ARTICLE PREMIER
La paralysie générale n'est confirmée que lors de l'apparition de troubles somatiques; le délire seul ne suffit pas pour faire porter ufi diagnostic, vu que le délire appartient aux autres formes de folie aussi bien qu'à la folie paralytique ; dans la folie paralytique, le délire initial a bien le plus souvent un caractère spécial de débilité qu'on ne retrouve pas dans les vésanies ou folies simples, mais ces nuances sont très-délicates; aussi croyons -nous que dans l'état actuel de nos connaissances il serait imprudent de porter le diagnostic de paralysie générale tant qu'on n'aura pas surpris 'quelques-uns des divers signes somatiques que nous allons examiner. Aucun certainement de ces signes n'est pathognomonique ; il y en a cinq cependant qui ont une haute valeur au point de vue du diagnostic et qui, quand ils se trouvent tous réunis ou à peu près, peuvent permettre d'affirmer la paralysie générale.
C'est par leur étude que commencera ce chapitre ; après eux
viendront se ranger les autres symptômes plus ou moins constants, plus ou moins durables, dont l'existence peut corroborer le diagnostic.
Les cinq signes qui ont le plus de valeur, parce qu'ils sont le plus constants, les premiers en date ordinairement et les plus persistants sont :
i° La perte ou la diminution de l'odorat ;
2" Le tremblement de la parole;
S" Le tremblement fibrillaire des lèvres et des muscles de la face ;
4" Les phénomènes pupillaires ;
5° L'existence de la fièvre.
Puis viennent, comme signes accessoires :
ia. .\nestliésie, /). Hyperesthésie.
c. Perte de la conscience musculaire.
\ d. Douleurs névralgiques.
a. Troubles de la vue.
b. Troubles de l'ouïe.
Tremblement des membres.
Mcàchonnement.
Grincement des dents.
1° Les troubles de la sensibilité.
spéciale.
ataxiques et
spasmodiques
2o Les troubles de la motilité .
3° Les caractères du pouls.
4° Les modifications de l'urine.
arers.
passa durables.
paralytiques.
^ Généralisés.
( Unilatéraux.
Ptosis.
Strabisme.
Constipation.
Signes constants.
1° Troubles de l'odorat. — La diminution ou la perte de l'odorat des deux côtés ou d'un seul est un des signes sur lesquels j'ai depuis longtemps appelé l'attention (1). Dès 1867 j'ai étudié ce phénomène, ses causes et sa haute importance diagnostique. Chaque année, dans mes cours, je ne manque pas de le faire remarquer aux élèves, et c'est à mon avis un des meilleurs signes du début de la pai^alysie générale ; car 1" il est presque constant ; 2" il n'appartient pas à une autre maladie qu'à la paralysie géné-
(1) A. Voisin, Union médicale, 1867.
40 SYMPTOMATOLOGIE.
raie, sauf les cas exceptionnels (tels, par exemple, l'ozène et ses suites, une ancienne fracture de l'ethmoïde) ; dans la folie simple, l'odorat est plutôt augmenté que diminué; 3" c'est un signe du début qu'on peut constater avant même qu'il n'y ait de tremblement de la langue ou d'inégalité pupillaire, ou même avant qu'il n'y ait d'affaiblissement de la mémoire; 4" c'est un signe facile à percevoir; en effet, il est assez persistant, tandis que les autres manifestations ne sont pas continues.
L'exploration doit se faire au moyen d'une substance odorante commune, du poivre, par exemple; il faut avoir soin de cacher ii la vue des malades ce qu'on va leur faire sentir ; si le poivre n'est pas reconnu par l'odorat, il faut le mettre sous les yeux du sujet pour voir s'il le recoimaitra; s'il en est ainsi, on pourra affirmer que ce n'est pas la démence qui est en cause, et que c'est l'odorat qui est diminué ou aboli.
Le plus souvent la substance odorante ne produit aucune sensation; d'autres fois il y a une sensation, mais elle est pervertie : ainsi le malade prendra du poivre pour du tabac, pour du camphre; d'autres fois, enfin, une fois sur dix environ, le poivre est reconnu : souvent l'odorat est conservé d'un côté.
Les hallucinations de l'odorat sont très-rares au début de la paralysie générale, tandis qu'elles sont fréquentes dans la folie simple ou folie névropathique.
Ces troubles de l'odorat des deux côtés ou d'un seul tiennent aux altérations des nerfs olfactifs, que nous étudierons plus loin.
