CHAPITRE PRËMiER

DU CRANCRP

J'ai lait ooniMâtre jusqu'ici les effets du poÎMB Byf^itiqM lonqu'il est appliqué sur une surface sécrétante et dépoorrue d'épiderme, le but que se propose la nature en produisant om «Birta, et enfin les conséquences tant réelles que supposées àë RS effets. Je vais maintenant décrire les phénomènes morbidw auxquels il donne naissance lorsqu'il est appliqué sur une 9vu^ face recouverte par l'épiderme, comme les téguments eonuava^t H l'on verra que ces phénomènes morbides soat très difTérenf* de ceux que j 'ai décrits précédemment. Je dois ici faire ranwr* qner que la verge, qui est le siège ordinaire du chancre, wt* e^me toutes les parties du corps, susceptible d'affecUon* ti' eéretives, et même, à raison de certaines circonstances, y est t^ns sujette que les autres parties. En effet, il suf&t, dans tttao* Goap de cas, que les soins de propreté soient négligés pour qu'il t'y forme des excoriations ou ulcères superficiels, En outre, à fexeraple de presque toutes les autres parties quand elles ont été lésées, cet organe, lorsqu'il a été une fois affecté de la ma- Itdie vénérienne, a beanconp de tendance à s'ulcérer d* ne»*

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yeau. Il faut donc examiner avec beaucoup d*attention les ulcérationt qui ont leur siège dans cette partie, puisqu'elle n'est point exempte des maladies communes au reste du corps, et que Ton est porté à considérer comme vénériennes toutes les maladies qu'on y observe.

Les ulcères vénériens ont ordinairement un caractère qui ce-* pendant ne leur est pas entièrement particulier, car plusieurs plaies qui n'ont aucune disposition à se guérir, ce qui a lieu pour le chancre, ont aussi le même caractère : le chancre a communément une base épaissie, et bien que quelquefois Finflammation commune s'étende beaucoup au delà, cependant l'inflammation spécifique est limitée à cette base. Les ulcères consécuti£9 sont, en général, faciles à distinguer des ulcères primiti£i ou ulcères vénériens que je décrirai ci*après.

C'est une loi invariable que lorsqu'une partie d'un corps vivant est irritée jusqu'à un certain degré, elle s'enflamme et forme du pus qui a pour objet de repousser la cause de l'irritation. Ce travail s'accomplit avec facilité quand l'irritation s'exerce sur une surface dont la condition naturelle est de sé« créter ; mais quand elle s'exerce sur une surface à laquelle cette fonction n'a point été dévolue, le travail de suppuration devient plus difficile, car il faut qu'il s'en établisse préalablement un autre qui est l'ulcération. Il en est ainsi non seulement pour l'irritation commune, mais encore pour les irritations spécifiques qui sont l'efifet des poisons morbides, tels que la maladie vénérienne et la petite vérole. Le pus varioleux, aussi bien que le pus vénérien, produit des ulcères à la peau; mais quand il affecte une surface sécrétante, il détermine une sécrétion morbidéi iécrétion qui difi%re dans les diverses parties. Sur la langue, k la face interne de la bouche, sur la luette et sur les amygdaleSi la lymphe coagulable est sécrétée sous forme d'escarres aaaet semblables à celles qu'on observe dans l'angine putride ^ mais dans le pharynx et le long de l'œsophage, c'est un liquide asset épais et offrant l'apparence du pus. Quand l'irritation vénériâme s'exerce sur une surface dont l'épiderme est mince et ou il se fait naturellement une sécrétion, comme le gland ou la face interne du prépuce, elle se borne quelquefois à irriter, de SMHÛère à donner naissance à une sécrétion morbide, ainsi

409 i>r cHiNfitf.

qu'on l'a vu plus haut. Muis il non est pas toujours ainsi; soa* vent l'irritation des tissus va jusqu'à l'ulcération, c'est-à-dire jusqu'à la production du chancre.

En général, le poison vénérien n'a point la disposition ou la force suffisante pour produire des excoriations à U surface de la peau ; si cela pouvait avoir lieu, les symptômes qui en résulteraient seraient probablement au début à peu près, sinon entièrement, semblables à reux de la gonorrhée ; c'est-à-dire qu'ils consisteraient dans un écoulement de pus provenant d'une surface sans épiderme récemment enflammée. En effet, on peut supposer avec raison que ie poison produirait sur cette surface excoriée une sécrétion de pus qui constituerait d'abord une gonorrhée, et qui très probablement passerait ensuite au second mode d'action ou à l'ulcération, et deviendrait alors un chancre.

Le chancre peut être produit de trois manières : 1° par l'inoculation du poison ; 2* par son applictition sur une surface non sécrétante; et 3' par son application sur un «Ic&re commun. Quelle que soit celle de ces trois surfaces différentes sur laquelle il est appliqué, le pus produit son inflammation et son ulcération Spécifiques, accompagnées d'une sécrétion de pus. La matière qui est produite, comme conséquence de ces différents modes d'application, est de la même nature que la matière appliquée, parce que l'une et l'autre sont le produit d'une même irritation.

Le poison produit l'infection beaucoup plus facilement lorsqu'il est mis en contact avec une plaie récente que lorsqu'il est appliqué sur un ulcère, et en cela son inoculation ressemble & celle de la variole. Il n'a pas encore été constaté s'il est des parties de la peau ou certains organes qui soient plus susceptibles que les autres de cette espèce d'irritation par voie d'application locale.

Cette forme de la maladie vénérienne, comme la première, ou la gonorrhée, est communiquée, en général, aux parties de la génération dans les rapports sexuels ; mais toutes les parties du corps peuvent être affectées par l'application du pua vénérien, surtout si l'épiderme est très mince.

J'ai vu un chancre de la largeur d'un sixpence, qui >'Mm|

fonné à la lèvre' sans que le malade pût dire comment il l'avait i contracté (1).

La verge, et principalement le prépuce, qui sont les parties les plus ordinairement affectées par cette forme de la syphilis, sont organisés de manière à en souffrir beaucoup, surtout quand ils ont une grande susceptibilité pour cette espèce d'irritation ; leur structure seule entrtune plusieurs inconvénients, indépen* damment d'une douleur très vive, quand ils sont en proie à cette maladie, et retarde généralement la guérison.

Le poison vénérien ne produit pas si souvent le chancre que la gonorrhée, et je crois qu'on peut donner de bonnes raisons pour expliquer cette circonstance, bien que le chancre ait trois manières de se communiquer, ainsi que je viens de le dire. En effet, dans les cas où la maladie pourrait se communiquer par le contact du pus avec une plaie ou un ulcère, il est rare que les parties soient mises à même d'être infectées ; le chancre est donc contracté ordinairement par le même mode d'application que la gonorrhée. Mais Tépiderme n'étant point affecté par le poison et servant de protecteur à la peau, cette enveloppe empêche souvent le poison de venir en contact avec le derme ; et même il est presque étonnant que la peau puisse en être affectée dans les points oiielle est revêtue de l'épiderme, si ce n'est au gland, à la face interne du prépuce et dans les autres parties où cette membrane est très mince. Le rapport des cas de gonorrhée à ceux de chancre est comme 4 ou 5 à 1 .

Chez les hommes, le chancre a pour siège, en général, le frein, le gland, le prépuce ou la peau du corps de la verge, et quelquefois la partie antérieure du scrotum, mais le plus souvent le frein et l'angle rentrant que forme le gland avec la verge. Si le

(1) Je ne doute point que ce ne fût un véritable chancre ; en effet, indépendamment de l'aspect morbide de Tulcération , il se forma un bubon dans une des glandes situées au-dessous de la mâchoire infé* rieure, du même côté que le chancre. Il est très probable que ce furent L les doigts mêmes du malade qui portèrent la matière vénérienne.

JoHïf Hdxtck.

Ces chancres sont très fréquents et sont, le plus souvent, produits autrement que par le contact des doigts sales. Leur véritable nature a été toujours méconnue par Biett, M. Cazenave et autres, qui les ont godImkIiis avec les socideaU secondaires des lèvm. Ricoto.

409 OV CMAHCKt.

chancre affecte de préfi<reiice cm parties, cela dépend it )• nunitre dont il est contracté et non d'aucune tendance spécifique de ces parties à le contracter plutôt que les autres; et sa prédilection pour le frein, etc., coinparatiTement aux autres partÎH de la verge, dépend de la forme irri'guliëre de cette partie, dans les replia de laquelle la matière vénérienne peut S(*journer d» manière qu'elle a tout le temps de l'irriter, de t' enflammer, et d'y produire l'inflammation suppurative et l'inflammation uloérative. Au contraire, la matif're vénérienne est facilement enlevée des parties qui font saillie par tout ce qui les touche, et l'on conçoit comment ces dernières parties échappent si souvent à la maladie.

L'intervalle de temps qui existe entre l'application du vime i-t la manifestation de ses effets n'est pas déterminé ; mais , en somme, le chancre apparaît plus tard que la gonorrhée. Toutefois celte circonstance dépend en partie de la nature des tissue affectés. Sur le frein et au niveau delà terminaison du prépuce, autour de la base du gland , la maladie apparaît ordinairement plus tât qu'ailleurs , parce que ceâ parties sont affectées plus facilement que la surface du gland , la peau de la verge et le iorotum ; en effet , dans quelques cas où le gland et le prtfpaM avaient été infectés en même temps par la même application du virus, le chancre s'est montré plus tôt sur le prépuce qne sur le gland.

J'ai vu des cas où des chancres se sont m anifestés vingt'qiutn heures après l'application du poison , et d'autres où ils ne se sont montrés qu'au bout de sept semaines. Un cas remarquidtle de cette espèce est celui d'un homme qui n'avait pas eu commerce avec une femme depuis sept semaines lorsqu'il fut atteint d'un chancre. Ce qui prouva que c'était bien un chancre vénérien, c'est qu'il eut consécutivement une syphilis constitutionnelle et qu'il fut obligé d'avoir recours à un traitement mercoriel. Un officier fut atteint d'un chancre qui apparut deux mois . ' sprfea toute relation sexuelle. Après les derniers rapports qu'il eut avec une femme, il fit une marche de plus de cent milles, après laquelle apparut ce chancre, qui ne céda qu'à l'emploi do mercure.

