CACHEXIE

del'atrophie musculaire progressive, protopathique ; elle ne débule pas, comme cette dernière, par les éminences thénar et hypothénar; elle est plus diffuse, en un mot, et aune évolution beaucoup moins régulière. La température est le plus souvent au-dessous de la normale; les pieds et les mains sont en général froids, à moins qu'il ne survienne des complications ou des maladies intercurrentes.

Les tracés sphygmographiques pris à cette période montrent que la diastole artérielle est à peine sensible.

Vill.. Paralysie générale à la périodu ultime.

Stoc... Paralysie générale à sa dorriirre périoile.

L'état cachectique se manifeste encore par d'autres symptômes, dont rend très-bien compte l'anatomie pathologique; c'est ainsi que l'urine est souvent fétide et trouble comme dans les autres maladies cérébro-spinales et contient quelquefois de la bile ou bien des cristaux d'urate de soude, des cristaux d'acide urique, losangiques ou étoilés; parfois des globules sanguins, des cellules rénales, de l'albumine. L'albumine s'y rencontre exceptionnellement, quoi qu'en ait dit M. Rabenau qui, sur 36 cas, aurait trouvé vingt fois une albuminurie persistante, liée six fois à une lésion rénale (i).

Parfois on voit survenir des hyperostoses : une de nos clientes a au fémur droit une tumeur osseuse considérable survenue pendant la troisième période de la paralysie générale. Une malade, morte à la Salpêtrière, avait une hypertrophie notable de

(1) Rabenau, Airh. fin- Psijrh., 187i,

la tête d'un des tibias; les os d'ailleiii's deviennent plus fragiles, comme chez les ataxiques (1); ils subissent encore d'autres altérations, comme chez les malades dont récemment M. Verneuil a raconté l'histoire à la Société de chirurgie (2). Le docteur H. Williams prétend qu'il n'est pas rare de rencontrer du ramollissement des côtes (3).

9° Troubles divers; (h la nutrition. Escharrs. — L'un des accidents les plus redoutables est l'apparition des eschares. Ces eschares, qui sont sous la dépendance d'un trouble général de la nutrition et de l'innervation, apparaissent aux diverses régions du corps, et ce ne sont pas seulement les parties comprimées qui en sont le siège. Il est certain pourtant que la compression est une cause déterminante pour leur formation et que la région sacrée, les talons, les coudes en sont le siège de prédilection.

Le défaut de soins, de propreté est aussi une cause prédisposante, et les malades qui séjournent dans des draps souillés par les excréments, par l'urine altérée, ne tardent pas à avoir des eschares aux fesses, au sacrum, aux trochanters.

Mais la principale cause des eschares est le trouble apporté à la nutrition. On voit, en effet, les eschares survenir sur des parties du corps qui ne sont pas comprimées et chez des malades qui sont très-bien soignés et très-proprement entretenus; on en voit sur les jambes, sur le tronc; nous en avons vu de profondes arriver rapidement sur le ventre d'une malade; nous en avons vu sur le dos des pieds, etc.

Lorsqu'elles siègent en arrière, elles se rencontrent aussi bien sur les fesses que sur la ligne médiane. Ce détail est assez important au point de vue de la pathogénie; elles arrivent quelquefois lentement, surtout lorsqu'elles ont pour cause déterminante un décubitus prolongé; mais le plus souvent elles surviennent d'une façon rapide. Lorsqu'elles surviennent d'une façon rapide, leur apparition est ordinairement précédée et accompagnée d'une aggravation dans l'état général. Les malades ont la fièvre, la physionomie prend un air grippé, légèrement typhoïde, les traits de

(1) V. Bonnet, Histoire de lu parali/xie gihu'rale comme cause préilisposaiile des fractures (Gaz. des Iiôpitaux. 1870).

(2) Société de chirurcjie, séance du 11 octobre 1870.

(3) Williams, Mentat science, 1878.

ESCHARES. 155 la face s'amaigrissent, il survient des frissons, des vomissements, de l'inappétence, de la soif, quelquefois de la diarrhée.

Les tracés sphygmographiques pris dans ces conditions indiquent un état fébrile.

