OBSERVATION LIV

Chute sur le dos et les fesses ; paralysie subite de la sensibilité et du mouvement; retour incomplet de ces deux facultés , avec persistance de l’excrétion involontaire des fèces et de Turine.

Cagniaux (Charles)^ âgé de vingt-deux ans, couvreur, tomba d’un quatrième étage sur le dos et les fesses, et fut apporté aussitôt après l’accident à l’hôpital Saint- Louis (salle Saint-Louis, n° 54), le 12 juin 1821. Il y avait une forte contusion à la région lombaire et à la partie postérieure du bassin. On soupçonna l’existence d’une fracture de quelques vertèbres : la paraplégie était complète : on saigna largement le malade, et des sangsues furent appliquées sur le siège de la douleur et de la contusion. Son état fut le même pendant plusieurs jours : la rétention d’urine obligeait de le sonder deux fois par jour ; l’évacuation des matières fécales était involontaire : on revint successivement aux évacuations sanguines, puis aux mçxas, qu’on appliqua sur les côtés de la colonne vertébrale; insensiblement l’écoulement de l’urine devint involontaire, et remplaça la rétention qui avait existé depuis le commencement. Les déjections étaient toujours involontaires : les applications de moxas furent renouvelées jusqu’à quatorze fois.

Voici ce que j’observai le 4 niai 1823 : Cet homme jouit d’une bonne santé; il a recouvré incomplètement le mouvement des membres inférieurs, de sorte qu’il

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peut marcher, difficilement à la vérité, à l’aide d’un seul bâton; mais il ne peut rester debout, immobile ^ sans être appuyé contre son lit ou une chaise : sans ce secours, et malgré son bâton, il chancèle, tout son corps vacille, et il ne peut, quels que soient tous ses efforts, conserver un juste équilibre. La peau de toute la surface des deux pieds est complètement insensible jusqu’à l’articulation tibio-tarsienne : de sorte qu’il ne perçoit aucune espèce de sensation lorsqu’on les pique ou qu’on les pince fortement. En outre, le mouvement y est entièrement anéanti, et leur articulation avec la jambe est tellement lâche^ qu’on peut les agiter en tous sens comme s’ils étaient privés de vie. La sensibilité est éteinte dans la peau de la face postérieure des deux jambes, des deux cuisses, ainsi que dans celle des deux fesses, du scrotum et du pénis : il s’arrache des poils sans ressentir la moindre douleur. La peau de la partie antérieure de ces memes membres a conservé , au contraire , toute sa sensibilité , et le malade y perçoit le plus léger contact depuis le pli de l’aine jusqu’à l’articulation tibio-tarsienne exclusivement.

Les mouvemens de flexion et d’extension sont pénibles, difficiles; mais il les exécute sans éprouver une très-grande fatigue ; il ne peut que fléchir les cuisses sur le bassin, et non les étendre. L’extension de la jambe sur la cuisse est seule possible. L’é\acuation de l’urine et des matières fécales est involontaire; et cette incommodité dégoûtante a toujours persisté au meme degré, malgré l’emploi de tous les moyens possibles pour rendre à la vessie et au rectum leurs fondions

habituelles. La noix vomique a été sans effet. On ne remarque d’ailleurs aucune difformité de la colonne rachidienne ^ qui puisse indiquer précisément les fractures dont on avait soupçonné l’existence (i).

La lésion de la moelle épinière qui a eu lieu dans ce cas^ paraît avoir exercé une influence nuisible seulement sur la sensibilité qui émane des filets des nerfs sciatiques dans toute leur étendue , tandis que celle à laquelle les nerfs cruraux président , a conservé toute son intégrité. Ainsi s’explique l’insensibilité complète des pieds qui reçoivent leurs nerfs des sciatiques principalement , savoir : les filets superficiels du dos du pied J fournis par la branche musculo-cutanée du nerf poplité externe; les filets profonds de cette même région, fournis par la branche tibiale antérieure du meme nerf; les rameaux plantaires interne et externe,, qui viennent du nerf poplité interne, lequel semble être la continuation véritable du nerf sciatique.

