TROISIÈME GROUPE

§ 3. Prédominance des troubles somatiques. — On voit, par ce ce qui précède, que les signes diagnostiques tirés des troubles psychiques sont la plupart du temps insufflsants pour permettre de reconnaître la paralysie générale, et qu'il faut de toute nécessité y adjoindre les signes somatiques.

Mais des difficultés tout aussi grandes se rencontrent lorsque les troubles somatiques existent seuls, sans être accompagnés soit de délire, soit d'affaiblissement intellectuel.

On se trouve alors en face de ce qu'on a appelé \r paralysie générale sans aliénation. Nous serions rejeté dans un chaos de plus en plus profond, si nous voulions, à côté des nombreuses variétés de paralysie générale qui méritent ce nom, placer les prétendues paralysiesgénérales sans aliénation. Nous l'avons dit lors de l'étude de notre quatrième variété, nous rejetons absolument toute espèce de paralysie générale sans aliénation. Et par aliénation, nous entendons soit le délire, soit la démence à ses divers degi^és.

Tout malade qui présentera même le plus grand nombre des troubles somatiques décrits au chapitre II, sans présenter en même temps du délire ou de l'affaiblissement intellectuel, est pour nous un sujet atteint d'une maladie de la moelle ou du cervelet {sclérose en plaques^ paralysie générale spUiale, subaiguë j etc.). Si ce même sujet arrive au bout d'un certain temps à avoir des troubles encéphaliques, nous dirons alors, mais alors seulement, qu'il est atteint de paralysie générale.

Notre conviction est entière à cet égard.

Admettre des paralysies générales sans aliénation, c'est intro-

2g0 DIAGNOSTIC.

duire dans le diagnostic, surtout pour les médecins qui n'ont pas l'habitude de ces maladies, des difiîcultés inextricables.

Beaucoup d'auteurs ont rejeté la soi-disant paralysie généra!»' sans aliénation.

Citons en première ligne M. Baillarger, que Ton accuse tout à Fait à tort d'avoir admis celte maladie hybride.

M. Baillarger a dit qu'il pouvait y avoir des paralysies san? délire, mais non pas sans quelques troubles intellectuels (t). Cps troubles intellectuels constants sont du ressort de la démence; or la démence devenant toujours par ses progrès une vérilabif aliénation mentale, Fauteur n'a jamais admis de paralysies giwrales parcourant toutes ses phases sans que le malade devint aliéné. Il n'y a donc jamais eu pour M. Baillarçer de paraly>ii' générale sans aliénation.

Falret, Delasiauve, qui cherchent autant que possible an- Ireindre le cadre de la maladie que nous éludions, devaieni naturellement éliminer la paralysie générale sans aliénation.

Parchappe (2) pense aussi que, dans la paralysie générale, € l'intelligence est constamment altérée dès le début de la maladie, et que le plus souvent l'altération a le caractère du délire ».

Brierre de Boismont est aussi porté à mettre en doute Texi^ tence de la paralysie générale sans aliénation ; c'est ce qui ressort d'une importante communication faite par lui à la Sociét'^ médico-psychologique, le 27 décembre 4858.

Marcé n'admet pas non plus la paralysie générale sans aliénation (3) ; selon lui, « cette séparation n'est nullement fondée, et s'appuie uniquement sur un examen insuffisant et incomplet des malades; on les observe pendant quelques jours, pendant quelques semaines; on constate qu'ils n'ont pas d'idéf? fausses, qu'ils ne disent aucune extravagance, et on affinnî^ qu'ils n'ont aucune altération de l'intelligence. Mais les personnes qui vivent dans leur intimité et les connaissent depuis Iod^temps s'aperçoivent chaque jour des graves transformations qui s'opèrent dans leur état mental, de l'invasion de la démence Et d'ailleurs, en suivant longtemps les malades, il est bien m

(1) Annales médico-psijcol. (Séance du 23 novembre 1858.)

(2) Parchappe, Société médico-psydiologique^ séance du â8 décembre 1857.

(3) Marcé, Maladies mentales^ p 429.

PARALYSIE NERVEUSE. S8i

qu'à un moment donné, ne fût-ce que pendant quelques jours, on n'arrive pas à constater des nuances de délire ambitieux. »

Parmi les auteui-s qui croient devoir admettre la paralysie générale sans trouble intellectuel, nous devons mentionner G. Pinel (1). Il cite des malades atteints, suivant lui, de paralysie générale et ayant conservé jusqu'aux derniers instants la conscience de leur état : de même Délaye, Prus, Rostan, Trousseau, Hervez de Chegoin, Lunier, Guislain, ont cité des cas où ils virent c des paralysies de tout le système musculaire affecter une marche lente et progressive, aboutir à la mort, sans que jamais, durant le cour > de la maladie, il y ait eu à noter de désordres intellectuels (2). ip

Requin (3) a cru qu'il y avait lieu d'admettre la paralysie générale sans troubles intellectuels, et de lui donner le nom de paralysie générale progressive.