I Mout... Paralyséo générale à la 3° période, atteinte d'eseliarcs au sacrum.

Des eschares peuvent alors occuper simultanément diverses régions du corps. Leur développement se fait de la façon suivante : tantôt la peau devient rouge, puis violacée sur une surface plus ou moins étendue et, au bout, de deux ou trois jours, elle s'ulcère; tantôt il se produit des phlyctènes remplies d'une sérosité noirâtre, sous lesquelles le derme est ulcéré. Cette sérosité renferme des leucocytes et des globules sanguins. Les phlyctènes peuvent aussi ressembler à des bulles de pemphigus; nous avons cru remarquer que lorsqu'elles contenaient de la sérosité citrine analogue à la sérosité d'un vésicatoire, elles ne donnaient pas lieu à des eschares.

Lorsque, au contraire, les phlyctènes contiennent de la sérosité noirâtre (cela indique que l'eschare a atteint le derme et les parties sous-dermiques) et qu'elles sont crevées, il en résulte une plaie sanieuse à fond grisâtre, quelquefois très-étendue et trèsprofonde ; les muscles sont bientôt disséqués et tombent en plaques gangréneuses ; lorsque l'eschare siège au sacrum, on voit souvent l'os mis à nu devenu le siège d'une ostéite; en même temps la suppuration peut se faire jour dans le canal sacré; elle envahil quelquefois le canal vertébral, et alors la queue de cheval et la partie inférieure de la moelle sont baignées de pus; on a même cité des cas où la suppuration remontait très-haut dans le canal vertébral (i), atteignant la région bulbaire et môme l'encéphale; de là résulte une coloration ardoisée de l'encéphale, véritable gangrène, décrite par Baillarger.

La vie est pendant quelque temps compatible avec l'existence

(1) Joffroy, Quelques coimdéraliom sur les eschares (jangréneuses chez les paralysés généraux tAvii. médic. psijch., 1865).

m SYMPTOMES DE LA TROISIEME PERIODE.

d'eschares, même très-étendues, et les malades peuvent ne pas offrir de réaction, surtout si ces accidents sont survenus lentement : leur appétit peut continuer à être normal, la température peut ne pas s'exagérer; mais, à moins que les eschares ne guérissent, la mort survient au bout d'un certain temps par suite de marasme; dans ces cas, il n'y a pas d'agonie et le malade s'éteint de la façon la plus inolfensive.

Le plus souvent l'infection putride apparaît un jour ou l'autre avec son redoutable cortège de symptômes : la langue devient sèche et fuligineuse, la soif vive, l'appétit disparaît, l'haleine devient plus fétide, la sueur répand aussi une odeur sui generis; le pouls est petit, Iréquent, la peau chaude, la température s'élève jusqu'à 39 et 40 degrés, la face se grippe, la respiration devient anxieuse et la mort ne tarde pas à arriver.

Dans bon nombre de cas enfin, les eschares, même étendues et profondes, sont susceptibles de guérison et on peut s'étonner de la rapidité relative de la réparation qui a lieu. D'un jour à l'autre on voit les ulcères se déterger, bourgeonner, une suppuration de bonne nature s'y établit et la guérison finit par arriver. Ce n'est pas seulement aux topiques qu'on applique sur ces ulcères qu'il faut rapporter cette si heureuse issue, car le même topique, qui réussit aujourd'hui chez un malade, avait échoué chez lui huit jours auparavant. Ce qu'il y a de plus curieux, c'est que parfois on assiste simultanément, chez le même sujet, à la guérison d'une de ces plaies gangréneuses et à la formation d'autres eschares sur d'autres parties du corps. Tout cela prouve que ces phénomènes sont sous la dépendance d'un état général complexe qui les produit, qui les entretient et dont nous allons essayer de pénétrer la nature.

