SYMPTOMATOLOGIE

mière période, le. trouble de la vue produit par une poussée congestive cérébro-méningée persiste; dans ces cas, la lésion centrale amène par propagation ou par compression des éléments nerveux une névrorétinite qui se révèle à l'examen opthalmoscopique.

Ces cas ont été étudiés par Foville dans un article sur la paralysie générale par propagation (1) ; Magnan a aussi appelé l'attention sur ces lésions des nerfs dans la paralysie générale (2).

(( Il est, dit cet auteur, des malades chez lesquels, une ou plusieurs années avant le développement de la paralysie, se montre un affaiblissement de la vue avec des céphalalgies plus ou moins violentes ; l'amblyopie fait ensuite des progrès et aboutit à la perte complète de la vision. Dans les cas où rophthalmoscope vient éclairer le diagnostic, on reconnaît une atrophie de la pupille, ce qui permet dès lors de conclure à la sclérose des nerfs optiques. »

Mais, répétons-le, ces faits sont l'ares dans la paralysie générale primitive et surtout au début de la maladie.

L'hyperesthésie du sens de la vue est encore plus exceptionnelle, tandis qu'elle est fréquente dans la folie simple ou vésanique.

Les aliénés par vésarie ont en effet très-souvent de la photophobie, des mouches volantes, des phosphènes, de la chromopsie ; il en est qui voient des taches jaunes sur des draps blancs, qui voient des corps entourés d'une lumière blanche comme il arrive d'ailleurs à certains migraineux.

Tout cela fait ordinairement défaut à la première période de la paralysie générale.

Quant aux hallucinations et aux illusions de la vue, elles sont aussi fréquentes dans la paralysie générale au début que dans es autres formes de la folie.

D'une façon générale nous devons dire que l'existence ou l'absence d'hallucinations ne prouve pas grand'chose sur la nature des maladies mentales, car les hallucinations et les illusions sont fréquentes dans la paralysie générale.

M. Brierre de Boismont les a notées 37 fois sur 47 cas.

(1) Foville, Ann. med.-psij., 1874-.

(2) Galette des Hôpitaux, 24 leptembre 1870,

TROUBLES SOMATIOUES. 55

Il est vrai de dire que dans la paralysie générale on les trouve moins nettes, moins constantes, moins systématisées que dans la folie simple ; cependant on les voit dans quelques cas se présenter pendant des mois entiers avec une rare persistance et imprimer au délire un cachet particulier (Marcé).

Bref, l'étude des troubles visuels, qu'il s'agisse d'amblyopie, d'hyperesthésie rétinienne, d'hallucinations ou d'illusions, ne donne aucun renseignement certain au point de vue du diagnostic ; c'est donc à juste titre que nous avons étudié ces troubles dans le groupe des symptômes d'importance secondaire.

Nous avons souvent vu combien, au contraire, les troubles de V odorat avaient d'importance au point de vue du diagnostic ; nous n'avons pas à y revenir.

b. Troubles de Voiiie. — L'étude du sens de l'ouïe ne donne pas lieu à des considérations importantes; cependant l'hyperacusie a été notée quelquefois, entre autres dans une curieuse observation relatée par Michea. L'affaiblissement de l'ouïe n'a pas été noté à notre connaissance.

Les hallucinations de l'ouïe sont fréquentes et tumultueuses ; le malade entendi^a des coups de canon, un vacarme épouvantable, des voix confuses; bien plus rarement il entendra, comme dans la folie systématisée, une voix qui lui répétera jusqu'à satiété le même mot, la même phrase. Tous ces troubles de sensibilité, sauf le trouble de l'odorat, appartiennent aussi bien à la période intermédiaire qu'à la première période ; mais, comme nous l'avons déjà dit, il est impossible d'établir une limite mathématique entre ces deux phases d'une même maladie dérivant de l'évolution lente et irrégulière d'un même processus morbide.

Aussi la constatation de tous ces troubles de sensibilité que nous venons d'étudier, sauf le trouble de l'odorat, ne suffit pas pour permettre d'asseoir le diagnostic. Mais leur présence peut le corroborer. Ce sont bien des symptômes d'importance secondaire.

