HISTORIQUE ET BIBLIOGRAPHIE

La thérapeutique chirurgicale des rétrécissements de l'œsophage est une question toute française ; les trois mélhodes qai ont été imaginées pour remédier à la dysphagie œsophagienne, savoir : l'œsophagotomie externe, l'œsophagotomie interne et la gastro-stomie, ont pris, en effet, naissance dans notre pays.

Cette assertion pourrait paraître inexacte en ce qui concerne la gastro-stomie, en ce sens qu'elle a été proposée d'abord par des chirurgiens étrangers; mais comme les pièces imprimées ne diffèrent que de quelques années, que les échanges des publications scientifiques étaient alors assez restreintes, on peut dire avec assez de raison que l'idée de l'opération est née à la fois dans plusieurs pays, sans que les divers chirurgiens qui l'ont émise successivement aient connu les travaux de leurs devanciers. D'ailleurs l'opération, bien que conseillée et même décrite à l'étranger, a été pratiquée pour la première fois en France ; il n'y a aucun doute à cet égard.

Quoi qu'il en soit, lorsqu'on parla de la gastro-stomie vers 1840, les esprits étaient préparés à lui faire un accueil favorable. On avait essayé depuis longtemps d'élargir le rétrécisse ment œsophagien par la dilatation et la cautérisation, et de l'éviter par l'œsophagotomie externe pratiquée au-dessous de l'obstacle; mais la dilatation ne peut rien contre les rétrécissements infranchissables; la cautérisation, moyen d'ailleurs

fort hasardeux, est impuissante dans la plupart des cas et n'inspire guère de confiance; l'œsophagotomie externe n'a aucune action sur les rétrécissements siégeant à la partie thoracique de l'œsophage; l'œsophagotomie interne n'était pas encore créée; ne pouvant donc agir sur l'obstacle dans un certain nombre de cas, on songea aux moyens d'arriver directement à l'estomac.

On savait d'ailleurs que l'estomac était facilement abordable, que les plaies accidentelles de ce viscère n'étaient pas mortelles, que les fistules stomacales étaient compatibles avec la vie; cela suffisait pour que l'on entreprît l'opération.

Telles étaient, en effet, les données dont se préoccupaient les chirurgiens qui proposèrent alors la gastro-stomie; car après avoir mûrement réfléchi à la question, ils la présentèrent tous à peu près de la même manière.

Le premier document imprimé que nous possédions date de 1841. Il est dû à un chirurgien militaire norvégien, Chr. A. Egeberg, qui proposa la gastro-stomie (qu'il appelait encore gastrotomie) en 1837. Comme tous les auteurs français, et même beaucoup d'étrangers, depuis Wimpffen qui le cita le premier en France, ont dénaturé le nom de ce chirurgien, qu'ils appellent Egelberg, nous sommes autorisé à croire qu'ils n'ont jamais lu ni le travail original ni les analyses qui en ont été données dans les journaux allemands, qui écrivent encore Egebert.

Ce travail a été lu à la Société médicale de Christiania le 30 mai 1837, mais il a été publié d'abord dans le Norsk Magazin for Lœgevideiiskaben, andet binds, andet Ilcfte (Magasin norvégien pour les sciences médicales, t. II, livraison ii, 1841 , page 97). (Communication de M. le professeur Johan lijort.

de Christiania.) On en trouvera la traduction in extenso aux pièces justificatives.

Wimpffen ne le connaissait que d'après l'analyse qu'en avait donnée le C anstaW s Jahresbericht, qmVdivait Urée de VOppenheimer Zeitschrift (1) qui nous a renvoyé au Norsk Magazin, où nous l'avons trouvé.

A propos d'un cas de rétrécissement infranchissable de l'œsophage, contre lequel il avait employé en vain le traitement ordinaire, Egebert s'est demandé s'il n'y avait rien de mieux à faire qu'à donner au malade des lavements de bouillon pour éloigner un peu plus l'issue fatale.

On ne pouvait songer à la dilatation, puisqu'on ne pouvait franchir le rétrécissement; l'œsophagotomie externe, d'autre part, ne convient qu'aux rétrécissements siégeant au cou, et ne peut être pratiquée pour ceux de la portion thoracique de l'œsophage.

Pourquoi, dit-il alors, ne créerait-on pas une voie directe et permatiente à V estomac pour y introduire des aliments?