Récemment le docteur Canipani appela de nouveau l'attention sur ces faits en rapportant l'observation d'un malade atteint de myélite et dont le cerveau présentait en outre les lésions habituelles de la péri-encéphalite diffuse, sans que pendant les vingtdeux jours ^que ce malade passa à l'hôpital de Milan on eût pu noter le moindre trouble intellectuel.

Diagnostic entre la folie paralytique et les paralysies nerveuses. — Un mot sur le diagnostic de la paralysie générale et des para- Ivsies dites neiveuses.

Landouzy (4) s'étonnait que ce diagnostic fut si souvent laissé de côté.

Sandras, dans son Traité des maladies nerveuses (t. II, p. 6), admet plusieurs variétés de paralysies générales nerveuses.

Une première variété se rencontre chez les hystériques.

Dans ces cas la paralysie a une durée essentiellement variable. Elle persiste une heure, deux heures, quelquefois même quelques jours. Il n'y a évidemment rien de commun entre ces paralysies et la paralysie générale que nous étudions; nous n'en parlons que pour signaler la défectuosité de l'épithëte générale^ et la confusion que ce terme peut introduire dans cette étude.

(1) c. Pinel, Annale» méâko^p9\icholog%que»t 1858.

(2) Guislain, Maladie* ment., i. I, p. 338.

(3) R(»quin, Société de médecine de Pari», âO février 1816, et Pathologie interne,

(4) Laadouxy, Traité de Vanesthéûe, p. 105.

281 DIAGNOSnC.

Cette première forme de paralysie, décrite par Sandras, serait bien plus justement qualifiée sous le titre de : paralysie gémralysée.

La deuxième forme, admise par Sandras, ressemble tellemeol à la paralysie générale des aliénés, à la périrencéphalite de finrm chronique de Galmeil, € qu'on ne saurait, sans démonstration plus ample, lui accorder le nom d'une espèce morbide particulière, ni lui donner le nom distinctif de paralysie générale nervem^ (Axenfeld).

Nous avons vu que, dans certains cas, les troubles intellectuels caractéristiques de la folie paralytique survenaient chei des sujets qui avaient eu préalablement des myélites plus ou moins généralisées, plus ou moins diffuses. Dans ce cas on a aflaireli cette variété que nous avons indiquée sous le nom de variété spinale.

Dans d'autres cas, les troubles intellectuels qui sui-viennenl à la suite des maladies de la moelle n'ont rien de caractéristique; alors le diagnostic est difficile ; ainsi, dans la sclérose en plaques de la moelle, il aiTive parfois que des troubles intellectuels font tardivement leur apparition (1) ; c'est lorsque des plaques de sclérose se sont étendues au cerveau, surtout à la périphérie ; alors on peut être embarrassé dans le diagnostic. En effet, on renconliv à la fois des troubles intellectuels parmi lesquels domine la démence et en môme temps du tremblement de la parole, et d'autres signes ataxiques qui peuvent faire dévoyer le diagnostic; mais la connaissance exacte du début de la maladie et l'évolution ultérieure permettront le plus souvent d'affirmer qu'il s'agit i< sclérose en plaques de la moelle avec affaiblissement intellectuel consécutif.

On sait, en effet, que dans la sclérose en plaques, le début est relativement brusque et que la maladie a une évolution lente qui oscille entre six et dix ans.

Il peut encore arriver qu'on ait à poser un diagnostic entre la paralysie générale des aliénés et certaines affections cérébelleuse^. Andral (2) a en effet noté chez quelques sujets atteints d'affectious cérébelleuses, une pusillanimité considérable, une sorte d'imbé-

(1) Valentin, Deuttchê KUnik, 1856. Leube, 1870. Charoot, Ardu»e$depli9Mo9it.p*i»^

(2) Andral. Clinique, l. V.

ENCÉPHALOPATHIE SYPHILITIQUE. 283

cillilé. De même, Luys (1) a signalé ces troubles intellectuels presque constants dans les maladies du cervelet. Ces troubles auraient ceitains rapports avec ceux de la paralysie générale ; c'est précisément pourquoi ce savant est assez porté à rechercher dans le cervelet le siège de la paralysie générale.

