Oblitération par altération de la paroi

4. Oblitération par productions morbides dans l'intérieur du canal.

Beaucoup de rétrécissements de l'œsophage n'étant pas par eux-mêmes incompatibles avec la vie, la gastro-stomie rétablira dans ces cas des conditions d'existence d'une durée indéterminée. Tels sont les rétrécissements fibreux, fibro-cartilagineux et alrophiques, la hernie de la muqueuse, les anomalies congénitales, les blessures de l'œsophage.

(L La gastro-stomie promettra des résultats également satisfaisants dans certaines plaies, ulcérations et ramollissements inflammatoires simples.

» Le repos de l'organe, délivré des irritations incessantes que provoquaient les efforts de déglutition et l'arrêt des substances alimentaires, deviendra un des moyens les plus sûrs de la guérison. On comprend d'ailleurs que le traitement des polypes et de certaines coarctations offrirait d'autant plus de probabiHtés de succès, qu'il ne serait pas à chaque instant entravé par les nécessités de la nutrition. »

Dans les rétrécissements cancéreux, cette opération permettra encore de prolonger la vie et d'adoucir les souffrances de la faim et de la soif.

M. Sédillot entretient ensuite l'Académie de quelques expé-

riences qu'il a faites sur les animaux (1). — Il a employé trois procédés : 1° celui par gangrène, de Blbndlot; — 2" celui par suture, en fixant par quelques fils les parois divisées de l'estomac aux bords de la plaie abdominale. — D^ns le 3% il introduit sur-le-champ dans l'estomac une canule de platine à ailes. Aucun épanchement n'a eu lieu; les matières gastriques sont parfaitement gardées par l'estomac, sans aucune tendance à s'échapper au dehors, et l'alimentation peut s'effectuer médiatement, sans que les animaux soient gravement incommodés ni de l'opération ni de ses suites. Ces expériences ont permis à M. Sédillot de s'assurer que la nutrition s'opérait d'une manière complète et sans obstacle.

La publication de ce mémoire dans la Gazette médicale de Paris ('i84;7, pages 7, 49, 90) provoqua une protestation énergique de M. Gendron contre la gastro-stomie (même journal, p. 197).

L'auteur croit pouvoir affirmer que la cautérisation et la dilatation pratiquées habilement et avec persévérance sont capables de rendre à l'œsophage sa perméabilité. Il s'appuie sur 4 observations dont il a pu suivre les malades et qui lui paraissent des plus convaincantes. Or voici quels sont les faits : l""', 2" et 4' observation, dysphagie à la suite d'angine pharyngée; S" obs., rétrécissement spasmodique; dans les 4 cas, l'obstacle siégeait soit au pharynx, soit à la partie supérieure de l'œsophage. La gastro-stomie n'avait doncrienàfaire dans ces cas qui relevaient directement, en effet, de la dilatation et de la cautérisation, tout au plus del'œsophagotomie externe.

Aussi M. Sédillot put-il répondre victorieusement à cette attaque. Dans une lettre adressée au même journal (I8i7, p. 261),

(I) Deux de ces animaux ont été présentés le 3 décembre 1846 à la Société de mcdecmc de Strasbourg. Voir Gazelle médicale de Strasbourg, 1846, p. 406.

1^'- DE LA GASTllO-STOMIE.

il réfute les assertions de M. Gendron, montre qu'il est des cas où Fatrésie œsophagienne est infranchissable, et termine en disant que, quels que soient les succès obtenus à l'aide de la dilatation et de la cautérisation, il restera toujours malheureusement des cas réfractaires à ce mode de traitement etjusticiables de la gasfro-stomie.

Nous avons trouvé dans la lettre de M. Sédillot une phrase qui nous a mis sur la voie d'une découverte des plus précieuses. Voici celte phrase : «

(( M. Pétel (de Gâteau) disait dernièrement (voyez la Lancette) avoir vu succomber six malades à une semblable affection. »

La version des Contributions à la chirurgie (t. II, p. 404) nous apprend que M. Petel est de Cateau-Cambrésis, et que son travail est inséré dans la Lancette française de 1847.

Pensant que cet article pourrait avoir quelque rapport avec notre sujet, nous l'avons cherché dans la Gazette des hôpitaux, alias Lancette française, oùnousl'avons trouvé à la page 103. Il est intitulé De la Gastro-stomie. — Appréciation de celte opération.

L'auteur, qui a lu dans ce recueil la relation du travail de M. Sédillot, mentionne d'abord les six cas dont parle ce savant chirurgien, puis un septième où il pu heureusement vaincre un double obstacle, et enfin un huitième dont la lecture aurait dû présenter à M. Sédillot un intérêt de première valeur.

Il s'agissait d'un rétrécissement cancéreux si étroit qu'il ne laissait plus passer que quelques goutlesd'eau, et avec difficulté. La mort était imminente, et la malade, qui avait conservé toute son intelligence, réclamait une opération, si dangereuse qu'elle dût être, pourvu qu'elle pût permettre l'introduction des aliments et des boissons dans l'estomac.

« Dès lors, dit Pétel, je conçus un projet hardi basé sur des ana-

IIISTOUIQUE. 15

logios déjà connues dans la science: je veux parler de la gastrostomie. J'écrivis donc, le 15 novembre 1 843, à la Société médicale de Douai pour le lui soumettre et me donner son avis. En même temps je lui exposai mon procédé, qui m'a été suggéré par l'étude répétée de l'exploration de la région occupée par l'estomac. Maig-ré le défaut d'ingestion d'aliments et pour ainsi dire de liquide, il est remarquable combien la dilatation gazeuse du grand cul-de-sac de l'estomac a longtemps persisté chez cette malade dont je viens de parler. L'amincissement des parois abdominales était extrême, et par conséquent l'exploration facile; les parois de l'estomac étant presque constamment en contact avec celles de l'abdomen, je me proposai de pénétrer d'un seul coup dans l'intérieur du ventricule à l'aide d'une aiguille courbe armée d'un fort fil, d'en faire ressortir la pointe en dehors par un mouvement de bascule, et de nouer les deux chefs du fil sur un cylindre ou autrement. Je proposai aussi de repasser un nouveau point qui croiserait le premier, afin de multiplier la surface des adhérences entre les séreuses de l'estomac et du péritoine. Enfin les fils auraient été serrés chaque jour jusqu'à la section des tissus compris dans chacun d'eux. Je sais que ce procédé ne sera pas toujours applicable; car il y aura des cas où l'estomac pourra revenir sur lui-même et ne se laissera pas distendre par les gaz; mais quand on pourra le mettre en pratique, chacun prévoit comme moi combien il peut donner d'espérance. Est-ce là le moyen qu'emploie M. Sédillot? Je ne le crois pas; car la lecture de votre article m'a fait pressentir qu'il pratiquait des incisions. Or je l'engage à nous apprendre comment il s'y prend, car dans les cas que je citais tout à l'heure, il faudrait opérer tout autrement que je ne le propose. La Société médicale de Douai, par sa lettre en date du 5 décembre 1843, signée de son secrétaire, M. Burgeat, mp fit

16 DE LA GASïllO-STOMlE.

connaître qu'elle n'était pas favorable à mon projet; qu'elle regardait comme dangereuse l'opération de la gastro-stomie; de sorte qu'ici, rejetant l'adage Melius anceps quam nullum, nous restâmes inactif et n'essayâmes pas de prolonger l'existence de notre malheureuse. »

Nous avons transcrit ce passage in extenso parce qu'aucun des auteurs qui ont écrit sur la gastro-stomie n'a mentionné Pétel parmi les chirurgiens qui ont proposé cette opération. Et cependant sa lettre est des plus explicites et lui donne les droits les plus indiscutables à la priorité sur les chirurgiens français; aussi avons-nous été surpris de l'indifférence que M. Sédillot a gardée à l'égard de ce document (qu'il connaissait pourtant), soit dans les articles qu'il a publiés peu de temps après, soit lors de la publication des Contributions à la chirurgie.

Sans doute le procédé que propose Pétel ne pourra être employé que dans des cas excessivement rares, comme il le reconnaît lui-même, car le plus souvent l'estomac est ratatiné et recouvert par l'épiploon ou le côlon transverse ; mais il était basé sur le fait qu'il avait sous les yeux, et dans un autre cas il aurait certainement cherché et probablement trouvé mieux.

Le chirurgien du Cateau termine sa courte note par des réflexions qui font aussi honneur à sa modestie qu'à la justesse de ses vues : « Si la gastro-stomie (la suite apprendra qu'elle n'est pas trop dangereuse par elle-même, je l'espère du moins) pouvait jamais être rejetée dans les cas de lésions organiques de l'œsophage, devrait-il en être de même lorsque le rétrécissement de cet organe est occasionné par l'ingestion de liquides caustiques, provoquée dans un but de suicide, ou bien quand sa nature est cartijagineuse, ou purement mécanique, comme dans des cas de tumeurs intrathoraciques ou situées à la nais-

sance du cou? Personne ici ne conlesterait son utilité : elle remplirait une lacune qui existait jusqu'ici.

» En terminant, je dois dire que j'ai moins écrit cette lettre en vue d'établir la priorité de l'idée de la gastro-stomie dans les rétrécissements œsophagiens, que pour féliciter et encourager M. Sédillot, dans les mains duquel cette question ne peut manquer de prendre tout le développement désirable (1). »

Le 5 avrill847,M. Sédillot envoyait à l'Académie des sciences une troisième note sur les plaies et les fistules de V estomac dans leurs rappurts avec la gastro-stomie. Dans cete note il démontre, à l'aide d'un grand nombre d'observations disséminées dans les ouvrages scientifiques : 1° la curabilité des plaies de l'estomac, soit accidentelles, soit pratiquées dans un but opératoire, comme dans les cas de gastrotomie pour extraire les corps étrangers de l'estomac; 2° la possibilité de l'établissement d'une fistule stomacale après ces blessures et la compatibilité de cette lésion avec la vie. (Comptes rendus^ t. XXIV, p. 584.)

(1) Bien d'autres articles ont été publiés à ce moment sur la gastro-stomîc ; mais nous ne pouvons évidemment reproduire toutes les critiques qu'à soulevées la proposition de M. Sédillot, et dont on pourra se rendre compte en parcourant les journaux de médecine de Fépoque. Nous en citerons seulement une, pour montrer jusqu'où peut aller l'erreur d'un écrivain qui n'a pas lu ce dont il parle.

L'Union médicale (1847, p. 114) a écrit, sans nom d'auteur, ce qui suit :

« Sans nous prononcer d'une façon positive sur l'utilité de la gastro-stomie, ce que nous nous réservons de faire lorsque nous aurons à examiner la seconde partie du mémoire de M. Sédillot, nous dirons seulement que si, dans les cas où l'indication est manifeste, cette opération est la seule qui offre des chances de prolongation d'existence, il ne faut pas croire que tous les malades, alors même qu'elle réussit, puissent en retirer le bénéfice qu'on espérait; Festomac ne peut quelquefois supporter la présence des aliments qu'il reçoit par une voie aussi insolite; ils sont rejetés par rouverture artificielle sans avoir profité ù la nutrition, et les malades insensiblement épuisés succombent aux accidents qu'entraîne après elle une alimentation insuffisante. »

Ne croirait-on pas, à la lecture de ce passage, que la gastro-stomie a été souvent pratiquée, ([u'elle a réussi parfois, et que néanmoins les opérés sont morts au bout d'un certain temps par insuffisance d'alimentation? Malheureusement pour Tauteur de l'article, l'opération était encore à Tétat de projet.

Nous trouvons dans ce mémoire un passage qui nous a d'abord fort intrigué, car il y est dit que la gastro-stomie a été pratiquée depuis plusieurs siècles. Et à l'appui de son dire, M. Sédillot cite plusieurs phrases d'un mémoire d'Hévin devènu classique (1) :

« Les guérisons sans nombre que nous voyons tous les jours, dit-il (Ilévin), et que nous trouvons dans les observations de plaies considérables de l'estomac, nous autorisent encore à proposer la gastro-stomie. En effet, si des blessures faites en diverses parties de ce viscère par des instruments piquants, tranchants et contondants, et même par des armes à feu, n'ont point fait périr les malades, et si elles ont, au contraire, parfaitement guéri, pourquoi n'espérerait-on pas un succès aussi heureux d'une ouverture faite avec art par un instrument bien tranchant? »

Et M. Sédillot ajoute :

(( Cette opinion d'Hévin n'était elle-même qu'une réminiscence fort éloignée d'une pratique chirurgicale adoptée depuis plusieurs siècles. Des opérations de gastro-stomie, hautement approuvées par les académies royales de l'époque, avaient déjà été pratiquées, comme nous le rapporterons. »

Ayant l'habitude, lorsque nous citons quelque chose, de recourir autant que possible au texte jjrinceps, nous avons par couru le mémoire d'Hévin, et nous avons trouvé, à la page 590, ce qui suit :

Tête du chapitre, en marge : Opération de la gastrotomie pour tirer les corps étrangers, et plus bas : « Les guérisons sans nombre que nous voyons tous les jours et que nous trouvons dans les observateurs, de playes considérables de l'esto-

(1) Sur les corps étrangers arrêtés dans Vœsophage. — Mémoires de TAcadémie royale de chirurgie, t. I, 1743.

mach, nous autorisent encore à proposer celte opération. . . » Le reste comme dans les Contributions.

Donc Hévin parle ici, comme dans les autres parties de son mémoire, degastrotomie et non de gastro-slornie; de gastrotomie pour tirer les corps étrangers des voies digestives, au moyen d'une ouverture qu'on ferme ou qu'on laisse se fermer immédiatement après Vopération; et non de gastro-stomie, c'est-àdire, comme M. Sédillot lui-même l'a défini le premier, d'une bouche stomacale, d'une ouverture permanente pour fournir à l'alimentation une voie artificielle.

Quant aux gastro-stomies hautement approuvées par les académies de l'époque, et que rapporte M. Sédillot, d'après Hévin, ce sont toutes des gastrotomies pour tirer des corps étrangers, des tailles stomacales, suivant l'expression de M. Yerneuil (1), et rien autre.

