CONTRACTURES

des rougeurs de la face passagères, accompagnées d'une agitation également passagère, que ces phénomènes de nature épileptiforme, congestifs et spasmodiques, coexistaient presque toujours avec une émission abondante d'urine. Dans ces cas, l'émission de l'urine est involontaire, et elle tient à la paralysie momentanée du sphincter tout comme dans l'épilepsie franche. (On sait que l'incontinence d'urine accompagne souvent les absences et les vertiges épileptiques.) Il est bon de connaître ces détails, afin de donner aux malades, qui éprouvent ces accidents, des soins de propreté immédiate.

5* Cmlraclnres et rétractions musculaires. — C'est à la troisième période qu'on observe le plus souvent les contractures partielles et passagères atteignant les bras, les jambes, le tronc, le trismus et le grincement des dents. Elles ne sont pas de même ordre que les contractures tardives, étudiées par MM. Gharcot, Bouchard, etc.

Les contractures tardives, signalées par ces auteurs, sont consécutives le plus souvent à une hémorrhagie ou à un foyer de ramollissement cérébral. Elles peuvent tenir à une inflammation chronique et envahissante des cordons antéro-latéraux; elles ne sont pas susceptibles de disparaître, tandis que les contractures qu'on observe dans la paralysie générale sans complication ne sont pas persistantes ; elles peuvent durer deux jours, une semaine et plus, puis disparaître d'un jour à l'autre.

Dans certains cas on observe de véritables rétractions musculaires. Nous connaissons une malade qui, ayant pris l'habitude d'avoir les jambes fléchies alors qu'elle était assise sur son fauteuil, finit par avoir une véritable rétraction musculaire : les muscles de la partie postérieure de la cuisse étaient durs et leui*s tendons, au' creux poplité, ressemblaient à des cordes tendues; chaque fois qu'on voulait lui étendre les jambes, la malade criait qu'on les lui coupait par demère. Pendant un mois, on put noter les progrès de cette rétraction musculaire; pendant un mois on lutta contre elle avec des difficultés toujours croissantes; les deux jambes finirent par rester constamment fléchies sur le bassin, et on n'essaya même plus de les lui étendre, tant il aurait fallu déployer de force. Ce qu'il y a de singulier, c'est que cette rétraction diminue notablement lorsque la malade est dans son bain froid quoti-

150 SYMPTOMES F)E LA TROISIÈME PÉRIODE

dien. Nous ne nous sommes pas encore bien expliqué ce fait.

Quand la périencéphalite s'est compliquée d'une hémorrhagie cérébrale ou méningée, on voit également survenir des contractures, soit immédiates, soit tardives; mais ces faits seront étudiés au chapitre des complications.

&" Troubles psychiques. — Du côté des facultés psychiques, on observe aussi une dégradation complète. Le délire disparaît presque constamment pour faire place à la démence absolue. Quand il subsiste, il revêt presque aussi souvent la forme dépressive que la forme ambitieuse ; d'ailleurs les deux formes du délire peuvent se remplacer d'un jour à l'autre ou même exister simultanément. Les malades alors marmottent les mots de milliards, milUons, châteaux, bijoux, salons, lits d'acajou, robes de veloui^ et de soie. L'instinct de coquetlerie persiste jusqu'au bout chez les femmes ; par contre, les mots d'empereur, de roi, de monceaux d'or, font plus spécialement partie du vocabulaire des hommes.

Les regards des malades sont attirés par tout ce qui reluit ; ceux chez lesquels la motilité persiste ramassent des chiffons, des bouts de papier, des morceaux de verre, les accumulent dans leurs poches en disant que c'est de l'or ou des diamants et se les laissent néanmoins enlever sans faire de résistance ; il leur arrive souvent de manger de ces objets.

Le délire hypocondriaque s'observe rarement à la troisième période, ou du moins les conceptions sont extrêmement fugitives; cependant nous avons vu plusieurs malades qui répétaient continuellement qu'ils étaient malades.

On peut ne plus retrouver de trace de délire à cette période, surtout si les malades à la première et à la deuxième période n'avaient présenté que des idées de satisfaction. C'est alors la démence qui domine la scène. Dans ce cas, la mémoire se perd entièrement, les malades n'ont plus souvenir ni des choses passées depuis longtemps, ni de celles qui ont eu lieu quelques instants avant; ils ne connaissent plus les heures des repas, mais ils restent très-avides et très-voraces.

T Élude des sentiments affectifs. — Des sentiments affectifs^ il n'en reste plus ou presque plus de trace : des malades arrivent à ne plus reconnaître ni leurs parents ni leurs amis ; ils se laissent cependant plus volontiers manier par les personnes qui sont

CACHEXIE. 15i

depuis longtemps chargées de les soigner. Ainsi, nous avons remarqué qu'un malade, entre autres, qui ne reconnaissait plus ni sa mère ni ses plus proches parents, semble reconnaître encore la personne qui lui donne à manger et qui le soigne tous les jours.

Dans certains autres cas, les malades ont des antipathies que rien n'explique : nous connaissons une dame, arrivée à la démence complète, qui a pris en avei^ion un chat qu'elle aimait beaucoup autrefois : chaque fois que cet animal, inoffensif d'ailleurs, se trouve à sa portée, elle ne manque pas de le tirer par la queue, de lui souffler sur le dos et de le chasser ensuite avec des marques de colère. Voilà trois mois que nous pbservons ce fait singulier.

La gourmandise persiste jusqu'à la mort; la vue des gâteaux fait sourire ces malheureux, et, pour les atteindre, on voit se lever et marcher des malades qu'on aurait pu croire tout à fait impotents.