Au début de la paralysie générale, les malades ont parfois de l'enchifrènement avec la sensation de corps étrangers dans les narines, ou de démangeaisons; aussi cherchent-ils à extraire avec les doigts les prétendus coi-ps étrangers, ou à les expulser en expirant vivement et par saccades, la bouche fermée, afin de désobstruer les fosses nasales; et pendant ces expirations saccadées ils ferment une des narines pour mieux diriger le courant d'air expulseur. Le plus souvent rien n'est expulsé, puisque la sensation est purement subjective ; cette habitude finit parfois par dégénérer en véritable tic.
L'intégrité du goût est trop entièrement liée à celle de l'odorat pour que le sens du goût reste normal, même au début de la
paralysie générale : lorsque les malades ne perçoivent pas rodeui' du poivre, il arrive qu'ils ne distinguent pas également le poivre déposé sur leur langue.
2° Troubles de la parole d'orif/ine somaiique. — Nous avons vu au chapitre des prodromes que chez les aliénés qui vont devenir paralytiques la parole articulée subit certaines modifications qui rentrent dans cet ensemble de troubles qu'on désigne sous le nom trop vague d'embarras de la parole. Nous avons vu que dans les cas d'une démence commençante l'embarras de la parole était du à l'oubli des mots, au peu de précision des idées, qu'il avait en somme une origine psychique et qu'il devait être désigné sous un nom spécial, sous celui d'hésitation de la parole. Cette hésitation s'accentue lorsque la paralysie générale se confirme ; mais nous n'avons pas à nous en occuper ici, puisque nous n'étudions pour le moment que les troubles d'origine somatique. Le tremblement de la parole est un trouble somatique en rapport avec des lésions bulbaires que je décrirai dans le chapitre de la deuxième et de la troisième période consacré à l'anatomie pathologique. C'est un des meilleurs signes de la paralysie générale au début; le bégayement et le bredouillement sont aussi des symptômes ataxiques et paralytiques. Aussi nous ferons plus loin l'étude détaillée de tous ces troubles, de leur pathogénie et de leur valeur séméiotique.
3" Tremblements des lèvres et de la langue. — Chez les paralytiques généraux à la première période, on observe souvent que les muscles de la face sont déjà animés de mouvements anormaux et non rhythmés, même quand l'individu est tout à fait au repos. Ces secousses, que Baillarger rapporte à un état spasmodique, se remarquent dans tous les muscles de la face, mais surtout dans le voisinage des sillons naso-labiaux et dans la lèvre supérieure; tous les muscles peuvent être alternativement le siège de ces petites convulsions; plusieurs muscles en sont quelquefois atteints en même temps. Elles sont quelquefois presque imperceptibles, et il faut avoir l'attention fixée sur leur recherche pour pouvoir les observer. On peut dire alors qu'elles sont fibrillaires ; d'autres fois elles sont visibles et attirent l'attention à distance.
Elles sont bien plus marquées encore lorsque le malade se dispose à faire un mouvement et lorsqu'il est irrité; c'est même
42 SYMPTOMATOLOGIE.
dans ces conditions seulement qu'on les observe d'habitude. Quand le sujet se prépare à parler, on voit toutes les parties constituantes de son visage s'animer, les tremblements durent tant que le malade parle, et persistent même un certain temps après qu'il a parlé.
Une des particularités les plus importantes à signaler, c'est que ces soubresauts sont parfois très-passagers; ainsi on les observera pendant un jour, puis on pourra être huit jours avant de les voir reparaître, aussi faut-il multiplier les examens, quand ils ont été négatifs ; mais du moment que ces secousses ont été constatées, on peut, presque sans hésitation, avancer qu'il s'agit d'une paralysie générale au début. Ce n'est qyx exceptionnellement et seulement chez les femmes émotives que les mouvements fibrillaires de certains muscles de la face se rencontrent dans la folie simple, dans la folie névropathique, hypochondriaque et lypémaniaque à forme anxieuse.