11 y a donc Icà une confusion de termes, qu'on ne s'explique d'ailleurs pas, et qu'il ne fallait pas laisser subsister. C'est pourquoi nous avons cru devoir la relever (2).

L'idée de la gastro-stomie reposant dès lors sur des bases solides, et ses indications étant bien nettes, il ne restait plus qu'à trouver un procédé opératoire permettant d'éviter un épanchement dans le péritoine, seule cause de danger, dit M. Sédillot, à laquelle donnent lieu les blessures de l'estomac.

Ce fut le 13 novembre 1849 que M. Sédillot pratiqua la première opération de ce genre.

Les conditions dans lesquelles se trouvaient son sujet n'étaient

(!) Voir Ch. Colin, De la taille stomacale, thèse de Paris, 1877.

(2) Nous avons pensé un instant que cette assertion de M. Sédillot, relative aux gastro-stomies antérieures, avait été la cause de l'erreur dans laquelle était tombé le rédacteur de V Union médicale, dans l'article précité mais en comparant les dates, nous avons vu que rarticlc était du G mars, et la communication à VAcadémie des sciences du 5 avril. L'article ne pouvait donc pas avoir été inspiré par le passage que nous venons de corriger.

malheureusement guère favorables. Il était atteint d'un cancer de l'œsophage, n'avait pas pris d'aliments par la bouche depuis 5 semaines, et avait maigri depuis un an au point de perdre la moitié de son poids (soit 5-4 kilog.); sa débilité était extrême.

L'opération elle-même laissa aussi fort à désirer; les incisions furent faites trop bas; ne voyant pas d'abord l'estomac, le chirurgien fit sortir de l'abdomen une portion de l'épiploon et du côlon transverse, puis alla à la recherche du viscère avec un crochet mousse. Pour maintenir en contact l'estomac et la paroi abdominale, on employa, sans faire de suture, une canule munie de larges rebords; mais celle-ci fut entraînée dans le ventre par l'estomac, qui reprit sa position première, et elle y resta jusqu'à la mort, survenue le lendemain matin.

Les causes de cette issue fatale sont assez indécises ; aussi les opinions des chirurgiens présents furent-elles loin de s'accorder, et n'y insisterons-nous pas pour le moment.

Malgré cet insuccès, l'opération servit néanmoins à démontrer la possibilité de produire artificiellement sur un point déterminé des parois abdominales une hernie de l'estomac, de percer ce viscère et d'y introduire une canule à demeure, sans hémorrhagie, sans épanchement, sans autres lésions concomitantes, sans péritonite. Quant aux enseignements qui en découlaient, M. Sédillot les résumait ainsi ; il fallait dorénavant :

1° Maintenir l'estomac à la plaie extérieure de l'abdomen, de manière à fermer complètement cette dernière et à provoquer immédiatement des adhérences entre les deux feuillets viscéral et pariétal du péritoine.

2" S'abstenir, pendant le premier jour, de faire dans l'estomac aucune injection de liquide, et n'y introduire qu'un peu

d'eau la deuxième jour pour rétablir lentement et graduellement les fonctions de ce viscère (1).

L'année suivante, M. Wimpffen écrivit sa thèse inaugurale sur la gastro-stomie et ses indications, probablement à l'instigation de M. Sédillotqui en fut le président (2).

Nous trouvons dans ce travail, outre les documents rassemblés par M. Sédillot pour ses publications antérieures, et que l'auteur a mis largement à contribution, un court historique de la question, et la description d'un nouveau procédé dû à Michel (de Strasbourg).

Dans son historique, M. Wimpffen mentionne le docteur Egelberg (sic), Watson,'dont il ne connaît les travaux que d'après les analyses qui en ont été données dsius Kanstatt (sic) Jahresbericht de 4842 et 1845, et enfin la phrase de Monneret et Fleury citée plus haut. « Mais ces notions, vaguement formulées, dit-il (p. 28), n'avaient trouvé aucun écho et étaient restées inaperçues. Les deux premières n'avaient pas même trouvé place dans les publications médicales françaises. C'est donc à M. le professeur Sédillot, qui le premier a décrit l'opération de la gastro-stomie, qui le premier l'a introduite dans le domaine de la pratique, que revient l'honneur de cette découverte. »

Dans le procédé proposé par M. Michel, une disposition spéciale du péritoine faciliterait singulièrement la recherche de l'estomac. Elle consiste dans un repli étendu des fausses côtes gauches au grand épiploon. Cette lame, qui se trouve maintenue dans des rapports constants alors même que la portion pylorique

(1) Cette observation fut présentée à l'Académie des sciences le 19 novembre 1849 (voir Comptes rendus, t. XXIX, p. 565). On la trouvera in extenso dans les Contributions de M. Sédillot, t. II, p. 484, dans les thèses de Wimpffen et de Follin, citées plus loin, et plus ou moins complètement dans les journaux de mé- (kcine de cette année-là. Nous en donnons le résumé très-délaillé aux piècesjustificatives.

(2) Thèse de Strasbourg, 15 mai 1850. 2c série, t. XIII, n" 209.

I3E LA GASTRO-STOMIE.

de l'estomac est déviée et déplacée, établit une séparation complète entre la portion gauche du côlon, la rate et l'estomac.

Après avoir donc ouvert le ventre entre l'appendice xyphoïde et l'extrémité inférieure du rebord des fausses côtes, on se guiderait sur cette lame pour arriver sur le grand cul-de-sac de restomac et ne pas confondre ce viscère avec le côlon transverse.

M. Wimpffen appelle encore l'attention sur une particularité importante qu'il a rencontrée plusieurs fois dans les essais de gastro-stomie qu'il a faits sur le cadavre. Il s'agit d'adhérences anciennes de l'estomac et des intestins avec la paroi abdominale, et qui l'em-pêchérent d'attirer au dehors l'organe qu'il cherchait.

Un peu plus de trois ans après sa première opération, le 21 janvier 1853, M. Sédillol pratiqua la seconde. Dans l'intervalle, il avait observé plusieurs cas de rétrécissement œsophagien, mais un seul malade avait accepté la gastro-stomie; malheureusement il était atteint d'une affection pulmonaire qui parut une contre-indication formelle à l'opération, et celle-ci ne fut pas faite.

Chez le malade actuel, les conditions n'étaient guère meilleures que chez le premier; de plus, une nouvelle faute opératoire fut commise; l'estomac fut facilement atteint, mais les sutures qui le fixèrent à la paroi abdominale étaient en trop petit nombre et trop peu solides, car elles n'allaient pas jusqu'à la muqueuse gastrique; deux heures après l'opération, elles cédèrent sous des efforts de toux, et l'estomac rentra cette fois encore dans l'abdomen. Des recherches nouvelles durent être faites pour le ramener dans la plaie, et pour l'y fixer on saisit un repli de sa paroi avec la pince à coulants d'Assalini, dont on attacha les tiges sur les téguments abdominaux.

Il n'y eut pas néanmoins de péritonite immédiate, et tout alla bien pendant cinq ou six jours; mais alors, à la chute de l'eschare comprise dans les mors de la pince, une inflammation ulcérative s'empara de la plaie, s'étendit probablement au péritoine qui s'enflamma, accident qui emporta l'opéré au dixième jour.

M. Sédillot pense qu'il faut mettre cette complication sur le compte d'une épidémie infectieuse qui régnait alors à l'hôpital et qui rendait mortelles la plupart des opérations.

Par suite des particularités remarquées dans cette observation, M. Sédillot propose de maintenir l'estomac en contact avec la paroi abdominale au moyen d'une tige d'ivoire qui, après avoir transpercé un repli de ce viscère, reposerait sur la paroi abdominale. Il conseille encore de n'alimenter le malade par la nouvelle voie que le dixième ou le douzième jour, alors que les adhérences sont solides. Enfm il donne communication d'une lettre de Michel Lévy relative à l'alimentation des sujets gastro-stomisés et que nous reproduirons plus loin.

M. Sédillot n'a pas fait d'autre tentative.

Lors de la publication de ses Contributions à la chirurgie, en 1868, il dit, dans les additions qu'il fit aux travaux que nous venons d'analyser, que ces deux insuccès ne devaient lui inspirer aucun découragement. « L'histoire de notre second malade, ajûute-t-il, qui survécut 10 jours à son opération, nous semble démontrer que nous l'eussions sauvé si nous eussions : 1° éloigné la pince compressive des bords de la plaie; 2" attendu la chute de l'eschare ; 3" différé l'ahmentation stomacale directe. »

II parle encore du cas de T. Tenger (1) qu'il n'a pas pu se procurer, de l'idée émise en 1837 par Egelberg, des expériences-

(1) C'est évidemment une faute d'impression, car M. Sédillot parle de Fenger dans la 2" édition de son Trailé de méd. opér., 1855, t. II, p. 272.

de Blondlot, des procédés de Michel et de Bar (voir plus loin), rappelle le procédé dont il s'est servi, et termine en disant que les succès obtenus dans l'ovariotoraie confirment le peu de danger qu'il avait attribué aux plaies de l'abdomen et du péritoine (1).

La presse médicale s'est, comme toujours, divisée en trois camps sur l'appréciation de l'innovation de M. Sédillot : les uns l'ont approuvée, les autres se sont élevés contre, les troisièmes se sont prudemment abstenus de toute appréciation. Nous donnerons comme exemple celle de Streubel, insérée dans leSchmidt's Jahrhucher, 1853, t. LXXX, p. 80.

Streubel dit que les raisons sur lesquelles s'est basé M. Sédillot pour proposer et pratiquer la gastro-stomie sont insuffisantes. Il ne croit pas d'ailleurs que cette opération soit un moyen si utile pour remédier à l'aphagie. D'après lui, on ne peut pas conclure des animaux à l'homme, opinion qui depuis a été répétée bien des fois. Chez des malades affaiblis et émaciés, ditil encore, la gastro-stomie, abstraction faite du rétrécissement œsophagien, est mortelle.

(1) L'histoire des opérations de M. Sédillot a un épilogue qu'il convient de pla:er ici, parce qu'il renferme encore une erreur qui s'est déjà propagée et qu'il convient d'arrêter,

Mansière, dans sa thèse inaugurale {Des rétrécissements intrinsèques de l'œsophage. Paris, 1865) cite une phrase recueillie à la clinique de Grisolle, el ainsi conçue : « Quant à la gastrotomie, tentée trois fois par M. Sédillot, celte opération a donné entre les mains de ce chirurgien 3 insuccès sur 3 cas » (p. 55).

Gandais, également dans sa thèse de doctorat [Rétrécissements cicatriciels et cancéreux de l'œsophage. Paris, 186'J), cite la môme phrase, à la page 33.

Enfin la thèse inaugurale de Ferrié {Étude sur les rétrécissements cicatriciels et fibreux de l'œsophage. Paris, 1874) reproduit la même erreur sous une autre forme : « Cette opération, dit-il, préconisée par M. Sédillot, a été employée 3 fois par lui, mais sans succès » (p. 24).

Nous avons vainement cherché dans les œuvres de Grisolle la reproduction de cette assertion; aussi sommes-nous tenté de croire que M. Mansière aura mal entendu, ou mal relu ses notes d'hôpital. Quant à MM. Gandais et Ferrie, ils ont accepté, sans le vérifier, le chiffre donné i)ar M. Mansière.

Slrcubel reproche à M. Sédillot d'avoir négligé d'établir des indications exactes, et d'avoir opéré deux fois dans des conditions défavorables; il aurait mieux valu ne rien faire, car dans ces cas, eût-il même réussi, il n'aurait fait que prolonger une existence misérable. M. Sédillot donne pour excuse qu'il a consulté divers professeurs, et qu'il ne pouvait pas diagnostiquer le cancer. Ces raisons ne sont pas valables, et Streubel blâme les personnes qui ont conseillé l'opération; il rappelle que l'âge des malades, la production spontanée de la lésion, et avant tout l'aspect cachectique, permettaient un diagnostic vraisemblable.

La gaslro-stomie ne pourrait donc être employée que pour des rétrécissements infranchissables dus à la rétraction cicatricielle ou à une affection purement locale.

Le moment où l'on doit opérer n'est guère facile à préciser.

Lorsque le rétrécissement est devenu infranchissable, le malade est tellement affaibli que l'on peut douter du succès de l'opération. Si l'on opère avant ce moment, on commet la faute de pratiquer à la légère une opération très-dangereuse qu'on aurait pu éviter par la dilatation. Même dans ces cas, l'issue est douteuse, et la vie ne saurait être que misérable.

Follin, dans sa thèse d'agrégation {Des rétrécissements de l'œsophage, 1853, p. 133 et suivantes), consacre un long chapitre à la gastro-stomie.

Il rappelle les idées d'Écjelbert, de VVatson, de Monneret et Fleury, l'observation du Canadien et celle de Madame Corée, qui vécut huit ans avec une listule spontanée de l'estomac (Journal de Corvisart, Leroux et Boijer, an X, t. 111, p. 409), puis examine si la gastro-stomie est une opération rationnelle. Les observations connues de fistules stomacales, soit chez l'homme, soit chez le chien, les expériences de Blondlot, de Sédillot, de Cl. Bernard, l'amènent à conclure par l'affirmation. Pour

-iO DE LA GASTRO-STOMIE.

le choix du procédé, il dit qu'il faut tenir compte de la rétraction et de l'ascension de l'estomac qui existent alors.

Follin donne ensuite l'acalyse des travaux de M. Sédillpt, en rapporte les observations, et après avoir constaté les deux insuccès du chirurgien de Strasbourg, qui, dit-il, trouvent peutêtre leur origine dans quelques imperfections du manuel opératoire, il se demande si l'œsophagotomie, bien moins dangereuse que la gastro-slomie, ne devrait pas lui être substituée. 11 y a lieu de s'étonner de celte proposition émanant d'un chirurgien aussi judicieux que l'était FoUin ; il ne pensait certainement pas alors aux rétrécissements sous-cervicaux pour lesquels l'œsophagotomie externe, la seule connue alors, ne peut évidemment rien.

L'année suivante, Fenger, à propos d'une gastrotomie qu'il avait pratiquée, publiait un travail fort important sur la question. — (Virchow's Archiv, vol. VI, p. 350, 1854.)

