CHAPITRE II
Quand la matière vénérienne a affecté la constitution de Tune des manières indiquées ci-dessus, elle a tout le corps pour exercer ses ravages, et elle se manifeste sous un grand nombre de formes diverses, dont plusieurs simulent des affections différentes, de sorte que pour juger sainement la maladie, il faut, dans beaucoup de cas, prêter ime grande attention aux circon* stances antécédentes. Les apparences variées de la syphilis constitutionnelle peuvent être rapportées aux trois causes suivantes : conditions diverses de la constitution, nature différente des solides affectés, dispositions diverses dont les solides peuvent être le siège au moment où la maladie s*y manifeste. Je conçois très bien, en effet, qu*une particularité de la constitution puisse apporter une différence très notable dans l'aspect extérieur de la même maladie spécifique, et je suis certain que les solides, lorsqu'ils sont atteints de la maladie vénérienne, manifestent des symptômes apparents qui varient d'une manière très marquée suivant la nature particulière de ces solides. Enfin, je conçois également qu'une pareille différence dans les apparences de la maladie puisse être l'effet d'une disposition non ordinaire des solides au moment où les symptômes prennent naissance.
Les conditions différentes où se trouvent soit la constitution, soit les parties , aux diverses époques , peuvent exercer une
a98 STPHIUB CONgTTFUTlOIffnLLB.
iiifiuence considérable sur l' apparition prompte ou tardive de la
maladie. Ce dont je suis certain, c'est que ta différence des parties qui sont le siège de la maladie amène une grande différence dans l'époque de son apparition. Ce fait est très manifeste dans le cas où, chez le même malade, des parties différentes sont affectées. On voit la maladie apparaître beaucoup plus tôt dans les unes que dans les autres ; or, j'ai cherché à dcmontrerque toutes les parties infectées par la syphilis onldû recevoir l'infection à peu près en même temps. Cette différence dans le temps d'apparition peut dépendre ou de ce que certaines parties sont naturellement plus faciles à entrer en action sous l'influence du poison, ou de ce qu'elles sont naturellement plus actives en elles-mêmes, d'oii il résulte qu'elles sont plus promptes à manifester les actions des maladies, quelles qu'elles soient, qui peuvent les affecter.
Quand j'ai tracé l'histoire générale do la syphilis constitutionnelle, j'ai divisé les parties en deux ordres sous le rapport de l'époque d'apparition des symptômes : j'ai fait remarquer aussi que les parties du premier ordre sont ordinairement les parties externes, telles que la peau, le nez, les amygdales ; et que les parties du second ordre sont celles qui sont situées plus intérieurement, comme les os, le périoste, les aponévroses et les tendons.
L'intervalle de temps qui est nécessaire au poison, après qu'il a pénétré dans l'économie générale , pour sa manifestation, c'est-à-dire, pour la production de ses effets locaux dans les parties du corps qui en sont le plus promptement affectées, ne peut être fixé d'une manière certaine ; mais, en général, il est d'environ six semaines. Toutefois , dans beaucoup de cas , cet intervalle est beaucoup plus long, et dans d'autres, il est beaucoup plus court. Quelquefois, les effets locaux constitutionnels apparaissent moins de quinze jours après l'époque où l'absorption du pus a dû se faire. Chez un malade qui avait contracté un chancre, il se forma une tumeur dans l'aine; avant qu'il se fut écoulé quinze jours tout son corps se couvrit d'une éruption vénérienne. Il ne pouvait attribuer cette éruption k aucune maladie antérieure ; toutefois, il ne serait pas impossible que l'infection générale eût été produite, au Tnonunt mCoi^M îl avait
SYPUIUS CONdTITUTIONNELLB. 599
contracté rinfectiou locale ou le chancre , par le premier mode d'infection, c'est-à-dire, par le simple contact du virus. On pourrait ainsi augmenter d'une semaine, ou un peu plus , l'espace de temps qui s'était écoulé avant l'apparition des symptômes constitutionnels; mais cela n'est pas probable. Dans un autre cas, il parut une éruption sur tout le corps, trois semaines après la cicatrisation d'un chancre, et seulement quinze jours après la cessation du traitement mercuriel qui avait amené la guérison de cet ulcère.
Les effets du virus sur les autres parties du corps qui sont moins susceptibles de l'irritation syphilitique , ou qui sont plus lentes dans leurs actions , se manifestent naturellement à une époque plus reculée , et cela n'a lieu en général , lorsque les deux ordres de parties ont reçu l'infection , que très longtemps après la manifestation de l'action morbide dans les parties du premier ordre , et même quelquefois après que ces dernières ont été guéries : en effet, lorsque les parties du premier ordre sont malades et sous l'influence du traitement, celles du second ordre ne sont qu'à l'état de simple infection , et elles deviennent malades à leur tour plus tard , bien que la maladie ne puisse plus se reproduire dans les premières.
D'après cette circonstance, savoir, que les parties du second ordre contractent plus tard l'action morbide, on voit clairement pourquoi la maladie se manifeste dans ces parties , quoique celles du premier ordre aient été guéries; la maladie, détruite dans les parties externes ou du premier ordre , et non dans les parties internes ou du second ordre, telles que les tendons, les os, le périoste, etc., se trouve limitée exclusivement à ces dernières.
Cet ordre peut être interverti, car j'ai vu le périoste et le tissu osseux s'affecter avant toute autre partie. Je ne saurais dire si, dans ces cas, la maladie n'aurait point affecté plus tard la peau ou la gorge, car on ne laissa point la maladie poursuivre ses ravages : il est possible que les parties du second ordre soient affectées sans que celles du premier aient reçu aucune infection.
Les effets du typhus syphilitique, lorsqu'ils ont pour siège les IMTtîes profondément situées, sont tellement différents de ceux
000 SïmiUa CONfiTITtJTIONNaAS.
qui eoTit proilults dans les parties externes, qu'ils semblent constituer une autre maladie, et qu'un médecin qui ne lierait accoutumé à les voir que dans les parties du premier ordre, s'égarerait complètement en les observant dans les parties du second ordre.
Les parties qui contractent les premières l'action syphilitique sont aussi celles qui l'accomplissent le plus rapidement, et probablement ce sont les mêmes causes qui agissent dans l'un et l'autre cas. Cela dépend de la nature des parties, comme j« l'ai déjà fait remarquer.
La maladie suit une marche de plus en plus lente dans chacune des parties qui s'nfTectoTit successivement, et ses symptômes, une fois produits, se montrent de plus en plus opiniâtres. Cela dépend aussi de la disposition naturelle des parties du second ordre, dont toutes les actions sont lentes, et dont l'indolence peut être favorisée par l'absence de la grande cause prédisposante, qui est le froid. Cependant, je ne crois pas que la chaleur contribue beaucoup à l'indolence de leur action; car si elle avait celte inâuence, elle favoriserait la guérison, ce qui ne parait pas avoir lieu, puisque ces parties sont aussi lentes dans leurs opérations réparatrices que dans leurs actions morbides. Il est aussi à remarquer que les parties similaires contractent l'action d'autant plus tôt et paraissent l'accomplir d'autant plus rapidement qu'elles sont plus rapprochées de la source de la circulation. Les symptômes apparaissent plus tôt sur la face, sur la télé, sur les épaules et sur la poitrine que sur les jambes, et les éruptions arrivent plus promptement ù la suppuration dans les premières parties que dans les dernières (voyez ; htfroduidon}.
L'apparition tardive de la maladie dans quelques parties, quand elle n'a été guérie qne dans sa première manifestation, a fait supposer à plusieurs pathologistes que le poison restait caché quelque part diins les soliiles ; et ù d'autres, qu'il pouvait circuler avec le sang pendant des années.
Ce sont dtux points do doctrine difficiles à éclaircir. La première de ces deux hypothèses ne peut être appuyée sur aucune bonne raison, car le virus ne présente jamais, antérieurement à sa première manifestation, cette disposition à rester à l'état
latent. Par exemple, on ne voit jamais une éruption vénérienne se développer sur la peau, ou des ulcères se former dans la gorge, consécutivement à un chancre qui aurait existé un an aupara^ vaut. La lenteur de la marche de Taffection syphilitique constitutionnelle ne s'observe que lorsque les parties qui sont le moins susceptibles de son irritation en sont affectées.
ADDmoN DE P. RicoRD. — On a déjà pu voir, d'après les divisions que j'admets des accidents syphilitiques, en primi'* it/s, successifs^ secondaires et tertiaires, que mes opinions sont presque complètement conformes à celles de Hunter. Cependant il existe quelques différences que je crois importantes, et sur lesquelles je dois fixer un moment l'attention. Ainsi, pour moi, l'ordre de succession et Tépoque à peu près précise d'apparition des divers groupes de symptômes de la syphilis, sont régis par des lois moins variables que ne semble le croire Hunter. On ne voit jamais, par exemple, les accidents secondaires se montrer avant l'accident primitif, et encore moins celui-ci être précédé par les accidents tertiaires. Toutefois, quelques observations qu'on pourrait croire contradictoires, semblent militer en faveur de Topinion de Hunter, contre la doctrine que je professe ici d'une manière absolue. Mais ces observations bien analysées, ne sont pas contraires de fait, elles ne le sont qu'en apparence, et en vertu seulement de la manière dont elles ont été expliquées. Si un malade contracte pour la première fois un chancre, que l'ulcère s'accompagne d'induration, qu'on ne lui fasse subir aucun traitement, le chancre qui, dès les premiers temps de son apparition, a pu donner lieu à des accidents successifs, c'est-à-dire à d'autres chancres dans son voisinage, par inoculation directe, ainsi qu'à l'infection primitive des lymphatiques et des ganglions superficiels avec lesquels il est en rapport d'absorption, ce chancre, dis-je, sera suivi d'accidents secondaires quelquefois dès la troisième semaine de sa durée, rarement avant, mais le plus souvent après la sixième ; et enfin, en abandonnant toujours la maladie à elle-même, on verra ordinairement, après le sixième mois, bien moins fréquemment avant, et le plus ordinairement beaucoup plus tard, se développer des accidents tertiaires. Chaque phase de la maladie que
003 «mntm coNnrnmimnBUA.
nous venons d'indiquer anra pu durer un temps plus ou moins long. Un ordre de ph^nonil-nea précédent aura pu disparaître avant que celui qui doit le suivre se soit montré, ou bien au coatraire, l'accident primitif pourra encore persister, lors de l'apparition des accidents secondaires, comme aussi les acddesta tertiaires pourront se montrer pendant le cours de ces derniers- Toutefois, il est rare que raccident primitif se prolonge jusqu'il l'époque nécessaire au développement des occidents tertiaires.
Dans l'ordre de leur cessation, l'accident primitif disparaîtra ordinairement le premier; puis l'accident secondaire; et enfin l'accident tertiaire. Cependant, comme la guérison est rarement spontanée, selon l'efficacité des traitements et leur npplication opportune à tel ordre de symptômes plutôt qu'À tel autre, on observera de fréquentes interversions dans l'ordre que je \ieaa d'indiquer i ainsi des accidents secondaires auront pu cesser et l'nccideut primitif n'être pas encore guéri; comme aussi des accidents tertiaires auront pu céder à un traitement auquel les secondaires auront résisté. D'un autre côté, chaqueordre d'accidents pourra se répéter un plus ou moins grand nombre de foisi indépendamment de l'accident qui l'a précédé, ou de celui qui doit le suivre. De telle façon qu'un malade qui a actuellement des symptômes de syphilis constitutionnelle, pourra de nouveau contracter un chancre, qu'un autre pourra avoir à plusieurs reprises des accidents secondaires pendant la durée, ou après la cessation d'accidents tertiaires ; et qu'ainsi, pour des observateurs peu attentifs, il pourra y avoir une apparence d'interversion.
Mais ce qui trompe le plus, ce sont les influences du traitement. Ainsi un traitement dirigé contre l'accident primitif peut prévenir complètement les accidents secondaires, en diminuer seulement l'intensité, ou en modifier la forme, en retardant plus ou moins l'époque de leurapparition. Le même traitement qui a del'inâuence su ries accidents secondaires, qui tient en quelque sorte ceux-ci sous sa dépendance, tant que dure son action, peut être absolument sans effets préventifs contre les accidents tertiaires, qui se développent alors pendant son emploi, et que peuvent suivre encore les accidents secondaires, quand le trai-
SYPHILIS CONSTirUTlONNELLB. 603
temcnt qui avait empêché leur manifestation a été suspendu trop tôt. Enfin, ce que le traitement fait le plus souvent de la manière la plus certaine et la plus facile à reconnaître, quand on veut se donner la peine de bien apprécier les faits, quelques circonstances fortuites d'hygiène, des états pathologiques antérieurs ou concomitants peuvent aussi le déterminer.
En résumé, si Ton ajoute, à ce qui précède, les cas dans lesquels les malades se trompent, ou trompent sciemment le médecin ; si on met de côté, comme on doit le faire aujourd'hui, les observations apocryphes de vérole constitutionnelle d'emblée, Tordre que nous avons établi dans la succession des symptômes et dans le temps de leur apparition, reste comme une règle générale, à laquelle il n'est peut-être pas d'exception qu'on ne puisse expliquer.
$ Z. Sjoiptômcs de la première période de la fjphilif eomlitotionaeHe.
Les premiers symptômes de la maladie, après l'absorption de la matière vénérienne, apparaissent sur la peau, dans la gorge ou dans la bouche. Ils diffèrent entre eux suivant la nature des parties malades ; c'est pourquoi je les divise en deux espèces, quoiqu'il ne paraisse y avoir aucune différence dans la nature de la maladie elle-même.
Je placerai dans la première division les symptômes qui ont la peau pour siège, bien qu'ils ne soient pas toujours la première manifestation de la maladie, car souvent les accidents de la gorge se montrent de très bonne heure. Les altérations syphilitiques de la peau se développent généralement dans toutes les parties du corps, sans que telle partie paraisse en être plus susceptible que telle autre. Ce sont d'abord des altérations de couleur qui donnent à la peau un aspect marbré, et qui disparaissent en plusieurs endroits, tandis que dans les autres elles persistent et s'étendent à mesure que la maladie fait des progrès (1).
D'autres fois, la syphilis se manifeste par des taches circonscrites qui souvent ne sont remarquées que lorsque des croûtes
(4) Celle deroière circoDslance n'appartient point exclusivement à la syphilis ; on Tobêenre souvent dans la variole. i. Hoivn.
604 tnptaÙi cokel
se sont foniii^eâ dessus. D'autres fois encore, ce sont de petites tumeurs inâBinmntoites circonscrites, contenant du pus cl ressemLilant à dea papules, mais dont la forme n'est pas aus«i conique, ni la base aussi rouge.
Les taches vénOriennes sont souvent accompagnées à leur début d'une inHammalion qui leur donne un certain degré de transparence; d'après mes observations, ce caractère est généralement plus marqué en élé qu'en hiver, surtout si le malade est tenu chaudement. En peu de temps cette inflammation se dissipe, el l'épiderme se détache sous forme de cruutes. Ce décbn de l'inflammation trompe le malade et le cliinirgien, qoi le considèrent comme un signe du déclin de la maladie, jusqu'ii ce que la formation successive des croûtes vienne les tirer de leur erreur.
Ces altérations de couleur de l'épiderme sont l'ciïet de l'irritation vénfJrienne, et le plus souvent on ne peut les considérer comme une véritable inflammation, car elles en pressentent raremetit les traits coraciéristiques, tfls que la tuméfaction et la douleur. Toutefois cette remarque ne s'applique qu'à celles qui se forment sur les parties le plus » découvert ; c;ir sur les parlies habituellement couvertesetsur celles qui sont constamment en contact avec d'autres, principalement aux environs de l'anus, elles offrent davantage la véritable apparence inflammatoire.
Les parties commencent ensuite à s'altérer d'une manière plus profonde ; il se forme un épiderme sec, sans élasticité, de couleur cuivrée, qu'on appelle une croiite. Cette croûte est rejetéc et il s'en forme de nouvelles. Ces croûtes s'étendent jusqu'à la largeur d'un six-pence ou d'un shilling, mais rarement davantage, au moins pendant un temps considérable. Chaque croûte qui succède aux autres devient de plus en plus épaisse, jusqu'à ce qu'enfin elle devienne une croûte ordinaire, sous laquelle la disposition à sécréter du pus s'établit dans le derme, de sorte qu'à la fin, il se forme un véritable ulcère qui s'étend ordinairement, mais avec lenteur.
Ce mode d'altération dépend primitivement de la perte graduelle de l'épiderme normal, car le derme malade a perdu sa disposition naturelle à le sécréter. Pour suppléer à ce défaut d'épiderme, il s'établit une exsudation qui forme une écaille ;
cette ëcaillc devenant ensuite plus épaisse, et le pus acquérant plus de consistance, Técaille se transforme en une croûte ; mais avant que les choses en soient arrivées là, la peau cède, s'ulcère, et la matière sécrétée ressemble davantage à de véritable pus. Quand la lésion a son siège à la paume de la main ou à la plante du pied, ou Tépiderme est épais, celui-ci se sépare et tombe ; il se forme immédiatement un nouvel épiderme qui se sépare également, et ainsi de suite. Cette série d*épidermes de nouvelle formation provient de ce que dans ces régions Tépiderme ne forme pas des croûtes aussi facilement que sur la peau corn* mune. Quand la maladie est limitée à ces parties, il devient plus difficile de déterminer si elle est réellement vénérienne ; car, dans ces régions, la plupart des maladies du derme amènent la séparation de Tépiderme et produisent les mêmes apparences, sans que la maladie vénérienne y présente aucun signe qui la distingue des autres.
Ces altérations, telles qu3 je viens de les décrire, sont propres aux parties de la peau commune qui sont habituellement à découvert ; mais dans les endroits où la peau est en contact avec une autre partie de la peau qui y entretient un certain degré d'humidité, comme entre les fesses, A la marge do Tanus, entre le scrotum et la cuisse, dans Tangle rentrant situé entre les deux cuisses, à la face interne des lèvres, et dans Taisselle, l'éruption ne revêt jamais Taspect décrit ci-dessus ; au lieu de présenter des écailles et des croûtes, la peau est soulevée et, en quelque sorte, tuméfiée par la lymphe extravasée, de manière à offrir des plaques blanches, molles, humides, aplaties, desquelles suinte une matière blanche. Peut-être cela vient-il de ce qu'il y a dans ces régions plus de chaleur, plus de perspiration cutanée, moins d'évaporation, et de ce que la peau y est plus mince. Ce qui fortifie cette opinion, c'est que chez plusieurs sujets syphilitiques j'ai vu les lésions locales se rapprocher de cette dernière forme sur les téguments communs, mais seulement dans les parties de la peau qui étaient recouvertes par les vêtements, car sur celles qui étaient à découvert on n'observait que les croûtes aplaties. Cependant, chez ces sujets, les plaques étaient plus rouges que celles dont la description
608 svnntis constitctionublliî.
vient li'^lre dunnrfc, et leur élévation n'était pas loat k ùSk^
aussi grande.
Je ne sais si ce modo de lésion appartient exclusivement à la maladie vénérienne ; il peut ^'observer dans In plupart dr« i-ioptions croûteuses de la peau. Dans la pénètre que ces {)laqut!S pouvaient n'être point véniVieiines, je les ai d<-'truitP3à la marge de l'anus par la cautijrisation, et le malade s'en est bien (ronvé. Toutefois, d'après ma doctrine, qui éU^Iit que tous les eSeis constitutionnels de la syphilis sont purement locaux et peuvent par conséquent Être guéris localement, on ne peut rien conclnre de ce mode de gaérison pour la solution de la question.
Cette maladie, dans sa première apparition, attaque souvent la partie du doigt où l'ongte prend naissance , et donne (dors une coloration rouge à la surface que l'on aperçoit au travers de l'ongle ; si on laisse la maladie continuer ses progrùs, l'ongle se sépare comme l'épiderme ; mais ici , il ne peut y avoir me succession régulière d'ongles, comme il y a, dans les autres CMpi^ une formation successive d'épiderme. , fl
Elle attaque aassi la surface qui est recouverte par les che^ veux , fait tomber ces derniers , et s'oppose , tant qu'elle dure, au développement de nouveaux clievetix.
