CHAPITRE III

CONSIDÉaATIONS oilfillALBS SUR tB TRArrBMBNT DU CHANCRR.

Lorsque l'inflammation qui nait du poison vénérien produit rulcération, elle persiste le plus souvent, sinon toujours, jus* qu'à ce que lart en opère la guérison ; il n'en est point aifiai pour la gonorrbée, ainsi que je l'ai dit précédemment. O n'est sans doute point une chose facile que d'expliquer cette diffSf» rence si tranchée entre deux espèces d'une même maladie ; mais je suis porté à croire qu'elle dépend de ce que dans k chancre l'inflammation s'étend et attaque toujours un nouveau terrain, ce qui produit une série non interrompue d'irritationaet empêche que la maladie ne se guérisse spontanément.

De même que la gonorrhée, il est extrêmement rare que les chancres ne présentent rien autre chose à prendre en considé* ration que leur qualité vénérienne. Ils sont presque toujours modifiés par certaines conditions particulières où se trouve la constitution au moment de leur développement. C'est pourquoi leur traitement, tant local que constitutionnel , est susceptible de varier beaucoup ; et c'est la connaissance de cet variations qui constitue le principal mérite du chirurgien. Pour cette ni* son, les symptômes concomitants réclament une grande atten» tion. Le mercure est le moyen curatif des symptômes vénériens considérés abstractivement ; mais il n'existe aucun spécifique pour les autres symptômes, dont le traitement doit varier suivant la eonetitation. Il résulte de là qu'il n'existe auem

436 Dr CHANCRE.

médicament qui, joint avec le mercure, puisse réussir dans tous les cas, quoiqu'on ait attribue cette vertu aux prétendus remèdes secrets qui ont été préconisés. Quelques cas, en effet, ne réclament rien autre chose que le mercure ; d'autres demandent en outre l'usage de diveni médicamenls qui soient en rapport avec les conditions de la maladie , conditions que , dans beaucoup de cas, il n'est pas facile de déduire de l'apparence extérieure du chancri! lui-même, mais qu'il faut découvrir par des essais répétés.

C'est probablement à cause de ces circonstances que Ip chancre est ordinairement plus long à guérir que la plupart des effels locaux qui dépendent d'une infection constitutionnelle, que ceux au moins qui ont leur stége dans les tissus muqueux, et cela, bien que le chancre puisse être traité constilutionnellement et localement, lundis que la syphilis constitutionnelle ne peut être ordinairement traitée que constitutionnel le ment. Il se passe le plus souvent un certain temps avant que le chancre paraisse être affecté par le traitement. La circulation peut être chargée de mercure pendant trois oti quatre semaines ou même plus longtemps, avant que le chancre commence à se nettoyer et à présenter une surface vermeille et vivante ; mais quand une fois ce changement s'est opéré, les progrès vers la cicatrisation sont plus rapides. Dans beaucoup de cas, une syphilis constitutionnelle est parfaitement guérie avant que des chancres qui existent chez le même sujet aient subi la moindre modification. D'après les mêmes raisons, le traitement interne réclame une grande attention ; il faut rechercher si l'on doit prescrire des médicaments affaiblissants, toniques, ou calmants ; en effet, tantôt c'est une espèce de médicaments, tantôt c'est une autre, qui convient.

Les chancres sont susceptibles de deux modes de traitement: dans l'un on se propose de détruire ou d'enlever le chancre au moyen des escarrotiques ou par l'extirpation ; dons l'autre on a pour but de vaincre l'irritation vénérienne au moyen de son antidote spécifique.

J'ai cherché à démontrer que le chancre est une maladie locale. Une nouvelle preuve en faveur de cette opinion, c'est qu'il peut tin détruit ou gu^ri par un traitement purement local.

Mais pour le chancre, de même que pour la gonorrhëe, on a dis* cuté la question de savoir si le mercare doit jamais être employé localement. Les uns ont repoussé cette pratique, les autres l'ont adoptée, et il est probable que la discussion n'est pas encore généralement terminée.

D'après l'idée générale que je me suis efforcé de donner de la maladie vénérienne, il n'est pas difficile de résoudre cette question.

Il faut observer que dans le traitement des chancres nous avons deux objets en vue : guérir le chancre lui-même, et prévenir une infection générale.

Le premier objet, c'est-à-dire, la guérison du chancre, doit être obtenu par l'emploi du mercure, appliqué soit extérieurement dans les pansements , soit intérieurement par l'intermédiaire de la circulation» ou de ces deux manières a la fois. On remplit le second objet, qui consiste à préserver la constitution de l'infection, premièrement, en diminuant ta durée du chancre, ce qui diminue le temps pendant lequel l'absorption peut s'effectuer, et ensuite par un traitement interne, qui doit être en proportion du temps pendant lequel l'absorption a pu se faire.

Si la puissance d'un chancre pour infecter la constitution, ou, ce qui est la même chose , si la quantité de virus absorbée est en raison de la largeur du chancre et de la durée de l'absorption, et il y a tout lieu de croire qu'il en est ainsi, il en résulte que tout ce qui abrège la durée du chancre doit diminuer sa puissance d'infection ou la quantité de virus absorbée ; et si la dose de mercure nécessaire pour garantir la constitution est en raison de la quantité de virus absorbée, tout ce qui diminue la quantité de virus absorbée doit contribuer à préserver la constitution d'une manière proportionnelle à cette diminution. Par exemple, supposons que la puissance d'un chancre pour infecter la constitution en quatre semaines soit égale à 4, et que la quantité de mercure nécessaire à l'intérieur, tant pour la guérison du chancre que pour la préservation de la constitution, soit aussi égale à 4, tout ce qui abrège la durée du chancre diminuant dans la même proportion la quantité de mercure nécessaire, ai les applications locales combinées avec l'usage interne du meieare produisent la guérison du chancre dans l'espace de

4S8 i>v autxME.

lant senunes , il ne faudra plus donner à rîalénear ^se im tm« qturts de la dose pTéeéden\e de roereare. Lei «ppUcatiatM laeilei, en Unt qa'dW abusent l« dorés da cbancra, dùni* Boent donc ht tctnpa pendant lequel l'absorptKm s'effectoe, ca qui diminue aus&i la durée nécewain! da traiteoHnt mewôd nterne, et tool cela dans la même proportion. Far eustple , ■dnictlona que quatre onces d'onguent mereniid gnériaacnt na chntKTGtt garnnti^iscnt la constilution en quatre BemaÎMif il wffira de tnii» onces pour prfeerver la eonstitation à b gnéri- MB du chancre peut être hâtée par tout autre majm m pnini d*ètreefiectui^ dans l'espace de trois scinatnes. Cela n'nt point ■u spéedation de l'efpnl, o'c&t le résultat de l'expérùon ; la dMlruclion des chanaes coalirme cette assertion.

A[>DiTiOK vB G.-G. Bahinxîton. — L'expérience de Unnter MIT ce point est en opposition avec celle des antres patholdgiites. Il ne parait pas qa'en pratique on puisse avec sécurité prend» la durée lie la ^érison d'un chancre pour mesure de la durée du traitement mçrcurtel. Si l'on s'en rapporte à l'expérience générale, on traitement meroariel dirigé contre lea synptôiiMf primitib , bien que commencé avant que le chancre ait atteint kntjonrs de durée, ne peut être suivi pendant moins d'an mois, wuis que le malade soit exposé au danger imminent d'une rechute.

ApornoN de P. RrcoRo. — Le« observations généralea de Hnnter, sur le traitement des chancres , sont loin d'avoir été tentes confirmées par l'expérience.

Sans doute, le plus ordinairement les chancres ne eédent qu'aux moyens que l'art leur oppose ; mais on peut affirmer qu'il en est beaucoup qui guérissent d'eux-mêmes, et cela d'autant plus vile , qu'on les tourmente moins par une mauvaise médication. Tel chancre , sans complications , qui pourrait ae guérir en trois ou quatre semaines à l'aide de soins de prt^reté et d'un pansement simple , sera souvent entretenu et même agrandi par un pansement mercuriel inopportun.

Si , sons le point de vue de la guérison , noua comparons la Uennorrbagie au chancre, nous «eron» fureta, pur l'observation

m ClIANrKK. 4t.

joui'iialière, de recounaitre que les idées de Hunier sur ce sujet étaient plutôt théoriques que pratiques; car on peut affirmer que, somme toute, on guérit plus vite un chancre qu'une biennorrhagie, au moins dans un très grand nombre de cas, et sans le secours des merouriaux. En abandonnant les deux malfulies i elles-mêmes, ou aux seules ressources de la nature, on rencontre un plus grand nombre de blennorrhées interminables, que d*ulcères vénériens sans fin. Du reste , si Hunter n'avait pas été sous l'influence d'un système qui le gênait sans cesse dans ses explications , il aurait trouvé des circonstances dans las^ quelles l'analogie entre le chancre et certains écoulements biennorrboïdes est parfaite , et que ces circonstances sont celles ou les écoulements dépendent de chancres qui ont pour siège l'urètre, les profondeurs du vagin ou les cavités de l'utérus. Une observation fort juste de Hunter et qui explique bien des choses, c'est que le chancre n'existe pas toujours seul, c'est-à-dire que l'accident syphilitique se trouve fréquemment compliqué d'autres circonstances pathologiques, qui l'altèrent ou le masquent, et qui, en même temps qu'elles le font dévier de sa marche régulière, offrent des éléments tellement complexes ou même opposés, qu'un moyen unique de traitement ne saurait être rationnellement employé dans tous les cas. C'est surtout à propos de la blennorrhagie qu'il faut dire avec Hunter, que cette afffcUon n'est que rarement ^ ou peut-être mêmcjama» entier renient vénérienne; cela n'ayant lieu, comme je l'ai démontré ailleurs , que dans les cas où l'écoulement existe en méque temps qu'un chancre.

Il n'est pas vrai, comme l'a prétendu Hunter, que l'inflammation spécifique empêche la guérison spontanée du chancre, en s'étendant et en gagnant sans cesse un nouveau terrain ; car Lien certainement, toutes choses égales d'ailleurs, l'ulcère syphilitique se circonscrit et se limite plutôt que ne le fait l'inflammation blennorrhagique , qui a la plus grande tendance à envahir toute l'étendue des muqueuses dont elle n'afiectait d'a« bord qu'un seul point.

Si l'on considère le chancre en lui-même, abstraction faite de ses complications, il faut bien se garder d'envisager le mercure comme son antidote absolu. Ce puii^ant agent thérapeutique

l>U CHANCRE.

ent de propriétés en quelque sorte spéciâques où te chancre s'indure, circonstance qui n'est '■ inhérente à la cause virulente , maïs bien à subie.

^ 11 «i bien dit que Y induraf ion était une des con- ^Mons fréquentes <!u chancre, n'a pas assez insisté ensuite sur l'importance de ce signe, sous le point de vue du pronostic quant à l'accident primitif, quant à la possibilité de ta production di?s accidents généraux , et surtout quant aux indications thérapeutiques qu'il fournit toujours.

Une expérience étendue et attentive, jointeà une expérimentation rigoureuse, m'a permisd'établir les propositionssuivan tes, qu'on pourra vérifier :

1° Le chancre est d'abord une affection essentiellement locale, et il reste tel tant qu il ne survient pas d'induration et d'engorgement symptoiuatique desganglions voisins. La duréede la maladie, l'étendue des surfaces affectées et leur nombre n'ajoutent rien aux chances de l'empoisonnement général.

2° Dès que le chancre est accompagné d'induration (et celle-ci n'arrive guère avant le cinquième ou sixième jour], la maladie n'est pluii âiitiplement une afTection locale : \' induration etl une preuve certaine de Vempoiionnement général.

Je ne sais pas s'il y a des exceptions à cette loi.

3* 11 y a deux choses à considérer dans la guérison d'un chancre : 1" la cicatrisation ou la disparition de l'alcère ; S" l'état des tissus ou celui-ci siégeait. Dans le chancre induré la cicatrisation de l'ulcère n'indique pas la guérison. La cure n'est réelle que lorsque l'induration n'existe plus. Un chancre induré qui s'est cicatrisé très vite sera suivi d'accidents généraux, comme celui qui a persisté plus longtemps ; tandis qu'un chancre non induré qui aura mis autant de jours, ou plus encore à guérir, ne produira aucun accident de ce genre, l'induration étant une condition de la production des phénomènes conatitutionnels de la syphilis , quelle qu'ait été la durée des phénomènes primitirs.

4* On doit regarder le traitement mercuriel comme le traitement spécial le plus efficace qu'on puisse opposer au chancre induré , qui est déjà une manifestation de la Byi^Us oonstita-

DU CHANCRE. 44l

tionnelle , contre laquelle le mercure a souvent plus de force, comme l'a judicieusement observé Hunter, que contre I* accident primitif lui-même, surtout dans les cas où celui-ci n*cst accompagné d'aucune induration.