Comme Egebert, Watson, Petel etSédillot (il ne connaît que Sédillot), Fenger se demande s'il n'y aurait rien de mieux à faire qu'à prolonger la vie du malade, dans les cas de rétrécissement infranchissable de l'œsophage, à l'aide de lavements nutritifs. Ouvrir une voie directe vers l'estomac ne constitue pas une opération plus dangereuse que celle qu'on est obligé de faire pour atteindre l'utérus, l'intestin ou l'ovaire, opération qui se pratique avec succès sur le vivant. Les plaies accidentelles de l'estomac ont bien guéri; les opérations chez les animaux, faites par Blondlot, Cl. Bernard, Bidder et Frerichs, ont obtenu un succès presque constant. Il est vrai, dit-il, qu'on ne peiU conclure de Vanimal sain à Vhomino malade (1).

(1) Cette opinion, émise plus tard par M. Verncuil, est d'une vérité qui ne peut être sérieusement contestée par personne. C'est en nous appuyant sur elle que nous avons cru pouvoir passer sous silence, dans la suite de notre travail, les faits relatifs à la création des fistules gastro-cutanées chez les animaux.

Fenger discute ensuite, plus à fond que ne l'ont fait ses devanciers, les questions suivantes : — Comment l'estomac supportera-l-il le" contact direct de l'air? — La digestion se fera-t-elle convenablement lorsque l'aliment sera introduit directement dans l'estomac sans avoir subi l'action préparatoire de la mastication et de l'insalivalion? — Dans le plus grand nombre des cas, l'affection organique ne sera-t-elle pas suffisante pour entraîner la mort? — L'amélioration obtenue par le succès de l'opération ne sera-elle pas de trop courte durée pour qu'il y ait profit à la tenter? Dans les cas où le chirurgien parviendrait ainsi à sauver le malade, la vie ne serat-elle pas intolérable à lui et aux siens à ce point qu'il soit tenté d'y mettre volontairement un terme?

La conclusion de tout ceci est que la gastro-stomie est une opération possible et compatible avec la vie. Restait le choix du procédé.

Fenger pensa d'abord à appliquer un caustique sur la paroi abdominale, au niveau de l'estomac, à attendre la formation d'adhérences, puis à inciser l'eschare; mais ses expériences le convainquirent qu'il était très -difficile de tomber ainsi sur l'estomac. 11 se décida donc à ouvrir l'abdomen avec le bistouri, à rechercher ensuite l'estomac, le mettre à découvert, l'inciser à son tour, et le fixer à la plaie cutanée. 11 se pose à ce propos les questions suivantes, qu'il discute avec le plus grand soin avant d'arriver à l'adoption définitive de son procédé : i" Quels doivent être le siège et la direction de l'incision? — 2° Quelle étendue convient-il de lui donner? 3° Comment rechercher l'estomac et l'amener en avant? 4° Comment faut-il ouvrir l'estomac et le fixer à la plaie pariétale? 5" Qu'y a-t-il heu de faire ensuite?

L'opération fut faite avec les plus grandes précautions le

23 mars 1853, mais la mort survint par épuisement 58 heures après.

Fenger fit son incision en bas, en dehors et à gauche, depuis la pointe du sternum jusqu'au bord externe du muscle droit, le long du bord des fausses côtes; il s'arrêta au péritoine, fit l'hémostase, puis incisa cette membrane dans une étendue assez grande pour laisser passer l'index et le médius. L'estomac trouvé, on l'attire dans la plaie, on traverse sa paroi par deux fils munis d'une aiguille à chaque extrémité, et on ferme le reste de la plaie par une aiguille d'or. Les quatre aiguilles sont ensuite passées à travers la paroi abdominale, puis on incise l'estomac, on attire les fils à l'aide d'un crochet mousse, et on les divise de manière à faire quatre ligatures. La muqueuse est ensuite attachée aux bords de la plaie cutanée par huit sutures fines.

Ce procédé avait sur celui de Sédillol deux avantages : 1° de ne faire qu'une incision longitudinale à la paroi tégumentaire, ce qui permettait à celle-ci de résister mieux aux tractions de l'estomac; 2" de fixer solidement ce viscère à la paroi, de façon à l'empêcher de s'en séparer, comme cela est arrivé dans les deux cas de Sédillol. C'est ce procédé qu'ont suivi la plupart des autres chirurgiens.

Nélaton, qui publia en 1854- le troisième volume de ses Éléments de pathologie chirurgicale, dans lequel se trouve l'article gastrotomie, ne connaissait pas le fait de Fenger, paru aussi en 4854 seulement. Il cite Egelberg, Watson, Mondière (pour Monneret) et Fleury, rapporte les deux observations de Sédillot, puis propose, au lieu du procédé de celui-ci, de faire une incision de 3 ou A centimètres, d'y engager l'estomac, de le fixer d'abord par deux points de suture faits aux deux extrémités de la plaie,, puis d'en faire d'autres, deux ou

trois, qui traverseraient toute la peau et l'estomac. On établirait la fistule lorsque les adhérences seraient sufisamment solides. Il ne conseille de tenter l'opération que dans les cas de rétrécissement cicatriciel, si le sujet est jeune et n'a pas d'autre affection concomitante (p. 420).

L'opinion de Nélaton à ce sujet est encore exprimée dans le livre d'Atlee (Clinical lectures on Surgery by M. Nélaton, Philadelphia, 1855, p. 52) : « Si, dit-il en outre, une blessure reçue sans précaution peut se terminer favorablement, que ne peut tenter le chirurgien dans des cas voués fatalement à la mort? »

Nous n'avons trouvé aucun document qui nous permît de penser que Nélaton avait pratiqué cette opération.

Nous ne trouvons rien à signaler jusqu'en 1858. Cette année, M. Cooper Forster, chirurgien de Guy's Hospital, à Londres, fit la gastro-stomie sur un malade du service de son collègue Habershon (1).

Ce malade portait une tumeur de la partie supérieure de l'œsophage qui nécessita d'abord la trachéotomie. Le développement de la tumeur ayant bientôt rendu l'alimentation impossible, on se décida à agir pour remédier à cet inconvénient. On rejeta la dilatation forcée dans la crainte de perforer l'œsophage, et l'œsophagotomie externe, parce qu'on supposait que rdffection intéressait la portion thoracique de ce conduit. On se décida donc pour la gastro-stomie. Habershon ne fait aucune mention des travaux précités (2).

(1) Guifs Hosp. Rep., 1858, 3o S., t. IV, p. 1 à 18.

(2) Habershon avait déjà proposé ce moyen dans les cas de menace de mort par inanition, ou de communication entre l'œsophage et la trachée rendant la déglutition impossible (Diseases of the allmentary canal, ouvrage dont nous n'avons pu consulter f(uo la seconde édition publiée sous un autre titre : On diseases of the abdomen, etc. Londres, 1862, p. 6-i).

L'opéralion fut faite sans chloroforme, rélal du malade faisant craindre quelque accident. Incision de 3 pouces 1/2 suivant la ligne semi-lunaire gauche, à partir de l'intervalle des huitième et neuvième côtes. Ouverture du péritoine dans toute l'étendue de la plaie. On voit immédiatement l'estomac. On le saisit avec un lenaculum et on l'attire dans la plaie; on passe ensuite une aiguille courbe à travers la paroi de l'estomac et on la réunit à la paroi abdominale au moyen de la suture entrecoupée; puis on incise cette paroi entre les points d'entrée et de sortie du tenaculum, et on coud la paroi stomacale avec la paroi abdominale.

Le malade supporta bien l'opération; on commença l'alimentation immédiatement après, ce qui améliora l'état général et les souffrances; mais malgré tout les forces commencèrent à baisser la nuit suivante, et la mort survint 44 heures après l'opération, probablement par suite d'une complication pulmonaire.

riabershon énumère tous les moyens employés pour soulager le malade avant l'opération ; il fait remarquer que le rectum n'a pu tolérer longtemps les lavements nutritifs. Il rappelle que Gull a conseillé d'ajouter à ces lavements de la pepsine pour les rendre plus absorbables; mais ce moyen n'est évidemment que fort précaire. Barlow cite cependant un cas dans lequel il a soutenu de cette manière la vie pendant 70 jours. Il pense qu'après l'opération il aurait dû ne pas alimenter le malade par l'estomac autant qu'il l'a fait, mais plus par le rectum, et se reproche d'avoir songé trop tard à la gastrotomie.

A la suite du travail d'IIabershon se trouve la relation de l'opération par Cooper Forster. Ce chirurgien rappelle les observations de fistules gastro-cutanées réunies dans un mémoire de Murchison, lu l'année précédente à la Société médico-

chirurgicale de Londres, et les raisons pour lesquelles il a préféré la gastrotomie aux autres opérations. Une consultation eut lieu entre les médecins et les chirurgiens de l'hôpital touchant la possibilité et l'opportunité de l'opération; la réponse ayant été favorable, on opéra. C. Forster fit une incision uiiique, ne voyant pas l'utilité de l'incision cruciale de Sédillot; il eut soin aussi de comprendre dans la suture une bonne partie des téguments, pour éviter le retrait de l'estomac.

L'année suivante (1859), M. Gooper Forster pratiqua la même opération chez un jeune enfant de quatre ans et quatre mois qui, après avoir avalé un liquide corrosif, avait présenté tous les symptômes d'un rétrécissement œsophagien. Celui-ci étant devenu infranchissable, on pratiqua la gastro-stomie. Incision de deux pouces le long du bord externe du muscle droit, à partir de l'intervalle des septième et huitième côtes gauches. On tombe sur des anses intestinales, on les écarte et on arrive enfin sur la grande courbure. Ouverture de l'estomac, puis suture. Perte de sang assez grande. Les suites de l'opération furent bonnes; tout allait bien, lorsqu'au quatrième jour la plaie s'étant ulcérée, les sutures se relâchèrent, une partie du contenu de l'estomac pénétra dans l'abdomen et une péritonite suraiguë emporta le jeune opéré.

L'auteur regrette de n'avoir pas agi plus tôt dans ce cas; il en a été empêché en partie par un phénomène observé sur le sujet de M. Yerneuil, savoir la possibilité d'avaler facilement, à un moment donné, une assez grande quantité de liquide. L'élément spasme jouait certainement un grand rôle dans la dysphagie, car après l'opération le malade put encore avaler du lait pris par la bouche.

Ces deux insuccès n'empêchèrent pas l'auteur de déclarer que si pareille circonstance se présentait, il recommencerait la

gaslrotomie. L'opération, dit-il, n'est pas douloureuse, grâce au chloroforme, et le soulagement qu'elle apporte aux souffrances du malade, joint à l'espoir de prolonger la vie et môme de guérir avec une fistule permanente, sont des arguments puissants en sa faveur. {Guy's Hosp., Rep. 1859, 3" série, t. V, p. 1.)

En 1860, M. Sydney Jones publia une observation fort analogue à la première de M. C. Forsler. Il s'agissait d'une femme de quarante-quatre ans, atteinte d'un épithélioma du pharynx gênant à la fois la respiration et la déglutition; on fut obligé de faire la trachéotomie, et la malade garda la canule jusqu'à sa mort arrivée quatre mois après. On pratiqua la gastro-stomie comme dans le cas précédent.

On éprouva quelque difficultés à atteindre l'estomac, parce que, comme on le vit à l'autopsie, cet organe avait été attiré en bas et à gauche par des adhérences anciennes; la malade perdit 3 ou 4 onces de sang pendant l'opération. Les suites immédiates ne furent pas bonnes; il y eut des nausées continuelles; au bout de 24 heures l'opérée commença à s'affaibUr et mourut 12 heures plus tard, sans qu'il y eût d'autre cause apparente de la mort que l'épuisement. (Transactions of the pathoLogical Societij ofLondon, 1860, t. XI, p. 101.)

Entre cette observation et la suivante ont paru plusieurs documents, peu importants à la vérité, mais que nous devons néanmoins signaler.

Giinther {Lehre von den hhUigen Operaiionen am menschlichen Kôrper, 1861, 4^ Abth, 2« Unter, p. 28, § 8) cite EgeberCy Watson, les opérations de Sédillot, dont il place à tort la seconde un an après la première, et celles de Fenger, G. Forsler et Sydney Jones. D'après les faits qui précèdent, dit-il, celte opération paraît indiquée seulement si le rétrécissement n'est

pas cancéreux et si les forces du malade sont encore suffisantes pour lui permettre une vie d'une certaine durée. Bardeleben a porté sur cette opération un jugement plus juste que les autres auteurs. Il dit que la nutrition ne peut se faire que d'une manière incomplète, par suite du défaut de salive. Ainsi il a pratiqué chez un chien une fistule gastrique et plus tard il a fait l'obturation de l'œsophage. Mais quoiqu'il ait très-bien nourri le chien par la fistule, il n'a pu le garder en vie plus d'un an.

Fano, dans la 5' édition du Traité de pathologie externe de Vidal de Cassis (1861, t. III, p. 767), a écrit la phrase suivante, dont l'erreur est probablement une faute de copiste : « M. Sédillot a proposé V œsophage tomie pour déposer directement le bol alimentaire dans l'estomac. »

Le professeur Gross, de Philadelphie (A System of surgery, 1864, t. II, p. 611) rapporte les observations de Sédillot, Fenger, Forster et S. Jones, et conclut des revers qui ont suivi la gastrostomie, que l'opération, dans le cas de rétrécissement cancéreux de l'œsophage, n'a aucune raison d'être, et qu'on ne doit la pratiquer que pour l'extraction des corps étrangers et contre les rétrécissements cicatriciels. Il adopte d'ailleurs, sans le critiquer, le procédé de M. Sédillot.

M. Maisonneuve, dans sa Clinique chirurgicale (1864-, t. II, p. 409), ne cite, comme méthodes applicables à la cure des rétrécissements œsophagiens, que l'œsophagotomie, la cautérisation et la dilatation : il ne fait aucune mention de la gastro-stomie.

