V. Veine centrale de la rétine
P. Papille optiqne.
ophthalmoscopique ne révélait aucune altération des papilles optiques.
Tardy (1) a publié deux observations de névrite et de sclérose optique ayant déterminé de l'amblyopie et de l'amaurose.
La surdité est un fait exceptionnel ; quant aux hallucinations de la vue et de l'ouïe, elles sont bien plus rares qu'à la première période. Quand elles surviennent, c'est par accès, et alors on observe en même temps de véritables accès maniaques qui sont en rapport avec une poussée congestive.
c. AbolUion de rodoral. — L'odorat qui, comme nous l'avons
(I) Tardy, tlicse de Paris, 1877, p. 'ir
dit, est presque toujours gravement compromis à la première période, reste aboli pendant la seconde période.
C'est ce qui explique comment les malades en arrivent à se frotter la figure avec des matières fécales sans en être incommodés et à demeurer des journées entières souillés par leurs excréments sans paraître s'en douter.
Le goût, qui, suivant Brillât-Savarin, a pour condition essentielle l'intégrité de l'odorat, est aussi très-altéré. C'est pourquoi les malades mangent indifféremment tout ce qu'on leur présente : il en est qui mâchent des feuilles sèches, de l'herbe, en guise d'aliments. Nous devons cependant dire qu'exceptionnellement les malades ont des préférences et des répugnances que rien ne justifie. C'est ainsi qu'un paralytique général de notre connaissance, grand amateur de vin autrefois, arrivé aujourd'hui au terme extrême de la maladie, s'obstine encore à repousser le vin qu'on lui présente.
De même, pendant tout le temps que la paralysie générale en était, chez ce malade, à la seconde période, le vin ou l'eau vineuse n'ont jamais été acceptés qu'avec répugnance.
2° Façon de manger des fous paralytiques :
1° L'aliéné paralytique ne sait pas manger.
Cela n'a rien d'étonnant si l'on se rappelle que, d'après l'axiome de Brillât-Savarin, il n'y a que le sage qui sache manger.
^1° L'aliéné paralytique mange mal. Non-seulement il mange d'une façon dégoûtante, prenant les aliments avec les doigts, les introduisant en masse dans la cavité buccale, laissant dégoutter sur ses vêtements ; mais il mange mal au point de vue physiologique, parce qu'il ne mâche pas suffisamment les aliments et qu'il avale des bols volumineux qui risquent de faire fausse route et de s'insinuer dans les voies aériennes ; le malade avale des bols volumineux, sans doute à cause de la diminution de la sensibilité réflexe du pharynx. Les muscles qui président à la déglutition ont besoin alors, pour entrer en exercice, d'une excitation plus considérable qu'à l'état normal et la déglutition ne s'opère facilement que sur des masses volumineuses ; tant que le bol alimentaire n'a pas acquis le volume suffisant pour provoquer les mouvements réflexes de déglutition, il reste dans la bouche. On peut ainsi retrouver, trois heures, quatre heures même après le
repas, des masses alimentaires séjournant dans les arcades dentaires.
Il est certain qu'il y a souvent chez les fous paralytiques de l'ataxie dans les muscles pharyngiens , tout comme dans les muscles de la face; c'est ce qui explique pourquoi le bol alimentaire fait quelquefois fausse route, et précisément le volume de ce bol explique les accidents d'asphyxie qui suivent l'introduction dans les voies aériennes. De là, par parenthèse, l'utilité de ne donner aux malades que des aliments mous et très-divisés.
Ainsi donc, le fou paralytique mange mal à tous les points de vue.
Il mange trop aussi : il mange avec voracité, et si l'on n'avait pas soin de rationner les malades, on les verrait souvent avoir des indigestions, bien qu'en général le fonctionnement de leur estomac soit resté d'une parfaite régularité.
L'excès d'ahmentation, joint au défaut d'exercice, n'est sans doute pas étranger à l'excès d'embonpoint qu'on remarque souvent à cette deuxième période ainsi qu'à la troisième et sur lequel nous aurons d'ailleurs à revenir.
3" Troubles d'ordre paralytique. — Ils sont encore d'importance secondaire, même à la seconde période de l'affection dite « paralysie générale » ; ils sont plus apparents que réels.
Le malade a, il est vrai, jusqu'à un certain point, la démarche d'un paraplégique; ses pieds se soulèvent peu du sol, et quand il s'agit de monter un escalier, ils ne se soulèvent pas suffisamment et les chutes sont fréquentes dans ces conditions; la maladresse est croissante, et, pour peu que le malade ait entre les mains un objet un peu lourd, il le laisse facilement tomber.
Mais tous ces phénomènes ne tiennent pas à la paralysie ; ils tiennent en partie au trouble de coordination des mouvements et en partie à l'inertie, au manque de volonté du sujet.
Ce qui le montre, c'est d'abord l'expérimentation au moyen du dynamomètre ; tel malade qui semble paralytique produira des déviations de l'aiguille du dynamomètre qui prouvent que la force musculaire est intacte, lorsqu'il veut la mettre en jeu.
C'est ensuite l'observation quotidienne. Qui n'a vu de ces malades, qu'on aurait crus paralytiques et incapables de nuire, retrouver sous l'intluence d'une surexcitation, d'un accès de
DES TROUBLES SOMAÏIQUES. H7
colère ou d'un accès de manie, une force surprenante et dangereuse? Tout le monde peut aussi observer que ces malades, lorsqu'ils sont au lit, agitent facilement et avec force leurs membres inférieurs, tandis que, dans la station debout, ces mêmes malades avaient besoin d'un appui pour se soutenir et que leurs jambes paraissaient prêtes à se dérober sous eux. Ces malades qui, pour faire quelques pas, ont besoin d'être soutenus, peuvent ainsi marcher longtemps sans être fatigués.
Ils peuvent porter sur leurs épaules un poids considérable ; un homme peut même se suspendre aux épaules des malades sans risquer de les faire tomber !
Ainsi donc, la paralysie est ordinairement plus apparente que réelle; elle existe cependant quelquefois, soit généralisée, soit unilatérale; nous n'avons jamais vu de paralysie alterne.
Quand elle est généralisée, elle est très-peu marquée.
Quand elle est unilatérale, elle est ou passagère ou persistante.
Quand elle est passagère, elle se manifeste par les mêmes symptômes que nous avons étudiés à la première période.
Quand elle est persistante, elle est due à une complication (hémorrhagie cérébrale ou méningo-encéphalite localisée, etc.) ou à une atrophie de l'hémisphère cérébral du côté opposé à la paralysie. Mais c'est surtout à la troisième période que se montrent ces hémiplégies progressives qui ont été étudiées par M. Baillarger.
a. Système vaso-moteur. — La paralysie porte, par intervalles, sur le système vaso-moteur, soit sur l'ensemble du système, soit sur tel ou tel département. C'est, du moins, de cette façon qu'on peut se rendre compte de quelques phénomènes peu connus dans leur essence.
A. Les rougeurs à la face qu'on voit souvent survenir chez les malades tiennent sans doute à un léger degré de congestion méningo-encéphalique; ces rougeurs surviennent de la façon la plus inopinée : elles peuvent être passagères et ne s'accompagner d'aucune autre manifestation, de même qu'elles peuvent s'accompagner de troubles variés, depuis le simple étourdissement jusqu'aux symptômes les plus graves de la congestion cérébrale, avec incontinence d'urine; elles méritent dans ce dernier
cas la dénomination de complication et demandent une étude spéciale.
B. Les phénomènes pupillaires paraissent aussi souvent tenir k des états de spasme ou de paralysie vaso-motrice qu'à la paralysie de la troisième paire ; en effet, ils sont quelquefois si mobiles qu'ils s'expliquent difficilement par un état de véritable paralysie de la troisième paire; en outre, s'ils tenaient toujours à une lésion de la troisième paire, ils seraient toujours accompagnés de la chute de la paupière et d'un strabisme. Or, cela n'est rien moins que constant; il faut donc supposer que quelquefois l'inégalité pupillaire tient à des phénomènes vaso-moteurs, soit qu'il y ait dilatation (paralysie vaso-motrice), soit qu'il y ait rétrécissement (spasme des vaso-moteurs) de l'une des deux pupilles.
Cette manière de voir est d'ailleurs en rapport avec la théorie de M. le professeur Rouget sur la mydriase et sur l'atrésie pupillaire : on sait que, d'après la théorie du professeur de Montpellier, l'atrésie pupillaire tient à la même série de phénomènes que l'érection du pénis, c'est-à-dire à un spasme vasculaire qui arrête la circulation en retour, d'où résulte une accumulation de sang dans les veines, d'où turgescence des veines iriennes, d'où atrésie pupillaire.
La dilatation pupillaire serait produite par les phénomènes inverses.
D'après Arlidge (i), la contraction des pupilles correspond à l'hyperhémie des nerfs optiques, et leur dilatation à leur atrophie.
Ces modifications des pupilles peuvent encore, nous le rappelons, dépendre de lésions de la partie supérieure des couches optiques; quoiqu'il en soit de la théorie, l'inégalité pupillaire est un phénomène encore plus fréquent à la deuxième période qu'à la première. Le rétrécissement des deux pupilles paraît, par contre, être bien moins fréquent.
C. Les caractères du pouls sur lesquels nous avons insisté dans l'étude des troubles somatiques à la première période, et qui subsistent à la deuxième période, peuvent aussi être expliqués à la rigueur par un certain degré de paralysie persistante des nerfs vaso-moteurs. (Voyez le tracé ci-après.)
D. La fièvre, considérée comme phénomène de paralysie vaso-
(1) Arliflgo, West Riding Liinatic asylum Reports, t. I et II.
motrice, est observée à cette période, soit faible et continue, soit assez forte et passagère.
Dans le premier cas (et mes observations bi-quotidiennes portent sur plusieurs mois jusqu'à deux ans), la température réelle
Gab... Paralysie générale à la deuxième période.
reste à 37"6, 37"8, à 38 degi'és pendant des mois entiers; elle est à ST^ô pendant un à trois jours, puis monte à 38 degrés, où elle se maintient pendant un à deux jours.
Dans le second, elle s'élève brusquement du soir au matin, mais surtout du matin au soir, de 37 à 38 degrés, à 38''4.
Ainsi que dans la première période, la température est presque toujours plus élevée le soir que le matin, et celle du matin est le plus ordinairement inférieure à la température normale, puisqu'elle varie de 36 degrés à 36°8.