Lorsque les malades veulent tirer la langue, on observe, avant même qu'ils l'aient sortie de leur bouche, des mouvements fibrillaires irréguliers, de petits soubresauts variant à chaque instant d'étendue, plus accentués tantôt sur un des bords de la langue, tantôt sur le milieu de l'organe. La sortie de la langue ne s'effectue que par une succession de mouvements désordonnés; la pointe de l'organe dépasse plusieurs fois les arcades dentaires et rentre plusieurs fois dans la cavité buccale, avant de pouvoir être sortie définitivement. Enfin, quand la langue est tenue hors de la bouche, le tremblement fibrillaire, les ondulations non rhythmées, de durée inégale et d'étendue variable que nous venons de signaler, persistent ou même s'accentuent. Les mouvements peuvent même être très-étendus, la langue touchant alternativement les arcades dentaires supérieures et inférieures et parfois le lobule du nez ; et quand le malade veut arrêter ces mouvements désordonnés, il ne fait que les accentuer. Ces mouvements de la langue se rencontrent ailleurs que dans la paralysie générale : ainsi, dans l'alcoolisme, dans la sclérose en plaques, dans la sénilité, dans divers états nerveux; mais ils n'en constituent pas moins un signe important pour le diagnostic de la paralysie générale, surtout si l'alcoolisme n'est pas du tout en cause chez le malade qu'on examine.
Le tremblement de la parole et tous ces phénomènes ataxiques, insignifiants en apparence, dont les personnes étrangères à l'étude des maladies mentales sont quelquefois portées à suspecter l'importance, sont en rapport avec des lésions dont la gravité est incontestable : elles portent sur les racines et sur les cellules d'origine des nerfs bulbaires. Elles seront étudiées au chapitre XIII {Anatomie pathologique du bulbe). Nous ne présenterons ici que quelques considérations sur les lésions des cellules nerveuses.
Nous avons dit que ces cellules, dont l'ensemble constitue les noyaux des nerfs bulbaires, sont souvent altérées, et cela dès le début de la maladie.
On voit au microscope que beaucoup de ces cellules sont transformées à des degrés divers ; dans le même groupe de cellules on peut constater quelquefois plusieurs de ces degrés ; aussi telle cellule. A, sera tout à fait à la première phase de la transformation graisseuse; telle autre, B, immédiatement voisine, seradéformée, tandis qu'une troisième, C, sera saine. Dans un autre groupe cellulaire appartenant au même sujet, on pourra observer une altération nécrosique complète. Rien n'est plus curieux que cette sorte d'élection ; rien n'est plus étonnant que de trouver, à côté de cellules parfaitement saines, des cellules diversement altérées.
En somme, on observe là ce qu'on rencontre à chaque pas en pathologie nerveuse. On sait très-bien, en effet, que dans l'atrophie musculaire progressive, que dans la paralysie spinale infantile, par exemple, on voit des lésionsbornées non-seulement aux cellules de la partie antérieure de l'axe gris, ce qui est déjà une première localisation, mais même à telle et telle de ces cellules qui disparaissent, tandis que les voisines sont respectées. C'est, par parenthèse, ce qui explique comment la paralysie infantile, par exemple, est curable; c'est encore ce qui explique les rémissions dans les troubles ataxiques du langage chez les aliénés paralytiques : il se fait une sorte de suppléance entre les cellules altérées et les cellules voisines restées saines, jusqu'au jour où le processus envahissant atteindra ces cellules saines pour aboutir à un trouble de fonctionnement définitif.
Ainsi donc, le nombre des cellules altérées varie selon l'ancienneté de la maladie, et il peut être différent dans les divers noyaux. — Relativement à l'ancienneté de la maladie, j'ai remarqué que
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dans les cas où le tremblement de la parole était très-accentué et permanent, le nombre des cellules malades appartenant aux noyaux hypoglosses était, par rapport au nombre des cellules saines, comme 4 et 5. Ce qui donne à cette lésion celkilaire une importance majeure, c'est qu'elle existe souvent dès le début de la maladie; ainsi je l'ai rencontrée bien nette chez une paralytique générale, morte au vingt-cinquième ou au trentième jour de sa maladie. Chez cette femme il y avait environ une cellule malade pour cinq cellules saines, et, chez elle, les petits noyaux embryoplastiques, dont la présence constitue, en somme, la lésion essentielle de la paralysie générale, n'existaient que dans les parois vasculaires et dans les espaces périvasculaires, ce qui, je ne saurais trop le répéter, confirme bien ma manière de voir sur l'origine vasculaire de tous ces corps embryonnaires. Si cette femme eùi vécu, tous ces noyaux et d'autres de nouvel apport Se seraient insinués entre les tubes et les cellules nerveuses, et un observateur non prévenu aurait décoré cette lésion du nom d'encéphalite interstitielle diffuse. — Nous avons parlé de ce singulier procédé d'élection qu'on observe à chaque pas en pathologie nerveuse, et dont la loi nous est encore absolument inconnue, en vertu duquel une cellule peut être très-altérée, alors que sa voisine est parfaitement saine et eh vertu duquel tel groupe de cellules sera malade, alors qu'un autre groupe sera indemne. Un fait à peu près constant chez les paralytiques généraux, d'après des recherches qui me sontpersonnelles, c'est que les noyaux du facial sont toujours atteints avant ceux de l'hypoglosse, et quand tous les noyaux sont atteints, les lésions sonttoujours plus avancées dans les noyaux du facial. Comment expliquer cela? C'est impossible. Mais on peut le rapprocher d'autres faits non moins intéressants, desquels il résulte que la paralysie générale attaque avec une sorte de prédilection la partie postérieure de l'axe spinal, en même temps que la partie antérieure du cerveau.