6* Un traitement mercuriel administré de bonne heure, dans le cas de chancre induré , peut prévenir le développement de^ accidents généraux.

6^ Le traitement mercuriel peut être local et général dans le chancre induré sans complication.

7* La somme totale du traitement mercuriel ne doit pas être mesurée sur la cicatrisation du chancre, mais bien iur la diS' pariiion absolue de l* induration ; et encore cela ne suffit*il pas toujours.

Qu'on réfléchisse aux propositions qui précèdent , et Ton y trouvera la concordance des opinions, en apparence les plus opposées, émises par les auteurs.

S I. De la dflwioUoo des eluineref .

La méthode la plus simple de traiter un chancre consiste à le détruire ou à l'extirper ; de cette .manière on le réduit à l'état d'ulcère ou de plaie simple, et il se cicatrise comme tout ulcère ou plaie de cette nature. Cette pratique ne peutôtre suivie qu'au début de la formation du chancre , quand les parties environnantes ne sont pas encore infectées , car il est absolument nécessaire que toute la partie morbide soit enlevée, ce qui est très difficile à faire quand le chancre a pris beaucoup d'extension. On peut opérer cette destruction, soit par lexcision, soit par le caustique. Si le chancre s'est formé sur le gland, la cautérisation avec le nitrate d*argent fondu est préférable à l'excision, parce que cette dernière méthode donnerait lieu à une hémorrhagie considérable provenant des cellules de cet organe.

La sensibilité ordinaire du gland n'étant pas très vive , la cautérisation sur cette partie ne produit que peu de douleur. Il faut que le caustique soit taillé en pointe comme un crayon, afin qu'il ne touche que les parties qui sont réellement malades. Ga traitement doit être continué jusqu'à ce que la surface de ï^éàn ait un aspect sam et vermeil après la chute des dernières

4^ nV THAMCRF..

escarreâ. Lorsque l'ulcère est arrivé à cet état, il ae gu^nt

CDnime toute autre plaie produite par la cautùrisalion .

Lorsque l'ulcfere a pour siège le priipuoe ou les tégnmenta communs de la verge , et qu'il est à bod début, on peut suivre avec succès la même pratique. Mais s'il a pris beaucoup d'extension , le caustique , appliqué d'une maniiTe autisi lente , ne peut pénétrer assez profondément pour devancer le travail d'ulcératioo spécilique. Dans de tels eus, la potasse caustique doit réussir très bien. Quand cette demii-re substance ne peut être employée cojivennbtement , on peut atteindre le but au moyen de l'extision.

J'ai enlevé un chancre par la direction , ât la plaie s'ett cicatrisée à l'aiJe d'un pansement simple.

Toutefois, comme nous ne connaissons pati toujours d'une tnaoière certaine le degré d'extension de la maladie , et que cette incertitude augmente en proportion de la grandeur da chancre , il est nécessaire jusqu'à un certain point de favoriser la guériaon par des pansements appropriés, at, par conséquent, il est prudent de panser l'ulcère avec l'onguent mercuriel. Au taoyea d'un tel traitement , il y a peu de danger d'infection pour l'économie générale , surtout si le chancre a été d^ttuit presque aussitôt après son apparition et à une époque où l'on peut raisonnablement supposer que l'absorption n'a pas «u le temps de se faire. Mais comme dans la plupart des cas il doit être incertain s'il y a eu ou non absorption, on ne doit pas tonjours se lier à cette pratique; et même, d'après cette remarque, ne devrait-on peut-être jamiiis se reposer entièrement sur elle. De sorte qu'il serait prudent de prescrire , même dans les cas OÙ le chancre a été détruit presque immédiatement, quelque médicament interne, dont la quantité doit être proportionnée à la durée et à la marche de l'ulcère. Quand le chancre a acquis une grandeur considérable avant son extirpation, l'emploi du mtf- Cure est absolument nécessaire, et peut-être ne gagna-t-oii pas graod' chose à l'extirper.

Addition ve G. -G. Babington. — Le traitement des chancres par le caustique ou par l'extirpation est plus beau en théorie que digne d'être reconiuiandé en pratique. Il esl impoMiUtde

savoir d une manière certaine jusqu'où le virua s'est étendu, et par conaéquent on ne peut être sûr de détruire par la cautérisation la totalité des parties infectées. Ce résultat fâcheux n'est pas toujours appréciable au moment du traitement; l'ulcère peut se cicatriser sous l'influence de la cautérisation sans que le viras soit complètement détruit , de sorte que Téconomie gêné* raie peut se trouver infectée plus tard. £n outre , la cautérisation semble augmenter la tendance ù l'absorption , ce qui fait que si le but qu'on se propose n'est pas atteint par la première application du caustique , on n'y parvient pas, en général , par la répétition de ce moyen. C'est pour cela que, dans tant de caS| l'emploi du caustique est suivi immédiatement du développement d'un bubon, et, à uneépoque plus avancée de la maladie, des symptômes secondaires de la syphilis ; et le malade, qui d'abord aurait pu être guéri par un traitement mercuriel modéré, se trouve ensuite exposé à la nécessité d'en subir un longtemps prolongé, qui non seulement est très pénible et très fatig^t, nais encore peut compromettre gravement la santé générale. On doit donc réserver le traitement des chancres par la cauté* risation pour les cas où, en raison de circonstances particulières, il faut éviter à tout prix un traitement mercuriel immédiat.

Dans les cas où la cautérisation parait être suivie de succès, les ulcères ne sont point des chancres, pour la plupart, mais de simples pustules ou des vésicules herpétiques.

Addition de P. Ricord. — La destruction des chancres à leur début, ou, autrement dit, leur traitement abortif, constitue un des points les plus intéressants de l'histoire de la syphilis, et aussi un de ceux qui ont donné lieu aux théories les plus er<* renées et aux pratiques les plus dangereuses.

Si le chancre est une affection d'abord locale , comme l'a si bien dit Hun ter , et comme l'expérience et l'cxiiérimcntation le prouvent , il faut être conséquent et faire ici ce que tout le monde est d'accord de faire lorsqu'il s'agit de la piqûre de la vipère ou de la morsure du chien enragé, c'est-i-dire , détruire l'accident local le plus tôt possible , afin de prévenir l'absorption et les phénomènes consécutifs. Qu'on y réfléchisse bien, là est .tout l'avenir de la vérole et la possibilité d'éteindre cet

444 Dt chakche.

épouvantable ll^au ; tandis que dans la proposition contraire se trouve son dternelle consen'ation . Prêchez la vérité aux gens qui s'exposent, dites-leur que presque jamais on n'a vu d'accidents secondaires survenir àlasuile des chancres détruits avant le cinquième ou le sixième jour qui a suivi le coït infectant; et en les obligeant alors à une attention minutieuse et à la destruction rapide et complète de tout phénomène primitif douteux, vous les sauverez de r(>mpoisoiinpinent général.

On a dit que les chancres qu'on attaquait par la cautérisation étaient plus souvent suivis d'accidents que les autres, et aucun de ceux qui ont soutenu cette proposilion n'a pria la peine d'indiquer les circonstances particulières dans lesquelles les chancres pouvaient se trouver au moment de la cautérisation , comme si le chancre n'avait qu'une manière d'être et qu'il fût toujours le même chez tous les individus, à toutes 6es phases et en dépit de toutes les complications possibles.

Or, en tenant compte de ces circonstances, sans lesquelles il est impossible de raisonner, on peut établir les propositions suivantes ;

1* Lorsque la cautérisation a détrait un chancre avant 1« sixième jour qui suit le co'it infectant, la guérison est très rapide, et le malade est ordinairement à l'abri de l'empoisonnement général.

2° Lorsqu'un chancre a déjà duré un certain temps, et qu'il est surtout accompagné d'induration, la cautérisation n'empêche ni ne favorise l'infection générale. Elle ne constitue plus ici une méthode ahortive, et ne peut tout au plus servir qu'à modiâer l'ulcère et à en hâter la cicatrisation toujours utile, attenda que ce n'est pas en raison de la rapidité de cette cicatrisation que surviennent les accidents constitutionnels.

3* On a eu tort de dire qu'en cautérisant un chancre et en obtenant une cicatrice trop prompte, on se privait d'un guide pour le traitement. Le seul guide absolu fourni par l'accident primitif, c'est l'induration ; or, quand l'induration existe , la cautérisation, telle qu'on la pratique ordinairement, ne la détruit pas.

4* Ceux-là même qui blâment la cautérisation tous disent qu'à 1k suite des chancres, les accidents secondaires «Bt M

raison de retendue, du nombre et de la durée de ces accidents primitifs; et ils croient être logiques, en rejetant un moyen qui, dans leur doctrine même , diminue Tétendue des surfaces malades et les limite, en abrégeant aussi la durée totale du mal local qui est le foyer permanent de Tinfection générale.

6* On a dit que la cautérisation favorisait le développement des bubons. C'est une erreur qu*a accréditée le mince relevé statistique de Bell. Les relevés journaliers faits sur un cadre immense à 1* hôpital des vénériens de Paris donnent un démenti formel à cette assertion. La cautérisation peut, comme toute autre cause d'irritation , déterminer des engorgements sympathiques des ganglions lymphatiques voisins; mais les bubons virulents ne paraissent pas naître sous son influence, ils obéissent à d'autres lois que nous examinerons plus tard.

6* 11 est très curieux de voir appliquer tous les jours la cautérisation au traitement de toutes les plaies envenimées : de la pustule maligne, du charbon, de la rage ; de la voir aussi employer contre la petite vérole, dans les expériences sur le vaccin, etc., sans qu'il soit venu à la pensée de personne de lui attribuer les accidents généraux qui suivent le plus souvent, tandis que pour la syphilis, par un privilège ^ue personne n'explique, on a voulu trouver une exception que la logique repousse et que l'expérimentation a prouvé ne pas exister.

7^ Les trois moyens proposés par Hunter pour détruire localement le chancre peuvent être ainsi formulés :

a. Le nitrate d'argent taillé en crayon constitue le moyen le plus généralement applicable et qui suffit quand la maladie est tout à fait au début, quel que soit son siège.

b. La potasse caustique ne doit être employée que lorsqu'on veut pénétrer plus avant dans des tissus profondément infectés; mais alors je préfère la pâte de Vienne, plus facile à manier et surtout plus facile à limiter dans son action. J'emploie aujourd'hui Tacide nitrique monohydraté.

Formule de la pâte de Vienne :

^ Chaux vive 5 parties.

Potasse à Talcool. . . 6 parties.

Hêln.

dcatiise comme une plaie simple» Ymuàdain éê tlÉ prévient pas les antres phénomtees de TenijpébM

néral.

L'étude des plaies récentes et anciennes dans 1< des chancres, et Texcision de ceux-ci pratiquée ûm tes yariétés à diverses périodes et aussi à diverses sont le sujet d'un travail que je publierai bientôt.

Un chirur^en qui prétendait, il y a peu de temps nait toujours la réunion par première intention à la circoncision, alors qu'il croyait avoir inventé la sali que fussent les circonstances qui avaient pu rooti^ tion, soutient aujourd'hui que, lorsqu'il existe déi quelle que soit la distance à laquelle on opère, l'di /em/our^ suivie d'ulcération chancreuse ! A quelle épi rurgien a-t-il eu raison !

$ ZX. Traitemeiit des eluiiiorct. — A|pplÎMitÎMM Ih

Le traitement d'un chancre n'est pas la même di destruction ; il consiste , non dans la destruction mais dans la destruction de la disposition vénériraft cère qui par là se trouve guéri, en tant qu'ulcère Té . Les chancres peuvent être guéris de deux manifer tes, soit par des applications externes, soit par dés m internes qui agissent par l'intermédiaire de la eût

Dr ClIAXf RR. 447

aVuir plas de vertu contre la maladie qui nous Aidant l'observation apprend que dans le traiteicre le mercure est un remède spécifique , et que Ht guérit tout ulcère véritablement vénérien. Mais Icàres de cette nature peuvent être atteints de "es dispositions morbides, il est souvent nécessaire d'autres moyens thérapeutiques, ainsi que j'aurai e dire. L'action du mercure doit être la même, dé ière qu'on l'administre, car il doit exercer son inm vaisseaux de la partie malade ; seulement il agit ot dans une méthode et intérieurement dans l'au-

mercuriel est le topique qu'on emploie ordinairetraitement local du chancre. Cependant, si lemeribiné avec un excipient aqueux au lieu d'un corps icament se mêlant avec le pus resterait appliqué ps sur la surface de l'ulcère, et agirait avec plus tel est l'avantage que les cataplasmes présentent sils ordinaires de pansement. J'ai souvent employé mi à quelque conserve au lieu d'onguent, et ce rès bien réussi. Le calomel , employé de la même ss autres préparations mercurielles mélangées avec juelconque ou avec du miel, sont également avanpansements faits avec ces substances amènent la jue les ulcères sont purement vénériens; mais il a constitution soit entièrement libre de toute autre rbide.