Avec l'élévation de la température, on remarque l'augmentation de l'excrétion de l'urée, sur laquelle Merson (i) a fait des recherches spéciales; Macleod (2) pense que l'augmentation de la température s'élève en raison directe de la diminution du pouvoir moteur, des sensations et des actes réflexes, et qu'elle est plus sensible chez ceux qui sont agités que chez ceux qui sont tranquilles.
Quant à l'abaissement de la température, il nous paraît devoir être attribué le plus fréquemment à de l'urémie, en rapport ellemême avec la néphrite parenchymateuse si fréquemment observée dans la paralysie générale ; car il nous arrive souvent de constater des adhérences de la capsule à la substance corticale du rein et, au microscope, des altérations inflammatoires de l'organe. De plus, les recherches de Rabeneau (3) et d'Ollivier (4) ont montré l'influence de la congestion et de l'hémorrhagie cérébrales sur la congestion rénale.
(1) Wesl Ridinif Lunatic asijlum médical Reports, vol. IV, p. 03. London, 1874.
(2) Bucknill et Tuke, Maimal of psijchological Medicine, 1874., p. 325.
(3) Archiv fïir Psijch. 1877.
(4) Arch. de médecine. 1877. ...
m SYMPTOMES DE LA DEUXIÈME PÉRIODE.
4° Des troubles ataxiqiies. — a. Tremblement des membres. — C'est presque exclusivement au défaut de coordination qu'est due la façon de marcher des paralysés généraux à la deuxième période. Leurs jambes flageolent, leurs genoux se heurtent; la progression s'exerçant par saccades, on observe parfois une rapidité excessive dans la marche.
Le malade a besoin du secours d'un bras étranger; il accepte volontiers l'aide qu'on lui offre, mais il lui répugne de la solliciter (Lasègue). Lorsqu'il s'agit de se retourner, le malade perd l'équilibre, il lui arrive même parfois de tomber. Le paralysé général a besoin d'être habillé. Il faut aussi l'aider à manger, sans quoi il répand une partie de ses aliments sur ses vêtements. Cette ataxie n'a rien de commun avec l'ataxie locomotrice progressive ; elle n'est pas augmentée par l'occlusion des yeux.
Le tremblement des mains n'est pas constant; quand il existait à la première période, il s'accentue à la seconde ; ce n'est pas non plus un phénomène d'ordre paralytique, mais un phénomène ataxique; dans ces cas, l'effort pour saisir les objets n'est pas en proportion avec le but à atteindre ; lorsque le fou paralytique veut, par exemple, serrer la main à quelqu'un, il le fait convulsivement, mais il ne peut pas prolonger longtemps la contraction musculaire et il lâche prise pour se reprendre.
b. Altération de l'écriture. — L'écriture est tremblée, irrégulière; déjà, à cette période, elle revêt la forme hiéroglyphique, comme le montre le spécimen ci-après.
c. Tremblement de la face et de la langue. — Le tremblement des muscles de la face se rencontre aussi souvent à la deuxième période qu'à la première.
Le tremblement de la langue s'accentue presque constamment. Lorsque la langue est tirée de la bouche, elle est animée de mouvements incoordonnés et plus ou moins étendus.
d. Troubles de la parole. — Les troubles de la parole deviennent de plus en plus manifestes. Il existe chez les paralysés généraux plusieurs variétés de troubles de la parole, et chacune de ces variétés a sa valeur spéciale au point de vue du diagnostic et du pronostic.
Bien décrire ces divers troubles, de façon qu'ils puissent être reconnus par les médecins qui ne s'occupent pas spécialement
des maladies mentales, serait rendre un véritable service à la science. Malheureusement la tâche est excessivement difficile, parce qu'il n'y a que des nuances entre ces divers phénomènes et qu'on ne saisit bien ces nuances qu'en ayant les malades sous les yeux. Dans ces conditions même, on voit souvent les observa-
Spécimen d'écriture de paralysie générale à la deuxième période.
teurs se tromper et confondre, par exemple, dans leurs descriptions, l'ânonnement et le bégayement, avec le bredouillement, avec le tremblement de la parole. Nous croyons donc qu'il est
sage de ne pas essayer de faire de prime abord la description de ces divers troubles. Cette description, si exacte qu'elle puisse être, ne dirait rien à l'esprit des personnes qui ne sont pas habituées à l'observation des aliénés paralytiques.
Il faut partir des données de la physiologie normale et pathologique et chercher quels peuvent être les troubles du langage articulé qui correspondraient à telles et telles lésions continues à l'avance. Cela fait, on pourra avec fruit se reporter sur le terrain de l'observation et, en face d'un malade ayant des troubles de la parole, on pourra faire la part de ce qui dépend du vice de fonctionnement de l'intelligence et du vice de fonctionnement des organes coordinateurs. On pourra, en d'autres termes, différencier ce qui est du ressort de la démence d'avec ce qui est du ressort de l'ataxie ; on parviendra, en un mot, à reconnaître l'ânonnement et l'hésitation de la parole d'avec le bégayement et le tremblement.
Il est des aliénés paralytiques qui ne parlent pas ; cette étude de physiologie pathologique peut aussi renseigner sur la cause de ce mutisme ; il tient dans certains cas à une absence absolue d'idées; dans d'autres, à une impossibilité d'articuler les mots; il peut tenir à un trouble purement psychique ; et l'on conçoit que dans ces différents cas le pronostic varie singulièrement.
Le langage articulé a pour condition nécessaire :
i° L'existence d'un organe où l'idée s'élabore;
2° L'existence d'une série d'appareils, dont le fonctionnement régulier a pour effet de rendre sensible, ce qui n'était primitivement que sous forme d'image, tîSoî (idée, image). Une partie de ces appareils sont sous la dépendance directe de la volonté.
I. L'organe où les idées s'élaborent, ou si l'on aime mieux l'organe par l'intermédiaire duquel les idées prennent naissance, est sans doute la périphérie du cerveau dans sa partie antérieure.
II. Les appareils dont le jeu transforme en langage articulé l'idée primitive sont les suivants :
1" Une série de fibres conductrices, allant de la périphérie du cerveau à la protubérance, en passant par le corps strié ou dans son voisinage ;
2° Une série de cellules nerveuses se trouvant dans le bulbe et
transmettant aux nerfs bulbaires l'impression primitive et les ordres donnés par la volonté, relativement à l'expression de l'idée primitive ;
3" Les nerfs bulbaires, facial et hypoglosse, etc. ;
4" Les nombreux muscles animés par ces nerfs.
L'intégrité de ces différentes parties est indispensable à l'exercice régulier de la parole, et les lésions de chacune d'elles entraîneront des troubles différents.
Qu'on suppose une lésion étendue et profonde de la substance corticale, on comprendra immédiatement que les idées doivent être troublées dans leur production.
Que les cellules cérébrales soient pour les idées un organe de sécrétion ou de transformation, cela nous importe peu, mais ce qu'il y a de bien certain, c'est que ces organes altérés ne peuvent pas remplir leur rôle aussi bien que des organes sams , de là, la lenteur des idées, la paresse de l'esprit, qui se traduit par ce que nous appelons l'ânonnement.
L'association des idées est aussi une opération dont nous ne connaissons pas le mécanisme, mais nous savons que c'est un travail cérébral; il est tout naturel que ce travail soit mal fait, quand les cellules corticales sont lésées; et ce vice de fonctionnement cérébral se traduit dans le langage par des mots insensés au milieu d'une phrase raisonnable, par des phrases inachevées.
La mémoire n'est pas non plus sans nécessiter l'intégrité des cellules corticales et les lésions de ces cellules entraînent différents troubles de mémoire, particulièrement du trouble dans la mémoire des mots, ce qui donne encore lieu à des phrases inachevées, à des oublis de mots, de syllabes, de lettres, de l'hésitation de la parole.
Et qu'on ne suppose pas que les lésions des cellules de la périphérie du cerveau sont imaginaires ; le microscope le démontre au plus sceptique, et il serait bien étonnant qu'elles n'existassent pas, quand on songe à la fréquence, à la gravité et à la profondeur des lésions macroscopiques, à l'existence presque constante d'adhérences entre le cerveau et les membranes chez les déments paralytiques.
Au microscope, on trouve dans les circonvolutions frontales
et aussi dans l'insula, des éléments surajoutés aux éléments nerveux : ce sont des noyaux embryoplastiques abondants qui se trouvent dans les vaisseaux, dans les parois des vaisseaux et dans la gaîne périvasculaire, qui sont aussi en quantité innombrable dans la substance nerveuse, et qui par leur présence doivent considérablement gêner le fonctionnement cérébral.
Outre ces noyaux embryoplastiques, on rencontre des altérations athéromateuses des vaisseaux, des produits hématiques d'âges différents.
Ces lésions peuvent se rencontrer à des degrés divers; dans un cas où elles étaient considérables, la malade avait présenté plusieurs caractères semblables à ceux qu'on observe chez les aphasiques; elle répondait invariablement aux questions par « ça va mieux, ça fait mal » .
Ainsi donc, les lésions de la périphérie du cerveau semblent pouvoir expliquer la parole ânonnée, traînée, hésitante. Supposons maintenant les lésions situées sur le trajet des fibres qui, de la substance corticale des circonvolutions antérieures, se rendent au bulbe, en passant par la substance blanche cérébrale, par les corps striés et la protubérance. Disons de suite que ces lésions se rencontrent aussi bien que les lésions de la périphérie. On trouve en effet sur le trajet de ces fibres et au milieu d'elles, dans la couronne de Reil, une énorme quantité de noyaux embryoplastiques. On observe encore des amas d'hématosine, de l'hématine en cristaux jaunes ou décolorés, enfin des épanchemenls globulaires plus ou moins anciens et parfois des foyers de ramollissement. Nous en avons trouvé dans la protubérance, au milieu des fibres ascendantes antérieures.
Quel effet doivent produire ces lésions? Elles mettent, sans aucun doute, obstacle au passage du courant nerveux, tout comme les lésions analogues de la moelle mettent un retard dans la transmission des sensations, dans la production des actes réflexes. Or, ces entraves multipliées empêchent les ordres donnés par la volonté d'arriver d'une façon régulière et immédiate à leur destination, c'est-à-dire aux cellules bulbaires : de là la parole hésitante, l'impossibilité de rendre telle idée qui est cependont conçue; nous ne saurions mieux comparer ce qui se passe dans ce cas, qu'à ce qu'on observe chez certains aphasiques.