Addition DE G, -G, Babington. — Les éruptions vénériennes présentent des variétés si nombreuses, qu'il est presque împos. sibte d'en donner une description. Aussi, les pathologistes se sont-ils ordinairement contentés d'insister sur quelque trait caractéristique applicable à la généralité des cas, et ont-ds négligé toute tentative de classification distincte, toute peinture plus exacte et plus détaillée. Ainsi, la couleur cuivrée a été indiquée par quelques médecins, et ta forme circulaire par d'autres, comme le caractère dislinctif des éruptions vénériennes. Cependant, ces indications générales ne peuvent qu'induire en erreur , puisque le premier de ces caractères manque dans un grand nombre d'espèces, et que le second appartient aussi à la grande majorité des éruptions qui ne sont pas vénériennes.
On doit reconnaître que , dans l'état actuel de nos connaissances , il est impossible de tracer une histoire complète de
tontes les formes des éruptions vénériennes. II y en a un grand nombre qui sont si vagues et si incertaines dans leurs caractères , qu'il serait difficile de leur trouver une place convenable dans une classification quelconque, et qu*il serait également difficile de signaler des signes constants et invariables au moyen desquels on put toujours les reconnaître. Toutefois, les espèces d'éruptions qui se présentent le plus souvent, et qui ont le plus d*im* portance pour la pratique, sont assez bien caractérisées pour être susceptibles d'une classification , et il est évident qu'une description exacte de l'aspect extérieur et de la marche de ces formes les plus communes doit éclaircir beaucoup ce point de pathologie spéciale, et, en définitive, rendre plus facile la connaissance des autres variétés.
On trouve certainement chez les sujets syphilitiques l'aspect marbré de la peau , indiqué par Hunter ; mais on observe souvent une altération semblable dans des circonstances où l'on ne peut lui assigner aucune cause vénérienne , et on ne remarque aucun caractère particulier qui puisse servir de signe distinctif entre les cas de nature différente. On peut révoquer en doute que cette coloration marbrée indique autre chose que Tirritabilité de la peau et une disposition générale aux maladies éruptives.
Les espèces d*éruptions vénériennes les plus tranchées peuvent être comprises dans les classes suivantes :
1. Tubercules, — Le siège primitif du tubercule est probablement dans les glandes sébacées ; au moins, peut-on affirmer qu'il est dans quelque organe situé au-dessous de la surface de la peau. Ce fait est rendu assez évident par l'aspect que présente le tubercule dans sa période de début. Il apparaît d*abord sous la forme d*un petit corps dur, semblable à un pois, qui peut être senti avec le doigt avant que la peau soit assez altérée dans sa couleur pour attirer l'attention. Dans cette période, on peut à peine distinguer l'éruption si la lumière tombe directement sur la partie malade, bien que la saillie soit suffisante pour projeter une ombre appréciable si la lumière arrive de côté. Toutefois , cette période est de courte durée: l'inflammation atteint bientôt la surface ; l'éruption se présente alors sous la forme d'une petite tumeur rouge , uniformément arrondie. Plus tard, l'épiderme meurt et s'isole du derme; maii ordinai«
600 SYPHILIS COïlSTlTtTIONNBUS.
rement , il rede ndhérent pendant un ceriain temps, et forme
une calotte cornée qui reconvre la surface du tubercule et pro-
ti^ge la fortnalion d'un nouvel épiiierme au-dessous d'elle. Dans cet état, le tubercule re&semble souvent k une grosse vé^îcaJe,
mais cette apparence est trompeuse : si l'on enlevé avec l'extréniité d'une sonde cannelée l'épidernie nécrosé, on ne troare
nu-dessous de lui aucun liquide.
Le tubercule peut rester dans cet état, ne subissant qac peu
de cbsngetnents, qui consistent en ce qu'il augmente légèrement de volume et qu'il se détache successivement de s* surface de nouvelles coucbes d'épiderme par voie de desquamation ; mais il arrive souvent qu'il s'ulcère. Dans ce dernier cn^ , rulcérotion commence toujours dans un point central , qui est légèrement déprimé, que l'on peut voir distinctement dfes qu'on mlève l'épidermc, et qui paraît être l'orifice du conduit sébacé. Dau ses progT^, l'ulcère se borne ordinairement à détruire le centre da tubrroule. laissant autour de lui une portion indurée et saillante qui l'enveloppe et le sépare de la peau saine. Lorsque l'ulctrc continue k s'étendre, cet vpaississemenl de tissu continue à le précéder, de sorte qu'il présente toujours à son poar* tour un rebord d'induration rouge, qui est plus ou moins marqué suivant que les forces de l'économie sont plus ou moins grandes; souvent d'une largeur considérable chez les sujets forts et vigoureux, il est ordinairement si peu marqué chez les sujets faibles, que, dans beaucoup de cas, on peut à peine le distinguer. Du reste, à mesure qu'il disparaît, il laisse toujours après lui cette tache brune particulière, qui est le principal signe caractéristique du tubercule.
C'est à cause de cette tache que le tubercule a reçu la dénomination de tache cuivrée. La coloration varie suivant l'âge et suivant l'époque de l'éruption. Dans les premiers temps de la maladie, elle ne diRÏ're en rien de celle de l'inflammation commune, et peut î'tre effacée entièrement ou presque entièrement par la pression. Mais en peu de temps une teinte jaune ou cuivrée se mêle au rouge vermeil et lui donne un brillant particulier, dont on rend la cause évidente en appuyant le doigt sur la tache. Les vaisseaux ^ont ainsi \ni(-s mcmentaoùnent , et la eoiileur artérielle disparaît ;
eoiileur artérielle disparaît ; mois la nuance jl||M^pÉn^
SYPHILIS CONSTmJTIONNBLLK. 609
reste sans changement, et Ton voit qu'elle dépend de la présence d'une matière qui s'est épanchée sur la surface malade et qui ne peut être refoulée par la pression. Tant que le tubercule reste stationnaire, la couleur devient de plus en plus profonde et de plus en plus jaune, retenant toujours beaucoup de son brillant ; mais à mesure que la maladie est détruite et que l'épaississement de tissu cède à l'influence du traitement, la teinte cuivrée s'efface graduellement et fait place à une coloration d'un brun sale. Quoique la nuance soit changée, la coloration morbide reste également indélébile, alors même que toute élévation a disparu et que la tache est sur le même niveau que la peau environnante. Il y a encore une période plus tardive, pendant laquelle cette nuance brune se dissipe, de manière que le lieu occupé par l'éruption cesse d être appréciable.
Cette tache particulière ne se retrouve pas dans toutes les éruptions vénériennes ; elle semble être limitée aux variétés du tubercule, et il y a lieu de croire que nous pourrions arriver i déterminer sa nature et sa cause si nous connaissions plus complètement les causes de la coloration générale de la peau, ainsi que les fonctions des glandes sébacées.
2. Lichen, — Cette éruption est constituée par de petites papules acuminées, de couleur rouge, qui tantôt sont unifor* mément répandues sur la surface où elles ont leur siège, et tantôt sont réunies en groupes. Il n'est pas exact de donner, ainsi qu'on l'a fait quelquefois, l'absence de suppuration comme trait caractéristique de cette éruption. Plusieurs papules sont le siège d'une suppuration imparfaite ; c'est-à-dire qu'il s'épanche sous Tépiderme, au sommet de la papule, une petite quantité de sérosité qui devient bientôt purulente. Mais le pus ne s'accumule jamais; en peu de jours la plus grande partie en est absorbée ; le reste se dessèche en une petite croûte, et quand cette croûte tombe, elle ne laisse après elle ni ulcère, ni dépression, ni cicatrice. Le pus se forme à la surface du derme, et ne s'accompagne d'aucune ulcération.
Le lichen présente de grandes différences sous le rapport du volume des papules et de la profondeur de la coloration ; mais il possède un caractère qui est très général , et qui ne lui est
trmtva cowrmmcmmAM.
ucune autre éruption viiii (arienne: les papntea
oamnran avec
tendent naturellement â parcourir leura périodes successives, et à disparaître spontanément. Dana les autres éruptions véaé- Tiennes, la marche de U maladif de In peau est un indice de U marche de la maladie dans la ciinstitution ; une diminotian de l'éruption dénote une amélioration dans l'affection gifnërale. Ici, au contraire, la coloration peut seffacer et l'éldvntion delà peau diminuer, dans le moment même où les autres symptômM continuent à s'accroître et oit il se fait une nouvelle éruption de lichen. 11 résulte de là que l'on voit fréquemment le mha« Bujet présenter à la fois les diverses périodes de l'éruption, depuis la première manifestation de lu petite papule, avant qu'elle soit arrivée à maturité, jusqu'à la période ou toute inégalité de surface a disparu et où le siège de la maladie locale n'est plus indiqué que par une tache pâle ou violacée de la peau , qui s'efface sous la pression du doigt. Celte tendance vers la goérison , qui souvent se manifesie spontanément , peut être produite très facilement par des agents thérapeutiques qui sont tout à fait incapables de guérir la maladie , surtout s'ils sont administrés lorsque l'éruption a parcouru ses périodes naturelles, c'est-à-dire, environ quinze jours ou trois semaines aprta le début de son apparition.
Oependant cette tendance naturelle à se dissiper souffre da exceptions. Il arrive quelquefois que la petite papule continue à s'accroître d'une manière lente, mais non interrompue, et qu'elle finit par acquérir le volume, la teinte cuivrée et tous les autres caractères du tubercule. Un examen minutieux fait connaître le mode suivant lequel ce changement s'opère. La papule du lichen est située sur une de ces petites élévations de la surface du derme qui indiquent les orifices des conduits qui perforent le derme et aboutissent aux glandes situées au-dessous. L'inflammation, qui a débuté à la superficie de cette élévation se propage graduellement le long du conduit et envahit la glande sébacée qui se trouve à son extrémité profonde. Ce lichen toberculiforme est beaucoup moins une forme particulière du lïofacD, qa'une éruption de lielien i|ui se transforme en une éruption de tobereules par un mécanisme très Ù^fkà comprendre. "^' t'ailèctioQ
^^ Dons 1« CM de cettejHÉM. la marche
cutanée et le traitement sont exactement les mêmes que dans les cas ordinaires de tubercules.
Laplupartdes formes du lichen ne donnent lieu à aucune tache înefTaçable. Mais dans les points ou Tëruption a présenté une durée insolite , on voit, après la disparition de la papule, une marque brune occupant un point central , et offrant communément l'apparence d'une dopression ou d'utie des excavations de la variole. Toutefois cotte apparence est presque toujours trompeuse. Elle dépend de ce que la tache est située profondément dans le tissu du derme, et brille à travers les parties plus superficielles, qui sont transparentes. Ces marques ou stigmates semblent caractériser une forme peu avancée et imparfaite de l'espèce précédente : il y a eu tentative pour former un tuber cule, mais la maladie a été arrêtée avant que la glande sébaréo ait été complètement envahie.
3. Psoriasis et lèpre, — Les éruptions squammeuses sont très communes dans la syphilis constitutionnelle, et elles différent peu de celles qui sont produites par d'autres causes. Elles se présentent généralement sous la forme de petites plaques circulaires, qui varient beaucoup sous le rapport de l'élévation, de la largeur ot de la profondeur de la coloration. Jamais elles ne prennent la teinte cuivrée du tubercule. Leur couleur tire sur celle du sable, et dans presque tous les cas elle s'efface en grande partie par la pression. La dilfcrence de couleur, l'origine superficielle de ces éruptions, et l'absence totale d'ulcération dans toutes les formes et à tous les degrés de la maladie, suffisent pour distinguer ces éruptions des tubercules,
4. Riipia, — Cette éruption se manifeste d'abord par une légère congestion sanguine superficielle. En peu d'heures le plus souvent, et quelquefois dans un espace de temps plus lonn*, l'épiderme se soulève en une petite bulle par l'accumulation d'une sérosité opaque, qui devient bientôt purulente et ne tarde pas à se concréter en une croûte. La maladie s'étend par ttn mécanisme entièrement semblable à celui qui tient d'être décrit. Au pourtour de la première croûte, il se forme une accumulation de sérosité sous l'épiderme. Cette sérosité se concrète, ajoute au diamètre de la croûte, et lui donne une plus grande
au-dessus de la surface dti derme. Il résulte de lA
(fJ2 SVPIIILM tl>SsTITtiTIHW*a.lJt.
que la croûte, piir suite de son mode d'accroiseeioent» se compose d'une série de couches concentriques ; celles de ces coucbcs qui en occupent le sommet ont Hé formées au début de la maladie, et ont, par conséquent, peu d'étendue; celles qui en occupent 1b base, et qui ont été formées par les dernières accamolations de siirosité, ont une étendue qui représente la grandeur actuelle de l'ulcère. L'agglomération tutale forme un cône, qui fuit une saillie semblable à celle d'une corne quand l'extension de l'ulcère a été lenle, mais qui a une large base et fait comparativement peu de saillie quand ^uk■^^e s'est agrandi rapîdément.
Il est évident, non seulement par ta marche de l'ulcère, mais encori: par l'oipecl de lu cicatrice qu'il laisse après lui, que le rupia prend naissance à la surface de la peau. Très souvent l'ulcère se cicatrise d'abori! à sa paille centrale et il s'y forme un ilôt de peau nouvelle, tandis que sa circonférence reste stationnaire ou même gagne du terrain, et l'on sait que cette circonstance ost extrêmement rare dans les ulcères qui ont détruit toute l'épaisseur de la peau. En outre, après la guérison de l'ulcère, la surface de la (jc:ilriri', surtout auprès de la circonférence, présente souvent à l'œil, d'une manière distincte, les petits points indiquant les conduits qui perforent le derme et qui auraient dii être détruits si la destruction avait porté sur toute l'épaisseur de la peau.
On voit quelquefois des tubercules ulcérés qui ressemblent beaucoup au rupia; mais dans celui-ci, il n'y a ni épalssissement de lissu. ni teinte cuivriSe ; quand ces caractères existent au pourtour de l'ulcère, on n'a point affaire à un rupia, mais bien i un tubercule qui passe rapidement à la période d'ulcération. Dans ces cas, les pustules qui ressemblent au rupia sont ordinairement entremêlées avec des tubercules bien caractérises, et le traitement que la maladie réclame est celui du tubercule.
Toutes les éruptions pustuleuses vénériennes semblent participer des caractères du rupia, quant à leur origine superficielle, à leur mode d'extension et à l'accumulation de la croûte ; mais elles en diffèrent beaucoup sous le rapport du degré dinÛaratnatio» qui précède l^uwation du pus, afc|mc^liu*^u volume
SYPHILIS rONSTITt'TIONNBLLE. 613
de la pustule primitive. Dans le véritable rupia, la vésicule n*est précédée que par une légère congestion inflammatoire, et, au début de son apparition, sa largeur est presque égale à celle d'un deux sous d'argent. Mais il arrive souvent que la partie enflammée est moins étendue, un peu plus élevée, et que le liquide qui s*y rassemble est purulent tout d'abord et forme immédiatement une petite croûte au sommet de Téminence. Une telle production morbide ressemble à une pustule ordinaire, et le petit volume de la croûte, ainsi que la lenteur des progrès de l'éruption, lui donnent des caractères extérieurs qui empêchent qu'on ne la reconnaisse facilement pour un rupia. Il est difficile, en effet, de signaler une difiîérence essentielle, et si on laisse lulcère s'accroître, l'aspect de la maladie devient exactement semblable à celui des pustules ordinaires dans les périodes plus avancées. La description qui vient d'être donnée peut donc s'appliquer aux éruptions pustuleuses vénériennes en général, sinon dans tous les phénomènes de détail, au moins quant aux caractères saillants et essentiels.
On ne doit pas oublier que dans cette classification des éruptions vénériennes, je me suis borné à comprendre seulement les principales espèces, et qu'il se présente d'autres formes d'éruptions qui sont moins fréquentes et moins nettement caractéri» sées, mais qui cependant, d'après l'histoire de la maladie et les symptômes concomitants, doivent être rapportées à une origine vénérienne.
La partie où la syphilis constitutionnelle se manifeste en second lieu est le plus ordinairement la gorge, et quelquefois la bouche et la langue. Dans la gorge, sur les amygdales et i la surface interne de la bouche, la maladie se montre ordinairement d'emblée sous la forme d'un ulcère, sans tuméfaction préalable bien marquée, de sorte que les amygdales n'augmentent pas beaucoup de volume. En effet y quand l'inflammation syphilitique attaque ces parties, elle se montre toujours superficielle, et se termine très promptement par ulcération.
II faut distinguer avec soin les ulcères vénériens de la gorge de tous les autres ulcères qui peuvent occuper la même n^gion.
014 STPniLIS roNaTITUTIotntBLLB.
Il «et i remEirquer que lorsque la syphilis attaque la gorge, elle y produit toujours un ulctre, bien que cette opinion ne suit pai généralement admise, car j'ni vu considérer i tort comme véniiricimea des affections de la gor^e qui ne présentaient aucntirï ulcération. Il s'agit donc seulement de distitigaer l'ulobrc vânéricn do la gorgs des nutres ulcères de lu ai^^me partie. En général, cette espèce d'ulcère est assez bien caractérisée ; cepuiidant, il n'est pas toujours possible de la dislinguer ia autres espèces, car il arrive quelquefois que tes ulcères non vénériens de lo gorge présentent l'aspect de ceux qui le sont, et que ceux qui sont réellement de nature vénérienne ressemblent aux ulcères tiiiiijtleB. Parmi tes maladies non ulcéreuaaj de cette région, il on ei>t une, l'inflammation commune des umygdales, qui se termine souvent par èuppuration ; il eu résulte un abcès qui se vide par une petite ouverture ; nmis jftniais cette perforation ne présente l'apparence d'un ulcère d'O' rigine supcrlicielle, comme cela a lieu pour les vrais ulcères vénériens. L'abcts en question coïncide toujours avec une inllunimulion, une douleur et un gonflement trop intenses pour dépendre d'une afftcliùn vénéiienne. Lorsque l'inllanimation des amygdales se termine par suppuration, dès que le pus a été évacué, la maladie marctie vers la guérison. D'ailleurs, cette maladie est accompagnée, en général, par divers symptômes inflammatoires de la constitution.
Les mêmes parties sont sujettes à une autre maladie. Cette maladie, qui consiste dans une tuméfaction indolente des amygdales, s'observe particulièrement chez des sujets dont la constitution a quelque chose de scrofuleux, et nuit à la prononciation. Quelquefois de In lymphe coagulablc est sécrétée à ta surface des amygdales; cette sécrétion morbide est prise par quelques personnes pour des ulcères de la gorge, par d'autres pour des escarres gangreneuses, et des cas de cette espèce sont souvent désigné j sous le nom i\eviaux de gorge pulridet . Dans ces cas, la tuméfaction est ordinairement trop considérable pour dépendre de la syphilis, et il est facile de distinguer la présence de la lymphe d'un ulcère, c'est-à-dire, d'une perte de substance. Cependant, quand l'état réel des parties n'est pas évident au premier coup d'œil, il faut chereher & en-
bYFUlLUi CONSTITUTIONNELLE. 615
lever un lambeau de la lymphe déposée, et si la surface de l'amygdale ne présente pas d'ulcératioBi on peut être sûr que la maladie n'est pas vénérienne. J'ai observé un cas où une des lacunes de l'amygdale, remplie de lymphe coagulable, rea« semblait beaucoup à un ulcère ; mais après que la lymphe eut été enlevée, le tissu de l'amygdale parut parfaitement sain. J'ai vu des cas de gonflement des amygdales où une escarre qui s'était formée dans l'épaisseur de l'amygdale tuméfiée s'était frayé un passage au dehors ; la perforation du tissu de l'amygdale, avec Tescarre adhérant en quelque sorte dans l'ouverture, présentait l'aspect d'un ulcère putride.
La période la plus embarrassante de la maladie est celle ou Tescarre vient d'être éliminée, car alors la plaie présente la plupart des caractères de l'ulcère vénérien. Mais lorsque j'ai pu voir la maladie dans ses premières périodes, je l'ai toujours traitée comme une afTection de nature érysipélateuse, ou comme appartenant aux affections charbonneuses. Lorsque la même maladie se présentait à mon observation seulement dans sa seconde période, j'ai été porté à la considérer comme vénérienne. Toutefois aucun médecin ne doit être assez téméraire pour juger la nature d'une maladie d'après la seule inspection oculaire. Avant de former un jugement, il doit s'informer de toutes les circonstances propres à l'éclairer: s'il n'y a eu aucun symptôme local antécédent, dans un espace de temps suffi* sant, il doit suspendre son jugement, et temporiser, afin de voir si la nature ne sera pas capable de se soulager elle-même.
