DES COMPLICATIONS

exemple, on sait que les pneumonies sont fréquentes et graves chez les paralytiques généraux ; bien que l'état de détérioration de ces malades puisse être considéré comme une cause prédisposante pour ces pneumonies, il ne serait pas d'une saine logique de les considérer comme des complications. De même les néphrites, les inflammations intestinales ne doivent pas être comptées parmi les complications : ce sont des accidents qui sont la conséquence de révolution de la maladie principale.

Nous n'étudierons parmi les complications que les phénomènes dont le point de départ est Taxe cérébro-rachidien.

Tout en restreignant ainsi le cadre des complications, il nous aiTivera souvent d'être très-embari-assé pour savoir si tel phénomène morbide est un symptôme ou une complication, ou un accident. Mais nous ne tenons pas à apporter dans nos procédés d'analyse une rigueur mathématique; les faits pathologiques excluent cette précision; et l'important est de bien faire connaître tout ce qui peut se rencontrei chez un paralysé général.

A propos des rapports entre les lésions de la moelle et celles du cerveau, entre les manifestations de cause spinale et les manifestations de cause cérébrale, nous serions arrêté à chaque pas si nous voulions établir une ligne de démarcation entre les symptômes et les complications.

Aussi pour éluder la difficulté, ferons-nous un chapitre intitulé : des rapports entre les lésions médullaires et les lésions cérébrales, dans lequel il ne sera pas question de complications, mais où nous montrerons le processus pathologique chronique envahissant tantôt le cerveau d'abord et la moelle ensuite, tantôt la moelle avant le cerveau, tantôt le cerveau et la moelle simultanément.

Le chapitre des complications, ainsi de plus en plus restreint, comprendra l'étude des attaques apoplectiformes, épileptiformes, hystériformes et tétaniformes.

Nous étudierons chacune des complications, d'abord au point de vue clinique, puis au point de vue de l'anatomie pathologique, les deux études se compléteront l'une l'autre ; si l'on se contentait d'étudier ce qui se passe au lit du malade, on n'arriverait à aucune donnée, car les attaques apoplectiformes, par exemple, peuvent se lier à des lésions ayant des sièges différents, de même

les attaques épileptiformes reconnaissent pour cause des lésions cérébrales et médullaires centrales et périphériques. Par contre, si Ton prenait pour unique base dans cette étude les lésions, on n'arriverait pas à un meilleur résultat, car chacune des lésions peut amener un grand nombre de symptômes dépendant de rétendue et de la profondeur de la lésion. Ceci revient à dire que dans la paralysie générale, arrivée à une certaine période, il est impossible de parvenir à préciser des localisations ; nous avons déjà dit pourquoi, c'est parce que les lésions sont trop diffuses et que la production d'une nouvelle lésion ou l'exagération d'une lésion déjà existante ont un retentissement immédiat sur le reste de l'appareil encéphalique.

Il faut donc étudier séparément et les symptômes et les lésions ; ces deux études se compléteront comme nous le disions à Tinstant. l* Des attaques apoplectiforims . — Les attaques apoplectiformes annoncent quelquefois, et longtemps à l'avance, la paralysie générale ; dans ce cas un intervalle de santé sépare les attaques du début de la maladie. Dans d'autres cas elles indiquent le début de la paralysie générale, et alors, sitôt l'attaque terminée, on voit la maladie évoluer; mais le plus souvent elles se rencontrent dans la paralysie générale confirmée et à toutes ses périodes. Dans tous ces cas, elles donnent lieu à peu près aux mêmes manifestations, et bien qu'elles ne soient pas liées à la même lésion encéphalique, nous croyons devoir les étudier toutes dans cet article, puisqu'il est consacré à la symptomatologie.