Déjà, en i 846, Bouillaud avait entrevu un rapport entre les troubles de la locomotion chez les aliénés paralytiques, et une lésion cérébelleuse; il l'expose dans sa Nosographie médicale {iS46) .

Mais trop de différences existent entre les symptômes de la paralysie générale et les manifestations cérébelleuses, pour que nous puissions adopter cette manière de voir; nous pensons, au contraire, que le diagnostic entre la paralysie générale et les affections cérébelleuses est possible.

l"" La titubation, la démarche saccadée, vacillante, qu'ont si bien étudiée Bouillaud, Duchennede Boulogne {Gaz. hebdom., i 864) , ne se rencontrent pas avec les mômes caractères dans la paralysie générale, non plus d'ailleurs que la tendance au recul, les mouvements d'entraînement latéral.

2' Grande fréquence des troubles de la vue, 59 fois sur 400 (Luys), dans les affections cérébelleuses.

3"" Intensité considérable de la céphalalgie, qui occupe le plus

souvent le derrière de la tête (on sait, au contraire, que dans la

paralysie générale, la céphalalgie est au sommet de la tête (Falret).

4^ Les vomissements incoercibles existent à peu près dans la

moitié des cas d'affections cérébelleuses.

Diagnostic entre la folie paralytique au début et entre Vencéphal apathie syphilitique secondaire et tertiaire. — Ces cas complexes nous amènent tout naturellement à parler de ceux où existent simultanément des troubles somatiques et intellectuels qui pourraient faire penser h la paralysie générale alors qu'il s'agit de tout autre chose.

Certaines tumeurs, les encéphalopathies cérébrales syphilitiques et saturnines, se présentent parfois avec des troubles somatiques et intellectuels tels que le diagnostic avec la paralysie générale des aliénés au début n'est pas toujours facile.

Il y a lieu de considérer séparément la syphilis secondaire et la syphilis tertiaire.

(i) Lnp, Recherche* sur le système nervetix cérétro-sfrinal, 1865.

Disons de suite que les bases les plus solides du diagnostic différentiel sont la connaissance des antécédents, l'existence concomitante des manifestations syphilitiques non douteuses, et les résultats obtenus par le traitement antisyphilitique. Dans les cas incertains, le traitement mercuriel et ioduré est une véritable pierre de touche, car il agit d'une façon presque certaine et très-rapide lorsqu'il s'agit de syphilis secondaire; il donne également de bons résultats dans la plupart des cas de syphihs tertiaire.

Mais le diagnostic symptomatique est-il possible ? Il l'est dans l'immense majorité des cas ; mais il est très-dinicile parfois, et cette difficulté se comprend, si on réfléchit que la syphilis se traduit quelquefois par de rendartérite(l), de la pachyméningite et par de la méningo-encéphalite diffuse.

L'étude sommaire qui va suivre, des manifestations nerveuses de la syphilis à la seconde et à la troisième période, démontrera la réalité de ce que nous disons.

Syphilis secondaire. — Les manifestations de la syphilis secondaire qui pourraient induire en erreur et faire soupçonner une paralysie généraleau début, alors qu'il s'agitd'unesimplc syphilis, sont beaucoup plus fréquentes chez les femmes que chez les hommes ; elles sont même extrêmement nombreuses, et leur fréquence, ignorée jusqu'en ces derniers temps, justifie les détail? dans lesquels nous allons entrer; c'est ce que démontrent encore les récents travaux de A. Foumier(2) et Lancereaux.

Toutes les fonctions de l'axe cérébro-rachidien peuvent être, d'après Fournier, troublées profondément par le fait seul de la syphilis secondaire, à peu près de la même manière qu'elles le sont dans cei-taincs formes de paralysie générale au début ;

Ainsi, la sensibilité, la motililé, l'intelligence, l'innei-vation vaso-motrice, peuvent être lésées des diverees façons suivantes:

a. Troubles de sensibilité' :

On observe souvent, à la période secondaire de la syphilis, une céphalée entraînant parfois une sorte d'hébétude, s'accompagnani

Heubner, Ueber die HinterkraiJaint der typhUilucheH (Archiv. der HtiUmule, I. II. Hfuwt, Reviu dit tcienee* midicaltt, 1877.

Fournier, Ltpita lur la typhitu, 1873 ; Lancerciui, Traité de la igphilù; voifi au»i ic, Ltfom lur In accùttnli nervnu à forme intermitlenle (Cai. Iirbd., W6, a" i, 6, Inuméradu 7 tvril).