Bref, à cette troisième période , les malades sont arrivés au dernier degré de la dégradation humaine, et comme le dit M. Lasëgue, dans son style pittoresque : a: Ces déments, insensibles à toute excitation physique et morale, ont cessé de vivre avant de mourir. »

8"" Cachexie. — Abordons maintenant l'étude plus détaillée des phénomènes de cachexie qui sont le propre de la paralysie générale à la troisième période.

La cachexie arrive malgré l'intégrité apparente des fonctions de digestion. Ainsi les malades continuent à manger avec voracité et à digérer ce qu'ils ingurgitent; ils ont cependant quelquefois des alternatives de diarrhée et de constipation. Quand la diarrhée est opiniâtre, elle compromet très-sérieusement la vie des malades. La constipation est quelquefois aussi très-rebelle; la dame dont nous parlions plus haut restait douze à quatorze jours sans aller à la garde-robe; tous les purgatifs avaient été essayés en vain; seule la podophylle amena des selles régulières.

Quand ils n'ont pas de diarrhée, on le^ voit le plus souvent acquérir un embonpoint qui semble de bon augure, mais qui ne fait que dissimuler l'état de profonde détérioration de tout l'organisme. Cet engraissement, qui est souvent rapide, tient sans doute, en partie, à ce que les malades n'ayant plus de souci, le fonctionnement de leurs viscères n'est jamais entravé par des

152 SYMPTOMES DE LA TROISIÈME PÉRIODE

préoccupations semblables à celles qu'ils avaient auparavant. D'ailleurs le même fait s'observe dans la plupart des maladies cérébrales arrivées à une période avancée.

Cette apparence de santé est extrêmement trompeuse, car d'un jour à l'autre on peut voir survenir de graves phénomènes de cachexie ou des affections intercurrentes, dont les malades sont incapables de faire les fmis. Ainsi les pneumonies sont fréquentes et rapidement mortelles à cette période, les poumons deviennent facilement caséeux ou gangreneux. D'autres fois, malgré l'inlégrité des actes digestifs, on voit survenir un amaigrissement trèsrapide; ce fait est sans doute en rapport avec une lésion profonde de l'axe spinal ; car il coïncide d'habitude avec des symptômes d'ordre médullaire.

La cachexie se manifeste par une teinte terne de la peau qui se dessèche et tombe par petites écailles furfuracées ou qui se recou\Te d'un enduit huileux et d'une odeur repoussante, aigre et ammoniacale qui porte à la gorge. L'odeur que répandent les malades est presque caractéristique; ce n'est pas seulement leur haleine qui est fétide ; de toute la surface du corps s'exhale cette odeur spéciale. Il ne faut pas l'attribuer à ce que les malades sont gâteux, car elle existe chez ceux qui sont constipés et qui ne gâtent pas. Elle s'observe chez ceux qui sont le mieux tenus ; elle ne disparaît pas par le fait des ablutions.

Les cheveux tombent; si le cuir chevelu n'est pas très-bien soigné, il se couvre d'impétigo; les pediculi capitis prennent rapidement domicile. Les ongles prennent parfois une teinte brune, comme si on les avait teints avec une légère solution de nitrate d'argent; ce n'est pas seulement sur le cuir chevelu que les pediculi se développent, on en trouve également et en grand nombre sur toute la surface cutanée et particulièrement aux endroits où la sécrétion épidermique est le plus abondante, c'est-à-dire dans les plis cutanés et dans les creux comme les creux axillaires, sus-claviculaires, etc. Ce sont alors des pediat'i carparis. Le tissu cellulaire devient flasque ; les masses musculaires peuvent subir un travail régi'essif. Il n'est pas rare, en effet, d'observer une atrophie des interosseux palmaires; les membres, It tronc, la face elle-même ne sont pas épargnés ; mais cette atrophia n'e^t pas envahissante comme celle qui est le principal s^Tlll»^.^

.TVr-

CACHFA1E.

del'atrophie musculaiie progressive, protopathique ; elle ne débule pas, comme cette dernière, par les éminences thénar et hypothénar; elle est plus diffuse, en un mot, et a une évolution beaucoup moins régulière. La température est le plus souvent au-dessous de la normale; les pieds et les mains sont en général froids, à moins qu'il ne survienne des complications ou des maladies inlercun^entes.

Les tracés sphygmographiques pris à cette période montrent que la diastole artérielle est à peine sensible.

Vill... ParaWtie générale à la période ultime.

Baj... Paraljtie générale à la période ullime.

Stoc... Paralysie générale à sa drrnicrc périotic.

L'état cachectique se manifeste encore par d'autres symptômes, dont rend très-bien compte l'anatomie pathologique ; c'est ainsi que l'urine est souvent fétide et trouble comme dans les autres maladies cérébro-spinales et contient quelquefois de la bile ou bien des cristaux d'urate de soude, des cristaux d'acide urique, losangiques ou étoiles ; parfois des globules sanguins, des cellules rénales, de l'albumine. L'albumine s'y rencontre exceptionnellement, quoi qu'en ait dit M. Rabenau qui, sur 36 cas, aurait trouvé vingt fois une albuminurie persistante, liée six fois à une lésion rénale (1).

Parfois on voit survenir des hyperostoses : une de nos clientes a au fémur droit une tumeur osseuse considérable survenue pendant la troisième période de la paralysie générale. Une malade, morte à la Salpêtrière, avait une hypertrophie notable de

(1) Rabenau, Arch. fur Psyrh., 1874.

m SYMPTOMES DE LA TROISIÈME PÉKIODE.

la té te d'un des tibias; les os d'ailleurs deviennent plus fragilei^, comme chez les ataxiques (i) ; ils subissent encore d'autres altérations, comme chez les malades dont récemment M. Verneuil a raconté l'histoire à la Société de chirurgie (2). Le docteur H. Williams prétend qu'il n'est pas rare de rencontrer du ramollissement des côtes (3).