El il établit les principes fondamentaux de la gastro-slomie, auxquels on n'a ajouté que peu de chose de nos jours. Nous y voyons discutés successivement les points suivants :

La possibilité d'arriver à V estomac sans qu'on ait à craindre d'épanchement dans le péritoine.

Le lieu où il faut opérer. — On s'assure par la percussion de la position et du volume de l'estomac.

Le procédé opératoire. — On fait une incision longitudinale, ou mieux cruciale à travers la peau et les muscles de la

(1) Zeitschrift fur gesammte Medicin, von F. W. Oppcnheim, Baiid XIX, Hamburg, 184-2, p. 3-U. On nous pardonnera d'insister si longuement sur nos pérégrinations biijliographiqucs, travail fastidieux et souvent stérile, mais absolument mdispcnsable, comme le savent tous ceux qui, comme nous, sont tentés de remonter aux sources.

région épigastrique, et l'on ouvre le péritoine avec précaution. Si le côlon transverse était placé en avant de Testomac, on l'abaisserait avec les doigts. Si l'on voulait faire alors l'ouverture à l'estomac, il est fort probable qu'il y aurait un épancliernent péritonéal. Pour l'éviter, on attire le viscère dans la plaie avant de le sectionner, et on le fixe par plusieurs sutures à la paroi abdominale; au bout d'un ou deux jours les adhérences seront assez solides pour que l'on puisse ouvrir l'estomac sans crainte du plus léger épanchement.

Le moyen d'éviter la réunion 'prématurée de la plaie stomacale : on mettra un bourdonnet de charpie dans la plaie.

Egebert répond ensuite à diverses objections qu'on pourrait soulever contre ce procédé.

Si l'on prétendait que les sutures blesseront l'estomac, on n'a qu'à penser aux sutures qui ont été faites après des plaies de cet organe; on peut également s'en rapporter à ce qui arrive après l'entérotomie pour rétrécissement organique de l'intestin grêle.

Relativement à la question de l'alimentation par l'estomac : on ne voit pas, dit-il, pourquoi il ne serait pas aussi indiqué d'ouvrir le canal intestinal pour y introduire des aliments que pour donner issue aux matières fécales. L'estomac est essentiellement organisé comme la partie supérieure du canal intestinal et ne réagit point autrement ni plus que celle-ci : de même que dans un anus contre nature on peut injecter beaucoup de liquide sans danger, il est certain que l'estomac supportera également ce qu'on introduira dans sa cavité par une fistule.

Contre l'hémorrhagie, on n'a rien à craindre si l'on a pris les précautions nécessaires pour éviter la pénétration des matières extravasées dans la cavité abdominale, parce qu'alors l'estomac

HISTORIQUE. ' se trouve à la portée de la main et des instruments de l'opérateur.

On ne peut pas donner comme contre-indications à l'opération les gastrotomies faites dans un autre but, la persistance des fistules stomacales et la difficulté de leur guérison; cela, au contraire, prouve en faveur de l'opération; ces fistules peuvent très-bien être supportées ; on en a vu à la suite de hernie stomacale étranglée. Tout cela démontre que l'estomac n'est pas un noli me tangere.

Indications de l'opération ; description d'un procédé opératoire assez analogue à celui que M. Verneuil a adopté, puisqu'il comprend la fixation définitive de l'estomac aux téguments avant de l'ouvrir; conduite à suivre après l'opération, tels sont les enseignements que nous trouvons dans ce travail.

En seconde ligne vient notre compatriote Blondlot, qui le premier pratiqua la gastro-stomie, sur les animaux, il est vrai, mais avec le plus grand succès. Nous en trouvons la relation dans son Traité analytique de la digestion, p. 201, 1843.

La lecture des observations de fistule accidentelle de l'estomac et de gastrotomic pour corps étrangers publiées avant lui, donnèrent à Blondlot l'idée d'en créer chez les animaux, afin de pouxoir se procurer à volonté du suc gastrique. Voici comment il s'y prit sur un chien jeune et en bonne santé qu'il avait fait manger une demi-heure auparavant pour dilater modérément l'estomac.

Après avoir incisé la paroi abdominale, il attira l'estomac dans la plaie, l'y maintint à l'aide d'une anse de fil d'argent recuit, comprenant environ 4 centimètres de la paroi stomacale, ferma la plaie pariétale avec quelques points de suture, après avoir fait rentrer les portions d'intestin qui étaient sorties, puis tordit les extrémités du fil sur un petit billot de bois, de

manière à amener l'estomac en contact intime avec la paroi abdominale.