D’un autre côté, les muscles fléchisseurs et extenseurs des orteils et des pieds, les fléchisseurs de la jambe sur la cuisse et les fessiers sont également paralysés ; tandis que les muscles extenseurs ont conservé à peu prés toute leur action. Cette absence d’équilibre dans la force du mouvement des muscles extenseurs et fléchisseurs des membres inférieurs , explique l’impossibilité où se trouve le malade de conserver sans soutien une immobilité parfaite lorsqu’il est debout.

(i) Cette observation , que j’avais communiquée à M. Fodera,se trouve rapportée à peu près dans les mêmes termes dans le dix-septième volume du Journ. compL des Sc. méd.

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Symptômes.

Les phénomènes auxquels la commotion de la moelle épinière donne lieu, sont à peu près les mêmes que ceux que nous avons indiqués en parlant des plaies et compressions de cet organe. Ainsi , la paralysie plus ou moins complète du sentiment ou du mouvement^ ou des deux à la fois, l’excrétion involontaire des matières fécales et de l’urine, ou leur rétention, en sont les symptômes ordinaires. Il paraît qu’il peut survenir des convulsions, surtout quand les désordres causés par la commotion sont plus graves. Stoll (i), dans le relevé des morts de l’hospice de la Trinité, de l’année 1771 ^ cite un homme mort dans des convulsions et le tétanos,

a la suite d^une commotion de 1 épine du dos. M. Bel-

lingeri a vu chez une jeune personne qui, après une chute sur la fesse droite , éprouva pendant plusieurs jours un engourdissement continuel dans le membre inférieur gauche avec une ischurie légère et une constipation opiniâtre, au bout de deux jours un hoquet fatigant quidura pendant trois mois. Un traitement antiphlogistique énergique procura néanmoins une guérison complète (2).

Dans quelques circonstances, on voit la paralysie, bornée d’abord aux membres inférieurs, remonter insensiblement , et déterminer quelquefois la mort lorsque l’état général du malade commence à donner espoir de

(i) Méd. prat. , tom. i.

(2} ADnali univ. di med. , lom. 32, pag. 100.

guérison. Quand la commotion n’a pas été très-forte les accidens, au contraire, cessent graduellement; la sensibilité et le mouvement reparaissent peu à peu, tantôt ensemble, tantôt la sensibilité seule d’abord, et les fonctions nerveuses et musculaires reviennent ainsi à leur intégrité première. Cependant l’excrétion de l’urine et des fèces peut rester involontaire. Enfin, on peut observer aussi un refroidissement sensible dans la température des parties paralysées, ainsi que la cessation de toute transpiration. Nous n’avons pas vu l’érection du pénis chez les différens malades dont je viens de rapporter l’histoire, symptôme commun dans les autres lésions accidentelles du cordon nerveux rachidien.

Lors de son premier examen , le médecin doit explorer avec attention la partie postérieure du dos , afin de s’assurer si les accidens qui existent sont dus simplement à une commotion de la moelle épinière, ou à une compression déterminée par la fracture d’une ou plusieurs vertèbres,

Pronostic.

La commotion de la moelle épinière n’est pas aussi constamment suivie de la mort que la compression ; il est des exemples assez nombreux de guérison complète dans des cas où la chute qui avait causé la commotion avait eu lieu d’un endroit très-élevé, tandis qu’on a vu, au contraire , la mort en être la suite dans des circonstances où l’individu était tombé seulement de sa hauteur sur le derrière. Ainsi on lit dans les Prix de l’Aca-^

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demie royale de Chirurgie (i), l’observation d’un jeune homme qui tomba de prés de trente pieds sur les fesses : les deuxième, troisième et quatrième vertèbres lombaires faisaient même une saillie marquée en dehors; le mouvement des extrémités inférieures était complètement paralysé; la paralysie du sentiment y était imcomplète. La guérison eut lieu en quarante jours environ. On peut rapprocher de ce cas celui de Camper, que j’ai déjà cité; mais existait-il simplement commotion de la moelle épinière, ou bien compression par le déplacement des vertèbres? Dans l’une et Tautre suppositions, le fait n’en est pas moins digne d’attention.