9* Troubles divers de la nutrition. Eschare^. — L'un des accidents les plus redoutables est l'apparition des eschares. Ces eschares, qui sont sous la dépendance d'un trouble général de la nutrition et de l'innervation, apparaissent aux diverses régions du corps, et ce ne sont pas seulement les parties comprimées qui en sont le siège. Il est certain pourtant que la compression est une cause déterminante pour leur formation et que la région sacrée, les talons, les coudes en sont le siège de prédilection.

Le défaut de soins, de propreté est aussi une cause prédisposante, et les malades qui séjournent dans des draps souillés par les excréments, par l'urine altérée, ne tardent pas à avoir des eschares aux fesses, au sacrum, aux trochanters.

Mais la principale cause des eschares est le trouble apporté à la nutrition. On voit, en effet, les eschares survenir sur des parties du corps qui ne sont pas comprimées et chez des malades qui sont très-bien soignés et très-proprement entretenus ; on en voit sur les jambes, sur le tronc ; nous en avons vu de profondes arriver rapidement sur le ventre d'une malade; nous en avons vu sur le dos des pieds, etc.

Loi'squ'elles siègent en arrière, elles se rencontrent aussi bien sur les fesses que sur la ligne médiane. Ce détail est assez important au point de vue de la pathogénie; elles arrivent quelquefois lentement, surtout lorsqu'elles ont pour cause déterminante un décubitus prolongé; mais le plus souvent elles surviennent d'une façon rapide. Lorsqu'elles surviennent d'une façon rapide, leur apparition est ordinairement précédée et accompagnée d'une aggravation dans l'état général. Les malades ont la fièvre, la physionomie prend un air grippé, légèrement typhoïde, les traits de

(1) V. Bonnet, Histoire de la paralytie générale comme cause prédispoiante des fractutet (Ga*. des liôpUaux. 1876).

(2) Soàéti de chirurgie, séance du 11 octobre 1876.

(3) Williams, Menial science, 1873.

ESCHARES. 155

la face s'amaigrissent, il survient des frissons, des vomissements, de l'inappétence, de la soif, quelquefois de la diarrhée.

Les tracés sphygmographiques pris dans ces conditions indiquent un état fébrile.

I MouL.. Paralysée générale A la d* période, atteinte d*e$cbares au sacrum.

Des eschares peuvent alors occuper simultanément diverses régions du corps. Leur développement se fait de la façon suivante ; tantôt la peau devient rouge, puis violacée sur une surface plus ou moins étendue et, au bout de deux ou trois jours, elle s'ulcère; tantôt il se produit des phlyctènes remplies d'une sérosité noirâtre, sous lesquelles le derme est ulcéré. Cette sérosité renferme des leucocytes et des globules sanguins. Les phlyctènes peuvent aussi ressembler à des bulles de pemphigus; nous avons cru remarquer que lorsqu'elles contenaient de la sérosité citrine analogue à la sérosité d'un vésicatoire, elles ne donnaient pas Heu à des eschares.

Lorsque, au contraire, les phlyctènes contiennent de la sérosité noirâtre (cela indique que l'eschare a atteint le derme et les parties sous-dermiques) et qu'elles sont crevées, il en résulte une plaie sanieuse à fond grisâtre, quelquefois très-étendue et trèsprofonde ; les muscles sont bientôt disséqués et tombent en plaques •gangreneuses; lorsque l'eschare siège au sacrum, on voit souvent Tos mis à nu devenu le siège d'une ostéite; en même temps la suppuration peut se faire jour dans le canal sacré; elle envahit quelquefois le canal vertébral, et alors la queue de cheval et la partie inférieure de la moelle sont baignées de pus ; on a même cité des cas où la suppuration remontait très-haut dans le canal vertébral (1), atteignant la région bulbaire et même l'encéphale; de là résulte une coloration ardoisée de l'encéphale, véritable gangrène, décrite par Baillarger.

La vie est pendant quelque temps compatible avec l'existence

(1) Joffiroy, Quelques cotmâératiofu tur les eschares gangreneuses che% les paralysés généraux (Ann, médic, psych.^ 1865).

SYMPTOMES DE LA TROISIÈME PÉRIODE

d'eschares, même très-étendues, et les malades peuvent ne pas offrir de réaction, surtout si ces accidents sont survenus lentement : leur appétit peut continuer à être normal, la température peut ne pas s'exagérer; mais, à moins que les eschares ne guérissent, la mort survient au bout d'un certain temps par suite de marasme; dans ces cas, il n'y a pas d'agonie et le malade s'éteint de la façon la plus inoffensive.

Le plus souvent l'infection putride apparaît un jour ou Tautre avec son redoutable cortège de symptômes : la langue devient sèche et fuligineuse, la soif vive, l'appétit disparaît, l'haleine devient plus fétide, la sueur répand aussi une odeur sui generis; le pouls est petit, fréquent, la peau chaude, la température s'élève jusqu'à 39 et 40 degrés, la face se grippe, la respiration devient anxieuse et la mort ne tarde pas à arriver.