iO" Causes des eschares. — La première question à se poser, c'est celle de savoir si les eschares des paralysés généraux ont une origine cérébrale ou une origine spinale. M. le professeur Charcot prétend qu'on peut, d'après le siège des escharres, dire si elles sont d'origine spinale ou cérébrale. Celles qui reconnaissent pour cause une lésion spinale se manifesteraient le plus ordinairement à la l'égion sacrée , sur la ligne médiane et symétriquement de chaque côté, par conséquent au-dessus et en dedans du siège de prédilection des eschares de cause cérébrale. Mais dans la para-

ESCHARES. 157

lysie générale, le siège des eschares ne peut nous donner aucun renseignement, car nous avons vu qu'elles occupaient indifféremment la ligne médiane ou les côtés de la ligne médiane, le tronc, les membres, le ventre, etc. Il n'est donc pas possible de dire quelle part revient à la moelle et quelle part revient au cerveau pour la production de ces lésions de nutrition. Nous inclinerions à penser que la plus grande part revient au cerveau, parce que nous avons souvent rencontré les eschares sans lésions de la moelle.

Joffroy (1) relata à la Société de biologie (séance du 4 décembre 1875) trois observations d'eschares aux fesses qui paraissaient être en rapport avec des lésions des lobes postérieurs du cerveau; dans le premier cas, il s'agissait d'un homme âgé de trente-quatre ans, affecté de paralysie générale des aliénés, et chez lequel la maladie marcha avec une très-grande rapidité et évolua en quatre mois. Dans les quinze derniers jours on vit survenir plusieurs attaques apoplectiformes auxquelles succéda un coma qui persista jusqu'à la mort. Cet homme portait une eschare lombo-fessière double, mais plus profonde et plus étendue à droite qu'à gauche. Or, à l'autopsie, on trouva que les méninges étaient surtout adhérentes aux lobes postérieurs et particulièrement au lobe postérieur gauche. Joffroy conclut de ce fait qu'il y a une relation entre les lésions des lobes postérieurs et la disposition des eschares lombo-fessières. Couty relata peu après une observation favorable à cette manière de voir (2).

Mais la communication de M. Joffroy donna lieu à une discussion à laquelle prirent surtout part MM. Charcot et Laborde. M. Charcot fît observer que les lobes postérieurs restent le plus souvent silencieux au point de vue des manifestations cliniques, et que dans les cas d'apoplexie, par exemple, siégeant dans ces lobes, on n'observait qu'une hémiplégie souvent à peine appréciable et transitoire, et sans traces d'eschares. Nous avons rapporté (3) une observation d'une mélancolique, morte de gan-

(1) Joffroy, Société de biologie, 1875.

(2) Couty, O&.s. de fièvre tijphoide avec complications cérébrales et escliares( Progrès méd., 26 août 1870).

(;;) Voisin et Burlui'caiix Union médicale, fcvricr 1877.

grèuc pulmonaire, à Tautopsie de laquelle nous avons rencontré un vaste foyer de ramollissement avec congestion dans les parties voisines cérébro-méningées, qui siégeait dans le lobe occipital tlroit, alors que rien pendant la vie n'avait fait soupçonner cette lésion. D'ailleurs nous avons vu bon nombre d'autopsies d'aliénés paralytiques qui présentaient des lésions avancées des lobes postérieurs, sans que pendant la vie des malades on ait eu à noter spécialement l'existence des eschares : ceci s'observe surtout quand la maladie a évolué lentement.

De son côté, Laborde fit remarquer que les eschares peuvent se produire dans tous les cas d'hémorrhagie méningée aussi bien (pie dans les cas où il y a une lésion des lobes postérieurs.

La localisation proposée par Joffroy ne nous semble donc pas acceptable, et des recherches plus nombreuses sont nécessaires pour élucider cette question.

Pour nous, bien que partisan de certaines localisations cérébrales, nous ne croyons pas que ce soit dans une lésion spéciale du cerveau ou de la moelle qu'il faille chercher la cause essentielle des troubles de nutrition que nous étudions, parce que ces lésions de nutrition surviennent à la fois dans différentes régions.