Cela est en rapport avec les données de la clinique, qui apprennent que, dans la majorité des cas, ce sont les muscles innervés par le facial qui sont les premiers atteints de trémulation et d'ataxie; l'hypoglosse est ensuite atteint, ou s'il l'est simultanément, il l'est à un moindre degré. Si maintenant on songe à l'importance, au point de vue du langage articulé, des muscles animés par le facial
TIîOUnLES SOMATIOUES. 45
el par l'iiypoglosse, ou comprend comment ces lésions du lacial et de l'hypoglosse expliqnent le tremblement de la parole et pour quelle raison enfin le tremblement de la parole doit être considéré comme un des symptômes essentiels de la paralysie générale au début (l).
4° Phénomènes piipillaires. — IJ inégalité pupillaire est aussi un bon signe du début de la paralysie générale; c'est à M. Baillarger que revient l'honneur de l'avoir signalé (2) ; avant lui, nous voyons queParchappe avait cité plusieurs cas où les pupilles étaient inégales; mais Parchappe n'avait pas reconnu la \aleur de ce symptôme. C'est en vain qu'en Allemagne MM. SiefTert et Nasse ont essayé de nier l'importance de l'inégalité pupillaire. Elle existe dans la moitié des cas suivant M. Moreau (de Tours), dans le tiers des cas suivant M. Lasègue, et elle peut tenir soit à la constriction exagérée (Marcé), soit à la dilatation anormale de l'une des deux pupilles (3).
En même temps que les pupilles sont inégales elles peuvent être peu ou pas contractiles. La perte de la contractilité sous l'inlluence de la lumière artificielle s'observe soit des deux côtés, soit d'un seul; elle est plus marquée là où la pupille est anormalement dilatée.
L'inégalité des pupilles ne s'observe qu'exceptionnellement dans d'autres maladies, aussi c'est un signe important pour le diagnostic de la paralysie générale. Il faut cependant se rappeler que la mydriase monoculaire se rencontre parfois chez des personnes parfaitement saines d'esprit, et même consécutivement à une simple carie dentaire (Galezowsky).
Les pupilles sont quelquefois toutes les deux anormalement dilatées et également dilatées et insensibles à la lumière; tous ces phénomènes tiennent le plus souvent à une lésion des nerfs de la troisième paire à leur origine, lésion qui peut être plus marquée à l'un des nerfs qu'à l'autre ; qui, au début de la maladie peut être transitoire, puisqu'elle tient à des phénomènes d'hyperhémie; qui enfin peut être définitive et très-accentuée; c'est ainsi que j'ai trouvé jusqu'à huit cellules sur dix altérées dans le noyau de
( I) Voyez à ce sujet A. Voisin, Leçons: cliniques, 187G, cl Archives de médecine, 1871).
(2) Baillarger, Gazelle des hôpitaux, I8ôl.
(3) V. Mobèche, De Tétat des yeux clans la paralysie générale [Ann. ined. psijch.,'y\n\u'i- 1875).
A6 SYMPTOMATOLOGIE.
latroisième paire. Dans ce dernier cas, l'inégalité pupillaire est persistante. Lorsque la lésion n'est que d'origine hyperhémique, les symptômes sont plus mobiles; c'est ainsi qu'on voit l'inégalité pupillaire disparaître au bout de quelques heures, de quelques jours, et même se prononcer en sens inverse d'un jour à l'autre.
