DES TROUBLES DE LA PAROLE

D- — Le bredouillementj considéré chez l'individu qui n'est pas paralysé général, est caractérisé par la précipitation dans l'émission des syllabes, d'où résulte un langage courus. Il n'est pas nécessaire, pour que le bredouillement existe, que la parole soit excessivement rapide ; il suffît qu'il n'y ait pas synergie entre le fonctionnement du bulbe et l'influx volontaire trop hâté. Il semble que chez l'individu qui bredouille, les muscles et les nerfs qui sont innervés par les nerfs bulbaires n'ont pas le temps d'exécuter les ordres venant de la volonté.

C'est plutôt, dans la paralysie générale, un phénomène d'ordre paralytique qu'une manifestation ataxique.

Le bredouillement est quelquefois une infirmité congénitale ; il appartient aussi à l'alcoolisme chronique comme à l'ivresse. Tous ces troubles que nous venons d'étudier se rencontrent quelquefois séparément, surtout au début de la maladie. Le tremblement de la parole est celui qui s'observe le plus souvent isolé : c'est aussi celui qui a la plus grande valeur au point de vue du diagnostic et qui, par conséquent, intéresse le plus le clinicien.

Mais à une période plus avancée, on rencontre chez le même individu et simultanément les troubles de cause bulbaire et ceux de cause cérébrale, tels que l'ânonnement, et il ne peut pas en être autrement, car l'ânonnement est le résultat nécessaire de la démence, et il n'y a pas de paralysie générale sans démence ou, si l'on aime mieux, sans débilité intellectuelle.

Par cette analyse des troubles de la parole, nous n'avons fait que décomposer en ses éléments cet ensemble de troubles qu'on désigne d'habitude sous le nom trop vague d'embarras de la parole, et nous avons cherché à faire voir ce que signifiait chacun de ces troubles envisagés séparément.

E. — Mutisme. Il nous reste à étudier comme appendice les cas de paralysie générale où les malades sont privés d'une façon à peu près complète ou même absolue de l'usage de la parole.

Nous ne voulons parler que pour mémoire des cas où les malades ne parlent pas parce qu'ils ne veulent pas parler : soit qu'ils entendent des voix intérieures qui leur ordonnent de garder un silence absolu, soit parce qu'ils sont dans une stupeur profonde et qu'alors leur intelligence est momentanément anéantie,

SYMPTOMES DE LA DEUXIÈME PÉRIODE

soil enfin parce que leur attention est tellement fixée sur une idée, que tout le monde extérieur leur est devenu étranger. Ces cas, qui se rencontrent souvent dans la folie simple, sont relativement rares dans la folie inflammatoire ou paralysie générale.

On les observe cependant quelquefois au début 'de la maladie; le diagnostic est alors excessivement difficile, mais si Ton attend quelques jours, il est bien rare que Ton ne voie pas le tableau changer quand on a affaire à des aliénés paralytiques. Leurs conceptions délirantes, en effet, même au début de la maladie, n'ont pas assez de consistance pour donner lieu à ce mutisme durable qui caractérise la mélancolie avec stupeur. Le plus souvent c'est dans la période avancée de la maladie qu'on observe le mutisme; il peut alors tenir à deux causes, tout comme l'embarras de la parole précédemment étudié :

i"" A un défaut d'idées ;

2* A une paralysie des organes senanl à l'émission des sons.

Dans les cas où le mutisme est la conséquence de la démence arrivée à son degré extrême, on a pu s'apercevoir que peu à peu, longtemps auparavant, le cercle d'idées des malades s'était restreint en même temps que leur vocabulaire s'était amoindri. Nous connaissons un malade affecté de cette forme de paralysie générale, à laquelle convient spécialement le nom de démence paralytique ; autrefois très-causeur, très-verbeux et doué d'une imagination assez vive, il est maintenant arrivé à un état de mutisme presque complet, car, depuis plus de six mois, il ne répète jamais que ces deux phrases : Je mange, et allez-vous-en. Trois mois auparavant son vocabulaire était bien moins restreint. Nous avons pu suivre chez cet aliéné les progi'ès de la démence en même temps que ceux du mutisme.

Les malades qui se trouvent dans cette situation arrivent peu à peu à ne pouvoir plus pousser que des sons inarticulés; celle déchéance intellectuelle est encore compatible avec une vie prolongée, témoin ce malade auquel nous faisons allusion qui. lorsqu'on le voit assis sur son fauteuil, a toutes les appai^ences de la santé. On doit donc être très-réservé quand on est appelé à prononcer sur la durée probable de la vie végétative de ces individus.

Il est d'autres causes de mutisme dues à des lésions matérielles.

DES TROUBf.ES DE LA PAROLE. 135

Ainsi, l'aphasie par lésion de la circonvolution de Broca, ou par lésion du corps slrié, ou enfin des fibres qui font conimuniquer les circonvolutions frontales avec les noyaux bulbaires, peut se rencontrer chez les paralytiques généraux tout comme chez d'autres malades ; elle ne donne pas lieu à des considérations spéciales.