Lorsque l'affection de la gorge a été précédée par quelque fièvre, sa nature vénérienne est encore moins probable. Quoi qu'il en soit, sans prétendre dire quelle peut être la nature des cas de cette espèce, j'affirmerai seulement qu'ils ne sont point vénériens comme on le croit souvent. J'ai vu une de ces maladies prise pour une affection vénérienne et traitée par le mercure jusqu'à salivation ; le mercure affecta, en effet, la bouche et détermina la gangrène de toutes les parties primitivement malades. Il résulte de ce fait que l'espèce de mal de gorge dont il est question est aggravée par l'emploi du mercure.
Il est une autre maladie des mêmes parties que Ton prend souvent aussi pour une affection vénériennet Elle consiste dans
618 9n>HiUB cjmmvnemtaÀM^
une excoriation ulcéreuse quj sVlaid à la sarEsce dM partes, devient trë« lai^e, présente quelquefois un aspect putride et sp termine d'une manière régulière, maiâ ne pénètre jamus profondément dans Tépaissear des tissus, comme l'ulcëre rétté* rien. Aucun point de la surface interne de la bouche n'est i l'abri de cette excoriation ulcéreuse, mais on l'observe surtout vers la racine de la luette, et elle s'étend alors en avant le lon^ du voile du palais. Il est évident que cette espèce d'excoriation n'est pas vénérienne, car elle ne cède point, en général, à l'usage du mercure. J'ai vu de ces excoriolions exister pendant des semaines, sans aucun changement, et an véritable ulcère vénérien se former au centre de la partie excoriée. I-es deux affections sont tellement différentes l'une de l'autre, qu'il ne peut y avoir aucune méprise. Un traitement mercuriel, auquel on soumet les malades, guérit parfaitement les ulcères vénériens, mais n'exerce aucune influence sur les antres, et ces derniers sont guéris ensuite par le quinquina.
Le véritable ulcère vénérien de la gorge est pent-t-lre, de toutes les formes de la maladie, celle qui est le moins suscep.tible de donner lieu à des erreurs de diagnostic. C'est une perte de substance bien caractérisée ; on dirait qu'une portion da tissu de l'amygdale a été enlevée par arrachement ; l'ulcère a des bords bien déterminés, son fond est ordinairement putride, et à sa surface adhère une matière blanche, épaisse, semblable à une escarre, qui ne peut être enlevée par le lavage.
Dans cette région, les ulcères sont toujours humides ; le pus ne peut s'y dessécher et former des croiites comme sur les ulcères de la peau. D'ailleurs, le pus étant emporté de in surface ulcérée par l'acte de la déglutition et par les mouvements propres aux parties, il ne peut se former, comme à la peau, une série de croûtes qui se succèdent.
La marche des ulcères vénériens est aussi beaucoup pins prompte dans cette région que sur les téguments communs ; le travail ulcératif s'y effectue avec une grande rapidité.
Comme la plupart des ulcères rongeants, ils sont généralement très putrides, et le plus souvent ils présentent des borda épaisiiis et saillants, ce qui est très commun dans les ulcères vénériens ou cancéreux, et appartient, il est vrai, à la plupa^
SYPHILIS CONSTITITIONNËLLE. 617
des ulcères qui n'ont aucune disposition à se cicatriser, quelle quesoit d'ailleurs la maladie spécifique à laquelle ils sont liés.
ADomoN DE G. -G. Babington. — Les affections vénériennes de la gorge présentent autant de variétés que les érup- ' tions vénériennes de la peau ; et, en raison de la situation des parties malades, leurs caractères distinctifs sont, en somme, plus difficiles à saisir. Cependant, quelques unes des principales espèces sont assez tranchées pour pouvoir être décrites.
1 . La forme la plus franche paraît débuter dans le centre de l'amygdale. Dans la première période il y a très peu de douleur et de gonflement, et l'on fait rarement attention à la maladie avant qu'elle ait produit un ulcère distinct. Mais si, par une cause quelconque, l'attention est dirigée vers la gorge, on peut quelquefois saisir l'état morbide qui précède la période d'ulcération : l'amygdale est légèrement gonflée ; on aperçoit quelque chose de jaune qui a son siège dans la substance de cet organe et brille à travers la membrane qui en recouvre la surface encore intacte. Au bout d'un ou deux jours, l'ulcération s'établit et laisse apparaître une escarre jaune ou blanchâtre qui pénètre profondément dans le centre de l'amygdale. Il y a peu de tuméfaction, et les parties environnantes ne sont pas violemment enflammées ; la partie malade est le siège d'un peu de picotement, surtout dans le moment de la déglutition ; mais, en résumé, il y a beaucoup moins de difficulté pour avaler et beaucoup moins de malaise qu'on ne s'y serait attendu en raison de la grandeur et de l'aspect de l'ulcère. Cependant, à mesure que la maladie s'étend, elle envahit de plus en plus les parties environnantes, et alors elle devient plus pénible ; la voix s'altère, l'ouïe devient moins sensible, et l'inflammation du voile du palais gêne l'acte de la déglutition. Toutefois, la marche de la maladie est lente, et le trouble général qui Tac* compagne est peu considérable.
Cette espèce d'ulcère de la gorge coïncide souvent avec les éruptions tuberculeuses du tégument commun. Il y a tout lieu de supposer que la sécrétion des amygdales est analogue à celle des glandes sébacées de la peau. II est donc naturel que ces deux espèces d'organes soient attaquées simultanément.
GiB SrpiULlS CUMBTiTtiTIONNBbU.
2. Leê ulcères vériâtienii de la ijorge débutent sauvent à Ift surface de la membrane muqueuse par une pelitn ulcéialiga
putridp, qui se transforme de bonne heure en une gangrène reliido «t étendue. Ces ulcères ne sont pas liniitéti k la membraBe qui recouvre les amygdales j ils peuvent se former sur le voile du palais, sur les piliers du voile du palais, sur une partie quelconque du pharynx, mais le plus souvent ils se diiveluppenl im- )rtii(iiali}inenl^(li;rrii;reun despilUrs postérieurs, ou ù la partit supiirj<'ure et postérieure du pharynx, dans des poiitla uà U début dt^ leur formation est caché par le voiie du palain et par la lui^ttu, Ils sont quelquefois précédés et toujours accompagnés de beaucouj) de douleur et d'inflammalinn. Le voile du palais se tuméfie et s'abaisse beaucoup; les lentalivf^ pour l'élever dans l'acte de la dé|{lutitiun provoquent une douleur atroce; dans la prononciation, il paraît rester entièremeat immoUile. L'irritation du voile tuméfié et la présent» éa l'têcnrre déterminent une abondante sécrétion de salive, et nouranl beaucoup de toux. L'an^iâse considérable qui est prodiiUt ptr ces causes se peint d'une lnani^re remarquable sur le Tt«age; ca phénomène morbide, joint à un amaigrissement rapide, à l'accéléralion du pouls, et à l'expectoration de cracbaU puriforrnes, donne ù penser que le malade court un grand danger, et fuit naître souvent l'idée qu'il est atteint de phthisie. Let désordres que produisent ces ulcJsres sont très étendus. Fréquemment le tissu osseux est dénudé a la partie postérieure des fosses nasales, et la maladie continue ses ravages par la destruction du nez ; queltiuefois même le corps des vertèbres est dénudé et devient lo sii'ge d'une carie mortelle.
D'uulrea l'ois, surtout dans les cas de longue durée, cesulcbi'os s'étcndenl, non par In g^ng^^ne, mais par un travail rapide d'ulcération. Leur aspect est moins formidable, mais leurs progrès ne sont pas moins destructeurs. Celte variété s'observe le plus souvent sur le voile du palais. Leur surface est putride, mais l'escarre qui In recouvre n peu de profondeur. L'ulcère est bordé pnr une frange très étroite forniôe par une escarre jaune, au delà de laquelle, dans l'étendue d'un quart de poDM, il existe une zone enflanmiée d'une couleur cramoisie fonoi«j mais il y a peu de gonHement général des purticaeafimuwntM,
SYPHILIS CONSITITUTIONKBLLË. 619
Cependant Tulcëre s'étend chaque jour avec une rapidité extraordinaire ; le tissu de l'organe semble fondre sous l'ulcération, et souvent la plus grande partie ou la totalité du voile du palais est détruite avant qu*on ait pu l'arrêter, bien qu'on ne puisse pas voir une escarre distincte se séparer dans tout le cours de la maladie.
Ces ulcères coïncident fréquemment avec le rupia.
3. Une troisième variété, qui est décrite très brièvement par John Hunter sous le nom d'excoriation ulcéreuse, se montre très fréquemment. Elle se distingue par la coloration blanche opaque de la surface ulcérée. On voit quelquefois un ulcère de l'amygdale prendre cet aspect vers ses bords. Plus souvent il n'y a aucune ulcération, mais seulement cette modification de la surface, avec plus ou moins de rougeur et d'apparence d'excoriation des parties environnantes, plus ou moins de gonflement de la muqueuse, beaucoup de cuisson, mais très peu de douleur. Cette affection superficielle peut attaquer tous les points de la surface des amygdales, les piliers du voile du palais, le voile du palais, la luette, et même la langue et la face interne des joues. On l'observe très souvent dans les commissures des lèvres. Elle occupe souvent le voile du palais, s'étendant de bas en haut vers la voûte palatine en prenant une forme semi-circulaire. On peut faire disparaître la coloration blanche en touchant légèrement avec le caustique, et alors la surface sous-jaoente parait comme excoriée.
Cette affection accompagne très souvent le psoriasis de la peau, et l'on peut supposer avec raison que la couleur blanche qui la caractérise particulièrement est liée à une altération analogue à celle qui se manifeste à la surface du corps par l'épaississement de l'épiderme et sa desquamation.
Hunter semble croire que cette aifection n'est jamais vénérienne ; mais on voit des cas où elle existe conjointement avec d'autres symptômes syphilitiques et oii elle n'est guérie en définitive que par l'emploi du mercure. Cependant on doit reconnaître que, dans la majorité des cas, elle n'est point vénérienne ; que très souvent le mercure l'aggrave au lieu de la guérir ; qo*dle survient dans des cas où l'on ne peut soupçonner l'exisleoee de la syphilis, chez des malades atteints de psoriasis ou
B20 SYMIfLIB CONSTm'TIONNELLK.
de lèpre ; et qu'en général, la présomption est tellemerl contre toute origine vénérienne, que, dans le traitement, l'indtcatioti principale est de diriger convenablement le régime et de prévenir toute sécrétion acide de l'estomac, plutôt que de s'occuper de la destruction d'un virus ï'énérien. Cette maladie est encnre analogue sous ce rapportaux maladies squammeuses de la pi^au. Comme ces dernières, elle dépend le plus ordinairement de cnusea qui ne sont pas syphilitiques; et elle nepréseute pas plus qu'elles des signes extérieurs à l'aide desquels on puisse distinguer les cas syphilitiques de ceux qui tie le sont pas.
Il existe d'autres formes d'affections de la gorge qui sont moins importantes, et qu'il est plus difficile de décrire de manière à en donner une juste idée.
Quand la syphilis constitutionnelle attaque la langue, elle produit quelquefois un épaîssissement et une induration locale ; mais cela n'a pas toujours lieu, car très souvent il s'y fonne un ulcère, comme dans les autres parties de la bouche.
Les ulcères vénériens de la gorge sont plus douloureux que ceux de la peau, mais ils ne déterminent pas autant de douleur que les maux de gorge ordinaires qui dépendent de l'inflammation des amygdales. Ils rendent la prononciation épaisse, c'est-à-dire comme si la langue était trop volumineuse pour la bouche, et en même temps ils font nasiller un peu le malade.
Tels sont les symptômes les plus communs de la première période de la syphilis constitutionnelle ; mais il est peut-être impossible de connaître tous les symptômes que le poison vénérien peut produire quand il a pénétré dans la constitution. J'ai vu un homme qui était atteint d'une toux fatigante qu'il attribuait à cette cause ; en effel, elle était survenue avec la fièvre symptomatique, elle continuait avec elle, et l'usage du mercure les fil disparaître toutes deux.
Certaines inflammations des yeux sont considérées comme vénériennes. Ce qui a contribué à faire admettre cette opinion, c'est qu'après avoir essayé en vain les agents thérapeutiques que Ion emploie ordinairement contre 1 inflammation, on a ad-
ministre le mercure, dans la supposition que le cas était vénérien, et cela, souvent avec succès. Mais si ces inflammations sont vénériennes, la maladie se montre là très différente de ce qu'elle est lorsqu'elle attaque d'autres parties après avoir affecté la constitution, car dans les cas en question l'inflammation est beaucoup plus douloureuse que l'inflammation syphi* litique constitutionnelle. D'ailleurs, je n'ai jamais vu alors l'inflammation s'accompagner d'ulcération, comme on le voit dons les affections syphilitiques de la bouche, de la gorge et de la langue, ce qui me fait douter beaucoup de la nature vénérienne de ces ophthalmies.
Addition de G. -G. Babington. — Hunter a été trompé ici, soit par le principe général qu'il croyait avoir découvert, et dont l'inexactitude est évidente dans un grand nombre de cas, soit par le défaut d'observations suffisantes sur les maladies des yeux. Il est hors de doute que Tiritis est souvent un symptôme secondaire de la maladie vénérienne. Les symptômes généraux de l'iritis sont bien connus. On a supposé que les signes distinctifs de l'iritis sj'philitique sont principalement la déposition de petites masses de lymphe brunâtre ou rougeâtre à la surface de l'iris, et Texacerbation nocturne de la douleur. Mais on peut révoquer en doute l'exactitude du diagnostic différentiel de l'iritis, car il est certain que, dans beaucoup de cas vénériens, l'iritis ne présente point ces symptômes particuliers^ et l'apparence extérieure de la maladie ne diffère en rien de celle qu'offrent ses formes idiopathiques.
$ n. Sxpérienoe fmile pour étudier la marehe •% Im eSito du poîsoo ▼énérien ( ehanerei prodaiU par rinoealalion du pas âm la gonor-
rliéa).
L'expérience suivante a été faite dans le but de constater plusieurs faits relatifs à la maladie vénérienne. Elle a été commencée en mai 1767.
Deux piqûres furent faites, l'une sur le gland, l'autre sur le prépuce, avec une lancette chargée de pus vénérien provenant d'une gonorrhée.
Cette opération fut pratiquée le vendredi, et le dimanche
suivant ces parties élaient le siéga li'un violent prurit qui dura jusqu'au mardi suivant. En mémo If^mps, ces parlies i'iaiit examinées fort souvent, elles parurent otTrir plus de rougeur et d'humiditJ qu'à l'orilinaire , ce que l'on filtribua au frollemeiit auquel elles étaient soumises. Le mardi matin, la partie du prépuce où la piqùri; avait ôté faite était rougo, t^paissie, et offrait une petite tache. Le mardi suivant, la tacha avait gagné ea étendue et sécrétait un peu de pus. Il y avait un peu d'ejigorgement aux lèvres du méat urinaire, et une Wgère douleur y était perçue au moment du passage de l'urine, de Eorte qu'on s'attendait à voir survenir un écoulement urélral. Lu tache fut alors touchée avec le nitrate d'argent et pansée ensuite avec l'onguent au calomel. Le samedi matin l'escarre tomha; untnouvelle cautérisation fut faite, et une autre escarre se sépara le lundi suivant. Dans la nuit précédente, le gland avait été le ■iége d'un prurit assez intense, et le mardi une petite tache blanche fut remarquée duna l'endroit ou la piqûre avait été faite. Cette tache ayant été examinée avec attention, on reconnut qu'elle était constituée par une petite vésicule remplie d'une matière jaunâtre. Cette tache fut touchée avec le caustique et pansée comme l'autre. Le mercredi, ruicère du prépuce était jaune, c'est pourquoi on le toucha de nouveau avec le caustique. Le vendredi, les deux escarres se séparèrent ; l'ulcère du prépuceétait rougeet sa base était moins dure; mais le samedi. Bon aspect étant moins favorable, il fut cautérisé de nouveau, et quand l'escarre produite par cette dernière cautérisation fut tombée, on le laissa se cicatriser, ainsi que l'autre, et il laissa après lui une dépression sur le gland . Cette dépression du gland se combla en quelques mois ; mais il resta dans ce point pendant un temps considérable une teinte bleuâtre.
Quatre mois après, le chancre du prépuce se rouvrit et l'on essaya des applications très stimulantes ; mais ces topiques ne parurent paa agir favorablement, et toute application ayant été cessée, il se cicatrisa. Il se rouvrit plusieurs fois dans la suite, mais toujours il se cicatrisa sans aucune application. Celui du gland ne se reproduisit jamais, et ce fut en cela seulement qu'il différa du premier.
Pendant que les ulcères existaient sur le prépuce et sur le
SYPHILIS CONSTlTtJtlONWELLÈ. 623
gland, une des glandes de l'aine droite se tuméfia. Depuis quelque temps il m'était venu à la pensée que des frictions mereurielles sur la cuisse et sur la jambe du côté malade devaient être le moyen le plus efficace pour faire disparaître un bubon, parce qu'on devait ainsi établir un courant de mercure qui pas* serait à travers la glande enflammée. L'occasion était favorable pour mettre mon idée en pratique. J'avais souvent réussi par cette méthode ; mais c'était le cas de la soumettre à une critique plus attentive (1). Les ulcères de la verge furent guéris avant qu'on entreprit de résoudre le bubon. Peu de jours après qu'on eut commencé à faire usage du mercure d'après cette méthode, la glande diminua considérablement. On suspendit alors le traitement, car on n'avait pas l'intention de guérir le bubon complètement à cette époque. Quelque temps après, la glande recommença à augmenter de volume, et Ton employa en frictions la quantité de mercure que l'on jugea suffisante pour la réduction entière de la glande. Mais on eut soin de se borner à guérir la glande localement, sans employer assez de mercure pour empêcher la constitution d'être infectée.
Environ deux mois après la récidive du bubon, une petite douleur lancinante et aiguë se fit ressentir dans une des amygdales pendant la déglutition ; l'inspection des parties fit reconnaître la présence d'un petit ulcère qu'on laissa marcher jusqu'à ce que sa nature syphilitique eût été constatée, et alors on eut recours au mercure. Le mercure fut introduit par la même jambe et la même cuisse que précédemment, afin d'agir avec plus d'efficacité sur la glande qui avait été le siège du bubon, bien que probablement cela ne fut plus nécessaire.
Aussitôt que l'ulcère fut cicatrisé, l'emploi du mercure fut suspendu, parce qu'on ne voulait pas détruire entièrement le poison, mais au contraire observer quelles seraient les parties qui en seraient affectées ensuite.
Environ trois mois après cette époque, il se forma sur la peau des taches de couleur cuivrée, et l'ulcère de l'amygdale
(4) En 4767, la pratique vulgaire contittait à appliquer sor la partie malade un empl&tre mercoriel, ou à faire des fricUooa mercarieJles également sur la partie malade. Ce mode de traitement ne pouvait guère agir que par sympathie. J. Huktbk.
SSA avpuLU coHaTminoMMBUB.
SQ reproduisit, On employa une seconde fois le mercure pour
combaltre ces nouveaux effets de l'influence du poiaon sur la constitution, mais encore seuleinent dans la vue de pallier le mal.
Le mercure fut abandonné une seconde foia, et l'on s'occupa d'observer dans quelle partie la maladie se manifesterait ensuite ; mais elle se reproduisit de nouveau dans les mêmes parlies. Comme il ne paraissait pas (ju'il y eût d'autres renseignements a obtenir en palliant seulement la maladie une quatrième fois dans l'amygdale et une troisième fois dans la peau, le mercure fut alors pris en quaiititû suffisante et pendant uo temps assez long pour compléter la guérison.
L'expérience dura environ trois ans, à partir de l'inoculation du virus jusqu'à laguérison complète.
Ce cas n'est remarquable que par la manière dont la maladie fut contractée, et par les vues particuliJires d'oprts lesquelles plusieurs parties du traitement furent dirigées; mais comme l'expérience avait pour but de démontrer plusieurs faits qui, bien qu'ordinaires, ne sont cependant point remarqués, toutes les circonstances en furent examinées attentivement. Il met en lumière plusieurs vérités et ouvre le champ à diverses conjectures.
Il prouve d'abord que le pus de la gonorrhée peut produire un chancre.
Il donne à penser que le gland n'admet pas l'irritation vénérienne aussi rapidement que le prépuce. Le chancre du prépuce s'enflamma et suppura en un peu plus de trois jours , et celui du gland au bout de dix environ. C'est probablement pour cela que le gland n'élimina pas ses escarres aussitôt.