00 exemple de ce fait de thérapeutique générale daos eé ' certaÎDS organes dont les actions sont immédiates et vi« e effet immâiat est produit, soit qu*on applique le médî- MDt, soit qu'on rintroduise dans Téconomie générale* i Ton injecte dix grains d'ipécacuanha dans restomao ,le substance ne tarde point à déterminer le vomissement : >n injecte une solution de cinq grains d'ipécacuanha daos nnissement est produit avant Tépoque où Ton peut adoédioament est parvenu aux vaisseaux de restomoc. Une ip injectée dans les veines produit des effets semblaMis ordinairement le résultat de l'introduction de ce médi* estomac et dans les intestins. J. Huntei.

.|46 i>i' cHtHn*-

p. Quant itl'pxrisinn, Iiirsfio'onfillW dn chancre, la plaie reprend bientfil hM raient. Lorsqu'on' fait l'excision compWj senletnent l'extirpation d'one indafl^ "■■ chancre, la plaie peut encore pAsaC ^ et une nouvelle induration 9niY '. ff même ceux où il n'y a pas d'iiî ■ > J cicatrise comme une plaie sît - * » 1 prévient pas les autres P**^ !■ I î. » il l'oral, ,*tliy

Létude des plaie» t*' J f|. * des chancres, et l'excif/j 4 / tes variété à divers? . ^

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jBf l'ulcère.

Il arrive souvent que les chancre fisposiûon syphilitique, deviennent « guiërent des dispositions morbides noi Us exercent de nouveaux ravages dam

Il est des malades qui pri?sentent une dispusition indulente. Pour combattre cette disposition, il faut associer au mercure quelque baume excitant en petite proportion, oti la quantité de précipité rouge qui suffit pour stimuler sans produire la cautérisation; quelquefois même ces deux espèces de médicaments aont nécessaires.

Leealomel, mêlé avec quelque onguent on avec quetqueantre substance qui le tienne en suspension, est plus actif que l'onguent mercuriel ordinaire, et se montre plus efficace dan» les cas qui réclament des applications stimulantes.

On a recommandé plusieurs autres applications, telles que des solutions de vitriol bleu, de vert-de-gria, de calomel, avec l'esprit de nître dulcifié, et plusieurs autres.

Mais toutes ces substances n'offrent d'utilité que pour remédier aux dispositions particulières dont les parties peuvent être atteintes, car elles n'ont aucune action spéci6que sur le poison vénérien ; et comme ces dispositions sont innombrables, il est presque impossible de déterminer laquelle doit être efficace dans chacune de ces dispositions. Lesunes réussissent dans certaines conditions des ulcères, les autres dans certaines autres conditions. Il arrive souvent que les parties malades sont douées d'une grande irrilabibté; dans ces cas, il est nécessaire d'unir au mercure l'opium ou les préparations saturnines, comme la céruse ou l'oxyde rouge de plomb, afin de diminuer l'action de ces parties.

tl est avantageux de renouveler souvent les pansemoits, car le pus sécrété par l'ulcère s'interpose entre le topique et la surface morbide, ce qui diminue ou empêche l'action du remède. Dans beaucoup de cas, ce n'est pas trop de panier trois fois par jour, surtout si le topique a pour excipient un corps gras ; car les substances de cette nature ne se mêlent point comme les topiques aqueux avec le pus, de manière à lui communiquer une partie de leur vertu, ce qui exercerait une inâuence salutaire sur l'idcère.

n arrive souvent que les cbancres. après avmr perdu leur dispositM» syphilitique, deviennent stalionnaires, et niêfDe a». qnèrent des dispositiiHis morbides nouvelles en verto desquelles ils exeneot <ie n.^'vuveauv ravages dans îes Mtties où lU siègent.

V rw

hV CHANCRE. 449

ainsi que j'aurai occasion de le dire ci -aprèâ. Quand ils devien* nent seulement stationnaires, on peut souvent les guérir en les touchant légèrement avec le nitrate d'argent fondu. On dirait ' qu'il faut que la surface qui a été infectée ou le tissu nouveau qui se forme sur cette surface soit détruit ou modifié pour qu'une cicatrice s'y forme ; et c'est une chose surprenante, dans beaucoup de cas, que la rapidité avec laquelle ces ulcères se guérissent après avoir été touchés : une ou deux cautérisations peuvent suffire.

AoDmoN DE P. RicoRD. — 1* Bien qu'en général on ne doive pas panser trop fréquemment un ulcère, une plaie, pour ne pas déranger le travail de cicatrisation, il faut se garder de suivre le même précepte pour le chancre à la période de progrès ; ici il faut se rappeler que la matière de la sécrétion devient une cause permanente de la maladie, et qu'il importe de ne*pas la laisser séjourner. Les pansements seront donc répétés, selon l'abondance de la suppuration, trois ou quatre fois par jour.

2* Comme il est de précepte, sauf les exceptions que nous indiquerons plus tard, que les parties malades soient à décou« vert, il faudra avoir bien soin, pour les chancres cutanés, de ne pas les laisser se couvrir de croûtes, sous lesquelles le pua croupit et creuse.

3* Tant que le chancre reste à la période d'ulcération, on peut répéter la cautérisation avec le nitrate d'argent ou l'acide nitrique, aussi souvent qu'à la chute des escarres produites on retrouve, soit au fond de l'ulcère, soit à ses bords, les caractères qui appartiennent à cette période ; mais dès que la réparation a lieu, on doit s'abstenir de porter le caustique sur la partie en voie de guérison, tout en redoublant de soins pour en continuer l'emploi sur les points encore en progrès d'ulcération spécifique.

4* Si les corps gras, en général, sont le plus ordinairement nuisibles dans le traitement du chancre, on peut dire que les pommades mercurielles en particulier, sauf les cas exceptionnels, le sont encore plus que tous les autres. Rien de plus commun que de voir les chancres se multiplier, s'étendre ou s'en* flammer, lorsque, exempts d'induration, on les panse avec l'onguent mercuriel.

4ÔU UV CHAHeHB,

5° Si, comtTie nous l'avoiis dit, il est Itou de nepnslatdâer le pus du uliaiicre en contact avec la surface qui le sécrMe, il est aussi bien ariintageux d'eu diminuer la sécrétion. La charpie sèche, qui forme en quelque sorte une éponge, et le coton cardé, remplissent une de cea indications. Mais un des traitements qui donnent les guérisons les plua rapides, les cures locnlea les plus promptes, c'est le vin aromatique d'apr&s la formule du Codes. Voici la manière dont j'emploie ce médicament :

Les malades ont soin de bien laver l'ulcération avec ce liquide, sans cependant la fatiguer ou la faire saigner ; ensuite ils la recouvrent d'un peu de charpie fine qui en est imbihëe assez pour rester humide sans couler; car lorsqu'elle est trop monill^f, l'espèce de macération qui en résulte en retarde les bons effetsi. A chaque pansement, on a soin, pour détacher la cliarpie, de l'imprégner du même liquide, afin de ne pas déchirer le» partie* auxquelles, en se séchant un peu. elle pourrait adhérer.

Toutes les personnes qui suivent ma clinique, à l'hôpital des Vénériens, ont pu se convaincre des bons effets de ce traitement, à la suite duquel, à moins qu'il ne soit m ni applique'', il n'arrive j'amaig de chancres successifi, comme cela a ti souvent lieu avec let autres pansements. Le vin aromatique diminue la sécrétion purulente, tend à amener la cicatrisation en modifiant la surface de l'ulc&re virulent, et, en agissant sur les parties voisines comme astringent énergique, il les met dans l'impossibilité de s'inoculer.

Cependant j'ai rencontré des sujets chez lesquels la sécrétion continuait à être très abondante, et alors les pansements faite avec la décoction vineuse de tau ont parfaitement réussi. Un moyen qui me paraît aujourd'hui préférable, c'est une solution de 10 grammes de tartrate de fer potassique dans 100 grammes d'eau. Lorsqu'il existe de la douleur et que le vin aromatique l'augmente, en le faisant additionner de 40 ou 50 centigrammes d'extrait gommeux d'opium pour 30 grammes, il redevient encere nn topique très avantageux. 11 est bon de faire observer toutefois que parmi les sujets qui continuent à souffrir, chez les uns on fait disparaître les douleurs en augmentant la dose de l'opium, tandis que chez les autres il faut In diminuer.

Il est pourtant des cas où il faut suspendre mom«itail4(nent

br CHANCRE. 461

le vîn médicamenteux ou la solution ferrugineuse et même y renoncer complètement. C'est ainsi que chez quelques maladeé la suppuration venant à se tarir, Tulc^re reste stationnaife ; alors on doit employer pendant quelques jours un pansement avec une décoction émolliente ou du cérat opiacé, pour reprendre ensuite le vin ou la solution ferrugineuse. Chez d*autre9| l'ulcère étant accompagné d'induration, ces pansements accrois* sent cette dernière, et la cicatrisation ne peut avoir lieu. Mais à part ces circonstances si faciles à saisir et à suivre, les moyens que je viens d'indiquer constituent la méthode générale de pansement à laquelle je doime la préférence.

6^ Toutefois, lorsque la période de réparation arrive, tant qu elle marche avec régularité, il faut continuer les pansements et ne reprendre la cautérisation que lorsqu'il devient nécessaire de réprimer des bourgeons charnus exubérants. Enfin il arrive souvent qu'il ne manque en quelque sorte que l'épiderme pour compléter la guérison : la surface de l'ulcère, arrivée au niveau des parties voisines , reste rouge et n'est presque plus couverte de sécrétion, et cependant l'ulcère ne guérit pas. Alors Tapplication superficielle du nitrate d'argent , de manière à blanchir la surface sans cautériser en profondeur, suffit pour terminer la cure.

7* Dans le chancre régulier sans complications, le traitement local suffit, lortquil ne laisse après lui aucune induration au point qui a été affecté. On doit se contenter pendant ce traitement de faire garder au malade le plus de repos possible, et de le soumettre à une hygiène en rapport avec sa constitution. En effet, sous ce point de vue, il ne faut pas de système absolti : un régime débilitant, la diète, les boissons délayantes, etl'ap* pareil des antiphlogistiques locaux et généraux qui sont indiqués chez des individus forts et qui sont portés à l'inflammation , seraient on ne peut pas plus nuisibles chez des sujets faibles, lymphatiques et qui ont déjà souffert d'une mauvaise alimentation. Ici on doit recourir avec soin à un régime tonique modéré, et, en général, à tout ce qui peut corriger les déviations du tempérament , ou remédier à un état maladif concomitant ; car il faut se rappeler qu'une mauvaise constitution, ou diBi' maladies actuellement existantes , sont la soufte des 'toA^Ii*

453 t'I' CHANCRE.

cations qui peuvent accompagner les dmticrea et de la marche vicieuse qu'ils ppuvent prendre.

Lorsque le chancre régulier est cicatrisé , que les tissus sur lesquels il siégeait sont complètement revenus à l'état normal , le malade peut , après quelques jours de guérison, se livrer de nouveau et sans crainte aux rapports sexaels. 1! n'en est pas de même lorsqu'il reste des indurations bur lesquelles se sont faites des cicatrices, qui, en si! rompant , peuvent donner lieu à des ulcérations ; aus&i faut-il , dans ces cas, recommander une continence absolue jusqu'à plus parfaite guéiison.

Mais maintenant examinons, sous le rapport thtirapeutique, lea principales variétés que nous avons admises dans le chancre.

1* Chancre larvé. — Lorsque l'urètreest le siège du chancre, que des symptômes de Mennorrhagît! aiguë l'accompagnent et le compliquent , c'est au traitement antiphlogistique qu'il faut d'abord recourir : sangsues au périnée, au pénil , bains locaox émollienls, opiacés, bains généraux, boisions abondantes. H faut que le malade évite les érections, qui, en distendant le» Borfaces malades, les éraillent, les déchirent et augmentait l'ulcération. Puur cela, je lui fais prendre tous les soirs deux des pilules suivantes :

Mucilage Q S.

HAIei. Pour vingt pilules.