La cause des eschares serait-elle une lésion du grand sympathique qui tient sous sa dépendance les actes de la nutrition par l'intermédiaire des phénomènes vaso-moteurs, etc. ? Bonnet et Pointcarré ont attiré l'attention sur les lésions du grand sympathique dans la paralysie générale, et ils ont fait jouer au système du grand sympathique un rôle extrêmement important; mais nous ne pouvons pas partager leur manière de voir, car des recherches nombreuses, faites au moyen du microscope, ne m'ont pas montré qu'il existât d'une façon constante des lésions des ganglions du sympathique.

D'ailleurs, le sympathique ne joue pas le rôle essentiel dans ce phénomène d'escharification , puisqu'on peut supprimer l'action nerveuse dans un membre, en sectionnant les nerfs qui s'y rendent, sans pour cela produire d'eschares (Hébreard et Wolf, Brown-Séquard).

Serait-ce une lésion des extrémités nerveuses qui tiendrait sous sa dépendance les eschares et les bulles de peniphigus que nous venons de signaler? Le l'apport qui existe entre les

ESCHARES. 159

maladies nerveuses et certaines manifestations cutanées (zona, aspect lisse de la peau, etc.), rapport entrevu par Barensprung, Charcot et par d'autres auteurs, devait porter à chercher dans cette voie la cause du pemphigus et des ulcérations cutanées chez les paralytiques : c'est ce qu'a fait tout récemment Dejerine, et les conclusions qu'on peut tirer de son travail doivent exciter les recherches dans ce sens, quoique nous croyions que ces lésions nerveuses sont le résultat et non la cause de l'eschare.

Voici le cas observé par Dejerine et relaté par Vulpiaii à l'Académie des sciences en août 1876.

Observation XVI. — Une paralytique, moite à Saint-Louis le 31 janvier 1876, avait présenté, dix jours avant sa mort, une éruption huileuse de pemphigus.

L'autopsie montra les lésions de la méningo-encéphalite diffuse, et l'examen de la moelle, après durcissement dans une solution aqueuse faible d'acide chromique, révéla l'existence d'une sclérose bilatérale et symétrique des cordons latéraux, siégeant dans toute la longueur de la moelle, avec intégrité complète de la substance grise et des cordons postérieurs.

L'étude des nerfs cutanés, au niveau des bulles peniphigoïdes, fut faite de la façon suivante : La peau, au niveau des bulles, fut enlevée avec le tissu cellulaire sous-jacent. Ce tissu cellulaire fut placé, pendant vingt-quatre heures, dans une solution aqueuse d'acide osmique, 1/500, puis lavé à l'eau distillée et placé pendant vingt-quatre heures dans une solution de picrocarniinate d'ammoniaque. Après l'avoir lavé à l'eau distillée, on le dissocia en petits fragments ; on obtint ainsi un très-grand nombre de préparations, dont plusieurs contenaient des tubes nerveux. Ces tubes nerveux sousjacents aux bulles étaient pour la plupart altérés. Au lieu de se montrer sous forme de tibres noirâtres, entrecoupées de distance en distance par les étranglements annulaires, ils avaient pris l'apparence moniliforme. Celte apparence était due à la fragmentation de la myéline, qui, réduite en gouttelettes noirâtres, renflait de distance en distance la gaîne de Schwann. Dans l'intervalle des amas de myéline, la gaîne de Schwann revenue sur ellemême contenait dans son intérieur une matière de nature proloplasmique colorée en jaune.

Les noyaux de la gaine étaient peut-être augmentés de nombre, mais pas d'une manière très-évidente.

Quant au cylindre-axe, on n'en apercevait aucune trace dans les tubes altérés.

Cette altération, semblable en tous points à celle que l'on observe du vingtième au trentième jour dans le bout périphérique d'un nerf sectionné, existait dans la majorité des tubes nerveux siégeant dans le tissu cellulaire sous-jacent aux bulles de pemphigus. Le tissu cellulaire sous-cutané dans les régions intermédiaires aux bulles pemphigoïdes ne contenait presque que des tubes nerveux noi niaux ; les tubes altérés y étaient peu nombreux, et il est plus (|iu' probable (juc les tubes altérés observés dans le tissu cellulaire

1(10 SYMPTOMlilS DE r.A THOISIÈME l'ÉRiODE.

sous-jacent aux bulles étaient ceux qui se distribuaient à la peau ellemême (1).

