Robin, Dictionnaire de médecine

était semblable aux modifications qui se produisaient dans l'arthrite rhumatismale chronique qui survient à la suite d'une cause irritative humorale ou neuro-trophique.

Je ne suis pas en mesure de repousser ce fait d'une façon absolue, bien que l'on ne puisse admettre que ces lésions irritatives rentrent dans le processus goutteux; car, dans aucun cas de goutte, ils n'atteignent le même développement que dans le rhumatisme. Je ferai remarquer en outre que l'identité de lésion nïmplique pas l'identité de la cause efficiente, dans un cas donné. Le même raisonnement peut s'appliquer aux déviations et aux difformités des doigts. Ainsi j'admets que ces lésions sont souvent identiques dans la goutte et le rhumatisme et qu'elles sont parfois remplacées par des douleurs et plus souvent par la chronicité du processus dans les articulations atteintes.

On ne trouve pas toujours de dépôt uratique dans les couches superficielles du cartilage articulaire, mais il peut exister dans les couches sous-jacentes où il est souvent gonflé ou dégénéré. Le siège de prédilection est l'espace inter-condylien du fémur.

En examinant un grand nombre de coupes de cartilages diarthro-

Fig. 3. — Cartilage ai-liculaire encroûté d'urate do soude dJposê à roiidroit habituel, c'est-

dire au bord libre.

diaux, on trouve souvent la couche externe usée chez l'adulte ou chez le vieillard. Cela se reconnaît à l'absence des cellules fusiformes qui sont situées horizontalement ou parallèlement à la surface libre. Cette couche est très visible dans les cartilages jeunes. Les lacunes que l'on voit habituellement à la surface libre du cartilage de l'adulte ou du goutteux sont plus ou moins arrondies et analogues à celles qu'on voit au centre du cartilage à l'état sain et qui constituent la zone moyenne.

J'ai pu établir les points suivants :

1° Le siège le plus fréquent des dépôts est à la surface et pénètre le cartilage à une profondeur d'un millimètre et quart (fig. 3).

2° Le dépôt n'a pas de relation spéciale avec les cellules; cependant dans quelques cas les cristaux d'urate de soude sont plus nombreux dans l'intérieur et autour des cellules (fig. 4).

Fig. 4. — Dépôts uratiques dans les capsules du cartilage.

3° Le siège le moins fréquent c'est dans les couches profondes du cartilage, partant dans certains cas de l'os.

Relativement au cartilage :

4° Dans tous les cas, la zone superficielle disparaît.

5° En enlevant les urates par un jet d'eau, on ne trouve d'autre modification du cartilage qu'un état légèrement granuleux. Parfois celui-ci présente un aspect comme fibrillaire qu'il revêt dans sa profondeur par le fait de la pénétration des cristaux, mais je n'ai jamais pu m'assurer si cela n'était pas dû à une macération insuffisante et par suite à un restant de cristaux.

6° Traité par l'acide chlorhydrique, on a constaté la disparition du cartilage au siège du dépôt, mais elle ne paraissait pas due au dépôt lui-même et on ne l'a observée que lorsque celui-ci était très abondant.

7° Tout à fait exceptionnellement, on trouve une cavité en forme de canal qu'Esbtein a décrite comme nécrobiotique et qui s'avance vers l'intérieur en partant de la surface. Il est probable que cela n'indique pas un processus de nécrose, car on ne trouve dans le voisinage aucun signe d'irr-itation . On peut se rendre compte de l'aspect de cette lésion en chassant par un jet d'eau les urates qui sont très abondants à ce niveau et qui déterminent une sorte d'émiet-

tement de la substance fondamentale qui cède faute d'un point

d'appui.

Aussi nous conclurons qu'il n'existe pas au microscope de lésion du cartilage spécial au dépôt goutteux; que le siège habituel de celui-ci est à la surface libre du cartilage, mais qu'on peut l'observer également en d'autres points et que les cellules ne sont pas les foyers de ce dépôt.

Bien que, pendant la vie, celui-ci puisse se former dans tous les tissus, à l'autopsie on l'observe le plus souvent dans les cartilages, parce que c'est de là où il est le plus difficile de le déloger par les moyens thérapeutiques.

On ne trouve pas toujours de dépôts uratiques comme preuve qu'il a existé autrefois une attaque de goutte. Garrod a affirmé que c'était la règle. L'observation suivante vient prouver le contraire :

Observation. — Un homme de 43 ans était atteint de phtisie et de néphrite interstitielle; il était fondeur de cuivre et avait manié le plomb. 11 n'existait pas de liséré sur ses gencives. Il mourut de bronchite aiguë. Il avait eu deux attaques de goutte dans le gros orteil droit. A l'autopsie, on ne trouva pas un vestige d'urates dans l'articulation du gros orteil. Les reins étaient volumineux, granuleux et kystiques, mais ne contenaient pas traces d'urates.