Dans bon nombre de cas enfin, les eschares, même étendues et profondes, sont susceptibles de guérison et on peut s'étonner de la rapidité relative de la réparation qui a lieu. D'un jour à l'autre on voit les ulcères se déterger, bourgeonner, une suppuration de bonne nature s'y établit et la guérison finit par arriver. Ce n'est pas seulement aux topiques qu'on applique sur ces ulcères qu'il faut rapporter cette si heureuse issue, car le même topique, qui réussit aujourd'hui chez un malade, avait échoué chez lui huit jours auparavant. Ce qu'il y a de plus curieux, c'est que parfois on assiste simultanément, chez le même sujet, k la guérison d'une de ces plaies gangreneuses et à la formation d'autres eschares sur d'autres parties du corps. Tout cela prouve que ces phénomènes sont sous la dépendance d'un état général complexe qui les produit, qui les entretient et dont nous allons essayer de pénétrer la nature.

10" Causes des eschares. — La première question à se poser, c'est celle de savoir si les eschares des paralysés généraux ont une origine cérébrale ou une origine spinale. M. le professeur Charcot prétend qu'on peut, d'après le siège des escharres, dire si elles sont d'origine spinale ou cérébrale. Celles qui reconnaissent pour cause une lésion spinale se manifesteraient le plus ordinairenioul à la région sacrée, sur la ligne médiane et symétriquement d' chaque côté, par conséquent au-dessus et en dedans du siège de prédilection des eschares de cause cérébrale. Mais dans la para-

ESGUARES. 157

lysie générale, le siège des eschares ne peut nous donner aucun renseignement, car nous avons vu qu'elles occupaient indifféremment la ligne médiane ou les côtés de la ligne médiane, le tronc, les membres, le ventre, etc. Il n'est donc pas possible de dire quelle part revient à la moelle et quelle part revient au cerveau pour la production de ces lésions de nutrition. Nous inclinerions à penser que la plus grande part revient au cei*veau, parce que nous avons souvent rencontré les eschares sans lésions de la moelle.

Joffroy (4) relata à la Société de biologie (séance du 4 décembre 4875) trois observations d'eschares aux fesses qui paraissaient être en rapport avec des lésions des lobes postérieurs du cerveau; dans le premier cas, il s'agissait d'un homme âgé de trente-quatre ans, affecté de paralysie générale des aliénés, et chez lequel la maladie marcha avec une très-grande rapidité et évolua en quatre mois. Dans les quinze derniers jours on vil survenir plusieurs attaques apoplectiformes auxquelles succéda un coma qui persista jusqu'à la mort. Cet homme portait une eschare lombo-fessière double, mais plus profonde et plus étendue à droite qu'à gauche. Or, à l'autopsie, on trouva que les méninges étaient surtout adhérentes aux lobes postérieurs et particulièrement au lobe postérieur gauche. Joffroy conclut de ce fait qu'il y a une relation entre les lésions des lobes postérieurs et la disposition des eschares lombo*fessiëres. Couty relata peu après une observation favorable à cette manière de voir (2).

Mais la communication de M. Joffroy donna lieu à une discussion à laquelle prirent surtout part MM. Charcot et Laborde. M. Charcot fit observer que les lobes postérieurs restent le plus souvent silencieux au point de vue des manifestations cliniques, el que dans les cas d'apoplexie, par exemple, siégeant dans ces lobes, on n'observait qu'une hémiplégie souvent à peine appréciable et transitoire, et sans traces d'eschares. Nous avons rapporté (3) une observation d'une mélancolique, morte de gan-

(1) Joffroy, Société dé hiologie^ 1875.

(2) Gouty, Obi. de fièvre typhcfide avec complieaiions cérébrales el etchares {Progrès méd., 26 août 1876).

(3) Voisin et Burlureaux Union médicale^ février 1877.

SYMPTOMES UE LA TROISIÈME PÉUIODE

grène pulmonaire, à l'autopsie de laquelle nous avons rencontré un vaste foyer de ramollissement avec congestion dans les parties voisines cérébro-méningées, qui siégeait dans le lobe occipital droit, alors que rien pendant la vie n'avait fait soupçonner celle lésion. D'ailleurs nous avons vu bon nombre d'autopsies d'aliénés paralytiques qui présentaient des lésions avancées des lobes postérieurs, sans que pendant la vie des malades on ait eu à noter spécialement l'existence des eschares : ceci s'observe surtoul quand la maladie a évolué lentement.

De son côté, Laborde fit remarquer que les eschares peuvent se produire dans tous les cas d'hémorrhagie méningée aussi bien que dans les cas où il y a une lésion des lobes postérieurs,

La localisation proposée par Joffroy ne nous semble donc pas acceptable, et des recherches plus nombreuses sont nécessaires pour élucider cette question.

Pour nous, bien que partisan de certaines localisations cérébrales, nous ne croyons pas que ce soit dans une lésion spéciale du cerveau ou de la moelle qu'il faille chercher la cause essentielle des troubles de nutrition que nous étudions, parce que ces lésions de nutrition surviennent à la fois dans différentes régions.

La cause des eschares serait-elle une lésion du grand sympathique qui tient sous sa dépendance les actes de la nutrition par l'intermédiaire des phénomènes vaso-moteurs, etc. ? Bonnet el Pointcarré ont attiré l'attention sur les lésions du gi*and sympathique dans la paralysie générale, et ils ont fait jouer au système du grand sympathique un rôle extrêmement important ; mais nous ne pouvons pas partager leur manière de voir, car des recherches nombreuses, faites au moyen du microscope , ne m'ont pas montré qu'il existât d'une façon constante des lésions des ganglions du sympathique.