Il n'en est pas de mêmedu mutisme, qui est dû aune altération granulo-graisseuse des muscles de la langue et à une multiplication des noyaux de leur sarcolemme. Cette lésion a été décrite pour la première fois par un de nos élèves, M. Hanot, chez des malades de notre service. Cette altération des muscles est en rapport avec des lésions nerveuses, profondes et avancées. Ainsi : V les cellules qui constituent les noyaux des nerfs bulbaires sont, dans ces cas, farcies de granulations jaunâtres que la teinture de carmin ne colore pas. Ces cellules sont plus ou moins déformées, leurs noyaux ont à peu près ou tout à fait disparu; 2' les nerfs bulbaires, à partir de leur origine apparente, sont atteints de lésions atrophiques; 3*" ces deux ordres d'altérations existent le plus souvent simultanément.

Cet état anatomo-pathologique, qui n'est en somme qu'une exagération de celui que nous avons étudié comme cause des troubles de la parole, que nous avons appelés ataxiques et paralytiques ; cet état, dis-je, entraîne dans certains cas le mutisme absolu, dans d'autres l'impossibilité d'émettre des sons compréhensibles et toujours l'impossibilité pour les malades de tirer la langue hors de la bouche. Il coexiste quelquefois avec une paralysie du pharynx et avec de la dysphagie. Il arrive alors que ces malades peuvent mourir étouffés par un bol alimentaire qui fait fausse route; ils avalent, en effet, de trop gros morceaux, probablement pour pouvoir les sentir; ils mangent en outre avec une voracité bestiale, aussi sont-ils quelquefois victimes de leur gloutonnerie. De plus, la paralysie simultanée du nerf laryngé supérieur, en suspendant la sensibilité réflexe de la glotte, permet quelquefois la pénétration des liquides dans la trachée, et l'asphyxie en est la conséquence.

En résiiméy les troubles de la parole observés dans la paralysie générale consistent en ânonnement, en tratnement, en bredouillement, en hésitation, en bégayement, en tremblement et en mutisme.

136 SYHITOHES DE LA DEUXIÈME PÉRIODE

L'ànonnementy le trainement, rhésitation sont produits par des lésions cérébrales ; le bredouillement, le bégayement, le tremblement sont le résultat d'altérations du bulbe.

Le mutisme peut être la conséquence de lésions cérébrales 1 1 de lésions des muscles et des nerfs de la langue et des lèvres.

La physiologie pathologique de ces divers troubles permet de porter un diagnostic anatomique sur l'état des paralysés généraux.

Il y a en outre à mentionner une série de phénomènes que nous ne pouvons rattacher ni à la paralysie ni à l'ataxie, et dont l'ensemble constitue ce que M. Falret désigne sous le nom (ïagi' talion silencieuse; c'est un état de mobilité désordonnée, automatique, qui peut Jusqu'à un certain point, senir au diagnostic; les malades se remuent en tous sens, sans direction et sans but, dérangent tous les objets qui se trouvent à leur portée, s'emparent machinalement de tout ce qui se trouve sous leur main pour le mettre dans leur poche et pour s'en dessaisir aussitôt.

Nous connaissons un malade qui saisit la main de toutes les personnes qui sont devant lui, qui la serre, qui la lâche pour la reprendre, et cela sans y être sollicité, sans se rendre compte de ce qu'il fait, et pendant des heures entières; s'il ne trouve devant lui personne qui se laisse prendre la main, il saisit les bras de son fauteuil, ou le marbre de la cheminée ; on retrouve dans ces actes automatiques quelque chose de ce qui, d*après Audiffrent, constitue le fond de la maladie. Audiffrent fait, » a etfet, de la paralysie générale une maladie de l'activité ; c'^ si une hypothèse hardie, mais qui est défendue avec talent par stii auteur (i), trop peu connu.

D'autres effilent ou déchirent leurs vêtements, brisent h^ objets qui les entourent, sans avoir l'intention de détruire.

Beaucoup ont le mâchonnement perpétuel que nous avons signalé dans l'étude des symptômes de la première période ; ce mâchonnement, qui est vraiment caractéristique, parait être plus fréquent chez les hommes que chez les femmes.

De même, le grincement des dents s'obsene souvent aussi à la deuxième période, plutôt chez les hommes que chez les feninu>- Ile>t tanlôt continu, tantôt intermittent; il s^ntend d'un Kh]1

'!> Atitliffirent, Mdadigi du eerrtau et fie tinnerrafion, p 80i.

d'une salle à l'autre ; c'est un phénomène qui est par luUmème sans grande importance, mais qui frappe douloureusement les personnes qui ont à soigner des aliénés paralytiques.

Pour M. Baillarger, c'est un phénomène convulsif ; mais nous ne croyons pas devoir admettre cette manière de voir, car le grincement des dents est quelquefois continu : il se produit aussi bien le jour que la nuit, tandis que le grincement des dents convulsif, tel par exemple qu'on l'observe chez certains enfants épileptiques, ne se produit que pendant le sommeil. Chez les fous paralytiques, ce grincement des dents est dû, sans nul doute, à une simple habitude; A. Foville pense qu'il tient à une lésion de cette partie de l'écorce cérébrale qui a sous sa dépendance les mouvements des mâchoires; mais cette assertion, qui est analogue à celle de Crichton Browne (1) d'après la théorie de Ferrier, n'est appuyée par Foville sur aucune observation. (Voy. Foville, séance de l'Académie de médecine,décembre 4876.)