SYPHILIS SECONDAIRE. 28.j

d*étourdissenients et de vertiges, de troubles de la vue, et quelquefois d'un véritable délire.

Cette céphalée profonde revêt ou bien le type continu avec exacerbâtions, ou bien le type intermittent ; elle peut durer des jours, des semaines et des mois.

Il y a aussi à noter, surtout à 'une époque peu avancée de l'affection, une insomnie opiniâtre : le malade ne dort pas, sans avoir aucune raison pour ne pas dormir, si bien qu'il se lève plus fatigué le matin que la veille au coucher, également impropre à un travail de corps ou d'esprit.

Comnfie autres troubles de la sensibilité, il y a encore et fréquemment de l'analgésie, quelquefois de l'anesthésie, quelquefois simultanément de l'analgésie et de l'anesthésie généralisée ou partielle, par Ilots; l'analgésie est souvent localisée à la face dorsale de la main; elle est habituellement superficielle, mais quelquefois la sensibilité musculaire elle-même est atteinte : ces accidents durent le plus ordinairement plusieui's mois.

Chacun connaît la fréquence dans cette maladie des névmlgies occupant les rameaux de la cinquième paire, le nerf sus-orbi taire, les nerfs occipitaux, le nerf sciatique. Il y a aussi des douleurs internes profondes, névralgiformes, et des douleurs musculaires, ou myosalgies, localisées le plus souvent, exagérées par la pression ou siégeant surtout dans les masses musculaires des cuisses et des jambes, dans le deltoïde, dans les muscles de l'avant-bras (fléchisseurs spécialement), dans la portion cervicale des trapèzes, dans les masses lombaires ; douleurs accompagnées d'endolorissement, de courbature. On observe encore parfois l'engourdissement nocturne des membres.

b. Troubles de molilitè. — Parmi les troubles de la motilité qui appartiennent à la syphilis secondaire, il faut citer un affaiblissement quelquefois très-marqué de la force musculaire; cette manifestation, qui, au dire de Fournier, se rencontrerait dans les deux tiers des cas, pourrait induire en erreur les personnes qui pensent encore que la paralysie est un des symptômes les plus importants et les plus précoces de la maladie appelée paralysie générale : cet affaiblissement musculaire est perceptible au dynamomètre dans la syphilis.

Pour nous, qui savons que le dynamomètre n'indique jamais

d'affaiblissement musculaire dans les premières périodes de la paralysie générale, que la sensation de fatigue et d'affaibliss*^ment accusée quelquefois par les malades est purement subjective, nous ne nous laisserons pas tromper parce symptôme : celui que nous allons étudier à l'instant poun*ait plus justement être considéré comme appartenant à la paralysie générale ; heureusement il s'observe rarement dans la syphilis : nous voulons parlt^r du tremblement.

Ce tremblement de la syphilis secondaire (1) débute brusquement, et toujours par les mains ; il ne s'accompagne pi^esque jamais de tremblement de la langue; il procède souvent par accès, il peut durer pendant cinq et six mois ; il peut être assez prononcé pour compromettre les travaux manuels quelque peu délicats.

Dans les troubles de motilité, il nous faut faire rentrer les phénomènes de paralysie et les attaques épileptiformes.

Ces deux ordres de faits sont importants pour le diagnostic différentiel, puisque nous savons qu'ils s'observent quelquefois au début de la paralysie générale ; alors il peut n'y avoir encore aucun trouble intellectuel saillant.

Nous devons dire que dans la syphilis secondaire les paralysi»^ sont rares ; elles peuvent affecter la forme hémiplégique ; mais alors elles restent toujoui's incomplètes et surviennent insidieusement.

Dans la plupart des cas, la paralysie est bien plus localisée: elle atteint alors soit le nerf de la septième paire, soit celui de la troisième, soit celui de la sixième.

Il paraît que l'atrophie musculaire progressive elle-même s»* rencontre exceptionnellement, il est vrai, dans la syphilis (2).

« Quant aux phénomènes épileptiformes, il est incontestable, dit Fournier, que la syphilis secondaire détermine parfois des crises épileptiformes, qui, à les considérer seulement au point de vue des symptômes, sont absolument identiques aux accès convulsifs de l'épilepsie; les crises, une fois produites, se répèlent à intervalles variables pendant un temps plus ou moins long, eu affectant toujours les mêmes caractères; si bien que n'était l'îure

(1) Voy. Aparicio, Élude nur le tremblement syphilitique. Thèse, Paris, 187i.

(2) Voy. Rodel de Lyon, ViUon méiticale, !8:>9.