On peut en conclure qu'il est très probable que l'application du mercure sur les cuisses et sur les jambes est la meilleure méthode d'obtenir la résolution des bubons, et par conséquent aussi la meilleure méthode d'appliquer le mercure pour favoriser la guérison, lors même que le bubon suppure.
Il démontre que les bubons peuvent être amenés à résolution de cette manière, sans que la constituticHi soit à l'abri de l'infection ; et que par conséquent il faut faire pénétrer, surtout dans
cas où la résolution est facile, une plus grande quantité de
SYPHILIS CONSTITUTIONNBLLE. 625
mercure que celle qui est nécessaire pour la simple résolution du bubon.
Il démontre que les parties peuvent être infectées et être le siège du poison, qui y est comme assoupi, tandis que Téconomie est sous l'influence d'un traitement mercuriel destiné à combattre des symptômes appartenant à d'autres parties, et que le poison peut se manifester ensuite.
Il démontre, enfin, que lorsque le poison n'a infecté primitive* meut que certaines parties, si la maladie n'est pas guérie complètement, elle ne peut éclater de nouveau que dans les mêmes parties (1).
§ Zn. SymplAinaf de la toeonde pModa de la sjpbUîf eoaftHatîeBBelW.
La seconde période de la syphilis constitutionnelle n'est pas aussi bien caractérisée que la première, et, comme alors la maladie présente un plus haut degré d'importance, le médecin doit employer tout son discernement à en déterminer la nature.
Les parties qui sont le moins susceptibles de l'irritation syphilitique sont aussi celles qui sont le moins soumises à l'influence de la grande cause d'excitation, qui est l'air extérieur, ainsi que je l'ai dit plus haut. Elles peuvent devenir le siège de l'action vénérienne, soit que la maladie ait produit ses effets locaux sur les surfaces externes, soit qu'elle ne les ait point produits ; et même, dans beaucoup de cas, elles contractent cette action, comme il a été dit déjà, après que les surfaces affectées les premières ont contracté l'action et ont été guéries. Ces parties plus profondément situées sont le périoste, les tendons, les aponévroses et les ligaments. Cependant on ne peut pas toujours dire d'une manière certaine quelles sont les parties qui peuvent être affectées quand la maladie est dans sa seconde période. Je l'ai vue produire une surdité complète ; quelquefois alors la maladie se termine par la suppuration, et s'accompagne
{\ ) Voyez radditioo de la page 35. Si Texpérience avait élé faite par un homme moins exercé et moins exact que John Hunter, les dé** tails de ce fait donneraient à penser que le virus vénérien avait été communiqué aux petites plaies par le caustique avec lequel elles furent touchées à plusieurs reprises. Certainement, elles suivirent une marche très différente de celle qu'affecte ordinairement le chancre commun.
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SYPHILIS COXftTlTlTION'NT.LLE. 627
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Lorsque le périoste et les os sont affectés, la douleur est qneTois très vive, tandis que d'autres fois elle existe à peine. Il n*eat pas facile de s'expliquer cette différence. On sait aussi que les parties tendineuses, quand elles sont enflammées, sont quelquefois le siège d'une grande douleur, qui est de nature gravative, tandis que, dans d'autres cas, elles se tuméfient considérablement sans causer aucune souffrance.
La douleur est ordinairement périodique, ou présente des quel- ^xaeerbations ; elle est en général plus vive la nuit que le jour. Cette circonstance est commune à toutes les autres douleurs, iortoat à celles de nature rhumatismale, auxquelles les douleurs qrphilitîques ressemblent beaucoup.
Quand la douleur est le premier symptôme, elle ne donne pncnn signe distinctif capable de caractériser la maladie, c*est pourquoi on l'attribue souvent au rhumatisme.
ApditiondeG.-G. Babington. —* Les affections vénériennes im oa sont de différentes espèces :
1* La simple inflammation du périoste est caractérisée par répaisaissementde cette membrane, avec douleur vive et sen«sibilîté à la pression, et se termine ordinairement par une déposition de matikre osseuse au-dessous du périoste et par l'accroisvement permanent du volume de l'os. Quelquefois, quoique plr larement, le périoste suppure ; alors il arrive souvent qu'i poitkm de Tos soun-jacent meurt et s'exfolie. Cette mali
098 SVl'inUB CONCTtWTIOHKBUS ■
(l'un« vive douleur de l'oreille et du côté correj[H)ndant de la tète. On attribue géTii^raleinetit les affections de cette espèce i une autre cause, et rien , si ce n'est quelque circonstance particuli«-re de l'histoire de la maladie ou quelque symptôme concomitant, ne peut mettre 1 e chirurgien sur la voie de la nature du mal.
Dans ces parties plus profondément situées, les progrès de l'irritation viînérieiine sont plus graduels que dans lespremièrea. La maladie présenti> beaucoup des caractères des gonflement» scrofuleux ini du rhumatisme chronique; seulement, les articuhtioiia sont moins sujettes ici à être affectées que dans le rhumatisme. Tautùi on observe qu'un os se luméâe cbez un sujet qui n'a pas pu contracter l'alTcclion vénérienne dqxiis plusieurs mois, et cette tuméfuclion est d^jà devenue assez considi^rable quand on la remarque, parce qu'elle ne s'est accompagnée que de peu de douleur. Tantôt, au contraire, une douleur trbs vive se fuit sentir, et ce n'est que quelque temps après qu'on observe du gonflement. Les mômes remarques s'appliquent également au gonflement syphilitique des tendons et des aponévroses.
Ces tuméfactions, ne s'accroissent que lentement, ne font naître que peu de signes d'inflammation. Quand elles ont le périoste pour siège, elles offrent toute l'apparence d'un gonflement de los, à cause de leur dureté et des connexions intimes qu'elles ont avec ce dernier.
L'inflammation qui est produite à cette époque avancée s'éll've il peine au delà de la période adhésive; dans cet état, elle coiilinue à ]»résenter des conditions de plus en plus défavorables, et lorsque la suppuration a lieu, ce n'est pas de véritable pus, mais une matière visqueuse qui est formée. Cela peut provenir jusqu'à un certain point delà nature des parties, qui n'admettent pas facilement dans leur tissu le travail de suppuration. La mènii: langueur se fait remarquer pendant le travail de suppuration ; le pus, n'étant pas capable de donner le stimulus d'un corps étranger, ne peut exciter ni une suppuration franche, ni l'ulcération, même après que la constitution a été délivrée de la cause primitive du mal ; alors la maladie est probablement scrofuleuïc. On voit des iiodus, soit sur les tendons,
SYPHILIS CONBTITUTIONNBIXB. 627
soit sur les os, durer pendant des années avant de produire la moindre suppuration ; dans ce cas, il est très douteux qu'ils soient vénériens, bien que Ion suppose généralement qu'ils le sont.
J*ai déjà fait observer que, dans les premières périodes de la syphilis, la douleur est beaucoup moins forte qu'on ne devrait s*y attendre d'après les effets produits par le poison. Ce qui rend compte du peu de douleur que la maladie produit, c'est sa lenteur et sa marche graduelle. Les ulcères syphilitiques de la gorge ne causent pas une grande douleur, et Ton peut en dire autant des taches de la peau, lors même qu'elles deviennent de larges ulcères.
Lorsque le périoste et les os sont affectés, la douleur est quefois très vive, tandis que d'autres fois elle existe à peine. Il n'est pas facile de s'expliquer cette différence. On sait aussi que les parties tendineuses, quand elles sont enflammées, sont quelquefois le siège d'une grande douleur, qui est de nature gravative, tandis que, dans d'autres cas, elles se tuméfient considé-* rablement sans causer aucune souffrance.
La douleur est ordinairement périodique, ou présente des quel* exacerbations ; elle est en général plus vive la nuit que le jour. Cette circonstance est commune a toutes les autres douleurs, surtout à celles de nature rhumatismale, auxquelles les douleurs syphilitiques ressemblent beaucoup.
Quand la douleur est le premier symptôme, elle ne donna aucun signe distinctif capable de caractériser la maladie, c*est pourquoi on l'attribue souvent au rhumatisme.
ApDiTioN DE G.-G. Babdigton. ---Les affeotions vénérieniMi des os sont de différentes espèces :
1* La simple inflammation du périoste est caractérisée par 1 Vpaississement de cette membrane, avec douleur vive et S6n«sibilité à la pression, et se termine ordinairement par une dépo* sition de matière osseuse au-dessous du périoste et par l'accroissement permaneat du volume de l'os. Quelquefois, quoique plus rarement, le périoste suppure ; alors il arrive souvent qu'une portion de l'os sous-jacent meurt et s'exfolie. Cette maladie
6Ôq sYî'litt.15 cON«TmTIft^^^ptL^, 1
coiislitut? 1e nodus ayphililique le plus commun, et s'observe fréquemment sur le tibia, sur le cubitus et sur le crâne. '
2* La carie commence dans le tissu réticulaîre de l'os et perfore graduellement sa lame externe. La maladie forme alors une tumeur molle que l'on peut voir et palper à l'extérieur. Si l'on ouvre cette tumeur, il s'en écoule un liquide glaireux, le périoste se montre un peu épaissi, et l'os sous-jacent est di^nudé. Au centre de la portion dénudée, on aperçoit un petit trou qui traverse l'enveloppe corticale de i'os et communique avec son intérieur. Cette affection est tr&s commune au crâne, pI s'observe de temps en temps sur le tibia, sur la mâchoire inférieure et sur le cubitus. Elle constitue, dans ses formes les plus graves, la carie reitnotiUte {worm-entpn}, que l'on voit quelquefois envahir les os du câiie dnns nue grandes étendue.
3* On observe moins souvent une troisii-me forme delà maladie, qui parait être primilivement une simple inflammation de l'os et qui a son siège le plus souvent au crâne. L'épaisseur de l'os est considérablement augmentée, et le tissu osseux devient dense et pesant. La plupart du temps, le périoste reste intact ; mais il arrive souvent, pendant le cours de la maladie, qu'il est pris d'inflammation dans des points circonscrits, et alors il se soulevé en formant de petits nodus. Ces nodus disparaissent généralement au bout d'une ou deuKSPmniiies, et sont remplacés par d'autres tumeurs semblables qui se forment ailleurs et qui disparaissent ordinairement à leur tour de la même manière.
Quelquefois cependant, nu lieu de disparaître, ces nodus suppurent, et la surface de l'os se carie ; mais la portion osseuse qui meurt et qui s'élimine n'est point considérable. L'ulcère ne s'étend point; après un certain laps de temps, il se cicatrise, laissant la surface de l'os inégale et la cicatrice adhérant étroitement au tissu osseux. L'accroissement de volume de l'os disparaît en même temps que la maladie se guérit, excepté dans les cas où la maladie existe depuis très longtemps.
$ IT. Dt* affaU dn poÎMO mr U coDctitvtioa.
Le pus virulent, en tant que corps étranger seulement, ne produit aucun changement dans la constitution ; tous les eff'ets 'qn'il détermine dans l'économie générale dépendent entièrement ,
de sa qualilé spécifique comme poison. Les effets généraux de ce poison sur la constitution sont semblables à ceux de toutes les autres irritations, soit locales, soit constitutionnelles. Il produit une fièvre lente ; et quand il existe pendant un temps considérable, il détermine ce qu'on appelle une disposition hectique, qui n*est autre chose qu'une fièvre lente habituelle entretenue par une cause que la constitution ne peut surmonter. Tant que^ cette fièvre existe, il est impossible qu'il s'opère rien de salutaire dans la constitution. Le malade perd son appétit, et, lors même que l'appétit reste bon, il perd son embonpoint; il survient de l'agitation et de Tinsomnie ; les traits s'altèrent (!)•
Dans la première période, avant que la maladie commence à se montrer extérieurement, le malade éprouve ordinairement des frissons, des accès de chaleur, de la céphalalgie, et tous les symptômes d'une fièvre imminente.
La persistance de ces symptômes pendant plusieurs jours, et souvent pendant plusieurs semaines, indique qu'il y a quelque cause d'irritation qui travaille lentement la constitution. Le médecin suppose alors l'existence de toutes les maladies qui se présentent à son imagination. Mais l'apparition des éruptions vénériennes ou des nodus sur le périoste, sur les os, sur les tendons, ou sur d'autres parties, fait connaître la cause des symptômes fébriles. Ceux-ci se dissipent alors en partie, et la constitution se trouve soulagée pendant quelque temps ; mais ils ne tardent pas à reparaître.
Toutefois on n'observe pas toujours ces symptômes généraux ; souvent la stimulation produite par le poison est si lente que la constitution en est à peine affectée, à moins qu'on ne laisse le poison exister longtemps dans la constitution.
Les auteurs ont cité un grand nombre de lésions locales que je n'ai jamais vues : telles sont les fissures à l'anus, etc. Il y a aussi un nombre presque infini de maladies décrites comme vénériennes par les auteurs, et principalement par Astruc et
(1) Cette altération des traits, quoique liée entièrement à répoisamont de la constitatîon, est toujours considérée comme appartenant en propre aux constitutions syphilitiques. Toutefois cette idée n*a pas sa source dans l'état des traits seulement, mais aussi dans Texamen des principaux symptôme^. î HiMf.n.
898 sYPttiLfs coNRTtTUTiatiniiErjJi.
Da reste, il n'esl peut-être pas une seule forme deK afTeclMiis cutanées que ne puisse produire le virus syphilitique; et toutes les malndies de la peau, sans exception, peuvent compliquer \a syphilis, soit à l'i^tat de symptôme primitif, 9oita[>H;s l'empoi- Eonnement constitutionnel.
L'observation, bien dégagée du système à priori, prtmye non seulement qu'il y a quelquefois fusion et mélange dans les causes qui peuvent amener des tJlats morbides de !& pt;aa, mais encore que la syphilis peut agir, soit en déterminant des effets spéciaux sur le derme, effets qui restent sous la dépendance continue de la cause virulente, soit en donnant lien, à l'instar des causes communes non spécifiques, à des effets simples qu Imite autre cause aurait produits, et que la syphilis cesse en* suite de régir, si je puis m'expriiuer ainsi. Ces vérités climqoes une fois reconnues, et elles sont incontestables, on comprend le grand nombre de maladies c-utanées syphilitiques qu'on a dû admettre, les différences et la confusion souvent désetpéranle dons les descriptions données par les auteurs, et la diffictiUé d'arriver toujours à une distinction absolue.
Pour sortir )e plus méthodiquement possible de ce dédale, et circonscrire ce qui n'est pas toujours facile à limiter, on admet aujourd'hui des sypbilides^ranrAémo/r'çufj. /^;>u/fusM,t9iuunmetuet, réticvleuses, pustvietises, tuberculeuses, et enfin une syphitide ulcéreuse, toujours la conséquence d'une des formes précédentes.
Niant de la manière la plus absolue la sv-pbilis constitutionnelle d'emblée, si ce n'est dans les cas d'hérédité, oii la transmission de la m^re it l'enfant est si facile à comprendre, je n'admets pas de syphiltde primitive, quelle qu'en soit la forme. Les syphilides sont toujours consécutives au chancre. L'époque de leur apparition , à la suite de cet accident pnmitif , peut varier,-comme je l'ai déjà dit. mais elles n arrivent jamais sans lui. On sait qu'elles peuvent se manifesler pendant la datée même de l'accident pnmîLf. et disparaître avant que celui-d soit çuén ; mais elles n'en sont pas nimns sa conséquence, car elles ne le précèdent jamais et n'arrivent jamais sans ?on existence préalable. Diviser les s^^tbilides tu primiines et en consécutives, c'est donc conunelire une erreur que ne jastihtstt m la forme
SYPHILIS CONslTlTUTIONM£LLB. 633
de la maladie, ni sa marche, ni sa durée, ni ses terminaisons, ni bon traitement. La dénomination d'affectbns successives pour indiquer les états pathologiques qui suivent immédiatement l'accident primitif ne saurait être non plus adoptée, puisque des accidents en tout semblables peuvent se manifester beaucoup plus tard (1).
Il n'est ni âge, ni sexe, ni tempérament qui soit à l'abri des affections syphilitiques de la peau. Cependant les syphilides sont plus communes à l'âge adulte, ainsi qu'il est facile de le comprendre, bien qu'elles se développent très aisément chez les enfants. Les femmes, les sujets lymphatiques et ceux dont la constitution est déjà affaiblie, ou qui préalablement étaient prédisposés aux maladies du derme, en sont peut-être encore plus souvent affectés. Quelques états pathologiques concomitants; des écarts de régime ou des privations imposées par la misère ; des exercices violents; des affections morales vives; l'usage des excitants des voies digestives, et surtout de la peau, semblent, ainsi qu'une température élevée ou basse, en favoriser le développement.
Si, dans quelques cas rares, une mauvaise administration du mercure peut exciter l'apparition de certaines syphilides, ou les aggraver lorsqu'elles existent déjà, il est faux que ce médicament puisse les produire de toutes pièces. Non seulement les syphilides se développent chez des malades qui n'ont pas fait usage du mercure, mais encore on peut les prédire à coup sûr chez ceux qui, ayant un chancre induré, n'ont pas subi de traitement mercuriel ; comme aussi, on peut presque toujours assurer la guérison des malades auxquels le mercure est convenablement administré.
Les syphilides présentent en général une teinte cuivrée; mais on a eu tort d'exagérer la valeur de ce signe, comme aussi il est contraire à la vérité de le nier absolument. Quoi qu'on en ait pu dire, les éruptions syphilitiques au début offrent quelquefois une teinte rouge franche, qui s'éteint sous la pression
(1) J'ai réservé le nom de succeBsifs aux accidents apparieoaDl à un même ordre, et qui sont en ionl semblables aux premiers, auxquels ils succèdent sans inlerruptioD : tels que des chancres successife, se dévelopiMDt de procheen procha; des buboos successifs, etc.
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PHILI8 CONSTITUTIONNBLLB-. 635
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^>^'assombrissent bientôt. L'éruption peut se À^ ou ne se montrer que successivement sur dif- AÈet d'une manière lente. Ces taches syphilitiques ^i(|nefois fugaces, éphémères ; elles disparaissent, dans K8 circonstances, au bout de peu de jours, pour se remon- I nouveau, à des intervalles plus ou moins éloignés, cesser tm se prolonger longtemps. On les voit souvent se ma-> t au début d'un traitement qui n*a pas encore eu le temps [traliser leur cause. Les malades, et quelques médecinSi B^ent pas alors de les rapporter à ce traitement. É feouvent pris pour des macules syphilitiques des érupmbébliques qui surviennent fréquemment, pendant le d'une blennorrhagie, chez les malades qui font usage de I oa de copahu ; et c'est ainsi qu'on a cru que cette forme tioti était souvent compagne des écoulements. Du reste, mtdt pas impossible que quelques exanthèmes simples A agir sur les muqueuses génitales, comme on sait qu'ils lit sur les autres muqueuses, et vice versa. Macules, comme nous venons de le voir, sont, le plus or- Mnelit, le premier mode de manifestation d'une syphilis attonnelle; mais, dans une foule de circonstances, elles ietitent comme terminaison plus ou moins complète d'une ièda derme quia précédé. Quelquefois, en effet, elles Uént les seules traces d'une syphilide mal éteinte ou réiht guérie; tandis que souvent on trouve encore, sur des fwsîns, les éruptions cutanées auxquelles elles vontsucetqui en indiquent l'origine.
iqike les taches sont consécutives à d'autres éruptions, me et leur étendue varient selon l'espèce particulière tioti cutanée ^ui les a précédées. De moins en moins lêa au-dessus du niveau des parties voisines, elles s'afjt Mquanment et se dépriment par une sorte d'atrophie i0m 4tns les points ynalades, qi^'i) y ait eu, ou non, uU
et reparnit bientôt; tandis fjiie <1'autres affections catiuitfes, cotnplttement étrangères à la syphilis, offrent parfois «ne couleur cuivrée tellement prononr<'e, qu'un œii très exercé â pa »'f tromper. On peut dire que plus on estpr&s du début de l'érnptioM, moins la teinte est foncée et carnctériatique .
La forme di» syphilidea est le plus souvent arrondie, cJrco* laire ; lorsqu'elles sont annulaires, les cercles sont complet» ou incHmpIeta, isolés ou réunis, et, dans ce dernier cas, ila peuvent paraître irr^guliers. I-es squames ne sont pas toujours aussi minces, aussi sèches, aussi coloréesque semblmt !« croire quflquea auteurs ; et les croiites ne sont pns toujours épaissea, verdfitres , noires, dures et sillonnées. Si ces signes sont le* plus communs, il faut savoir qu'il existe plus d'exceptions qu'on ne l'a dit.