Troubles psychiques. — L'étude des troubles psychiques ne nous arrêtera pas bien longtemps, 'parce que nous voulons éviter des répétitions inutiles (voir p. 65 et suiv.).

Le délire, quand il existait à la première période, peut subsister à la seconde période, en affectant, soit la forme dépressive, soit la forme expansive.

La forme dépressive est plus rare qu'à la première période. Quand il existe, le délire dépressif est accompagné et entremêlé le plus souvent de conceptions ambitieuses (tel est le cas où le malade parlait des millions qu'il avait dans le ventre).

Le délire dépressif peut pourtant exister seul pendant un certain temps, ainsi que le démontrent les trois observations suivantes :

Observation XII. — Paralysie générale ayant débuté par du délire lypémaniaqw!, qui a persisté pendant six mois avant Vapparition du délire de grandeurs; attaques épileptiformes ; mort.

M. T..., quarante-sept ans, me consulte le 12 octobre 1872. II est atteint depuis plusieurs mois de mélancolie, suite de pertes d'ar^^ent et de trouble dans sa position sociale depuis la guerre de 1870. Il se croit en butte à des persécutions, dit être perdu, a des frayeurs subites, présente une physionomie profondément triste ; il parle de douleurs continues qu'il éprouve dans

(1) \Ye»i Ruling Lunatic oiylum liepori», vol. VI, 1876, p. 201 el suiv.

SYMPTOMES DE LA DEUXIÈME PÉRIODE

le dos. Se refuse le plus souvent à parler, ne s'occupe plus de ses atTaires.

Pupilles égales, moyennes, contractiles.

L'examen de Todoral avec le poivre n*a pas été fait. Vue et ouïe normales. Rien de particulier dans le cœur, les poumons, les autres viscères. Aucune idée de richesse, de satisfaction. En présence de ce délire mélancolique circonscrit et net, j'ai traité ce malade par du chlorhydrate de morphine à doses croissantes. Le maximum a été de 13 centigrammes par jour; depuis de longues années il ressent des douleurs dans Fépigastre et il a la digestion difficile.

Le traitement a été suivi sans interruption à la dose presque constante de 11 centigrammes.

6 mai. Le malade est dans un état d'amélioration qui est presque la guérison, la santé physique est bonne et la tristesse a disparu. Il s'occupe de ses affaires. Il n'a presque plus de douleurs épigastriques.

ib janvier. La dose quotidienne n'est plus, depuis quatre mois, que de 6 milligrammes.

Novembre 1873. Depuis quelques jours, le malade est, m'écrit sa femme, énervé, il a des idées singulières, consistant à voir tout en beau. L'intelligence était cependant revenue à son état normal. Il dit à sa femme qu'il n*est pas malade, mais il n'y a pas à s'y tromper pour ceux qui le fréquentent. Il est excité. En présence de ces nouveaux symptômes je fais cesser la morphine et donner 4 grammes de bromure de potassium par jour; mais avant même qu'il ait pu être administré, le malade a été pris de fureurs telles qu'il a été nécessiirc de le conduire dans une maison de santé. Il y a succombé en mai 1874, après avoir présenté le délire des grandeurs (président de l'univers) et avoir eu plusieurs attaques épilepliformes.

Observation \IU,— Paralysie générale ayant débuté par du délire lypémaniaque caractérisé par des hallucinations et des tentatives de suicide ; délire des richesses consécutif, accès épilepliformes.

La nommée D..., quarante-trois ans, est entrée le 15 janvier 1867 dans mon servie?, dans un état d'excitation maniaque. Elle en était sortie il y a deux mois, guérie d'un accès de mélancolie qui s'était accompagné d'une tentative de suicide ; pas d'hérédité.

Depuis huit ans elle est sujette à des douleurs épigastriques, à des vomissements, et mange peu; depuis six ans,. douleur et faiblesse dans le membre supérieur droit, à plusieurs reprises différentes. Elle les a éprouvées jusqu'à trois fois en une semaine ; dans ces derniers temps, elles se sont accompagnées de bredouillemenl, de demi-perte de connaissance, d'actes incohérents pendant quelques minutes au moins, deux heures au plus; dans les intervalles, elle ne conservait d'abord qu'un peu de céphalalgie, mais peu à peu la mémoire a diminué et la faiblesse momentanée du membre supérieur droit est devenue définitive.

En août 1866, le mari rentrant un soir a trouvé sa femme brandissant on couteau, criant aux assassins, disant à son mari : « Les vois-tu, ces can..., ces assassins. » Le mari l'a gardée deux jours dans cet état, mais elle s'est précipitée par la fenêtre d'un premier étage et a été transportée à la Charité, et enfin ici.