Nous n'avons pas voulu scinder cette étude, c'est pourquoi nous n'avons pas rapporté au chapitre des phénomènes prodromiques ces manifestations apoplectiformes qui annoncent l'invasion de la périencéphalite diffuse ; ces attaques prodromiques ne méritent certainement pas le nom de complications, bien que nous les étudiions dans le chapitre des complications; mais, nous l'avons déjà dit, nous n'avons pas voulu scinder cette étude.

Or, les phénomènes apoplectiformes, qu'ils appartiennent à la période de début ou à la maladie confirmée, peuvent affecter divers degrés d'intensité.

Lorsque les attaques sont des phénomènes précurseurs de la paralysie générale, c'est-à-dire lorsqu'elles surviennent chez des individus sains jusqu'alors, voici ce qu'on peut observer :

ATTAQUES APOPLECTIFORMES. M7

Après avoir présenté pendant quelques jours des troubles nerveux variés (bourdonnements d'oreilles, éblouissements, pétulance, aberrations dans les idées), ou bien de la façon la plus inopinée, les sujets éprouvent une perte de connaissance subite. Ils restent pendant un temps variable dans un état complet d'immobilité et d'insensibilité, l'exercice de leur pensée est suspendu, leurs pupilles sont dilatées, l'urine et les fèces s'échappent spontanément, la peau est chaude et le plus souvent couverte de sueur, le pouls est plein et plus ou moins précipité; le thermomètre marque un ou deux degrés au-dessus du chiffre normal. Quelque temps après, l'appareil musculaire peut devenir le siège de secousses convulsives plus ou moins étendues, plus ou moins rapides, plus ou moins durables ; ou bien, le retour de la motilité et de la sensibilité s'effectue peu à peu ; l'anesthésie qu'on observait pendant la période de collapsus persiste quelques jours, puis disparaît ; la parole qui était impossible revient, mais très-embarrassée tant à cause de l'imparfait fonctionnement des organes qui servent à son émission, qu'à cause du trouble des idées. Les malades ne peuvent répondre que par monosyllabes; ils répondent souvent les derniers mots des phrases qu'ils entendent, et quand ils veulent parler spontanément, leur langage n'est pas intelligible.

On voit souvent alors les pupilles se rétrécir, l'urine stagner dans la vessie, l'incontinence des matières fécales être remplacée par une constipation opiniâtre, le délire peut aussi faire son apparition; une de ses caractéristiques, c'est de s'accompagner d'idées ambitieuses. Enfin, au bout d'un certain temps qui peut varier entre six et dix jours, les malades peuvent revenir peu à peu à leur état de santé antérieur, mais cette première attaque doit être pour eux un avertissement ; elle doit en faire craindre d'autres, elle peut être un phénomène précurseur de la périencéphalite chronique.

D'autres fois la résolution est plus lente et il reste pendant un certain temps de la lenteur dans les conceptions de rintelligence, la parole est embarrassée, la marche s'accomplit d'une manière irrégulière, il semble aux malades que les meubles ou que les autres objets qu'ils ont sous les yeux sont comme vacillants; quelques-uns d'entre eux accusent en même temps des bruits d'oreilles, une sensation de pesanteur pénible dans l'intérieur de

â08 DES COMPLICATIONS DE U PAUALYSIE GÉNÉRALE.

la tête, une disposition à l'insomnie ou à la somnolence; enfin, tous ces phénomènes peuvent prendre des proportions de plus en plus insignifiantes et disparaître à peu près complètement, jusqu'au jour où une seconde attaque surviendra, ou jusqu'à celui où on pourra remarquer les symptômes insidieux de la paralysie générale.

Ces attaques d'encéphalites temporaires ou de congestion inflammatoire temporaire ont toujours un haut caractère de gravité, non-seulement d'une façon immédiate, mais surtout au point de vue de l'apparition ultérieure de la paralysie générale, c'est ce que Galmeil a parfaitement fait ressortir. Bayle avait aussi eu le mérite d'insister sur cette vérité : il dit que les attaques apopKcliformes précèdent, dans la moitié des cas, la maladie qu'il nommait méningite chronique. La manie congestive qu'a décrite M. Baillarger appartient à cet ordre de phénomènes (1).