Cette affection , comme la plupart dea autres ii

ut GHANCRI. 40U

ftt M terminent par une ulcération , débute par une démangÊmâon locale. Si c'est le gland qui est enflammé , il apparaît in général une petite vésicule remplie de pus , sans induration notable ou inflammation apparente, et avec très peu de tuméfiMtion, attendu que le gland se tuméfie moins facilement sous l'influence de l'inflammation que plusieurs autres parties, ■nrtoat le prépuce ; de même , les chancres qui siègent sur le gland sont moins douloureux et entraînent moins d'inconvénients qM ceux du prépuce. Mais si la maladie attaque le frein, et gurtout le prépuce , il se manifeste bientôt une inflammation ploi considérable que dans le premier cas, ou au moins les eflets de rinflammalion s'étendent davantage et sont plus apparents. CSes parties, étant constituées par un tissu cellulaire très lâche, •a prêtent facilement à Tinfiltration des liquides extravasés ; la ■jrnipathie de continuité y prend naissance aussi plus facilement. Le prurit se change graduellement en douleur ; dans quelques cas la surface du prépuce s'excorie et ensuite s'ulcère ; dans d*autre8, il apparaît , comme sur le gland , une petite vésicule on un petit abcès qui forme un ulcère. Il survient un épaississèment local qui d'abord, et tant qu'il est de nature vraiment Yénéricnne, est très circonscrit, ne se perd point d'une manière graduelle et insensible dans les parties environnantes, mais se termine brusquement. Sa base est dure et ses bords un peu proéminents. Quand le chancre débute sur le frein ou dans son Yoisinage, cette partie est ordinairement détruite entièrement, on perforée par l'ulcération, ce qui offre des inconvénients pour le traitement, de sorte qu'il serait préférable , dans de tels cas, que le frein fut divisé d'abord (I).

Lorsque le poison vénérien est appliqué sur un point de la peau où répiderme est plus dense que celui du gland ou du frein, par exemple sur la peau du corps de la verge ou sur la face an-

(4) On lit dans rédition de Home : a L*eicoriation ou la plaie primitive

Ci se cicatriser, bien qu'infectée, et devenir ensuite un chancre. Un ime s'excoria, dans Tacte du coït, tout le pourtour de la racine do prépuce, et au bout de deux jours tout était guéri. Mais il se forma en un point un chancre à base indurée, qui céda promptement à l'emploi do mereare. Une chose semblable a lieu dans l'inoculation de la va-

404 l'V CtUNiR^.

térieure du scrotum, parties quiaonltrÈsexpos^-esà l'application da pus véniirien, le chancre apparaît ordinairement sous la forme d'une vésicule , qui Ip plus souvent se recouvre d'une croûte, à cause de l'i^vaporation du liquide qui y est contenu. La croûte est généralement enlevée par le frottement . ou arrachée , et il a'en forme une nouvelle plus large que la première. Je croia que l'inflammation qui accompagne ces derniers chancres est moins considérable que celle qui accompagne ceux du frein et du prépuce, mais qu'elle est plus intense que celle qui coïncide avec ceux du gland.

Lorsque rien Ti'arrête les progr&s de la maladie, et que celleci vient à participer de l'inflammation qui est particulière à la constitution du malade, elle devient, dans beaucoup de caS) plus diffuse, et peut aller souvent jusqu'à donner naissance à des symptômes douloureux, tels que le phimosis et quelquefois le paraphimoais, qui retardent beaucoup la guérison. Mais il y u toujours une induration propre au poison, qui entoure tes ulcères, surtout ceux qui se sont formés sur le prépuce.

Quand ces ulcères sont en voie de formation et après qu'ils fie sont développés, c'est-à-dire dans la période inflammatoire, il n'est pas rare de voir l'urètre sympathiser avec eux et faire éprouver une douleur lancinante, surtout quand le malade urine ; mais je ne saurais décider si i urètre peut être oa non le fiiége d'un écoulement, sous l'influence d'une telle cause. S'il ne s'établit jamais d'écoulement que quand la maladie envahit positivement l'urètre , on doit supposer que cette sympathie n'est pas réellement inflammatoire j ou au moins , si elle est portée assez loin pour produire de l'inflammation , celle-ci n'est point de nature spécifique. Toutefois il est possible que dans les cas où il y a une gonorrhée précédée par un chancre, cette gonorrhée soit un effet sympathique et non une maladie qui dérive de l'infection primitive ou du contact du pus fourra par le chancre. La remarque suivante démontre que la sensation perçue dans l'urètre, dans lescasoii iln'y a point d'écoulement, dépend de la sympathie, et non de ce que l'urètre aurait été envahi par la maladie dans le moment où la matière vénérienne agissait pour produûe un chancre : j'ai vu plus d'une fois, dans des cas où le siège du chancre s'était ouvert une seconde foù

DL' CHAMCKfi. 405

et ûà aucune infection nouvelle n'avait été contractée , que le ■idade éprouvait le même prurit , ou douleur légère , dans l'mètie, avant qu'aucune sécrétion purulente se fut formée dans les ulcérations commençantes. En vertu de la même connexion qpi eÛBte entreces parties, j*ai vu un chancre, en se développant •or le gland, guérir d*une manière absolue un suintement habi* tuel et une irritation qui existait dans toute la longueur de rnrètre; cette irritation était si considérable , que j'avais soupçomië l'existence d'un rétrécissement ; mais l'introduction d'une bougie me démontra qu'il n'en était rien.

L'uiètre sympathisant avec le chancre , les testicules et le •crotum s'affectent par sympathie avec l'urètre. J'ai vu cette ajmpathie s'étendre à tout le pubis et devenir si intense , qu'il fa£Bsait de toucher légèrement les poils qui recouvrent cette légion , pour produire une sensation désagréable et même de k douleur.

En parlant des effets locaux ou immédiats de la maladie vénérienne, j*ai dit qu'il est rare quils soient entièrement spécifiques, mais qu'ils participent et de l'inflammation spécifique et de l'inflammation constitutionnelle ; c'est pourquoi il est toujours indispensable de faire attention à la manière dont le chûcre apparaît à son début , ainsi qu'à la marche qu'il suit , car on peut découvrir par là quelles sont les conditions où se tnmve alors la constitution. Si l'inflammation s'étend rapidement et devient considérable, cela indique que la constitution est douée d'une disposition insolite pour l'inflammation ; si la douleur est très-vive , cela indique une grande disposition à l'irritation. Il arrive aussi quelquefois que les chancres commencent de très bonne heure à former des escarres ; quand il en est ainsi, c'est qu'il y a une tendance très prononcée pour la gangrène.

Ces symptômes additionnels font connaître l'état de la constitution et servent de guides dans la détermination du traitement qu'on doit suivre.

Quand il y a une perte considérable de substance , soit par suite de la formation des escarres, soit par l'ulcération, il n'est pas rare de voir survenir une hémorrhagie abondante , surtout si Tulcère a son siège sur le gland. Il semble, en effet, que

dans cette partie l'iiiAnmiTiation ndbéaiva ne se développe point assez pour faire adhérer ensemUe les parois des Vf^ines du ^land do manière à empèuber que leur cavité ne soit mise i découvert, de sorte que te snng s'échappe de ee qu'on appelle le corps spongieux de l'urètre. L'ulcération ou la gangrène pénètre quelquefois jusqu'au corps caverneux, ce qui produit le même accident.

Addition de G.-G. Babdjqton. — Dans ce chapitre, Hunter a tracé avec sa sagacité et sa précision ordinaires les véritables cnractèrcs de t'ulcère syphilitique primitif; au moins sa description s'applique-t-elle à la grande majorité des cas ; et elle a d'autant ptos de valeur, qu'il n'a pas tiré ses signes distinctifs simplement des apparences extérieures, qui, bien que frappant les yeux , ne peuvent guère se communiquer par le langage . mais des lois qui président à la manifestation des effets du virus vénérien et dont on peut reconnaitre l'action lors même que les apparences sont différentes,

L'applicaliiin du virus vénérien sur nos tissus entraîne deux phénomènes morbides, l'induration et l'ulcération; ces deux eonséquenees semblent être distinctes et indépendantes I'um de l'autre , car bien qu'elles existent généralement réunies , m tes trouve quelquefois isolées , l'une ou l'autre manquant dans quelques caa. Quoique l'induration ne soit pas toujours aussi évidente que l'ulcération , elle est , en somme , plus constante, plus caractéristique , plus spéciale et plus tranchée dans Sfm aspect. C'est donc avec raison que Hunter a insisté plus partienlièrement sur l'épaississement du tissu comme signe disUnolif de l'ulcère syphilitique primitif.

On ne peut gahre ajouter à la description qu'il donne da wt ëpaississement particulier. Il est, dit-il, ^ très circonscrit) il W se perd point graduellement et d'une manière insensible dans les parties environnantes, mais il se termine brusquement, •• Ces caractères, bien que masqués en partie quelquefois par d'autres circonstances concomitantes, il les conserve dans tontes ses périodes.

L'épaississement du tissu précède, en général, rnlcëtatioa. Le premier effet de l'infection vénérienne est de prodoin ettt*

DU CHANCRB. 40T

niodifieation particulière dans la texture de la partie. Le second effet est de produire l'ulcération de la portion indurée. Le caractère de l'infection vénérienne primitive est essentiellement une induration passant ensuite à l'ulcération. Dans la première période de l'existence d'un chancre, cette succession est moins appréciable , parce qu'il y a fréquemment à cette époque une ulcération superficielle et commençante avec très peu d'épais- ■iaeemwit apparent ; mais dans les progrès de la maladie les dios périodes deviennent , en général , très faciles à distinguer Twia de Tautre. Si l'on observe attentivement l'ulcère , on remarque que l'épaississement devient de jour en jour plus distinct et plus étendu, jusqu'à ce que Tulcèreait revêtu le véritable aapect vénérien d'une ulcération située sur une base indurée. L'induration environne l'ulcère de toutes parts ; elle est à la ibis au-dessous et autour de lui ; elle lui forme en quelque sorte un lit I en même temps qu'elle encadre son bord de manière à loi servir partout de moyen d'union avec les parties saines en»* vironnantes. Dans le fait, elle indique la partie la plus récem* anent infectée, celle qui n'a pas encore passé à l'état d'ulcération. Dans les progrès de la maladie , c'est l'induration qui s'étend 4' abord , de sorte qu'aucune partie n'est comprise dans l'ulcère sans avoir passé préalablement par cette modification de texture. L'ulcère syphilitique primitif est rarement stationnaire. L'ulcération en elle-même peut être stationnaire, mais une observation attentive fait reconnaître une augmentation graduelle de la base épaissie, ce qui prouve avec autant de certitude que Tagrandiasement de Tulcération elle-même, que le virus s'étend d une manière constante.