D'ailleurs, le sympathique ne joue pas le rôle essentiel dans ce phénomène d'escharification , puisqu'on peut supprimer l'action nerveuse dans un membre, en sectionnant les nerfs qui s'y rendent, sans pour cela produire d'eschares (Hébreard et Wolf, Brown-Séquard) .

Serait-ce une lésion des extrémités nerveuses qui tiendrait sous sa dépendance les eschares et les bulles de pemphigns que nous venons de signaler? Le rapport qui existe entre le>

ESCHARES. 159

maladies nerveuses et certaines manifestations cutanées (zona, aspect lisse de la peau, etc.), rapport entrevu par Barensprung, Gharcot et par d'autres auteurs, devait porter à chercher dans cette voie la cause du pemphigus et des ulcérations cutanées chez les paralytiques : c'est ce qu'a fait tout récemment Dejerine, et les conclusions qu'on peut tirer de son travail doivent exciter les recherches dans ce sens, quoique nous croyions que ces lésions nerveuses sont le résultat et non la cause de Teschare.

Voici le cas observé par Dejerine et relaté par Vulpian à r Académie des sciences en août 1876.

Observation XVI. -^ Une paralytique, morte à Saint-Louis le 31 janvier 1876, avait présenté, dix jours avant sa mort, une éruption huileuse de pemphigus.

L'autopsie montra les lésions de la roéningo-encéphalite diffuse, et Texamen de la moelle, après durcissement dans une solution aqueuse faihle d'acide chromique, révéla l'existence d'une sclérose bilatérale et symétrique des cordons latéraux, siégeant dans toute la longueur de la moelle, avec inté* grité complète de la substance grise et des cordons postérieurs.

L'étude des nerfs cutanés, au niveau des bulles pemphigoldes, fut faite de la façon suivante : La peau, au niveau des bulles, fut enlevée avec le tissu cellulaire sous^jacent. Ce tissu cellulaire fut placé, pendant vingt-quatre heures, dans une solution aqueuse d'acide osmique, 1/500, puis lavé à l'eau distiUée et placé pendant vingt-quatre heures dans une solution de picrocarminate d'ammoniaque. Après l'avoir lavé à l'eau distillée, on le dissocia en petits fragments ; on obtint ainsi un très-grand nombre de préparations, dont plusieurs contenaient des tubes nerveux. Ces tubes nerveux sousjacents aux bulles étaient pour la plupart altérés. Au lieu de se montrer sous forme de libres noir&tres, entrecoupées de distance en distance par les étranglements annulaires, ils avaient pris l'apparence moniliforme. Celte apparence était due à la fragmentation de la myéline, qui, réduite en gouttelettes noirâtres, renOait de distance en distance la gaine de Schwann. Dans Tintervalle des amas de myéline, la gaine de Schwann revenue sur ellemême contenait dans son intérieur une matière de nature protoplasmique colorée en jaune.

Les noyaux de la gaine étaient peut-être augmentés de nombre, mais pas d'une manière très-évidente.

Quant au cylindre-axe, on n'en apercevait aucune trace dans les tubes altérés.

Cette altération, semblable en tous points à celle que Ton observe du vingtième au trentième jour dans le bout périphérique d'un nerf sectionné, existait dans la majorité des tubes nerveux siégeant dans le tissu cellulaire sous-jacent aux bulles de pemphigus. Le tissu cellulaire sous-cutané dans les régions intermédiaires aux bulles pemphigoldes ne contenait presque que des tubes nerveux normaux ; les tubes altérés y étaient peu nombreux, et il est plus (|ue probable que les tubes altérés observés dans le tissu cellulaire

im

SYMPTOMES DE LA TROISIÈME PÉRIODE

sous-jacent aux bulles étaient ceux qui se distribuaient à la peau ellemême (1).

Pour nous, jusqu'à preuve du contraire, nous pensons que les eschares chez les paralysés généraux sont plutôt sous la dépendance d'un état de cachexie qui est constant à la troisième période et qui, même en dehors de toute manifestation appréciable, donne lieu à des modifications importantes dans le sang et dans diverses sécrétions.

H"* Altérations du sang. — Qu'on prenne, en efTet, un fou paralytique quelconque arrivé à la troisième période, même s'il n a pas d'eschares, même s'il a un air de santé satisfaisant et qu'on examine au microscope le sang de ce malade, on le trouvera constamment altéré. On y rencontrera quelquefois des globules anguleux et des cristaux d'urate de soude ; mais ce qu'on y verra toujours, c'est que ce sang, obtenu par une piqûre et étalé sous un couvre-objet, se comporte d'une façon toute différente de celle qu'on observe sur le sang emprunté à un individu sain. Aussitôt couverte, sans pression, par la mince lamelle de verre, la goutte s'étale avec une excessive facilité, tandis que l'étalement complet d'une goutte de sang normal demande une certaine pression. De plus, le sang d'un individu sain se présente sous l'œil de l'observateur sous forme d'une nappe uniforme et continue; tous les globules sont unis entre eux et circulent ensemble ; chez le paralytique, au contraire, les globules se séparent pour former différents groupes, et chacun de ces groupes circule séparément; entre les divers groupes existent des intervalles dans lesquels on n'aperçoit que des globules blancs. Lorsque le sang ainsi examiné est en repos, on observe les mêmes îlots séparés dont la planche XIII (fig. 7), donne une reproduction exacte.

Chacun peut faire cette expérience concluante qui prouve que dans la paralysie générale arrivée à la troisième période, il y a toujours un état de viciation du sang. Cette altération du sang s'observe du reste également chez d'autres aliénés tombés dans un état cachectique.

