" août. Amélioration très-évidente; la température dépas.-e30°,5.