Ces remarques expliquent certaines variations accidentelles qui s'observent dans l'aspect des ulcères vénériens, et qui, faciles à comprendre quand on les examine de près, embarrassent beaucoup ceux qui basent leur diagnostic uniquement sur les apparences extérieures.

Il n'est pas très rare de voir un ulcère vénérien primitif revêtir les caractères suivants : Une portion du prépuce, environ de la grandeur d'un sou d'argent , s'épaissit légèrement de manière à perdre sa souplesse naturelle ; la surface peut en êtra légèrement excoriée. En peu de jours, si la partie est tenue

408 Dl CMANCHB.

très propre, l'excoriation peut disparaître dans beaucoup de cas; mais l'induration aug;mente progressivement, prend un caractère plus déterminé, et forme ù la fin une grande masse aplatie de la largeur d'une demi-couronne . si inflexible et si roide , que le prépuce ne peut être renversé qu'avec beaucoup de difficulté. Il peut n'y avoir ni sensibilité morbide, ni inflammation ; tantôt il n'y a point d'ulcération du tout, tantôt il n'y a qu'une légère excoriation brunâtre de la surface, Cependant c'est une altt^ration syphilitique. Si les antisyphilitiques ordinaires ne sont point administrés , tous les doutes sur ce sujet seront dissipés au bout de huit ou dix semaines par l'apparition de symptômes constitutionnels très évidents.

Dans ces cas, l'aspect de la partie malade n'offre point de ressemblance manifeste avec celui du chancre ordinaire ; mais la différence est plus apparente que réelle. Le virus vénérien produit son induration habituelle ; mais, en raison de la lenteur de la marche de la maladie et de l'absence d'inflammation, Is portion indurée ne passe pas à l'état d'ulcération. A cette seule exception près, le cours de la maladie est le même que celui d'un chancre ordinaire. L'accroissement de l'Jnduration est progressif tant que le mercure n'est point administré. Dès que la constitution est affectée par ce médicament, la masse épaissie commence à diminuer de volume, et elle disparaît graduellement de la circonférence au centre, exactement comme l'induration que laisse le chancre après lui. Comme une nouvelle preuve de l'identité de ces deux maladies, on peut citer cette circonstance que, malgré l'absence d'ulcération, la surface contiguë est sonvent affectée de la même manière : une induration semblable est produite dans la partie du gland qui est en contact avec la tumeur primitive, ou sur la nymphe opposée quand la maladie a pour siège une des nymphes chez la femme.

D'un autre côté, la marche habituelle de la maladie syphilitique peut être intervertie d'une manière opposée. L'ulcération peut être assez rapide pour prendre les devants sur l'induration et pour la détruire aussi promptement qu'elle est formée. On voit fréquemment, surtout sur la face externe du prépuce, des ulcères qui s'étendent rapidement, tantôt par gangrène, tantôt par ulcération, déterminent une suppuration abondante, et pré>

Dl CHANCKH. 409

sentent un peu d'inflammation à leur pourtour, mais ne s accompagnent que peu ou même point de l'induration caractéristique. Mais l'absence de ce caractère distinctif des ulcères vé« nériens n'est qu'accidentelle et est occasionnée par la rapidité deB progrès de l'ulcère. En effet, si Textension de l'ulcère est enrayée par des moyens locaux, ce qui peut souvent s'effectuer, l'induration environnante apparaît et devient chaque jour plus évidente, jusqu'à ce que ses progrès ultérieurs soient arrêtés par les agents thérapeutiques qui agissent directement sur le viras, et qui détruisent ainsi la cause d'où elle tire son origine.

Il est évident que ces variations accidentelles ne détruisent point la vérité de cette proposition générale, savoir, que le résultat naturel de l'infection vénérienne est une induration passant à l'état d'ulcération. Mais dans l'application pratique de ce principe comme moyen de juger de la véritable nature d'un ulcère, il faut prendre en considération quelques circonstances qui souvent modifient les apparences et rendent le diagnostic embarrassant. ^^^

La véritable induration vénérienne est « circonscrite et se ^ termine brusquement ** ; mais quand elle est accompagnée de beaucoup d'inflammation, ces caractères ne sont pas appréciables. L'épaississement spécifique se confond avec l'épaississement général causé par l'inflammation, et ne peut se distinguer de celui qui accompagne les ulcères communs. On ne peut constater son existence d'une manière évidente et incontestable avant que l'inflammation générale soit dissipée ou atténuée ; alors, quand la lymphe a été absorbée à Tentour du siège de la maladie, il reste encore dans le point occupé par ^ulc^re une base et une circonférence indurées offrant un bord bien défini et cessant brusquement.

Des ulcères qui se trouvent dans de mauvaises conditions, bien que libres de tout virus spécifique, peuvent s'entourer d'un épaississement de tissu. Si la surface de l'ulcère est gangreneuse, sa base peut être indurée. Dans de tels cas, il est quelquefois impossible de dire de prime abord avec certitude si l'on doit attribuer l' épaississement à la présence du virus vénérien, ou s'il est la simple conséquence des mauvaises conditions de

410 DU CHAHCU.

l'ulcbro. En géntfrnt, on doit suspendre son jugwnent et «mployer des moyens locaux propres à faire disparaître l'éUt g«igrëneux. Quand on a obtenu ce r^eultat dans lei ulcères un> plet, l'induration qui était produite par l'irritation gangr^nsDH disparaît en même temps que cette dentitre; dans les uloèrM T^ériens, quoique la surface de l'ulcère ait subi la même modification, cependant rindurtilion persiete et continue à a'i^tendre ; ensuite l'ulcère prend de nouveau un mauvais aipect at peut même redevenir gangréueux.

Il est donc évident que, pour établir le diagnostic d'un ulcéra syphilitique, il faut moins s'appuyer sur l'aspect extérieur de l'ulcère à une époque donnée de son existence, que sur sa mar» che et sur Bes progrès. Plusieurs circonstances peuvent mettM de ta confusion dans les caractères extérieurs de la maladie, à une période quelconque, et induire le chirurgien en erreur; mtit il est presque impossible qu'il se trompe s'il suit nttentivetBMt la marche de la maladie et s'il fait usage des moyens que nout . avons d'éviter les causes d'erreur. Si l'ulcère est vénérien, il n( lardera pas à reconnûtre les modifications de texture qui déotlent l'infection syphilitique, savoir, l'induration d'abord, st «•çoodement l'uleératian.

Je ne prétends point dire que les autres caractères d^ uloàrea vénériens doivent être négligés dans l'établissement dn diagnostic. L'aréole d'un rouge brillant qui les encadre; leur mode d'extension qui so fait également dans toutes les direo* tiens ; la tendance que manifeste le pus qui s'en écoule à pio* dnire des ulcères semblables sur les surfaces avec l«sque]lM il M trouve en contact; toutes ces circonstances constituent autul da signes distinctifs importants et doivent être prises en eoBiidération. Mais il arrive souvent que ces moyens de diognMtM ne peuvent trouver leur application ; souvent l'inflamBiRtioD ennronnanterend l'aréole rouge plus obscure et même entièrenuat inappréciable. Des ulcères qui ne sont point vénériens s'étm^ dent quelquefois régulièrement et uniformément du centre i la eipconférence. Dans les cas oii les soins de propreté tant reini> plis exactement et oîi on ne laisse pas le pus se rassembler, il Be se fonae point d'autres uieères, et le ehancra primitif wtt*

DU ciuiiaiii. 411

•toi. En somme, le caractère et la marche de l'induration eonstituent le moyen de diagnostic qui offre le plus de certitude, •elni qui peut s^observer le plus généralement.

Mais on ne doit pas oublier qu'il y a une classe d'uleèrea véaériens à laquelle la description qui vient d'être donnée ne s'ap* plique point. Dans les ulcères appelés phagédéniques^ les progrès de Tulcération ne sont point précédés par l'induration vénérioine, et cette induration ne s'observe point après que l'uleère est cicatrisé. Les autres signes distinctifs manquent aussi. L'extension se fait irrégulièrement, un des bords s'étendant, en général, tandis que l'autre se cicatrise, et le pus ne commu« nique pas l'infection aux parties sur lesquelles on le laisse séjourner. Cependant ces ulcores sont indubitablement le résultat d'un coït impur, et sont suivis de symptômes constitutionnels; de sorte qu'il est difficile de nier leur origine vénérienne, bien qœ les lois qui les régissent soient très différentes de celles qui président à la marche des chancres ordinaires. Les ulcères phafédéniques sont rares en comparaison de ces derniers. La description de Hun ter s'applique à quarante-neuf cas sur cinquante, et sa valeur pratique ne perd presque rien à l'existence accidentelle des ulcères phagédéniques, qui peuvent être facilement rseonnus aux caractères qui leur appartiennent en propre, et dont une description plus particulière sera donnée ci-après.

Addition de P. Ricord. — Le chancre est à la vérole ce\ que la morsure du chien enragé est à la rage; et, à moins/ dliérédité, il n*est pas de syphilis constitutionnelle sans cet ac-{ codent primitif obligé.