Pour nous, jusqu'à preuve du contraire, nous pensons que les cschares chez les paralysés généraux sont plutôt sous la dépendance d'un état de cachexie qui est constant à la troisième période et qui, même en dehors de toute manifestation appréciable, donne lieu à des modifications importantes dans le sang et dans diverses sécrétions.

11" Altérations du sang. — Qu'on prenne, en elTet, un fou paralytique quelconque arrivé à la troisième période, même s'il n'a pas d'eschares, même s'il a un air de santé satisfaisant et qu'on examine au microscope le sang de ce malade, on le trouvera constamment altéré. On y rencontrera quelquefois des globules anguleux et des cristaux d'urate de soude ; mais ce qu'on y verra toujours, c'est que ce sang, obtenu par une piqûre et étalé sous un couvre-objet, se comporte d'une façon toute différente de celle qu'on observe sur le sang emprunté à un individu sain. Aussitôt couverte, sans pression, par la mince lamelle de verre, la goutte s'étale avec une excessive facilité, tandis que l'étalement complet d'une goutte de sang normal demande une certaine pression. De plus, le sang d'un individu sain se présente sous l'œil de l'observateur sous forme d'une nappe uniforme et continue; tous les globules sont unis entre eux et circulent ensemble; chez le paralytique, au contraire, les globules se séparent pour former différents groupes, et chacun de ces groupes circule séparément; entre les divers groupes existent des intervalles dans lesquels on n'aperçoit que des globules blancs. Lorsque le sang ainsi examiné est en repos, on observe les mêmes îlots séparés dont la planche XIII (fig. 7), donne une reproduction exacte.

Chacun peut faire cette expérience concluante qui prouve que dans la paralysie générale arrivée à la troisième période, il y a toujours un état de viciation du sang. Cette altération du sang s'observe du reste également chez d'autres aliénés tombés dans un état cachectique.

D'ailleurs, le sang vu à l'œil nu offre certains caractères qui dénotent une modification profonde dans sa constitution ; ainsi

(Ij Viilpiiin, Acad. di-s sciences, Moùt 1870.

AI/rÉRATIÛNS DU SANC J61

il est fluide, poisseux; au sortir de la veine il ne se prend pas en caillots ou il ne se prend que difficilement; le caillot qui nage dans une sérosité roussàLre est mou, diffluent, se déchire avec la plus grande facilité. Cet état du sang nous semble suffisant pour expliquer les eschares, les gangrènes localisées, aussi bien d'ailleurs que les gangrènes étendues qui surviennent quehpiefois. Ainsi, divers auteurs, M. Baillarger entre autres, ont noté cette sorte de diathèse gangréneuse qui existait chez les aliénés paralytiques , surtout chez ceux qui avaient du délire hypocondriaque. M. Trélat a rapporté à la Société médico-psychologique (1) le fait d'une folle paralytique du service de M. Baillarger, dont toute une jambe fut brusquement envahie par la gangrène. On observe souvent des faits semblables. Il est probable que dans ces cas il se forme des coagulations qui oblitèrent les vaisseaux (thromboses artérielles et veineuses) et qui s'expliquent tout naturellement par l'état d'altération du sang, tout comme on en voitsm-venirà la suite des lièvres typhoïdes et à la dernière période de la phthisie pulmonaire. En tous cas, il se fait une transsudatioii du sang à travers les vaisseaux comme dans le purpura et le scorbut. D'ailleurs le purpura simple, avec ou sans lésions gingivales, existe parfois à la troisième période.

Il m'est arrivé de constater dans le sang de quelques aliénés paralytiques arrivés à la période ultime la présence de vibrions et de bactéries (2). Ces malades présentaient les caractères de la septicémie, avaient le teint bistre, le faciès typhoïde, l'haleine fétide, la peau sèche, squameuse, et de la fièvre. Quelques-uns avaient des eschares, d'autres n'en avaient pas. L'une de ces aliénées portait un clou gangréneux. Le nombre des vibrions et des bactéries était tout d'abord très-restrcint et, vu leur petitesse, il fallait employer de très-forts grossissements pour les apercevoir. Quelques jours plus tard, leur nombre, leur volume avaient augmenté, et enfin on en trouva en si grande quantité que, sous l'influence de leurs mouvements, les globules sanguins étaient incessamment déplacés et que la préparation paraissait être en fermentation. J'ai noté deux fois que l'apparition de cette infection du sang était accompagnée d'une génération en quelques

(I) Séance du 30 avril I8G0.