La peau des individus infectés est quelquefois terreuse, ou d'un jaune-paille, soit partout, soit seulement dans les intervalles ou aux environs des éruptions.
La plus grand nombre des malades ne présentent rien île caractéristique dans l'odeur qu'ils exhalent, comme un l'a récemment annoncé, si ce n'est dans quelques cas exceptionnels.
Les syphilides peuvent se manifester sur tous les points de la peau. Voici, sous le rapport de ia fréquence du siège, l'ordre dans lequel elles se sont montrées à moi dans les différentes régions : le tronc et les membres, les environs des organes génitaux et de l'anus, le cuir chevelu, la face (le front, les ailes du nez, la commissure des lèvres, le menton, etc.), l'intervalle des orteils, la plante des pieds et la paume des mains, la racine des ongles, le creux de l'ombilic, le conduit auditif externe.
Les formes sous lesquelles se présentent les syphilidea tiennent à l'époque à laquelle elles se sont montrées après l'accident primitif; à leur durée; nu siège particulier qu'elles affectent; à leur répétition, et aux inlluences qu'elles peuvent subir, soit de la part des triiitements bien ou mal administrés, soit par suite d'une foule de complications qui en modifient plus ou Moins la physionomie.
Dans l'état de plus grande simplicité, et quand on observe les malades peu de temps après l'accident primitif, la forme ta ' iB commune est l'exanthécnatique (taches, macuka, rMéole,
SYPHILIS CONSTrrUTIONNBLLB*. 635
ërythème, éphélidessjrphilitiques). Ces taches sont conflaentes oa discrètes ^ pointillées ou d'ane certaine étendne. Elles sont très rarement accompagnées de symptômes sympathiques gé« néraux et ne déterminent presque jamais de démangeaisons. Elles sont souvent au début dun rouge très prononcé; mais elles pâlissent ou s'assombrissent bientôt. L'éruption peut se faire tout à coup, ou ne se montrer que successivement sur différents points et d'une manière lente. Ces taches syphilitiques sont quelquefois fugaces, éphémères t elles disparaissent, dans quelques circonstances, au bout de peu de jours, pour se remon* trer de nouveau, à des intervalles plus ou moins éloignés, cesser enAn, ou se prolonger longtemps. On les voit souvent se ma«* nifester au début d'un traitement qui n'a pas encore eu le temps de neutraliser leur cause. Les malades, et quelques médecins» ne manquent pas alors de les rapporter à ce traitement.
On a souvent pris pour des macules syphilitiques des éruptions rubéoliques qui surviennent fréquemment, pendant le cours d'une blennorrhagie, chez les malades qui font usage de cubèbe ou de copahu ; et c'est ainsi qu'on a cru que cette forme d'éruption était souvent compagne des écoulements. Du reste, il ne serait pas impossible que quelques exanthèmes simples pussent agir sur les muqueuses génitales, comme on sait qu'ils agissent sur les autres muqueuses, et vice versa.
Les macules, comme nous venons de le voir, sont, le plus ordinairement, le premier mode de manifestation d'une syphilis constitutionnelle; mais, dans une foule de circonstances, elles se présentent comme terminaison plus ou moins complète d'une maladie du derme qui a précédé. Quelquefois, en effet, elles constituent les seules traces d'une syphilide mal éteinte ou récemment guérie ; tandis que souvent on trouve encore, sur des points voisins, les éruptions cutanées auxquelles elles vont succéder, et qui en indiquent l'origine.
Lorsque les taches sont consécutives à d'autres éruptions, leur forme et leur étendue varient selon l'espèce particulière d'affection cutanée .qui les a précédées. De moins en moins saillantes au-dessus du niveau des parties voisines, elles s'affaissent fréquemment et se dépriment par une sorte d'atrophie de la peau dans les points inalades, qi^'il y ait eu» ou non, ni*
SSS Bvnnuo cuNtfTrrt^TioNNBU^.
cérattun préalable. Leur teinte est génémlement plua ri>iicét> ou cuivrée i]ue celle des njacules de début, et cela d'autant plud qu'elles ont succédé à des maladies de longue durée, et que celles-ci ne sont pas encore complètement guéries. Celte teinte brune violacée des macules de terminaison est encore plus prononcée dans les parties déclives, et aux jambes en particulier. oii des maludiee étrangères à la syphilis offrent si soui ent uiie couleur analogue. Mftiâ, tandis que les macules de début semblent dues à une congestion sanguine capillaire , que la pression chasse et fait facilement disparaître, les macules de terminaison paraissent tenir au dépôt d'une matif.'re colorante plus intimement combinée, et qu'on fait difficilement pâtir en comprimant. Enfin ces taches, dunt la durée ne saurait être limitée, et sur lesquelles les traitements finissent par n'avoir plus d'influence, disparaissent dans le plus grand nombre des cas, sans laisser de traces, ou sont quelquefois remplacées, même lorsqu'il n'y avait pas eu d'ulcération, par un tissu blanc, comme celui des cicatrices, avec ou sans dépression.
Soit qu'on observe les malades à une époque un peu plus éloignée de l'accident primitif, ou que les causes adjuvantes soient plus actives, ou que le traitement manque ou soit mal appliqué , aux éruptions exan thématiques de début succèdent ou des papules, ou une affection squainineuse.
Une première variété, et la plus commune de toutes, est la papule muqueuse; c'est, sans contredit, l'accident conslitutioniiel le plus prompt à se inaTiifester, après l'accident primitif. Dans beaucoup de circonstances, elle succède tellement vite à celui-ci et si peu de temps après les rapports sexuels, que bien dessyphiliographesont cru qu'elle pouvait être primitive. Mais je puis affirmer qu'on ne l'a jamais vue bien caractérisée avanl le second septénaire qui suit le coït injeclanl, terme le plus court dans lequel il semble que puissent aujourd'hui se développer les accidents secondaires proprement dits. Elle est toujours rigoureusement précédée d'un chancre, soit dans le lieu même oii elle s'est développée, soit dans un autre point. Lorsqu'elle succ-ède iiu chancre, in situ, elle constitue un phénomène de Iraiisition, sans interruption, de l'accidvnt primitif à l'accident secondaire. iW-ùX alors à la période de réparation que le
SYPHILIS CONSTITITfONNRLtE. 637
ohancre revêt les caractëres des papules muqueuses ; et ce n'est que dans les circonstances où cette transformation n'est pas encore partout complète, que la maladie conserve les caractères des accidents primitifs. Dans ces cas, les papules muqueuses peuvent rester définitivement, ou plus ou moins longtemps iso* lées, sans aucun autre symptôme d'empoisonnement général, ou bien elles ne tardent pas a s'accompagner d'autres papules muqueuses des parties voisines de celles qui ont d'abord subi l'infection primitive, ou des régions plus ou moins éloignées, et il n'est plus possible alors de les distinguer des accidents qui leur ont succédé. Lorsque la transformation in situ estcomplètei ou que les papules muqueuses sont la conséquence, dans une autre région, de l'infection constitutionnelle, les sécrétions inor« bides qu'elles fournissent ne sont point susceptibles de s'ino* culer, comme le pus du chancre à la période de progrès. Cei)endant, sans une observation attentive, on pourrait quelquefois se tromper ; car il n'est pas rare de trouver, parmi des papules muqueuses, des chancres encore à la période de progrès, soit qu'ils aient précédé, soit qu'ils aient été plus tard ajoutés, par suite d'une nouvelle infection.
Quoi qu'il en soit, le chancre peut offrir, par suite d'un travail irrégulier de cicatrisation, un aspect tout à fait analogue à celui des papules muqueuses, par les granulations et le soulèvement de son fond, l'affaissement et la disparition plus ou moins complète de ses bords, et sans qu'il soit toujours possible de distinguer ces cas de ceux qui sont le résultat d une syphilis constitutionnelle, et qui appartiennent déjà aux accidents secondaires.
Du reste, les papules muqueuses sont plus fréquentes dans les tempéraments lymphatiques, surtout chez les femmes et chez les enfants.
Les régions où elles se montrent sont, dans l'^^rdre de fréquence, l'anus ; la vulve, surtout à la face interne des grandes lèvres; le pli génito-crural ; les bourses, et plus particulièrement l'angle rentrant que forment la verge et le scrotum \ le gland et la face interne du prépuce ; le creux ombilical ; les lèvres; le conduit auditif externe; les points où les orteils se touchent, et la racine des ongles, qu'elles détruisent souvent.
638 swliiL» cnNsrnvTM'WRct».
Des sécrétions ôcrea voisines, l'humidité habiftwlle decertainea régions, le défaut de aoins de propreté, lo oontaet dsi surfaces, en favorisent singulièrement le développemtni. L*U6Bge
de la pipe, et de ce qu'un appelle vulgairement Je brnie'gtmth, ou pipe à queue courte, est une des causes occiisiatineUes \m plue fréquentes de celles de la bouche.
Il n'est pas rare de les rencontrer, comme seul sigiie d'une gyphilis constitutionnelle, limitées à une des ré^ona que j*ai énuméréeâ,ouen occupant plusieurs ù lu fois, et surtout la cavité buccale [gorge, tangue, face interne Aei joues, etc.), oomme on le verra plus tard; mais elles sont aussi fféquemment aocompagnées de quelque autre éruption, soit ex an thématique, «oit papuieuse ou squnmmeuse, dont elles ne sont en réalité qu'une modilicalion due principalement nu siège, comme l'avait ^^i bî«n compris Hunier. Timlôt, iiu d>'ttut, ce sont de (lelitcs papules plus ou moins saillantes, bientôt dépourvues d'épiderme, i« surface griaâtre ou d'un jaune brun violacé plus ou moins foncé, rugueuses ou légèrement granulées, et offrant des éroeioM superficielles ou de véritables ulcérations ; c'evt n ces papules, tantôt isolées, tantôt groupées, qu'on peut conserver le nom de papules muqueuses. D'autres fois, ce sont des saillies tulwrculiformes dues au développement successif des papules, ou à leur réunion en plaques [lubeictiles muquetix, plaques muqueuses, pustules plaies humides).
La plaque muqueuse, qui no difiere de In papule muqueuse que par son plus grand volume, est quelquefois d'un rouge foncé, violet ou livide ; d'autres fois, n'olTrnnt qu'une teinte grisâtre, sa couleur est peu tranchée sur celle des parties voisines. Du reste, la teinte particulière des plaques muqueuses varie selon une foule de circonstances dues au siège, à la durée de la maladie, etc. Leur forme est primitivement arrondie ; mais lorsque plusieurs plaques viennent à se réunir pour former des gioupes, elle peut changer en apparence. La surface de ces plaques est rugueuse ou plutôt chagrinée et formée de petites granulations, les unes rougeâtres, les autres d'un gris foncé et couvertes d'une sécrétion niucoso-purulente parliculicrc qui répand une odeur forte et repoussante lorsqu'elles siégfnt aux organes génitauT, à l'anus et surtout entre les orteils.
SYPHILIS CONSTITUTIONNBLLB. 639
Si, de tous les accidents secondaires, les papules muqueuses peuvent se manifester le plus tôt, elles disparaissent aussi très vite : le repos, des soins de propreté et l'isolement des surfaces suffisent quelquefois pour cela. Toutefois, bien sujettes à récidiver, quand on les abandonne à elles-mêmes ou qu'elles sont mal traitées, elles deviennent le siège d'iilcérations irrégulières plus ou moins profondes, et auxquelles on donne souvent à Tanus, et entre les orteils, etc., le nom de rhagades, qu'on applique aussi à quelques autres ulcérations. Enfin les papules muqueuses, ou mieux les plaques muqueuses hypertrophiques, donnent parfois naissance à des végétations appartenant aux différentes variétés que nous avons autre part étudiées.
Dans d'autres régions les papules sont pleines, dures, sèches, saillantes au-dessus du niveau de la peau, et se terminant le plus ordinairement par résolution ou par desquamation. Les papules sont ou disséminées, cerclées, ou groupées. Cette forme qui constitue le lichen syphilitique, ovLtcabies venerea^ peut se développer d*une manière très rapide peu de temps après l'accident primitif, ou pendant la durée de celui-ci, et sa première période, ou desimpies macules, passer presque inaperçue. Elle peut occuper tout le corps et la face en même temps, ou bien rester bornée à certaines régions.
Quelquefois le lichen affecte une marche lente ; ses papules sont plus larges, plates ou saillantes, plus foncées en couleur ; se manifestant alors le plus ordinairement sur les membres ; sur le cuir chevelu ; à la face ; sur le dos, etc. Non seulement il accompagne d'autres éruptions syphilitiques qui n'en sont fréquemment que les premières phases, mais encore il subit luimême d'évidentes transformations. C'est ainsi que ses papules, larges, moins saillantes et couvertes de squames, finissent par se confondre avec les syphilides sqammeuses proprement dites, et que, dans d'autres circonstances, au lichen succèdent de véritables tubercules, comme l'a très bien observé M. Babington. Bien qu'en général , lorsque l'éruption reste et se termine à l'état lichénoïde franc, les papules soient pleines, qu'elles ne suppurent point et ne s'ulcèrent pas, il arrive quelquefois qu'il se fait un soulèvement de l'épiderme, par un liquide d'abord •éreux, puis purulent, qui se résorbe ou se dessèche plus ou
- 640 BTpHiMa ooNcrrmiTioHNin.tJi.
nwins vite; et que, dans d'iiutrcs circonstance, ainsi que l'avait bien vu Bateinan, les papules s' ulcèrent à leur «nninet.
Dans tous les cas, les éruptions licbénoïdes, qui peuvent se montrera ditTërentes reprises dans le coura d'une svphilîs«onetitutionnelle, persistent plus ou moins longtemps ; et, tandis que parfois on les voit rapidement céder au traitement qu'on leur oppose, dans d'autres circonstances elles semblent ik-tiapper à toute médication, et résistent aux a^nts thérapeutiques qui ont amené la guérison d'autres accidents syphilitiques concomitants. Du reste, ces éruplions, comme beaucoup d'na trot, tendent à devenir d'autant plus graves qu'elles se montrent à une époque plus éloignée de 1 accident primitif ; que U constitQtion a déjà été altérée par de mauvaises médications ou des états pathologiques qui constituent des complications.
Mais aux macules plus étendues des formes exantbéfoatiques, succèdent aussi fri5quemment de petites élévations dont la couleur tend à devenir plus sombre on plus cuivrée, si l'on veut, et que couvrent alors des écailles ordinairement arches. Ces éruptions, dites squammeuses, se rapportent ou au psoriftus ou à la lèpre.
Dans la première variété (;»0r((uti), les plaques sont on bornées à une seule région, ou disséminées sur différents points de la surface de la peau ; elles sont espacées, ou rapprochées, et même quelquefois confondues par leurs marges ; d'étendue variable, depuis celle d'une lentille jusqu'à celle d'une pièce d'un franc, et au delà, elles sont, plus ou moins irrégulièrement arroTfdiËs et saillantes au-dessus du niveau des parties voisines. Quand les squames qui les recouvrent se détachent, leur surface est ordinairement lisse et d'une couleur foncée. M. Biett a observé que, lorsque cette forme se rapproche de celle du psoriasis guilala [syphilide lenticulaire, si commune et si caractéristique), à la chute des squames, la plaque reste entourée d'un liséré blanc adhérent, qui, bien qu'assez constant , ne saurait cependant être considéré cooimeun signe pathognomonique.
Dans la seconde variété ( lèpre] , qui n'est probablement que l'affection décrite souvent sous le nom de hpranijricaiu, et à laquelle conviendrait pcul-êlre mieux le nom de typhilide annulaire . les plaques, exactement arrondies, de deox
SYPHILIS CONSnrUTIONNRLLE. 641
lignes à un demi-pouce et plus de diamètre, sont ordinairement d'une couleur brune foncée, violacée, ou même noirâtre à leur centre ; leurs bords, en forme d'anneau plus ou moins complet, et élevés au-dessus du niveau des parties voisines, s'étendent quelquefois excentriquement par la guérison de leur marge interne et le développement de Texterne ; la couleur de ceux-ci est moins foncée que celle du centre des plaques, d'après les lois autre part établies; cependant, lorsque la maladie persiste sans que les cercles grandissent, la peau reprend sa couleur normale au centre, et les cercles seuls restent plus ou moins longtemps colorés. Le plus ordinairement, les anneaux sont dus à un gonflement des tissus, mais quelquefois ils ne sont formés que par des squames qui, en se détachant, ne laissent sous elles qu'un cercle sans saillie, et distinct seulement par sa coloration i Dans d'autres circonstances, les anneaux sont manifestement formés par des papules plus ou moins développées, rapprochées et surmontées chacune d'une squame distincte, ou même, dans quelques cas, d'une croûte plus ou moins épaisse, et qui donne au cercle un aspect gaufré. Du reste, les anneaux se touchent et se rencontrent dans différents sens, de manière à former souvent des figures telles que des huit de chiffres, des trois, des portions de cercle, etc. Cette forme de syphilide est infiniment plus commune que ne le pensent quelques écrivains.
Quoi qu'il en soit, les variétés que nous venons de rappeler se manifestent encore assez souvent à la paume des mains et à la plante des pieds ; les seules différences qu'elles présentent alors, c'est que les squames dont elles se couvrent sont plus épaisses, plus dures et comme cornées, à cause des conditions ordinaires de l'épiderme de ces régions ; tandis que ces squames sont molles, pultacées, ou manquent complètement, en laissant au-dessous déciles des parties exulcérées, dans les régions où la peau est humide, en contact avec des parties voisines, ou se rapprochant de l'organisation des muqueuses, comme cela a lieu aux environs de l'anus, de la vulve, dans lie pli génitocrural, à la face interne du prépuce, sur le scrotum, etc.
La forme vésiculeuse n'est pas aussi rare qu'ont bien voulu le dire les pathologistes qui ont la prétention deréunir, à l'hôpital Saint-Louis, toutes les maladies de la peau. Dans
VA
8tS srpHiLn coiranTvTtomiBLUt.
mon «ervict , A l'iiôpital diis Vi'ni^riens , on peut toQJoara eo voir des |exeinples. Les syphilides vésiciileuses se rapportent peut-être plus souvent à reczêma impéligîneux qu'aux autres variétés. Dans tous le« cas, niuins animées, plus leotes cgne l«f formes vulgaires, elles reposent sur un fond sombre, violacâ ott cuivré, quand elles sont en groupes confluents; oa bien chaque vésicule est cnlotiri'i; d'une ar^ule offrant la teinte Spéciale. Elles w sont pas accompagnées de d^manç^eaisons.
Une variété qui se rcncnnirc bien fréquemment à l'hôpttd du Midi, c'est la syphilide lierpéUforme; tantôt en groupe* plus ou moins confluents, tantôt circinée simple, ou bien à Raneaux concentr)<]ue3 , ou à plaques centrales squainnieiiBea , •onvent humides. L'absence do démaugeaisom , la teinte vîch laréc, cuivrée, dea surffices malades, ou des aréoles qui entourent les vésicules, la marche lente, ta durée et peut-être quelque chose dans le mode de desquamation de l'émptioa , quand le liquide séro-punilent qui la forme, se résorbe, on l'aspect des petites eroûles brunea noirâtres, adhérentes, quand elle se dess^e , et enfin un état scb-papuleux . persistant et spéciËqueiDWt coloré , sont autant de caractères diatinclifa.
Les s^'philides résiculeuses , ou vésiculo-pustuleuses . peuvent simuler les difTérentes variétés de la varicelle ; mais les antécédenU, la marche et ta durée, joints aux autres caractères sur lesquels je viens d'insister, ne permettent pas d'être longtemps dans l'erreur, si. au début, on avait pu hésiter un moment.
Les svphilides pustuleuses, plud communes que les précédentes, apputiennent tantôt à la hnae ptydraciée, tantôt à la forme phJtitariff : les premières ressemblent asseï tâen s l'oral resareo. ieâ secijndes se rapportent à IVr/Aymu; mais entre ces deux termes, d existe des nuances d^nt ie;^ lunit£s sont souvent difficile* à bien préciser.