Si de petits abcès se forment sur les points du canal qu'occupe le chancre , il faut avoir soin de les ouvrir de bonne heure ; enfin, quand les complications inflammatoires sont calmées, on fait pratiquer dans l'urèlre des injections de vin aromatique, d'abord étendu de partie égale de décoction de têtes de pavot, puis pur, s'il ne produit pas d'irritation. La solution ferropotassique est aussi très favorable. On peut souvent, dès le début, quand les symptômes blennorrhagiques ne sont pas trop intenses, avoir recours à la cautérisatioji avec le nitrate d'argent, porté à l'aide de l'instrument de M. le professeur Lalleoiand, de Montpellier. Cette cautérisation de l'urètre devient trèa

Dl' CHANXRE. 453

avantageuse quand la blennorrhagie est calmée, ou que le chancre existe seul , et elle agit ici comme dans les cas de chancres extérieurs.

Lorsque le chancre a son siège à l'entrée du canal , et qu'il est visible , le traitement indiqué pour les autres chancres loi est tout à fait applicable ; seulement il est très utile , dans les cas où les malades peuvent le supporter, de faire tenir un petit cylindre imprégné des matières du pansement entre les lèvres du méat urinaire pour les empêcher de se toucher.

Quant à la blennorrhagie qui dans ces circonstances accompagne le chancre, elle disparait avec lui, lorsque seul il en est cause, ou cède autrement aux antiblennorrhagiques, qu'il faut en même temps employer quand elle constitue une affection concomitante.

Dans les cas oii les chancres siègent dans les profondeurs du vagin, sur le col utérin ou dans sa cavité, on doit les mettre à découvert à chaque pansement avec le spéculum , pour les cautériser et y faire les applications topiques nécessaires. Quant à ceux de la partie inférieure du rectum et de l'anus , ils réclament les plus grands soins de propreté et des pansements répétés, surtout après les garde-robes, qui doivent être rendues faciles par tous les moyens possibles , et qu'on doit toujours faire précéder autant qu'on le peut d'un quart de lavement fortement mucilagineux , pour que des matières trop dures ne viennent pas érailler les parties malades. Ce ne serait que dans les cas où la canule , du reste de gomme élastique , produirait plus de douleur que le passage des fèces , qu'il faudrait renoncer à ces soins presque toujours indispensables. Les pansements seront ici maintenus à l'aide d'une petite mèche , portés par des injections, ou seulement appliqués à plat lorsque la présence d'un corps étranger dans le sphincter pourra déterminer trop de spasme et de douleur. Il faut bien se garder , comme nous l'avons vu faire , de prendre des ulcères de cette nature pour des fissures simples, et d'en pratiquer l'incision, qui ne manque pas d'étendre la maladie.

2* Chancres superficiels, — Dans la majorité des cas » cet chancres ne présentent aucune indication particulière. Loce« qu'ils siègent sur le gland ou sur le piépaet|ety'(ta<i(iMMWl|t

il y a de» symptômes de balanite , on peut le» cuitfimdre avec les érosions simples qui accompagnent cette inâammatiem catarrhale , quand ils ne sont point indurés ; mais il suffit a]ora d'une cautérisation superficielle et de l'interposition d'un linge fin entre le gland el le prépuce, pour les faire disparaître en peu dt^ jours ; s'ils résistent , on leur applique le traitement complet indiqué plus haut.

3' Chancrei indurés. — L'induration , l'un des osraotèrea essentiels du chancre classique huntérien , est une condition qu'il ne faut jamais perdre de vue sous le rapport du traite- IDïiit i car s'il est incontestable qu'on puisse le guérir par une foule de moyens ou que même la gui.%ison se fasse souvent «eule, il n'en est pas moins vrai que le plus souvent, après la cicatrisation , la dureté persiste , et l'on sait alors oa qoi peut arriver. Le plus fréquemment dans ce cas, non seulement l'ioduration, tendant à e'accroitre, s'oppose à la cicatrisation, mais çnrore , en déterminant cette gangrène pnrticulitre dont nous avons parlé, elle donne à l'ulcération la forme pbagédénique. Il est rare que beaucoup d'inflummation ou de douleur complique celte forriif ; aussi est-ce plutôt à l'induration que doivent en quelque aorte s'adresser les médicanuents. Dans lea circonstances les plus simples , les chancres indurés indo- Iwta doivent être pansés deux ou trois fois par jour , avec de lachai^ie fine sur laquelle on met une légère couche de lapomnade suivante :

Poudre de calomel à la vapeur I gram.

Pommade de concombre ou cérat opiacé. . 30 gram. Hélez.

Si la suppuration est forte, on fait précéder le pansemmt d'une lotion avec le vin aromatique. Si même elle reste trop abondante, on fait le pansement avec le vin seul .

Mais s'il y a de l'irritabilité nerveuse et de l' inflammation, que h gangrène moléculaire fasse des progrès , c'est à la solotioD Concentrée d'opiun qu'il faut donner la préférence jusqu'à ce qu'on ait ramené le mal à un état plus simple par l'emploi simultané des émollients et des antiphloginiiques.

Dans le chancre induré d'un peu d'étendue, la cautânuMÎMif

m* CHANCB8. 455

qui ne peut dépasser les limites du mal , a beaucoup moins d'efficacité que dans les autres circonstances ; mais cependant le nitrate d'argent trouve encore ici son application : il modifia favorablement la surface, arrête souvent les progrès de la gan* grëne, et dans la période de réparation réprime convenablement les bourgeons charnus , qui , dans cette forme, ont quelquefois de la tendance à devenir fongueux ou à végéter. On peut dire qu'ici le nitrate d'argent n*est nuisible qu'autant qu'il est mal appliqué.

Quant aux pommades mercurielles employées contre les indurations après la cicatrisation , si elles réussissent souvent, il faut savoir qu'il est des circonstances dans lesquelles , appliquées plus particulièrement sur des surfaces muqueuses , elles ne tardent pas le plus ordinairement à produire de l'irritation et le retour de la période ulcérative , surtout quand on emploie l'onguent mercuriel rance.

Quoi qu'il en soit , si un traitement local bien dirigé amène assez souvent la guérison complète des chancres indurés, cette ffuén'son se fait le plus ordinairement longtemps attendre pour nèire encore alors qu imparfaite, La difficulté de guérir radicalement le chancre induré par les moyens ordinaires, et les bons effets des mercuriaux dans son traitement , ont été les principaux arguments qui ont fait considérer ce chancre comme le seul type de la vérole primitive, et le mercure comme le seul spécifique, à lui opposer.

4® Chancres phagédéniques puUacés ou diphthéritiques. — Il faut étudier avec soin les conditions qui peuvent donner lieu à cette variété. Souvent l'habitation du malade est malsaine, froide et humide, et s'il la change, on voit le mal s'améliorer ; c'est ainsi que des chancres contractés dans des pays chauds et transportés dans des climats du Nord , s'aggravent si souvent d"une manière effrayante , et que dans les conditions opposées , on les voit fréquemment atteindre avec rapidité un terme heureux.

Dans cette variété du chancre , on trouve le plus ordinairement quelque affection viscérale concomitante et sous l'influence de laquelle elle semble se développer. Ainsi que nous l'avons déjà dit, c'est le ptos sonvent un mauvais état des voies diges-

lie CHAKCRE.

tivÈS qui l'entrelienl ou la favorise , el c'est alora contre celte cause qu'il faut principalement agir; &i on la laisse persister, oa qu'une mauvaise médication l'aggrave , il ne faut pas espérer guérir l'ulcère syphilitique qu'elle tient eous Ba dépendance.

En remplissant toutes les indications thérapeutiques que peuvent présenter d'autres états pathologiques, tels que les scrofules, le scorbut, les alTections dartreuses , etc., qui accompagnent et compliquent souvent le chancre , dans la variété qui nous occupe ici, il faut se garder d'altriijueT ta marche fâcheuse et rapide de celui-ci à la nature de la cause spéciale, à laplua grande intensité du virus; c'est une erreur commune et qui caiœe beaucoup de mal, en engageant les praticiens , fauteurs exclusifs de l'ancienne doctrine, à recourir avec promptitude et énergie à l'usage du prétendu spécifique, et à administrer le mercure à des doses proportionnées à la force de la cause spéciale qu'ils veulent neutraliser.

Qu'on se rappelle que le principe des maladies syphilitiques Gât toujours identique , comme celui de la variole , et que les différences ne tiennent qu'aux conditions individuelles, et alors on fera pour les maladies vénériennes , comme pour toutes les autres, de la médecine rationnelle.

Je puis affirmer, qu'à part un très petit nombre d'exceptions, l'usage banal des pansements mercuriels et celui des préparations mercurielles à l'intérieur sont on ne peut plus nuisibles danslecbancrepultacéoudipbthéritique, et cela d'autant plus que n'étant point accompagné d'induration, il se complique davantaged'accidents inflammatoires et d'irritabilité nerveuse. 11 n'est pas même rare de voir de ces ulcérations sur le point dépasser à la période de réparation , éprouver sous l'influence de ce médicament de fâcheuses recrudescences, et des chancres, primitivement limités et réguliers , devenir phagédéniques , serpigineux, par le seul fait d'un traitement mercuriel.

Quelle qu'ait été l'origine de la variété que nous étudions, qu'elle ait succédé à un chancre de la peau, des muqueuses, ou & un bubon virulent, la médication la plus favorable, celle qui est le plus souvent et le plus promptement suivie de succ^, consiste encore dans l'emploi combiné des cautérisations et des

m CHANCRE. 457

pansements avec le vin aromatique ; mais surtout dans l'emploi de la solution ferro-potassique. Ici les cautérisations avec l*acide nitrique-monohydraté doivent être profondes et répé* tées» dans quelques cas, deux fois par jour, pour suivre le mal dans ses progrès ; il doit en être de même des pansements, car la sécrétion, étant très abondante, doit être souvent abstergée. Il est des malades chez lesquels l'ulcération ne s'est fermée qu*après l'emploi d'une sorte d'irrigation presque continue.

Il faut aussi avoir le soin de ne pas déchirer ou érailler les bords en renouvelant les pansements ; chaque écorchure s'inocule, chaque soulèvement de la peau favorise l'imbibition du pus virulent et une nouvelle étendue du mal.

Quand l'inflammation locale est très vive, on a conseillé d'appliquer dans ces chancres quelques sangsues ; pour moi, je blâme cette pratique, dont les résultats sont loin d'avoir les avantages que quelques praticiens semblent lui accorder. Outre la difficulté de faire mordre ces animaux dans des points ulcérés, leurs piqûres sont une cause d'accroissement de l'ulcère dans toute la profondeur des tissus que la morsure a divisés. Toutefois s'il est rarement permis de mettre des sangsues dans le fond de l'ulcère lui-même, il faut encore plus se garder d'en appliquer auprès, car chaque piqûre que le pus vient à toucher forme une nouvelle ulcération. Lorsque l'inflammation locale nécessite une évacuation sanguine, les sangsues doivent être appliquées à une certaine distance, dans des points non déclives, et leurs piqûres garanties ensuite par des compresses imbibées d'eau blanche, de manière qu'elles soient a l'abri du contact du pus jusqu'à complète cicatrisation. Dans ce cas encore de complication inflammatoire, les pansements avec des décoctions émollientes et narcotiques, l'emploi des cataplasmes de fécule ou de semoule au lait , aidés de l'usage des bains tièdes, mucilagineux ou de gélatine, ne tardent pas, avec une diète proportionnée à l'état général et local, le repos absolu et les boissons délayantes, à amener d'heureux résultats.

Lorsque ces chancres sont accompagnés de beaucoup d'irritabilité et de douleur, circonstances qui peuvent exister avec ou sans beaucoup d'inflammation, il faut, tant que ces condi^ lions prédominent, avoir recours aux préparations opiacées, tant

àrirtérieur que localement. Les pansements doivent Mre fsiU ftvec U solution suivante :

Eao dislilIèedelâilQe 200 grani.

Eïtrait gommeoi d'opium. . i gram. tSéhz.

Mais ici encore, la cautérisation avec, le nitrate d'ar^nt constitue un puissant auxiliaire. Il faut bien se garder, en cédant à d6 fausses doclrJni?», de se laisser arrêter par la douleur ou l'inflammation, Le plus souvent, le nitrate d'argent est )• sédatif le plus efficace et \' andphlogisiique le plus certain , quand on sait bien l'appliquer. Tous les jours, les élevés qui suivent ma clinique ont pu se convaincre de cette vérité, et voir les malades eux-mêmes réclamer la cautérisation. La douleur vive qu'elle excite au moment de l'application du caustique ne tarda pas à se calmer pour faire place à un mieux qu'on chercherait en vain par d'autres médications.

A cette r&gle, quoi qu'on en dise, il y a peu d'exceptions, et l'on voit peu de cas dans lesquels il faille momentanément renoncer à ces moyens combim-s pour avoir re^'nurs à des pansements & t'aide de corps gras, et plus particulièrement de céral oj^é.