Ces aphasiques conçoivent nettement une idée et ils ne peuvent pas l'exprimer par des paroles. Ce n'est pas que la mémoire des mots leur manque, car si l'on vient à prononcer devant eux les mots qui répondent à leur idée, ils donnent leur assentiment et expriment leur satisfaction. Ces malades ont la volition intacte, ils ont la mémoire intacte, et cependant leur volonté ne parvient pas à mettre à profit les matériaux que leui' Iburnit la mémoire ; on croirait à priori qu'il y a chez ces malades un arrêt de communication entre les parties qui président à la volition et celles qui sont chargées de l'exécution. Eh bien, cette idée théorique est corroborée par les faits ; les autopsies ont en effet prouvé que, chez ces aphasiques, il existait des lésions considérables, soit dans la substance blanche de l'insula, soit dans les corps striés, soit sur un point quelconque du trajet des fibres allant de la couche corticale au bulbe. Supposez qu'au lieu d'une lésion considérable, telle qu'une hémorrhagie ou un foyer de ramollissement, il y ait des lésions microscopiques, mais extrêmement multiples, telles que celles qu'on rencontre dans la paralysie générale, l'effet sera analogue, et la difficulté dans la transmission des ordres de la volonté se traduira par une parole hésitante, le malade, comme certains aphasiques, dira un mot pour un autre, il passera certains mots, certaines syllabes dans le cours d'une conversation, il se pressera pour dire ce qu'il a à dire, comme si, à chaque instant, il sentait que les mots vont lui échapper; delà, sans doute, cette façon de parler de certains paralytiques. Au début de la phrase, on remarque une hésitation assez longue, puis, sitôt les premières syllabes prononcées, le reste de la phrase suit avec une volubilité toute spéciale.
Bref, ces troubles, dus à des obstacles qui se trouvent sur les fibres de transmission, méritent aussi le nom de troubles intellectuels, par opposition aux troubles ataxiques et paralytiques que nous allons étudier à l'instant.
Le hégayement, le bredouiHementet le tremblement de la parole ne sont pas le résultat de troubles de l'intelligence ou de la volonté; ils sont la conséquence d'un défaut d'harmonie dans les actes coordonnés qu'accomplissent les muscles animés par les nerfs bulbaires.
Or, il suffit d'examiner les altérations que présentent ces nerfs
126 SYMPTOiMES UE LA DEUXIÈME PÉUIODE.
à leur origine dans le bulbe, pour se rendre compte de leur vice de fonctionnement. Ces altérations sont les mêmes que celles que nous avons signalées précédemment à la périphérie du cerveau, c'est-à-dire qu'on rencontre dans le bulbe des aliénés paralytiques des noyaux embryoplastiques en quantité immense répandus au milieu des fibres nerveuses, abondants surtout dans Tinté^ rieur, dans la paroi et dans le voisinage des vaisseaux, môme le long des vaisseaux les plus fins.
Outre cette lédon dont la seule présence pourrait à la rigueur expliquer les troubles de fonctionnement des nerfs bulbaires, il en est une autre beaucoup plus accentuée dans le bulbe que dans le reste de l'encéphale : c'est une lésion des cellules. Les cellules dont l'ensemble constitue les noyaux des nerfs bulbaires sont souvent altérées, et cela dès le début de la maladie.
On voit au microscope que beaucoup de ces cellules sont transformées à des degrés divers, suivant l'intensité et l'ancienneté de la maladie ; dans le même groupe de cellules, on peut constater quelquefois plusieurs de ces degrés.
Pour en finir avec les lésions bulbaires, nous dirons que les racines du spinal, du glosso-pharyngien sont comme celles du facial et de l'hypoglosse, comprimées par des éléments étrangers. Quant aux olives, auxquelles Schrœder van der Kolk et d'autres auteurs ont fait jouer un rôle si important dans le mécanisme de la parole, je n'ai jamais rencontré dans leur texture d'altération notable ; de même, je n'ai pas trouvé de lésions des fibres commissurantes et des fibres des nerfs bulbaires.
Mais les lésions précitées suffisent largement pour expliquer les troubles de la parole qu'on appelle tremblement, bredouillement, bégayement.
De quelle nature sont ces troubles? Ils sont d'ordre somatique. Mais appartiennent-ils à l'ataxie ou à la paralysie? C'est une question qui n'a pas seulement d'importance au point de vue théorique ; d'une façon générale, on parle trop souvent de paralysie, quand il s'agit d'aliénés atteints de périencéphalite diffuse, et on néglige beaucoup trop les troubles ataxiques.
Les aliénés paralytiques ne présentent véritablement de paralysie qu'à la dernière période de leur maladie; jusque-là, leur force est à peu près conservée intégralement. Ainsi, tel malade
qui peut à peine se tenir debout peut, lorsqu'il a un point d'appui, supporter un homme appendu à son cou ; tel autre qui, en temps ordinaire, laisse tomber tout ce qu'il tient, peut, quand il est excité, devenir dangereux, et trouver une force qu'on n'aurait pas soupçonnée.
La paralysie musculaire n'est donc pas en cause dans ces cas. Elle est rare au début de la maladie dite paralysie générale. C'est pourquoi, concluant par analogie, j'attribue à l'ataxie le tremblement de la parole qu'on décrit d'habitude au nombre des symptômes paralytiques du début.
S'il s'agissait d'une véritable paralysie des muscles qui concourent à l'articulation des sons, on ne verrait pas aussi souvent, ni surtout aussi vite, ces rémissions qui font qu'au début la symptomatologie change d'un jour à l'autre chez un môme individu.
En outre, on observe, en même temps que du tremblement de la parole, des mouvements fibrillaires des lèvres, des muscles des joues qui ne sont certainement pas d'ordre paralytique.
En effet, ces contractions fibrillaires se produisent parfois en dehors de tout mouvement volontaire; ils semblent alors résulter d'une excitation anormale et sont d'ordre convulsif.
Ils se produisent encore lorsque le malade est sur le point de parler; on dirait qu'il se fait dans tous les muscles de la figure et de la langue une vicieuse répartition de l'influx nerveux, et ceci est du ressort de l'ataxie. Ainsi donc, il nous semble que c'est à tort qu'on attribue à la paralysie le tremblement de la parole et le bégayement observés à la première période de la périencéphalite diffuse.
Maintenant que nous connaissons la pathogénie de ces troubles de la parole, nous sommes en mesure de les étudier de plus près et d'envisager l'importance de chacun d'eux au point de vue du diagnostic et du pronostic.
A. h'ânonnement est cet embarras de la parole qui est produit par le retard dans la présentation et l'émission des lettres, des syllabes et des mots. Dans cette forme d'embarras de la parole, les individus emploient d'une façon exagérée la voyelle a et les syllabes dans lesquelles entre cette voyelle; c'est même de cet abus du son a qu'est venue la dénomination d'ànonnement.
La cause de ce retard est la paresse de l'esprit et le manque de
lis SYMPTOMES DE LA DEUXIÈME PÉRIODE.
mémoire : c'est un des principaux symptômes de la démence dans la paralysie en général. L'ànonnement se rencontre ailleurs que dans la paralysie en général ; on l'observe, en effet, dans la démence sénile et dans la démence qui survient à la suite des diverses variétés de folie simple ou vésanique, dans la démence alcoolique. La démence sénile se distingue en général assez facilement de la démence paralytique; il est cependant des cas où le diagnostic est irès-diftlcilc ; ainsi, dans les cas de paralysie générale à forme sénile, avec lésions athéromateuses des artères ; le diagnostic se tire alors des anamnestiques et surtout de l'examen des troubles somatiques concomitants.
Il est un certain nombre de paralysés généraux chez lesquels les troubles intellectuels dominent tellement la scène morbide, que les troubles somatiques sont presque insaisissables ; à ces cas convient la dénomination de démence paralytique. Comment peut-on les différencier des cas de démence non paralytique? On cherchera les éléments de ce diagnostic différentiel dans les commémoratifs et surtout dans la forme du délire; on sait en effet que le délire des paralysés généraux revêt, en général, un caractère spécial : c'est le délire des grandeurs, des richesses, une tendance à exagérer, c'est un optimisme exagéré ; or ce caractère spécial du délire persiste le plus souvent, même quand la démence est très-avancée. A chaque instant les malades parlent de millions et de milliards ; d'autres fois le délire hypocondriaque domine. Ce dernier caractère du délire a aussi de l'importance. Ainsi que l'a fait remarquer M. Baillarger, un dément hypocondriaque est le plus souvent un dément paralytique ; d'ailleurs il est bien rare que le délire hypocondriaque ne soit pas mêlé au délire ambitieux, et de l'intrication de ces deux sortes de délires résulte un assemblage informe, qui n'existe que dans la démence paralytique; ainsi, les malades parleront de tonneaux d'or dans le ventre, ils diront qu'ils ont trois cent mille vers qui les rongent, etc., etc. Dans ces cas, le diagnostic s'impose, quand bien même, ce qui est rare, il n'existerait aucun trouble somatique propre à le confirmer.
Si les malades qui ânonnent ne sont pas encore arrivés à un degré avancé de démence et qu'on puisse les faire écrire, on remarquera qu'ils oublient des lettres et des mots. Ce vice dans
l'écriture a la môme origine cérébrale que l'ânonnement. Il arrive souvent que les paralytiques généraux ne peuvent terminer une phrase qu'ils avaient commencée : l'idée élaborée leur échappe, et, après avoir balbutié quelques instants, ils terminent brusquement leur phrase parle mot chose... Ce mot se rencontre dans leur bouche dans bien d'autres circonstances encore; il est employé souvent pour remplacer un mot qui manque. Dans ces cas, le langage a un décousu qui frappe de prime abord les personnes même étrangères à l'étude de l'aliénation mentale.