Les postules syphilitiques, quelle q'^e soit leur (orme, ne sont en téalilê qu'une moJiÛcation dt?* autres émptions. qui survient oonme cons«>quence d une plus ^ranie inlesntê de la maladie, d'une époque plus avanctv dans son dévelo{^iefflenL, j4*aae auwTaise disposition du sujet, elc . , etc.
SYPHIU9 CONtTITUTIONNBLUt. 643
Dans les pustules psydraciées, on trouve le plus souvent la liaison intime qui les unit aux éruptions papulmses, dont leur base est très souvent encore formée ; tandis que les pustules ecthymateuses succèdent fréquemment aux éruptions squammeuses qu'il n'est pas rare de rencoutrar en même temps, et qui, selon leur variété et leur sit'ge, impriment aux pustules leur forme particulière.
Celles qui semblent se rapporter aux mêinas éléments que le psoriasiM guttata sont le plas souvent de la grandeur d'une lentille, assez nombreuses, peu proéminentes, à base parfois indurée, renfermant peu de pus d'un blanc jaunâtre, et entourées d'une aréole sombre. Par rapport au début, il est souvent difficile de préciser les limites entre les squames et les pustules appartenant à cette variété , lorsqu'il s'agit de ces éruptions croûteuses si communes sur le cuir chevelu. A la face, sur la torse, elles sont assez rarement suivies d'ulcérations; alors elles se terminent par la formation d'une croûte brunfttre qnt, en tombant, laisse sous elle une cicatrice peu profonde, ou une tache livide quelquefois dure et un peu saillante. Cependant il n'est pas rare que ces pustules se groupent, s'enflamment et suppurent plus abondamment, en se couvrant de croûtes épaisses, verd&tres, très adhérentes, entourées d'un cercle violacé, et qui, lorsqu'elles se détachent, mettent i découvert des ulcérations plus ou moins profondes.
D'autres fois plus larges et fréquemment alors mmns nombreuses, affectant plus particulièrement les membres et surtout les membres inférieurs, bien qu elles puissent se développer sur d'autres points, ces éruptions se rapportent à l'ecthyma profond, à base plus ou moins épaisse, engorgée, furonculiforme , tuberculeuse; ou bien ce sont des formes impétigineuses , isolées ou groupées; ou bien encore, et sans qu'il soit possible de saisir la bulle initiale dans la très grande majorité des cas , c'est un rupia à base plus ou moins étendue, à croûtes plus ou moins saillantes, qui survient comme expression d'une syphilis plus ancienne et d'une constitution plus altérée non seulement par la maladie, mais quelqutfafs par l'abus ou la mauvuse administration des médicanaiils.
Quoi qu'il en soit, dans ce groupe de syphilidee, anaqudln
644 sypmtn (
on doit donner le nom générique de sypHilides pnstulo-cmatacëes, les croûtes sont ordinairement brunes, verdàtres, noîree, B&ches, adhérentes. Dans la forme ecthymateuse, ces croates eont enchâssées dans un cercle de peau épaissi, saDiant, violacé, cuivré, comme un verre de montre est enchâssé dans son cercle; dans les formes d'impétigo, elles sont bombées, granuleuses, fendillées, débordant la surface qui les produit; et enfin dans ie nipîa, ce sont des croiltes saillantes, coniques , tronquées , quelquefois cependant concaves , stratifîées en écailles d huitre, entourées, tant qu'elles s'accroissent, de zones successives, d'abord constituées par l'aréole cuivrée, violacée, symptomatique , et plus tard par l'épiderme soulevé par la suppuration qui donne lieu à un nouveau cercle cmstacé, et qui finissent, lorsque l'éruption est arrivée à son apogée, par couvrir toute la surface dont elles émanent.
Quand on détache les croiites, ou qu'elles tombent, on trouve au-dessous des ulcères de diverses grandeurs, mais qui dépassent rarement celle d'une pièce de cinq francs. Ces ulcères sont plus ou moins profonds , k base plus ou moins engorgée , à bords épaissis, quelquefois renversés, souvent dentelés, à fond irrégulier, grisâtre, pultacé, ou irrégulièrement bourgeonnant, parfois hémorrhagique, ecchymotique, fournissant une suppuration mal liée, sanieuse, sauj^uinoleiite , chargée de détritus organiques, de débris gangreneux, dans quelques cas fétide. Tantôt les ulcères sont stationnai res, d'autres fois ils continuent à croître ; de là deux variétés : syphiliJes ulcéreuses, syphilides ulcérantes. Il n'est pas rare que les ulcères se cicatrisent avant la chute des croiJtes, mais le plus souvent celles-ci tombent avant la guérison. La cicatrisation se fait ordinairement de la circonférence au centre ; mais fréquemment, dans le rupia, elle est irrégulière et peut commencer par différents points, par des ilôts du centre, tandis que les bords continuent à s'ulcérer, comme cela a lieu dans des variétés du chancre phagédénique serpigineux.
Enfin, une forme encore plus grave, c'est la forme tuberculeuse. Les tubercules peuvent prendre des volumes divers et atteindre même celui d'une petite noisette. Ils sont alors arronis, très saillants, et ont été souvent décrits sous le nom de
pustules merisëes. Isolés ou groupés plusieurs ensemble, on les rencontre surtout au dos, au cou, à la face, plus particulièrement au front, sur les joues, autour du nez ; ils se montrent quelquefois sur le gland, où Ion peut les confondre avec le chancre induré à la période de réparation, et aussi avec les plaques muqueuses dites tubercules muqueuz; j'en ai vu sur la langue et sur le col utérin , qu'on aurait pu prendre pour des affections squirrheuses ou carcinomateuses. Ces tubercules ont quelquefois une longue durée ; ils peuvent se terminer par résolution, sans laisser de traces; tandis que dans un assez grand nombre de circonstances, après leur disparition, la peau est amincie dans le point qu'ils ont occupé, et il reste une cicatrice ou une dépression, sans cependant qu'il y ait eu d'ulcération. Chez quelques malades, la saillie tuberculeuse persiste, sa teinte rouge, plus ou moins livide, disparaît peu à peu, et finit par être moins colorée que celle de la peau voisine. J*ai vu des sujets chez lesquels les tubercules, dans ces circonstances 9 pouvaient être comparés, jusqu'à un certain point, et dans une étendue seulement moins grande, à l'espèce de tumeur cutanée qu'Alibert désignait sous le nom de kéloide. Cependant sur les membres, et plus particulièrement sur le tronc, les tubercules affectent souvent une marche serpigineuse et représentent des cercles plus ou moins complets, ou des espèces de lettres ou de chiffres, comme on l'observe pour les formes moins graves que nous avons déjà signalées, et dont ils ne sont qu'une modification.
Du reste, si les tubercules, quelle que soit la variété à laquelle ils appartiennent, se terminent souvent par résolution, ou par une suppuration plus ou moins incomplète, il leur arrive fréquemment, et surtout dans les formes serpigineuses, de s'ulcérer plus ou moins profondément et de se couvrir de croûtes, pour donner lieu aux formes tuberculo-crustacées.
Affections syphilitiques des membranes muqueuses. — Les affections syphilitiques des muqueuses, ainsi que je l'ai professé depuis près de vingt ans dans mes leçons cliniques, et comme le rappelle très bien M. Babington, offrent autant de variétés que celles de la peau. J'ai dit, dans une autre partie de ce volume, que les accidents primitifs pouvaient se mani-
•« sTrinin rowmTrTrfiwwitLS,
iMter sur toutra les muqueuses accessibles, et qu'il n'était presque peu de point de la cavité buocale, en particulier, qui ne m'en eût offert des exemples. L'entrée du rectum, les cavîléa du vagin, le co! et tes cavités utdrinrs, le» fosses nnssles, etc., «n sont, comme on le sait, fréqueiimient le siège. Or, danti Itfates ces parties, il faut être prévenu iju'il n'est pas toujotira facile de distin^er ces accidents des symptômes d'une iitfeotioti constitutionnelle. Les antécédents, lorsque le malade n'a pnintintérêt à les cacher, le nombre des ulcérations, les phénomènes ooncomitants, leur marche et leurs consëqueners, mettent bien le plus souvent sur la voie d'un diagnostic rationnel { mais il est des circonstances dans lesquelles l'inoeulation utiiioielle, faite dans le temps voulu, a seule pu décider la que»* Uan, «tceU dans des casembarrassiinta, et qu'on avait intérSt à bien déterminer. Du reste, sous le rapport delà fréquence et d« la gravité des accidents secondaires développas sur l«s msqueuses, nous trouvons rigoureusement les mêmes lois que pour les éruptions cutanées avec lesquelles elles marchent, ou qu'elles remplacent.
Ainsi, la forme Ik pltia commune est l'érythéniatease, wwvent si éphémère, et si peu caractérisée, comme dans quelques tnohei de la peau, qu'elle passe inaperçue, ou tout tu moins méconnue ; mais dans le plus f;rand nombre des cas, à la période érythémateuse succèdent bientôt des plaques tout à fait analogues aux plaques muquetHCS que nous avons autre part décrites, etqui se trouvent si bien définies dans la troisième variété des ulcères d>; ta gorge, dont parle M, Babington, qu'il y a peu de choee à ajouter, si ce n'psl que ces plaques prennent très souvent un développement vraiment tut>erculiforme; (Qu'elles sont assez communes dans les fosses nasales, et sur le ool de l'utérus, oii on les a récemment confondues avec des ulcères granulé», le plus ordinairement étrangers à la syphilis. On trouve plus souvent des plaques muqueuses de la cavité buccale, sans symptômes analogues du calé de l'anus, que des plaque* muqueuses de cette dernière région, sans quelque chose du côté de la gorge ou de la bouche.
La preuve, dans tous les cas, que celte afTeolion dea aui- ^^M^-^Musea est wm motbicalion des éruptions cutanées squaa»-
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meuses qui racoompftgnent si souvent, c*edi qu'elle se présente fréquemment sous la forme annulaire appartenant à la vcuiété de la l^re syphilitique dont j'ai parlé, et cela surtout à la face interne des lëvreset des joues, à la yoûte palatine, sur le voile du palais ; les cercles bien déterminés de cette éruption offrent parfois une assez grande saillie, soit quils s ulcèrent ou non. En suivant encore l'analogie la plus rigoureuse, nous trouvons, surtout sur les bords de la langue, de petites papules granulées, bien souvent méconnues dans la pratique, et qui, plus ou moins étendues, irrégulibrement fendillées et ulcérées, ont un aspect qui les rapproche un peu do certaines éruptions de muguet.
Comme les papules muqueuses de la peau, celles des cavités des membranes muqueuses constituent peut-être, contrairement à l'opinion de Hunter, le symptôme le plus caractéristique de la vérole constitutionnelle; et, comme elles aussi, elles sont peu graves, disparaissent aisément, surtout sous Tinfluence du traitement mercuriel, et se reproduisent avec la plus grande facilité quand ce traitement est incomplet, ou a été mal admi* nistré.
Les autres formes bien plus fâcheuses, et souvent bien moins caractéristiques, contrairement aux opinions reçues, qu'elles aient pour Biége les fosses nasales, ou la cavité de la bouche, sont pour ces parties la conséquence d'un travail morbide ana* logue à celui qui détermine des éruptions pustuleuses ou tuber* culeuses plus profondes sur le derme ; aussi des ulcérations plus ou moins étendues en sont la conséquence , ulcérations qui détruisent les tissus dans une plus ou moins grande épaia^ seur, et dont la base est fréquemment indurée, comme osUe des tubercules ulcérés des autres régions.
Dans tous les cas, comme nous le verrons bientôt, il est im» portant de distinguer les ulcérations qui débutent par les muqueuses et peuvent mettre les os i nu, des ulcérations de ces membranes qui sont consécutives à une aflection du tissu cellulaire sous-muquenx on des os eux-mêmes, et qui se rapport tent aux accidents tertiaires proprement dits, ou à ceux qw Hunter appelle de la seconde période des accidents constittt* tionneis.
t4fè€ti9iH»ÈypkiiUti^l%Èe9 éês yen». ^ Le» yMx> coiiiiM)e«
646 syntiu» con»titutionmbu<b-
autres parties du corps, s'aSectent de différantes manières dans le cours d'une iiialudie vénérienne. C'eat ainsi qu'ÏU peuvent c^e le siège d'accidents primitifs, ou subir l'inAuenoe de l'infection constitutionnelle. Comme je L'ai dit dans d'autres parties de ce volume, l'ulcère primitif, le chancre, peut aussi bien se développer sur les paupières et sur la conjunclive que partout ailleurs ; s'il y est plus rare, c'est seulement paice que la cause infectante y est moins souvent et moins bien appliquée que sur les organes génitaux, ou sur d'autres parties.
Mais il est un accident secondaire dont Hanter n'a pas parlé, parce qu'il échappait aux lois systématiques qu'il avait posées, ou parce que, très probablement, il ne le cunnaissait pas : c'est l'iritis syphilitique, qui, du reste, n'a été bitrn étudiée que depais Béer, Saunders, Wardrop, Lawrence, Ammon, Harel, Fa* mard, Sanson, Velpeau, etc.
L'iritis, qui appartient au groupe des accidents secondaires, se montre rarement seule. Le plus ordinairement elle est précédée ou accompagnée d'une syphilide, dontj elle revêt en quelque sorte la forme. Elle peut être précoce ou tardive, affecter un seul œil ou les deux yeux simultanément on successivement.
A l'époque de la réaction physiologique contre le mercure, on avait considéré l'iritis comme un accident dû à cet agent thérapeutique et non à la syphilis. Si l'on ne se rappelait toutes les exagérations, toutes les erreurs de ce temps, on aurait de la peine à comprendre une telle opinion en présence des faits innombrables dans lesquels on voit survenir la maladie en dehors de toute influence mercurielie, et dans lesquels aussi on la voit guérir d'autant mieux et d'autant plus vite, qu'on a recours à cet agent spécial, dont il faut même alors user plus largement, à doses plus élevées et plus répétées, et quelquefois même jusqu'à la salivation inclusivement.
En admettant la syphilis constitutionnelle comme cause de l'iritis, les ophthalmologistes de l'école allemande en ont fait une iritis spéciale avec des symptômes spéciaux ; tandis que la plupart des ophthalmologistes de l'école française, tout en admettant la cause , n'ont pu lui trouver des caractères qui pussent servir à la différencier des iritis vulgaires, si ce n'est que
cette variété se montre le plus ordinairement sous la forme chronique ou plutôt sous la forme subaiguë. En effet, on ne trouve rien de particulier soit dans la couleur , soit dans la déformation de la pupille» comme Tavaitcru Béer, en particulier. Ce qu'il y a réellement de plus spécial , ce sont les éruptions qui se font sur l'iris et qui ont autant d'analogie que les diifé* renccs anatomiques le permettent, avec les éruptions cutanées.
Quoi qu'il en soit, l'iritis syphilitique n'est le plus ordinairement précédée d'aucun prodrome, si ce n*est comme je l'ai déjà dit de quelques autres accidents secondaires ayant principalement la peau pour siège. En effet , l'œil est quelquefois fortement injecté , rouge , et le malade ne s'en est pas encore aperçu. Dans quelques circonstances cependant, il souffre déjà d'une douleur céphalique nocturne , ayant pour siège plus pro« nonce le trajet du nez sus-orbituire; quelquefois aussi, comme dans d'autres formes d'ophthalmie, le malade accuse la sensation de corps étrangers dans l'œil , accompagnée de larmoiement, d'un sentiment de chaleur.
Si l'on examine l'œil au début de la maladie, on trouve que les vaisseaux de la conjonctive sont injectés, mais c'est surtout dans les vaisseaux sclérotidiens que l'injection se remarque. On les voit, en effet, former un cercle rouge foncé, rayonné, autour de la cornée transparente. Si le malade se trouve actuellement à la période des accidents précoces, tels que syphilide exanthëmatique, rubéolique, l'iritis se rattachant à cette forme, sera, toutes choses égales d'ailleurs, moins intense, et constituera ce qu'on appelle Yiritis érythémateusey ce que quelques ophthalmologistes ont appelé iritis séreuse, cas dans lequel Tiris change de couleur, devient verdâtre et terne pour les yeux bleus , et jaune fauve chez les individus qui ont les yeux noirs ou châtins. L'iris déjà se tuméfie, surtout vers le bord pupillaire, qui devient moins régulier et comme frangé. La sécrétion de l'humeur aqueuse est plus ou moins augmentée, de façon à rendre la cornée transparente un peu plus bombée , et à augmenter l'étendue de la chambre antérieure. Déjà, dans ces cir« constances, la vision est un peu troublée, mais il n*est pat rare que les malades n'éprouvent' que peu de douleur et que surtout ils n'accusent pas de photophobie ; mais pour peu que
650 sTpittiiB coMsnriTiowKitiut.
la maladie s'accroisse, qu'elle tnarrhe avec nne syphilid» pa* puleuse et surtout avec une syphilkle papulD-sqnammeuaet li fluxion snccroit, la senaibilité de l'œil augmente, te ehamp pupillaire tend à se rétn'cir.df)' exsudations plastiques surviennent dans l'i^pais.-cur de l'im ; la sdcn-tion de l'humeur aqueuse 86 trouble , les colorations anorm«Ie9 de l'iria a'awroissenl ; te champ pupillaire perd de sa trnnBparence, de son noir velouté, prend un aspect lactescent plus ou moina nacré, et In (ibjpts se voilent. C'est surtout alors que la pupille se déforme en raî«on des dépôts plastiques qui conguUnt en quelque sort« différents points de la eircoiiférente, tandis que d'autres, revtnnt wtcon plus ou inoiiis à l'état normal, cuntinuent à jouir de leur molû> lité. De là de grandes variétés dâ déformations, tantôt anga- Ifloses, tantôt elliptiques, tantôt ovuïdos. Béer avait cm, coinnw j« loi déjà dit, que, dans celte demii^e dt'fonnation, le fjrwitt axe de la pupille était dirigé de haut en bas, de dedans fn dehors, à grosse extrénttté intérieure plus éloigna du grand cercle de l'iris et à sommet supérieur plus rapproché à» lui. Mais pour quiconque a vu un grand nombre d'iritis syphilitiques et a eu se rendre compte des causes physiques , matérielles, des défiirmations de la pupille, on comprend qu'elles ne doivent présenter rien de fixe et de régulier. Dans cette variété d'iritis, les exsudations de lymphe plastique tendent souvent à s'organiser, à donner lieu à des fausses membranes qui établissent des adhérences soit dans la chambre antérieure avec les parties postérieures de la wtrnée transparente, soit en arrière avec le criatallin. Dans le clinmp pupillnire, l'organisation de ces fausses membranes détruit non seulement ta mobililé de la pupille, mnid constitue des cataractes membraneuses. Il n'est pas rare alurâ que lu maladie s'étende à la cnstulloide et «n détruise la transpart-iice; d'où encore lescaturuclescapsulaires. Avec l'iritis sy|iliilJtique, conipiifjne des sypliilides papuleuses, on trouve 1res souvent, indé]jcndiimmenl des symptômes que noue venons de relater, un développement plus ou moins prononcé des vaisseaux iriens qui simulent, dans quelques circonstances, des végétations que Béera compaiées aux végétations condyloniuteusËs ; mais le plus ordinairement, on observe mu l'iris de véritables papules plus ou nwuis saiUaBlettdB 1*
SYPHILIS CONSTITUTIONNISLLB. 651
gTOueur d'un grain de millet au plus, et de couleur rouge cuivré, aussi analogues que possible à celles qui existent sur la peau. Lorsciue Tiritis survient en même temps qu'une syphilide vésiculeuse ou vësiculo-pustuleuse, dans ce qu'on pourrait appeler syphiiides Buppur<^ , avec des conditions pyog<5nique8 enfin , oe ne sont plu» de simples papules qu'on rencontre sur ririS) mais ce sont de véritables vésicules, des vésico-pustules, et l'on pourrait même dire de petites pustules ecthymateuses, que quelques ophthalmologistes ont considérées comme des aboës de Tiris. Dans ces circons^tances, les phénom^nes inflammatoires sctnt plus intenses , l'iris plus tuméfié, plus congestionné ; son grand cercle est le plus ordinairement d'un rouge sombre, cuivré; il n'est pas rare alors que le malade se plaigne de douleurs gravatives, pulsatives même. Il survient fréquemment, si elle n'exibtait déjà, de la photophubie ; quelquefois aussi de la photopsie; les douleurs de tête s'accroissent ; la fièvre, qui manque très généralement, peut se manifester. La maladie peut encore se terminer d'une manière heureu:^, des résolutions franches se faire, et l'œil revenir à l'état normal; mais aussi, pour peu que l'art n'intervienne pas d'une manière eflRcace, ou qu'on arrive trop tard, les points suppures se rompent, le pus s'épanche dans la chambre antérieure et donne lieu à des hypopions avec toutes leurs conséquences. L'iris peut encore se cicatriser dans les points suppures, mais, dans quelques circonstances* il est détruit dans une étendue plus ou moins grande par une ulcération consécutive. Dans ces cas gra%'es, l'inflammation gagne souvent la cornée transparentes et détermine tous les désordres qui sont la conséquence ordinaire des inflammations de cette membrane. L'iris ne 8'a])erçoit plus qu'à travers un nuage plus ou moins épais; des adhérences plus intimes s'établissent ; l'inflammation, se propageant en outre en arrière, gagne la rétine ; la choroïde déternnnc ainsi une ophthalmie interne des plus graves.