Galien cite aussi un exemple remarquable de guérison après une commotion violente de la moelle épinière. Un individu tomba d’un lieu élevé sur le dos, et la partie supérieure de la région dorsale fut plus particulièrement affectée. Le troisième jour , on observa un affaiblissement singulier dans la voix; le lendemain , le malade ne peut plus parler; les membres inférieurs étaient en même temps complètement paralysés, tandis que les supérieurs étaient intacts : la respiration était gênée. Galien, qui considérait ces accidens comme les symptômes d’une inflammation de la moelle épinière , ajoute que le septième jour la voix reprit sa première force, et que les membres inférieurs recouvrèrent leurs mouvernens (2).

Une chute en apparence légère peut déterminer, au

(1) Tom. 4» deuxième partie, pag. 607 , iii-4®*

(2) De loc. affect. C. 6.

contraire^ une commotion rachidienne mortelle. On trouve dans le meme volume des Prix de l’Académie royale de Chirurgie (pag. 628), l’exemple d’une jeune fille de sept ans, qui tomba sur les fesses en marchant dans une chambre cirée , et qui ne put aucunement se relever. Mise au lit, on l’examina; on ne trouva de déplacement dans aucune des pièces qui composent l’épine, et cependant les extrémités inférieures se trouvèrent privées de tout mouvement. La malade ne survécut que deux mois et demi à sa chute.

Si la commotion a déterminé rapidement une altération profonde de la moelle dans sa partie supérieure , la mort ne tarde pas à survenir; quelquefois, au contraire, la vie peut se prolonger pendant plusieurs mois, quand la lésion a son siège dans la partie inférieure de la moelle épinière. «Un homme de quarante ans, ayant reçu un coup violent sur les vertèbres des lombes, fut à l’instant paralytique des parties inférieures du corps ; il fut six mois en cet état , sans que les médicamens pussent y apporter aucun changement. Il mourut dans le marasme , avec plusieurs ulcères gangréneux sur l’os sacrum et les grands trochanters. On trouva les nerfs de la queue de cheval en suppuration jusqu’au bout de la moelle inclusivement (i). »

P. Frank, en parlant de la gravité des lésions de la colonne rachidienne (2), relativement à leur influence sur la moelle épinière, cite l’exemple de quatre individus

(1) Journ. de méd. , tom. 37 , an. 1772 , obs. d’Aurran.

(2) Delectus opusc. med. , vol. 1 1 ; de verteb. côliimiiæ in rnorb. digiiit. , pag. 3o.

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qui succombèrent après être tombés sur le dos du haut d’un arbre élevé : les membres inférieurs avaient été aussitôt frappés de paralysie. A l’ouverture des cadavres, qui fut faite avec le plus grand soin par le neveu de Frank, on n’observa aucun épanchement, aucune trace d’inflammation ou de toute autre lésion de la moelle ou de ses enveloppes. Hippocrate avait déjà signalé les effets de la commotion du rachis. Voici ce qu’il dit à ce sujet: Alioqui multo plures crurum et manuum impotentia et corporis stupore ajjiciuntur ^ uniscunque supprimitur^ quibus quidem eæ vertebrœ gibbo neque- intrà neque extra excesserint^ sed in directum spinœ ^ehementer concussi fuerint (i). »

D’autres fois aussi les accidens primitifs de la commotion de la moelle épinière disparaissent au bout d’un certain temps; le malade offre toutes les apparences d’une guérison complète; mais la commotion a déterminé une altération profonde des vertèbres , qui cause progressivement la compression de ce cordon nerveux. Un homme fut atteint de paraplégie à la suite d’une chute sur les lombes; cependant il parvint à se rétablir. Deux ans après il mourut, après avoir éprouvé tous les symptômes qu’on attribue à la fièvre hectique. A l’ouverture du cadavre, on trouva le corps des deux premières vertèbres lombaires complètement détruit, et la moelle épinière avec ses membranes faisait une saillie de la grosseur du poing dans le bas-ventre , par l’ouverture qui résultait de la destruction des corps verté-