Mais qu'on prenne bien garde ; il est incontestable que cet abus des mots chose, machin, machine, tient le plus souvent à un manque de mémoire des mots, aune impotence dans l'association des idées, en somme à la débilité intellectuelle ; mais il s'observe dans la folie vésanique et tient alors à une suractivité de l'esprit, à une trop grande rapidité dans les associations d'idées, qui fait que l'idée primitive est brusquement interrompue par d'autres idées confuses qui se pressent, qui s'entre-choquent ; de là résulte le décousu du discours et l'emploi fréquent du mot chose. C'est ainsi que, chez l'un de mes clients, j'avais tout d'abord pensé à l'existence d'un commencement de démence paralytique, à cause du décousu du discours, des phrases inachevées et de l'emploi fréquent du mot chose; tandis qu'un examen plus approfondi m'apprit bientôt que ce malade était en proie à des hallucinations de l'ouïe, et qu'il répondait soit verbalement soit mentalement, aux voix intérieures qui l'interpellaient, et que son attention, brusquement reportée sur ces voix intérieures, le forçait à interrompre la phrase commencée; quand, quelques instants après, il voulait ressaisir son idée, il n'était plus temps, et le mot chose venait tout naturellement terminer la phrase et lui ôter toute espèce de sens. Cet individu n'était pas paralysé général.
On observe encore des malades qui répètent comme un écho les derniers mots des phrases qu'on prononce devant eux ; ce fait coïncide souvent avec l'existence de l'ânonnement et est aussi un signe de démence.
Les paralysés généraux qui ânonnent ne s'en rendent pas compte, à cause précisément de leur débilité intellectuelle, et même quand on appelle leur attention sur ce point, ils ne recon-
A. VOISIN. Paralysie. 9
130 SYMPTOMES DE l>A DEUXIÈME PÉllIODE.
naissent pas cet embarras de la parole, sans doute parce que la réflexion leur est trop pénible, peut-être aussi à cause de leur optimisme, qui les empêche, bien heureusement pour eux, de se rendre compte de leur état.
L'ânonnement s'observe, en général, à une phase avancée de la maladie. Dans ces cas, le pronostic est toujours grave, et l'apparition de l'ânonnement annonce un état de désorganisation des parties antérieures du cerveau.
Mais, dans certains cas, l'ânonnement se remarque dès le début de la maladie ; les malades passent alors peu à peu d'un état intellectuel normal à l'état de démence. Leur niveau intellectuel baisse insensiblement sans qu'aucun accident grave, sans qu'aucun trouble somatique appréciable pour les gens du monde, vienne révéler le danger. A ces cas convient, à proprement parler, le nom de démence paralytique.
Le pronostic est grave relativement à la vie intellectuelle du sujet, car il n'y a pas lieu d'espérer que la cause qui a amené un commencement de démence, et par suite l'ânonnement de la parole, pourra l'étrocéder spontanément. Ce n'est alors que par une médication énergique, destinée à détourner de l'encéphale la congestion chronique qui cause la démence, ce n'est, disonsnous, que par une médication active qu'on pourra espérer enrayer ce processus envahissant; mais, au point de vue de la vie coi'porelle du sujet, l'apparition prématurée de l'ânonnement indique que l'on a affaire à une forme lente, et que la vie n'est pas immédiatement compromise. On a remarqué, en effet, que cette forme de paralysie générale est d'habitude compatible avec une existence relativement prolongée. Les malades affectés de cette forme de paralysie générale ont rarement à redouter les attaques de congestion cérébrale, les hémorrhagies méningées, les complications médullaires et, dans les cas où ils ont à traverser ces accidents, ils échappent le plus souvent à la mort et seul leur état mental est sensiblement aggravé par ces atteintes.
En même temps que l'ânonnement, on observe le plus souvent que la parole est hésitante et trahiée ; ces deux modes d'embarras de la parole reconnaissent les mêmes causes que l'ânonnement, c'est-à-dire un trouble intellectuel, une certaine paresse, immunité relative des fous paralytiques à forme démente.
DES TROUfJLES IlE LA PAROLE. 131
Lo tremblement de la parole est, comme nous l'avons dit, un trouble d'ordre ataxique; il consiste en l'émission de mots dont les syllabes sont séparées les unes des autres par des intervalles non isochrones. C'est le balbutiement de l'homme en colère et de l'ivrogne. Il diffère de la parole scandée par le non-isochronisme des intervalles. Il a une grande valeur au point de vue du diagnostic de la paralysie générale, parce qu'il apparaît le plus souvent tout k fait au début de la maladie. Dans le cours d'une périencéphalite diffuse, on peut observer tous les degrés du tremblement de la parole; au début, il est quelquefois si peu appréciable, qu'il peut échapper à l'attention des observateurs ; il faut alors le rechercher avec le plus grand soin. Ce qui rend en outre l'observation si difficile, c'est que le léger tremblement de la parole est inconstant : il est perceptible un jour et le lendemain il ne l'est plus, aussi faut-il étudier les malades plusieurs jours de suite, quand on soupçonne chez eux la possibilité de la paralysie générale et ne jamais s'en rapporter à un seul examen quand il a été négatif.
Le tremblement de la parole, si peu accentué qu'il soit, est le plus souvent accompagné d'autres signes qui aideront au diagnostic. Signalons, entre autres, le tremblement des muscles des membres supérieurs, le tremblement fibrillaire des muscles de la face et de la langue tirée hors de la bouche, l'inégalité des pupilles, sans parler des signes fournis par le délire, quand il existe, par l'excitation cérébrale et par la débilité intellectuelle. Mais nous devons dire que parfois le diagnostic est difficile, même quand il existe du tremblement de la parole.
Le tremblement peut atteindre un degré tel que l'articulation des sons devient presque impossible ; en même temps, la langue sortie hors de la bouche, est agitée de mouvements qui ne sont plus vermiculaires, mais qui ressemblent plutôt à des secousses : la pointe de la langue peut arriver jusqu'auprès du bout du nez des malades, sans qu'ils puissent réprimer ces mouvements désordonnés. Ce trouble aussi étendu ne survient, en général, qu'à la deuxième et à la troisième période, alors que le diagnostic est facile à porter; donc, arrivé à ce degré, le tremblement de la parole n'a qu'une valeur tout à fait secondaire au point de vue du diagnostic, d'autant plus qu'il se
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rencontre à peu près sous le même aspect dans d'autres maladies. Comme le dit si bien Trousseau (i), « c'est une erreur souverainement préjudiciable que d'envisager isolément un phénomène pathologique avec la confiance qu'il va suffire à asseoir un diagnostic ; je veux bien qu'il existe un tremblement sénile, un tremblement mercuriel, et combien d'autres ! Mais classer ainsi les tremblements comme autant d'unités pathologiques, c'est être plus près de l'ontologie que de la réalité. » Or on peut appliqueraux troubles ataxiques de la parole ce que Trousseau dit du tremblement en général : ces troubles ataxiques revêtent le même caractère dans toutes les maladies où ils existent. Ainsi dans la sclérose en plaques, la parole est lente et scandée, chaque syllabe est prononcée lentement et suc-ces-si-ve-ment ; les syllabes sont séparées par des intervalles plus ou moins longs ; en outre, l'articulation des mots peut être imparfaite, comme empâtée, analogue à celle qu'on observe dans la paralysie générale (Fernet, thèse de concours, 1872).
Dans l'alcoolisme, le tremblement de la parole ressemble à s'y méprendre à celui de la paralysie générale; c'est ce qui nous faisait dire que le tremblement de la parole, envisagé seul, n'a pas une valeur diagnostique absolue au point de vue du pronostic; il n'indique non plus rien de précis, car le pronostic emprunte sa gravité à la maladie dont le tremblement est le symptôme.
C. — Le hégayement est ce trouble de la parole constitué par la répétition successive des mêmes syllabes et des mêmes mots, accompagnée d'un effort pénible de la phonation et de l'articulation des mots. Il n'a pas non plus d'importance au point de vue du pronostic ; et, pour le diagnostic, il ne peut pas beaucoup éclairer l'observateur, car le hégayement se peut rencontrer dans une foule de cas : il peut être congénital, il peut en outre survenir sous l'influence de causes inconnues dans leur essence et tout à fait étrangères à la périencéphalite diffuse. Ainsi nous connaissons un jeune homme, névropathique, musicien émérite, qui est devenu bègue peu à peu vers l'âge de dix ans, sans cause connue, et qui, à l'heure qu'il est, n'est pas le moins du monde menacé de paralysie générale.
(1) Trousseau, Clinique médicale, t. II, p. 301.
D. — Le bredouillement, considéré chez l'individu qui n'est pas paralysé général, est caractérisé par la précipitation dans l'émission des syllabes, d'où résulte un langage confus. Il n'est pas nécessaire, pour que le bredouillement existe, que la parole soit excessivement rapide ; il suffit qu'il n'y ait pas synergie entre le fonctionnement du bulbe et l'influx volontaire trop hâté. Il semble que chez l'individu qui bredouille, les muscles et les nerfs qui sont innervés par les nerfs bulbaires n'ont pas le temps d'exécuter les ordres venant de la volonté.
C'est plutôt, dans la paralysie générale, un phénomène d'ordre paralytique qu'une manifestation ataxique.
Le bredouillement est quelquefois une infirmité congénitale; il appartient aussi à l'alcoolisme chronique comme à l'ivresse.
Tous ces troubles que nous venons d'étudier se rencontrent quelquefois séparément, surtout au début de la maladie. Le tremblement de la parole est celui qui s'observe le plus souvent isolé : c'est aussi celui qui a la plus grande valeur au point de vue du diagnostic et qui, par conséquent, intéresse le plus le clinicien.
Mais à une période plus avancée, on rencontre chez le même individu et simultanément les troubles de cause bulbaire et ceux de cause cérébrale, tels que l'ânonnement, et il ne peut pas en être autrement, car l'ânonnement est le résultat nécessaire de la démence, et il n'y a pas de paralysie générale sans démence ou, si l'on aime mieux, sansdébihté intellectuelle.
Par cette analyse des troubles de la parole, nous n'avons fait que décomposer en ses éléments cet ensemble de troubles qu'on désigne d'habitude sous le nom trop vague d'embarras de la parole, et nous avons cherché à faire voir ce que signifiait chacun de ces troubles envisagés séparément.
E. — Mutisme. Il nous reste à étudier comme appendice les cas de paralysie générale où les malades sont privés d'une façon à peu près complète ou même absolue de l'usage de la parole.
Nous ne voulons parler que pour mémoire des cas où les malades ne parlent pas parce qu'ils ne veulent pas parler : soit qu'ils entendent des voix intérieures qui leur ordonnent de garder un silence absolu, soit parce qu'ils sont dans une stupeur profonde et qu'alors leur intelligence est momentanément anéantie,
soit enfin parce que leur attention est tellement fixée sur une idée, que tout le monde extérieur leur est devenu étranger. Ces cas, qui se rencontrent souvent dans la folie simple, sont relativement rares dans la folie inflammatoire ou paralysie générale.