Bien souvent, une attaque apoplectiforme, si la mort n'en est pas la conséquence, est suivie immédiatement des symptômes de la paralysie générale; elle est le début de la maladie confirmée.

Alors les malades, au lieu de rentrer dans leurs habitudes et de revenir à leur état antérieur, restent dans un état voisin de l'aliénation mentale, ou même sont en proie à un véritable délire, comme dans la manie congestive ; puis leur parole s'embarrasse, leur odorat s'affaiblit, bref on voit apparaître dans ces cas etd'une façon rapide toute la série des symptômes que nous avons étudiés comme appartenant à la paralysie générale au premier degré.

Enfin c'est surtout dans la paralysie générale confirmée que s'observent ces attaques apoplectiformes. Nous allons en étudier les détails.

Galmeil décrit ainsi ces attaques apoplectiformes (2).

c Quelquefois, dit-il, un paralytique dont les fonctions intellectuelles commencent à peine à être atteintes d'un léger affaiblissement, dont la lésion de la motilité n'est encore rendue sensible que par un commencement de gêne de la parole, une légère obliquité de la démarche, dont la santé générale n'a pas cessé d'être jusque là florissante, se trouve tout à coup dans l'impossibilité d'articuler convenablement les mots, dans Finipossibilité de se tenir en équilibre sur ses jambes ; on s'aperçoit

(1) V. BaiHarger, Annales méd. psychologiquest 1858» et appendice au Traité de Gricsin^er. (!2) Galmeil, Maladies inflammatoires du cerveau^ t. I. Paris, 1859, p. 499.

ATTAQUES AI»OPLECTIFORMES. 209

en môme temps qu'il est peu sensible aux impressions du loucher, et que roblitération de son intelligence ne lui permet plus de saisir le sens des questions qu'on lui adresse, d'associer convenablement ses idées, et d'indiquer par des réponses sensées ou au moins par des gestes significatifs les sensations intérieures qu'il est à même d'éprouver. La manifestation de cet ensemble de symptômes est parfois accompagnée de l'émission involontaire de l'urine et des fèces, de l'accélération ou de la concentration des battements artériels, de la persistance d'une rougeur intense vers la face, de difficulté dans l'accomplissement des actes respiratoires.

1 Après qu'on s'est bâté de venir au secours des malades qui se trouvent maintenant dans les conditions que nous venons de dépeindre, qu'on a eu soin de leur imposer le repos et de les soumettre au traitement qui convient aux affections aiguës de l'encéphale, on voit ordinairement leur position s'améliorer dans l'espace de quelques jours. Ainsi la rougeur de leur face disparaît, leur pouls reprend son type normal, ils peuvent articuler de nouveau les sons, recommencer à se lever, à marcher, k agir, recommencer à former des conceptions et à exprimer des idées ; mais on s'aperçoit facilement à l'aggravation des différents symptômes qui existaient chez eux avant l'explosion de l'attaque intercurrente, que les conditions actuelles de leur substance corticale doivent être également bien plus graves que celles où elle se trouvait avant cette période de recrudescence morbide. On doit même s'attendre avoir éclater, à la suite de pareilles atteintes, soit des accès de pétulance maniaque violente, soit des accès de délire ambitieux, tenace, soit les signes d'une démence rapide.