En 1865 parut l'article du professeur Nussbaum dans le Compendium de Pitha et Billroth {Handbuch der allgemeinen und speciellen Chirurgie, 1865, Bd. III, Abth. 2, Lief. 1, p. 182). L'auteur y consacre un court chapitre, assez favorable d'ailleurs, à la gastro-stomie. Il cite les insuccès de Sédillot et de Fenger, et ajoute : « J. Cooper, Forster et Haberschon (sic), qui

PETIT. o

^* DE LA GASTRO-STOiMIE.

suivirent leur exemple, ne furent pas plus heureux. » M. Nussbaum n'avait pas lu évidemment les observations anglaises, car il n'aurait pas fait trois chirurgiens d'un chirurgien et d'un médecin.

M. Arthur Bar (de la Gastro-stoinie, thèse de Strasbourg, 1865, 2^ série, t. XXXVIII, n" 877) ne connaît que les deux cas de Sédillot et celui de Fenger. Il décrit dans sa thèse un procédé nouveau qui ne sera probablement jamais mis en pratique. Considérant qu'au moment d'une forte inspiration l'estomac est refoulé en bas et en avant; — que la face antérieure de cet organe vient se mettre alors en contact avec la paroi abdominale, au-dessous du rebord des fausses côtes; ■ — que ce mouvement de l'estomac repousse devant lui le côlon et le fait descendre, l'auteur propose de plonger un trocart dans le point où doit se trouver l'estomac, de le fixer là au moyen de griffes situées à l'extrémité de la tige du trocart et qui se relèvent lorsqu'on retire la canule; dès que les adhérences se seront formées, on agrandira l'ouverture du trocart. Seulement, rien ne dit qu'on tombera du premier coup sur l'estomac. Si on tombait alors sur le côlon transverse, on recommencerait quelques jours plus tard, un peu plus haut.

« Cette simple supposition, dit M. Sédillot, suffit à prouver le danger et l'irrationalité d'une pareille tentative. » Nous partageons pleinement cette manière de voir.

En 1866, M. Thomas Bryant fit sa première gastro-stomie sur un individu syphilitique, tuberculeux, et arrivé à la dernière période de l'émaciation. L'opération fut bien faite, l'estomac facilement atteint et fixé, le malade parut d'abord reprendre ses forces, mais au 4° jour il fut pris de délire et s'éteignit le & (1).

(1) M. Bryant mentionne ce fait dans la 1" édition de son ouvrage The Practice of siirgenj, 1872. Dans la 2" édition, parue en 1876, il cite un nouveau cas

HISTORIQUE. ^ï»

On peut se demander si dans ce cas la gastro-stomie était bien indiquée. En effet, le rétrécissement siégeait au pharynx, et l'œsophagotomie externe aurait probablement rempli le même but que l'ouverture de l'estomac. Gomme il n'est pas fait mention, dans l'observation, de tentatives de cathétérisme, on ne peut savoir si le rétrécissement était complètement imperméable ; mais on vit à l'autopsie qu'il restait derrière le pharynx, au niveau du rétrécissement, un demi-pouce de muqueuse saine. Peut-être l'aphagie et les vomissements qui suivaient tout essai de déglutition avaient-ils pour cause un spasme du pharynx et de l'œsophage, analogue à celui qui est signalé dans plusieurs de nos observations, et que le cathétérisme, aidé ou non de l'anesthésie, aurait sans doute vaincu.

Cette même année, M. Curling publia dans les Clinical lectures and re'poTts of ihe London Hospiial, t. III, p. 218, le long récit d'un fait qu'il venait d'observer.

Homme de cinquante-sept ans, n'ayant souffert que depuis quatre semaines de l'affection pour laquelle il était entré à l'hôpital. La marche du rétrécissement avait donc été singulièrement rapide. On opéra deux mois et demi après le début apparent du mal. L'état général était très-mauvais; on n'osa pas employer le chloroforme, de crainte de provoquer des vomissements, et on fit l'anesthésie par la pulvérisation d'éther.

Incision dans l'étendue de 3 pouces, à partir de la 7" côte, verticalement en bas; on tomba directement sur l'estomac. Le reste de l'opération se fit comme dans les cas précédents. Suites d'abord excellentes; on commença immédiatement l'ahmentation par l'estomac. Le lendemain, affaiblissement progressif, sans cause appréciable; mort trente heures après l'opération.

observé depuis (t. I, p. 592). Les deux observations ont été publiées in extenso dans The Lancel, numéro du 7 juillet 1877, p. 9.

L'obstruction était causée par un cancer ulcéré, sur le point de pénétrer dans la bronche droite.

Le 22 septembre 1866, M. Sydney Jones fit sa seconde opération sur un homme de soixante et un ans arrivé au dernier terme de l'existence; tous les essais de déglutition provoquaient des efforts de vomissement. Anesthésie locale; même procédé que la première fois. Tout alla bien les premiers jours; au neuvième on put enlever les sutures, mais le sujet avait une pneumonie double qui l'emporta trois jours après {The Lancet, 15déc. 1866, t. II, p. 665).

M. Sydney Jones dit que s'il pratiquait encore la même opération, il choisirait une partie de la paroi abdominale plus rapprochée vers la gauche, afin de pouvoir faire son ouverture plus près du cardia (1).

En 1867 parut la thèse de Scharffenberg (2), que nous ne connaissons malheureusement que d'après l'analyse du SchnidVs Jahrbucher (1867, t. CXXXVI, p. 41) et le Beitrâge zur operativen Chirurgie de Czerny, p. 113, 1878. L'auteur cite les observations de Sédillot, de Fenger, d'Habershon et Cooper, de Sydney Jones, de Curling, et une de van Thaden.

La malade de cette dernière observation. Agée de cinquantequatre ans, souffrait depuis un an lorsqu'on pratiqua la gastrostomie. Incision de 3 pouces obliquement à gauche, à partir de

(1) M. E. Clapton, dans les Saint- Thomas' s Hospital Reports, 1871, p. 177, parle d'un rétrécissement cancéreux de l'œsophage pour lequel on pratiqua la gastrotomie en 1866. Désirant obtenir quelques détails sur ce fait, nous avons écrit à M. Clapton qui a eu l'extrême obligeance de communiquer notre lettre à M. Sydney Jones. Cet habile chirurgien a bien voulu nous écrire que le cas auquel M. Clapton faisait allusion était celui qu'il avait publié en 1866 dans Tlie Lancet. Comme rien ne le faisait suposer, nous avons été heureux de recevoir ce renseignement, qui lève les doutes que d'autres auraient pu avoir comme nous sur cette observation, menacée d'un dédoublement dont nous donnerons quelques exemples chemin faisant.

(2) Dissertatio itiaug. de gastrotomia propter œsophagi stenosin histitiUa, K'ûix, 1867, in-4, p. 15.

HISTORIQUE. 37 l'appendice xyphoïde. On fixe l'estomac à la plaie par quatre sutures; on ne l'ouvre que le lendemain et on ajoute deux sutures; on alimente alors par la voie artificielle. Mort quarante-sept heures après l'opération, sans péritonite.

En 1868, M. Durham fit la gastro-stomie chez un vieillard de soixante-dix ans atteint d'un épithélioma de la partie moyenne de l'œsophage. Son incision, de trois à quatre pouces de long, partait des cartilages de huitième et neuvième ,côtes gauches et s'étendait au-dessus de la ligne semi-lunaire. L'estomac fut facilement atteint. On passa de gauche à droite, à travers les lèvres de la plaie et l'estomac, deux fils de soie distants d'un pouce l'un de l'autre; on ouvrit ensuite l'estomac perpendiculairement aux fils, qui furent divisés au milieu et firent quatre sutures. D'autres furent placés dans leur intervalle. Le malade s'éteignit comme le précédent, sans péritonite, seize heures après l'opération.

Durham constate que jusqu'alors tous les opérés sont morts, que l'opération n'a pas allongé leur existence et qu'elle l'a probablement même raccourcie. Mais la faute qui a été commise dans tous les cas, c'est d'avoir opéré trop tard, alors que le malade était mourant ou que les chances de succès étaient réduites à leur minimum. On doit cependant se féliciter d'avoir opéré, car si on n'a pas réussi, on a appris du moins que l'estomac peut être atteint, ouvert et fixé aux téguments sans difficulté, et que l'opération elle-même ne s'accompagne d'aucun danger immédml.{Guy'sHosp.Reports,S'' série, t. XIV, p. 195.)

Henry T. Fox publia vers cette époque, dans VAustralianmedical journal, une observation dont nous n'avons pu nous procurer l'original, mais qui a été reproduite avec assez de détails dans The médical Press and Circular (10 février 1869, p. 130.) Le sujet était dans les mêmes mauvaises conditions que les

précédents. Fox fit une incision droite d'environ quatre pouces sur le trajet de la lionne semi-lunaire gauche à partir des cartilages intercostaux; il n'ouvrit le péritoine que dans la moitié de l'étendue de la plaie cutanée, tomba sur l'estomac, le fixa avec un petit crochet, l'incisa sur le crochet, puis sutura bord à bord la plaie pariétale et la plaie viscérale. La mort eut lieu trois jours et demi après, sans cause suffisamment déterminée.

En 1869, M. le Gallard a publié dans V Union médicale (3" s., t. VIII, p. 494 et 209) une leçon clinique sur le rétrécissement de l'œsophage, dans laquelle il se prononce en faveur de la gastro-stomie dans les rétrécissements cicatriciels, mais la repousse dans les rétrécissements cancéreux.

L'année suivante, nous trouvons dans V American journal (tome LIV, p. 365) , une observation fort intéressante de Maury relative à un sujet syphilitique. Le cas était certainement favorable à la gastro-stomie, mais on attendit pour la pratiquer que le malade fût si faible qu'il ne pouvait plus se lever. A la vérité, il y avait aussi chez ce malade cette intermittence de l'imperméabilité que nous avons déjà signalée, et qui fit concevoir de trompeuses espérances et différer l'opération.

Maury fît une incision curviligne convexe en dedans, depuis l'extrémité sternale du septième espace intercostal, en bas et en dehors, dans l'étendue de quatre pouces environ, tomba sur l'estomac, le saisit avec une pince, passa verticalement une aiguille courbe dans sa paroi, puis à chaque extrémité de la plaie deux autres croisast la première à angle droit, retira alors celle-ci, ouvrit l'estomac dans l'étendue d'un pouce perpendiculairement aux deux autres, les coupa en deux et en fit quatre sutures, puis fixa définitivement l'estomac aux téguments par de nombreux points de suture.

Alimentation immédiate; le malade reprend un peu de

forces; mais bientôt il s'affaiblit peu à peu et meurt quatorze heures après l'opération. *

Maury s'est reproché d'avoir opéré trop tard. Sa conviction que l'opération doit réussir est si grande, qu'il est résolu à la pratiquer dans tout cas de menace de mort par inanition, suite de rétrécissement non cancéreux de l'œsophage, pourvu que le marasme n'ait pas atteint une période capable de rendre le cas désespéré. Cette opinion fut partagée par ses collègues, S. W. Gross, William Pepper et S. Weir Mitchell. Il préfère pratiquer l'ouverture près du pylore, parce qu'en ce point les mouvements de l'estomac sont moins étendus.

Comme le rétrécissement était syphilitique, Maury dit que s'il avait pu restaurer la santé générale grâce à la fistule gastrique, il aurait ensuite tenté de rétablir la perméabilité de l'œsophage. Il fait remarquer encore combien longtemps la vie peut être soutenue par les injections rectales, et en conclut que le rectum doit finir par se modifier de façon à augmenter sa puissance d'absorption.

Ce chirurgien pense qu'il est préférable d'attendre quelques jours avant d'introduire des aliments dans l'estomac; mais que dans les cas où la mort est imminente, comme le sien, il vaut mieux commencer l'alimentation aussitôt l'opération terminée.

Dans cette même année 1870 parut le deuxième volume de la deuxième édition du System of surgery, de Holmes. L'article gasLrotomy, rédigé par Durham, ne contient rien que nous ne connaissions déjà.

L'auteur admet que cette opération est praticable lorsqu'on n'a pu franchir le rétrécissement œ.sophagien et que le malade est sur le point de mourir de faim. S'appuyant sur la connaissance des cas de gastrotomie faite pour extraire des corps étrangers de l'estomac; — de plaies de cet organe suivies de fistules

permanentes; — de l'établissement de fistules chez les animaux dans un but expérimental, l'auteur reconnaît la possibirué de créer une nouvelle voie vers l'estomac lorsque l'œsophage est obstrué d'une manière permanente par une cause traumatique ou pathologique.

M. Durham rapporte ensuite la deuxième opération de Cooper Forster et décrit le procédé opératoire qui a été adopté par ce chirurgien, par S. Jones, Curling, lui-même, et qui lui paraît préférable à celui de Sédillot. Il donne les indications relatives à l'époque où il faut nourrir le malade par la bouche artificielle, au pansement de la plaie, et fait le tableau résumé des neuf cas qu'il connaît, savoir : Sédillot, G. Forster et Sydney Jones, chacun deux; Fenger, Curling et lui-même, chacun un. ïl ignore ceux de Bryant, van Thaden, Maury et Fox.

En 4871, John Lowe publia des remarques très-pratiques sur la gastro-stomie au sujet d'une opération qu'il avait exécutée sur une femme de cinquante et un ans (The Lancet, 22 juillet 1871, t. II, p. 119). Néanmoins on pourrait peut-être lui reprocher d'avoir opéré pour un rétrécissement de la portion cervicale de l'œsophage, et d'avoir employé le procédé de Sédillot,

Incision cruciale dont chaque branche a un pouce et demi de long, à gauche de la ligne médiane, à deux travers de doigt des cartilages costaux. Hémorrhagie assez abondante; hémostase avant d'inciser le péritoine. On tombe sur le foie; on va à la recherche de l'estomac, on le saisit avec des pinces, on l'attire dans la plaie, on fait une ouverture à sa paroi et on le réunit à la plaie pariétale par quatre points de suture.

La malade fut très-soulagée par fintroduction d'aliments dans l'estomac, mais elle mourut subitement soixante heures après l'opération.