On les observe cependant quelquefois au début 'de la maladie; le diagnostic est alors excessivement difficile, mais si l'on attend quelques jours, il est bien rare que l'on ne voie pas le tableau changer quand on a affaire à des aliénés paralytiques. Leurs conceptions délirantes, en effet, même au début de la maladie, n'ont pas assez de consistance pour donner lieu à ce mutisme durable qui caractérise la mélancolie avec stupeur. Le plus souvent c'est dans la période avancée de la maladie qu'on observe le mutisme; il peut alors tenir à deux causes, tout comme l'embarras de la parole précédemment étudié :
i° A un défaut d'idées ;
2° A une paralysie des organes servant à l'émission des sons.
Dans les cas où le mutisme est la conséquence de la démence arrivée à son degré extrême, on a pu s'apercevoir que peu à peu, longtemps auparavant, le cercle d'idées des malades s'était restreint en même temps que leur vocabulaire s'était amoindri. Nous connaissons un malade affecté de cette forme de paralysie générale, à laquelle convient spécialement le nom de démence paralytique ; autrefois très-causeur, très-verbeux et doué d'une imagination assez vive, il est maintenant arrivé à un état de mutisme presque complet, car, depuis plus de six mois, il ne répète jamais que ces deux phrases : Je mange, et allez-vous-en. Trois mois auparavant son vocabulaire était bien moins restreint. Nous avons pu suivre chez cet aliéné les progrès de la démence en même temps que ceux du mutisme.
Les malades qui se trouvent dans cette situation arrivent peu à peu à ne pouvoir plus pousser que des sons inarticulés; cette déchéance intellectuelle est encore compatible avec une vie prolongée, témoin ce malade auquel nous faisons allusion qui, lorsqu'on le voit assis sur son fauteuil, a toutes les apparences de la santé. On doit donc être très-réservé quand on est appelé à prononcer sur la durée probable de la vie végétative de ces individus.
Il est d'autres causes de mutisme dues à des lésions matérielles.
Ainsi, l'aphasie par lésion de la circonvolution de Broca, ou par lésion du corps strié, ou enfin des fibres qui font communiquer les circonvolutions frontales avec les noyaux bulbaires, peut se rencontrer chez les paralytiques généraux tout comme chez d'autres malades ; elle ne donne pas lieu à des considérations spéciales.
Il n'en est pas de même du mutisme, qui est dû aune altération granulo-graisseuse des muscles de la langue et à une multiplication des noyaux de leur sarcolemme. Cette lésion a été décrite pour la première fois par un de nos élèves, M. Hanot, chez des malades de notre service. Cette altération des muscles est en rapport avec des lésions nerveuses, profondes et avancées. Ainsi : 1° les cellules qui constituent les noyaux des nerfs bulbaires sont, dans ces cas, farcies de granulations jaunâtres que la teinture de carmin ne colore pas. Ces cellules sont plus ou moins déformées, leurs noyaux ont à peu près ou tout à fait disparu; 2* les nerfs bulbaires, à partir de leur origine apparente, sont atteints de lésions atrophiques ; 3° ces deux ordres d'altérations existent le plus souvent simultanément.
Cet état anatomo-pathologique, qui n'est en somme qu'une exagération de celui que nous avons étudié comme cause des troubles de la parole, que nous avons appelés ataxiques et paralytiques; cet état, dis-je, entraîne dans certains cas le mutisme absolu, dans d'autres l'impossibilité d'émettre des sons compréhensibles et toujours l'impossibilité pour les malades de tirer la langue hors de la bouche. Il coexiste quelquefois avec une paralysie du pharynx, et avec de la dysphagie. Il arrive alors que ces malades peuvent mourir étouffés par un bol alimentaire qui fait fausse route ; ils avalent, en effet, de trop gros morceaux, probablement pour pouvoir les sentir ; ils mangent en outre avec une voracité bestiale, aussi sont-ils quelquefois victimes de leur gloutonnerie. De plus, la paralysie simultanée du nerf laryngé supérieur, en suspendant la sensibilité réflexe de la glotte, permet quelquefois la pénétration des liquides dans la trachée, et l'asphyxie en est la conséquence.
En résumé, les troubles de la parole observés dans la paralysie générale consistent en ânonnement, en traînement, en bredouillement, en hésitation, en bégayement, en tremblement et en mutisme.
136 SYMl'TOMES IIE LA DEUXIÈME PÉKIOUE.
L'ànonnement, le iraînement, l'hésitation sont produits par (les lésions cérébrales ; le bredouillement, le bégayement, le tremblement sont le résultat d'altérations du bulbe.
Le mutisme peut être la conséquence de lésions cérébrales et de lésions des muscles et des nerfs de la langue et des lèvres.
La physiologie pathologique de ces divers troubles permet de porter un diagnostic anatomique sur l'état des paralysés généraux.
Il y a en outre à mentionner une série de phénomènes que nous ne pouvons rattacher ni à la paralysie ni à l'ataxie, et dont l'ensemble constitue ce que M. Falret désigne sous le nom d'ar/itaiion silenciense; c'est un état de mobilité désordonnée, automatique, qui peut, jusqu'à un certain point, servir au diagnostic; les malades se remuent en tous sens, sans direction et sans but, dérangent tous les objets qui se trouvent à leur portée, s'emparent machinalement de tout ce qui se trouve sous leur main pour le mettre dans leur poche et pour s'en dessaisir aussitôt.
Nous connaissons un malade qui saisit la main de toutes les personnes qui sont devant lui, qui la serre, qui la lâche pour la reprendre, et cela sans y être sollicité, sans se rendre compte de ce qu'il fait , et pendant des heures entières ; s'il ne trouve devant lui personne qui se laisse prendre la main, il saisit les bras de son fauteuil, ou le marbre de la cheminée ; on retrouve dans ces actes automatiques quelque chose de ce qui, d'après Audiffrent, constitue le fond de la maladie. Audiffrent fait, en effet, de la paralysie générale une maladie de l'activité ; c'est une hypothèse hardie, mais qui est défendue avec talent par son auteur (1), trop peu connu.
D'autres eflilent ou déchirent leurs vêtements, brisent les objets qui les entourent, sans avoir l'intention de détruire.
Beaucoup ont le mâchonnement perpétuel que nous avons signalé dans l'étude des symptômes de la première période ;, ce mâchonnement, qui est vraiment caractéristique, paraît être plus fréquent chez les hommes que chez les femmes.
De même, le grincement des dents s'observe souvent aussi à la deuxième période, plutôt chez les hommes que chez les femmes. Il est tantôt continu, tantôt intermittent; il s'entend d'un bout
(1) Audiffrent, Maladies du cerveau et de l'iimerration, p. 80i.
d'une salle à l'autre; c'est un phénomène qui est par lui-même sans grande importance, mais qui frappe douloureusement les personnes qui ont à soigner des aliénés paralytiques.
Pour M. Baillarger, c'est un phénomène convulsif; mais nousne croyons pas devoir admettre cette manière de voir, car le grincement des dents est quelquefois continu : il se produit aussi bien le jour que la nuit, tandis que le grincement des den ts convulsif, tel par exemple qu'on l'observe chez certains enfants épilep tiques, ne se produit que pendant le sommeil. Chez les fous paralytiques, ce grincement des dents est dù, sans nul doute, à une simple habitude; A. Foville pense qu'd tient h une lésion de cette partie de l'écorce cérébrale qui a sous sa dépendance les mouvements des mâchoires; mais cette assertion, qui est analogue à celle de Crichton Browne (1) d'après la théorie de Ferrier, n'est appuyée par Foville sur aucune observation. (Voy. Foville, séance de l'Académie de médecine, décembre 1876.)
Troubles 'psychiques. — L'étude des troubles psychiques ne nous arrêtera pas bien longtemps, 'parce que nous voulons éviter des répétitions inutiles (voir p. 65 et suiv.).
Le délire, quand il existait à la première période, peut subsister à la seconde période, en affectant, soit la forme dépressive, soit la forme expansive.
La forme dépressive est plus rare qu'à la première période. Quand il existe, le délire dépressif est accompagné et entremêlé le plus souvent de conceptions ambitieuses (tel est le cas où le malade parlait des millions qu'il avait dans le ventre).
Le délire dépressif peut pourtant exister seul pendant un certain temps, ainsi que le démontrent les trois observations suivantes :
Observation XII. — Paralysie générale ayant débuté par du délire lypémaniaqm, qui a persisté pendant six mois avant l'apparition du délire de grandeurs ; attaques épileptifornies ; mort.
M. T..., quarante-sept ans, me consulte le 12 octobre 1872. Il est atteint depuis plusieurs mois de mélancolie, suite de pertes d'arii;ent et de trouble dans sa position sociale depuis la guerre de 1870. Il se croit en butte à des persécutions, dit être perdu, a des frayeurs subites, présente une physionomie profondément triste; il parle de douleurs continues qu'il éprouve dans
(1) West Iliilwd Liinatir asijiiim Rcpnrls, vol. VI, 187(!, p. 201 ot suiv.
le dos. Se refuse le plus souvent k parler, ne s'occupe plus cle ses affaires. Pupilles égales, moyennes, conlracliles.
L'examen de l'odorat avec le poivre n'a pas été fait. Vue et ouïe normales. Rien de particulier dans le cœur, les poumons, les autres viscères. Aucune idée de richesse, de satisfaction. En présence de ce délire mélancolique circonscrit et net, j'ai traité ce malads par du chlorhydrate de morphine à doses croissantes. Le maximum a été de 13 centigrammes par jour; depuis de longues années il ressent des douleurs dans l'épigastre et il a la digestion difficile.
Le traitement a été suivi sans interruption à la dose presque constante de 11 centigrammes.
G mai. Le malade est dans un état d'amélioration qui est presque la gnérison, la santé physique est bonne et la tristesse a disparu. Il s'occupe de ses affaires. Il n'a presque plus de douleurs épigastriques.
\b janvier. La dose quotidienne n'est plus, depuis quatre mois, que de 6 milligrammes.