Cependant le chancre phagédéniquepeut continuera faire des progrès ou rester dans un statu quo et ne point marcher vers la guérison. Dans ces cas rebelles où l'on ne peut saisir la cause du mal, on a vu quelquefois réussir les cataplasmes faits avec des carottes, la cire fondue chaude, les onguents digestifs. On a eu recours aux caustiques les plus puissants, au beurre d'antimoine, àla potasse, à l'alcool, aux pâtes arsenicales de Rousselot ou de frère Côme, au fer rouge appliqué d'une manière directe ou comme cautère objectif. J'ai employé avec succès la pâle de Vienne et surtout l'acide nitrique monohydraté.

Mais fréquemment, dans le chancre phagédénique qui noua occupe ici, les bords de l'ulcération sont tellement décollés et amincis, que c'est perdre du temps que de chercher à en obtenir l'adhérence alors impossible. Ces tissus tri>p altérés doivent être détruits. Pour agir d'une manière efficafe et prompte, il est important d'établir des distinctions. Lorsqu'une ulcération ■■

DU CHANCRB. 460

succédé à un abcès, il peut y avoir beaucoup de décollement, et la peau peut être fort mince par le seul fait du séjour du pus et «ans qu'elle ait pris la forme phagédénique dans le sens que nous attachons à cette expression, tandis que d'autres fois elle peut avoir subi cette déviation. Dans le cas où cette forme phagédénique n*a pas lieu, quelle que soit l'étendue des tissus dont on a à faire le sacrifice, on peut employer l'instrument tranchant, et les ciseaux courbes de préférence, pour les réséquer nettement, de manière à donner à la plaie la forme la plus favorable à la cicatrisation, en songeant à éviter le plus possible les difformités qui, dans certaines régions, restent comme signes accusateurs indélébiles d'un mal dont on a toujours intérêt à cacher même d'anciennes atteintes. Mais lorsqu'on a affaire à une ulcération qui continue à s'étendre dans les dispositions dont il a été question, l'emploi de Tinstrumenl tranchant est on pe peut pas plus nuisible ; loin de limiter le mal, i) l'aggrave et l'augmente, à moins qu'on ne le fasse suivre de la cautérisation 4e la plaie saignante qu'on vient de produire -, aussi vaut-il mieux, dans ces cas, avoir seulement recours au caustique, et toujours en première ligne à la pâte de Vienne. Non seulement avec ce caustique on peut limiter nettement aussi les parties qu'on veut enlever, mais encore on court la chance de détruire complètement la surface virulente ou tout au moins d'affranchir d'une inoculation trop rapide les nouveaux bords de l'ulcère, par l'interposition d'une escarre et par une sorte de réaction vitale dont l'absence, dans quelques cas, est une des princq>ales causes des progrès de l'ulcération.

Cependant, d'après ce que j'ai dit autre part, faut-il toujours ici renoncer aux mercuriaux et aux différents moyens conseillés comme antisyphilitiques! S'il est absolument vrai que, dans la grande majorité des cas qui nous occupent, le mercure, les sudorifiques, etc., soient beaucoup plus nuisibles qu'utiles, il est pourtant des circonstances où seuls ils ont produit de bons résultats : c'est un fait que prouve bien souvent encore^la pratique de ceux-là même qui ont porté le plus de haine aux mercuriaux. liais est-il possible, dans l'état actuel do la science , d'indiquer d'une manière précise les circonstances dans lesquelles !• niroitfe, par exemple, est très utile ou mêms indispensable f

m" CHANCRE.

Pour moi, je ne connais aucun signe qui puÎHse les caractériser. Toutefois, si la maladie marche en dépit des moyens indiqnéi plus haut, en d^seepoir de cause j'ai recours au traitement si longtemps et si souvent regardé comme spécifique, d'abord en pansements, en applications locales, puis comme agent génértd, 1 l'intérieur ou par la peau, selon les circonstances, que nous examinerons plus tard ; et alors, d'après les effets obtenus, les pansements seuls, le traitement général seul, ou les deux moyens à la fois, sont continués s'il y a amélioration, ou SQs* pendus si, sous leur inâuence, le mal empire. Dans les cas tA l'on croirait, selon les anciens errements, devoir débuter par les mercuriaux, ce que je ne conseille pas, il faut au moins bien se garder d'un entêtement aveugle, et suspendre aussitôt qu'on voit des résultats fâcheux.

Quant aux autres agents dits antisyphilitiques, ils pourraient trouver leur emploi dans la nécessité des toniques généraux, de» stimulants particuliers du tube digestif, de la peau, des voies urinairoa, etc.; comme aussi bien souvent les adoucissants, les antiphlogistiques'locaux et généraux, sont parfaitement indiqués et seuls etficaces, dans les mains qui, libres de préjugés, savent convenablement les employer. La médication interne qui m'a donné, dans ces derniers temps, les résultats les plus favorables, c'est letartrate de fer potassique àladosedeS, 6etmême 12 grammes par jour, sous forme de solution ou de sirop.

5° Chancre pha^édénique gangreneux par excès (Tinfiammation. — L'inflammation qui donne au chancre cette forme particulière doit être l'objet principal du traitement. Il faut, on ne saurait trop le dire, oublier un moment la cause première du mal. Que d'accidents, en effet, n'avons-nous pas vu résulter, dans ces cas, du traitement mercuriel appliqué d'une manière empirique, intempestive, et dirigé contre la cause spécifique, en dépit de la comphcation qui venait le contre -indiquer. Je le répète, l'élément à combattre, l'épiphénomène qui pour le moment constitue la maladin principale, c'est l'inflammation; c'est contre elle que tous les moyens doivent être dirigés j il faut qu'ils soient proportionnés à son intensité. Si, malgré les efforts d'une médecine rationnelle et sage, la gangrène survient, celle-ci ne réclame pas d'autre traitement que dans les cas or-

DU CHANCRH. 461

dinaires et étrangers à la syphilis. Ce n est qu'après que ces accidents ont disparu, que d'autres indications se présentent, laissant le chancre dans une des conditions déjà indiquées et le plus souvent remplacé par une plaie simple que les moyens locaux ordinaires conduisent à une rapide cicatrisation.

Lorsqu'un chancre phagédénique, quelle que soit sa variété, a perforé le frein, produit un trajet fistuleux, détaché des portions de parties molles en formant des ponts» il faut diviser ou exciser les parties ainsi décollées, affectées d'ulcération, et qui en se touchant s'entretiennent dans un état morbide, leurs conditions ne permettant pas l'adhérence. Pour le frein, par exem* pie, quand il est perforé, on guérit moitié plus vite en en faisant l'excision à l'aide de petits ciseaux courbes; on glisse une branche de ces ciseaux dans l'ouverture, puis on coupe près du gland et ensuite on résèque la portion qui reste adhérente au prépuce, en ayant le soin, après eoup, de cautériser toute la surface de l'ulcération sous-jacente mise à nu et les points saignants résultant de l'opération.

Pour éviter l'hémorrhagie souvent ennuyeuse qui suit la sec« tion du frein, et que la cautérisation n'arrête pas toujours promptement, je passe d'abord deux fils au travers de la perforation; je fais deux ligatures, l'une du côté du gland, l'autre du côté du prépuce, et je coupe ensuite entre ces deux ligatures.

S Xn. TraHcoMat an phimons qui €ft «a effet oontéenlif oa

eoaeomitABl do ehaaere.

D'après la description que j'ai faite du phimosis, on doit comprendre qu'il peut être de deux espèces : l'un naturel, auquel la maladie vient se surajouter ; l'autre, produit par la maladie. Le premier peut être augmenté par la maladie ; s'il n'en est point ainsi, il n'est pas aussi pénible que le second. Le phimosis qui est entièrement un effet de la maladie, ainsi que je lai dit, dépend d'une condition particulière de la constitution. Dans Ton et l'autre cas , il est souvent impossible d'appliquer un appareil de pansement sur les chancres qui ont leur siège à la face interne du prépuce.

Il faut prévenir le phimosis, s'il est possible. C'est pourquoi au moindre signe d'épaississement du prépuce, épaississement

462 DV CIIANCKE,

qui se reuonnnit à 1b difficulté et à la douleur que l'on éprouve à le renverser , il faut mettre le malade au repos. U est surtout avantageux pour le malade de garder le lit, parce que, dans la position horizontale , l'extrémîW de la verge n'est pas aussi déclive et peut même être tenue élevée. Si l'on ne peut obtenir qae le malade garde le lit, il faut au moins , s'il est possible, maintenir la verge relevée contre l'abdomen ; mais c'est une chose qu'il est difficile d'exécuter lorsque le malade est obligé de marcher, et les liquides extravaaés s'infiltrant de haut en bas et s'accumulant dans le prépuce, contribuent, souvent plus que l'infl animation elle-même, à rendre impossible le renversement de ce repli.

Lorsque le phimosis morbide est complètement établi, il faut prendre les mêmes précautions ; mais comme les uictres qui l'ont produit ne peuvent être pansés d'aprts les procédés ordinaires, il faut avoir recours, soit à des topiques que l'on emploie sons forme d'injection, soit à l'opération pour le phimosis. Si l'on se borne aux injections, il faut les renouveler souvent, car elles ne constituent que des appHcalions tempnriiires.

Le tnpiijm; quf Ton em]iloie sous forme d'injection doit être une préparation mercurielle, soit le mercure cru incorporé dans une épaisse solution de gomme arabique qui contribue à faire séjourner une certaine quantité de l'injection entre le gland et le prépuce, soit le calomel mêlé avec la même solution et une dose déterminée d'opium. Il n'est pas nécessaire de mettre beaucoup de précision dans les proportious de ces médicaments. Mais si l'on choisit pour injection une solution de sublimé corrosif, il faut faire quelque attention au degré de concentration du liquide. Un grain de sublimé pour une once d'eau produit une solution, en général, assez forte pour la sensibilité des parties; et si cette injection produit trop de douleur, on peut l'affaiblir en l'étendant avec de l'eau. Après que les parties malades ont été nettoyées aussi bien que possible avec cette injection, il est m'cessaire d'y introduire quelque autre topique mercurielqui puisse y séjourner jusqu'à ce qu'elles aient besoin d'être nettoyées de nouveau, ce qui ne doit pas tarder ù arriver. Les préparations mercurielles qui ont été citées plus haut conviennent très bien pour remplir cette indication ; mais je doute

qu'il soit convenable d'employer dans ces cas des injections ou des topiques irritants.

Toutes les fois que le malade urine, il doit, pour laver les parties malades, fermer Torifice du prépuce de manière à forcer le liquide de refluer entre le prépuce et le gland. Immédia* tement après, il faut renouveler l'application du topique mercuriel; autrement ce lavage serait nuisible, car l'urine emporte le médicament qui a été appliqué antérieurement. Mais dans beaucoup de cas, les parties sont tellement sensibles que ce lavage n'est pas praticable.

Il faut appliquer un cataplasme fait avec de la farine de graine de lin, soit seule, soit unie à partie égale de mie de pain, et délayée dans de l'eau contenant un huitième de laudanum. MaÎÉ avant cette application , et immédiatement après le lavage , 9 est très utile d'exposer la verge à la vapeur d'un mélange d'eau chaude avec un peu de vinaigre et d'alcool, ce qui constitue la meilleure manière de faire des fomentations.

Plus on répète l'emploi de ces moyens, plus on est en droit de compter sur des résultats favorables ; car on parvient ainsi à tenir les préparations mercurielles en contact avec les surfaces malades un plus grand nombre d'heures par jour que si on laissait le pus séjourner sur les parties.

Lorsque indépendamment des symptômes qui ont été décrits, le chancre devient le siège d'une hémorrhagie, la maladie devieîit une des plus pénibles que je connaisse, parce que les cellules ou veines qui fournissent le sang n'ont pas beaucoup de disposition à se contracter (1). L'huile de térébenthine est le topique qui a le plus d'efficacité pour stimuler les vaisseaux de toute espèce à se contracter ; mais lorsque l'hémoi rhagie dépend d'une action irritative des vaisseaux, ce qui arrive quelquefois» les topiques sédatifs sont ceux qui conviennent le mieux. Tout

(1) Je suppose que lorsque des chancres saignent abondatntneat, Id sang vient du gland, quand les chancres se sont formés sur cette partie, ou de la substance spongieuse de l'urètre, quand le chancre a débalé auprès du frein ; en effet, il est rare que le prépuce présente des bémorrbagies abondantes quand le chancre est situé à sa surface interne et peut être mis à découvert ; mais il est vrai qo^alors rinQammttioA A*eii pet violente. I. Hviim.

i&4 1>1 tHANgHfc.

ce qu'on emploie Jans lëtat du prépuce qui nous incupp doit être administré sous forme d'injection.