D'ailleurs, le sang vu à l'œil nu offre certains caractères qui dénotent une modification profonde dans sa constitution ; ainsi

(1) Vulpian, Acad. des sciences, août 1876.

Ai;rÉHATiONs m sang. m

il est fluide, poisseux ; au sortir de la veine ii ne se prend pas en caillots ou il ne se prend que difficilement ; le caillot qui nage dans une sérosité roussâtre est mou, diffluenl, se déchire avec la plus grande facilité. Cet état du sang nous semble suffisant pour expliquer les eschares, les gangrènes localisées, aussi bien d'ailleurs que les gangrènes étendues qui surviennent quelquefois. Ainsi, divers auteurs, M. Baillarger entre autres, ont noté cette sorte de diathèse gangreneuse qui existait chez les aliénés paralytiques , surtout chez ceux qui avaient du délire hypocondriaque. M. Trélat a rapporté à la Société médico-psychologique (1) le fait d'une folle paralytique du service de M. Baillarger, dont toute une jambe fut brusquement envahie par la gangrène. On observe souvent des faits semblables. Il est probable que dans ces cas il se forme des coagulations qui oblitèrent les vaisseaux (thromboses artérielles et veineuses) et qui s'expliquent tout naturellement par l'état d'altération du sang, tout comme on en voit survenir à la suite des fièvres typhoïdes et à la dernière période de la phthisie pulmonaire. En tous cas, il se fait une transsudalioii du sang à travers les vaisseaux comme dans le purpura et le scorbut. D'ailleurs le purpura simple, avec ou sans lésions gingivales, existe parfois à la troisième période.

H m'est arrivé de constater dans le sang de quelques aliénés paralytiques arrivés a la période ultime la présence de vibrions et de bactéries (2). Ces malades présentaient les caractères de la septicémie, avaient le teint bistre, le faciès typhoïde, l'haleine fétide, la peau sèche, squameuse, et de la fièvre. Quelques-uns avaient des eschares, d'autres n'en avaient pas. L'une de ces aliénées portait un clou gangreneux. Le nombre des vibrions et des bactéries était tout d'abord très-reslreint et, vu leur petitesse, il fallait employer de très-forts grossissements pour les apercevoir. Quelques joui^ plus tard, leur nombre, leur volume avaient augmenté, et enfin on en trouva en si grande quantité que, sous l'influence de leurs mouvements, les globules sanguins étaient i iicessamment déplacés et que la préparation paraissait être en fermentation. J'ai noté deux fois que l'apparition de cette infecliondu sang était accompagnée d'une génération en quelques

M; Séance du 30 avril 1860.

(i) Voir pi. Xni, rig. 8.

A. VOISLN. PaïaUsic. il

i6i SYMin'OMES DE LA TROISIÈME PÉRIOlJE.

heuies d'une innombrable quantité de poux de corps, ainsi chez la nommée Tour. (Obsenalion XVII, p. 164.)

42** Hématomes de loreille, — C'est à l'état du sang qu'il faut rapporter les hématomes du pavillon de l'oreille ou othéniatomes qu'on obsene fréquemment chez les aliénés paralytiques, surtout à la deuxième et à la troisième période.

Ces tumeurs sanguines, signalées pour la première fois en France par Ferrus, en 1838, avaient été étudiées par Bird en Allemagne en 1833. Cossy (1), en 184:2, reprit cette étude dans les Archives générales de médecine; Thore, Lunier, Renaudin la complétèrent dans divers articles des Annales médicopsychologiques. Merland et Bastien {i) en firent le sujet de leui*s thèses.

En Italie, Verga (^3) publia sur cette question un article.

Enfin, en 1869, A. Foville appela l'attention de la Soeiélé médico-psychologique sur ces hématomes chez les aliénés; do même Dumesnil en 1860. Citons enfin le travail de Gudden en 1860 (4).

Diverses opinions ont été émises relativement à la pathogéme et à l'importance de ces tumeurs au point de vue du diagnoslic et du pronostic. On les a attribuées à Taftlux sanguin considérable qui se fait vers l'extrémité céphalique : d'après les auteurs qui soutiennent cette manière de voir, les hématomes surviendraient sans traumatisme par le seul fait des congestions répétées vers l'encéphale; mais cette opinion n'est pas admissible, car, si l'on observe bien, on verra que les hématomes sont extrêmement rares chez les malades qui sont bien surveilléî^, qui ne font pas de chute, qui ne se froissent pas les oreilles contre des meubles, et surtout qui ne subissent aucun mauvais traitement de la part des gardiens préposés à leur surveillance. Il est des asiles où les hématomes se rencontrent beaucoup plus fréquemment que dans d'autres ; c'est que dans les premiers les malades sont traités avec brutalité et qu'ils reçoivent sur les oreilles des coups qui déterminent des épanchements de sang entre le cartilage et le périchondre, et quelquefois, à la suite de

(I) Co*<y, Anh. de mèyi^ \Ut.

(il Ba^tien, Thf$e. Paris, I8.V».

(3) Gaietla nxexUca itaimua. Milaiu», ii juin IH4T.