(-2) Voir pl. XHI, lig. 8.

A. VOISIN, l'aiiilysic. [\

m SYMPTOMES DE LA TROISIÈME PÉRIODE.

heures d'une innombrable quantité de poux de corps, ainsi chez la nommée Tour. (Observation XVII, p. 164.)

12° Hématomes de Voreillc, — C'est à l'état du sang qu'il faut rapporter les hématomes du pavillon de l'oreille ou othématomes qu'on observe fréquemment chez les aliénés paralytiques, surtout à la deuxième et à la troisième période.

Ces tumeurs sanguines, signalées pour la première fois en France par Ferrus, en 1838, avaient été étudiées par Bird en Allemagne en 1833. Cossy (1), en 1842, reprit cette étude dans les Archives générales de médecine; Thore, Lunier, Renaudin la complétèrent dans divers articles des Annales médicopsychologiques. Merland et Bastien (2) en firent le sujet de leurs thèses.

En Italie, Verga (3) publia sur cette question un article.

Enfin, en 1869, A. Foville appela l'attention de la Société médico-psychologique sur ces hématomes chez les aliénés; de même Dumesnil en 1860. Citons enfin le travail de Gudden en 1860 (4).

Diverses opinions ont été émises relativement à la pathogénic et à l'importance de ces tumeurs au point de vue du diagnostic et du pronostic. On les a attribuées à l'afflux sanguin considérable qui se fait vers l'extrémité céphaliquc ; d'après les auteurs qui soutiennent cette manière de voir, les hématomes surviendraient sans traumatisme par le seul fait des congestions répétées vers l'encéphale ; mais cette opinion n'est pas admissible, car, si l'on observe bien, on verra que les hématomes sont extrêmement rares chez les malades qui sont bien surveillés, qui ne font pas de chute, qui ne se froissent pas les oreilles contre des meubles, et surtout qui ne subissent aucun mauvais traitement de la part des gardiens préposés à leur surveillance. Il est des asiles où les hématomes se rencontrent beaucoup plus fréquemment que dans d'autres ; c'est que dans les premiers les malades sont traités avec brutalité et qu'ils reçoivent sur les oreilles des coups qui déterminent des épanchements de sang entre le cartilage et le périchondre, et quelquefois, à la suite de

(I) Cossy, Arch. de méd., lU-2.

(2j Bastien, The^e. Paris, 1855.

(3) Gazetta rnedica italioia. Milano, ii juin ISÎ".

(4.) Giidilen, Allg. Zeilsclii: fur Ps\jch , iS(în.

HÉMATOMES DE L'OREll.LE. 163

ces épanchemeiits, des abcès qui peuvent être le point de départ d'érysipèle mortel du cuir chevelu. Nous n'en avons pas vu à la Salpêtrière depuis six ans que le personnel des surveillantes et des infirmières est choisi parmi les meilleures ; nous en observions auparavant. Le même phénomène a lieu chez les boxeurs ; il a été étudié entre autres par Jarjavay (1). Duplay a fait à ce sujet une intéressante leçonaThopital Saint-Louis C^). Mais chezlesboxeurs l'épanchement du sang se résout plus ou moins complètement et l'hématome disparaît vite, à moins que de nouveaux traumatismes ne le fassent renaître ; tandis que chez les paralytiques la tumeur se résout très-lentement, précisément à cause de l'état cachectique et de la détérioration du sang. Westphall pense qu'il faut aussi tenir compte d'une altération de cartilage. Nous avons observé une démente cachectique qui eut un hématome d'origine trauma tique qui ne disparut qu'au bout de deux mois et demi. Cette femme, atteinte d'idées do persécution, s'était, dans un moment de désespoir, frappé le côté gauche de la tête contre les appuis d'un fauteuil et s'y était fait une forte contusion. Le lendemain, le pavillon et le conduit auditif externe de l'oreille gauche étaient le siège d'un épanchement de sang assez considérable; la tumeur était dure, résistante, fluctuante en certains points ; la peau amincie avait une coloration violacée ; une ponction en fit sortir une sérosité sanguinolente et de petits caillots de sang. Dans les jours qui suivirent cette ponction, l'ouverture laissa suinter un liquide rougeàtre, puis verdâtre, mêlé de bulles de gaz ; et, comme nous l'avons dit, ce n'est qu'au bout de deux mois et demi que la guérison fut obtenue.