Lorsque, par suite du traitement, l'inflammation commence ù ee dissiper et les chancres à se cicatriser, il est nécessaire de mouvoir le prépuce sur le gland, autant que les chancres le permettent, afin d'empêcher des adhérences qui s'établissent quelquefois quand il y a des chancres sur les deux surfaces opposées. Du reste, les mojens de traitement qui viennent d'être recommandés sont propres û pn'venir, en général, cet eifet.

Si l'on n'a pas fait une attention suffisante à celte circonstance, et que les parties nient contracté des adhérences ensemble, il peut n'en résulter aucune conséquence fâcheuse. Maiscet accident doit être très désagréable pour le malade et peut jeter de la défaveur sur le chirurgien .

J'ai vu l'ouverture du prépuce tellement contractée par suite de la cicatrisation et des adhérences de tous ces ulcères internes, qu'il y avait à peine un passage suffisant pour l'écoulement de l'urine. Lorsque l'ouverture du prépuce, ainsi contractée, se trouve sur In même ligne que l'orifii'e de l'urètre, on peut y introduire facilement une bougie; mnis il n'en est pus toujours ainsi : ii arrive souvent que ces deux ouvertures ne se correspondent point, et alors une opération est nécessaire. Celte opération consiste, soit à diviser une partie du prépuce, soit à en exciser une portion. Mais, en raison des adhérences, ces deux méthodes opératoires présentent des difficultés. Toutes les fois qu'on peut mettre à découvert l'orifice de l'urÈtre ou qu'on peut l'atteindre au moyen d'une bougie, il faut avoir recours à l'emploi de cet instrument, et renouveler son application jusqu'à ce que le passage soit libre et qu'il ait contracté l'habitude de rester ouvert.

J'ai déjà fait remarquer que la tuméfaction qui constitue le phimosis détermine quelquefois la rétention du pus sécrété par le chancre, et que tant que cette rétention persiste, l'inflammation et la tuméfaction ne peuvent subir aucun amendement ; qu'en conséquence , ces phénomènes morbides continuent à exister, et que les parties qui se trouvent dans ces conditions rentrent dans la définition que j'ai donnée des abcès, savoir, la formation du pus à l'étal d'incarcération. Bien que l'afTection

bU CHANCRE. 465

qui nous occupe n'ait jamais été envisagée sous ce point de vue, cependant le traitement quelle réclame impérieusement montre que cette manière de voir est exacte. Ce traitement consiste à inciser le prépuce depuis son orifice externe jusqu'au fond du repli, c'e8t*à-dire jusque dans le point où le pus séjourne comme dans un sinus, afin de procurer un écoulement à ce liquide. Cependant l'intention que l'on attache à cette pratique n'était point de procurer un écoulement au pus provenant du chancre, mais de permettre au chirurgien d'appliquer sur l'ulcère les to-« piques convenables, car on l'a recommandée et l'on y a eu recours dans des cas où il n'y avait aucune incarcération du pus. Or cette opération ne me parait pas nécessaire, si l'on ne veut remplir que cette simple indication, puisque nous possédons un agent thérapeutique que Ton peut donner à l'intérieur ; et si l'incision du prépuce n'a d'autre avantage que de permettre le pansement des ulcères, cet avantage est peu important, car on peut faire des lotions sur les ulcères au moyen des injections.

$ IT. Se l'opérAtîon ordinaire do phimof is déterminé par les ehaoeref «

L'opération ordinaire du phimosis consiste à diviser le prépuce dans presque toute sa longueur et dans la direction de la verge. Quelquefois même cette incision n'est pas jugée suffisante, et l'on conseille de diviser le prépuce en deux points différents et à peu près opposés. Lorsqu'on a jugé convenable de suivre ce dernier procédé , on a pensé qu'il était rarement nécessaire d'étendre l'incision à toute la longueur du prépuce. Ce sont les circonstances qui déterminent en grande partie quelle est la pratique qu'on doit suivre. Lorsqu'on a à traiter un phimosis naturel sans tuméfaction du prépuce, et que le chancre est situé près de l'orifice de ce dernier, ce qui a lieu le plus ordinairement dans les cas de cette espèce, comme le gland ne se découvre point dans le coït et que par conséquent il n'y a point de chancres situés plus profondément, on peut se contenter d'inciser seulement jusqu'au point que le chancre occupe.

D'après la situation ordinaire du chancre, le phimosis est le plus souvent l'effet de la tuméfaction des parties ; et il lésdlè

4g6 ■>" CtUNCBB.

des idées que j'ai cherché à donner des inconvénients attachés à cette espèce de phimosis, lorsque les chancres sont placés derrière la couronne du gland et qu'i! se forme une collection circonscrite de pus derrière cet organe, que l'incision du prépuce dans une petite étendue de sa longueur ne peut suffire ; car, dans ces cas, il faut mettreà découvert le foyer jusqu'à sa partie la plus profonde, sans quoi l'opération ne peut être d'aucune utilité.

Bien que cette opération ne fasse pas disparaître le gonflement du pri'puce de manière à en permettre le renversement, cependant elle donne une libre issue à l'écoulement purulent, ei dans quelques cas elle permet l'application des topiques médicamenteux sur les ulcères ; mais cette application est loin d'être toujours possible, car la tuméfaction qui existe encore empêche le renversement duprépuce aussi bien qu'avant l'opération.

Il est beaucoup de cas où une opération si violente est loin d'être convenable. Souvent, en effet, lorsque rinflammatioii présente une très grande intensité, on court le risque de l'exaspérer par ce surcroit de violence, et la gangrène peut en être le résultat; tandis que dans d'autres cas, on provient la gangrène ea faisant cesser l'étranglement. Le chirurgien doit donc se laisser guider par l'aspect des parties et par toutes les autres Ûrconstances. Indépendamment de ces raisons pour et contre l'opération, qui sont puisées dans la maladie elle-même, il en est une autre qui consiste dans le refus que font quelquefois les malades de s'y soumettre ; car il est des personnes qui ont une telle crainte des opérations, qu'elles repoussent invinciblement tout emploi de l'instrument tranchant. Toutefois, dans les cas OÙ du pus s'est rassemblé, il est absolument nécessaire qu'il soit faitenun point quelconque une ouverture pour son écoulement. Souvent cette ouverture est produite par le travail ulcératif qui s'établit à la face interne du prépuce, et qui perfore directement U peau sur un des côtés de la verge, ce qui indique au chirurgien le procédé qu'il doit suivre. Il faut donc faire une ouverture , directement dans la cavité du prépuce , en perforant la peau sur !a partie latérale de la verge , soit au moyen de la lancette, soit au moyen de la cautérisation, et dansc« dernier eu, c'eat la potaase catittiqnt quiconvient le mieux.

DU CHANCRB. 467

Cette ouverture permet au pus de s'écouler et laisse pénétrer toute injection qui peut être jugée convenable pour déterger les surfaces morbides. Mais il ne faut pas qu'elle soit grande, car, dans beaucoup de cas, cette ouverture latérale donne lieu à des symptômes très pénibles. En effet, par suite de la tuméfaction du prépuce , le gland est pressé de toutes parts , et surtout refoulé d'avant en arrière vers le corps de la verge. Il résulte de là que souvent il vient faire hernie à travers l'ouverture en question, de sorte que le gland se porte d'un côté et le prépuce de l'autre, ce qui donne à la verge un aspect bifurqué. En outre, cette disposition fait tendre la peau de la verge autour de la racine du gland, qui se trouve comprimée comme dans le paraphimosis. Quelquefois la totalité du prépuce se gangrène et tombe, ce qui est souvent une chose heureuse ; mais si cette élimination n'a pas lieu, l'amputation du prépuce devient nécessaire. Toutefois cette amputation ne doit être faite que lorsque toute inflammation a disparu et que les chancres sont guéris ; le plus souvent alors la tuméfaction du prépuce a considérablement diminué.

La gangrène du prépuce est quelquefois déterminée par les chancres , quand ils s'accompagnent d'une inflammation violente, sans même qu*on ait pratiqué aucune opération, et j'ai vu des cas où le gland et une partie de la verge se sont gangrenés, tandis que le prépuce s'est conservé intact. Mais dans les cas de cette espèce , je soupçonne qu'il y a quelque vice de la constitution , et que l'inflammation est de nature érysipélateuse, et non franchement suppurative.

J'ai vu la gangrène détruire la totalité des parties maladesdu prépuce, et les tissus présenter ensuite une apparence si favorable, que j'ai traité les plaies comme des plaies simples , et qu'il n'en est rien résulté de fâcheux. Dans ces cas, la maladie exécutait ce qui est souvent recommandé dans d'autres affections de la même partie, c'est-à-dire la circoncision. Mais il ne faut pas toujours s'en rapporter aux apparences, car si l'absorption du pus vénérien a eu lieu avant la mortification , il se formera consécutivement une syphilis constitutionnelle , bien que les parties se cicatrisent très rapidement.

$ T, Traitci>l«Bl ooaiUtstïMiDel du pbûi

Dans les cas où il se développe, dana le point occupé par un chancre, une inflammation violente qui produit un phimosis, comme il a été dit ci-dessus , et qui souvent rend la gangrtme imminente, que faut-il faire? Faut-il administrer laf^ement le mercure, pour détruire la cause première ? ce médicament, tout en détruisant la cause , exaapère-t-i! les effets? L'expérience seule peut résoudre ces questions.

Je suis porté à croire que l'emploi du mercure est nécessmre, Car je crains bien que les moyens qui sont en notre pouvoir pour corriger les conditions fâcheuses où se trouve alors la constitution n'aient peu d'efficacité tant que la cause première subsiste. Cependant, d'un autre côlé, je crois qu'il faut donner le mercure avec modération, car s'il contribue à disposer la constitution aux symptômes inflammatoires, on ne relire aucun fruit de son emploi, qui peut même être nuisible. Je pense donc qu'il faut administrer largement, en m^tne temps que le spécifique, les médicaments qui paraissant nécessaires pour modifier la constitution. Le quinquina est celui auquM on doit avoir recours le plus souvent. Dans la plupart des cas aussi, l'opium peut être extrêmement avantageux, II fautdonner le quinquina à haute dose et lui associer le mercure, tant qu'on suppose que le virus existe encore. Si l'inâammatioii se manifeste dès le début de la maladie, on peut les administrer ensemble, de manière à combattre les deux affections morbides, et à empêcher l'inflammation d'acquérir le degré d'intensité auquel elle pourrait s'élever si l'on donnait le mercure seul d'abord. Dans beaucoup de cas, l'inflammation est si considérable, ou du moins est si prédominante sur les autres symptômes, que le mercure peut accroître la disposition inflammatoire. Quand on a des raisons de supposer que ces conditions existent, le quinquina doit être administré seul.

Addition de G. -G. Babingtok. — Dans beaucoup de cas de phimosis, le mercure n'est pas nécessaire, parce que souvent l'affection cet causée, non par un chancre vénérien, mais par un

ulcère simple, comme, par exemple, l'espèce d'ulcération que Hunier a désignée sous le nom de gonorrhée du gland et du prépuce. Si l'ulcère est un chancre, il faut avoir recours an mercure ; on triomphe rarement de cet ulcère sans l'emploi de ce médicament, parce que les lotions et les autres applications locales, de même que les diaphorétiques et lespurgatifs donnés à l'intérieur , malgré l'influence favorable qu'ils exercent sur rinflammation , ne font point résoudre le véritable épaississement vénérien. Si le chirurgien est incertain sur la nature réelle de l'ulcère qui est situé en dedans du prépuce, il peut suspendre l'usage du mercure jusqu'à ce que l'inflammation ait été en partie dissipée par les autres moyens , et qu'il ait acquis la preuve de la véritable nature de l'ulcère par Topiniâtreté de la contraction ou par la perception distincte de l'induration carac* téristique du chancre. Mais la présence d*une inflammation aiguë ne constitue point une contre -indication à l'emploi du mercure. Au contraire, dans ces circonstances, le mercure est toujours utile ; lors même que le prépuce se gangrène, son emploi n'est point contre-indiqué, en général, pourvu que la coloration artérielle brillante de la partie et l'état du pouls et de la peau démontrent que l'action des artères est au-dessus de l'énergie naturelle. Alors, la gangrène dépend de l'incarcération du pus au dedans du prépuce ou de la violence excessive de l'inflammation : dans le premier cas, on en arrête les progrès en faisant une ouverture avec la lancette dans le point où l'abcès fait saillie ; dans le second , la manière la plus certaine de la limiter, c'est de dissiper promptement l'inflammation ; or le meilleur moyen d'atteindre ce but consiste à prescrire le repos absolu, l'usage de l'antimoine et du mercure à l'intérieur, etdes injections fréquemment renouvelées sous le prépuce avec une solution saturnine.