(4) Gud.len, Allg. /eitschr. jùi Psych , ISiU

HÉMATOMES DE LOREILLE. 163

CCS épanchenicnls, des abcès qui peuvent être le point de départ d'érysipèle mortel du cuir chevelu. Nous n'en avons pas vu à la Salpêtrière depuis six ans que le personnel des surveillantes et des infirmières est choisi parmi les meilleures; nous en observions auparavant. Le même phénomène a lieu chez les boxeurs ; il a été étudié entre autres par Jarjavay (1). Duplay a fait à ce sujet une intéressante leçonà Thôpital Saint-Louis (2). Mais chez les boxeurs répanchement du sang se résout plus ou moins complètement et rhématome disparaît vite, à moins que de nouveaux traumalisnies ne le fassent renaître ; tandis que chez les paralytiques la tumeur se résout très-lentement, précisément à cause de l'état cachée lique et de la détérioration du sang. Westphall pense qu'il faut aussi tenir compte d'une altération de cartilage. Nous avons observé une démente cachectique qui eut un hématome d'origine traumatique qui ne disparut qu'au bout de deux mois et demi. Cette femme, atteinte d'idées de persécution, s'était, dans un moment de désespoir, frappé le côté gauche de la tête contre les appuis d'un fauteuil et s'y était fait une forte contusion. Le lendemain, le pavillon et le conduit auditif externe de l'oreille gauche étaient le siège d'un épanchement de sang assez considérable; la tumeur était dure, résistante, fluctuante en certains points ; la peau amincie avait une coloration violacée ; une ponction en fit sortir une sérosité sanguinolente et de petits caillots de sang. Dans les jours qui suivirent cette ponction, l'ouverture laissa suinter un liquide rougeàtre, puis verdàtre, mêlé de bulles de gaz; et, comme nous l'avons dit, ce n'est qu'au bout de deux mois et demi que la guérison fut obtenue. . Ces tumeurs sanguines n'existent pas seulement chez les aliénés paralytiques; on les rencontre aussi chez les maniaques, chez les épilcptiques, mais plus rarement : de telle sorte qu'au point de vue du diagnostic, l'existence de ces tumeurs du pavillon de l'oreille n'a pas une grande valeur, bien qu'en ait dit Dumesnil, qui prétend que c'est quelquefois même un symptôme du début. Au point de vue du pronostic, elles ont une certaine importance, puisqu'elles indiquent un état de cachexie et par conséquent d'incurabilité.

(If iarjatay, Anal, chirurgicalty p. 52*2. (t^ DupUf, Progrès médical, 15 juillet 1876.

Kiitio elle< onl ^urtMUl de rm!f*>rtaiioe au p*>inl do vue m*^ii«»-lé-^al et pN>ur un clnf de î*?rvice qui reul que se^ malades s*>ienl traites a^e»: douoeur el s*:»ienl bien suneillès.

IS* Bêm'yrrk^'fifr^ y>**r Z*'* â«MY'V«.<y^. — CTest en*: on? à lelal du saiig iju'il faut ratta-her les A^'^»»'>rrÂ'W*>< qui ^e font parl••:^ inuqu^u^^es, telles qïie la rouqneu>*^ vaginale, iuteslioale, na^to. tuc»:a!ey au\ p-êri^xi'i^s uUime^ de la roal.>lie. Un certain nombre d'aut»>fsies que j'ai faites m Vnl appris que dans ces casl^^ muqueuses n'êtiiient le sLtie d'aucune ulcération, qu'il y euslait seulemeut une vas«:ularisi^tic»n eon-id^nil-ie. L'intestin, ^u fKarticulier, est violacé. L*observali'^n suivante est un type d. ce :i-^nre de dês*>nJres.

qT:i3^!:«*-tnH,'* ins, oritinjin? de S»^:riif^-^t-Mirie, «rn-nf diiis bi'>»j <<?rrH->? k

Sa po^cvruir^ ft.r-as kmroit les r^aseî^raenieats soiïiois : sa Ei^re rs

«MiejK> '01»* a p«>ctiJiLe, 5''»ii p^n? ift>t ni«>rt »ru!ie aLalAii»? ^^'it ai p^rv^î^a:'^ iicui

4*^r*ii}i*^ »:« b«>ai*>a> ^or toai le c»rp(> ^ui f^4 ^tt;^l<^, ^(iriiit «i^otry m v>.

♦i-^ T«)Gii->.?<iiii»^aL5' et d»^ 'ij^ptfp^ie. Au 010:5 de jriia donner, joa rjn t-*" di*vi.^at .ii';iniitr>?: poii. à «re uiomeat-U, elle e<t prL?** ttvit 1 «r-Kip -flix^ ■ • ftiiti'His- Ele v*>y lie les l-^Titiires se rA»4ier. <»mpkvler ea'^nf etn. L> i^J ' de* ei«*4iifeaieiit5 et s*- aiecuti a sia^i'>^er. Eiie SLoiaziaûil ^'-.m ka r^io.:. ^. eie Oâ^i'usut -nmi ouiLre, Le p^-'^^V^^j^eur iî. d*Ai:'>rt. Le< t«lee> ie jer^e-i^^: i yr}Qt p.i:* ■^'i t:*^e 'ieL'u:> !e tii«.'L5 de ]r;ia. M. •.i... Ti tre^en-iait iiiri'e •:: hiî. «riiK^ni eîle ae fit t)':"? 5*^fi n!!**^!.i,^*>*^«^nVUe l'ii^ frt iie •'ni;?;ie trno'^s^""' Elle EBec:.iit.p;ireieiii,ie.le poc-sàii-ïeia •fudtre liearvt* di SHT.EIe reu^^ «^^ a ji p«H:te :e< persKiae> tpL reoaieat foir i<.»a nLiiire. Lie Liiji?yki Le ir-*. leî* '"■i*^m..-vs 'i.ij> le ^ai-ja. E. e effirl-^'iiC des ni':»<s xr'>s^ierf ; e-Le ^hm.: > 1 aniiÉ* .îauf ji.:»* m.vA* et >a ♦rh.inibre a ef ê tnw^êe Irv-r-sil»». «''it: -^" rHmjt>«te r':inii.*r- Eiie iii:iii:reail a^e^ n>n*:îie. Eiie iLL^f^ixc des «teOf< ^ui k pîiji- Lie .1 bia^oors été ici>|.iet:e et p«>rtee lers Ws reLitiJOi? T^fxi'f •^. 'Çiiiiori ei.e 1 ut p;k? eii d'inidncs. LâX^^u'iia miru-re i^i^t Lea i^:i<^ > :•: -. eiIe ii^sûl : < S^ot-tl.-* b»^':-^^, iLj ae p^iti^eit d-^a»: p.15 pen.-rer i ai-'f . > F. '.* 1 " iHm;»L§ ai -f liiees de ?ria«iefir. [>epais ^n.itnf b^hs ennrxi. ♦a a nfoii*:.' k eîuoîimîj de la p:»r'He e- Li pêne de b aaeaiotnt : elle ne sa^iit ^».is îu • '■