Novembre 1873. Depuis quelques jours, le malade est, m'écrit sa femme, énervé, il a des idées singulières, consistant à voir tout en beau. L'intelligence était cependant revenue à son état normal. Il dit à sa femme qu'il n'est pas malade, mais il n'y a pas à s'y tromper pour ceux qui le fréquentent. Il est excité. En présence de ces nouveaux symptômes je fais cesser la morphine et donner 4 grammes de bromure de potassium par jour; mais avant même qu'il ait pu être administré, le malade a été pris de fureurs telles qu'il a été nécessaire de le conduire dans une maison de santé. Il y a succombé en mai 1874, après avoir présenté le délire des grandeurs (président de l'univers) et avoir eu plusieurs attaques épileptiformes.
Observation XIU.— Paralysie générale ayant débuté par du délire hjpémaniaque caractérisé par des hallucinations et des tentatives de suicide ; délire des richesses consécutif, accès épileptiformes.
La nommée D..., quarante-trois ans, est entrée le 15 janvier 1867 dans mon servie?, dans un état d'excitation maniaque. Elle en était sortie il y a deux mois, guérie d'un accès de mélancolie qui s'était accompagné d'une tentative de suicide ; pas d'hérédité.
Depuis huit ans elle est sujette à des douleurs épigastriques, à des vomissements, et mange peu ; depuis six ans, douleur et faiblesse dans le membre supérieur droit, à plusieurs reprises différentes. Elle les a éprouvées jusqu'à trois fois en une semaine ; dans ces derniers temps, elles se sont accompagnées de bredouillement, de demi-perte de connaissance, d'actes incohérents pendant quelques minutes au moins, deux heures au plus; dans les intervalli's, elle ne conservait d'abord qu'un peu de céphalalgie, mais peu à peu la mémoire a diminué et la faiblesse momentanée du membre supérieur droit est devenue définitive.
En août 1866, le mari rentrant un soir a trouvé sa femme brandissant un couteau, ciiant aux assassins, disant à son mari : « Les vois-tu, ces can..., ces assassins. Le mari l'a gardée deux jours dans cet état, mais elle s'est précipitée par la fenêtre d'un premier élage et a été transportée à la Charité, et enhn ici.
Elle a fait dans mon service un premier séjour de six mois ; retournée chez elle, elle a en de nouveau des hallucinations terrifianles, eriait à Vassassin, elle a été frappée de quelques accès épileptiformes caractérisés par : perte de connaissance, convulsions toniques et doniques partielles, écume à •la bouche et héhélnde consécutive.
Elle cessa de s'occuper régulièrement de son ménage, se prit d'une jalousie excessive et non raisonnée contre son mari, enfin elle fut alteinio d'une attaque apoplectiforme pour laquelle elle a été amenée dans mon service. A son entrée le symptôme le plus saillant était de l'aphasie; trois mois après, la malade avait repris complètement l'usage de la parole, mais elle manifestait des idées de richesse, de satisfaclion ; je constatai en outre de l'ataxie de la langue, de la difficulté à parler, un certain degré d'amnésie et qui fit des progrès d'autant plus rapides qu'elle fut prise eu quelques mois do trois séries d'attaques épileptiformes.
En juin 18G8, l'état de démence paralytique était des plus marqués. Mémoire très-faible, pleurs et rires enfantins, elle dit qu'elle est belle, qu'elle a quatre robes de soie; sa parole est ànonnée, on sent qu'elle a beaucoup de peine à trouver les mots ; elle se plaint souvent de céphalalgie frontale et de démence de douleurs épigastriques. Les pupilles sont égales et contractiles.
La malade a vécu jusqu'en mars 1871 et a succombé à une affection organique du cœur, accompagnée d'hydropisie.
Observation XIV. — Paralysie générale ayant débuté par de la mélancolie, délire de satisfaction postérieur. Attaques apoplectiformes. — Mort. ■ — Autopsie. — Lésions du centre cilio-spiual expliquant l'atrésie pupillaire.
La nommée Laf..., quarante-cinq ans, lingère, est entrée dans mon service le 25 mars 1867, dans un état de mélancolie et de mutisme à peu près complet; la physionomie est abattue, l'air est morne, pupilles égales, excessivement petites et non mobiles à la lumière artificielle (1 millim. de diamètre). La parole est tremblée et ànonnée, ataxie des lèvres et de la langue, rien de particulier dans les membres. Température axillaire, 36", 8.
J'apprends que la maladie a commencé peu après la mort de son mari, survenue il y a dix-huit mois, qu'elle a été prise d'un profond chagrin, puis elle a déraisonné, elle s'est livrée à des actes de violence contre sa fille et est tombée dans une grande tristesse, répétant sans cesse qu'elle voulait faire déterrer son mari, criant une partie des nuits ; elle s'est perdue dans les rues de son quartier. Ménopause il y a cinq mois.
5 août 1867. — Elle dit avoir de beaux yeux, de belles dents, un joli bonnet ; les mots sont mal prononcés, comme lorsqu'on a de la salive plein la bouche.
25 août. — Attaque épileptiforme. — Température axillaire, 37 degrés.
27 août. — Prostration. — Température axillaire, 38"8.
7 octobre. — Parle d'un appartement magnifique, dit qu'on lui a donné de beaux rideaux. Pupille gauche un peu plus large que la droite, qui a conservé son diamètre primitif.
\i octobre. Elle veut aller à Sainte-Geneviève pour avoir de beaux yeux.
Jusqu'au 17 janvier 1808, jour de sa mort, l'état lypémania(iue ne s'est
pas reproduit : les idées de grandeur ont persisté et la mort est survenue à la suite d'une attaque apoplectiforme.
Autopsie. — L'autopsie a montré les lésions ordinaires de la paralysie générale, et, comme explication de l'atrésie pupillaire (par paralysie du sympathique), un ramollissement dans la première partie de la moelle dor-. sale, qui occupe exactement une longueur de 1 centimètre et demi à partir de l'inlervalle existant entre la première et la deuxième vertèbre dorsale.
Plusieurs portions de ce tissu ramolli, examinées au microscope, présentent : 1° des cellules de formes mal définies, remplies de granulations graisseuses ; 2" des débris de tubes variqueux et graisseux.
Les deux délires dépressif et expansif peuvent se succéder à intei^valles plus ou moins réguliers, plus ou moins prolongés. C'est ainsi qu'on peut obseiTer le délire dépressif pendant huit joui^s, puis le délire expansif pendant un mois, jusqu'à une nouvelle apparition du délire dépressif. Mais ces cas-là sont relativement rares, et il est impossible de les confondre avec les cas de folie à double foriue ou de folie circulaire à cause des caractèi^es du délire et surtout, si l'on tient compte des troubles somatiques qui existent dans la paralysie générale et font défaut dans la folie à double forme ou dans la folie circulaire.
L'absence des réiuissions régulièi^es dans la pai\^lysie généi^ale doit également servir au diagnostic.
Le plus souvent, ces deux délires existent simultanément et, au milieu des conceptions les plus dépressives, on peut voir se Cflisser des idées d'ambition et de satisfaction.
Quand le délire expansif ensle seul, les caractères d'absurdité que nous avons signalés, à propos de ce délire à la première période, persistent et s'accentuent; le malade parle de milliards, de calèches, dit qu'il est le bon Dieu, etc., etc.
Ses conceptions perdent le peu qui leur i^estait de vigueur.
En même temps qu'elles deviennent de plus en plus absurdes, elles deviennent de moins en moins multiples et mobiles; ce sont les mômes mots qui reviennent toujours. Le nombre des idées est de plus en plus restreint.
Nous avons suivi pendant quatre ans une lualade qui, au début, a eu le délire expansif le mieux caractérisé et qui, à la deuxième péiiode, avait un nombre d'idées extrêmement limité. En effet, pendant plus de six luois qu'a duré cette seconde période, la malade a constamment parlé d'un certain « M, Dieu qui devait
DES TROUBLES PSYCHIQUES. Ul
la venir chercher en calèche » , elle n'avait pas d'autres idées de grandeur (1).
Le délire hijpocondriaqiie spécial existe quelquefois seul (2), mais le plus souvent il est associé à du délire de satisfaction ou à du délire mélancolique (8).
Le tracé suivant a été pris sur un malade qui présentait du délire hypocondriaque.
D'après ce que nous venons de dire à l'instant, on voit que peu
Paralysie goncralc de la deuxième période. Délire hypocondriaque.
à peu la démence fait des progrès et qu'elle finit par remplacer le délire préexistant ou du moins par diminuer la scène morbide.
Lorsqu'il n'y a pas de délire à la première période, c'està-dire loi'sque le trouble mental s'accuse par un simple affaiblissement des facultés, cet affaiblissement s'accentue à la deuxième période et, le plus souvent, les conceptions délirantes, si elles ne se sont pas montrées dans la première période, ne font pas leur apparition à la seconde période.
La maladie affecte alors une marche généralement lente : c'est la paralysie générale chronique; c'est la démence paralytique.
Nous devons dire cependant que quelquefois le délire agité éclate à la deuxième période chez les malades qui jusqu'alors n'en avaient aucune trace. Le délire revêt alors d'habitude le caractère de la manie; il est compliqué d'agitation et de fièvre; il peut ainsi durer plus ou moins longtemps, passer à l'état chronique, tout comme s'il avait existé dès le début de la maladie; il peut aussi disparaître en laissant place à la démence antérieure
(1) Voy. Burlurcaux, thèse de Paris, 1874. Obs., page 37.
(2) Lu nommée Tonj... est entrée dans mon service de la Salpètrièrc, le 3 mars 1863, dans un état caractérisé de paralysie générale à la troisième période. Ataxie de la langue, des lèvres; tremblement de la parole, pas d'idées de grandeur, mais idées hypocondriaques : on l'entend dire qu'elle n'a pas de langue ni d'yeux.
(3) La femme B. (Baillarger, appendice à Griesinger, obs. 33) prétendait qu'on lui avait volé un sac plein d'or, qu'on lui avait vidé le corps pour prendre ses diamants, qu'elle avait dans le ventre des tonneaux remplis d'or, qu'on lui avait mis du sable dans les membres, que sa bouche contenait deux langues placées l'une sur l'autre.
qui est toujours aggravée par ces accès intercurrents dus à des poussées congestives.