Cette proposition , comme on le voit, est contraire à la dooifine de Hunter et à lopinion de ceux qui ont suivi les mêmes errements. Je ne reviendrai pas ici sur ce que j'ai dit ailleurs peer prouver d'une manière incoiftestable que la blenner^ riisgie et le chancre sont deux affections différentes , quant i leur eause et quant à leurs effets. Ce que je dois établir, c'est qu'il n'est pas vrai que le chancre soit du seul domaine des sur* faces non sécrétantes , et que du moment oii le virus syphilitique agit sur une muqueuse , il ne puisse plus y produire cette vlcération. Ce qui est conforme à l'observation rigoureuse, e'est

ii'2 t/V CRAMCRK-

qa'il faut des conditions accessoires pour que le virus produise ses efîets spéciaux , et que ces conditions se rencontrent plus facilement sur la peau et sur les muqueuses dont la texture se rapproche de celle du derme, que partout ailleurs. Mais si ces conditions s'observent plus rarement sur les muqueuses proprement dites, elles n'en existent pas moins, dans quelques circonstances, de manière à permettre le développement de l'ulcère syphilitique sur tous les points qui peuvent être soumis dlrectementà la contagion. C'est ainsi qu'on rencontre le chancre, non seulement sur les dilTérentea régions de !a peau sans exception, mais encore sur la muqueuse de la partie inférieure dii rectum, dans toute l'étendue du vagin , sur le col de l'utérus , dans la cavité même de cet organe , dans l'urètre de l'homme et de la femme à différentes profondeurs, dans la cavité buccale, sur le bord libre des lèvres, à leur face interne, sur celle des joues, sur la langue , sur les parois postérieure et supérieure du pharynx, et enfin sur la muqueuse palpébrale et OCDlaire. Dans tous les points que je viens de citer , j'ai trouvé le chancre régulier, soit sur le vivant, soit sur le cadavre; et des observations authentiques recueillies à ma clinique ont été publiées dans mon Traité pratique des maladies rénériennei, et des dessins ont été donnés dans mon Iconographie de l'hôpital des vénériens, dont je viens de terminer la publics* tion.

,' Pour que le virus syphilitique agisse, il faut qu'il soit introduit sous l'épiderme ou l'épithélium , qu'il s'insinue dans on

'follicule béant , qu'il soit appliqué sur une surface dénudée ou excoriée, qu'il pénètre dans une solution de continuité, dans une plaie, ou qu'il atteigne, par ces voies, le tissu cellulaire, les vaisseaux lymphatiques ou les ganglions. Cependant, poor qu'une de ces parties s'infecte, il faut que le pus contagieux Boît laissé un certain temps en contact avec elle , sans siUiir d'altération pendant son séjour. Sur des tissus protégés par ira bon épidermeou unbonépitbéliuni, le virus resteordinairement sans effet ; mais Hanter a peut-être poussé trop loin la confiance àcesujet; car si du pus contagieux peut rester longtemps sur une peau intègre, sans l'altérer, il arrive encore assez soavent qu'il finit par l'irriter , l'excorier même à la manière ds

tùùim les técrétions morbides acres qui viennent souiller le derme , et à la suite de ces excoriations , jusque-là simples , de fMtables inoculations peuvent avoir lieu , ainsi que des chan« cras successifs , tels qu'on les observe tous les jours chez des malades qui d*abord n'en présentaient qu'un. De même, sur des surfaces , quelles qu'elles soient , peau ou muqueuse , constamment baignées ou lavées par des sécrétions normales ou morbides, la cause contagieuse peut rester sans effet, faute de pouvoir les atteindre à travers l'enduit qui les protège, ou parce qu'elle a été altérée , ou trop tôt entraînée par ces sécrétûms. Mettez matériellement tous les points de la peau et des muqueuses accessibles dans des conditions telles que le pus virulent les pénètre et y séjourne sans altération , et vous netrottverezplus ni idiosyncrasies privilégiées, comme quelques penomies le croient, ni tissus ou régions invulnérables. Si le frein, si le limbe du prépuce et la portion du feuillet interne de oette enveloppe qui se porte sur la base du gland , sont plus souvent affectés de chancres , c'est que ces régions sont aussi edies qui, dans les rapports sexuels, s'éraillent ou se déchirent avec le plus de facilité. 11 en est de même chez la femme pour la fourchette et les environs des caroncules myrtiformes, et» dans les deux sexes , pour les points de l'anus que coupe la ligne médiane , et plus particulièrement pour la partie antérieure de eet orifice en arrière du raphé.

Si , à propos de la production des chancres , Hunter était remonté des effets aux causes d'une manière plus rigoureuse, il aurait vu , comme moi , que la plupart des femmes qui communiquent des blennorrhagies ne sont actuellement affectées que d'écoulements , ou même que souvent elles n'ont rien du tout; et que s'il en est qui aient alors des chancres, la blennorrhagie, qui en est la conséquence chez l'homme, est ou le résultat d'un chancre urétral , ou le produit d'une simple inflammation eatarrhale, telle que nous savons que le pus du chancre peut en déterminer quelquefois. Si la blennorrhagie était un des effets spécifiques du virus qui produit le chancre, elle serait aussi rare qu'elle est commune ; car , n'en déplaise aux mânes de Hunter, les écoulements blennorrhagiques sont dans des proportions

414 VI' cRiiTcm,

AUtreinmt<^lffvécsqtie le chiffre qu'il a donné. Le grand nombre des blennorrhagies s'explique aisément , quand on songe que toutes les causes des inflanimalions catarrhales peuvent lei produire , et qu'il n'y a pas de raison qui empêcbe qn'ellet ne puissent à la rigueur se d«^veloppcr spontanément. D'un autre côté, on se rend compte de la plus grande rareté relative des chancres, quand on se rappelle les conditions nécessaires A leur développement. Du reste, chez les gens du monde qu s'observent et se soignent, la blennorrhsgie est considéndile-' nfint plus fréquente que les chancres , et le nombre de cesxHn ne s'accroît un peu que chez les gens des classes inférieure moins en garde et moins soigneux . Qui pourrait dire le nombt* des écoulements contractés dans des rapports non nitpfcli, ou qui ne devraient pas l'être ; étioulcinents qu'on nomme alors bénins et qu'on décore, sans autre raison , du titre vulgaire et banal à' éc/iavfemenis ! Mais pour ce qui regarde le chancre, ••t-il quelqu'un qui vouliit le considérer comme un uIc^re siffl» pie, par cela seulement qu'on ne croirait pas devoir suspecter le inoralité de celle qui l'aurait communiqué)

J'ai prouvé d'une maniêrf inmiiiist^ihlr ijm.' li- pus virulent ■pesait toujours de la même manière , quel que fQt le siéfs dt l'ulcère primitif dont il provenait ; qu'il n'était pas besoin de repports sexuels pour qu'il donnât lieu à ses effets spédGqQes ) que pour produire ceux-ci , il n'était pas non plus néces* faire qu'il fût récemment sécrété et encore chaud. En effet, les chancres de toutes les régions , sans exception, four* nissent le pus contagieux spécifique ; les résultats da l'inoculation artificielle sont plus certains que ceux de la coiH tagion ordinaire , et l'on peut inoculer du pus virulent qui ft été conservé longtemps dans des tubes comme on inooule U TÎros vaccin.

J'ai démontré expérimentalement quela formation du cfaanofe n'était pas précédée d'une incubation, et que du moment on le seose spécifique était mise en contact avec les tissus, dt nia~ ni^ que ceux-ci pussent s'infecter, un travail incasant s'établissait pour arriver sans interruption, d'une manière plus on moins régulière et rapide, à la production de l'ulcère dora-

i)V ^HANCHE. 416

t»l«t , ainiiqu on peut le voir dans l'histoire de l'inoculation ar« tifieîeUe (1).

Mais si Texpérience rigoureuse ne permet plus d'admettre l'îlicubation pour les accidents primitifs, prise dans un sens ab^ ÉolU) il faut aussi de nécessité nier les temps d'incubation relatifs aux différents tissus. Seulement il est des parties qui, par tour organisation propre ou par des circonstances accessoires, M prêtent plus aisément que d'autres aux états morbides, et dans lesquelles, par exemple, on voit l'inflammation, l'ulcération, la suppuration marcher plus vite que partout ailleurs, •ans que ces différences dans la rapidité avec laquelle la maladie parcourt ses phases puissent être rapportées, comme le veut Hunter, à des différences de temps d'incubation.

On conçoit du reste l'apparition tardive de quelques chancrea, non seulement par le fait d*une évolution beaucoup plus lente obéi certains individus et dans certaines régions, mais encore par diverses circonstances qu'on est à même d'observer tous les jours. C'est ainsi que beaucoup de malades ne s'aperçoivent de l'existence d'une ulcération que lorsqu'elle a déjà acquis un assez grand développement, ou qu'elle est devenue douloureuse ; que d'autres voient survenir des chancres successifs et à des ^Miques plus ou moins éloignées de la première infection et de l'apparition du premier ulcère, par suite d'inoculations postérieures dues au pus que celui-ci avait fourni plus tard^ et qui, pour agir, attendait dans son voisinage les conditions locales dont j'ai parlé plus haut.

C'est de la même manière que des chancres peuvent être produits par une sécrétion blennorrhoïde fournie par une muqueuse voisine affectée de chancres profonds, qui, existant les premiers, deviennent quelquefois la cause d'un écoulement. En •e souvenant encore que le pus virulent peut rester longtemps •éparé de l'ulcère qui l'a produit, sans que s^ propriétés contagieuses se perdent, et qu'il peut séjourner sans action sur les tissus, jusqu'à ce que ceux-ci lui offrent une porte d*entrée, on M rendra compte aisément de ces chancres que Hunter a vus arriver sept semaines après le coït infectant, ainsi que des bleononhagies qui ont pu les suivre ou les précéder.

(4) Voir mon TVatC^ fraiiqM du maladk$vénérimm$i, f. If.

414) 11' l-HANCBH,

Dans tous les cas. il est [lermis de dire, coDlrairemcol à cv qu'avance Hunter, que le chancre se montre plus tôt à la suite de sa cause spéciliquo, que la blennorrbagie proprement dite n'arrive après les causes diverses qui peuvent lui donner lieu.

Mais, pour bien s'entendre sur l'histoire du cbancre, il est des distinctions importantes queje crois utile de rappeler ici.