4 le-^T.er- L.àt ^aj-biie i»:î.deL — t-m le teaie. e^iliie. t^ajL:^ r-Ti. •">• fr\nt ii\\t et ''•^r^etiien.t b^xube. Les papilles <*>ol aa pea iaetpner*^ i*i c~.''~ pnL4 .arr»: p;w f lii^^j ?o«e: eue ae s;iic pas lire, eîle r>;vuaiLiit biea .es r*'î- Iftiir^- Lu piiLT*!', inL">«Mi.t *iuis kf nez, d»*terniuie luie sensoi^'ia ai-rixi- L l'iie e^. iiirjiaie. Li »aflirie, riree h»>r> de Li b«><i^*iie, treiUijLe xi jei. t' mi»îue tiie ;#*^ "jjnmiLtrHU'es- L^ ^ii'>>le est par lu^xtieflis Xii*^iiiiee ^. j •? n» •-

HËMORRHAGIES. 165

sont prononcés avec des intervalles plus longs que d'ordinaire. Pas de gottre ni de chapelet ganglionnaire à la région cervicale postérieure. L'eau froide ne détermine pas de douleur spinale. Pas d'anesthésie ni d'hyperesthésie des membres. Pas d'ataxie des mains ni des pieds. La marche est facile et la force musculaire suffisante. Bruits du cœur réguliers, pas de souffle.

État mental. Pendant Texamen auquel je la soumets, il lui arrive à plusieurs reprises de répéter les termes médicaux que je dicte. La tendance de son esprit est gaie et satisfaite; facilement on provoque chez elle un rire forcé. Elle nous explique qu'elle ne vaplusrien faire ; ce u'estpas par idée de grandeur ni de richesse, mais c'est parce qu'eliS n'a plus de force, ses bras se fatiguent de suite lorsqu elle fait le ménage. Elle n'a jamais fait de mal et personne ne lui en a fait, c Je me porte bien, je suis venue ici, parce qu'il était trop tard quand je suis entrée, et je suis été chez une personne qui n'a pas voulu que je m'en aille (sic). » Elle sait le jour de la semaine, mais relativement au mois, elle dit d'abord : Nous sommes en février, puis en janvier, puis en octobre; sa parole s'embrouille et elle revient enfin à l'idée que nous sommes au mois de février.

J'ordonne l'application, tous les huit jours, d'une bande vésicante, longue de 15 centimètres et large de 6, sur le crâne rasé dans la direction du sinus longitudinal supérieur.

14 février. L'examen ophthalmoscopique montre que l'état de l'œil est normal, sauf un certain degré d'hypermétropie.

21 février. Le vésicatoire appliqué avant-hier a donné une sensation de feu à la peau syncipilale. La suppuration y est suffisante.

iS février. Troisième vésicatoire le long du sinus longitudinal supérieur.

8 mars. Quatrième vésicatoire. Elle n'a pas la notion du temps. A ma demande combien il y a de temps qu'elle a son vésicatoire (que j'ai fait mettre hier), elle répond vingt-quatre jours, puisque c'est six jours, dit-elle, et que 6 et 6 font 1^. Un moment avant, elle avait dit vingt-quatre heures. Elle ne peut dire combien d'heures cela fera d'ici à demain. Elle croit être depuis deux mois. ici. Elle ne se rappelle pas qu'elle habitait Charenton. Elle croit qu'elle logeait rue des Saints-Pères. Elle ne peut croire à toutes les saletés et au désordre qu'elle a commis chez M. G.

6 juin. Hier, toute h journée, elle a eu des malaises, des frissons et, vers quatre heures, une attaque caractérisée par de la pâleur au visage, un tremblement général, de la perte de connaissance ; elle est tombée en arrière et a laissé échapper la cuiller qu'elle tenait à la main. L'attaque a duré trois quarts d*heure. Vers cinq heures et demie on a remarqué qu'elle avait de la peine à s'exprimer, qu^elle se plaignait de mal de tète. Aujourd'hui elle est calme et répond à nos questions. L'ataxie de la langue a augmenté. Elle serre un peu plus de la main gauche que de la droite. La sensibilité au pincement est égale dans les membres supérieurs, mais elle y est émoussée ainsi qu'aux membres inférieurs. Elle dit indifféremment que je la pique, que je la pince. On lui a administré un lavement purgatif et on lui a posé des sinapismes.

8 juin. La malade est revenue à son étal antérieur.

20 juin. A la suite de la poussée congestive, la malade a perdu beaucoup de son intelligence. Le sillon naso-labial gauche est plus profond que le droit. Il lui arrive de laisser souvent aller sous elle.

1"^ décembre. L'état d'affaiblissement d'intelligence, que nous avons