John Lowe jette un coup d'œil sur les cinq cas rapportés dans la première édition de Holmes's Surgery (il ne paraît pas en connaître d'autres), examine les causes de la mortel se demande quelles précautions on aurait dû prendre pour les éviter. II faudrait : 1° opérer plus tôt; 2" laisser Testomac quelque temps en repos après l'opération; 3° saisir cet organe, pour le fixer, en un point éloigné de ses attaches naturelles, afin d'avoir le moins de tension possible; 4" immobiliser la paroi abdominale.

Passant aux indications de l'opération, Lowe dit qu'on ne peut la juger d'après les faits antérieurs, où l'on a opéré chaque fois dans des conditions défavorables. Mais si la maladie était peu étendue et le patient moins épuisé, la gastro-stomie aurait de grandes chances de prolonger la vie. Si celte opération était pratiquée dans les mêmes conditions que la côlotomie, qui a beaucoup d'analogie avec elle, et pour laquelle on n'attend pas que le malade soit mourant, tout porte à croire que le résultat serait plus satisfaisant.

L'année 1872 fut très-riche en documents relatifs à notre sujet, car nous avons trouvé les observations de huit cas recueillis à cette époque.

La relation la plus complète est celle de M. Jouon (de Nantes) (1). Cet habile chirurgien eut en outre le mérite d'employer un procédé analogue à celui qui devait, quatre ans plus tard, si bien réussir entre les mains de M. Verneuil. Les deux cas sont d'ailleurs comparables à plus d'un point de vue; il s'agit en effet d'un jeune garçon de treize ans qui avait avalé quelques gorgées d'acide sulfurique neuf mois auparavant. Phénomènes de pharyngite aiguë, puis dysphagie de plus en plus marquée. Tentatives infructueuses de cathétérisme, qui permettent de constater l'existence de deux rétrécissements, dont le plus pro-

(1) Joum. de med. de l'Ouest, 1872, t. VI, p. 169.

fond est infranchissable. On pratique la gastro-slomie comme dernière ressource.

Incision de 25 millimètres, un peu trop bas, car on tombe sur le côlon transverse; on l'attire en bas et on aperçoit l'estomac que l'on coud au pourtour de la plaie par dix sutures. On n'ouvre ce viscère que le lendemain; mais il y avait déjà de la péritonite : mort 53 heures après l'opération.

M- Jouon fait ensuite quelques remarques qui peuvent se résumer ainsi :

Il faut opérer lorsqu'il est bien démontré que le siège et l'imperméabilité du rétrécissement ne laissent aucune chance de réussite à une autre méthode de traitement. L'auteur regrette d'avoirperdu un temps précieux en tentatives inutiles de cathétérisme. Mais il ne faudrait pas cependant espérer de trop grands succès de la gastro-stomie faite avant l'épuisement des malades, car jusque-là tous les opérés sont morts des suites immédiates de l'opération.

Cette phrase, d'après nous, renferme deux erreurs, car : i" les sujets étaient presque tous épuisés au moment de l'opération; 2° dans trois cas seulement, sur 17, la mort est survevenue dans les 24 heures qui ont suivi l'intervention chirurgicale.

M. Jouon dit ensuite qu'on ne peut conclure de l'animal à l'homme, ni des fistules stomacales, avec conservation de l'insalivation et des fonctions de l'œsophage, à la bouche stomacale, avec imperméabilité de ce conduit. C'est parfaitement exact.

Il examine plus loin s'il est possible de réduire des chances de péritonite, car, d'après lui, il paraît évident que la péritonite est, après l'affaiblissement autophagique des malades atteints de rétrécissement de l'œsophage, la grande cause d'insuccès. (C'est encore là une erreur, car, dans les cas précédents, il n'y eut de péritonite que trois fois.)

La tolérance du péritoine dans la gastro-stomie doit être noins grande que dans l'ovariotomie, parce que, dans ce derlier cas, l'inflammabilité du péritoine estémoussée par les frottements répétés des kystes et par les modifications circulatoires qu'ils déterminent. Donc il faut blesser au minimum le péritoine, et par suite faire une incision petite, et le moins possible de points de suture; se servir d'aiguilles petites, courbes et rondes pour qu'elles ne coupent pas et ne fassent pas saigner. Il rejette par conséquent les grandes incisions, l'incision cruciale de Sédillot en particulier, et le procédé de ce dernier qui consiste à embrocher l'estomac avec une tige d'ivoire; les points de suture assurent mieux le contact.

Le 54 mai 1872, M. Th. Smith lut à la Société clinique de Londres l'observation d'un malade auquel il avait pratiqué la gastro-stomie pour un rétrécissement cancéreux de l'œsophage datant de 8 mois. Le sujet était extrêmement émacié, et au moment de l'opération il souffrait de quintes de toux et expectorait beaucoup de mucus glaireux. La mort survint au huitième jour, d'une péritonite provoquée probablement par les accès de toux. Il y avait des tubercules au sommet du poumon droit, et les deux pneumogastriques étaient englobés dans la tumeur.

Les remarques qui suivent cette observation sont assez intéressantes. Cette péritonite, qui paraît en effet avoir été provoquée par des accès de toux, n'eut pas d'autre symptôme pendant la vie que l'élévation de la température. Les conditions dans lesquelles l'opération a été pratiquée n'étaient pas aussi défavorables que danslescas précédents ; il n'y avait pas de prostration des forces. M. Smith dit qu'on ne devrait 'pas opérer lorsqu'il y a d'autres causes de mort que la lésion œsophagienne.

M. Mac Gormac rapporta ensuite l'observation de deux cas de gastro-stomie pratiquée depuis peu à l'hôpital Saint-Thomas,

u DE lA GASTRO-STOMIE.

la première par lui-même et la seconde par M. Legros Clark.

Dans le premier cas, la dysphagie durait depuis environ un an; quelques jours avant l'opération, les tentatives de déglutition provoquèrent de la toux et des efforts pour vomir. La gastro-stomie fut faite à l'aide de l'anesthésie locale et le malade la supporta bien; mais ensuite il s'affaiblit peu à peu et mourut, dit l'auteur, comme si on n'avait pas opéré. La toux et les efforts de vomissement avaient cessé après l'opération, cependant il y avait des lésions pulmonaires graves.

Dans le second cas, la dysphagie avait débuté cinq mois auparavant et amené un amaigrissement rapide; comme dans le fait précédent, les tentatives que faisait le malade pour avaler provoquaient des efforts de vomissement et de la toux. L'opération fut faite aussi avec l'anesthésie locale, mais le malade souffrit beaucoup du shock. Au troisième jour, signes évidents de bronchite, dyspnée considérable; les adhérences cèdent en un point; mort au sixième jour sans qu'il y ait cependant de péritonite généralisée. Gomme dans quelques cas, l'opération avait beaucoup soulagé le malade.

Mac Cormac fait remarquer qu'ici encore on a opéré trop tard et que dans des cas analogues la gastro-stomie réussirait probablement si on la pratiquait plus tôt. Elle conviendrait mieux toutefois aux rétrécissements cicatriciels qu'aux cancéreux. Il est d'avis qu'il vaut mieux faire une grande incision et trouver facilement l'estomac, qu'une petite qui nécessiterait de longues recherches. Il n'hésiterait pas à opérer dans un cas favorable, et il pratiquerait la chloroformisation, qui, dit-il, n'est pas si dangereuse qu'on le croit. (Voir, pour ces trois derniers faits, les journaux de médecine de Londres, juin 1872, et Transactions of the clinical Society of London, 1872, t. V, pages 230, 242 et 244.)

j Le cinquième fait, publié en 1872, est de M. Troup ; ce chirurgien ne donne pas la date précise de son opération, mais on peut croire qu'elle a été faite au commencement de 1868. (Edinburgh med. Journal, 1872, t. XVIII, p. 36.)

Il s'agissait d'un rétrécissement cancéreux que l'on maintint perméable pendant environ 9 mois par le cathétérisme ; cette ressource venant à manquer, on eut recours aux lavements nutritifs, qui soutinrent seuls la vie pendant le dernier mois. On pratiqua la gastro-stomie comme ressource extrême. Le malade en fut soulagé jusqu'à sa mort, qui survint le troisième jour sans que l'observation dise pourquoi.

La même année, six ans après sa première tentative, M. Bryant en fit une seconde qui fut encore moins heureuse que la première, car son malade, alcoolique, épuisé par l'inanition et atteint aussi d'une pneumonie double, mourut 20 heures après l'opération. Celle-ci n'offrit pas de difficulté, mais le malade ne reprit jamais sa connaissance parfaite, depuis la chloroformisation jusqu'à la mort.

Le 27 juillet, M. Francis Mason, chirurgien de l'hôpital Saint- Thomas, fit à son tour la gastro-stomie sur un sujet de cinquante-huit ans, atteint depuis 4 mois d'un obstacle à la déglutition, siégeant à 15 pouces de l'orifice buccal. L'estomac fut facilement saisi, ouvert et fixé à la paroi abdominale ; on commença l'alimentation par la nouvelle voie aussitôt après. Le malade était bien remis de son opération, lorsqu'il mourut presque subitement le lendemain soir. {The Lancet,iSlS, t. P% p. 131.)

Enfin, le 24 décembre, M. Jackson pratiqua la gastro-stomie sur un malade du service de M. Totherick, âgé de cinquantesix ans, dont l'affection œsophagienne paraissait remonter à un an environ. Le rétrécissement était imperméable depuis à peu près un mois, et le malade avait considérablement maigri. Opé-

40 DE LA GASTUO-STOMIE.

ration comme dans le cas précédent. L'eslomac fut facilement trouvé. L'alimentation fut commencée le surlendemain, mais> la péritonite avait éclaté; mort 50 heures après l'opération.

Ce fait nous paraît malheureux en ce sens que le rétrécisse-ment n'était pas cancéreux et que le malade, n'ayant pas de complication thoracique, aurait pu guérh\

Jackson connaît les cas cités dans l'article de Durham, et eni outre ceux de Bryant, Smith, Mac Cormac, Clarck et Mason. 11 dit que dans aucun de ces cas l'opération n'a été faite à propos, , qu'on n'y a eu recours qu'en dernier ressort, et qu'elle a été le? COU]-) de grâce donné par le chirurgien à un malade épuisé. Sii elle doit jamais réussir, il faudra la faire dans de meilleuresconditions, avant que le malade soit dans le marasme ou atteint: d'une complication thoracique.

Sans connaître le fait de Jouon, que du moins il ne cite pas, , Jackson présente les mêmes remarques relatives à la différence de l'état du péritoine pour l'ovariotomie et pour la gastro-stomie. (Brit. med. Journ.,M mai 1873, p. 588.)

En 1873, M. Richardson, dans une communication à la So-ciété médicale de Londres, ne parle qu'avec réserve de l'idée^ de pratiquer la gastro-stomie, qui, dit-il, ne sera jamais qu'une mesure douteuse et temporaire, tant qu'on n'aura pas trouvé les moyens d'arrêter les progrès du rétrécissement (1). Si une opération était nécessaire, il préférerait établir une communication avec l'intestin grêle qu'avec l'estomac. C'est ce que fit Maunder en 1876, mais faute de mieux, comme nous le verrons plus loin.

En 1874, le professeur Rose, de Zurich, opéra aussi un cancéreux de quarante-quatre ans, malade depuis 8 mois environ, et qui depuis un mois avait une toux continuelle, une dyspnée

(1) British med. Journ., 1873, t. II, p. 529.

considérable pendant la déglutition, de fréquents efforts de vomissement, etc. Depuis 8 jours il avait de la fièvre, et la toux lui faisait rendre tout ce qu'il prenait.

Incision de 12 centimètres depuis la cicatrice ombilicale, oblique en haut et à gauche, jusqu'au bord externe du muscle droit. On trouve assez difficilement l'estomac, on le fixe par deux sutures à la plaie tégumentaire, on l'ouvre et on le fixe définitivement. Le malade se releva bien après l'opération, mais il fut pris de vomissements continuels. Rose voulut alors cathétériser le pylore avec le doigt, mais il ne réussit qu'à provoquer de violents efforts de vomissement. Mort la nuit suivante. {Corresponclenz-Blatt fur schweizer Aerzte,iS14i, quatrième année, n° 17. Tirage à part communiqué par M. Rose.)

Cette même année 1874, parut dans le New-York médical Journal un travail important de Jacobi, dont l'analyse dans les journaux de médecine français rappela parmi nous l'attention sur la gastro-stomie. (T. XX, p. 142 et 244.)

Jacobi raconte l'histoire fort intéressante d'une femme qui pendant treize ans subit plusieurs opérations nécessitées par un cancer du sein et ses récidives, dans la cicatrice, dans les parties voisines et dans les ganglions axillaires. Au bout de ce temps elle commença à éprouver de la dysphagie, et l'examen démontra l'existence d'un rétrécissement de l'œsophage qui devint de plus en plus étroit et nécessita la gastro-stomie. L'opération offrit une particularité qu'on trouvera plus ou moins ingénieuse.

Pour mieux marquer les contours de cet organe et en faciliter l'incision, on y injecta, au moyen d'une sonde introduite par l'œsophage, une solution de bicarbonate de soude, puis une autre d'acide tartrique. Mais cet expédient, qui avait réussi quelques jours auparavant, échoua cette fois.

Au 5" jour, phlegmon érysipélateux de la paroi abdominale, puis septicémie, et mort au 10" jour.

Jacobi, s'appuyant sur les 14 observations de Sédillot, Fenger, Cooper Forster, Sydney Jones, Curling, van Thaden, ïroup, Durham, Maury, Lowe, Bryant, présente quelques considérations sur l'opération qui nous occupe. Il fait, comme d'autres avant lui, le parallèle entre l'œsophagotomie et la gastro-stomie, et dit que celle-ci est moins difficile, moins dangereuse que la première. Les plaies de l'estomac guérissent facilement, et la péritonite traumatique est rare, si l'on s'en rapporte à l'ovariotomie.