DES TROUBLES PSYCHÏQl^ES. 139

Elle a fait dans mon service un premier séjour de six mois ; retournée chez elle, elle a eu de nouveau des hallucinations terrifiantes, criatt à Foiêossiriy elle a été frappée de quelques accès épileptiformes caractérisés par : perte de connaissance, convulsions toniques et cloniqnes partielles, écume à la bouche et hébétude consécutive.

Elle cessa de s'occuper régulièrement de son ménage, se prit d*une jalousie excessive et non raisonnée contre son mari, enfin elle fut atteinte d'une attaque apoplectiforme pour laquelle elle a été amenée dans mon service. A son entrée le symptôme le plus saillant était de Taphasie; trois mois après, la malade avait repris complètement Fusage de la parole, mais elle manifestait des idées de richesse, de satisfaction ; je constatai en outre de Tataxie de la langue, de la difficulté à parler, un certain degré d'amnésie et qui fit des progrès d'autant plus rapides qu'elle fut prise en quelques mois de trois séries d'attaques épileptiformes.

En juin 18G8, l'état de démence paralytique était des plus marqués. Mémoire très-faible, pleurs et rires enfantins, elle dit qu'elle est belle, qu'elle a quatre robes de soie; sa parole est ânonnée, on sent qu'elle a beaucoup de peine à trouver les mots; elle se plaint souvent de céphalalgie frontale et de démence de douleurs épigastriques. Les pupilles sont égales et contractiles.

La malade a vécu jusqu'en mars 1871 et a succombé à une affection organique du cœur, accompagnée d'hydropisie.

Observation XIV. — Paralysie générale ayant débuté par de la mélancolie, délire de satisfaction postérieur. Attaques apoplectiformes. — Mort. — Autopsie. — Lésions du centre ctlio-spinal expliquant Vatrésie pupillaire.

La nommée Laf..., quarante-cinq ans, lingère, é^t entrée dans mon service le 35 mars 1867, dans un état de mélancolie et de mutisme à peu près complet ; la physionomie est abattue, l'air est morne, pupilles égales, excessivement petites et non mobiles à la lumière artificielle (1 millim. de diamètre). La parole est tremblée et ânonnée, ataxie des lèvres et de la langue, rien de particulier dans les membres. Température axillaîre, 36'',8.

J'apprends que la maladie a commencé peu après la mort de son mari, survenue il y a dix-huit mois, qu'elle a été prise d'un profond chagrin, puis elle a déraisonné, elle s'est livrée à des actes de violence contre sa fille et est tombée dans une grande tristesse, répétant sans cesse qu'elle voulait faire déterrer son mari, criant une partie des nuits ; elle s'est perdue dans les rues de son quartier. Ménopause il y a cinq mois.

5 août 1867. — Elle dit avoir de beaux yeux, de belles dents, un joli bonnet ; les mots sont mal prononcés, comme lorsqu'on a de la salive plein la bouche.

25 août. — Attaque épileptiforme. — Température axillaire, 37 degrés.

27 août. — Prostration. — Température axillaire, 38*8.

7 octobre. — Parle d'un appartement magnifique, dit qu'on lui a donné de beaux rideaux. Pupille gauche un peu plus large que la droite, qui a conservé son diamètre primitif.

14 octobre. Elle veut aller à Sainte-Geneviève pour avoir de beaux yeux.

Jusqu'au 17 janvier 1868, jour de sa mort, l'état lypémaniaque ne s'est

SYMPTOMES DE LA DEUXIÈME PÉRIODE

pas reproduit : les idées de grandeur ont persisté et la mort est survenue à la suite d'une attaque apoplecliforme.

Autopsie, — L'autopsie a montré les lésions ordinaires de la paralysie générale, et, comme explication de fatrésie pupillaire (par paralysie du sympathique), un ramollissement dans la première partie de la moelle dorsale, qui occupe exactement une longueur de i centimètre et demi à partir de Tintervalle existant entre la première et la deuxième vertèbre dorsale.

Plusieurs portions de ce tissu ramolli, examinées au microscope, présentent : 1** des cellules de formes mal définies, remplies de granulations graisseuses; f" des débris de tubes variqueux et graisseux.

Les detix délires dépressif et expansif peuvent se succéder k intervalles plus ou moins réguliers, plus ou moins prolongés. C'est ainsi qu'on peut observer le délire dépressif pendant huit jours, puis le délire expansif pendant un mois, jusqu'à une nouvelle apparition du délire dépressif. Mais ces cas-là sont relativement rares, et il est impossible de les confondre avec les cas de folie à double forme ou de folie circulaire à cause des caractères du délire et surtout, si l'on tient compte des troubles somatiques qui existent dans la paralysie générale et font défaut dans la folie à double forme ou dans la folie circulaire.

L'absence des rémissions régulières dans la paralysie générale doit également servir au diagnostic.

Le plus souvent, i[^es deux délires existent simultanément et, au milieu des conceptions les plus dépressives, on peut voir se glisser des idées d'ambition et de satisfaction.

Quand le délire expansif existe seul, les caractères d'absurdité que nous avons signalés, à propos de ce délire à la première période, persistent et s'accentuent; le malade parle de milliards, de calèches, dit qu'il est le bon Dieu, etc., etc.