Le septième jour le fil tomba, laissant une ouverture fistuleuse communiquant avec l'estomac. Le chiôn guérit parfaitement, et en 1848 servait à diverses expériences depuis deux ans. La gastro-stomie avait donc été pratiquée en 1841, la même année que la publication du travail d'Egebert dans le Norsk Magazin. Quinze jours après, même opération, avec succès égal, sur un autre chien.

Malgré ces magnifiques résultats, Blondlot ne parle pas de la possibilité de transporter la gastro-stomie chez l'homme.

L'année suivante parut un intéressant mémoire de Watson (1), chirurgien américain, qui, si l'on s'en rapporte aux indications bibliographiques données par les auteurs qui l'ont cité, n'a pas été lu beaucoup plus que celui d'Egebert. Ce mémoire se divise en deux parties, l'une ayant trait aux rétrécissements abordables et l'autre aux rétrécissements inaccessibles par l'extérieur. Que faire dans ce dernier cas, dit Watson, lorsque la dilatation ne peut s'opposer à la marche progressive du rétrécissement vers une obstruction totale?

La question posée, l'auteur arrive, d'après l'examen des faits qui y sont relatifs, aux conclusions suivantes :

1° Les plaies de l'estomac ne sont pas toujours mortelles; elles le sont moins souvent qu'on ne le croit.

2" Des fistules stomacales peuvent durer des années sans amener la mort.

S° Les opérations pratiquées sur l'estomac et sur d'autres parties du tube digestif, dans le but d'en extraire des corps étrangers, se sont terminées par la guérison.

Cela suffit pour faire penser que l'opération est possible, et

(1) Americ. Journ. of the med. science, 18-H, 2" série, t. VIII, p. 30'J.

qu'elle sera susceptible de prolonger la vie lorsqu'on ouvrira l'estomac pour y introduire des aliments.

Les connaissances en anatomie et en chirurgie nécessaires pour la pratiquer sont, dit-il encore, bien moins grandes que pour certaines autres qui sont relativement insignifiantes; les dangers à craindre sont : l'hémorrhagie, la péritonite et l'altération des fonctions de l'estomac. Mais il n'y a pas de gros vaisseaux à intéresser dans cette région ; on peut éviter la péritonite en prévenant l'accès du sang ou du contenu de l'estomac dans le péritoine, ou y remédier par un traitement approprié. Quant aux fonctions de l'estomac, elles ne seront nullement altérées si on a soin de pratiquer l'ouverture de ce viscère sur sa face antérieure, à égale distance de ses deux extrémités et de ses deux courbures.

Ce travail, qu'on ne connut en France qu'après la thèse de VVimpffen, qui en lut l'analyse dans le Schmidfs Jahrhucher, ne paraît pas avoir attiré une bien grande attention, même en Amérique; car lorsque quatre ans plus tard le même recueil dans lequel il avait été publié rendit compte du second mémoire de Sédillot, il ne fit aucune réclamation en faveur du chirurgien américain (1).

En 1845 parut le tome VI du Compendiiim de Monneret et Fleury, qui, à la page 235, contient la phrase suivante : « Si l'obstacle avait son siège à l'extrémité inférieure de l'œsophage, ne devrait-on pas, dans un cas extrême, tenter d'établir une fistule gastrique? »

M. Sédillot connaissait-il ces travaux lorsqu'il proposa à son tour d'établir une voie artificielle aux aliments dans les cas de rétrécissement infranchissable de l'œsophage? On pourrait peutêtre le supposer, d'après l'analogie qui existe, au fond, entre

(1) American Journ. of the med. science, 1848, 2° série, t. XVI, p. 218.

stDs divers mémoires et ceux de Watson et d'Egeberg; quant aux expériences de Blondlot, M. Sédiilot y a fait allusion dans son premier mémoire (1).

Dans ce travail, M. Sédiilot ne se dissimule pas la gravité de l'opération, mais d'autres plus graves ont été tentées déjà, comme l'ablation de l'utérus et la ligature de la carotide primitive. S'il la propose et la décrit maintenant, avant de l'avoir pratiquée, c'est parce que les occasions de le faire sont trèsrares, et afin que ceux à qui elles se présenteront puissent les saisir. Et il ajoute : les conditions de celte opération « nous paraissent si rationnelles et si favorables, que nous nous étonnons seulement d'être le premier à la proposer et en signaler tout le prix ». Nous ne partageons plus l'étonnement de M. Sédiilot, puisque nous savons qu'il n'a pas été le premier à proposer la gastro-stomie, sinon à la nommer.