Tous ceux qui nous restent à étudier sont aussi des symptômes d'importance secondaire, parce qu'ils manquent souvent, parce qu'ils sont peu marqués et par suite d'une constatation difficile.

56 SYMPTOMATOLOGIE.

Ce sont les suivants :

2» Troubles de la motilité. — Parésies passagères ou persistantes. — Démarche des paralytiques. — • Faciès des parai ij tiques. — Chute de la paupière. — Strabisme. — Exophthalmie. — Déviation de la luette. — Il ])ourrait paraître singulier de nous voir mettre au nombre des phénomènes accessoires les troubles paralytiques, puisque, d'après le nom même que porte la maladie qui nous occupe, il semble que les phénomènes de paralysie doivent entre tous être les plus saillants.

C'est que la dénomination de paralysie générale est vicieuse.

Les troubles paralytiques sont la plupart du temps peu marqués au début de la maladie : ce n'est ordinairement qu'à la troisième période qu'on voit survenir un état de paralysie généralisée.

C'est tout à fait exceptionnellement que la maladie répond à la description donnée par Falret et Marcé sous le nom de variété paralytique.

Les phénomènes paralf/ tiques peuvent être divisés en deux groupes, suivant qu'ils sont passagers ou persistants.

S'ils sont passagers, c'est-à-dire si leur durée varie entre quelques heures et quelques jours, c'est qu'ils sont liés à une congestion encéphalique. Calmeil les a mentionnés dans son premier chapitre consacré à l'étude des congestions à durée temporaire ; nous les retrouverons dans celui de nos chapitres qui traitera des congestions cérébrales en tant que complications de la paralysie générale. Dans ces cas, les paralysies plus ou moins complètes, plus ou moins étendues sont liées à d'autres manifestations qui attirent vivement l'attention des familles et des médecins. Mais dans certains cas le début de la paralysie est plus insidieux, la paralysie revêt alors certains caractères que nous allons rapidement passer en revue.

1. Elle est générale, c'est-à-dire qu'elle atteint primitivement toutes les parties du corps, sans qu'on puisse préciser exactement les points par lesquels elle débute ; parfois cependant elle est plus accentuée d'un côté du corps.

2. Elle est incomplète, c'est-à-dire qu'elle est si légère qu'on peut avec raison lui contester le nom de paralysie.

3. Elle est progressive, c'est-à-dire qu'elle augmente peu à peu d'intensité dans les points primitivement afïectés, sans qu'elle arrive jamais à être complète dans aucun ; il arrive qu'elle disparaît peu à peu.

Il résulte de cette parésie une certaine démarche, une certaine physionomie des malades; quand ils marchent, ils écartent les jambes, portent légèrement les pieds en dehors, se tiennent cambrés comme s'ils avaient un tour de reins, tombent pesamment d'un pied sur l'autre, et ils lèvent à peine les pieds; aussi trébuchent-ils sur un terrain inégal, ils bronchent lorsqu'ils montent un trottoir; « dès qu'il s'agit de monter un escalier, dit Marcé, ils éprouvent de grandes difficultés et sont obligés de recourir à l'appui d'un bras. »

L'à physionomie de ces malades manque d'expression, par le fait, comme nous l'avons déjà vu, d'une démence commençante qui accompagne forcément toute paralysie générale, et par le fait aussi de la parésie des muscles de la face. Les sourcils ont souvent une conformation bizarre (1), ils sont bien marqués et nettement séparés aux extrémités internes; mais ils abandonnent l'arcade vers la partie moyenne pour se relever sur le front ou retomber sur les yeux en irisant à la manière d'une moustache.

La parésie, qui lient à la périencéphalite, est assez souvent difficile à diagnostiquer. Ainsi dans certains cas, la confusion est possible avec la paralysie spinale subaiguë décrite par Duchenne, avec certaines paralysies que Lélut appelait paralysies généralisées, avec les paralysies d'origine toxique. Ce serait nous engager dans des considérations à perte de vue que de vouloir étudier ce diagnostic différentiel.