Ces tumeurs sanguines n'existent pas seulement chez les aliénés paralytiques; on les rencontre aussi chez les maniaques, chez les épileptiques, mais plus rai'ement : de telle sorte qu'au point de vue du diagnostic, l'existence de ces tumeurs du pavillon de l'oreille n'a pas une grande valeur, bien qu'en ait dit Durnesnil, qui prétend que c'est quelquefois même un symptôme du début.

Au point de vue dupronostic, elles ontune certaine importance, puisqu'elles indiquent un état de cachexie et par conséquent d'incurabilité-

(I) Jarjavay, Anat. chininjicclle, p. ïiii. ("1} Duplay, Progrès médical, 15 juillet 1876.

idl SYMPTOMES DE h.\ TROISIÈME PÉRIODE.

Enfin elles ont surtout de l'importance au point de vue médico-légal et pour un chef de service qui veut que ses malades soient traités avec douceur et soient bien surveillés.

43" Hémorrhagies par les muqueuses. — C'est encore à l'état du sang qu'il faut rattacher les lu'morrhiKjies qui se font par les muqueuses, telles que la muqueuse vaginale, intestinale, nasale, buccale, aux périodes ultimes de la maladie. Un certain nombre d'autopsies que j'ai faites m'ont appris que dans ces cas les muqueuses n'étaient le signe d'aucune ulcération, qu'il y existait seulement une vascularisation considérable. L'intestin, en particulier, est violacé. L'observation suivante est un type de ce genre de désordres.

Observation XVII. — La nommée Tourne, domestique, âgée de cinquante-trois ans, originaire de Seine-et-Marne, enlre dans mon service le 7 février 1870.

Sa propriétaire nous fournit les renseignements suivants : sa mère est encore bien portante, son père est mort d'une maladie qui n'a présenté aucun caractère incliquant une lésion des centres nerveux. La maladie aurait débuté il y a environ quinze mois. A cette époque, on observa une éruption considérable de boulons sur tout le corps qui fut suivie, durant quatre mois, de vomissements et de dyspepsie. Au mois de juin dernier, son caractère devient acariâtre; puis, à ce moment-lâ, elle est prise tout à coup d'hallucinations. Elle voyait les locataires se cacher, comploter entre eux. Elle avait des étouffements et se mettait à sangloter. Elle s'imaginait qu'on la volait, et elle accusait son maître, le professeur G. d'Alfort. Ces idées de persécution ne l'ont pas quittée depuis le mois de juin. M. G... l'a cependant gardée chez lui, quoiqu'elle ne fit plus son ménage et qu'elle lui fit une cuisine impossible. Elle mettait, par exemple, le pot-au-feu à quatre heures du soir. Elle renvoyait à la porte les personnes qui venaient voir son maître. Elle laissait le linge, les chemises dans le salon. Elle employait des mots grossiers; elle vidait son urine dans une malle et sa cbamlDre a été trouvée trè-s-i^ale, comme remplie de fumier. Elle mangeait avec voracité. Elle faisait des dettes dans le pays. Elle a toujours été coquette et portée vers les relations sexuelles, quoiqu'elle n'ait pas eu d'amants. Lorsqu'un mariage avait lieu dans le pays, elle disait : « Sont-ils bêtes, ils ne peuvent donc pas pensera moi. » Elle n'a jamais eu d'idées de grandeur. Depuis quatre mois environ, on a remarqué l'endjarras de la parole et la perle de la mémoire : elle ne savait plus qu'elle avait été mariée.