Le rétrécissement des deux pupilles est moins fréquent que la dilatation inégale. On le rencontre cependant si exagéré quelquefois qu'on a peine à comprendre comment la vision n'en est pas altérée (Baillarger). Ce phénomène a été bien étudié par M. Austin ; il se rencontre dans d'autres maladies, entre autres dans l'ataxie locomotrice; il n'a de valeur diagnostique que quand il se complique d'insensibilité à la lumière artificielle.
Il peut tenir à une lésion des racines des deux premières paires dorsales (1), à un ramollissement du centre cilio-spinal (lequel s'étend de la cinquième cervicale à la troisième dorsale); nous en avons observé un cas bien net (2). Bref, il est en général symptomatique d'une lésion qui complique la périencéphalite diffuse.
5" Fièvre. — Il est enfin un cinquième symptôme de première importance sur lequel aucun auteur n'a cependant encore attiré l'attention : c'est la fièvre dans la paralysie générale même à l'état simple.
J'aurai à revenir plus loin sur la fièvre qui accompagne les diverses complications de la paralysie générale, les hémorrhagies méningées, les attaques épileptiforines, etc. ; tous les auteurs l'ont signalée dans ces cas, mais ce n'est pas cette question qui nous intéresse pour le moment : c'est l'étude de la fièvre dans la paralysie générale sans complications, fièvre qui existe toujours à la première période de la maladie, qui se rencontre encore à la seconde période, et qui persiste pendant des mois entiers quand l'évolution de la maladie est lente. C'est pour moi un signe extrêmement important à un triple point de vue. En effet, son existence : 1" confirme les idées de Parchappe, de Calmeil et les nôtres sur la nature inflammatoire de la paralysie générale; 2° l'observation de la fièvre peut servir de base à un traitement rationnel et efficace; 3° enfin, au point de vue du diagnostic, la
(1) Cl. Bernard, Comptes rendus de l'Acad. des sciences, séance du 8 septembre 186:2.
(2) Voisin et Burluzcaiix, De la mélancolie dans ses rapports avec la paralysie générale, Observation 18.
constatation de la fièvre est parfois d'un grand secours ; ainsi il arrive souvent qu'on se trouve en face de malades qui nous sont amenés sans renseignements, qui sont plongés dans la stupeur, auxquels il est impossible d'arracher une parole. Chez ces malades l'examen fonctionnel des sens ne peut fournir aucune donnée ; il est impossible de savoir s'il y a de l'ataxie, du tremblement de la parole; les pupilles, en outre, peuvent être égales. Comment donc, dans ces cas, établir le diagnostic? Faut-il attendre que le mutisme et la stupeur fassent place à l'excitation et au délire ambitieux? mais si ce mutisme persiste pendant des semaines et des mois, faut-il laisser les malades sans traitement et les priver ainsi de soins qui à cette période de la maladie pourraient leur être de la plus grande utilité? Trop souvent on se trouve en face de ces cas difficiles, et faute de poser le diagnostic on laisse prendre consistance à un état morbide qui, dans les cas de folie simple, aurait été justifiable du traitement par la moiphine, et qui, dans les cas de folie inflammatoire, aurait exigé un traitement antiphlogislique.
C'est dans ces cas que la constatation de la fièvre peut être d'une importance capitale. Aussi il est difficile de comprendre comment un symptôme aussi essentiel, dont Parchappe et Calmeil ont dù rechercher l'existence, eux qui étaient absolument convaincus que la paralysie générale était une phlegmasie, (ju'un symptôme aussi constant, n'ait pas été indiqué par eux.
Clouston avait bien entrevu ce phénomène au moment de sa plus grande élévation (ordinairement le soir) : « La chaleur, dit-il, dépasse seulement de cinq dixièmes de degré la température physiologique (1) » ; J. Mickle a également signalé ce fait (^) ; mais les caractères de la fièvre sont souvent si peu saillants et si fugaces qu'ils ont pu échapper aux recherches.
Que le lecteur veuille bien jeter les yeux sur les courbes insérées page 48, courbes reproduites avec la plus rigoureuse exactitude, et il pourra remarquer :
1. Que chez les fous paralytiques la température habituelle est au-dessous de la normale.
(1) Clouston, Observations sur la température chez les aliénés ( T/ie mental science, 1868).
(2) Julien Mickle, De la température dans la paralysie générale des aliénés ( The mmlal science, 1872).
iS SYMPTOMATOLOGIE.