Ses conceptions perdent le peu qui leur restait de vigueur.

En même temps qu'elles deviennent de plus en plus absurdes, elles deviennent de moins en moins multiples et mobiles; ce sont les mômes mots qui reviennent toujours. Le nombre des idées est de plus en plus restreint.

Nous avons suivi pendant quatre ans une malade qui, au début, a eu le délire expansif le mieux caractérisé et qui, à la deuxième période, avait un nombre d'idées extrêmement limité. En effet, pendant plus de six mois qu'a duré cette seconde période, la malade a constamment parlé d'un certain « M. Dieu qui devait

DES TROUBLES PSYCHIQUES. Ul

la venir chercher en calèche » , elle n'avait pas d'autres idées degi^andeur (4).

Le délire hypocondriaque spécial existe quelquefois seul (2), mais le plus souvent il est associé à du délire de satisfaction ou à du délire mélancolique (3) .

Le tracé suivant a été pris sur un malade qui présentait du délire hypocondriaque.

D'après ce que nous venons de dire à l'instant, on voit que peu

Paraljsie générale de la deuiième période. Délire hypocoodriaque.

à peu la démence fait des progrès et qu'elle finit par remplacer le délire préexistant ou du moins par diminuer la scène morbide.

Lorsqu'il n'y a pas de délire à la première période , c'està-dire lorsque le trouble mental s'accuse par un simple affaiblissement des facultés, cet affaiblissement s'accentue à la deuxième période et, le plus souvent, les conceptions délirantes, si elles ne se sont pas montrées dans la première période, ne font pas leur apparition à la seconde période.

La maladie affecte aloi-s une marche généralement lente : c'est la paralysie générale chronique; c'est la démence paralytique.

Nous devons dire cependant que quelquefois le délire agité éclate à la deuxième période chez les malades qui jusqu'aloi^s n'en avaient aucune trace. Le délire revêt alors d'habitude le caractère de la manie; il est compliqué d'agitation et de fièvre; il peut ainsi durer plus ou moins longtemps, passer à l'état chronique, tout comme s'il avait existé dès le début de la maladie ; il peut aussi disparaître en laissant place à la démence antérieure

(1) Voy. Buriureaux, thèse de Paris, 1874. Obs., page 37.

(t) La nommée Touj... est entrée dans mon service de la Salpôlrièrc, le 3 mars 1863, dans un état caractérisé de paralysie générale à la troisième période. Âtaxie de la langue, des lèvres; tremblement de la parole, pas d'idées de grandeur, mais idées hypocondriaques : on l'entend dire qu'elle n*a pas de langue ni d*yeux.

(3) La femme B. (Baillarger, appendice à Griesinger, obs. 33) prétendait qu'on lut avait volé un sac plein d*or, qu*on lui avait vidé le corps pour prendre ses diamants, qu'elle avait dans le ventre des tonneaux remplis d*or , qu on lui avait mis du sable dans les membres, que sa bouche contenait deux langues placées rune sur raulre.

iiît SYMPTOMES DE LA DEUXIEME PERIODE.

qui est toujours aggravée par ces accès intercurrents dus à des poussées congestives.

Les malades, à cette période, ont un nombre d'idées trèsrestreint, un vocabulaire très-pauvre. Leur figure est un masque qui revêt une constante expression de béatitude niaise. Les senlimenls s'affaiblissent de jour en jour; l'aliéné ne reconnaît plus ni ses parents, ni ses proches, ni ses enfants, ou bien, s'il les reconnaît, il ne leur donne plus aucune preuve d'affection. Il devient absolument indifférent à tout ce qui l'entoure, se laisse conduire, nourrir. Il va et vient sans but, ou bien il reste des heures entières assis à la même place, ramasse des cailloux, des morceaux de verre, des chiffons, des bouts de branches, et les met pêle-mêle dans ses poches ; il ne sait plus s'habiller, se laver. Il se met de mauvaise humeur, en colère et cric comme un enfant pour les motifs les moins raisonnes, à l'occasion de sensations pénibles, de douleurs légères. On le voit alors se débattre et déployer une force que l'on ne soupçonnait pas. Il n'a plus aucun souci de sa personne, déchire, effiloche ses draps, ses vêtements, laisse aller sous lui, et si des soins assidus ne lui sont pas prodigués, le dément, à cette période, en arrive vite à un degré avancé de dégradation.

Les instinctSj eux-mêmes, perdent peu à peu de leur vivacité, excepté l'instinct qui porte à manger et à boire : au moment des repas, lorsque les malades voient devant eux leurs aliments servis, leur figure s'illumine subitement ou du moins prend une certaine expression qui indique à la fois l'avidité et la satisfaction ; si on les laissait faire, ils prendraient les aliments avec leui's doigts et les avaleraient gloutonnement sans mâcher : de la des accidents possibles d'asphyxie. Ces aliénés arrivent même, dans cette période, à ne plus pouvoir porter les aliments à leur bouche. C'est un bien triste spectacle de constater ces phénomènes; les autres instincts qui président à la conservation de l'individu sont annihilés, et les malades seraient exposés à se tuer par imprudence s'ils n'étaient surveillés de près. Vappétit sexuel disparaît sans retour, bien que certains parmi ces aliénés conservent des habitudes d'onanisme.