Nous renvoyons aux travaux de Duchenne (de Boulogne) {Electrisation localisée); de M. Lasègue {Arch. de médecine, 1853), pour le diagnostic d'avec la paralysie d'origine alcoolique; — de Lancereaux, sur la paralysie syphilitique; — de Gubler, sur les paralysies dans leurs rapports avec les maladies aiguës [Arch. de médecine, 1860); — de P'éréol, Beau, ïanquerel des Planches, Galmeil, Delasiauve (2), J. Falret (3), Desvouges(4),

(1) Moreau, Union médicale, X^^i.

(2) Delasiauve, Ann. méd.-psych., 1860.

(3) J. Falret, Thèse, 1853.

(4) Desvouges, 1857.

58 SYMPTOMATOLOGIE.

sur les paralysies liées à l'intoxication saturnine ; aux nombreux mémoires cle M. Baillarger sur la paralysie pellagreuse ; enfin au chapitre X de cet ouvrage où nous traitons des paralysies générales, ayant procédé, suivant l'expression de Calmeil, de bas en haut, c'est-à-dire ayant débuté par une myélite diffuse.

Ce diagnostic, si difficile à établir, sera simplifié par l'observation des autres symptômes que présentent les malades, et surtout par l'étude des troubles intellectuels. En effet, dans tous les cas où la parésie appartiendra à la maladie que nous étudions, il y aura simultanément des troubles intellectuels : soit un véritable délire, soit un commencement de démence. Si les troubles intellectuels font absolument défaut, on ne sera pas en droit de conclure à l'existence de la paralysie générale des aliénés (qu'on devrait toujours appeler folie paralytique). D'ailleurs le diagnostic de ces troubles paralytiques n'est pas de première importance, puisqu'ils sont rares au début de la maladie.

Outre la parésie généralisée, nous avons à décrire la parésie unilatérale également rare au début de la maladie, se traduisant par l'attitude irrégulière des malades, par l'inclinaison latérale du corps et l'élévation de l'épaule du côté opposé.

Ce symptôme est surtout appréciable lorsque les malades marchent.

Dans ces cas, du côté correspondant à l'abaissement de l'épaule, on peut, en général, observer une légère déviation des traits de la face ; les sillons sont moins marqués, l'œil est moins ouvert, la commissure labiale est abaissée, la distance qui sépare l'angle de la bouche de la ligne médiane est plus grand que du côté opposé ; si on fait tirer la langue au malade, on constate que la pointe est ordinairement déviée du côté sain, le fond du gosier n'est pas symétrique, la luette est le plus souvent déviée, suivant la remarque de Linas (1).

Cette parésie unilatérale, tout comme la parésie bilatérale, est habituellement passagère, et elle atteint souvent les deux côtés du corps successivement; ainsi on l'observera un mois du côté droit, puis un mois du côté gauche; on la verra après cela disparaître ou s'accentuer légèrement des deux côtés àlafois. Cette

(1) Linas, Thèse, 1857.

mobilité prouve bien que la lésion qui cause la paralysie n'est pas, parexemple, l'atrophied'un hémisphère cérébral; ce n'est pas non plus une sclérose de la moelle, c'est simplement une lésion d'origine hyperhémique. Parchappe croyait qu'il fallait mettre ces symptômes de parésie sur le compte du ramollissement de la couche corticale du cerveau; Calmeil, qui avait d'abord partagé cette manière de voir, s'aperçut par la suite qu'elle n'était pas conforme à la vérité, et il dit « que les phénomènes de turgescence vasculaire, que la présence de sérosité et de globules sanguins, de granules et de disques granuleux dans l'interstice des éléments nerveux de la substance corticale, lui ont semblé bien suffisants pour paralyser en partie l'action des agents de la contractilité musculaire ». Les recherches entreprises par MM. Ferrier, Hitzig, Carville et Duret sur la localisation des fonctions cérébrales, permettront peut-être un jour de savoir quelles sont les circonvolutions, dont la congestion amène la parésie musculaire.

Laparalysie de la troisième paire, qui est, comme nous l'avons vu, la principale cause de l'inégalité des pupilles, de leur absence de contractilité et de leur dilatation, s'observe assez fréquemment au début de la paralysie générale; elle entraîne parfois, outre les phénomènes pupillaires, la chute de la paupière.