Addition de P. Ricord. — Le traitement du phimosis n'est pas toujours chose facile ; et il me semble que Hunter, malgré ses bons préceptes, n'a pas encore assez précisé la conduite à tenir»

Quel que soit l'accident vénérien que vient compliquer le phimosis, s'il est accompagné de beaucoup d'inflammation, c'est à la médication antiphlogistique qu'il faut d'abord recourir. La

410 DD CR&NCIIB.

saignée du bras est fréquemment indiquée, lorsqu'il existe une réaction générale ; mais le plus ordinairement c'est aux sangsues qu'on a recours, en ayant le soin de les appliquer au pénil, au périnée, sur les régions ingiiino-crurales, et jamais sur le pénis. Les bains entiers et les bains locaux sont fort utiles , tandis que l'usage des cataplasmes nuit le plus souvent, en favorisant rœdùmc ; il est tout au plus permis alors de faire des fomentations émollientes et sédatives. On doit répéter fréquemment des injections entre le gland et le prépuce , avec des décoctions émollientes, et mieux encore, dans les cas de balttnoposthite, ou de blennorrhagîe bâtarde, avecune solution de deux grammes d' azotate d'argentdans cent grammes d'eau distillée; on peut aussi passer un crayon de pierre infernale entre le gland et le prépuce, et pratiquer une cautérisalion superficielle, A ces moyens on joint le repos, un régime sévère, les boissons délayantes et la position élevée de la verge. On doit encore ajoater à cette médication l'usage des laxatifs, choisis de préfiïrence parmi tes mercuriaux ; le calomel, les pilules de BellosU, et surtout l'emploi des sédatifs BprViaux des organes génitaux : le camphre uni à l'upium est ici d'un grand spcours.

Si l'inflammation continue à faire des progrës, qu'il y ait des symptômes d'étranglement des parties que renferme le prépuce, des accumulations de pus, des menaces de perforation, et surtout imminence de gangrène, ou déjà la mortification, il faut alors recourir à une opération. Mais l'opération, que quelques personnes regardent comme la première chose à faire, ne doit être pratiquée, comme le veut Hunter, qu'avec beaucoup de réserve. Si avant la maladie actuelle il n'existait pas de phimosis congénital ou permanent , il ne faut pas trop se hâter d'opérer; on devra suivre la même conduite s'il y a des chancres. Ici surtout il faut se souvenir que le bénéfice qu'on retire de l'opération, sous le point de vue du dégorgement, du débridement, etc., ne compense pas toujours l'inconvénient inévitable de l'inoculation de la plaie et de l'extension forcée du chancre. Mais lorsqu'il existe un phimosis naturel, qui par luimême réclame une opération, lorsqu'il s'agit d'une balanite, ou qu'enfin les accidents s'aggravent , quels que soient les autres j/héaou^et concomitants, il uni opérer.

DU CRANCRB. ' 471

A part les conditioi» qui précèdent, on doit devenir de plus en plus sobre de l'emploi des instruments tranchants. Le repos, les diurétiques , les injections et les fomentations astringentes triomphent aisément du phimosis oedémateux, qui, dans les cas les plus rebelles, résiste rarement à une compression douce et méthodique, faite à l'aide de bandelettes de sparadrap de Vigo. Quant aux phimosis qu'entretiennent des indurations de chancres, ils ne cèdent qu'au traitement spécial du chancre induré. C'est ici seulement que les mercuriaux, employés soit localement, soit surtout d'une manière générale, peuvent et doi* vent être administrés avec succès.

Lorsqu'une opération est nécessaire, le procédé à employer n'est pas indifférent. Pour te phimosis congénital ou permanent, il faut toujours préférer la circoncision ; c'est le procédé qui donne les plus beaux résultats. Si la circoncision ne peut pas être pratiquée à cause de l'état maladif, il ne faut jamais recourir i des opérations partielles, comme le veut Hunter, 8ûr« tout si elles ne doivent porter que sur une petite étendue du limbe du prépuce, lorsqu'il existait déjà un phimosis permanent. Ces espèces de débridements sont ensuite suivis de cicatrices qui tendent à diminuer enc^e plus l'ouverture du prépuce. Dans le plus grand nombre des circonstances, il faut inciser le prépuce dans toute sa longueur. Quoi qu'il en soit, lorsqu'on opère, s'il y a des chancres, des indurations, des cicatrices vicieuses, il faut les enlever en réséquant les parties sur les* quelles elles siègent.

S TX. Tr«îl«ment da paraphîmosîf eaïué par des etumeret.

Lorsque le prépuce enflammé et tuméfié a été maintenu sur le corps de la verge pendant que l'inflammation se développait, ou renversé au delà du gland après que l'inflammation s'est établie, il est rare qu'il puisse être ramené en avant tant qu'il est dans cet état. C'est pourquoi il faut lui faire subir aussi une opération qui consiste à le diviser , comme dans le phimosis, mais d'une manière différente à cause de la différence de la situation qu'il occupe. Le but de cette opération est de mettre le prépuce, une fois ramené en avant , dans la con* dition d'un phimosis qui a été opéré. L'opération est plus sou-

Bdeh e d'o^ikys rïiiiiifciwwHr«Mihw. m f ^èitfMMt

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I «e rcadnitwr«n

afaeespâBOi asas la ptai, « BinM de r«nmfBaal, at M la fifiae. D m'ctf pK ^ew

Bure d'intéreeer dms l'iDcûâQn les àezx bomTelete tnaitfés qui sont de tD^agoe câiè àt ïeiniigtenter.i . eu ik ne doÔTeot leur tom^t^on gu ù la laxiié df li peau qui cnlre dms leur coBqtosibcm. Après ceUe opéra&L-m. im petn raineDer leprépoce BUT le friand. Mai^ rosun^ Ja majadic arajl pour cause des chaDcres quipeareni rédamer un ij&iifine.i.i îooal. pi que l'état de ptmnDàs ne sacwrdf point arec cr ît; iraiiemeni, O peut être plos arantaîre^mc. après la destrurticir. àz TiSTèa^emeot , de laisser k prépuoe duis la roîmf ^tc&aoL . jnsqa'à ce que la gnéhson soii compliv.

S le parapiiiiDnâif dqvBd d'tme cnniwssf nanireJle du prépace qiû a élé accidenleUemwH p.irif pr. E.rrîï'-rf dn gland, il ne se présenta ancone indicaiion parurclihn- à remplir après )'<>• , et le tniicaoeDl dût être canunac c^yiamc H a ^té reé pow les riaDCTftî. Il f^l xtoj. .-jar ia vK^piwe produite ptr ia EÎtaalini iDfiDf do propnci' « par V.iporatinn peut «v«r povr ccoséqttmre sne i&fltmnkQm-, .-cœbidiTMbk' ; Tnai» cette

inflammation étant seulement 1 efifet d une violence extérieure, le traitement local de Tinflammation ordinaire suffit. Lorsque le paraphimosis succède à un phimosis morbide, il est nécessaire d'avoir recours au même traitement que pour le phimosis compliqué d'inflammation considérable, et même il faut donner encore plus d'attention au cas qui nous occupe, car une violence extérieure a été ajoutée à la maladie première.

Addition de P. Ricord. — On ne doit réellement chercher à réduire un paraphimosis que dans le cas où il n'a pas été la conséquence d'un phimosis permanent ; car alors on ne ferait cesser un accident qu'en rendant un vice de conformation , et cela le plus souvent au prix de douleurs quelquefois inutiles et cent fois plus vives que celles qu'entraîne le débridement. Les mouchetures , quand il existe de l'œdème, le froid et la compression méthodique, soit rapide , soit lente et continuée plusieurs heures à l'aide de bandages circulaires, suffisent presque toujours. Parmi d^autres procédés connus pour forcer le gland à franchir l'anneau qui l'étrangle, mon savant confrère et ami^ M. Seutin, de Bruxelles, a proposé une pince dont les mors sont formés par deux espèces de cuillères qui l'emboîtent et le compriment plus aisément, dit-il, que ne pourraient le faire les doigts de l'opérateur. Dans les paraphimosis que j'ai autre part signalés comme étant de nature irréductible, il faut opérer tout de suite, et, comme le dit Hunter, pratiquer en arrière du gland une opération semblable à celle qu'on fait pour le phimosis. Il faut, pour que cette opération soit complète et vrai* ment utile, inciser non seulement toute l'épaisseur du bourrelet placé en avant de l'étranglement, mais encore diviser la peau en arrière, dans une étendue égale à celle du gland ; de cette manière on n'a plus besoin de réduire, et Ton n'est jamais exposé à voir survenir un phimosis, qui réclamerait après coup une seconde opération.

S TH. T^aStoneiit des eluuMref pmt le mereora doaaé à l'mtériciir.

En même temps que les chancres sont sous l'influence d'un traitement local tel qu'il a été décrit ci-dessus, il est nécessaire

de donner les préparations mercurielles à l'intértenr, tant pour concourir à la gvérison des chancres, que poar prévenir tins syphilis coastitutionnel le ; et l'on peut raisonnablement affirmer que la disposition vénérienne d'un chancre ne peut gnëre résister à l'action des mercimaox donnés à la fois locaieioent et à l'intérieur.

Dans les cas oiiles applications locales ne peuvent être faîtes facilement, comme dans les cas de phimosis, l'emploi interne dea mercuriaax est absolument nécessaire et a bien plus A'kaportance que dans ceux où ces médicaments peuvent être eni~ ployés extérieurement sans difficulté et d'une manière oonrenatiie. Toutefois, même dans de tels cas, les mercuriaux prisi l'intérieur amènent à la fin la giiériaon , de sorte qu'on ne doit avoir que très rarement, ou même jamais, la crainte de ne pas gu4rir la maladie qui nous occupe.

Toutes les fois qu'il y a des chancres, quelque légers qu'ils soient, on doit donner le mercure à l'intérieur, lors même que les chancres ont été détruit* à leur première apparition. Dana tous les cas, on doit le faire prendre pendant toute la durée da traitement, et le continuer cjiiel(]ue temps après que les chancres sont cicatrisés. Comme il est difficile que des cbancm existent sans qu'il y ait absorption du virus, il est absolument nécessaire de faire agir intérieurement le mercure, afin d'empèdier que la disposition vénérienne ne se forme (1).

Il n'est pas facile de déterminer ce qu'on doit introduire de mercure dans la constitution pendant le traitement d'un chancre, pour empêcher que la constitution no soit affectée. Comnrt il n'y a alors aucune maladie développée qui puisse nooa servir de guide, la quantité du médicament qui doit être dounée à l'mtérieur est incertaine. Cette dose doit être propoN tionnée, en général, à la grandeur, au nombre et à la durée dea chancres. Si les chancres sont larges, on pent supposer

(I) On trouve de plus dans l'édition de Home: o Quand les chancres s'accoDipagnenl d'uo haut degré d'inilammalion el de goofiement des glandes lymphatiques voisines, il y a dans la constilulJOD des conditloos particulières qui sonldéravorables à l'emploi du mercure; il faut donc alon l'administrer avec précaution, et lui associer des médicaments qui le rendent moins irritant poar la coaslitulion. a

que Tabsorption est proportionnée à retendue de leur sar* face ; s'ils durent longtemps , Tabsorption est proportionnée à la durée de leur existence; enfin, s'ils sont nombreux, étendus et quils aient une longue durée, c'est alors qu'il faut employer la dose la plus élevée du médicament. Il faut donc, dans les soins qu'on prend pour la sûreté de la constitution, se laisser guider par les circonstances que présente le chancre, surtout dans les cas où Ton compte sur les applications locales.

Le mercure qui est destiné à agir intérieurement doit être introduit soit par la peau, soit par l'estomac, suivant les circonstances. Dans l'un et l'autre cas , la dose doit être suffisante pour affecter légèrement la bouche. Je reviendrai ci-après sur l'administration de ce médicament.

Lorsque l'ulcère présente une apparence saine, que sa base indurée s'est ramollie et que la nouvelle peau s'est formée normalement par-dessus, on peut le considérer comme guéri.

Mais lorsque les chancres sont très larges , il n'est pas toujours nécessaire de continuer l'emploi du mercure, tant i l'intérieur que dans le traitement externe, jusqu'à ce que les ulcères soient cicatrisés, car l'action vénérienne est détruite aussi promptement dans un chancre qui a une grande étendue que dans un petit. En effet , toutes les parties du chancre sont également affectées par le mercure, et sont par conséquent guéries avec la même facilité. Mais le travail de cicatrisation n'a pas la même durée dans tous les cas. Un large ulcère est plus long i se cicatriser qu'un petit ; un large chancre peut donc être délivré de son action vénérienne longtemps avant que la cicatrisation en soit complète , tandis qu*un petit peut se cicatriser comidétement avant que le poison vénérien soit entièrement détruit. Dans ce dernier cas , tant pour l'affection locale q«e pour la constitution , il ne peut y avoir que de la prudence A continuer l'emploi du médicament un peu plus longtemps, ce qui certainement finira par amener la guérison ; car on peut supposer raisonnablement que la quantité de mercure qui est capable de guérir un effet local , en supposant même quelle soit aidée par des applications locales, ou de produire dans la constitution une irritation mercurielle suffisante pour empêcher Tirritation vénérienne de se former , doit être à peu près égale à

476 nv CHAtKSS.

celle qui coiivietil pour guérir une syphilis constitutionnelle légère.