Le chancre n'a pas de prodromes; la démangeaison n'est pas constante ; elle appartient plutôt à d'autres maladies qu'à celle-ci, et surtout aux éruptions herpétiques et eczémalensea, si communes aux organes génitaux et si souvent cause d'erreurs. Lorsque la di^mangeaison survient, elle accompagne plutôt les débuts du chancre qu'elle ne les précède. I Le chancre ne débute pas toujours de la même manière. Si le pus virulent est introduit sous l'épiderme ou l'épîtliélium, il en résulte une pustule (1); s'il péni-'tre dans le tissu cellulaire, dans un vaisseau lymphatique ou dans un ganglion, il y détertnine une inflammation et bientôt un abcès ; mais si, comme oda arrive le plus ordinairement,'c'egt sur une surface dénudée que le pus virulent a été appliqué, un chancre d'emblée en est la conséquence. Toutefois, quelle que soit. sa forme de début, quel quesoit son siège, lechancre offre aans Sa marche ultérieure des variations qu'il faut bien connaître, si;'^n ne veut pas se tromper à tout moment. Sous ce poinf de v^e, il faut diviser les chancres en réguliers et irréguHers :^es preners sont ceux qu'aucune complication locale ou générale ne vî|ot déranger dan^ leur marche, tandis que les seconds subissei^t, bous l'influence de différentes causes étrangères au virus, d'importantes modifications.

I«8 chancres, à quelque variété qu'ils appartiennent, ont

(t) II est curieux de voir U. Gibert, qui nie le début postnleax da cbancre, écrire, p. IbS de son Manuel (t«< maladie» de la peau (édilira 4839): H L'inoculation parla lancetledu virus vénérJea est suivie d'una poslule à laquelle succède un ulcère qui a tous les caroclâres du cbancre. »

Il me semblt) qu'une Toig ce point admis, mon savant confrère aurait t>ieo pn convenir qu'il n'est pasdifljcile que dans des rapports sexuels, ou aatrefl, il pulsM serenconirer une circonsLance analogue i celle que bit naître la lancette, c'ett-à-dire, l'insinuatioD du pas soub l'éi^daraM ou répilhélinm.

Dr CHANCRE. 417

deux périodes, l'une qu'on doit appeler spécifique ou de progrès, l'autre qui est celle de réparation. La première période eonunence du moment où la cause a agi, et se prolonge tant que l'ulcération qui s'accroît ou qui peut rester stationnaire firamit un pus inoculable ; tandis que la seconde s'établit du moment où l'ulcère spécifique , passant à l'état d'ulcère simple, cewo de fournir un pus contagieux pour marcher vers la cica* trîsaftion.

Le chancre régulier , lorsqu'il siège sur la peau ou sur une muqueuse, consiste dans une ulcération de peu d'étendue en ' snrbce, et qui traverse ordinairemeitf toufe- l'épaisseur des té« goments pour s'arrêter au tissu cellulaire sous-cutanë^ji sousmuquenx qui lui sert de plangher. La forme du chancre est généralement circulaire ; mais ette peut subiif di^ nombreuses variations. Quand tous les pointsrd^'uloère neJ>ortent pas sur des tissus homogènes , comme, cela furriveJorsqu'une partie est placée sur la face intérieure de la base du prépuce et l'autre sur la couronne du gland, il cesse d'être parfaitement rond. Il en est de même dans les cirorastances où le chancre s'établit dans une solution de contiiuSt^réalable et à forme déjà déterminée, comme dans des fissures du prépuce , de la fourchette , de l'anus , etc. , et loj^mil se développe dans des replis et des en« foncements qui^ermettent aux parties voisines de se toucher. Plusieurs chancres, empiétant plus ou moins l'un sur l'autre, peuvent perdre ainsi, en apparence , leur forme circulaire. La base du chancre n'est pas toujours le siège d'un épaississement on d'un engorgement prononcé et nettement circonscrit, comme pourraient le faire croire les assertions de Hunter et surtout celles de M. Babington. Il y a un grand nombre de chancres réguliers dont la base n'est , en aucune façon , distincte des parties voisines. Leur fond est ordinairement couenneux, grisâtre, rugueux et inégal; leurs bords, assez nettement taillés à pic, plus ou moins dentelés et offrant le même aspect que le fond , sont ordinairement décollés et légèrement renversés en dehors , ce qui rend l'ulcère un peu yifiindibuliforme : enfin la circonférence du chancre peut être entourée d'une aréole rougeâtre plus*ou moins brune et foncée selon l'intensité de l'inflammation des parties circonvoisines , mais surtout selon le degré de décolle-

418 l»Lt CMANCBB.

ment et d'ftltératian des borda. Le pus sécrète par des chancres, ft c^tte pi^riode, est mal lié, ichoreux, chargé de détritiu organiques ou de sang ; et , à moins de quelque mélange avec d'autres sécrétions normales ou morbides . il est alcalin et renferme sou vent, accidentellement, des animalcules. Restant fluide sur les parties soustraites à l'action de l'air, comme sur la plupart des muqueuses, il se sëche pour former des croûtes sur presque tous les points de la peau. Assez abondant dans quelques régiona (gland, prépuce, vulve, anus, etc.), ce pus contracte aisément de l'odeur, pour peu qu'il séjourne, tandis qu'il devient plus rare et en quelque sorte plus concret dans d'autres lieux, comme dans la cavité buccale en particulier, où la salive entraîne sans cesse les parties qui n'adhèrent point k l'ulcération.

La dur^e de la période spécifique du chancre ne saurait êtn limitée j cependant, dans le chancre régulier, elle peut ne terminer du second au quatrième septénaire, rarement plus lât, souvent plus tard. Alors la période de réparation s'annonce par la disparition de l'aréote, si celle-ci existait ; par l'affaissement des bords, dont la marge prend une teinte gris pâle à mesure qu'ils se recollent et s'inclinent vers le fond, sur lequel iispro* jettent bientôt des cercles concentriques de cicatrice ; le fond, A son tour, se déterge, et se couvre de bourgeons charnus de bonne nature, tandis que la base se résorbe et disparaît.

Le chancre régulier, qui n'est alors le plus souvent qn'ona affection purement locale, peut parcourir ces différentes ^a«a4 et arriver à une parfaite guérison, sans aucun secours de l'art.

Cependant, soit dans sa période de progrès, sait dans celle de réparation, le chancre peut dévier de sa marche type «4 offrir alors des variétés qui, mal étudiées ou mal comprises, ont pu paraître à quelques observateurs des affeotiona enlibretnent différentes.

C'est ainsi que le chancre reste quelquefois superlîoiel et masqué par une inflammation catarrhale voisine, comme dans quelques cas de balanitea ou balano-poslhites ulcéreuses, de blennorrhagies urétrales. Taynalea,etc. ; mais les trois variétés les plus importantes sont : 1" le chancre induré , 9* le cfaan» eie phagédénique diphthéritique ou pultacé. et 3" le ohancre phagédénique gangreneux par excès d'inflammation.

1)1* CHANCRK. 419

Première variété : chancre induré, — Dans cette variété, la base de Tulcération s'épaissit et s indure, comme l'avait déjà bien observé Jean de Vigo et comme l'a si bien rappelé Hunter. L'induration qui survient est ordinairement bien circonscrite, et ressemble assez, comme le disait Bell, à la moitié d'un pois qui serait placée au-dessous de Tulcération. Cette induration est parfaitement circulaire, quand elle siège dans du tissu cellulaire lâche et qui cède également dans tous les points de sa circonférence; mais pour peu (qu'elle rencontre des tissus plus denses, ou qu'elle éprouve des compressions, elle varie de forme, peut devenir elliptique, ou ressembler à une crête, comme on en voit de fréquents exemples à la rainure de la base du gland. Dans tous les cas, elle est plus étendue que l'ulcération qu elle supporte, et, quand elle soulève celle-ci , il en résulte une variété de Xulcus elevalum. Quoi qu'il en soit» cette induration spécifique du chancre doime au toucher une sensation élastique particulière et caractéristique qu'on recon*^ naît bien quand on l'a une fois sentie, et qu'on ne confond que rarement avec l'œdème dur et le tissu inodulaire, qui s'en rapprochent le plus. Jamais, dans aucun cas, un chancre n'est précédé de cette induration, comme l'avance M. Babington; bien plus, elle ne survient guère qu'après le cinquième jour de l'infection, ou plus tard. Ce qui a pu tromper quelques observateurs, ce sont les cas dans lesquels la maladie avait débuté dans un follicule dont l'orifice avait pu d'abord s'oblitérer ou être le siège d'une très petite ulcération ; ceux où elle avait pris naissance dans le tissu cellulaire, dans un vaisseau lymphatique ou dans un ganglion, après la cicatrisation de l'ulcé* ration ou de la solution de continuité qui avait pu servir de porte d'entrée , circonstances dans lesquelles, comme je l'ai dit ailleurs, il se forme autour d'un point infecté une surface de chancre et une coque indurée ou espèce de kyste calleux ; et enfin ceux où il survient de nouvelles ulcérations sur des indurations qui peuvent rester après la cicatrisation de premiers chancres.

Quoi qu'il en soit, l'induration de la base et des bords d'un ulcère semble souvent en limiter l'étendue; cependant il arrive quelquefois que les progrès du chancre sont la cunséqiience

420 Iil- l-lIANCItR.

d'un excès d'induration, et surtout de la rapidilû avec laquelle elle se fait. Les tissus qu'envahît alors cette espèce d'apoplexie plastique sont bientôt détruits, ta circulation est ralentie ou complètement suspenduepar l'oblitération dea vaisseaux, et la gangrène survient. La mortification commence ici dans le centre dea points indurés ; elle est en quelque sorte moléculaire, et ne donne jamais lieu à des escarres étendues, à moins d'une autre varii?té que nous aurons à examiner.

Du reste, l'induration, qui occupe presque toujours la base des ulcères, gagne aussi les bords, qui ne sont plus décollés et qui peuvent donner aux chancres certaines formes apparentes dont on a voulu faire à tort des variétés, telles que le chancre cannelé, etc. Dans quelques circonstances plus rares, les bords seuls étant le siège de l'induration, il en résulte un anneau, que Wallace désignait sous le nom de syphilis annulaire primitive. Quoi qu'il en soit, le chancre induré est ordinairement indolent, il a peu de tendance à se compliquer d'inflammation et suppure très peu.