Le prolapsus de la paupière à la première période de la maladie tient à la lésion du nerf oculo-moteur commun ; à une période plus avancée, nous savons qu'il peut tenir à une dégénérescence granulo-graisseuse du muscle releveur (voy. p. 44 de cet ouvrage)..

L exophthalmie et le strabisme externe ne sont pas fréquents ; mais on les rencontre quelquefois réunis; le strabisme interne a été noté au début de la paralysie générale ; dans ces cas, le strabisme est passager, il entraîne une diplopie également passagère, tout comme au début de l'ataxie locomotrice.

C'est sans doute à un très-léger degré d'exophthalmie qu'est due cette convexité plus marquée du globe oculaire que M. Moreau a observée chez les paralytiques et qu'il a signalée dans Y Union médicale du 2 juillet 1853. Cette convexité peut aussi être attribuée à la lésion de l'extrémité supérieure du grand

60 SYMPTOMATOl.OGIE.

sympathique dont MM. Prévost et Joliet ont montré l'influence sur la contraction des fibres musculaires lisses de l'aponévrose orbi taire.

La paralysie d'une ou plus rarement des deux cordes vocales a été mentionnée par Jaccoud (1), par Schultz et Rauchfuss ; c'est à elle que serait due la dysphonie qu'on observe exceptionnellement d'ailleurs chez les aliénés paralytiques. Le plus souvent les altérations de la voix peuvent être rapportées, chez eux, aux cris qu'ils poussent lorsqu'ils sont en proie à du délire maniaque.

Constipation . — Aux paralysies musculaires peut se rattacher la constipation qu'on observe fréquemment chez les aliénés paralytiques.

Troubles ataxiqiies. — Nous avons déjà étudié les troubles ataxiques dus à des lésions des noyaux d'origine des nerfs hypoglosse et facial; nous avons vu qu'ils étaient constants dans la première période de la maladie, qu'ils étaient de la plus haute valeur au point de vue du diagnostic; qu'à ces lésions du facial et de l'hypoglosse devaient se rapporter les tremblements fibrillaires des muscles du visage, de la langue et le tremblement de la parole.

Mais il est d'autres phénomènes ataxiques qui, tout en étant d'une importance secondaire, parce qu'ils ne sont pas constants, méritent néanmoins d'être étudiés : ce sont les tremblements qui ont pour siège les membres supérieurs et inférieurs.

Le tremblement des mains serait, d'après Calmeil, plus tardif que celui des membres inférieurs. Ainsi Calmeil dit :

(( Une chose qui doit surprendre, c'est que les membres supérieurs conservent leur force et leur mobilité; depuis longtemps la démarche est vacillante et les mains servent encore à toutes sortes d'usages absolument comme si la paralysie les respectait.»

Lasègue prétend, au contraire, que « plus il a été à même d'examiner les malades au début, plus il a trouvé le tremblement des mains manifeste, comparativement à celui des jambes». Ce trouble, dans le mouvement des mains, se traduit tout A' dihoYÙ.^'^w^'' inhabilité manuelle. De très-bonne heure, en effet.

(1) Jaccoud, Appendice au Traité depath. interne, 1877, p. 27.

TROUBLES SOMATinilES. 61

les malades perdent l'aptitude qu'ils avaient auparavant à certains travaux délicats; ils deviennent maladroits. Dans leur ménage les femmes cassent beaucoup plus d'objets qu'elles ne le faisaient avant d'être malades.

L'inhabilité manuelle donne lieu à diverses modifications de Y écriture. C'est ainsi que les malades écrivent en plus fins caractères, qu'ils forment moins régulièrement les a et les o, qu'ils tiennent leurs doigts plus près du papier, de façon à avoir un point d'appui. Nous avons déjà signalé les modifications que subit l'écriture par suite de la démence commençante (l'oubli des lettres, etc.), de sorte que l'examen de l'écriture des malades peut parfois donner certains renseignements utiles.