J'ai posé en principe précédemment qu'aucune action morbide nouvelle ne peut se manifester dans une autre parlie ducorpsque celle qui est le siège primitif du mal, quoique cette parlie puisse Stre infectée, tant que le corps est sous l'inllueuce salutaire du mercure ; mais il se présente de temps en temps, pendant le traitement, des phénomènes qui embarrassent le praticien. J'ai tout lieu de croire que le mercure, se portant vers la bouche et vers le gosier, a produit quelquefois sur les amygdales des escarres qui ont été prises pour des escarres vénériennes ; les cas suivants en offrent des exemples :

Un jeune homme avait un chancre sur le prépuce et éprouvait une légère douleur dans une des glandes inguinales. Je lui prescrivis des frictions mercurielles sur les jambes et sur les cuisses, principalement du côté de la glande tuméfiée, et je fis panser le chancre avec l'onguent mercuriel. Sous l'influence de ce traitement, le chancre se nettoya } l'induration de sa base se dissipa, et la douleur de l'aine disparut entièrement. Environ trois semaines apri's l'époque où la maladie s'était manifestée, il fut pris d'un mal de gorge, et à l'examen de sa bouche je remarquai sur l'amygdale droite une escarre blanche, qui paraissait être logée dans sa substance , et dont une petite partie seulement était à découvert. Persuadé que les maladies de cette espèce ont leur point de départ dans un chancre, je considérai immédiatement celle-ci comme vénérienne, et la seule manière dont je pus me rendre compte de cette contradiction apparente, savoir, que l'ulcère vénérien se guérissait dans une partie tandis qu'il se formait dans une autre, ce fut d'admettre que l'ulcère qui se cicatrisait était traité à la fois localement et constitutionnellement, tandis que l'amygdale, c'est-à-dire l'économie générale, n'était traitée que constitutionnellement, ce qui n'était pas suf&sant.

Peu de temps après, je traitai un autre malade pour des croûtes ou éruptions vénériennes de la peau, il fit des frictiona mercurielles jusqu'à ce que sa bouche fïit affectée, et, dans cet état, il les continua pendant trois semaines, au bout desquelles les éruptions avaient entièrement disparu, n'ayastlaÏMi AImt

place qu'une altération de couleur. Cependant, trois semaines plus tard, il se forma une escarre sur Tune des amygdales, exactement comme dans le premier cas. Je doutai alors de la nature vénérienne de ces ulcérations ; je fis cesser les frictions afin de voir quelle marche suivrait la maladie. L'escarre se détacha et laissa un ulcère sanieax. J'attendis encore, et au bout d'un jour ou deux, l'ulcère se nettoya et se guérit.

Je n'ai pas suivi jusqu'à la fin le premier de ces deux cas ; mais j'ai appris que le malade continua l'usage du mercure, et se rétablit. L'ulcère de l'amygdale fut considéré comme vénérien ; cependant, d'après ce qui s'est passé chez le second malade, je doute beaucoup de l'exactitude de cette manière de voir.

Il est plus que probable que ces effets du mercure ne se manifestent que dans les constitutions qui ont de la tendance pour les ulcérations de la gorge. Je sais que tel était le cas pour le second malade. II est probable aussi que la disposition peut se trouver augmentée dans le moment, soit par l'effet du mercure, soit par quelque cause accidentelle. J'ai lieu de croire que le mercure contribue à accroître cette disposition ; c'est ce que j'aurai occasion de faire remarquer en décrivant le traitement de la syphilis constitutionnelle.

Dans le traitement des chancres, j'ai vu quelquefois, quand le chancre primitif suivait une marche favorable et était probablement à peu près guéri, que de nouveaux ulcères se formaient sur le prépuce, auprès du premier, et présentaient toute l'appa* renced'un chancre. Mais je les ai toujours traités comme n'étant pas vénériens. Ils peuvent être semblables à quelques effets consécutifs des chancres, dont je parlerai plus loin.

Comme la tuméfaction des glandes absorbantes peut avoir lieu par suite d'absorptions autres que celle des poisons morbides, nous devons dans tous les cas mettre beaucoup de soin à en déterminer la cause, ainsi que je l'ai déjà dit; et ici il convient de faire remarquer que dans le traitement des chancres, on voit la tuméfaction des glandes de l'aine survenir lors même que la constitution est chargée d'une quantité de mercure suffisante pour la guérison des ulcères. Mais alors le mercure a pénétré dans la constitution par les membres inférieurs, de

Borte ^u'il y s tout lieu de croire que ces tnméfactioTifl n* i pas vénériennes, mais qu'elles sont l'effet de l'absorption i mercure. En effet, un véritable bubon, produit par rabsorptîdtt'J de la matière vénérienne, s'il n'est pas arrivé à l'état de s puralion, se dissipe sous l'influence des frictions mercurielli pratiquées sur les jambes et sur les cuisses. Dans les cas q viennent d'être cités, j'ai toujours renoncé à l'emploi du mefr'l cure par les frictions , lorsque je pouvais le donner par Itl bouche.

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ADornoNDBP. RicoKD. — Dans le paragraphe qui précède, l'imagination de Hunter a beaucoup plus fait que l'observation pratique rigoureuse. La plupart des propositions qu'il renferme sont en effet la conséquence d'idées théoriques que l'expéri* de tous les jours dément.

Ainsi aujourd'hui, à moins de s'abandonner à unempirisBta aveugle, il n'est plus permis d'administrer le mercure dans tons les cas d'accidents primitifs sans distinction. On sait d'une manière certaine qu'un grnnd nombre de ceux-ci guérissent sans ce remède, qui, loin d'être toujours indiqué, est fréquemment nuisible, et doit faire place aux moyens rationnels que ré' clament les circonstances particulières dans lesquelles l'ulcère vénérien peut être placé.

On a cherché et l'on cherche encore la dose absolue de mercure à donner pour la cure des accidents primitifs, dans la doctrine qui veut que cet agent thérapeutique soit le neutralisant unique de la cause spéciale de la syphilis. Hunter dit que )a quantité du remède doit être proportioimée » la grandeur des ulcères, à leur nombre et à leur durée j mais ces données sont absolument fausses, qu'on envisage ia maladie comme affection locale, ou comme pouvant produire des accidents généraux.

Sous le point de vue de l'affection locale, il n'est pas vrai de dire que, dans tous les cas, la marche des chancres verslaguérisonsoiten rapport avec leur grandeur absolue et leur nombre. Il est des chancres très étendus en surface qui se guérissent très vite ; tandis que de petites ulcérations durent quelquefois phi loBgtampB. Tel individa qui avait plusieurs uloér^iou m «1

bien souvent plus tôt débarrassé que tel autre qui n'en avait qu'une, et ces circonstances sont si fréquentes, qu'on ne sau* rait les considérer comme de simples exceptions à la rëgle que Hunter semble vouloir établir. Quant à la durée, sans doute qu'une ulcération qui réclame le mercure nécessitera une quantité d*autant plus grande de ce remède, qu'on mettra plus de temps à guérir ; mais voilà tout.

Si, d'un autre côté, on envisage le traitement mercuriel comme étant capable de prévenir l'empoisonnement général à la suite du chancre, et qu'on cherche à introduire dans l'économie une dose de mercure en rapport avec la quantité de virus absorbé, l'étendue, le nombre et la durée des ulcérations ne sauraient encore servir de guides. L'observation journalière prouve en effet que la fréquence des accidents généraux, leur nombre et leur intensité ne sont pas en rapport avec ces conditions des accidents primitifs.

Un seul chancre de peu d'étendue et d'une courte durée suffit souvent pour déterminer la vérole constitutionnelle, que ne produisent pas, dans un grand nombre de circonstances, des ulcérations étendues, multiples, et qui ont pu durer des temps excessivement longs.

Les indications thérapeutiques les plus précises que nous possédions sont les suivantes :

Toutes les fois que le chancre est accompagné d*induration, il réclame le traitement mercuriel, qui est alors le plus puissant et le plus promptement efficace.

La dose journalière du médicament doit être augmentée (en partant d'une dose arbitraire ) jusqu'à ce qu'on observe des effets curatifs, ou que les effets propres du mercure, tels que la salivation, etc., viennent vous avertir que le remède n'est plus toléré.

La dose absolue, ou le traitement complet, se mesure, non seulement sur la cicatrisation de l'ulcère, et sur la disparition des accidents généraux, quand ceux-ci s'étaient déjà développés, mais encore sur la fonte complète de l'induration, qui est le dernier symptôme primitif à disparaître, et un guide très préeisiis quand il existe. Car, il faut bien le savoir, tant que l'indnralkm continue, quels que soient les antres phéncmiènesDior-

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billes qu'on Ait faitc<i(ler, lea quantitëa de mercure employé et les effets obtenus, le malade n'est pas gaéri.

Lorsque l'accident primitif n'est pas accompagné d'indun tioD, tout, dans le traitement général, devient vague et ii tain ; et quels que soient les efforts qu'on ait faits pour ç des mclhodes, la routine des uns et l'empirisme aveugle autres ne sauraient servir de loi.

Il serait sans doute commode de pouvoir dire: " Pour tant de lignes de surface de chancre, pour tant de durée, tant de centigrammes de sublimé corrosif ou tant de grammes d'onguent mercuriel. — Pour la cure d'un accident primitif, donnez la quantité nécessaire h la guérison d'accidents généraux légers. — Continuez le traitement après la guérison d'un petit ulcère ; suspendez-le avant qu'un plus grand soit cicatrisé ; car dans le premier cas la cause générale persiste encore, tandis que dans le second elle a déjà disparu. " Mais, en vérité, pour ceux qui connaissent la marche des maladies et les dllférenccs individuelles qu'elles peuvent présenter, de semblables préceptes ne sauraient avoir aucune valeur.

Dans les cas oii l'iiiduri^Liori spécîfiqui.' du chancre ne sert plus de guide, on ne doit avoir recours au mercure que lorsque d'autres symptômes de syphilis en réclament l'usage. Du reste, quand on a dû employer le traitement mercuriel, il faut noD seulement le continuer, si rien ne vient le contre-indiquer , jusqu'à parfaite guérison des symptômes qu'on avait à combattre, mais encore longtemps aprîss; car l'expérience de tous les jours enseigne que plus un traitement est sagement prolongé, plus aussi il met à l'abri des accidents consécutifs. Il faut bien souvent six mois, sans interruption, pour arriver à d'heureux résultats ! Aussi, que penser des 110 pilules de Dupuytren, annoncées, par un de nos collègues, dans le Bulletin de thérapeutique, comme devant toujours assurer la guérison?

Le mercure agit plus puissamment quand il est administré par les voies digestives que parla peau. Il affecte l'économie de deux manières différentes : ou bien comme agent curatif, ou bien comme agent morbifique. Dès que )e mercure agit du» le dernier sens, ce qui s'annonce par la salivation, les irrita"

inteàtinales, les irritations cutanées, etc., ses effets curatifs sont ou simplement enrayés, ou complètement intervertis, de façon même qu'il peut agir quelquefois en apparence dans le sens de la maladie qu'on veut combattre.

Il est des idiosyncrasies qui semblent réfractaires à l'action de ce médicament, et ce sont celles ordinairement dans lesquelles la syphilis fait les plus grands ravages.

Hunter, trop confiant dans les vertus antisyphilitiques du mercure, et fidële à son principe qui veut que deux actions morbides différentes ne puissent pas avoir lieu en même temps dans l'économie, croit que les accidents qui se manifestent pendant le cours d'un traitement mercuriel ne sauraient être vénériens. Cette doctrine, si mal appuyée par les raisonnements de Hunter et par les observations qu'il rapporte, est très dan* gereusc, en ce qu'elle est cause qu'on attribue au mercure des accidents constitutionnels qui réclament souvent, plus que jamais, la continuation du médicament.

Si le mercure peut produire des accidents tardifs, ce qu'on n'a pas encore rigoureusement déterminé, dans tous les cas, il est bien certain que son action est généralement rapide, et que ses effets morbides ne persistent qu'autant qu'on en continue l'emploi. De telle façon qu'on peut dire à propos du mercure : sublatâ causa, tolliiur effectua ; tandis que pour la syphilis les accidents continuent ordinairement quand on cesse l'usage du remède, pour s'amender ou disparaître dès qu'on le reprend.