Il relève les fautes opératoires : de Sédillot, qui ne fixa pas l'estomac dans le premier cas, et ne l'ouvrit pas dans le second; — de van Thaden, qui fit une ouverture trop petite; de ceux qui ont pris l'estomac trop près de la grande courbure ou du cardia, comme Durham; il y a alors trop de tirage sur les sutures; il préfère le siège choisi par Maury, près du pylore. L'auteur se reproche à lui-même : 1° d'avoir divisé la paroi abdominale plus avec le manche qu'avec le tranchant du bistouri. On évite bien ainsi la perte de sang, mais on ouvre laporte aux infiltrations purulente et autres : 2° d'avoir réuni la plaie pariétale, ce qui a facilité la formation du phlegmon. Il aurait fallu laisser • cette incision ouverte, et panser par la méthode antiseptique.

Jacobi croit que l'ahmentation par le rectum est insuffisante, mais qu'il faut y avoir recours jusqu'au moment où les adhérences seront solides, avant d'alimenter par l'estomac. Pour lui, la gastro-stomie est aussi indiquée dans les obstructions de la partie supérieure du tube digestif que la côlotomie dans celles de la partie inférieure; et si on n'a pas l'occasion delà pratiquer aussi souvent que la trachéotomie, elle n'en doit pas moins occuper le même rang comme valeur.

Relevons, en passant, quelques inexactitudes qui ont été reproduites dans un certain nombre de travaux ayant celui de Jacobi pour base. Cet auteur assigne à la proposition faite par Egebert la date de 1839, sans indication bibliographique, et celle de 1843 aux premières présentations de Sédillot à l'Académie des sciences. Il était nécessaire de les signaler pour éviter des recherches inutiles à nos successeurs.

M. le professeur Johan Hjort, de Ghristiana, pratiqua aussi cette opération en 1874. Sa malade, atteinte depuis neuf mois de dysphagie, était amaigrie et épuisée, commô dans les autres cas, mais ne présenlaitni cachexie ni engorgement ganglionnaire. Rien dans la poitrine. Anesthésie avec le chloroforme pendant une partie de l'opération et avec l'éther dans l'autre.

Incision d'un pouce et demi, à un travers de doigt du rebord des fausses côtes, à partir du bord externe du muscle droit. On tombe sur le lobe gauche du foie. L'estomac est un peu plus haut. Rien de particulier pendant l'opération. Alimentation immédiate par l'estomac.

Les aliments sont rejetés presque aussitôt qu'on les injecte; la malade tombe bientôt dans le collapsus et meurt 24 heures après l'opération.

Dans les remarques qui accompagnent la relation de ce cas, M. Hjort rappelle la proposition de son compatriote Egebert, les observations de Sédillot, Fenger, Sydney Jones ; dit que des

opérationsapphcablesaux rétrécissements del'œsophage, il serait tenté de donner la préférence à la gastro-stomie, et s'appuie sur rinnocuitéde certaines plaies du péritoine, et des fistules stomacales créées chez les animaux. On a opéré généralement trop tard, comme dans son cas; mais la malade n'était entrée à l'hôpilal que depuis huit jours, et l'opération aurait réussi si elle eût été faite plus tôt. Il préfère son procédé à ceux de Sédillot, Fen-

ger et Sydney Jones, parce que l'incision petite provoque moins d'iiémorrhagie, et qu'on est sûr de trouver l'estomac (1).

Un autre journal de Ghristiana, le Nordiskt med. Arkiv., publia dans la même année une observation de gastro-stomie pratiquée par MôUer. — Il s'agissait ici d'un rétrécissement cicatriciel causé par l'acide sulfurique; l'opérateur fit l'incision cruciale, et la fixation de l'estomac avant son ouverture; la malade mourut au bout de 25 heures, des lésions produites par le caustique sur l'estomac (tome 'VI, n. 8, p. 14, 1874).

Le 11 juillet 1874, M. James Reoch, démonstrateur de physiologie pratique au collège de médecine de Newcastle-upon- Tyne, fit insérer dans The Lancet, p. 46, une note sur la gastro-stomie chez les animaux, dans l'espoir que le résultat de son expérience pourrait jeter quelque lumière sur la question chirurgicale de la gastro-stomie.

M. Reoch avait pratiqué cette opération sur deux chiens et deux chats. Son procédé opératoire était supérieur à celui des expérimentateurs précédents, car il avait eu soin de fixer l'estomac au pourtour de la plaie pariétale avant d'ouvrir ce viscère. Le premier chat mourut au bout de dix jours; il était guéri de l'opération elle-même, mais il lui était impossible de conserver les aliments, par suite de la mobilité de la paroi abdominale qui s'opposait à l'adaptation d'un obturateur.

Le second chat mourut au bout de deux jours, peut-être de l'opération, mais avec cette circonstance atténuante pour elle

qu'il eut très-froid.

Le premier chien vécut trois jours; mais on fit mal les sutures, la canule pénétra dans le péritoine et le chien mourut

r ♦ -1 ,.M Hiorta été publié dans le Norsk Magaùn de 1874; nous (1) Le travail de M. Hjort a t e pu ^^^^ .^^ .^^

n'avons pu nous procurer ce vo urne, ma s ^ %X&uc/^e,-, était exacte, et

l'histoire de sa malade, rapportée dans le SchmM s ' •

il ,ious a envoyé en même temps les remarques qu .1 avait faites a ce s j

sans péritonite; il y avait sphacèle des bords de la plaie stomacale et les couches de la paroi abdominale étaient infiltrées de pus.

Le second chien guérit très-bien, vécut plusieurs mois en santé parfaite, et fut ensuite sacrifié.

En somme, on eu deux guérisons et deux morts, sur quatre opérations faites dans des conditions assez mauvaises. L'auteur pense que ce résultat est assez satisfaisant pour encourager les chirurgiens à persévérer dans leurs essais de gastro-stomie chez l'homme.

En 1875, M. Dubreuil, dans le court article qu'il consacre à la gastro-stomie dans ses Éléments de médecine opératoire (p. 601), ne cite que les deux observations de Sédillot et ne donne pas d'appréciation personnelle.

En 1875 également, M. Sydney Jones, que ses deux premiers échecs n'avaient pas découragé, recommençait la gastrostomie pour la troisième fois, et recevait la juste récompense de sa persévérance, en obtenant le premier un succès après cette opération {The Lancet, 15 mai 1875, p. 678).

Son malade, âgé de 67 ans, présentait depuis dix mois une gêne croissante de la déglutition causée par une tumeur située à la partie inférieure du cou. Au moment de l'opération, il pouvait encore avaler des liquides, et son moral était excellent.

Cette fois, M. Sydney Jones fit son incision suivant une ligne tirée du bord externe du mamelon gauche au bord externe de l'épine du pubis, dans l'étendue de trois pouces et demi à partir d'un pouce au-dessous du rebord des fausses côtes. Cette ligne correspond au bord externe du muscle grand droit de l'abdomen. On trouva facilement l'estomac et l'on termina l'opération comme les autres fois. Ce fut seulement le sixième

jour que l'on commença l'alimentation par l'estomac; au douzième jour on enleva les sutures; tout alla bien pendant un mois, le malade se levait et se promenait dans la salle, lorsqu'il fut pris de bronchite, avec hémorrhagie provenant probablement du cancer œsophagien, et mourut au quarantième jour (1).

L'autopsie démontra que la mort était complètement indépendante de l'opération; et l'état de la plaie, que la guérison opératoire était parfaite.

Cinq mois après, M. Waren Tay publiait un nouveau cas d'insuccès {The Lancet, 9 octobre 1875, p. 527) (2).

Femme de trente-quatre ans, émaciée et anémique, malade depuis neuf mois; poids réduit à vingt-trois kilogrammes. . Toute tentative de déglutition provoquait des efforts de vomissement.

Anesthésie par l'éther. Incision verticale de deux pouces suivant le bord externe du muscle droit, depuis le rebord des

(1) Lorsque M. Verneuil publia son fait, on fut généralement d'avis que c'était le premier cas de réussite après la gastro-stomie. Un élève de M. Sydney Jones, rappelant le fait précédent, réclama alors la priorité en faveur de son maître (The Lancet, 27 janvier 1877, p. 151).

M. Verneuil, à qui nous avons communiqué celte réclamation, nous autorise à dire que lorsqu'il lut son observation à l'Académie de médecine, il n'avait fait sur rhistorique de la question (travail qui nous a demandé plus de six mois de recherches) qu'un examen sommaire, guidé seulement par quelques revues incomplètes ou sans indications bibliographiques. Il ne connaissait donc pas alors le fait de M. Sydney Joncs; il reconnaît d'ailleurs que ce cas, bien que le sujet soiti mort 40 jours après la gastro-stomie, peut être considéré comme un succès opé-ratoire.

(2) Cette opération, ayant été faite dans le service de M. Fenwick et recueillie par M. Clippingdale, a été mise par différents auteurs au nom soit de Waren; Tay, soit de Fenwick, soit de Clippingdale. On pourrait croire à trois cas différents, comme cela nous est arrivé tout d'abord, alors qu'il ne s'agissait que d'un seul.

Même remarque d'ailleurs pour la première observation de Forster Coopcr, re^ cueillie dans le service d'Habershon et attribuée, avec des dates différentes, ài Mabershon (1857), à Foerster et à Cooper (1858); soit encore 3 cas pour un.

fausses côtes. — Estomac trouvé sans difficulté ; on le fixa à la plaie comme l'intestin dans la colotomie, et bien en prit au chirurgien, car il y eut une hémorrhagie considérable lorsqu'il incisa l'estomac; on fit deux ligatures. Tube de caoutchouc dans la plaie; alimentation par l'estomac cinq heures après.

La malade fut d'abord soulagée par l'opération, mais elle avait en elle plusieurs causes de mort qui l'emportèrent au bout de trente heures.

En 1876, M. J.-II. Pooley, professeur de chirurgie kStarling médical collège, Golumbus (Ohio), publia une étude clinique sur la gastratomie et la gastro-stomie, dont la dernière partie seulement nous intéresse.

L'auteur examine les questions déjà connues : la mortalité assez rare des plaies de l'estomac, la compatibilité des fistules de l'estomac avec la vie, etc. Son travail est basé sur dix-huit cas, dont les quinze de Jacobi, et les trois de Smith, Mac Cormac et Clark.

Son opinion est très-favorable à. la gastro-stomie. Les malades, dit-il, étaient presque mourants; l'opération ne paraît pas avoir abrégé leur existence; chez plusieurs elle l'a même prolongée, et chez tous elle a apaisé les terribles souffrances de la faim et de la soif. Tous les opérateurs sont d'accord à regretter d'avoir agi trop tard; il faut donc pratiquer la gastrostomie plus tôt, bien qu'elle ne soit que palliative dans les cas de cancer.

Il dit encore qu'il faut tenir compte de la rétraction de l'estomac dans le choix du siège de l'incision, recommande l'incision oblique le long des cartilages costaux en remontant jusqu'à l'appendice xyphoïde (procédé de Bryant et de Maury), et conseille d'attendre quelques jours avant d'alimenter par

l'estomac et de ne donner que des liquides, en petites quantités â la fois.

- Nous arrivons enfin au fait de M. Labbé, qui, en indiquant avec précision les points de repère pour trouver l'estomac, donna une nouvelle impulsion à la gastro-stomie, et contribua beaucoup aux succès remarquables qu'elle devait obtenir moins d'un an après.

Tout le monde connaît l'histoire de Vhomme à la fourchette, aussi n'insisterons-nous ici que sur la partie relative au procédé opératoire. M. Labbé, recherchant en quel point on pouvait à coup sûr découvrir l'estomac, s'est appuyé sur les considérations suivantes :

(( L'estomac n'est accessible à l'action chirurgicale que par une partie de sa face antérieure, dans un espace triangulaire à base inférieure, dont les côtés sont formés d'une part par le lobe gauche du foie, d'autre part par le rebord des fausses côtes gauches, et dont la base correspond à la grande courbure de l'estomac. Ce fait posé, ce qu'il importe de déterminer rigoureusement, ce n'est pas jusqu'où peut descendre la grande courbure de l'estomac qui forme la base du triangle, mais bien jusqu'où elle peut remonter; car si l'on fait son incision trop bas, ce n'est pas sur l'estomac, mais bien sur le côlon transverse que l'on s'expose à tomber. Jamais la grande courbure de l'estomac ne remonte, sur le cadavre, au delà d'une ligne transversale passant par la base des cartilages de la neuvième côte de chaque côté; à plus forte raison en est-il de .même sur le vivant, la plus grande expiration ne correspondant jamais à l'expiration cadavérique.

» Pour reconnaître plus facilement sur le vivant ce point de repère important, ces mômes recherches nous ont démontré que le cartilage de la neuvième côte est situé immédiatement

au-dessus de la première dépression que l'on rencontre en suivant de bas en haut avec le doigt le rebord des fausses côtes. Nouveau point de repère : cette dépression est limitée intérieurement par le cartilage très-mobile de la dixième côte ; celui-ci, réuni au précédent par un ligament de 6 à 7 millimètres de hauteur, joue à frottement, et l'on peut assez facilement déterminer sous le doigt la production d'un bruit tout spécial.

» On peut, d'après ces recherches, résumer de la façon suivante les règles à suivre pour pratiquer la gastrotomie d'une manière en quelque sorte mathématique :

)) Faire, à un centimètre en dedans des fausses côtes gauches et parallèlement à ces dernières, une incision de 4 centimètres, dont l'extrémité inférieure doit tomber sur une ligne transversale passant par les cartilages des deux neuvièmes côtes.

» Si l'incision ne dépasse pas 4- centimètres, on n'intéresse pas les fibres du grand droit de l'abdomen. En opérant de cette façon, on arrive sur la face antérieure de l'estomac à l'union de ses portions cardiaque et pylorique. »

En terminant, M. Labbé dit que ce procédé peut également s'appliquer à la gaslro-stomie {Comptes rendus de VAcad. des sciences, 1876, t. LXXXII, p. 965).