Bref, à la fin de la seconde période, le malade n'a plus de l'homme que la forme et le nom, et à la troisième période, la dégradation atteint ses limites extrêmes.

SYMPTOMES DE LA TROISIÈME PÉRIODE. l43

C'est sur ce triste tableau que nous allons mainlenant appeler l'attention.

r£sunê.

Deuxième |>ériode ou deuxième degré.

A la deuxième période chacun des symptôiiies que nous avons étudiés plus haut, sous le nom de symptômes accessoires, peut acquérir une importance majeure.

On peut observer des troubles variés de la sensibilité : anesthésie, hypereslhésie, etc., affaiblissement de la vue, peu d'hallucinations, abolition de l'odorat et du goût.

Manière de manger des malades. — Les aliénés paralytiques mangent d'une façon dégoûtante, avalent sans discernement, mangent avec voracité et ne mâchent pas suffisamment. Il leur arrive souvent de s*étouffer.

Troubles de la motilité. — Malgré l'apparenv^ de paralysie générale, il y a, en général, intégrité de la force musculaire. — Hémiplégie rare. — Phénomènes de paralysie vaso-molrice, rougeurs de la face, phénomènes pupillaires.

Troubles ataxiques, — L'ataxie des aliénés paralytiques diffère de l'ataxie des tabescents : tremblements, — agitation silencieuse, — mâchonnement, — grincement de dents.

Troubles psychiques. — Délire expansif et délire dépressif, souvent simultanés, délire hypocondriaque. — Les conceptions délirantes deviennent de plus en plus absurdes et de moins en moins nombreuses et mobiles.

Dans la seconde période comme dans la première, il peut n'y avoir que démence sans délire : c'est alors la démence paralytique, variélé de paralysie générale à évolution fort lente.

Abolition absolue de tous les sentiments affectifs. Diminution dans la vivacité des instincts ; gloutonnerie.

SYMPTOMES DE LA TROISIÈME PÉRIODE

Le passage de la seconde à la troisième période se fait le plus souvent d'une manière insensible. Pour Marcé, l'émission involontaire de Turine et des fèces marque ce passage.

Aux troubles soma tiques et intellectuels que nous avons étudiés jusqu'ici et qui s'exagèrent encore, viennent se joindre des troubles de nutrition, une véritable cachexie.

Parmi les troubles somatiques qui appartiennent plus spécialement à cette troisième période, il y a à étudier : 4** Vanesthésie

iU

SYMPTOMES DE LA TROISIÈME PÉRIODE

cutanée; elle est quelquefois, mais rarement, complète et durable, et on a vu, par exemple, des malades qui se laissent brûler cruellement sans paraître ressentir de douleur. M. Baillarger a cité le cas d'un malade qu'on a pu amputer sans l'endormir; Linas parle, dans sa thèse, d'un malade qui a pu conserver dans sa main, jusqu'à produire une brûlure du quatrième degré, un charbon incandescent dont il s'était emparé sans discernement.

2** Élude des sem. L'examen des sens est difficile à cette période à cause du peu de docilité des malades et de leur peu d'intelligence. On peut cependant affirmer que les malades ont à peu près complètement perdu le goût et l'odorat.

Le sens de la vue a été étudié au moyen de rophthalmoscope; mais les résultats fournis par cette observation sont extrêmement variables.

Kœstl et Memetschek sur 220 yeux ont noté 60 fois des lésions, soit environ 2 fois sur 7. ClifTord Albutt a observé 45 atrophies papillaires sur 53 malades, soit le rapport ^^, De Graefeet Westphall n'ont vu que 2 atrophies papillaires sur 44 malades. Nos recherches faites avec Galezowski (i) ont montré la rareté des lésions papillaires à la troisième période, comme d'ailleure à la seconde et à la première, et la lésion du fond de l'œil, qui semble être la plus fréquente, c'est une flexuosité facilement appréciable des artères centrales de la rétine : toutes les branches artérielles, au lieu de gagner directement la périphérie du champ de l'image ophthalmique, font des zigzags nombreux. Cet aspect des artères rétiniennes est d'ailleurs le même que celui des artérioles méningées chez les aliénés paralytiques.

3** Troubles ataxiqms. Les troubles d'ordre ataxique atteignent, dans certains cas, un degré extraordinaire. Les malades ne peuvent, même étant soutenus, ni marcher ni se tenir debout; ils sont forcés de rester dans un fauteuil ou au lit, et encore faut-il avoir soin de les empêcher de tomber, parce que, par suite de cette agitation silencieuse que nous avons étudiée à la deuxième période et qui persiste à la troisième, les malades font sans cesse de petits mouvements qui ont pour résultat de les faire glisser de leur fauteuil et de les faire tomber de leur lit : assis sur un fau-

(1) Umon médicale, 1868. Leçons faites à la Salpèlrière par Â. Voisin.