Les malades, à cette période, ont un nombre d'idées Irèsrestreint, un vocabulaire très-pauvre. Leur figure est un masque qui revêt une constante expression de béatitude niaise. Les sentiments s'atïaiblissent de jour en jour; l'aliéné ne reconnaît plus ni ses parents, ni ses proches, ni ses enfants, ou bien, s'il les reconnaît, il ne leur donne plus aucune preuve d'atTection. Il devient absolument indifférent à tout ce qui l'entoure, se laisse conduire, nourrir. Il va et vient sans but, ou bien il reste des heures entières assis à la même place, ramasse des cailloux, des morceaux de verre, des chiffons, des bouts de branches, et les met pêle-mêle dans ses poches ; il ne sait plus s'habiller, se laver. Il se met de mauvaise humeur, en colère et crie comme un enfant pour les motifs les moins raisonnés, à l'occasion de sensationspénibles, de douleurs légères. On le voit alors se débattre et déployer une force que l'on ne soupçonnait pas. Il n'a plus aucun souci de sa personne, déchire, effiloche ses draps, ses vêtements, laisse aller sous lui, et si des soins assidus ne luisontpas prodigués, le dément, à cette période, en arrive vite à un degré avancé de dégradation.
Les instincts, eux-mêmes, perdent peu à peu de leur vivacité, excepté l'instinct qui porte à manger et à boire : au moment des repas, lorsque les malades voient devant eux leurs aliments servis, leur figure s'illumine subitement ou du moins prend une certaine expression qui indique à la fois l'avidité et la satisfaction ; si on les laissait faire, ils prendraient les aliments avec leurs doigts et les avaleraient gloutonnement sans mâcher : de là des accidents possibles d'asphyxie. Ces aliénés arrivent même, dans cette période, à ne plus pouvoir porter les aliments à leur bouche. C'est un bien triste spectacle de constater ces phénomènes; les autres instincts qui président à la conservation de l'individu sont annihilés, et les malades seraient exposés à se tuer par imprudence s'ils n'étaient surveillés de près. L'appétit sexuel disparaît sans retour, bien que certains parmi ces aliénés conservent des habitudes d'onanisme.
Bref, à la fin de la seconde période, le malade n'a plus de l'homme que la forme et le nom, et à la troisième période, la dégradation atteint ses limites extrêmes.
C'est sur ce triste tableau que nous allons maintenant appeler l'attention.
RÉSUMÉ
Douxicmc iiérimlc ou dciixiciiic drgrc.
A l;i deuxième période eliacuii des symptôiijes (jue nous avons éludiés plus haut, sous le nom de symptômes accessoires, peut acquérir une importance majeure.
On peut observer des troubles variés de la sensibilité : auesthésic, Iiyperesthésie, etc., affaiblissement de la vue, peu d'hallucinations, abolition de l'odorat et du goût.
Manière de manger des malades. — Les aliénés paralytiques mangent d'une fa(,'on dégoûtante, avalent sans discernement, mangent avec voracité et ne mâchent pas suffisamment. Il leur arrive souvent de s'étoutt'cr.
Troubles de la motilité. — Malgré l'apparence de paralysie générale, il y a, en général, intégrité de la force musculaire. — Hémiplégie rare. — Phénomènes de paralysie vaso-moirice, rougeurs de la face, phénomènes pupillaires.
Troubles ataxiques. — L'ataxie des aliénés paralytiques diffère de l'ataxie des labescents : tremblements, — agitation silencieuse, — mâchonnement, — grincement de dents.
Troubles psychiques. — Délire expansif et délire dépressif, souvent simultanés, délire hypocondriaque. — Les conceptions délirantes deviennent de plus en plus absurdes et de moins en moins nombreuses et mobiles.
Dans la seconde période comme dans la première, il peut n'y avoir que démence sans délire : c'est alors la démence paralytique, variété de paralysie générale à évolution fort lente.
Abolition absolue de tous les sentiments affectifs. Diminution dans la vivacité des instincts ; gloutonnerie.
Le passage de la seconde à la troi.sième période se lait le plus souvent d'une manière insensible. Pour Marcé, l'émission involontaire de l'urine et des fèces marque ce passage.
Aux troubles somatiques et intellectuels que nous avons étudiés jusqu'ici et qui s'exagèrent encore, viennent se joindre des troubles de nutrition, une véritable cachexie.
Parmi les troubles somatiques qui appartiennent plus spécialement à cette troisième période, il y a à étudier : 1" L anesthésie
iU SYMPTOMES DE LA TROISIÈME PÉRIODE.
cutanée; elle est quelquefois, mais rarement, comj3lète et durable, et on a vu, par exemple, des malades qui se laissent brûler cruellement sans paraître ressentir de douleur. M. Baillarger a cité le cas d'un malade qu'on a pu amputer sans l'endormir; Linas parle, dans sa thèse, d'un malade qui a pu conserver dans sa main, jusqu'à produire une brûlure du quatrième degré, un charbon incandescent dont il s'était emparé sans discernement.
2" Etude des sens. L'examen des sens est difficile à cette période à cause du peu de docilité des malades et de leur peu d'intelligence. On peut cependant affirmer que les malades ont à peu près complètement perdu le goût et l'odorat.
Le sens de la vue a été étudié au moyen de l'ophthalmoscope ; mais les résultats fournis par cette observation sont extrêmement variables.
Kœstl et Memetschek sur 220 yeux ont noté 60 fois des lésions, soit environ 2 fois sur 7. Clifford Albutt a observé 45 atrophies papillaires sur 53 malades, soit le rapport . De Graefe et Westphall n'ont vu que 2 atrophies papillaires sur d4 malades. Nos recherches faites avec Galezowski (1) ont montré la rareté des lésions papillaires à la troisième période, comme d'ailleurs à la seconde et à la première, et la lésion du fond de l'œil, qui semble être la plus fréquente, c'est une flexuosité facilement appréciable des artères centrales de la rétine : toutes les branches artérielles, au lieu de gagner directement la périphérie du champ de l'image ophthalmique, font des zigzags nombreux. Cet aspect des artères rétiniennes est d'ailleurs le même que celui des artérioles méningées chez les aliénés paralytiques.
3° Troubles ataxiques. Les troubles d'ordre ataxique atteignent, dans certains cas, un degré extraordinaire. Les malades ne peuvent, même étant soutenus, ni marcher ni se tenir debout; ils sont forcés de rester dans un fauteuil ou au lit, et encore faut-il avoir soin de les empêcher de tomber, parce que, par suite de cette agitation silencieuse que nous avons étudiée à la deuxième période et qui persiste à la troisième, les malades font sans cesse de petits mouvements qui ont pour résultat de les faire glisser de leur fauteuil et de les faire tomber de leur lit : assis sur un fau-
(1) Union médicale, ISfiS. Leçons faites à la Salpêtricrc par A. Voisin.
teuil, les malades sont le plus souvent inclinés d'un côté, d'autres fois ils restent immobiles, le corps roide, gardant pendant longtemps la position dans laquelle on les a mis.
Le malade a peine à sortir et à rentrer sa langue; ainsi que le remarque M. Lasègue, il ressemble aux individus qui, dans le cours d'une fièvre typhoïde grave, font effort pour montrer la langue et la maintiennent difficilement sortie hors de la bouche.
La parole est de plus en plus gênée par le vice de fonctionnement des muscles qui servent à son émission, et par le défaut de fonctionnement cérébral concomitant, si bien qu'elle est en même temps anonnée et tremblée et qu'elle finit par devenir inintelligible. Les malades, à cette période, sont d'ailleurs très-peu causeurs; quand on les excite, il leur arrive souvent de ne pas répondre du tout aux questions qu'on leur adresse, ou bien ils répètent coinme un écho le dernier ou les derniers mots des phrases qu'ils entendent, ou bien ils répondent à toutes les questions par une phrase stéréotypée, comme certains aphasiques.
Quand ils veulent parler spontanément, ils émettent soit des cris inarticulés, soit des mots inintelligibles qui ne représentent plus aucune idée, qui ne se trouvent dans aucune langue, soit des expressions empruntées à un souvenir, telles que les mots milliards et millions, malade, etc. Pour en finir avec les troubles de la parole à cette période, ajoutons que quelquefois le mutisme le plus complet s'observe soit par suite de l'alaxie extrême des
A. VOISIN. Paralysie. 10
Spécimen d'écriture de paralytique général à la troisième période.
muscles, soit par le fait de l'anéantissement absolu des facultés intellectuelles, soit enfin à cause d'une dégénérescence des muscles de la langue dont nous avons donné la description (p. 135),
L'écriture est absolumentinforme et hyéroglyphique (voy . p . 1 45) , de même que les dessins des malades qui auparavant avaient un srand talent.
4° Troubles paralytiques. — h'à paralysie qui jusqu'alors avait été, comme nous l'avons vu, plus apparente que réelle, survient assez souvent à cette période; elle est alors généralisée ou unilatérale. Relativement aux paralysies unilatérales, quand elles arrivent lentement, ce qui est le cas le plus habituel, M. Baillarger a pensé que cette hémiplégie était due à l'atrophie de l'hémisphère cérébral du côté paralysé (1).
L'observation suivante sur une malade que j'ai eue dans mon service n'est pas favorable à cette opinion :
Observation X\ .—Paralysie générale. — Atrophie de V hémisphère gauclie. — Pas (ï hémiplégie. — Adhérences sur l hémisphère gauche. — Pas d'' adhérences sur l' lié inisp hère droit.
La nommée Rint..., fleuriste, âgée de trente-six ans, née à Metz, entre dans mon service le !25 septembre 1877. Pas d'antécédents héréditaires. Elle a deux frères bien portants; elle est adroite dans son métier, intelligente et trèsimpressionnable, Elle est rachilique depuis l'âge de deux ans; elle a en quatre ou cinq attaques hystériques. Depuis quatre à cinq ans, elle a des douleurs dans le cou et la nuque accompagnées de contractures du steriiomastoïdicn gauche, douleurs très-vives durant une à dix heures et tellement atroces, qu'elle disait en devenir folle ; elles revenaient au moins une fois par mois, et provoquaient quelquefois des nausées et des vomissements, sans qu'on ait observé de relations avec les règles. — Depuis cinq à six mois, exaltation, changement de caractère, devenue méchante, très-portée aux rapprochements sexuels, sans soin pour son ménage, ne travaillant plus. Sa mémoire a aussi diminué beaucoup. Depuis lors, ses douleurs ont disparu; elle s'est mise à parler de richesses, de diamants, de mariages avec des princes, de ses dix-huit enfants (elle n'en a pas un). L'amnésie est devenue complète. Dernière menstruation il y a deux mois.