'îî. Que tous les huit à quinze jours h température s'élève au-dessus de la moyenne.
3. Que la température reste au-dessus de la moyenne quelquefois pendant un jour seulement, d'autres fois pendant plusieurs jours de suite.
4. Que dans le cas où la fièvre dure plusieurs jours de suite, la température est toujours plus élevée le soir que le matin.
5. Que l'élévation de la température, de même d'ailleurs que sa chute, survient brusquement.
6. Que le chiffre indiquant la température n'est jamais extrêmement élevé, qu'il atteint rarement 39 degrés, qu'il oscille entre 37°, 8 et 38°,6.
Munis de ces données, revenons au cas où nous nous trouvons en face d'un malade plongé dans la stupeur, et chez lequel le diagnostic est impossible.
]1 suffit pour s'éclairer de prendre la température axillaire pendant deux jours, pendant huit jours, pendant quinze jours s'il le faut, et cela deux fois par jour.
Si ce malade est atteint de paralysie générale, il arrivera certainement pendant la durée de l'exploration thermométrique qu'on notera l'élévation de la température avec les caractères que nous venons de signaler.
Dès lors, le diagnostic sera fait, car dans la folie simple névropathique la température centrale ne s'élève jamais audessus de la normale, à moins, bien entendu, qu'il ne survienne une maladie intercurrente.
Ainsi donc l'exploration au moyen du thermomètre peut donner des renseignements très-utiles.
En même temps que le thermomètre révèle des modifications profondes et obscures au sein de l'organisme, l'observation du malade apprend qu'il y a de la rougeur de la face, rarement de la sueur, et, en outre, une augmentation de mauvaise humeur ou d'exaltation.
Mais, disons-le de suite, il ne faut pas trop se lier aux apparences de la fièvre, et il ne faut pas considérer comme fébricitanl un malade qui aurait des frissonnements, des sueui's, de la rougeur de la face et môme de l'accélération du pouls; tant que le thermomètre n'aura pas indiqué qu'il y a en môme temps
accroissement de la température. On est souvent trompé par ces phénomènes accessoires de la fièvre qui surviennent fréquemment chez les malades atteints de folie névropathique, de chloroanémie, et si l'on formulait son diagnostic sans le secours du thermomètre, on serait conduit à regarder comme d'origine inflammatoire des états purement nerveux, et à instituer un traitement anliphlogistique là où les toniques et les antispasmodiques seraient seuls appelés à réussir.
Le thermomètre doit aider à éviter ces erreurs regrettables. Certes, il faut de la patience et de la ténacité pour ainsi faire ces études thermométriques.
Il est des malades chez lesquels nous notons la température biquotidienne depuis plus de deux ans ; mais on est largement récompensé :
Par la possibilité que l'on a :
i" De porter ou de confirmer le diagnostic;
2° De prévoir les complications et de les enrayer dans certains cas ;
3° Enfin de faire de la thérapeutique rationnelle dans une maladie qui est réputée comme étant au-dessus des ressources de l'art.
Tous ces divers avantages que donne l'exploration thermométrique seront étudiés en temps et lieux; pour le moment nous croyons avoir suffisamment établi ce que nous voulions prouver, à savoir : que l'existence de la fièvre est un des meilleurs signes qui puissent aider au diagnostic de la paralysie générale au début.
Symptômes accessoires. — Outre les cinq ordres de symptômes somatiques que nous venons d'étudier et qui ont une importance capitale, il en existe d'autres très-nombreux, mais moins constants, moins durables, moins faciles à percevoir, moins significatifs que nous appellerons symptômes accessoires.
Pour n'en pas oublier un seul, il nous faut procéder avec méthode, et étudier séparément :
i" Les troubles de la sensibilité générale et spéciale; les névralgies ;
2" Les symptômes du domaine de la motilité; 3" Les caractères du pouls; 4' Les modifications de l'urine.
A. VOISIN. Paralysie. 4
SYMPTOMATOLOGIE.
Signes accessoires.