DES troubt.es ATAXIQUES. \àb

teuil, les malades sont le plus souvent inclinés d'un côté, d'autres fois ils restent immobiles, le corps roide, gardant pendant longtemps la position dans laquelle on les a mis.

Le malade a peine à sortir et à rentrer sa langue; ainsi que le remarque M. Lasègue, il ressemble aux individus qui, dans le cours d'une fièvre typhoïde grave, font effort pour montrer la langue et la maintiennent difQcilement sortie hors de la bouche.

La parole est de plus en plus gênée par le vice de fonctionnement des muscles qui servent à son émission, et par le défaut de fonclionnement cérébral concomitant, si bien qu'elle est en même temps anonnée et tremblée et qu'elle finit par devenir inintelligible. Les malades, à cette période, sont d'ailleurs très-peu causeurs; quand on les excite, il leur arrive souvent de ne pas répondre du tout aux questions qu'on leur adresse, ou bien ils répètent comme un écho le dernier ou les derniers mots des phrases qu'ils entendent, ou bien ils répondent à toutes les questions par une phmse stéréotypée, comme certains aphasiques.

spécimen d*écriture de paralytique général à la troisième période.

Quand ils veulent parler spontanément, ils émettent soit des cris inarticulés, soit des mots inintelligibles qui ne représentent plus aucune idée, qui ne se trouvent dans aucune langue, soit des expressions empruntées à un souvenir, telles que les mots milliards et millions, malade, etc. Pour en finir avec les troubles de la parole à cette période, ajoutons que quelquefois le mutisme le plus complet s'observe soit par suite de Tataxie extrême des

A. VOISIN. Paralysie. 10

Mi)

SYMPTOMES DE LA TROISIÈME PÉRIODE

muscles, soit par le fait de ranéantissemenl absolu des facultés intellectuelles, soit enfin à cause d'une dégénérescence des muscler de la langue dont nous avons donné la description (p. 135).

L'écriture estabsolumentinformeethyéroglyphique (voy. p. 145), de même que les dessins des malades qui auparavant avaient un grand talent.

4° Troubles paralytiques. — La paralysie qui jusqu'alors avait été, comme nous l'avons vu, plus apparente que réelle, survient assez souvent à cette période; elle est alors généralisée ou unilatérale. Relativement aux paralysies unilatérales, quand elles arrivent lentement, ce qui est le cas le plus habituel, M. Baillargei a pensé que cette hémiplégie était due à l'atrophie de l'hémisphère cérébral du côté paralysé (4).

L'observation suivante sur une malade que j'ai eue dans mon service n'est pas favorable à cette opinion :

Observation X\ .-^ Paralysie générale. — Atrophie de V hémisphère gauche. — Pas d'hémiplégie. — Adhérences sur l'hémisphère gauche. — Pau d'adhérences sur l'hémisphère droit.

La nommée Rint..., fleuriste, âgée de trente-six ans, née à Metz, entre daD> mon service le !25 septembre 1877. Pas d'antécédents héréditaires. Elle a i\eu\ frères bien portants; elle est adroite dans son métier, intelligente et trèsimpressionnable, Elle est rachitique depuis Tâge de deux ans ; elle a eu quatre ou cinq attaques hystériques. Depuis quatre à cinq ans, elle a des douleurs dans le cou et la nuque accompagnées de contractures du steniomastoldien gauche, douleurs très-vives durant une à dix heures et tellemeol atroces, qu'elle disait en devenir folle ; elles revenaient au moins une fois par mois, et provoquaient quelquefois des nausées et des vomissements, sans qu'on ait observé de relations avec les règles» — Depuis cinq à six mois, exaltation, changement de caractère, devenue méchante, très-portée aui rapprochements sexuels, sans soin pour son ménage, ne travaillant pins. Sa mémoire a aussi diminué beaucoup. Depuis lors, ses douleurs ont disparu; elle s'est mise à parler de richesses, de diamants, de mariages avec des princes, de ses dix-huit enfants (elle n'en a pas un). L'amnésie est devenue complète. Dernière menstruation il y a deux mois.

La malade est valide, elle s'approche de nous en souriant, et nous dit qu'elle est satisfaite d'être ici. Les pupilles sont inégales, la gauche un peu plus large. La vue et l'ouïe sont normales ; pas d'ataxie de la langue ni des lèvres. Le crâne est assez bien fait, sauf dans la région frontale, dont le diamètre n'est que de 88 millimètres. Il existe au contraire une disproportion notable entre le tronc et les membres inférieurs. Les deux fémurs ont une

(\) Baillarger, Annales inéHico^pstjrhnL, 1858.

DES TROUBLES PARALYTIQUES. ii7

courbure très-prononcée à convexité tournée en dehors, tandis que les os des jambes, surtout à gauche, sont con?exes en dedans. De plus, le membre inférieur gauche est plus court que le droit : aussi la malade porte-t-elle une chaussure spéciale avec laquelle elle marche bien. Quant aux membres supérieurs, lés mouvements de supination sont impossibles aux avant*bras, pas de chaDgements de rapport du cubitus et du radius. La colonne vertébrale offre en outre, de la huitième à la douzième dorsale, une courbure à convexité droite. Le thorax est normal. Les seins sont peu développés. La palpation sur le côté droit du ventre détermine une vive douleur, mais il n'y a pas de tumeur. Rien à noter dans les autres organes, si ce n'est un bruit sjstolique, rude, assez fort à la pointe et de Timpulsion cardiaque exagérée. La sensibilité à la douleur est normale.