» Les épiphénomènes delapériencéphalite chronique diffuse se manifestent dans une foule de cas sous des formes bien plus graves encore que celles que nous venons d'indiquer. Il n'est rien moins que rare, en effet, devoir les sujets qui sont en proie à une inflammation sourde et habituelle de la couche corticale superficielle, tomber tout à coup à la renverse, perdre connaissance d'une manière complète, et rester pendant vingt-quatre, trentesix, soixante heures, dans un état d'immobilité, d'insensibilité et d'abrutissement voisin de l'état comateux ; il n'est pas impossible néanmoins qu'ils puissent être soustraits, eux aussi, au danger

A. VOISIN. Paralysie. 1i

iiO DES GOMPJJOATIONS DE LA PARALYSIE GÉNÉRALE.

qui menace subilement ainsi les rouages de leur existence ; toutefois ce n'est habituellement qu'après quelques semaines d'une médication bien combinée qu'on parvient à ramener la phlegmasie à son type d'indolence et de chronicité habituelles, i

Ces attaques arrivent quelquefois sans signes précurseurs et de la façon la plus inattendue. D'autres fois, au contraire, elles soûl annoncées par une agitation insolite, par une aggravation du délire; souvent enfin elles s'observent après une rémission plus ou moins prolongée, et elles annoncent alors que la maladie, momentanément suspendue ou atténuée, va reprendre son évolution et regagner pour ainsi dire le temps qu'elle avait perdu dans sa marche.

Quelquefois, c'est à la suite d'une impression morale vive, ou d'une insolation, ou d'un dîner trop copieux, qu'on obsene ce< accidents apoplectiformes ; mais d'ordinaire il faut bien dire que c'est sans cause connue qu'ils surviennent.

L'aspect que présentent les malades atteints d'attaques apoplectiformes varie pour ainsi dire avec chaque individu. L> diverses manifestations que nous avons indiquées plus haut. d'après la description de Calmeil, s'associent de mille façons et donnent lieu aune symptomatologie très-complexe, sans compter que le plus souvent des phénomènes convulsifs viennent encor s'ajouter, comme nous le disions au chapitre précédent. Ce nVsi qu'au lit du malade qu'on peut apprendre, quand il s'agit di questions aussi délicates, et une description faite dans un livre, si parfaite qu'elle puisse être, ne pourra jamais être considérée que comme propre à guider les personnes qui étudient.

Aubanel avait poussé l'analyse jusqu'à reconnaître k c^> attaques sept formes distinctes : forme légère, maniaque, convulsive, hémiplégique, coup de sang, forme comateuse, forme irrégulière avec l'alternance de tous les symptômes. Marcé a cru devoir introduire dans cette classification quelques légères modifications; nous renvoyons le lecteur à l'étude qu'il en a faite (1^.

Les seuls points sur lesquels nous croyons devoir appeler spr^ cialement l'attention sont Vélude de la température dans !*-> attaques, et leur gravité, tant au point de vue de la mon immédiate qu'au point de vue de l'aggravation qu'elles impriment à la maladie.

(1) Marc<^, Traité des maladUê mentales^ Paris, 186â.

ÉTUDE DE I.A TEMPÉUATURE. 211

a. Etude de la température. — La température centrale s'élève toujours pendant la durée des attaques apoplecliformes, et c'est aussi ce qui a lieu, dans la majorité des cas, pendant les attaques épileptiformes.

Galmeil avait bien remarqué que la plupart du temps la peau des malades en proie à ces accidents était chaude, que leur corps était couvert de sueur, que leur pouls était ample et fréquent, mais il n'avait pas pu apprécier exactement le degré de la température; les études plus récentes de MM. Meyer (1), Westphall (2), Hanot (3), Mickle (4), ont comblé cette lacune.

11 résulte de ces recherches que toujours la température s'élève dès le début des attaques et pendant toute leur durée, que le thermomètre indique jusqu'à 41 degrés dans les cas graves, et que d'habitude il oscille entre 38 et 40 degrés. La courbe qu'on obtient est irrégulière, la fièvre, en d'autres termes, n'a pas cette marche qu'on observe dans d'autres phlegmasies ou dans lespyrexies; elle est soumise d'un jour à l'autre à des exacerbations, elle est plus marquée en général le soir que le matin. C'est d'ailleurs ce que prouvent les courbes que j'ai l'habitude de recueillir chez les malades.