1° Troubles de la sensibilité générale et spéciale. — a. Anesthésie. — D'après de Crozant (1), il existe souvent tout à fait au début de la maladie une anesthésie cutanée, presque complète, disparaissant quand les troubles de ia motilité deviennent manifestes. Elle est passagère et diffère de celle qu'on observe dans les autres formes d'aliénation mentale ; dans ce dernier cas, en effet, l'anesthésie est plutôt apparente que réelle; elle est due à une préoccupation très-vive de l'esprit ou bien elle est accompagnée d'un état d'affaissement général, d'un abattement dont rien ne peut tirer le malade. Dans la paralysie générale, au con traire, l'anesthésie s'accompagne le plus souvent de loquacité et d'agitation. Elle est assimilable à cet engourdissement de la sensibilité qu'on observe au début de quelques myélites, et que M. Bouillaud attribue à une hypertrophie aiguë de la moelle.
Elle est aussi comparable à cette anesthésie passagère qui s'observe chez les hydropiques quand leur cerveau commence à être comprimé par de l'épanchement de sérosité; elle tient sans doute à un état fluxionnaire de l'encéphale.
Si la fluxion prédomine dans l'un des hémisphères, l'anesthésie est plus marquée d'un côté que de l'autre du corps. Nous avons parfois observé de l'anesthésie croisée, entre autres chez un malade qui pendant deux jours eut de l'anesthésie des membres gauches et de la moitié de la face ; cette anesthésie coïncidait avec une grande agitation; le malade entendait des coups de fusil et voyait le diable. Dans la folie névropathique, au contraire, nous avons toujours vu l'anesthésie croisée coïncider avec un état de dépression profonde.
Avant deCrozant,M. Baillargeravait aussi signalé l'anesthésie cutanée comme devant être recherchée chez les malades qu'on soupçonne atteints de paralysie générale (2).
Brierre de Boisniont a aussi signalé l'anesthésie du début dans son étude sur la paralysie générale (3).
b. Uhyperesthésie peut aussi s'observer tout à fait au début de
(1) De Crozant, Ann. médico-psych., octobre 1846.
(2) Baillarger, Gai. des hôp., 9 juillet 1844.
(3) Brierre de Boismont, Ann. médiço-psych., 1" septembre 1859.
la paralysie générale. Nous connaissons un monsieur chez lequel le contact des corps froids, tels que le marbre, détermine une sensation très-pénible, le toucher de la peau des cuisses provoque l'érection ; c'est peut-être à l'hypéresthésie que se rapportent dans certains cas l'exagération des appétits sexuels, le satyriasis, les tendances à l'onanisme que nous avons étudiés au chapitre des prodromes, et qui s'accentuent encore à la première période de la maladie; cette hyperesthésie tient probablement à un état congestif de la moelle (1) ; nous l'avons trouvée trèsmarquée et durable chez une femme dont la moelle était gravement altérée; mais le plus souvent elle n'est que passagère, en rapport avec la mobilité des états congestifs. Michea a aussi signalé l'hypéresthésie même au début de la paralysie générale, et il explique par elle certains cas de délire hypochondriaque.
c. Névralgies. — Les névralgies du tronc et des membres sont quelquefois un symptôme du début de la paralysie générale ; elles tiennent alors à une hyperhémie de la partie postérieure de la moelle épinière ou de ses méninges. Dans certains cas les douleurs peuvent être continues ; elles revêtent alors les formes les plus variées : tantôt c'est une douleur fixe dans la région lombaire, tantôt une douleur en ceinture, tantôt une céphalalgie vague occupant surtout le sommet de la tête (Falret).
Le plus souvent les douleurs sont passagères et revêtent les caractères des névralgies. On observe aussi des douleurs fulgurantes ; dans ces cas, il est impossible, si l'on n'a pas sous les yeux d'autres symptômes et surtout si l'on ne tient pas compte de l'état mental du sujet, de dire s'il s'agit d'un début de paralysie générale ou d'un début d'ataxie locomotrice progressive.
Nous avons souvent remarqué qu'il existait de la douleur au niveau de l'une des apophyses épineuses dorsales ou lombaires. La pression exercée sur ces apophyses exagère la douleur ou la produit.
D'autres fois les douleurs ont pour siège les muscles; mais ces cas sont exceptionnels. Elles peuvent s'accompagner alors d'atrophie aiguë de certains groupes des muscles du corps.
(\) Consulter: Axenteld, Archives générales de médecine, 18G3. — Des lésions atrophiques de la moelle épinière.