L'inflammation commune masque souvent l'induration spécifique de manière à la faire méconnaître età faire croire qoe lea chancres inflammatoires et les chancres phagédéniques peuvent être suivis d'accidents d'infection constitutionnelle , comme les chancresindurés.J'ai moi-mêmecommiscetteerreur, erreur facile quand on n'observe pas les malades au début de la maladie, et j'en aidonné des exemples dans mon Iconographie de l' hôpi' taldes Vénériens. Mais dans ces cas, l'inflammation et le pfaagédénisme n'arrivent qu'après l'induration ; car lorsque celle-ci n'a jamais existé, il n'y a pas d'infection constitutionnelle. Du reste, quand un chancre s'indure ou qu'il doit être suivi de l'empoisonnement général, que l'induration soit plus ou moins prononcée, il s'accompagne fatalement de l'engorgement des ganglions lymphatiques voisins en rapports anatomiques avec lui. Les ganglions, dans ce cas, ne prennent pas un grand développement, ils restent ordinairement indolents et ne suppurent jamaîa, surtout jamais spécifiquement.

L'acétate de plomb, le cbromate de potasse, le sublimé corro- BÎf, l'acide nitrique, le nitrate d'argent, etc., peuvent produire ntomentanément des indurations artificielles qui simulent quel-

qoefois parfaitement bien l'induration spécifique ; mais radénopathie symptomatique manque alors, et, plus tard, les accidents constitutionnels font défaut. Ces indurations artificielles sont aussi de bien plus courte durée que l'induration spécifique, à moins qu'on ne les entretienne par les causes qui les avaient produites.

L'induration spécifique du chancre est formée par du tissu fibro-plastique , ainsi que l'ont constaté, en Angleterre mon disciple et ami M. W. Acton, et en France M. Marchai (de Calvi), et mon savant ami, Tingénieux micrographe, M. Lebert.

Deuxième variété : chancre phagédénique puliacé ou di'* phihèritique. — Dans cette seconde variété , l'induration si caractéristique dont il vient d'être question manque complètement, uu se détruit rapidement quand elle a existé, et si l'on rencontre quelquefois un épaississement de la base et des bords » ce n*est plus qu'un œdème de mauvaise nature ou un engorgement pblegmoneux.

Les ulcères qui se rapportent à cette variété, et qui constituent les chancres phagédéniques par excellence (chancres rongeurs ou rongeants), s'étendent plus aisément en surface qu'en profondeur; la peau, les muqueuses, et le tissu cellulaire sousmuqueux et sous-cutané, leur résistent beaucoup moins que les plans aponévrotiqueset les couches musculaires. La forme de ces chancres peut rester arrondie ; mais, le plus souvent, labourant les tissus d'une manière irrégulière, ils deviennent serpigineux, et constituent une variété bien remarquable et bien distincte des antres variétés. Dans ce cas, bien qu'ils puissent en même temps irradier de divers points de leur circonférence, ils s'étendent plutôt vers les régions qui , plus déclives , favorisent la filtration du pus dans le tissu cellulaire sous-cutané ou sousmuqueux.

Ces chancres offrent du reste, dans bien des circonstances « une analogie frappante avec les diverses variétés de la pourriture d'hôpital. Leur fond, ordinairement inégal, est le plus souvent couvert d'une couche grisâtre, espèce de fausse membrane qu'on prendrait volontiers pour une escarre gangréneuseï mais qui n'est en réalité que le résultat d'une sécrétion diphthéritique particulière. Dans quelques cas, il eiûste seulement

4Ô2 PI' CIîAiJCHE.

Titie matière pultac(?e, irréguliferement impartie h leur surface, et qui laisse échapper çà et là des bourgeons charnus que des ec- Éhymoses, des ht'morrhagies ou la gangrène détruisent bien des fois avant qu'ils amènent la cicatrisation.

Dans le chancre serpigineux, la cicatrisation ne se fait pas comme dans les autres variétés de chancres. C'est encore là «ne des différences qui distinguent celte forme, et qui porteraient volontiers à croire qu'elle reconnaît une cause spéciale, qui ne serait plus celle des autres variétt^s. En effet, c'est par un ou plusieurs points du centre que commence et se fait ta dcatrice, tondis que l'ulcération continue à s'accroître par la circonférence. D'autres fois, les bords guérissent dans Un endroit et continuent h s'étendredans un autre, les nouvelles ulcérations laissant alors derrière elles des cicatrices qu'elles respectent plus qu'elles ne respectent les tissus encore sains .

Les bords de ces ulcères sont ordinairement très minces, irrégulièrement découpés, et perforés dans les endroits surtout oA il y a le plus de décollement . Privés de leur tissu cellulaire de doublure, ils sont renversés, on fout au moins affaissés sur iPB portibns de l'ulcère qu'ils couvrent encore, bien qu'ils puisMA dtre quelquefois épaissis par l'œdème ou l'inflammation. Leur CTIUleUrest généralement brune, violacée, comme celle de l'artole plus ou moins diffuse qui les circonscrit.

Dans presque tous les cas, les chancres dont je m'occupe va sont très irritables, et sont le plus souvent accompagnés de douleurs trèa vives et d'inflammation. Ils suppurent beaucoup. Leur durée est indéterminée : i!s persistent pendant des mois, des années; j'en ai vu. un qui avait duré sept ans et qni fowr~ nissaït encore du jnts inocalable ! Le malade avait cependant bien eu le temps de se syphtliser '

Ces chancres s'accroissent et s'entretiennent, non seulement parles progrès de l'ulcération spécifique, mais aussi par des inoculations successives, de proche en proche, et sans qu'il aoit possible, jusqu'à présent, d'en limiter }e nombre.

Les chancres phagédéniques peuvent f'tre considérés comme des ulcérations à marche aiguë dans les sièges successifs qu'ils parcourent, et coinme une affection chronique, quant à leur dutie totale, surtout dans les formes serpigineuses.

Troittème tarièté : chancre inflammatoire , phagèdinique gûngréneux, — ^Dans quelques circonstances, les chancres devîen* nenC la cause, ou se compliquent d'une inflammation suraiguë, dont la gangrené peut être la conséquence. Ici l'ulcëre spécifique est le plus ordinairement détruit par les progrès rapides de là mortification; et, à la chute des escarres ou du sphacèle, il ne fe^te plvB qu'un ulcère simple, siégeant sur des tissus que l'œdème ou une inflammation phlegmoneuse peut encore teni)^ engorgés, mais qui n'offrent aucun des caractères de l'induration qui appar^ tient à la première variété.

Les trois variétés que je viens de signaler existant souvent «suies , ou se combinent diversement entre elles. Mais si le ebâncre à la période de progrès spécifique peut offVir ces différences , ainsi que de nombreuses nuances intermédiaires , la période de réparation présente aussi ses irrégularités. Souvent elle n est que partielle, soit sur un point de la circonférence, soit Wt un point du fond. Un tiers, une moitié de l'ulcère se cicatrise, tandis que le reste est encore à la période de ptogtès, oaê dans lequel il n'est pas rate de voir arriver une recrudescence, et l'ulcération regagner les parties qui commençaient ft (piérir, comme dans les cas de chancres serpigineux. Mais il est d'autres variétés de cette période dont quelques observateurs ont voulu faire des espèces distinctes d'ulcérations. C'est ainsi que, quelquefois, le fond de l'ulcère s'élève au-dessus du niveau de ses bords , en présentant une surface plus ou moins granulée et convexe , comme on en voit si souvent sur le col utérin, et qu'on rapporte ailleurs encore è une variétéde Vnlcus eletatum. D'autres fois, de véritables végétations, plus ou moins bien organisées , succèdent aux bourgeons charnus qu'on n'a pas su réprimer à propos , et donnent lieu à ce qu'on a appelé le chancre fongueux ou végétant. Enfin le chancre peut être cicatrisé et l'induration persister encore , ou bien il peut subir une transformation in situ , passer à l'état de symptôme secondaire, et revêtir les caractères des ulcères de cette période delà syphilis, et plus particulièrement ceux des papules muqueuses, des pustules plates humides ou des tubercules muqueux.

Sans entrer ici dans d'autres considérations qui m'entraîneraient trop loin, il est facile de voir, par ce qui précède, que les

?e, tandis que l'ulcM' » t^ ■renée. D'autreBfofct W\ ntinuent à s'éten^ 1 1 ^?

âft DL- cnAtKit

une matière paltac^, irr^^ltferMiW qnî laisse échapper çà et !à des boa chymosps. des hi'mnrrhaf^ies ou lagi fois avant qu'ils Bm&nent la ciealrfti

Dans !e chancre aerpipncux i"^ pas comme dnns lea autres varié*, "^ ii une des dJfTéreiice:jquidi3tJn4\ raietit volontiers à croire qi "^ * f qni ne serait plus celle des aj \ Vl an ou plusieurs ooinls âav -i W .

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Dans Jratwn plus ou moins sotit tr' ■* '® ^^"' ^'^^ caractérisU doule. -«"^nt général.

j^^^yjomme, les signes patbognomc j„£(dDt l'inoculation possible ave< ^■^de de progri-s etiessymptômesi ff comme il n'est pas toujours pa do pour éclairer le diagnostic, et faire les phénomènes généraux pou ^fl'en tenir, dans le plus grand noi ^ rationnel d'autant plus incertaii âancres privés d'induration, ou à d 'accompagner d' œdème dur, ou d'en( différents degrés.

^^ ^^ " •• ^ pfphinnwii.

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^'^r^^j^ ^1H " "^ détenninë par une irritation

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404 Dt; CHANCBB.

eigneB auxquels on s'est arrêté jusqu'à présent pour établir l6 ] diagnostic n'ont qu'une valeur relative, et qu'on se tromperait * bien souvent si, comme l'indique Hunter. et surtout comme semble le vouloir d'une mruiiëre plus absolue M. Babington, i voulait toujours reconnaître le chancre à la présence de l'indu* . ration de sa base.