Le 26 juillet de la même année, M. Verneuil réalisait cette donnée. Son malade portait un rétrécissement cicatriciel de l'œsophage, et bien que son état général parût fort précaire, puisqu'il ne pouvait plus se lever et que sa température était descendue à 35% on crut devoir opérer à l'aide du chloroforme. La marche suivie par M. Yerneuil fut la suivante :

V Emploi de la méthode antiseptique d'après les préceptes de Lister;

2« Plaie petite (5 centimètres) faite au lieu d'élection fixé par M. Labbé;

3" Hémostase au fur et à mesure de l'ouverture des vaisseaux;

4" Suture solide et définitive de l'estomac à la plaie pariétale avant d'ouvrir ce viscère;

5° Introduction dans l'estomac et fixation d'une sonde en caoutchouc rouge, flexible;

6° Alimentation immédiate ;

1° Pansement antiseptique;

8° Immobilisation de la paroi abdominale à l'aide d'une couche épaisse de collodion.

Comparons donc ce procédé, dans ses points importants, avec ceux employés précédemment.

La première condition, l'emploi rigoureux de la méthode antiseptique avant et 'pendant l'opération, n'avait encore été mise en usage par personne; et cependant son importance est capitale, pour qui sait combien la pulvérisation et le pansement de Lister mettent à l'abri des comphcalions inflammatoires. Jacobi a regretté de ne pas avoir employé cette méthode, et recommande bien de la suivre.

La plaie pariétale, à laquelle M. Verneuil n'a donné que 5 centimètres, a été faite en général beaucoup plus grande; sauf dans les cas de Jouon et de Hjort, elle a atteint de 2 à 4pouces, les opérateurs craignant d'être obligés de faire de trop longues recherches dans l'abdomen pour trouver l'estomac. Le siège indiqué par M. Labbé, et qui correspond assez exactement à celui qui a été adopté par Sydney Jones et par Waren Tay, dispense heureusement de ces recherches, et par suite rend inutiles les grandes incisions : seconde diminution des chances de péritonite.

L'estomac n'a été fixé à tout le pourtour de la plaie, avant son ouverture, que dans les cas de Jouon, de Môller, et de

Waren Tay; on s'était contenté jusqu'alors de le maintenir avec 2 ou 3 fils, ou un tenaculum, ce qui laissait forcément un vide entre les deux surfaces viscérale et pariétale du péritoine, et pouvait permettre aux liquides de s'y introduire ; la modification adoptée par M. Verneuil met à l'abri de cette autre chance de péritonite.

Le pansement antiseptique et l'immobilisation de la paroi abdominale par une épaisse couche de coUodion avaient également pour résultat de réduire-au minimum le danger de cette complication.

L'alimentation immédiate, en faveur de laquelle nous nous prononçons pour l'instant, nous réservant d'examiner plus tard cette question, eut l'avantage de relever les forces du malade. La plupart des autres chirurgiens, d'ailleurs, y avaient eu recours.

L'opération, malgré la minutie de tous ses détails, a été des plus faciles, n'exigeant que du soin et de la patience. M. Verneuil ne réclame rien pour lui dans ce procédé ; tout son mérite, dit-il, se borne à avoir utilisé les travaux de ses devanciers. Et il ajoute : « J'estime que le procédé susdit, appliqué par d'autres chirurgiens, multipliera le nombre des succès et fera entrer dans une voie nouvelle le traitement des rétrécissements cicatriciels de l'œsophage. » Nous verrons de quelle heureuse manière son espoir a été réaUsé, et à bref délai.

On connaît les suites de cette opération.

Vers le 15 août, tous les fils étaient tombés et la cicatrisation complète; la fistule était constituée et le succès opératoire dé finitivement acquis; le jeune homme ne tarda pas à reprendre des forces et de l'embonpoint.

M. Verneuil n'a fait depuis aucune tentative pour dilater le rétrécissement, pensant que l'oblitération de l'œsophage devait

être complète, et ne voulant pas remettre en question une existence déjà sauvée une fois et à si grand'peine (1).

Après la communication de M. Verneuil à l'Académie de médecine, M. Colin dit que la gastro-stomie est une opération facile et sans gravité chez les animaux, et qu'il ne voit pas pourquoi elle serait plus redoutable chez l'homme. Il n'est pas, d'après lui, nécessaire de coudre l'estomac à la paroi abdominale; une canule à double rebord suffit; chez l'homme il en pourrait être de même.

M. Verneuil répondit que le procédé des physiologistes n'est pas applicable à l'homme, et qu'on ne peut d'ailleurs conclure de l'animal sain à l'homme malade (2).

Nous trouvons encore, dans un travail important publié vers cette époque par M. Morell Mackenzie, et basé sur 100 cas de cancer de l'œsophage, deux cas dans lesquels la gastro-stomie fut pratiquée. Malheureusement la relation en est très-sommaire et il nous a été impossible de nous procurer de plus amples détails. Nous savons cependant que dans une des opérations, exécutée par M. Heath, on a fixé l'estomac à la plaie avant de l'ouvrir. L'opéré mourut d'épuisement vingt heures après. {Médical Times and Gazette, 5 août 1870, p. 137.)

Le 11 novembre de la même année (voir le môme recueil, page 530), M. Maunder voulut, dans un cas de rétrécissement cancéreux de l'œsophage, pratiquer la gastro-stomachotomie, opération qu'il avait décrite en 1870 dans son Operative Surgery. Malgré les excellents préceptes qu'il donne relativement à la recherche du siège de l'estomac, ce chirurgien fit son inci-

(1) Promené de ville en ville comme sujet de curiosité, et épuisé par les excès de boisson qu'on lui faisait faire, ce malade est mort de phthisie pulmonaire en mars 1878. Nous n'avons pas d'autre détail sur lui.

{i) On se rappelle du reste le fâcheux résultat obtenu par ce procédé dans la première opération de M. Sédillot. ♦

sion trop bas, tomba sur l'intestin grêle, ne put trouver ce qu'il cherchait et ouvrit ce qu'il trouva, sans trop savoir quoi. On vit à l'autopsie que c'était le côlon transverse.

A l'ouverture du cadavre, l'angle splénique du côlon était tellement distendu par les gaz qu'on le prit d'abord pour l'estomac; mais ce viscère, rétracté et vide, était situé plus haut et plus profondément, circonstance qui peut mieux servir d'excuse à Maunder que la raison suivante donnée par lui : « Il m'importait peu de savoir quel organe j'ouvrais, puisque, le principal objet étant d'apaiser la soif, on pouvait injecter du liquide aussi bien dans l'un que dans l'autre. »

. Si ce chirurgien avait connu les travaux de ses compatriotes, il n'aurait pas d'abord dit que l'opération se pratique rarement ; ensuite il aurait pu profiter de leur expérience et mieux choisir le siège de son incision; enfin il aurait pu invoquer l'opinion ' de Richardson pour justifier jusqu'à un certain point sa manière de faire.

Le 6 novembre, quelques jours après la communication de M. Verneuil à l'Académie, M. Gallender, de Londres, pratiqua la gastro-stomie chez un cancéreux, malade depuis huit mois; toux, expectoration de grandes quantités de crachats mucopurulents contenant plus ou moins de sang, bien que l'examen physique de la poitrine ne fît trouver rien d'anormal. Le malade n'avait rien pris depuis sept jours au moment de l'opération; celle-ci eut lieu après une consultation des chirurgiens de l'hôpital, tous d'avis que le rétrécissement était cancéreux et que le cas était favorable à la gastro-stomie.

iVnesthésie avec le protoxyde d'azote; on ouvrit l'estomac avant de le fixer définitivement à la plaie. Pansement phéniqué. Alimentation par l'estomac le lendemain. La toux et l'expectoration persistent. Au quatrième jour, douleur abdominale

eo DE LA GASÏRO-STOMIE.

annonçant une péritonite; mort le cinquième jour. A l'autopsie on trouva une péritonite généralisée. Les poumons étaient sains, mais le péricarde était envahi par le cancer œsophagien dans toute l'étendue de la base du cœur. Cirrhose du foie, le malade était grandbuveur. (TheLancet, U avriH877, p. 531.)

Le 10 avril 1877, M. le docteur Lanelongue, professeur à l'Ecole de médecine de Bordeaux, communiqua à l'Académie de médecine de Paris un fait de gastro-stomie pratiquée chez un cancéreux d'après les préceptes de M. Yerneuil. La mort survint le vingt-sixième jour de l'opération, mais, comme dans la 3^ observation de M. Sydney Jones, le cas était un succès opératoire, car la terminaison fatale, qui n'était nullement due à la gastro-stomie, mais à la marche de l'affection cancéreuse, n'est survenue qu'après la guérison du traumatisme chirurgical.

M. Lanelongue se plaît à reconnaître que le succès qu'il a obtenu est dû à l'observation rigoureuse des préceptes opéra- r toires formulés par M. Yerneuil.

Il fait remarquer que la limite assignée par M. Labbé à la grande courbure de l'estomac doit être reportée plus haut quand on veut pratiquer la gastro-stomie, car l'estomac est alors revenu sur lui-même, ratatiné, situé plus haut dans l'abdomen, et l'on tombe alors, après avoir ouvert cette cavité, sur le grand épiploon ou sur le côlon transverse. Il ne faut pas que l'incision dépasse en bas le 8" cartilage costal.

M. Lanelongue insiste sur une particularité des suites de l'opération qui présente un grand intérêt : le sphacèle des bords de la plaie, consécutif à la pression exercée par les pinces qu'on y avait placées pour remédier à l'hémorrhagie opératoire. Cet accident, qui eut pour résultat un agrandissement de l'orifice stomacal, et par suite une grande difficulté à s'opposer à l'issue du contenu de l'estomac, paraît avoir été causé par la constitu-

tion délabrée du sujet, atteint d'une affection organique et âgé. On aurait pu facilement, comme le dit M. Lanelongue, faire l'hémostase par un autre moyen et éviter peut-être le sphacèle. Cette déperdition des liquides de l'estomac avait encore pour cause, d'après ce chirurgien, le siège de la fistule; placée trop près de la grande courbure, celle-ci occupait un des points les plus déclives, et il vaudrait mieux à l'avenir n'ouvrir l'estomac que plus haut, près de la petite courbure, au risque de le tirailler un peu.

Nous tiendrons compte, en leur lieu, de ces judicieuses remarques.

Au mois d'avril 1877, à la sixième session du Congrès des chirurgiens allemands, eut lieu une discussion fort importante sur la gastro-stomie. Elle fut soulevée par une communication du professeur Schœnborn, de Kœnigsberg, qui, à la séance du 6 avril (matin), présenta les pièces d'un individu affecté d'un cancer de l'œsophage, auquel il avait pratiqué la gastro-stomie, et qui avait survécu trois mois à l'opération.

Dans la séance du soir, ce chirurgien entra dans des détails plus circonstanciés sur la gastro-stomie en général, et sur son cas en particulier. Dans les 14 ou 15 faits qui ont été publiés, dit-il, les auteurs sont d'accord à reconnaître que l'opération ne présente aucun danger spécial, mais qu'ils ont été appelés trop tard. Une des difficultés inhérentes à l'opération provient de la rétraction de l'estomac, qui est recouvert par le foie et le côlon transverse, ce qui nécessite alors de longues recherches.

On doit opérer quand on peut encore faire pénétrer une fine bougie dans le rétrécissement, et que le malade peut encore avaler des liquides. Schœnborn conseille alors de garnir l'extrémité de la sonde d'un ballon en caoutchouc communiquant avec

f)-2 DE LA GASTRO-STOMIE.

elle; lorsque le ballon est arrivé dans l'estomac, on l'insuffle, il se distend, et avec lui le viscère, dont on sait alors exactement la situation. L'estomac de son malade étant fort rétracté, Schœnborn fit cette manœuvre pendant deux ou trois jours avant l'opération, et parvint à le dilater de façon à devenir parfaitement visible à travers la paroi abdominale. Ce procédé, dit-il, est celui qu'emploie Schreiber (1) dans le but de faire des recherches diagnostiques sur la situation de l'estomac dans les cas de tumeurs de l'abdomen. Dans le cas particulier, il a l'avantage d'appliquer l'estomac contre la paroi antérieure du ventre, et de s'opposer pendant l'opération à l'entrée de l'air dans la cavité péritonéale.

« Gomme j'étais surpris que l'opération devînt aussi simple, je démontrai deux fois à mes auditeurs que j'avais bien réellement l'estomac devant moi. Je retirai la sonde, et le lobe gauche du foie revint par-dessus l'estomac; je soufflai de nouveau, et aussitôt le lobe du foie fut repoussé, tandis que l'estomac distendu venait s'appliquer contre la paroi abdominale antérieure. Je pris alors une longue aiguille dorée, je traversai les deux bords de la plaie ainsi que la paroi antérieure de l'estomac, puis je suturai intimement cet organe à la plaie pariétale, et je plaçai une gaze phéniquée sur le tout.

» Le 4' jour le malade eut un peu de collapsus, mais jamais jde fièvre; seulement, pendant les dix premiers jours, il soufl'rit ' d'un hoquet trés^réqueïit. Après le collapsus du 4' jour il me parut désirable d'augmenter l'îilimentation. Le soir du même jour, j'enlevai quelques sutures, h la vérité en tremblant, car la paroi antérieure de l'abdomen était forlemcnt attirée en arrière, et je ne savais pas trop si les adhérences étaient suffisamment

(I) JULius Schreiber, Deutschcs Archiv fin- Klin. Mcdicin, 1877, t, XIX, p. 616.

solides. La suite démontra qu'elles l'étaient. Il y eut un peu de retard dans laguérison, parce que, dans le désir d'assurer mieux la soudure, j'avais serré étroitement les fils, ce qui produisit une aanarène légère. Mais cela n'eut aucune influence défavorable sur la marche du cas. Au 10' jour je pus enlever toutes les sutures, et j'avais alors une ouverture large de 4 à 5 cent, par laquelle le malade pouvait être alimenté. Il a vécu de celte manière trois mois, la nourriture se composant de substances solides. Il a chaque jour pris 2 à 3 beefsteaks ; il les mâchait d'abord, puis les crachait dans une cuiller avec laquelle on les introduisait dans la plaie, car je pensai que l'action de la salive ne pouvait pas complètement manquer pour la nutrition. »

Par la plaie, Schœnborn observa les mouvements péristaltiqiiesde l'estomac. Il pense, en résumé, que l'opération est sans danger, puisqu'il n'est pas nécessaire d'introduire d'instrument dans la cavité abdominale. L'alimentation par cette voie permit au malade de vivre jusqu'à ce que la cachexie fût arrivée à ses dernières limites.