Si le plus ordinairement l'iritis sy]>hilitique donne lieu i une fliminution du champ de la pupille et tend à l'ntrésie pupillaire, j'ai observé quelquefois une dilatation permanente, une sorte de mydriase qui, au début, paraissait tenir plutôt à une lésion de la semibilité qu'à une altération matérielle ou de plasticité.
QdS 8TPUILIS CONSTtTCTlONNKl.UI.
A part les analogies qae nous avona signalées «t t)Ui «ont trte constantes entre les sypbilîdes et les lésions de l'iris, il ne reste réellenient, comme nous l'avons déjà dit. pour établir le diagnostic, que la cunDaiâsance de la cause, les antécédents, les concomitants, et la marcbe généralement moins aiguë de celle espace d'ophthalmie; de telle façon qu'il serait véritablemeat impossible, dans certains circonstances, de pouvoir reconnaître une irttis ordinaire, qui surviendrait accidentellement chez un individu afTecté de syphilis. En l'absence donc de signes pathognomoniques on est encore en droit de se demander, comme dans certains cas de pemphigus des nouveaux-nés, si ta syphilis ici n'agit pas à la manière des causes communes ; car, dans l'on et dans l'autre cas, le plus ordinairement, je le répète, il arrive qu'on ne trouve aucun signe différentiel en dehors de la cause présumée.
Le pronostic de l'iritis syphilitique est, toutes choses égales d'ailleurs, grave ; mais il l'est d'autant moins qu'une aflection plus légère de la peau l'accompagne ou la préci;de, les formes pustuleuses, suppuratives, étant les plus fâcheuses.
Syphilù des nouiieaux-nés. — Pour terminer ce qui a trait aux accidents secondaires, il me reste à parler de la syphilis des nouveaux-nés.
Chez les enfants nés de parents syphilitiques, que ce soit le père, ou la mère, ou les deux à la fois ; qu'ils aient actuellement des accidents constitutionnels, ou qu'ils soient simplement sous l'inâuencc de la diathèse, principalement à la période secondaire, on voit des manifestations survenir quelques semaines ou quelques mois après la naissance. Si l'on tient compte des moditications subies par les parents à la suite de traitements spécifiques, l'enfant qui vient de naître se trouve en quelque sorte dans les conditions d une personne qui vient de subir une contagion, et chez laquelle, en l'absence de tout traitement, les premières manifestations vont se faire dans le cours des six premiers mois.
Lepemphigus.queM. leprofesseurP. Dubois (l|a voulu, dans cesdernierstemps, toujours rattachera la syphilis constitution-
(1 ) Discussion â l'Académie de médecine [Bitllelin de VÀcadéatU irationaU demidtcim, 4851, t. XVI, p. 920, 95t, 971, ISaC.
nelle chez les nouyeaux-nës, peut bien en effet en être une conséquence spécifique, ainsi que je l'ai admis dans mon Iconographie deVhôpitaldu Midi, non seulement pour Tadulte^mais encore pour les enfants. Mais il faut convenir que jusqu'à présent, à part la cause à laquelle on croit pouvoir le rattacher, il n'existe aucun signe caractéristique qui puisse servir à le distinguer des formes vulgaires dupemphigus communis. D'un autre côté, il ne répugne pas d'admettre que la syphilis , qui altère il profondément la constitution des parents, agisse alors à la façon des causes communes et détermine ainsi des pemphigus non spécifiques , car l'enfant est mal logé, mal nourri , dans le sein d*unemère malade, en dehors même de la spécificité. Il n'est pas en effet prouvé que, dans tous les cas, les enfants nés d'un père ou d'une mère syphilitiques à différentes périodes , aient de nécessité la syphilis.
Quoi qu'il en soit du pempnigus syphilitique ou vulgaire , toujours est-il que c'est une cause fréquente de mort pour le fœtus ou pour les nouveaux-nés.
Chez les nouveaux-nés, les manifestations incontestablement syphilitiques suivent assez régulièrement l'ordre d'évolution qu'on observe chez l'adulte et présentent les mêmes formes. Chez eux cependant les papules muqueuses, en plaques ou tuberculiformes, sont, toutes choses égales d'ailleurs, beaucoup plus communes. Non seulement on les trouve dans les sièges habituels de l'adulte, mais encore partout où la peau forme des plis, comme cela se voit surtout aux cuisses, aux fesses , aux aisselles, etc. Les formes squammeuses, sèches, sont plus rares; le plus ordinairement dans les régions oii celles-ci se développent, elles sont remplacées par des pustules plates ou à squames pultacées, molles. Les formes pustuleuses, ecthymateuses , franches, sont aussi très fréquentes ; à la paume des mains, à la plante des pieds, elles remplacent les éruptions cornées des adultes, et peuvent être confondues par les observateurs inattentifs avec le véritable pemphigus.
Dans les régions qui subissent [des frottements , des pressions, ou qui sont souillées par les déjections, les éruptions ont une grande tendance à s'ulcérer. Cela s'observe surtout à la région sacrée, aux fesses, aux talons.
6ft4 svPHtu» coim-iTUTioMMtuJi.
Les iiieiiibronea inuqueuaL-^ sont uusiit liùa frihjiwminent it siège d'accidents secondaires chez les nouveaux-néa. Indcpendarninent des papules et des plaques muqueuset d«t lèvra et de la lan^e, la cavité buccale peut être le siège de difTércuts accidents que noua avons autre part étudiés chez l*aduit«. Mai* ce qu'on observe très iV^queminent chez lea enfants (jui oni—iit svec la syphilis, c'est un coryza f;rave qui gvne Iw fooctioni reHpinttiire8ell'allaitenient,qui e«t ftceonipagnéil'iUHia^cnéUoo uiucoso-puruleiite ou plutôt i^ero-sariitrUMe, Banguinolcnte n^me, «t qui eut la conséquence d'altérations de la i>iuqu«uâe pitoilaire auxquelles succiident des ulcérations |plus ou moina profundec qui liniiisent par attaquer le système osseux.
Le plus ordinairement, les enfants nés sous l'influence de la ■yphilis Mrédilaire sont peu développés , paraissent ^tiotéi , amaigri»; chez eux les chairs sni)t molleâ, la peau nt fluqiis, vidée, terreuse; ils ont l'aspecl de petits vieillards. Qutlqnes uns meurent dans cet état avant toute cspîwe de iitaiiifailation ; mais un très grand nombre viennent au mondi; avec les apparences de la plus parfaite santé.
Il n'est pas vrai qu'on puisse, d'après les divers accidents que les enfants peuvent présenUr, admettre une syphilis congénitale et une syphilis héréditaire. Quel que suit le mode d'infection, il est impossible d'admettre cette distinction.
D'un autre côté, il n'y a d'accidents primitifs chez les nouveaux-nésque ceux qui sont le résultat d'une vérilable contagion au moment de la paiturilion , si la mère a des accidents primitifs inoculables, ou ceux qui pourraient être communiqués après la naissance.
En passant de l'étude des accidents secondaires, qu'il appelle de la première pério le de la syphilis constitutionnelle, à ceux qui appartiennent à la seconde période de la vérole confirmée, et auxquels je ilonne le nom d'accidents tertiaires, Hunter cite des expériences qui, d'après mes recherches, ont dij le tromper ou ont élé mal expliquées.
Si les inoculations fiiites sur le gland et le prépuce dont parle Uunter ont donné lieu ù des ulcères syphilitiques, c'ekt qtie
SYPHILIS CONSTITUTIONKBLLS. 656
le pus dont Hunier s'eut servi n 'était pas du muco-pus de gonorrhée, mais bien du pus de chancre urétral, ainsi que l'ont prouvé mes nombreuses expériences.
D'un autre coté, l'observation de Hunter, qui d'abord parait assez détaillée, manque cependant de précision. La suc* cession des symptômes n'est pas nettement indiquée ; plusieurs de ces symptômes sont entremêlés, sans que des dates en limitent le temps rigoureux d'apparition : de telle faç(>n qu'ufle observation de cette nature, (]ui aurait pu, comme nous l'avons fait depuis, entraîner la plus parfaite conviction , vous laisse indécis, non seulement sur la question de savoir si les ulcères produits par l'inoculation tHaicnt vraiment syphilitiques, si les engorgements glandulaires n'étaient pas simplement un effet sympathique ou d'irritation non spocifujue, mais encore si les ulcérations de la gorge et les taches de la peau, étant dues à la syphilis constitutionnelle, ne pouvaient pas être le résultat d'une autre infection primitive que laisse au moins soupçonner la réapparition d'ulcères sur le prépuce, avant la manifestation des accidents secondaires.
Les effets du traitement mercuriel sont peut-être, dans quelques points, moins contestables.
Si nous arrivons maintenant à l'étude des accidents auxquels j'ai donné le nom d! accidents tertiaires^ nous trouvons que non seulement leur siège plus profond diffère de celui des accidents primitifs et des accidents secondaires, mais encore qu'avec eux la syphilis perd en partie sa physionomie spéciale. Si la peau, dans les syphilides tuberculeuses les plus graves, est souvent affectée à cette période, on trouve bien plus fréquemment encore que c'est le tissu cellulaire sous-cutané ou sousmuqueux, le système fibreux et les tissus osseux. Mais indépendamment de ces parties où les effets tardifs de la vérole constitutionnelle sont si fréquents et si bien admis par tous les bons observateurs, on se demande, avec Sanchez et tant d'autres, s'il est des tissus privilégiés de notre économie qui puissent rigoureusement et toujours échapper aux effets de la syphilis. On se demande encore si l'infection syphilitique, sang produire toujours tous les maux qu'on loi a reprochés, n'est pas dans une foule de cas la cause d'évolution ou de mise en action,
g56 STPBiua cimKnTvnoN
pour me servir d'une expression de Hiinter^i là telles latenU et dont elle n'a été que ta ci Non seulement l'observation répond d'une manièiB t & ces questions, mais elle apprend que les «ccidenls tertiû peuvent être encore sous l'influence active de leur caosc lente, ou persister comme effets locaux, alors qae cette cause K été détruite ou neutralisée par un traitement ; elle montre, dan? Qne foule de circonstances, que le virus ayphilttîqae, aprts avoir été la cause accidentelle de maladies étrangères, pmt cesser d'exister ou persister comme complication ; condibooa importantes qui, bien que réelles, ne sont malheureusement pu toujours faciles à apprécier.
Quoi qu'il en soit, ces accidents, qui, comme je l'ut dit autre part, ne se rencontrent que rarement avant le sixième rooia qni suit l'accident primitif, qui persiste très rarement jasqa'à Vépoque de leur apparition, qu'on voit assez souvent accompagnés de quelque accident secondaire , non neulement ne fournissent jamais de sécrétions inoculables, mais ils n'ont ordinairement d'influence sur l'iiéréditéqu'en transmettant aux enfants, non plus la syphilis constitutionnelle caractéristique, mais fréquemment le germe aussi fâcheux et presque aussi redoutable des scrofules.
Les accidents tertiaires, qui reconnaissent pour antécédent obligé le chancre, et que précèdent les accidents secondaires dans les circonstances que nous avons déjà signalées, se montrent souvent sans autres prodromes. Cependant il n'est pas rare qu'après la disparition des premiers symptômes de la syphilis, les malades présentent les phénomènes dont parle Hunter dans ce qui a trait à ce qu'il dit de cette période de la syphilis ; phénom-'nes qui peuvent s'interrompre, mais qui, après avoir précédé les accidents tertiaires, continuent souvent pendant toute leur durée, leur survivant qu-^lquefois plus ou moins longtemps, ou ne cessant qu'avec eux.
Avant d'entrer dans quelques détails sur chacun des accidents tertiaires les plus caractéristiques, en reconnaissant les judicieuses observations que Hunter a faites par rapport à l'influence du siège particulier sur la production des accidenta tertiaires, et desquelles il résulte que ce sont les parties les
SYfHlua CONSTITlTrONNRLLE. 057
raiiprochées des surfaces extérieures qui s'ufFectent le plus
ent, quelle que suit l't^xplication qu'on i>n donne, qu'il me
t ]>crniis de faire ici une profession de foi sur l'influence que
^eut avoir le mercure sur cette phase de la vérole.
Quelques novateurs modernes, oubliant l'histoire de Vart, ou passant sous silence ce iiuc les anciens auteurs disent déjà des accidents produits par In syphilis sur les tissus fibreux et osseux, avant l'emploi du mercure, n'ont pus craint d'imputer & co mt'dicament ce qui n'est en riîulité que l'i-fTet de la niid^idic. D'autres, concluant d'oliscrvations incomplètement annlytii'es, ont cra reconnaître dans les maladies du périuste et des os le n'-sultat d'une combinaiison du mercure à la syphilis, ce (lui, du reste, avait di^jà été dit par Antonius Gallus et Fallope. Mais ici, évidemment, on ne s'est pas suuvenu, ou l'un n'a pas voulu se souvenir qu'à l'i^iwque du plus gruiiil nombre des relevés faits dans ce sens, pre3(]ue tous les malades dtant indistinctement truites jar les mercuriaux, et tuus n'étant pas de néces- !<ilé guéris pur le traitement, tout accident futur en était de nécessité précédé, sans ((u'on eiit pour cela le droit de dire : J'wi /un; erijo /iivpler hoc, ni qu'on diît imputer au mercure tout ce qui urriviiit après snn tin[)1(>i. Miiis aujourd'hui, sur un grand nonilire di2 malades abandonnés ù eux-mêmes, ou soumis àuntntilenient sinipk-, pur 1 ecoli)phyâiol(^ique,on a pu observer toute lu sério des accidents syphilitiques sans le moindre prétexte d'un etfet inercuricl, ainsi que j'ai l'occasion d'en montrer de nombreux exemples ù ma clinique dL> l'hôpital des Vénériens. D'un autre côté, je n'ai jamais manqué, soit à l'hôpital, soit dans Icmonde, d'interroger, autant qu'il m'a été possible, lea per^oruies qui avaient eu des blennorrhagies ; un grand nombre, comme on le sait, ont dû être traitées, il n'y a pas encore bien longti'nips, et mC-nie encore aujourd'hui, par les mercuriaux. l'^h bien, je puis affirmer, et c'est chose qu'on peut aisément vérifier, que les otl'ections du système osseux et fibreux sont aussi rare:j dans ces cas qu'elles sont communes à la suite du chancre mal ou incomplètement traité, et que ces cas rares et exceptionnels sont dans les proportions dans lesquelles se montrent les accidents généraux à la suite d'un chancre urétrol, et nullement en rapport tvec le nombre d'individus qui, pour
858 sYpmT.m coNsTmmoNiœtiB.
une bleiinonhagie simple, ont fnit un Irnitement mefeariel.
Les accidents tertiaires se m itui Testent à la suite d'un InUW» ment mercuriel de la même nianitre que les accidents secoodiiircâ, c'est-à-dire lorsque le traitement des accidents primitib a élé mal fait, qu'il a t!té incomplet, ou qu'on a eu affaire à des cunstilutions absolument réfractaires. Le traitement mercuriel mal aOministri? , comme toul autre mauvais traitement , peut aggraver lea accidents tertiaires en altérant la conatitiiUon j mais produire ces accidents de toutes pièces, jamais | ainsi que II- prouvent les sujets soumis à l'ititluence mercurielle, soit par leur profession, soit pour le traitemont de maladies autres que la syphilis.
Du reste, à ce que dît Hitnter des accidents dont il est ici question, et aux bonnes observations de M. Babington, qu'il me soit permis d'ajouter ce qui suit ;
De même que pour les yeux , ia blennorrhagie et le chancre affectent dilTéremment le testicule. La première de ces maladies donne Heu tt l'i^pididymite blennorrhagique. que j'ai déjà décrite, et qui est tout à fait iiidi^pendante de toute cause vimlente; tandis que l'autre, en déterminant l'infection constitutionnelle, produit le sarcocèle.
Astruc et Bell surtout connaissaient déjà cette lésion syphilitique que Hunter ne croyait pas possible; mais c'est surtout Astley Cooper et peut-être un peu Dupoytren qui ont plus récemment appelé l'attention des chirurgiens sur cette importante maladie, encore assez mal connue du plus grand nombre.
Le sarcociile syphilitique, auquel j'ai donné le nom d'atbuginile, est assez souventun des accidents tertiaires qui se manifesleiille plus tôt; c'est presque un accident de transition. Il peut piiruître dès les quatre ou cinq premiers [nois qui suivent la contagion ou le début du chancre, pendant qu'il existe encore des nccideiils secondaires précoces ; mais c'est surtout plus tard, apr^s des mois ft des années, alors que des accidents secondaires tardifs se sont déjà manifestés, ou en même temps que d'autres accidents tertiaires, que survient l'albuginite , qu'il y ait eu ou non un traitement mercuriel administré contre les accidents précédents, avec cette différence toutefois que l'engorgement
SYPHILIS CONSrrmriONTlKLLK. 659
est souvent d'autant plus précoce que les malades n'ont pas été traités par les mercuriaux , ou qu'ils ont été mal ou insuflBsamment traités.
Gréndralement rien n'annonce le début de la maladie. Le plus ordinairement j un peu de pesanteur, le volume accru de l'or* gane, de la gêne ou le busard, la font découvrir par le malade ou par le médecin. Cependant quelquefois, mais rarement, uno douleur lombaire, gravative, et surtout nocturne, précède ou \ a accompagner l'engorgement syphilitique du testicule.
Aujourd'hui qu'il a été donné d'observer un nombre eonsi* dérable de sarcocèles syphilitiques à toutes leurs périodes, et que je suis allé en quelque sorte au-devant de la maladie pour la surprendre a son début, je crois pouvoir en donner une histoire plus détaillée qu'on ne l'a fait jusqu'à présent. Toutefoisi pour rester dans le cadre que je me suis tracé dans cet ouvrage, je me bornerai aux points les plus importants.
L'albuginite commence par le corps du testiculei d'un seul côté ou des deux à la fois ou successivement, par la tunique albugiiiée ou par la traîne cellule «fibreuse du testicule. A moins qu'une autre cause morbide, telle que la blennorrhagie, par exemple, n'ait agi sur l'épididyme, la lésion syphilitique du testicule n'envahit ni l'épididyme, ni le canal déférent. Ces organes rc:»tent parfaitement sains pendant toute la durée de l'albuginite, quel que soit son développement; seulement, lorsque la tumeur finit par prendre un très grand volume, l'épididyme g'eiface et ne peut plus être distingué du corps da testicule.
Toutes les causes qui peuvent agir d'une manière morUde sur le testicule peuvent devenir plus ou moins des causes d'évolution du sarcocële syphilitique chez les sujets affectés de vérole constitutionnelle.
Si l'on examine la maladie au début, on trouve tantôt un ou plusieurs points indurés , forniuiit en quelque sorte des zones sur la tunique aihuginée ou plus profondément placés dans le corps du testicule. Ces engorgements, alors tuberculiformes, ne constituent jamais des bosselures saillantes de manière à altérer la forme du testicule. Les parties engorgées ne sorI pas ordinairement douloureuses, soit spontanément , soit an tott*
6S0 sVPHiLra coNâTrnTro>T.-EixB.
cher ; maïs si on les comprime, on peut déterminer une doulrur plus ou moins vive, qui n'est qu'une exagération de ta sensibilité physiologique qu'on obtient quand on comprime un testicule sain ; c'est même par ce mécanisme de compression que se produit la douleur spontanée qu'on remarque quelquefois.
Si la maladie continue à faire des progrès, l'engorgement s'étend; les points du testicule restés encore sains se coagulent; les indurations tuberculiformes se réunissent pour ne plus former qu'une seule tumeur, qui conserve la forme primitive du testicule, dont le volume seul est exagéré. Ce volume, qui peut être considérable, n'arrive cependant jamais à celai que peut acquérir l'encéphaloîde.