Le tremblement augmente quand les bras sont étendus. Il est sujet à des intermittences et à de rapides variations d'intensité. Quant à l'ataxie des membres inférieurs, elle donne lieu aux observations suivantes :

Quand le malade est debout, il peut rester immobile ; mais quand il marche, il lance sa jambe en avant; la marche s'exécute par une série de mouvements saccadés, d'où résulte une progression toujours trop rapide. L'effort musculaire n'est pas proportionnel à l'obstacle à vaincre, et quelquefois le but est dépassé. C'est ainsi que pour pousser un caillou avec le pied, les malades dépenseront un effort exagéré. D'autres fois le but n'est pas atteint : ainsi, pour monter un trottoir, les malades ne lèveront pas assez le pied, et ils manqueront de tomber. Les personnes qui fournissent des renseignements signalent souvent ce fait et disent que les malades bronchent.

Ces phénomènes ataxiques qui appartiennent à la paralysie générale ne sont pas du tout les mêmes que ceux qui existent chez les tabescents ; ils sont plus passagers, plus mobiles, et en outre ils n'augmentent pas d'intensité par le fait de l'occlusion des paupières.

Troubles spasmodiques. — Raideur des muscles du tronc. — Grincement des dents. — Mâchonnement. — Le mâchonnement, la raideur des muscles du tronc, le grincement des dents sont encore des symptômes accesson'es qui rentrent dans les troubles de la motilité.

62 SYMPTOMATOLOGIE.

Le mâchonnement se rencontre plutôt à la deuxième période qu'à la première. Il est plus fréquent chez les hommes. C'est cependant parfois un symptôme du début (Baillarger). Les malades font sans cesse des mouvements de déglutition, rien ne donne à leur physionomie une apparence plus bestiale et plus niaise; de sorte que ce signe, quand il existe au début, n'est pas dénué d'une certaine importance au point de vue du diagnostic.

La raideur des muscles du tronc appartient aussi à la première période de la paralysie générale.

Le grincement des dents a été signalé par M. Baillarger comme se rencontrant assez souvent à la première période de la périencéphalite diffuse. M. Lasègue cite le cas d'un malade chez lequel, à une époque où les accidents paralytiques qui se développèrent plus tard étaient encore inaperçus, il existait un tel trismus avec grincement de dents, qu'une mince pièce de monnaie placée entre les dents était coupée en deux. Ce grincement des dents est plus ou moins passager ; il finit parfois par amener l'usure des dents.

3° Caractères du pouls. — Les modifications que présente le fouls peuvent aussi être considérées comme signes accessoires, utiles dans certains cas pour corroborer un diagnostic.

Le pouls des fous paralytiques est ordinairement assez développé, mais dépressible sous le doigt.

Le sphygmographe permet de constater une certaine élévation de la ligne ascendante, la présence fréquente d'un plateau, des oscillations dans la ligne de descente et un degré variable de dicrotisme ; et cet état s'accentue au fur et à mesure que la maladie progresse.

Dans la folie simple ou vésanique, au contraire, la pulsation est plus souvent petite, serrée, résistante sous le doigt; on dirait que l'artère est crispée, comme le sont les muscles de la face. Dans ces cas, les tracés obtenus par le sphygmographe se rapprochent d'une ligne horizontale, la ligne ascendante y est quelquefois presque nulle. Les pulsations sont précipitées, 120 à i40 avec une température axillaire normale. Ces deux états opposés du pouls sont d'ailleurs bien nettement marqués par les tracés sphygmographiques ci-après.

Il y a donc dans la folie simple ou vésanique et dans la para-lysie générale deux états différents de la pulsation radiale, qui peuvent être rattachés à la sthénie et à l'asthénie vasculaire, rappelant le strictura et le laxum de Themison.

Le premier état propre à la folie névropathique est analogue à

Femme B... Paralysie générale à la 1'= période. Art. rad. gauche. Tracé pris à jeun.

Femme F... Folie névrop;Uliique. Art. rad. gauche. Tracé pri^ à jeun.

ces spasmes musculaires et viscéraux qu'on observe si souvent dans cette forme de folie; il reconnaît pour cause un excès d'irritabilité du système vaso-moteur.

Le second, qui est celui qu'on rencontre dans la paralysie générale, est sans doute dû au contraire à une paralysie des vasomoteurs.