Mais c'est surtout aux rétrécissements cicatriciels que lagastro-stomie est applicable, car il semble qu'une foislafistule gastrique guérie, la nutrition peut se faire longtemps avec succès, comme dans le cas de Verneuil.

L'estomac ne doit être ouvert qu'au bout de quelques jours; car au début le péristaltisme est aboli et l'absorption se fait très-mal.

Quant au siège de l'incision, on doit, comme on l'a fait jusqu'ici, pratiquer celle-ci près de la ligne médiane, parallèlement au rebord des fausses côtes.

Lorsque la cicatrisation est faite, on peut assurer l'occlusion de la fistule à l'aide d'un tampon dont Schœnborn a fait con-

struire divers modèles. Un obstacle à l'adaplalion de ces tampons est la disposition de la paroi de l'abdomen, qui est le plus souventdéprimée,detellesorte que l'occlusion est imparfaite(l).

M. le professeur Trendelenburg, de Rostock, parla ensuite d'une opération qu'il avait pratiquée huit jours auparavant, d'après le procédé de Verneuil, sur un petit garçon de huit ans atteint d'un rétrécissement cicatriciel consécutif à une brûlure par l'acide sulfurique.

Après s'être assuré qu'il était impossible de franchir l'obstacle, ce chirurgien se décida à opérer, regrettant de ne pas l'avoir fait 15 jours plus tôt, car le malade était extrêmement faible ; il trouva facilement l'estomac. Il ne nourrit son opéré par la fistule que le lendemain, préférant attendre que des adhérences se fussent formées.

Au 8" jour l'état du sujet était des plus satisfaisants, et Trendelenburg se proposait d'essayer plus tard de dilater l'obstacle.

Nous avons écrit à cet habile chirurgien pour savoir ce qu'était devenu son opéré, et il a eu l'extrême obhgeance de nous envoyer la relation complète de ce fait, observé jusqu'à la fin de juillet 1877. L'enfant a suivi la même marche que l'opéré de M. Verneuil; il a continué à s'ahmenter par l'estomac, et en quatre mois il a engraissé d'environ un quart de son poids. Jusqu'alors toutes les tentatives faites pour franchir l'obstacle sont restées infructueuses (2).

M. le docteur Kiister, chirurgien d'Augusta-Hospital, à Ber-

(1) L'observation de M. Schœnborii vient d'être publiée avec commentaires dans- Archiv fur Klinische Chirurgie, de Langenbeck. Band. XXII, 2° Heft, 1878,. p. 500. Nous donnons plus loin les conclusions de ce travail. Nous y trouvons un! détail que ne donne pas le compte rendu inséré dans le Deutsche med. Wochen-schrift, touchant la possibilité d'utiliser lu gastro-stomie pour le traitement con-sccutif des rétrécissements du pylore, comme l'a fait du reste Schede.

(2) On trouvera cette observation également dans les Archives de Langenbeck, , 1878. Bd. XXII, 1er Heft, p. 227.

IllSTOniQUE.

I lin, communiqua ensuite le récit d'une opération qu'il avait I pratiquée en 1875 sur un malade de 60 ans, atteint d'un rétrécissemcnt cancéreux de l'œsophage. La gastro-stomie n'avait ' présenté d'autre difficulté que d'obliger à repousser le foie un peu en haut. Le chirurgien avait fait, il est vrai, son incision trop à droite, sur la ligne médiane, dans l'étendue de deux à li ois pouces à partir de l'appendice xyphoïde. Pour alimenter ■^on malade, M. Kùster se servit d'une canule particulière dont on trouvera la description aux pièces justificatives (1).

Il n'y eut aucun accident consécutif, mais le malade mourut (fépuisement au quinzième jour.

Dans les remarques qui suivent cette observation, M. Kiister dit que ce fait vient à l'appui de Topinion de Magendie, qu'il n'est plus possible, au bout d'un certain temps, de nourrir les animaux chez lesquels on a établi une fistule stomacale, lors même qu'on est revenu à l'ancienne alimentation. Mais cette manière de voir est contredite par les faits précédents (et, ajouterons-nous, par les expériences de Blondlot, Sédillot, CL Bernard, etc.); toutefois on pourrait penser que si elle n'est pas vraie chez les jeunes sujets, elle doit l'être pour ceux qui ont plus de cinquante ans.

Billroth, qui prit ensuite la parole, dit avoir, dans un cas de ce genre, pratiqué d'abord l'œsophagotomie, puis l'ablation du carcinome; mais il y eut une récidive rapide qui enleva le malade; il n'espère donc rien de ce procédé. Son expérience lui a appris en outre que par la dilatation les malades succombent plus rapidement que si on ne fait rien. Il croit, d'après ce qu'il a vu dans ces dernières années, qu'on devrait recourir

il) M. Kustcr ;i bien voulu nous envoyer ccUe observation complète, qui fait maintenant parlie d'un ouvrage rapportant les résultats de sa pratique hospitalière pendant cinq années : Fûnf Jahre im Augusla-Ilospilal, von Dr Ernst Kiinor. Berlin, 1877, p. ili.

PETIT. r

plus souvent à la gastro-stomie, parce que l'on conservera ainsi plus longtemps les malades que par les méthodes employées jusqu'à ce jour. « Deux de mes aides, dit-il encore, ont tenté la résection totale de l'estomac sur un chien qui, malgré l'absence de digestion stomacale, a gagné en poids. J'estime que la résection de l'estomac a un certain avenir... »

Puis Schede rapporta qu'il eut à traiter l'année précédente deux cas d'obstruction du pylore causée par l'ingestion d'acide sulfurique dans une tentative de suicide. Dans le premier cas, après avoir ouvert l'estomac, il excisa le tissu cicatriciel qui formait le rétrécissement. Le malade mourut d'hémorrha£;ie. Dans le second cas, il y avait à la fois rétrécissement de l'œsophage et du pylore; le malade pouvait encore avaler des liquides, mais ceux-ci ne pouvaient sortir de l'estomac, qui était énormément dilaté. Schede fit son incision près du pylore et s'efforça ensuite de dilater cet orifice, mais le malade mourut deux jours et demi après (1).

Ici se terminait notre historique, au moment où nous avons présenté ce travail à la Société de chirurgie. Nous devons y ajouter quelques lignes relatives aux nouveaux faits que nous avons recueillis depuis.

(1) Voir pour toute cette discussion : Deutsche medicinische Wochemchrift, 21 et 28 juillet et -i août 1877, no^ 29, 30 et 31, pages 351, 361, 373.

Dans un intéressant travail' inséré dans le Bullelin de thérapeutique (De I'En- TÉROSTOMIK, 30 mai 1878, p. 415), M. le docteur Surmay, de Ham, propose, dans les cas de rétrécissement du pylore, de pratiquer sur rintestin grêle, le plus près possible de son origine, une opération analogue à celle que l'on fait sur l'e>tomac dans la gastro-stomie. Cette opération vient d'être pratiquée à riiôpital Saint-Antoine sur une femme atteinte de cancer du pylore et qui est morte 30 heures a|)rès ; mais malgré cet insuccès elle nous paraît bien préférable soit à la gastro-stomie préliminah-c, suivie de dilatation ou de résection du pylore, soit à la résection de l'estomac, si vantée dernièrement par le professeur Billroth et ses élèves. 11 resterait toutefois à démontrer que la nutrition peut se faire d'une façon sunisanlc eu l'absence de digestion stomacale, et les faits de MM. Moller, Le Dentu et Bradley ne sont guère favorables à cette manière de voir, sur laquelle s'appuie M. Surmay pour défendre Topération qu'il propose. (Voir Bull.de Ihér., 15 septembre 1878, p. m.)

Le 47 mars 1877, le docteur Courvoisier pratique la gastroslomie sur un alcoolique de soixante ans, atteint de cancer de l'œsophage, en suivant les indications de M. Verneuil. Le malade commença à s'affaiblir au bout de 20 heures et mourut épuisé 44 heures après l'opération, sans péritonite. (Corresp.- Blatt fur Schîueizer Aerzte, 15 décembre 1877, p. 698, et Revue des sciences médicales, 15 juillet 1878, p. 284.)

En juillet 1877, un jeune homme de vingt-trois ans tente de se suicider en avalant de l'ammoniaque ; il en résulte une œsophagite intense, puis un rétrécissement de l'œsophage qui devient infranchissable au bout de six mois. Toutes les tentatives de cathétérisme restant infructueuses et le malade s' affaiblissant rapidement, M. Le Dentu pratique la gastro-stomie au mois de janvier 1878, d'après les préceptes de M. Verneuil. L'opération fut parfaitement exécutée, mais l'opéré mourut au troisième jour par suite de causes que nous examinerons plus loin.

Le docteur Otto Riesel, de Halle-sur-Saale, a publié tout récemment le récit d'une opération pratiquée avec toutes les précautions antiseptiques; mais le malade avait alors une perforation de l'œsophage et une affection pulmonaire dont il mourut au sixième jour {Deutsche med. Wochenschrift, 4 et 11 mai 1878.)

M. Messenger Bradley, de Manchester, a opéré avec succès une jeune fille de seize ans, atteinte d'un rétrécissement cicatriciel de l'œsophage. Malheureusement le caustique qui avait causé le rétrécissement avait profondément altéré la muqueuse stomacale; la digestion fut impuissante à soutenir les forces de la patiente, qui s'éteignit au vingt-huitième jour de l'opération, sans qu'aucun accident soit survenu après celle-ci. (Communication écrite.)

68 DE LA GASTIlO-STOMIt:.

Citons encore un article assez étendu du docteur Kaiser sur les opéralions qui, se pratiquent sur restomac, et inséré dans Beitrâge zur operativen Chirurgie, du professeur V. C/.erny (Stuttgart, 1878, p. 95). L'auteur rapporte 31 des observations précédentes, qu'il ne connaît pour la plupart que de seconde main. Nous sommes du reste heureux de pouvoir lui apprendre que son observation XK, qu'il ne sait à qui attribuer, est celle de M. Francis Mason.

Enfin, au dernier moment, nous recevons de M. le docteur Studsgaard, de Copenhague, l'observation extrêmement intéressante d'une malade à laquelle il pratiqua successivement la pharyngotomie (5 février), la gastro-stomie {9 avril) et la trachéotomie (28 juin), au fur et à mesure que les progrès de l'affection du pharynx exigeaient ces diverses opérations. La malade est encore actuellement en vie (12 septembre 1878) , mais en assez mauvais état.

Au point de vue historique, la question peut être résumée ainsi :

La gastro-stomie, dont le nom a été créé par M. Sédillot en 1847, avait été proposée, pour remédier aux rétrécissements infranchissables de l'œsophage, en 1837 par Egeberg (Norvège), en 18 43 par Petel (France), en 1844 p^r Watson (Amérique). Pratiquée dans un but expérimental en 1841 par Blondlot, sur des animaux, elle ne le fut pour la première fois chez l'homme qu'en 1849 par M. Sédillot, mais sans succès.

Depuis, elle fut pratiquée cinq fois encore en France (soit six ibis dans ce pays), vingt et une fois en Angleterre, cinq Ib s en Allemagne, deux fois en Amérique, deux fois en Danemark, deux Ibis en Suisse, deux fois en Norvège, et une fois, croyonsnous, en Austialie (cas de Fox). En tout quarante et une fois

(non compris ni la gaslro-entérotomie de Maunder, ni les deux gasiro-slomies de Scliedc faites pour dilater ensuite le pylore) (1).

Le succès n'a couronne que la vingt-neuvième tentative (troisième de Sydney Jones) en 1875.

En 187G, M. Verneuil, modifiant et améliorant la méthode, obtenait un succès qui s'est répété trois fois depuis, sur les cinq cas où l'on a suivi le modus agendi de cet éminent chirurgien.

En somme, par les divers procédés autres que celui de M. Verneuil, on a obtenu trois succès sur trente-cinq opérations. Par celui de M. Verneuil, l'opération, pratiquée six fois, a donné quatre succès. Ces chiffres ont leur éloquence.

Ces 41 opérations se répartissent ainsi : .Si pour cancer de l'œsophage, 8 pour rétrécissement cicatriciel, 2 pour rétrécissement syphilitique. — Des cancéreux, 30 sont morts :

Dans les 24 heures qui ont suivi ropération 0

(1) Nous avons vainement clierclié dans les journaux italiens qui se trouvent à la bibliothèque de la faculté de mckleciiie et dans le livre si remarquable de M. le docteur AUbiiso Corradi {Délia chirurgia in Italia dagli ullimi anni ciel secolo scorso fino al présente. Bologua, 1871), une seule observation de gastrostoniie recueillie en Italie.

Deux travaux importants publics récemment en Italie sur le traitement des rétrécissements de l'œsophage ne mentionnent également aucune observation italienne. (G. del Greco, Gontributo allo studio e alla cura dei restringinicnti del' csofago, lo Sperimenlale, décembre 1877, p. 576. — Franceico Rizzoli, Apprezameiito délia gastroslomia, Bullelino délie scienze mediche di Bologna, jan-

Cependant un de nos amis, médecin distingué de Paris, qui se trouvait à Florence en 1861, nous a dit avoir vu alors dans le service de Burci, à ThOpital Maggiore, un malade atteint d'un cancer de l'œsophage, avec engorgement considérable des ganglions cervicaux, et auquel ou avait pratiqué cette opération. Nous n'avons pas d'autre détail sur ce l'ait.

au 3" jour • . 1

au 12e jour l

au bout de 3 mois 1

Le dernier opéré est encore vivant, après plus de cinq mois.

Des opérés pour rétrécissement cicatriciel, 1 est mort au bout de 25 heures, 1 après 60 heures, 1 au 3" jour, 1 au 4% 1 au 28% i a survécu 20 mois et nous ne savons ce que le dernier est devenu. (Cas de Trendelenburg.)

Des 2 syphilitiques l'un est mort au bout de 14 heures, l'autre au 6* jour.

Tel est le bilan actuel de la gastro-stomie.