(i) Lib, do arliculis. Edit. Foc£,pag. 816.

braux (i). Malgré cette altération remarquable, qu’on pourrait considérer comme une hernie de la moelle épinière et de ses membranes, on voit néanmoins que les accidens dus primitivement à la commotion de la moelle épinière s’étaient entièrement dissipés.

Enfin , dans quelques cas, la paralysie des membres persiste d’une manière incomplète, mais le malade continue de vivre. (

Quand la paraplégie causée par la commotion rachidienne est suivie de la mort , on voit ordinairement les mêmes accidens que ceux déjà décrits : la prostration des forces, des escarres plus ou moins étendues à la partie postérieure du bassin, etc. Les observations qui précédent en offrent des exemples. Ce dernier phé-' noméne , sur lequel j^ai déjà appelé l’attention , et qu’on observe généralement dans les maladies longues après un décubitus prolongé sur le dos , n’est point , suivant M. Bellingeri, le simple résultat d’une compression lente et locale , ainsi qu’on le dit généralement , mais bien celui d’une inflammation de la portion lombaire

de la moelle. Je crois, au contraire , que cette myélite

n’est que consécutive à la chute de l’escarre qui est produite par la compression. Lorsque la mort est immédiatement causée par la commotion^ ainsi que nous en ‘ avons vu deux exemples, il paraît qu’elle résulte d’un trouble profond qui survient secondairement dans les fonctions intérieures, et spécialement dans la circulation.

(i) Nova acta phys. med. , 1 791 , 8 , Sy.

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Traitement.

La saignée générale est le premier moyen à employer lorsqu’il y a commotion de la moelle épinière; il faut la réitérer fréquemment , surtout si le blessé est sanguin et robuste; les saignées locales, soit sur le point du rachis qui a été lésé, soit sur toute sa longueur, sont également avantageuses : il en est de même des ventouses scarifiées. Si le malade est faible, d’une constitution débile, on insistera moins sur les évacuations sanguines : des frictions avec un liniment irritant des ventouses sèches , des rubéfians , remplaceront efficacement les sangsues; mais néanmoins il faut toujours commencer par une saignée générale. Lesrnoyens dérivatifs sont d’ailleurs très-efficaces lorsque les accidens continuent : mais il est toujours important de débuter par des évacuations sanguines d’autant plus répétées, que la commotion a été plus violente , afin de prévenir les congestions qui peuvent résulter de cet accident, soit dans la moelle ou ses enveloppes, soit dans les autres organes.

On sonde le malade s’il y a rétention d’urine , et si la constipation persiste, on administre quelques lavemens légèrement purgatifs. Les frictions sèches sur les membres frappés de paralysie peuvent concourir aussi à rappeler dans ces parties la sensibilité et le mouvement : du reste, le malade doit être tenu dans les premiers temps à une diète rigoureuse : des tisanes délayantes seront sa boisson habituelle. On n’a observé aucune amélioration dans les cas où l’on a administré la noix vomique, quoi-

que cette circonstance soit une de celles où ce médicament semble, particulièrement indiqué quand tous les symptômes inflammatoires sont passés. Cependant on ne doit pas en négliger l’usage lorque les phénomènes d’irritation sont passés, que la santé générale du sujet est bonne , et qu’on n’a pas lieu de supposer que la paraplégie résulte alors d’un ramollissement consécutif à l’ébranlement éprouvé par la moelle épinière. Si la commotion est accompagnée de la déviation de quelques vertèbres, suite de leur fracture, on se contente d’appliquer* des compresses résolutives sur le siège de la difformité, et l’on recommande un repos absolu.