52 SYMPTOMATOLOGIE.
Dans certains cas les douleurs sont vagues, mal déterminées, mobiles; elles tiennent à des lésions viscérales et expliquent en partie le délire hypochondriaque. Enfin, parfois elles sont purement imaginaires, mais le malade en parle alors avec peu de conviction, il ne s'arrête pas à les décrire. Il faut souvent lui demander s'il souflfre à tel ou tel endroit, pour qu'il parle de ses douleurs.
Il y a beaucoup à dire relativement aux névralgies dans la paralysie générale, aussi ferons-nous de cet article un paragraphe spécial ; pour le moment, qu'il nous suffise de savoir que les névralgies rebelles sont parfois un phénomène avant-coureur de la paralysie générale et parfois un symptôme du début, disparaissant ordinairement lorsque la maladie s'accentue.
Mais les névralgies se rencontrent dans trop de cas pour que nous leur accordions une valeur considérable au point de vue du diagnostic.
La seule conclusion que nous voulons faire ressortir de leur étude, au point de vue du diagnostic, c'est que, lorsqu'on se trouvera en face d'un aliéné qui accusera des douleurs névralgiques, il ne faudra pas conclure de prime abord qu'on a affaire à un sujet névropathique, à un malade atteint de folie simple ou vésanique, d'hypochondrie simple, par exemple; il ne faudra pas se laisser dévoyer comme on le fait quelquefois en se figurant que les aliénés paralytiques sont exempts de toute soulfrance, et qu'une inaltérable félicité est leur lot.
d. Troubles du tact, du sens musculaire. — L'anesthésie , l'hyperesthésie , les névralgies , constituent les modifications maladives les plus importantes de la sensibilité générale ; mais si l'on veut faire une étude tout à fait complète des altérations de la sensibilité générale, il y a lieu d'étudier, outre le tact proprement dit :
Le sens musculaire répondant à la sensation et à la propriété de pesanteur, qui nous procure l'idée de force ;
Le sens de la calorition répondant à la sensation et à la propriété de chaleur;
Un autre sens spécial répondant à la sensation et à la propriété d'électricité.
Tels sont les quatre sens irréductibles, très-bien étudiés par
de Blainville, par Aucliffrent et Dubiiisson (1) ; chacun de ces quatre sens peut être atteint de différentes façons; chacun séparément peut être aboli ou surexcité, chacun peut donner naissance à des sensations subjectives anormales, et même à des hallucinations. Dans la paralysie générale, ces hallucinations et ces sensations subjectives sont fréquentes ; c'est à elles, ainsi que nous le verrons à l'article physiologie pathologique, qu'il faut rapporter certaines variétés de délire; c'est une étude extrêmement intéressante à faire, mais il ne faut pas multiplier outre mesure le nombre des sens dont l'ensemble constitue la sensibilité générale ou commune. Gerdy était tombé dans cet excès; il admettait un nombre presque illimité de sens; M. Gubler admet encore un sens spécial, le sens du chatouillement, qu'il appelle la pallesthésie ; Fèvre relatait en 1876 l'observation d'un aliéné paralytique chez lequel la sensation de démangeaison subsistait encore alors que l'impression pour la douleur avait disparu (2).
Troubles de la sensibilité spéciale. — a. Troubles de la vus. — On observe quelquefois, mais rarement au début de la paralysie générale, une diminution progressive de l'acuité visuelle, qui peut aller jusqu'à la cécité complète.
Marcé dit qu'il a noté ce fait cinq ou six fois.
Calmeil écrit que « l'affaiblissement ou la perte du sens de la vue soit d'un côté seulement, soit des deux à la fois, coïncide de temps à autre avec la manifestation des premiers symptômes et de la gêne de la parole ». Billod en a cité deux observations (3).
Parfois la cécité est subite ou rapidement progressive, mais passagère; elle est alors accompagnée d'autres manifestations indiquant une poussée congestive vers le cerveau; tant qu'elle n'est liée qu'à ces processus congestifs, l'amaurose ne donne en général lieu à aucune lésion appréciable à l'opthalmoscope.
Nous verrons, au chapitre suivant, les lésions qui accompagnent les troubles définitifs de la vision.
Quelquefois, au contraire, mais exceptionnellement à la pre-
(1) Audiffrent, Maladies du cerveau et de Vinnewalion, 1875. ■ — Dubiiisson, Des quatre sens du toucher, thèse. Paris, 1874.
(2) Fèvre, Des altérations du système cutané dans la folie {Ann. méd.-psjicli., 187G.
(3) Billod, An7i. méd.-psij. Séance du 30 Juin 1873.