Quoi qu'il en soit, ce signe ne manque pas d'une certaine valeur au point de vue du diagnostic, et son interprétation peut utilement guider la thérapeutique.

Lang Fox et Thompson (i) pensent que dans les premiers temps de la paralysie générale le calibre des vaisseaux est diminué par suite d'un spasme continu ; ils comparent les tracés sphygmographiques pris alors avec ceux que l'on obtient sur un individu qui s'est plongé dans un bain froid pendant une minute.

Je n'ai jamais observé ces dispositions à la première période, mais seulement à la deuxième et à la troisième (voir plus loin) ; mais dans ma pensée cela ti(;nt à ce que le sang est altéré et n'a plus ses qualités plastiques normales.

4° Modifications de Vuruie. — L'urine chez les aliénés paralytiques a très-souvent les caractères de l'urine des fébricitants. C'est ce qui ressort des analyses faites par M. Lailler, pharmacien de l'asile de Quatre-Mares (2). D'après cet auteur, dans la para-

(1) Journal of mental science, january 1875.

(2) V. Ann. méd.-psy., 1876.

64 SYMPTOMATOLOGIE.

lysie générale avec excitation ou avec dépression, la densité de l'urine est toujours plus ou moins élevée au-dessus de la normale. On note une augmentation presque constante dans la somme des produits éliminés. Ces modifications se produisent dès la première période; elles sont surtout marquées à la troisième période et lorsque la maladie est traversée par des crises épileptiformes.

D'après Sutherland et Beale (i), la quantité des phosphates augmente dans le paroxysme de la manie consécutive aiguë; elle diminue dans son décHn.

A. Addison {% a conclu au contraire, d'un certain nombre d'analyses d'urines de paralysés généraux, que dans l'excitation les quantités de chlorure de sodium, d'urée, d'acide phosphorique sont moindres que dans le calme.

De son côté Morsan (3), se fondant sur un grand nombre d'analyses, pense que la quantité d'urée est en général augmentée, que les chlorures, que l'acide phosphorique sont en quantité moindre, que celle de l'acide sulfurique est normale, que le poids spécifique de l'urine varie à peine, et que sa quantité est un peu diminuée si on la compare à l'état physiologique ; mais qu'au contraire elle est bizarrement augmentée si on l'évalue comparativement avec le poids du corps.

Les analyses d'urines qu'a faites Rabow (4) dans le premier stade de la maladie lui ont appris que la quantité d'urine était augmentée ainsi que celle des chlorures et de l'urée.

RÉSUMÉ

Les signes somatiques qui pennetlent de reconnaître la paralysie générale, même à son début, peuvent être divisés en signes d'inqiortance majeure et en signes accessoires.

Les premiers sont :

i" La perte ou la diminution de l'odorat d'un ou des deux côtés;

2» Les tremblements fibrillaires des muscles du visage, des lèvres, de la langue et le tremblement de la parole;

3° L'inégalité, la dilatation excessive, la contraction excessive des pupilles, leur peu de conlraclilité ;

(1) Sulherland et lieale, Medico-chirurg. Transactions, 1855.

(2) Addison. Med.-cliir. Review, avril 1865.

(3) Morsan, The Urinologij of gênerai Païahjsis {West Riding Lunalic AsijUun Reports, IHl-i). (4j Rabow, Archiv fûr Psych., Band VllI, 1877.

i" La fièvre avec des caractères particuliers.

Les symptômes accessoires sont des troubles de la sensibilité, de l'anesthésie, de l'hyperesthésie, des névralgies généralisées, des troubles du sens nuisculaire, des hallucinations du sens musculaire, de rélectrition et du sens de la température.

Ce sont encore des troubles de la vue (affaiblissement, cécité, hallucinations), de l'ouïe (hyperacusie, hallucinations).

Ce sont des troubles d'ordre paralytique (paralysie généralisée, unilatérale, paralysie de la troisième paire, strabisme, etc.), et enfin des troubles ataxiques (tremblements, inhabilité manuelle, troubles de l'écriture, mâchonnement, grincement des dents) et des caractères tirés du pouls et de l'urine.