Quand les malades ont échappé à la mort qui menaçait leur existence et qu'ils commencent à entrer en convalescence, on peut encore constater, à l'aide du thermomètre, qu'ils ont de la fièvre pendant plusieurs jours ; la température oscille entre 37%5 et 38*',5 ; et ceci est important à constater, parce que, tant qu'il y a de la fièvre, il faut CT^aindre une nouvelle attaque; il ne faut donc pas se hâter de se réjouir et d'alimenter les malades, lorsqu'on les voit sortir de leur torpeur, ou même répondre d'une façon lucide aux questions qu'on leur adresse.

Cette étude de la température doit être faite au moyen du thermomètre placé soit dans l'aisselle, soit dans le vagin, soit dans le rectum; l'exploration au moyen de la main ne donne en effet souvent que des notions inexactes ; de même la fréquence du pouls n'indique pas toujours l'existence ou l'absence de la fièvre. Ainsi, nous avons en ce moment en observation un fou paralytique chez

(1) Mcyer, Annalen des Charité-Krankenhatises. Berlin, 1858.

(S) Westphall, Archiv fur physiologische tieilkunde, de Griesingcr. Stuttgart, 1851^

^3) Hanot, Soc. de biologie, 1873.

i'i) Mickle, Afenlal science, 187:2.

2i-2 DES COMPLICATIONS DE LA PARALYSIE GÉNÉRALE.

lequel, à la suite d'une attaque apoplectiforme, il ne paraissait plus exister de fièvre, vu qu'il avait le pouls régulier, très-peu fréquent, et que le toucher des membres ne faisait pas percevoir la moindre élévation de température (c'était plutôt le contraire qui avait lieu) ; or, chez ce malade le thermomètre indiquait 38%9, c'est-à-dire un état fébrile marqué; si donc on s'était laissé guider par l'observation privée du secours du thermomètre, on aurait pu être tenté de trop alimenter ce malade, qui était au quatrième jour de son attaque, et l'on aurait pu compromettre ainsi la convalescence.

L'observation quotidienne de la température que nous recommandons de faire chez tous les aliénés paralytiques, quel que soit leur état de santé apparent, c'est-à-dire même endehoi^ des gnuides attaques, a ceci d'extrêmement avantageux, qu'elle permet, pour ainsi dire, de prévoir ces attaques et souvent de les enrayer.

En effet, le début des attaques n'est pas toujours instantané. 11 arrive d'ordinaire qu'elles sont préparées par un travail encéphalique qui se traduit par une élévation de la température. Uu à trois jours avant le début de l'attaque, alors que le malade {tarait relativement bien portant, quelquefois môme mieux portant que d'habitude, on peut voir le chiffre marqué par le Ihermonu^ Ire atteindre un degré inusité, puis tout à coup l'attaque survient; la température continue à monter; mais le mal est produit, et c'est tout au plus si l'on peut arrivera en pallier les effets, tandis que si, un à trois joui^ avant l'attaque, on avait pu instituer un traitement convenable, on aurait été dans de meilleures conditions pour enrayer le travail encéphalique. C'est ce que démontre notre pratique quotidienne. Nous suivons tous les jours la température, nous la faisons prendre deux fois par jour et inscriiv sur une feuille spéciale, de façon à obtenir une courbe; sitôt qu^^ la courbe présente quelque particularité, nous nous en faisc^navertir. Nous instituons un traitement antiphlogistique plus vu moins actif; il n'a pas besoin d'être très-énerçique pour détourner ou enrayer un travail encéphalique qui ne fait que débulor, et le plus souvent un simple purgatif, un bain de pieds sinapÎM**, l'application d'un vésicatoire aux membres, la diminution diuw les aliments et l'application de quelques sangsues à l'anus^ ou Tadminisiration de deux à trois granules de digitaline NalivelL.