Tous les chancres , à quelque variété qu'ils appartiennenJLI fournissent du pus contagieux à leur période de progrès o d'ulcération spécifique, el ce pus inoculé donne lieu à une put tule et aune ulcération toujours les mêmes au ddbut, qu'il a été fourni par un chancre régulier , par un chancre induré , par un chancre pbagédénlque. Les différenles variétés i produisent ensuite dans le chancre d'inoculation, comme les autres, que sous l'influence des idiosyncrasies des malades, des conditions hygiéniques dans lesquelles ils sont placés , des maladies antérieures ou concomitantes qui peuvent exister, et des résultats nuisibles de quelques agents thérapeutiques mal ■ administrés, ■

L'induration de la base, ou des bords du chancre, a incoti«' testablement une importance réelle dans le diagnostic ; mais, je le répHe, des chancres privés de ce caractère n'en conservent pas moins toutes leurs propriétés , tant sous le rapport de li contagion que sous celui de la production des accidents conaécutifs : l'induration plus ou moins appréciable, ou appréciée, n'étant pas le seul signe caractéristique du chancre et de l'empoisonnement général.

En somme, les signes pathognomon îques univoques du chancre sont l'inoculation possible avec le pus qu'il fournit à la période de progrès et lessymptômes d'empoisonnement général. Mais comme il n'est pas toujours possible de recourirà l'inoculation pour éclairer le diagnostic, et qu'il n'est pas permis d'attendre les phénomènes généraux pour se prononcer, on est forcé de s'en tenir, dans le plus grand nombre des cas, à un diagnostic rationnel d'autant plus incertain , qu'on a affaire À des chancres privés d'induration , ou à des ulcérations qui peuvent s 'accompagner d'œdëme dur, ou d'engorgements inâammatoires à différents degrés.

Dt CHANCRE. 425

S l*r, Ihi phûnons «t dn iMumphtmom.

La cause du phimosis et du paraphimosis est un épaississement du tissu cellulaire du prépuce déterminé par une irritation qui est de nature à produire une inflammation très vive et très diffuse, et qui elle-même est ordinairement l'effet d'un chancre situé dans cette partie. Toutefois cette irritation et Tinflammation qui en résulte envahissent quelquefois le prépuce , lors même que la maladie se présente sous la forme que je considère comme une gonorrhée du gland et du prépuce (voyez page 78), et quelquefois même dans la gonorrhée ordinaire ; mais c'est dans les cas de chancres du prépuce qu'elles se développent le plus fréquemment. Quand cette tuméfaction du prépuce est la conséquence d'un chancre , on doit admettre qu'il y a dans la constitution une disposition irritative. En effet, il y a dans ce phénomène pathologique quelque chose de plus que l'action spécifique du virus , car l'inflammation s'étend au delà de sa distance spécifique (1) .

Remarquons que le prépuce n'est autre chose qu'un repli de la peau de la verge ; quand celle-ci n'est pas en érection , la peau qui la recouvre devient trop abondante, et l'excédant vient recouvrir et protéger le gland dans le temps oii l'on n'en fait point usage ; il est probable que cette protection lui conserve une sensibilité plus vive. Dans l'érection, la verge remplit ordinairement la totalité de la peau qui la recouvre, d'où il résulte que le repli qui formait le prépuce dans l'état de non-érection se trouve développé et est employé à recouvrir le corps de la verge.

Les affections appelées phimosis et paraphimosis étant constituées par un épaississement du tissu cellulaire du prépuce, leur

(4) Tout ulcère qui a son siège à la face interne du prépuce peut donner naissance à un phimosis, parce qo*il peut 8*accompagaer d*un épaississement assez considérable pour détruire la souplesse naturelle do prépuce. Un chancre produit ce symptôme morbide plus facilement que tout autre ulcère, parce qu'il s'accompagne nécessairement d*ane induration, et que cette induration est beaucoup plus opiniâtre que l'épaississement de l'inflammation commune. G. -G. B.

Je ne puis laisser passer sans conteste l'assertion erronée de M. Ba«bîngton, qui prétend que tout chancre 8'accompagne nécf$sairemmt d*une imiuration, alors que nous savons que ce n*est pas le cas le plus ordinaire.

RlCOID.

496 nr cIIaNcre.

intensité est en proportion de celle de l'inâsmination et de l'extenaibilitë de ce tissu cellulaire. L'inflammation s'élève souvent très haut , et se montre fréquemment de nature érysipélateusfij en outre , comme dans toutes les parties où le tîseu cellulaire est très lâche, ta tuméfaction est considérable; l'extrémité du prépuce étant une partie déclive, la sérosité s'y accumule, ainsi qu'il arrive dans beaucoup de cas où les parties situées audessous du point enHammé ne gorgent de sérosité. C'est ainsi que dans les înÔammations de la jambe ou de la cuisse, le pied se tuméfie communément ou devient œdémateux, parsuitede l'infiltration de haut en bas de la sérosité qui a été extravasés dans une région plus élevée.

Il est très commun de rencontrer une contraction naturelle de l'orifice du prépuce ; contraction qui, chez quelques sujets , «st tellement prononcée , que ceiix dont les organes génitaux sont oenformés ainsi sont atteints d'un phimosis naturel et pemw nent. Cette disposition des parties entraîne de graves inconvénients dans le traitement , quand un sujet qui présente i%tte conformation vient à contracter des cliancres. Une inflammation dilTuse fonsidér<tble détermine un phimosis morbide semblable au phimosis naturel.

Le phimosis, soit naturel, soit morbide, peut produire le parapbimosis par le simple retrait du prépuce sur lecorpa de la verg^. La partiecontractée, agissant alors comme une ligature autourde la verge , en arrière du gland, ralentit la circulation des partiel situées en dehors de la constriction , et détermine une infiammation œdémateuse dans la portion retournée duprépuce. Quand le paraphimoais est seulement l'efTet d'une étroitesse naturelle du prépuce , il n'a aucune connexion , même dans les cas de ofaancres , avec l'état de la constitution et n'est qu'un phého- Ihène ftccidelitel. Toutefois, dans l'un et l'autre cas, le parapWinosis doit être considéré, jusqu'à un certain pointi comme uOe violence locale,

Le phimosis naturel est si prononcé chez quelques enfants, que l'urine ne passe qu'avec difficulté ; mais, en gétiéral, l'oUverture devient de plus en plus large , à mesure que l'enfant grandit, par suite des efforts fréquemment réitérée qui sont faits pour portrr le prépuce au-dessus du gland ; et ainsi se trouvent

prévenues les fâcheuses conséquences qui auraient été le résultat de cette disposition vicieuse dans les cas d'affection morbide de cette partie.

L'orifice du prépuce , qui , chez la plupart des hommes , est assez libre pour n entrtdner aucun inconvénient dans Tétat naturel, se contracte quelquefois sans aucune cause appréciable, et devient si étroit que l'urine ne peut plus s'écouler au dehors, lors même qu'elle est sortie du canal de l'urëtre. Il résulte delà qtietoute la cavité du prépuce se trouve remplie et distendue par 1 urine, ce qui détermine une vive douleur. C'est principalement chez des vieillards que j'ai observé les cas de cette espèce.

Quand le prépuce est dans sa position naturelle, il recouvre entièrement le gland, et pend ordinairement un peu au-devant de lui ; mais quand ce repli commence à se tuméfier et à s'épaissir, une partie de plus en plus considérable de la peau de la verge est attirée d'arrière en avant sur le gland, et en même temps le gland est repoussé en arrière par la tuméfaC' tîon qui comprime son extrémité antérieure. J'ai vu le prépuce faire une saillie de plus de trois pouces au-devant du gland par cette cause ; son ouverture était considérablement diminuée.

Il arrive souvent que le prépuce se retourne en partie, parce que la membrane muqueuse du prépuce cède plus facilement que la peau qui en forme le feuillet externe, et alors il existe une espèce de collet dans l'endroit oii la peau extérieure se termine naturellement. En raison du resserrement de l'ouverture et de la distension des parties, qui sont dans un état de tuméfaction, il est impossible déporter le prépuce en arrière sur le corps de la verge de manière à le renverser et à mettre à découvert les ulcères qui existent à sa face interne.

Cet état du prépuce entraîne souvent des suites graves, surtout quand il y a des chancres derrière le gland. En effet, le gland, se trouvant situé entre l'orifice du prépuce et les ulcères» remplit la totalité de la cavité du prépuce, et souvent si exao** tement, que le pus qui provient des ulcères ne peut se frayef tth passage en avant entre le gland et le prépuce, de sorte qu'il se forme une collection purulente en arrière de la couronne du gland, et par conséquent un abcès qui fait naître lulcération à la face interne du prépuce. Cet abcès s'ouvre à l'èxtérimir, et

SOUTent, le gland faisant hernie à travers cette ouverture, ta totalité du prépuce se trouve rejetée du côté opposé, ce qui donne un aspect bifurqué à l'extrémité de la verge.

D'un Autre côté, soit que le prépuce, suffisamment mobile et large, soit retenu habituellement, dans l'état sain, en arrière du gland, soit qu'on le maintienne renversé sur le corps de la verge pour le pansement des chancres, si, dans l'un et l'autre de ces cas, il survient de la tuméfaction tandis qu'il est dans cette situation, il en résulte ce que l'on appelle un para/jAinwsî'ï. Lorsque le prépuce, après sa tuméfaction, est repoussé de force en arrière, il passe de l'état de phimosis, qui vient d'être décrit, H celui de paraphimosis.

Cette dernière position du prépuce est souvent beaucoup plus pénible que la première, et fait naître des symptômes plus graves, surtout si le paraphimosis a succédé à un phimosis. Cela vient de ce que l'orifice du prépuce est naturellement moins élastique que son feuillet interne renversé ou son repli externe ; d'où il résulte que. quand le prépuce est porté en arrièresuriecorps de la verge, la partie qui correspond à cet orifice l'embrastte plus étroitement que toutes les autres parties de la peau de la verge, et cela d'autant plus que l'inSammation est plus vire. Le prépuce tuméfié se trouve ainsi divisé en deux bourrelets, dont l'un est situé auprès du gland et l'autre en arrière du rétrécissement ou collet formé par l'orifice du prépuce. Ce rétrécissement est souvent si considérable, que la circulation est interrompue dans les parties qui sont situées en dehors, ce qui contribue à augmenter le gonflement, rend le rétrécissement plus intense, et souvent produit la gangrène du prépuce lui-même. L'effet de cette gangrène est quelquefois la séparation de toute la partie morbide, conjointement avec le rétrécissement, ce qu'on peut appeler une guérison naturelle (1).