La parole est bien articulée. La malade nous dit manger trois poulets, troist pigeons et beaucoup de gourmandises tous les jours; avoir beaucoup de richesses, être trois fois millionnaire, c Tous les rois, dit-elle, nrenvoient des diamants dans des paniers de satin ; je suis reine et impératrice d'Angleterre. >

Elle ne sait ni le mois ni le jour.

J'ordonne un vésicatoire à l'occiput, qui sera renouvelé dans dix jours.

La malade meurt le 26 octobre.

A l'autopsie, nous ne remarquons rien de particulier dans le foie, les reins, la rate, le cœur. Quelques points athéromateux à la crosse de laorte.

Rien dans la moelle ni dans le cervelet, si ce n'est quelques granulations dans le quatrième ventricule au niveau du bec.

Cerveau, — Les méninges sont notablement hypcrhémiées,ecchymosées par places. £n ces derniers endroits, on trouve sous la pie-mère une nappe de sang«

Hémiiphère droit. — Poids : 560 grammes; diamètre anléro-postérieur : 181 millimètres. Adhérences de la pie-mère, qui est épaissie, avec un grand nombre de circonvolutions, surtout avec la partie moyenne de la deuxième pariétale (Gratiolet) et la partie la plus antérieure de la chxonvolution de l'ourlet. L'enlèvement des méninges détermine une sorte de happement de la substance grise et, même dans les points où il n'existe pas d'adhérences, il est facile de produire des crêtes avec le manche du scalpel. Cette disposition est trè»-nette sur la circonvolution la plus inférieure du lobe sphé^ uoîdal.

Rien à noter dans la couche optique, le corps strié et le ventricule latéral. Ramollissement considérable des circonvolutions satellites du nerf olfactif, qui est enveloppé d'une méninge rouge et épaissie. Il n'est pourtant pas ramolli et offre une apparence saine. Ce qui frappe surtout à la base, c'est l'hyperliémie intense de la substance corticale dont les vaisseaux perpendiculaires sont turgescents, et l'apparence normale de la substance blanche sousjacente.

Hémisphère gauche. — Poids : 580 grammes. Pas d'adhérences entre les méninges et la substance corticale, sauf à la circonvolution interne du lobe sphénoldal. Le grattage ne produit pas de crêtes.

Les méninges de l'espace interpédonculaire ne sont pas épaissies, et toutes les paires de nerfs ont une apparence normale.

148 SYMPTOMES DE LA TROISIÈME PÉRIODE

Eu résumé, les lésions étaient limitées à Thémisphère gauche et en avaient déterminé Fatrophie, la diminution de poids, sans produire de Thémiplégie.

Nous parlerons plus loin des paralysies unilatérales causées par des foyers de raniollissement ou d'hémorrhagie d'un corps strié, de la protubérance.

C'est à la paralysie du sphincter anal qu'on a Thabitude de rapporter l'incontinence des matières fécales qu'on observe presque toujours à la troisième période et assez souvent à la deuxième. On dit alors que les malades sont gâteux. Mais est-ce bien la paralysie du sphincter anal qui est en cause? C'est une opinion qui est au moins discutable.

Elle est incontestable dans les cas où la moelle est atteinte en même temps que le cerveau, dans ceux où il y a simultanément diminution de la force musculaire et troubles ataxiques, perte ou diminution de la sensibilité électro-musculaire. Mais ces cas ne constituent qu'une variété de paralysies générales (la variété cérébro-spinale). Bien souvent, les paralytiques gâteux n'ont aucune diminution de la force musculaire dans les membres inférieurs; à l'autopsie, on leur trouve parfois une moelle absolument saine dans toute son étendue. Ce n'est donc pas toujours par suite de la paralysie des sphincters qu'ils deviennent gâteux; c'est, sans aucun doute, le plus souvent par le fait de la démence, de l'indifférence et de l'apathie. C'est ce que traduit d'ailleurs très-exactement l'expression consacrée : « Les malades laissent aller sous eux. » Le même fait s'observe chez certains aliénés simples ou vésaniques chez lesquels il est impossible de penser à une paralysie du sphincter anal, chez les mélancoliques stupides, par exemple, chez qui la volonté fait complètement défaut.

L'incontinence d'urine s'observe aussi; elle survient souvent avant l'incontinence des matières fécales. Elle est aussi bien diurne que nocturne, et elle ne paraît pas non plus tenir, sauf certains cas, à une paralysie du sphincter vésical, mais bien à la faiblesse d'intelligence du malade qui urine partout où il se trouve et sitôt que le besoin s'en fait sentir.

On ne saurait trop prendre de précautions pour empêcher Turine de séjourner dans les vêtements ou dans le lit. Nous avons remarqué chez un malade, à la troisième période, qui a souvent