On n'a pas, selon moi, assez appelé l'attention sur l'existence fréquente d'érosions et d'ulcérations du cartilage articulaire dans les jointures goutteuses. Dans beaucoup de cas on peut observer ce fait, mais peut-être avec une fréquence un peu plus grande dans l'articulation du genou. Le siège le plus fréquent en est la rotule et l'espace inter-condylien du fémur. La plaque érodée peut n'avoir pas plus de six millimètres de diamètre et dépasse rarement trois millimètres en profondeur. Le cartilage semble usé sur les bords et ulcéré jusqu'à l'os au centre de la plaque, où l'on peut trouver de la vascularisation ou même un épanchement sanguin provenant de granulations de l'os sous-jaceut. On ne trouve pas d'urates dans le voisinage de ces ulcérations. Elles sont si fréquentes qu'elles feraient croire qu'elles constituent une lésion indépendante de l'incrustation uratique, ce qui viendrait à l'appui de l'opinion d'Ebstein que nous avons rapportée plus haut. Il ne faut pas confondre ces plaques avec les sillons d'érosion qu'on trouve dans l'arthrite rhumatismale chronique; elles sont simplement l'indice d'un processus irritatif.

On rencontre assez souvent des érosions dans l'articulation du gros orteil, et, en cet endroit, elles sont le résultat soit de traumalismes

anciens, soit d'une décadence prématurée du cartilage. Comme on les observe dans l'âge moyen de la vie on peut les considérer soit comme des modifications séniles précoces, soit comme étant spécifiquement de nature goutteuse.

Norman Moore ^ étudiant les lésions articulaires de la goutte est arrivé aux conclusions suivantes :

1° Quand il existe des urates même dans une seule jointure il y a toujours des lésions dégénératives dans celle-ci ou dans d'autres articulations.

Fis. 4 bis.

A. Plaque de nécrose dans une articulation goutteuse du genou.

B. Urates enlevés en partie à l'aide de l'eau distillée.

2° Les dépôts d'urates, comme toutes les lésions dégénératives, existent habituellement d'une façon plus ou moins symétrique de chaque côté du corps.

3° Il est plus fréquent de constater des dépôts dans les articulations des jambes que dans celles des bras.

4° Il peut y avoir des dépôts dans presque toutes les articulations des membres inférieurs sans qu'on en observe dans celles des membres supérieurs.

5° On constate plus souvent des dépôts dans l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil que dans celles des phalanges.

6» Si abondants que soient les dépôts dans l'articulation du genou et au-dessous de celle-ci, ils sont rares dans la hanche.

7^ On voit souvent des dépôts dans le gros orteil et dans le genou, sans qu'il y en ait au cou-de-pied, mais la réciproque n'est pas vraie.

1. Moore, Saint-Bartholom . Hospital Reports, t. XXIII, 1887. DdCKWORTH. — Goutte.

8" Quand il y a un dépôt dans l'articulation tibio-larsienne, on en trouve habituellement dans les ligaments du pied.

9° Le coude est le siège de dépôts quand il y en a au poignet.

10° L'articulation sterno-claviculaire est rarement le siège de dépôts, de même que celles du larynx.

Moore a constaté que des dépôts abondants pouvaient exister dans les cartilages articulaires sans dépôt externe, tel que des tophus aux oreilles et même ceci est comparativement rare dans ces cas. En outre, il faut noter que les urates peuvent ne pas exister dans les articulations, tandis qu'on en trouve des traces à l'extérieur dans les ligaments et dans les tendons adjacents.

L'immunité de l'articulation de la hanche est remarquable. Garrod a rapporté un cas et décrit l'aspect d'un dépôt qui se fit sur la tête du fémur, dans la cavité cotyloïde et dans le ligament rond. Dans l'arthrite rhumatismale chronique, l'articulation de la hanche est très sujette à être atteinte, c'est ce qu'on appelle souvent « goutte de la hanche ». Dans ces cas il peut y avoir des lésions osseuses profondes, amenant la résorption des cartilages et aboutissant à une boiterie permanente.

L'articulation de l'épaule est toujours indemne de dépôts uratiques et de lésions goutteuses.

D'après Moore, l'ordre de fréquence des dépôts uratiques dans le genou est le suivant : la face interne de la rotule, l'espace intercondylien du fémur, les condyles et enfin la tête du tibia.

Ebstein soutient que les dépôts s'observent surtout dans les parties où les métamorphoses de tissus sont moins actives et où, par conséquent, les conditions nécessaires aux échanges nutritifs sont moins favorables. Par des expériences directes, il a montré que l'acide urique a des effets très funestes sur certains tissus, surtout sur la cornée.

Il peut se faire des dépôts dans la moelle des os, habituellement mais non toujours, dans le voisinage des cartilages d'encroûtement; parfois ils semblent dus à la destruction directe de la lame osseuse par la pression continue de dépôts intra-articulaires. Cependant on voit des cas où le cartilage articulaire est intact et pourtant il y a des dépôts dans l'os. Wilks a observé un homme de quarante-six ans, qui était atteint de la goutte depuis seize ans, qui avait des tophus autour des articulations des doigts et des dépôts uratiques au centre de la première phalange de l'annulaire. Féréol * a trouvé dans le