(<] Un jeune homme entra à l'hApiul Saint-George pour dd para* phimosis qui était produit par des chancres situés à la hce interne dn prépvce. Toutes les parties situées au-devant du rétrécissement formé par le prépuce se gangrenèrent ot Turent éliminées. Je ne prescrifig rien antre chose qu'un pansement simple. La plaie se cicatrisa très rapidement, elle malade quitta l'hftpital, guéri de l'afTeclion locale. le ne sais si l'abaorptioo s'éuit effectuée avant l'éublissement de la gangrène, car len'aiplnsjamaiBealendii parler de ce jeuDâbommo. J. Uvhih.

Dl' CHANCRE. 429

Dans plusieurs cas, rinflammation n'affecte pas seulement la peau de la verge dans laquelle est compris le prépuce, mais die attaque le corps même de la verge, et produit souvent des adhérences et même la gangrène dans les cellules des corps ca- Terneux, altérations qui détruisent pour toujours l'extensibilité de ces parties et déterminent une courbure latérale de la verge dans les érections. Cette lésion a lieu quelquefois dans tout le tissu cellulaire de la verge, et il en résulte un moignon court et presque inflexible.

Les adhérences de ces cellules ne dépendent pas exclusivement de rinflammation vénérienne; elles sont souvent Y effet de diverses autres maladies, et quelquefois elles se forment sans aucune cause visible.

Un homme âgé de soixante ans, qui boitait depuis vingt ans par suite d'une affection goutteuse, a été pris, il y a dix-huit mois, d'une contracture de la partie gauche et supérieure de la verge, qui se recourbe en ce point d'une manière considérable dans les érections ; les érections sont devenues plus fréquentes qu'à l'ordinaire.

Doit-on attribuer cette altération de structure à la goutte, qui, en produisant des adhérences dans les cellules de Tun des corps caverneux, aurait posé une barrière à T afflux du sang dans ce côté de la verge! L'irritation goutteuse est-elle la cause de la fréquence anormale des érections!

AonmoN de P. Ricord. — Le phimosis à différents degrés peut être congénital et ne subir aucune modification pendant la durée d'une blennorrhagie urétrale, d'une balanite ou même de chancres, car le prépuce, malgré ses rapports avec les parties malades, reste souvent étranger à l'inflammation et à l'ulcération. Cependant, dans un grand nombre de cas, qu*il y ait phimosis congénital ou non, le phimosis accidentel survient dans des circonstances et avec des particularités importantes à bien connaître, et sur lesquelles Hunter n*a peut-être pas assez insisté.

Si nous examinons les accidents auxquels le phimosis peut succéder, nous trouvons qu'il est rarement la conséquence d'une blennorrhagie urétrale. Cependant on le voit survenir dans

490 !>!' CHAHCII8.

quelques cas d'urétrîlQ, et plus particu1iërein»nt lorsque celle-ci se complique de l'intlaiiimation de quelques vaissenux lytnphft' tiques de la verge ou de phlegmon et d'abcès dea environs de l'urètre. La bleiinorrliNgie externe, surtout lorsque l'inâaïami^ Uon gagit^ Is feuillet interne du prépuce, est la cause la plus i^équente du phimosis accidentel. Les chancres seuls, sans coniiplication de balanite et de posthite, le produisent bien plus ralement . Mais, en dehors de ces circunâtances qu'on peut mettre en première ligne, il en est d'autres qu'on ne doit pas ignorw. C'est ainsi que dans la vérole constitutionnelle, des éruptiom diverses peuvent arriver sur le gland et le prùpuce ; et alor», gçit en vertu de l'inflammation qui quelquefois les précède ou les accompagne, soit par le fait de l'hypertrophie de^ tissus, comme dans les affections tuberculeuses, soit encore par le développement de végétations, le phimosis survient. Cen'e&tpv tout : des irritations simples, des fatigues mécaniques, l'Iierpàs etl'eczéma, sifréquentsdaiificesrégions, peuvent aussi y donner lieu. J'ai vu une fois un phimosis tr^s intense qui était «irvenu à la suite de la rupture d'une veine et d'une inâltration sanguine, comme on le voit 4u&si arriver dans les infiltratlonB d'urine.

Si, après ces considérations, on étudie le phimosis quant i sfi nature intime, on trouve qu'il dépend ou du développement de» parties que le prépuce renferme, sans que cette enveloppe aoît actuellement malade, ou de différentes conditions morbides dans lesquelles celle-ci peut se trouver. Au premier cas se rapportent les végétations, les tubercules, les hypertrophies dc natures diverses dont le gland peut être le siège, et qui f<ut que cette partie, que les malades découvraient bien ^ l'état normal, devient relativement trop volumineuse pour franchir le limbe du prépuce, tandis qu'au second se rattachent les air térations dont cette enveloppe peut devenir le siège. Ici il ne s'agit souvent que d'un œdème simple, que vient quelquefois compliquer un érysîpèle, comme on l'observe à la suite d'ap{)Ur cations de sangsues sur la peau de la verge ; d'autres foia on a affaire à une véritable inflammation phlegmoneuse, soit qu'une blennorrhogie bâtarde en ait été l'occasion, soit que le phimoiitf gpit aurvenu à la suite de chancres inflammatoires. Dans 09#

oirconstcinces, dea abeèa se forment dans Tépaitseur du prépuce lui-même, ^bcës qui peuvent s'ouvrir du coté de 9a surface balanique ou du côté de la peau, en respectant un des deux feuil* leta > ou bien la totalité de cette enveloppe e$t détruite par une eacarre ou un ulcère qui procède de l'intérieur à l'ex* térieur. Alors, comme le fait si bien observer Hunter, à m^ure que l'orifice du prépuce se rétrécit de plus en plus, U suppuration accumulée entre lui et le gland donne lieu à une collection purulente qui se vide par l'ouverture accidentelle qui survient, et à travers laquelle s'échappe souvent le gland. Ce qu'il y a de remarquable, c'est que toujours la partie supérieure du prépuce se détruit, la portion inférieure résistant le plus souvent ; comme aussi dans un grand nombre de cas l'orifice est épargné. Quelle que soit, du reste, la cause de ces phimosis aigus, inflammatoire, à tendance gangreneuse, si Ton attend les seuls efforts de la nature, il arrive souvent que, par la rétention du pus virulent ou ichoreux, le gland et les corps caverneux sont plus tard détruits, quoiqu'ils fussent d'abord étrangers à l'affection. Mais, avons-nous dit, les chancres seuls peuvent aussi être la cause du phimosis, et dans ce cas, le prépuce peut offrir des différences intéressantes à noter, selon l'étendue et la position des ulcères. Le plus ordinairement, ce n'est que dans un point que le prépuce pçrd la faculté de se laisser dilater, pour le passage du gland surtout, lorsque les ulcérations sont placées à son orifice, cas dans lequel le rétrécissement s'effectue sana qu'il soit besoin d'autres complications. Une autre cir« constance remarquable est celle dans laquelle le prépuce est I9 siège d'une induration appartenant plus particulièrement an chancre calleux ; il n'est pas rare, dans ce cas, de trouver la prépuce avec ses dimensions ordinaires, mais ayant seulement perdu sa souplesse et la possibilité de se renverser, par le fait de cette induration qui le rend comme cartilagineux. Enfin, comme je l'ai dit plus haut, le phimosis est quelquefois la con«* séquence 4*un tissu inodulaire développé dans Tépaisseuip (lu prépuce, ou de cicatrices qu'on observe plus particuIièreq^eDt à son limbe à la suite des différentes pertes de substances qu*il peut subir. Dans quelques cas encore, il existe des adhérences congénitales ou accidentelles entre le gland et le prépuce.

482 W CHANCflE

Toujours est-il que, d'après ce qui précède, on doit diviser le phimosis en permanent et en temporaire. Aupremier se rapportent le phimosis congénital et celui qui est la conséquence de cicatrices vicieuses; au second, toutes les altérations qui, pouvant être guéries, laissent ensuite le prépuce dans des conditions normales. Ces différences ne sont pas inutiles à établir dans la pratique, attendu que si une opération est presque toujours indiquée dans le premier ras, on peut et l'on doit même fréquemment s'en abstenir dans le second.

Quant au paraphimosis, qu'il me soit permis de rappeler quelques circonstances prutitjues dont il faut tenir compte dans le traitement. C'est ainsi que, le plus souvent consécutif à on ( phimosis congénital ou accidentel, il peut aussi être primitif, c'est-à-dire survenir chez des individus qui ont le gland habituellement découvert. Le paraphimosis qui succède à un pliîmosis atteint bientôt son plus haut degré d'intensité, tandis que sa marche est. au contraire, plus ou moins lente et graduelle quand il est primitif. Tantôt il est ccdémateux simple, ou œdémateux avec diverses espèces d'indurnlion, d'autres fois il est franchement inflammatoire.

he paraphimosis peut survenir pendant le cours d'une urétrite, d'une balanite, ou en même temps que des ulcérations de différentes natures. Lorsqu'il est très intense, les parties qu'il étrangle, comme le fait observer Hunter, s'engorgent, et j'ai vu survenir ainsi la gangrène du gland. Le plus ordinairement cependant, c'est l'anneau du prépuce qui se détruit et s'ulcère ; mais cette ulcération, qui tend d'abord à séparer le feuillet muqueux du feuillet cutané du prépuce, n'amène pas toujours d'une manière prompte un véritable débridement. II en résulte assez souvent des adhérences, des vices de conformation accidentels et des œdèmes durs persistants.

Au reste, il faut encore distinguer, sous le point de vue pratique, le paraphimosis réductible du paraphimosis irréductible, et tenir compte des circonstances qui peuvent les accompagner. Mais j'aurû l'occasion d'y revenir à propos du traitement.