La malade est valide, elle s'approche de nous en souriant, et nous dit qu'elle est satisfaite d'être ici. Les pupilles sont inégales, la gauche un peu plus large. La vue et l'ouïe sont normales ; pas d'ataxie de la langue ni des lèvres. Le crâne est assez bien fait, sauf dans la région frontale, dont le diamètre n'est que de 88 millimètres. îl existe au contraire une disproportion notable entre le tronc et les membi'es inférieurs. Les deux fémurs ont une
(1) Baillarger, Annules incdico-psijdioli, 1858,
t'oui'liure ti'ès-proiioncée à convexité tournée eu deliors, tandis que les os des jambes, surtout à l^auche, sont convexes eu dedans. De plus, le membre inférieur gauche est plus court que le droit : aussi la malade porte-t-elle une chaussure spéciale avec laquelle elle marche bien. Quant aux membres supérieurs, les mouvements de supination sont impossibles aux avant-bras, pas de changements de rapport du cubitus et du radius. La colonne vertébrale offre en outre, de la huitième à la douzième dorsale, une courbure à convexité droite. Le thorax est normal. Les seins sont peu développés. La palpation sur le côté droit du ventre détermine une vive douleur, mais il n'y a pas de tumeur. Rien à noter dans les autres organes, si ce n'est un bruit systolique, rude, assez fort à la pointe et de l'impulsion cardiaque exagérée. La sensibilité à la douleur est normale.
La parole est bien articulée. La malade nous dit manger trois poulets, trois pigeons el beaucoup de gourmandises tous les jours; avoir beaucoup de richesses, êire trois fois millionnaire. « Tous les rois, dit-elle, m'envoient des diamants dans des paniers de satin ; je suis reine et impératrice d'Angleterre. »
Elle ne sait ni le mois ni le jour.
J'ordonne un vésicatoire à l'occiput, qui sera renouvelé dans dix jours. La malade meurt le 26 octobre.
A l'autopsie, nous ne remarquons rien de particulier dans le foie, les reins, la rate, le cœur. Quelques points atliéromateux à la crosse de l'aorte.
Uien dans la moelle ni dans le cervelet, si ce n'est quelques granulations dans le quatrième ventricule au niveau du bec.
Cerveau. — Les méninges sont notablement hyperhémiées, ecchymosées par places. En ces derniers endroits, on trouve sous la pie-mère une nappe de sang.
Hémisphère droit. — Poids : 560 grammes; diamètre antéro-postérieur : 181 millimètres. Adhérences de la pie-mère, qui est épaissie, avec un grand nondjre de circonvolutions, surtout avec la partie moyenne de la deuxième pariétale (Graliolel) et la partie la plus antérieure de la circonvolution (h; l'ourlet. L'enlèvement des méninges détermine une sorte de happement de la substance grise et, même dans les points où il n'existe pas d'adhérences, il est facile de produire des crêtes avec le manche du scalpel. Cette disposition est très-nette sur la circonvolution la plus inférieure du lobe sphéuoïdal.
Rien à noter dans la couche optique, le corps strié et le ventricule latéral. Ramollissement considérable des circonvolutions satellites du nerf olfactif, qui est enveloppé d'une méninge rouge et épaissie. Il n'est pourtant pas ramolli et offre une apparence saine. Ce qui frappe surtout à la base, c'est l'hyperhémie intense de la substance corticale dont les vaisseaux perpendiculaires sont turgescents, et l'apparence normale de la substance blanche sousjacente.
Hémisphère gauche. — Poids : 580 grammes. Pas d'adhérences entre les méninges et la substance corticale, sauf à la circonvolution interne du lobe sphénoïdal. Le grattage ne pi'oduit pas de crêtes.
Les méninges de l'espace interpédonculaire ne sont pas épaissies, el toutes les paires de nerfs oïd une apparence normale.
I i8 SYMPTOMES DE LA TROISIÈME PÉfilODE.
En l'ésumé, les lésions étaient limitées à l'hémisphère gauche et en avaient déterminé l'atrophie, la diminution de poids, sans produire de l'hémiplégie.
INoiis pai'leroiis plus loin des paralysies unilatérales causées par des foyers de rannollissement ou d'hémorrhagie d'un corps strié, de la protubérance.
C'est k la parahjsie du sphincter anal qu'on a l'habitude de rapporter l'incontinence des matières fécales qu'on observe presque toujours à la troisième période et assez souvent à la deuxième. On dit alors que les malades sont gâteux. Mais est-ce bien la paralysie du sphincter anal qui est en cause? C'est une opinion qui est au moins discutable.
Elle est incontestable dans les cas où la moelle est atteinte en même temps que le cerveau, dans ceux où il y a simultanément diminution de la force musculaire et troubles ataxiques, perte ou diminution de la sensibilité électro-musculaire. Mais ces cas ne constituent qu'une variété de paralysies générales (la vai iété cérébro-spinale). Bien souvent, les paralytiques gâteux n'ont aucune diminution de la force musculaire dans les membres inférieurs; à l'autopsie, on leur trouve parfois une moelle absolument saine dans toute son étendue. Ce n'est donc pas toujours par suite de la paralysie des sphincters qu'ils deviennent gâteux; c'est, sans aucun doute, le plus souvent par le fait de la démence, de l'indifférence et de l'apathie. C'est ce que traduit d'ailleurs très-exactement l'expression consacrée : « Les malades laissent aller sous eux. )) Le même fait s'observe chez certains aliénés simples ou vésaniques chez lesquels il est impossible de penser à une paralysie du sphincter anal, chez les mélancoliques stupides, par exemple, chez qui la volonté fait complètement défaut.
L'incontinence d'urine s'observe aussi; elle survient souvent avant l'incontinence des matières fécales. Elle est aussi bien diurne que nocturne, et elle ne paraît pas non plus tenir, sauf certains cas, à une paralysie du sphincter vésical, mais bien à la faiblesse d'intelligence du malade qui urine partout où il se trouve et sitôt que le besoin s'en fait sentir.
On ne saurait trop prendre de précautions pour empêcher l'urine de séjourner dans les vêtements ou dans le lit. Nous avons remarqué chez un malade, à la troisième période, qui a souvent
CONTRACTURES. li'J
des rougeurs de la face passagères, accompagnées d'une agitation également passagère, que ces phénomènes de nature épileptiforme, congestifs et spasmodiques, coexistaient presque toujours avec une émission abondante d'urine. Dans ces cas, l'émission de l'urine est involontaii'e, et elle tient à la paralysie momentanée du sphincter tout comme dans l'épilepsie franche. (On sait que l'incontinence d'urine accompagne souvent les absences et les vertiges épileptiques.) Il est bon de connaître ces détails, afin de donner aux malades, qui éprouvent ces accidents, des soins de propreté immédiate.
5° Contractures et rétractions musculaires. — C'est à la troisième période qu'on observe le plus souvent les contractures partielles et passagères atteignant les bras, les jambes, le tronc, le trismus et le grincement des dents. Elles ne sont pas de même ordre que les contractures tardives, étudiées par MM. Charcot, Bouchard, etc.
Les contractures tardives, signalées par ces auteurs, sont consécutives le plus souvent à une hémorrhagie ou à un foyer de ramollissement cérébral. Elles peuvent tenir à une inflammation chronique et envahissante des cordons antéro-latéraux; elles ne sont pas susceptibles de disparaître, tandis que les contractures qu'on observe dans la paralysie générale sans complication ne sont pas persistantes ; elles peuvent durer deux jours, une semaine et plus, puis disparaître d'un jour à l'autre.
Dans certains cas on observe de véritables rétractions musculaires. Nous connaissons une malade qui, ayant pris l'habitude d'avoir les jambes fléchies alors qu'elle était assise sur son fauteuil, finit par avoir une véritable rétraction musculaire : les muscles de la partie postérieure de la cuisse étaient durs et leurs tendons, au creux poplité, ressemblaient à des cordes tendues; chaque fois qu'on voulait lui étendre les jambes, la malade criait qu'on les lui coupait par derrière. Pendant un mois, on put noter les progrès de cette rétraction musculaire; pendant un mois on lutta contre elle avec des difficultés toujours croissantes; les deux jambes finirent par rester constamment fléchies sur le bassin, et on n'essaya même plus de les lui étendre, tant il aurait fallu déployer de force. Ce qu'il y a de singulier, c'est que cette rétraction diminue notablement lorsque la malade est dans son bain froid quoti-
dien. Nous ne nous sommes pas encore bien expliqué ce fait.
Quand la périencéphalite s'est compliquée d'une hémorrhagie cérébrale ou méningée, on voit également survenir des contractures, soit immédiates, soit tardives; mais ces faits seront étudiés au chapitre des complications.
6° Troubles psychiques. — Du côté des facultés psychiques, on observe aussi une dégradation complète. Le délire ilisparaU presque constamment pour faire place à la démence absolue. Quand il subsiste, il revêt presque aussi souvent la forme dépressive que la forme ambitieuse ; d'ailleurs les deux formes du délire peuvent se remplacer d'un jour à l'autre ou même exister simultanément. Les malades alors marmottent les mots de milliards, millions, châteaux, bijoux, salons, lits d'acajou, robes de velours et de soie. L'instinct de coquetterie persiste jusqu'au bout chez les femmes ; par contre, les mots d'empereur, de roi, de monceaux d'or, font plus spécialement partie du vocabulaire des hommes.
Les regards des malades sont attirés par tout ce qui reluit ; ceux chez lesquels la motihté persiste ramassent des chiffons, des bouts de papier, des morceaux de verre, les accumulent dans leurs poches en disant que c'est de l'or ou des diamants et se les laissent néanmoins enlever sans faire de résistance ; il leur arrive souvent de manger de ces objets.
Le délire hypocondriaque s'observe rarement à la troisième période, ou du moins les conceptions sont extrêmement fugitives; cependant nous avons vu plusieurs malades qui répétaient continuellement qu'ils étaient malades.
On peut ne plus retrouver de trace de délire k cette période, surtout si les malades à la première et à la deuxième période n'avaient présenté que des idées de satisfaction. C'est alors la démence qui domine la scène. Dans ce cas, la mémoire se perd entièrement, les malades n'ont plus souvenir ni des choses passées depuis longtemps, ni de celles qui ont eu lieu quelques instants avant; ils ne connaissent plus les heures des repas, mais ils restent très-avides et très-voraces.
7" Elude des sentiments affectifs. — Des sentiments affectifs, il n'en reste plus ou presque plus de trace : des malades arrivent à ne plus reconnaître ni leurs parents ni leurs amis ; ils se laissent cependant j)lus volontiers manier par les personnes qui sont