Le sarcoc^le syphilitique , qu'il ait ou non envahi la totalité du testicule, donne au touclier une sensation de dureté résistante. Il est ordinairement lourd , et exerce ainsi par son poids des tractions sur le cordon, qui deviennent une cause de douleur dans la région inguinale correspondante, et même dans la région lombaire. Lorsque le testicule est envahi en totalité, 3 cesse d'être complètement douloureux, soit spontanément, soit au toucher.
Dans le sarcocfele syphilitique, quel que soit le volume qu'ait acquis la tumeur, la peau du scrotum ne change ni de couleur, ni de température, et reste parfaitement libre de toute adhérence.
La marche de l'albuginite est le plus ordinairement chronique, subaiguë quelquefois; mais dans quelques circonstances je l'ai vue su manifester avec acuité chez de jeunes sujets à tempérament lymphatique, et alors qu'une épididymite bleimorrhagique venait la compliquer; cas dans lesquels on pouvait confondre l'albuginite avec l'orchite simple.
Le sarcocl'le syphilitique peut durer des mois, des années. Le plus ordinairement, comme je l'ai dit plus haut, on a beaucoup de peine à préciser son début; d'oii résulte la difficulté d'en bien connaître ta durée.
L'albuginite se termine le plus ordinairement par la résolution , sans laisser de traces de son passage, et en permettant AU testicule de revenir à l'état normal , cela surtout quand les altérations ont été partielles ou que l'art est promptement in-
SYPHILIS CONSTITITIONNELLE. 681
tervenu avant la destruction complète des vaisseaux séminiftres. Dans ces cas, si le testicule était devenu tout à fait insensible, il reprend peu à peu sa sensibilité normale ; ce qui n'a plus lieu lorsque les vaisseaux tuméfiés ont été complètement détruits et qu'à l'engorgement succède l'atrophie, ce qui arrive fréquemment. L'atrophie, qui est une conséquence presque fatale du sarcocële syphilitique méconnu ou non traité, peut être partielle ou générale, comme les lésions qui la précèdent. Il arrive quelquefois que l'atrophie a été le premier phénomène que les malades ont accusé. Quelques médecins même, comme on a pu le voir dans une observation publiée par M. Vidal, ont cru que sous l'influence de la syphilis constitutionnelle le testicule s atrophiait d'emblée sans lésion préalable. Mais quand on sait que l'albuginite partielle ou totale peut survenir sans que de nécessité le testicule ait pris plus de volume ou soit devenu plus douloureux , de manière à appeler l'attention des malades, on comprend la méprise dans laquelle est tombée M. Vidal ainsi que plusieurs autres observateurs.
On peut affirmer ceci : que toutes les fois que la syphilis agit seule sur le testicule, il ne survient jamais de suppuration ; il n'y a que la tumeur gommeuse des bourses qui, comme toutes les autres tumeurs gommeuses ou tubercules syphilitiques du tissu cellulaire, peuvent suppurer.
Dans quelques circonstances, l'albuginite partielle ou totale, après avoir donné au testicule un certain volume, reste dans le siatu quo^ par suite d'une sorte de dégénérescence de l'élément fibro-plastique qui constitue la lésion et qui rend la tumeur comme cartilagineuse, osseuse même, ainsi que j'en ai rencontré des exemples. Il n'est pas rare non plus de rencontrer dans quelques circonstances des indurations partielles persistantes constituées par des espèces de nœuds cicatriciels.
Dans le sarcocèle syphilitique, la sécrétion séminale subit des altérations d'autant plus appréciables que les deux testicules sont affectés. Sa quantité d'abord diminue, puis ses qualités s'altèrent ; les animalcules deviennent de moins en moins nombreux , et si les deux organes sont complètement pris, ils disparaissent ainsi que les autres éléments du sperme. Les fonctions génitales suivent les mêmes phases : les désirs véné-
fi#(9 iVl'HII.» CnNUTITlTtONNWJJl-
riciw sont moins protionci^s , li's érections moîni fréqacnt<>9 rt
\n rapports sexuels, de moins en moins rccherchfe, deviennmt
impnssiblea.
Mftîntenant que le diagnostic des tumeurs des bourses m4 mirux établi, et que parconséqaent on est plus sobrede la castration, les cas d'autopsie d'albu^nite syphilitique sont très ram, d autnnt plus que c'est une maladie essenlieJlemenl curnMe.
Cependant il m'a été donné de faire l'anatomie pathologiqu de cette lésion, et j'ai trouvé, comme je l'ai dit en commen* çant, qu'elle avait pour sié^ la tunique albugineuse et la trame fibro-celluleuBe da corps du testicule ; que le tîesu qui la constituait était du tissu fibro -pi astique envnliiâsant et détruisant di'finitivement les vaisseaux séminiOres, dont on pouvait suivre la diminution successive jusqu'à la disparition complète, et qu'enfin, comme dernier terme de cette dégénfreecence, jusqa'à l'atrophie totale, on pouvait suivre le possa^ du tissu fibroplastique au tissU fibreux inodulaire.
Le diagnostic difTérentiel , autrefois obscur, a acquis bQjfturd'hui un grand degré de précision, auquel tios études cliniques ne sont certainementpas étrangères. Si l'on tient oomptc des antécédents du malade, tels que nous les avons indiqués; de la période à laquelle la syphilis est arrivée, ce qu'on pourra vitrifier le plus ordinairement par les symptômes concomitants du siège de début de la maladie ; de son existence souvent simultanée ou successive dans les deux testicules; de l'intégrité diî l'épididyme et surtout du canal déférent, et par conséquent de l'absence de toute lésion dans les vésicules séminales et la prostate, lorsqu'il n'existe aucune autre complication ; de labeence aussi de tout retentissement sur la voie des lymphatiques nu du système veineux ; de l'évoluliun de la maladie ; de la nature des douleurs qui vont en s'éteignant puur disparaître complètement à mesure que la maladie arrive à son dernier terme; de la tendance qu'a la tumeur à s'harmoniser de plut en plus, c'eit-à-dire à s'homogénéiser, ru à cesser de présenter des bosfelnresqiii se dissimulent déplus en plus pour laissera l'organe sa forme naturelle , tandis que dans les autres affections qui penventêtreconfondues avec celle-ci, c'est le contraire qui alieu; si l'on tient compte d'une certaine limite dans le dévdoppe-
S^TUIL» CONSTITUTIONNBLLB. 663
ment , d'une tendance presque fatale a Tatrophie, de l'absence de la suppuration, de rinfluence salutaire d'un traitement approprié, on trouvera dans tout cela des symptômes plus que suffisants pour distinguer le sarcocèle syphilitique des maladies avec lesquelles on Fa le plus souvent confondu , c'est*à«dire avec l'orchite chronique , le sarcoc2)le strumeux , le sarcocèle tuberculeux proprement dit et le sarcocèle cancéreux.
A l'époque où le sarcocèle syphilitique n'était pas connu, il était confondu, quant au pronostic, avec le cancer, et était devenu ainsi une cause malheureusement trop fréquente de castration, ainsi que j'ai pu m'en assurer par la pratique de mes maîtres en chirurgie.
Aujourd'hui, grâce à ma séméiologie, n'en déplaiseàM. Malgaigne, mon savant et spirituel confrère, et grâce surtout au traitement méthodique que j'ai mis en usage et indique pour les différentes phases de la syphilis, le sarcocèle syphilitique est devenu un des accidents les plus faciles à combattre et i vaincre ; aussi son traitement constitue-t-il une véritable conquête chirurgicale. Il y a en effet une grande différence entre l'étude diagnostique que nous venons de poser pour conclure au pronostic, et la méthode empirique employée par Dupuytren et d'autres chirurgiens de sa renommée, et qui consistait dans la simple exploration de la maladie par le mercure ; maladie qui , bien que spécifique, pouvait résister à cet agent thérapeutique, et qui dans ce cas était condamnée au couteau, tandis qu'aujourd'hui nous savons qu'elle peut céder à un moyen bien autrement puissant, c est-à-dire à l'iodure de potassium qui, comme je l'ai prouvé, est le spécifique des accidents tertiaires.
Quoi qu'il en soit, le pronostic est d'autant moins grave que la maladie est traitée plus près de son début, et qu'on trouve dans une plus on moins grande étendue de l'organe des restes de la sensibilité physiologique.
Qu'il me soit permis d'ajouter encore un mot. On a accusé l'iodure de potassium de produire l'atrophie des organes sécréteurs, et des testicules en particulier ; on a encore confondu ici la maladie avec le remède. L'atrophie, en effet, dépend de la première et non du second ; car «i un seul testicule est malade, c'est lui seul qui diminue. Sans doute que dans des états gêné-
riiux graves, les testicules, comme les' autres organes, pravent s'affaiblir, diminuer de volume, maigrir, si l'on veut me passer le mot , mais alors, au retour de ia Eanlé, ils peuvent encore reprendre de Ja force, de la vigueur et un d«^veloppement relatif. C'est une faiblesse momentanée, mais ce n'est pas de l'atrophie. L'iodure de potassium, au lieu donc de diminuer les organoi J si^créteurs, et les testicules en particulier, a pu, en modigacillt I santé générale, leur rendre ce qu'ils avaient momentanémnii ■ perdu. M
Les dégénérescences plastiques, ou tibro-plastiques, quenoM ■ venons d'étudier dans le sarcoc^e syphilitique, se rencontrent dans d'autres organes. Elles sont assez communes dans les muscles, plus particulièrement dans les muscles dca membres. Peut-être, par une sorte de prédilection de siège de la part de la maladie ou par un hasard clinique, je ne les ai rencontrée» que dans les muscles fléchisseurs. Ces dégénérescences plastiques suivent les phases que nous venons d'étudier. Ce sont d'abord des indurations plus ou moins étendues et indolentes qui , en raison de leur développement, gênent plutôt les fonctions (les muscles dans lesquels elles siègent qu'elles ne font souffrir. Les malades, en effet, ne se plaignent que lorsqu'on distend les muscles dans les mouvements d'extension ; la flexion, au contraire, ou le rapprochement des extrémités de* muscles malades, n'entraîne aucune esp^ce de douleur. Les muscles, en subissant cette espèce de coagulation dans laquelle la fibre musculaire finit par disparaître, éprouvent une véritable rétraction, et en définitive, si la maladie persiste et que l'art n'intervienne pas à temps, une atrophie accompagnée d'une flexion persistante , en tant que ce seront les fléchisseurs qui auront été le siège de cette altération. J'ai eu l'occasion d'observer la même dégénérescence dans le cœur, ainsi que mon Iconographie de /'hôpital des rénériens , que je viens de terminer, en présente un bel exemple.
Les douleurs ostéocopes peuvent sans doute exister seules, continuer assez longtemps, et disparaître ensuite, sans qu'on puisse trouver des altérations organiques dans les régions qu'elles ont eues pour siège ; mais, le plus souvent, elles sont le premier symptôme apparent dune périostite ou d'une ostéite.
Ces douleurs sont fixes, localisées ; la moindre pression, le moindre contact les accroît, mais c'est surtout la chaleur qui les réveille. Elles sont, comme on Ta dit, le plus ordinairement nocturnes ; mais ce n'est pas là un caractère spécifique absolu.
La période à laquelle se manifestent les douleurs ostéocopes, leur fixité dans les points où se montrent plus tard des itérations du périoste et des os, les différencient, dans le plus grand nombre des cas, de ces douleurs vagues plus superficielles qui, avoisinant souvent les articulations , ressemblent aux douleurs rhumatismales, et que nous avons vues précéder ou accompagner les accidents secondaires proprement dits.
L'inflammation franche du périoste est peut-être plus rare qu'on ne le pense. C'est le plus souvent à une ostéite superficielle que sont dus les décollements de cette membrane , ainsi que les épanchements qui se font au-dessous, et d*oii naissent des tumeurs adhérentes par leur base, auxquelles on donne le nom de périostoses. Ces tumeurs, plus ou moins circonscrites, siègent ordinairement sur les os superficiels : tibia, clavicule, cubitus, radius, crâne, sternum, métacarpiens, etc., et dans les points oii ces os sont le plus rapprochés de la peau. Elles sont quelquefois indolentes; mais le plus souvent assez doulou« reuses au toucher, elles présentent une sorte d'empâtement ou une véritable fluctuation. La peau peut rester longtemps mobile sur elles, et demeurer sans altération appréciable. Enfin, susceptibles d'une résolution franche, les périostoses peuvent aussi se terminer par la suppuration, la formation de véritables abcès et par des exostoses épiphysaires.
Du reste, les périostoses présentent trois variétés principales. Dans la première variété , assez souvent indolente, fréquemment rapide dans son développement, dont la durée est ordinairement longue, et qui se termine le plus ordinairement par une résolution franche, on trouve un liquide séreux, séro-albumineux, ressemblant quelquefois au pus des scrofules, ou, dans certains cas, au liquide synovial. Dans une seconde variété à marche inflammatoire aiguë franche ou subaiguë, on voit survenir plus ou moins vite une véritable suppuration à laquelle l'os sous-jacent est rarement étranger, soit primitivement, soit après coup. Enfin dans la troisième , dont le déve-
lo[>penieiit est plus lent, qui est souvent tr&a doulonrnue i aponte et parla preiisioii, c'est une inalii're plaiiUi)u« nrgsi sable, qui soulève le ptrioste Épaissi par des l^pancbeiuenU plastiques înter- lamellaires, et qui peut donner naissance è ane des variétés des exostoses dont nous aurons à parier.
L'ostéite syphilitique a pour siège afTectionné les mêra« régions oii noua avons vu se développer de préférence les pétiostites. Circonscrite et quelquefois diffuse, t'ostâtte attaque U superâcie ou le parenchyme des oa. Lenle ou chronique dati* a* marcbe, elle affecte souvent une forme subaigue ; et, après être restée plus ou moins longtemps sous l'apparence d'une simple duuleur osléoi^ope, le gonflement auquel elle donne lieu tinit par la trabir au dehors. La tumeur qui succède i I inAnininalion de l'os est tanlôt due à un épanchement du suc oskox ficitiblable à celui du cal dans les fractures, ou parril à oelui que l'on trouve dans \n troisième variété de la pénosiose. et constitue alors une exostose épigénique ou épiphyEnirv. de forme et de volmne qui peuvent varier, à base lar^ oa pM>culée, et à surface li^isc ou murale. Ces eKostoses épiphysaÎKi, dues à une oj-iilicati'>n des périoslosps plastiques, sont quelquefois séparées de l'os sous-jacent par une lame de pi^rioste qui n'établit encore q'j'uiie faible adhérence, et qui permet de les détacher avec facilité titnt que la soudure osseuse ne s'est pas complétée. D'autn's fois le gonHemfnl dépend de Taccrois.-*ement de toute l'épaisseur de l'os, et donne lieu à fexos' toseparencbymateusG ou bypercstose.
L'ostéite se termine par résolution, par suppuration ou carie, par nécrose, ou par induration, ce qui constitue les exostoses éburnées.
Larûsi>lution est aisée quand iegonllementest du à la trame celluleuse do l'os, nu à an épanchemunt d" lymphe plastiqtie. Quand la maladie a pour siège les os sjwngieux. ceux de U face en particulit-r, et surtout les maxillaires supérieurs, U suppuration est facile et fréquente. La nécrose, souvent due à la violence del'inllaniiiiatioji, relutivement àla vitalité du syatiime L.jseux. arrive encore plus souvent par les épanclionents qui se font d'une manière brusque dans leurs tissus, OB pv le décollement et la destruction des partie» molles qui 1m eatoa-
SYPlIILin CONSTITLTIONN ^^jq
rent et qui entraînent celle de leurs voies c "^itable
peut arriver avant qu'il y ait carie , ou qd -^ "cicu
temps ou après celle-ci ; mais le plus « S > & *^
s'observe très bien pour les os de la face comme une nécrose n'est que le résultat d toute la trame organique a été détruite p ration et de suppuration propre aux os, « portion calcaire, qui forme alors un séque celui de la nécrose proprement dite, et c ..^ — . «/■• Muuve encore tous les éléments an atomiques de Tos. Enfin la terminaison par induration persistante, ou éburnation, a lieu toutes les fois que la tumeur est due à l'épanchement des matériaux salins inorganiques qui entrent dans la composition des os, avec disparition plus ou moins complète de leurs tissus cellu* leux, de leur trame fibreuse. Selon le siège des exostoses, on comprend qu'en portant sur des organes voisins, elles puissent déterminer des lésions et des accidents en rapport avec les fonctions de ces organes.
Les tubercules profonds du tissu cellulaire ne se montrent ordinairement que fort tard aprvs l'accident primitif. A part quel*ques cas peu graves^ ils sont la conséquence d'une constitution profondément altérée et sous l'influence de la cachexie syphilitique. Ces tubercules isolés , ou groupés . souvent en assez grand nombre, débutent par une petite tumeur d'abord à peine sensible , mais dure, adhérente à la peau ou aux muqueuses par une sorte de pédicule, et mobile sur les parties sous-jacen* tes et voisines. Leur accroissement se fait presque toujours d'une manière lente et sans douleur. Il faut souvent cinq à six mois, et beaucoup plus, pour qu'elles arrivent à leur terme. Alors elles peuvent atteindre le volume d'une noisette ou d'une noix. Très dures encore, elles contractent des adhérences, et, peu à peu, à travers une sorte de coque qui leur sert d'enveloppe, on sent une fluctuation de plus en plus prononcée. La peau, qui jusque-là avait pu rester sans altération de texture ou décodeur, devient d'un rouge brun, violacé ; elle s'amincit bientôt, se perfore dans un ou plusieurs points, et laisse échapper un pus ichoreux, mal Hé, et entraînant avec lui des débris prganiques. A ces premières ouvertures succèdent bientôt de
KYPtnUS CDKSTmmONN«LUI.
loppemçïicérationB iri^gnlières, avec décollement et amtncisMiponi( Je la peau. Ces ulcères persistent tant que la roque du ^jSbercule, dont la suppuration a commencé par le centre, n'eM / pas éliminée. Une fois que ces espèces de kystes sont chassés par la suppuration des parties voisines, si aucune autre condition n'entretient les ulcfcres, ceux-ci marchent à la n^paralioo, et produisent une cicatrice tout à fait analogue à celle des hrùlures profondes.
L'évolution de ces tumeurs se fait rarement partout en même temps. Le plus souvent elles se succèdent de manière à durer des mois ou des années, quel que soit le traitement employé. Souvent isolés les uns des autres, les tubercules du tissu c-ellulairc sont quelquefois agglomérés. Bien que leur siège le plus fréquent soit sous la peau, et le plus souvent dans les régions externes des membres, et là où le tissu lamineux est plus dense, on les rencontre encore assez souvent dans l'épaisseur des lèvres, des joues, dans la cavité buccale, dans l'épaisseur du voile du palais , au-dessous de la muqueuse pharyn^enne, et dans l'épaisseur de la langue , qui semble alors comme rembourrée de noisettes, simulant des bosselures squirrheuses, et qui, après la fonte purulente et l'ulcération, simulent le cancer à s'y méprendre aisément ; la même chose s'observe dans le scrotum .
Dans tous les cas, à aucune de leur période, les tumeurs gommeuses n'influencent les ganglions lymphatiques voisins, ce qui peut servir, dans certaines circonstances à les différencier du chancre induré qui est promptement accompagné de se» pléiades ganglionnaires symptomatiques, et du cancer qui n'agit que beaucoup plus tard sur les ganglions.
Le tubercule syphilitique du tissu cellulaire, la tumeur gommeuse, peut se développer dans les organes profonds : je l'ai rencontré dans le cerveau, ainsi que j'en ai présenté un bel exemple à l'Académie de médecine, dans le foie et dans les poumons. On comprend qu'en raison du siège, de la texture des organes et de leurs fonctions, en dehors de la symptomatologie que j'appellerai volontiers intrinsèque, c'est-à-dire qui appartient à la lésion elle-même, se joint une symptomatologie d'emprunt, spéciale à chaque région, sur laquelle je n'ai
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pas besoin d*insister, et qui marque le plus souvent la véritable nature de la maladie, quand on n'a pas recours aux autres éléments du diagnostic qu'on retrouve plus ou moins facilement dans la connaissance des antécédents, dans l'appréciation des lésions syphilitiques concomitantes et dans les influences d'un traitement rationnel.