Puis vient l'examen des conditions opératoires de la gastrotomie fistuleuse. M. Sédiilot démontre la nécessité de remédier

(1) Ce premier mémoire, intitulé De la gastrotomie fistuleuse, fut présenté à l'Académie des sciences le 27 juillet 1816. « Je donne le nom de gastrotomie fistuleuse, dit M. Sédiilot, à une opération consistant à établir aux parois de Testomac une ouverture permanente, dans le but de fournir à l'alimentation une voie artificielle, chez les malades qu'un rétrécissement complet de l'œsophage condamne à mourir d'inanition. » {Comptes rendus, t. XXIII, p. 226.)

Cette version des Comptes rendus de l'Académie des sciences, dans laquelle M. Sédiilot appelle son opération gastrotomie et non encore gastro-stomie, est également celle que donne la Gazette médicale de Paris, 1816, p. 600. Nous en trouvons une autre dans les Contributions à la chirurgie, où ont été reproduits les divers travaux de cet auteur relatifs à la gastrostomie. La voici : « De la gastro-stomie. Nous avons donné le nom de gastro-stomie (bouche stomacale : yacTTvip, estomac, (j-zô\i.a, bouche] à une opération par laquelle on établit aux parois de l'estomac une ouverture permanente pour fournir à l'alimentation une voie artificielle chez des malades qu'un rétrécissement de l'œsophage ou du cardia condamne à mourir d'inanition. Les mots de gastrotomie fistuleuse el de firas/ro-sî/Hnxte (yacTtriP, estomac, et aupiv^, fistule) nous paraissent moins bien indiquer le but de l'opération. » (1868, t. II, p. 4-05 )

Cctlc modification d'orthograpiic s'est faite entre le premier et le second mémoire de M. Sédiilot, car dans ce dernier, en effet, il s'agit de la gastro-stomie.

à un obstacle infranchissable de l'œsophage; les moyens ordinaires étant impuissants, il faut en inventer un autre. Ce dernier est basé sur les faits suivants, qui sont bien démontrés :

Les plaies de Testomac sont curables : exemples connus.

Les aliments introduits dans cet organe par la fistule ne s'échapperont pas au dehor? ; exemples : les individus porteurs d'une fistule stomacale ;

Ces aliments seront digérés; exemples :les aphagiques qu'on est obligé de nourrir avec une sonde œsophagienne.

L'absence de la mastication et de l'insalivation ne modifie pas la nutrition au point de constituer une condition irrémédiable d'insuccès.

Les expériences de Blondlot et celles de l'auteur sur les animaux démontrent que la gastrotomie est une opération qui peut réussir parfaitement.

A l'occasion de cette communication, M. Serres rappela qu'ayant été depuis longtemps vivement préoccupé de l'horrible situation dans laquelle se trouvent les personnes en proie à une affection organique de l'estomac ou de l'œsophage qui s'oppose à l'introduction des aliments, il avait eu l'idée d'une opération analogue à celle que propose l'auteur de ce mémoire, mais que l'occasion d'en faire l'essai ne s'étant pas présentée, il n'y avait pas donné suite. Il se félicite aujourd'hui que M. Sédillotait conçu la réalisation d'un semblable projet (1).

Dans un second mémoire, dont les Comptes rendus n'ont publié qu'un extrait (1840, t. XXII, p. 907), mais que nous avons trouvé in extenso dans les Contributions (t. II, p. 440), M. Sédil-

(1) Les Comptes rendus de VAcadémie des sciences ne reproduisent pas cette réflexion de M. Serres, que nous avons trouvée dans la Gazette médicale de Paris, 1810, p. GOl, et qui est mentionnée dans les Contributions, t. II, p. 130.

12 DE l\ GASTRO-STOMIE.

lot examine plus en détail les cas auxquels Vopéralion de la gastro-stomie est applicable.

Cette opération convient, d'après cet éminent chirurgien, aux cas d'aphagie qui rendent imminente la mort par inanition. Il divise toutes les lésions justiciables de la gastro-stomie en 15 classes qui peuvent se résumer dans les suivantes :