8 février. État physique actuel. — Bonne tenue, calme, traits réguliers, front haut et fortement bombé. Les pupilles sont un peu inégales, la droite plus large; pas d'amblyopie; elle ne sait pas lire, elle reconnaît bien les couleurs. Du poivre, introduit dans le nez, détermine une sensation piquante. L'ouïe est normale. La langue, tirée hors de la bouche, tremble un peu, de même que les commissures. La parole est par moments anonnéc et les mots

HÉMOURIIAGIES.

sont prononcés avec des intervalles plus longs que d'oriiinaire. Pas de goitre ni de chapelet ganglionnaire à la région cervicale postérieure. L'eau froide ne détermine pas de douleiu- spinale. Pas d'anesthésie ni d'iiypereslhésie des membres. Pas d'ataxie des mains ni des pieds. La marche est facile et la force musculaire suffisante. Bruils du cœur réguliers, pas de souffle.

État mental. Pendiint l'examen auquel je la soumets, il lui arrive à plusieurs reprises de répéter les termes médicaux que je dicte. La tendauce de son esprit est gaie et satisfaite; facilement on provoque chez elle un rire forcé. EUî nous explique qu'elle ne vaplusrien faire; ce n'estpas par idée de grandeur ni de richesse, mais c'est parce qu'elle n'a plus de force, ses bras se fatiguent de suite lorsqu'elle fait le ménage. Elle n'a jamais fait de mal et personne ne lui en a fait. « Je me porte bien, je suis venue ici, parce qu'il était trop tard quand je suis entrée, et je suis été chez une personne qui n'a pas voulu que je m'en aille (sic). » Elle sait le jour de la semaine, mais relativement au mois, elle dit d'abord : Nous sommes en février, puis en janvier, puis en octobre; sa parole s'embrouille et elle revient enfin à l'idée que nous sommes au mois de février.

J'ordonne l'application, tous les huit jours, d'une bande vésicante, longue de lr> centimètres et large de 6, sur le crâne rasé dans la direction du sinus longitudinal supérieur.

14 février. L'examen ophlhalmoscopique montre que l'état de l'œil est normal, sauf un certain degré d'hypermétropie.

21 février. Le vésicatoire appliqué avant-hier a donné une sensation de feu à la peau syncipilale. La suppuration y est suffisante.

28 février. Troisième vésicatoire le long du sinus longitudinal supérieur.

8 mars. Quatrième vésicatoire. Elle n'a pas la nolion du temps. A ma demande combien il y a de temps qu'elle a sou vépicatoire (que j'ai fait mettre hier), elle répond vingt-quatre jours, puisque c'est six jours, dit-elle, et que 6 et 6 font 12. Un moment avant, elle avait dit vingt-quaire heures. Elle ne peut dire combien d'heures cela fera d'ici à demain. Elle croit être depuis deux mois, ici. Elle ne se rappelle pas qu'elle habitait Charentoii. Elle croit qu'elle logeait rue des Saints-Pères. Elle ne peut croire à toutes les saletés et au désordre qu'elle a commis chez M. G.

(3 juin. Hier, toute 1 1 journée, elle a eu des malaises, des frissons et, vers quatre heures, une attaque caractérisée par de la pâleur au visage, un tremblement général, de la perle de connaissance ; elle est tombée en arrière et a laissé échapper la cuiller qu'elle tenait à la main. L'attaque a duré trois quarts d'heure. Vers cinq heures et demie on a remarqué qu'elle avait de la peine à s'exprimer, qu'elle se plaignait de mal de téte. Aujourd'hui elle est calme et répond à nos (juestions. L'ataxie de la langue a augmenté. Elle serre nn peu plus de la main gauche que de la droite. La sensibilité au pincement est égale dans les membres supérieurs, mais elle y est émoussée ainsi qu'aux membres inférieurs. Elle dit indifférem.ment que je la pique, que je la pince. On lui a administré un lavement purgatif et on lui a posé des sinapismes.

8 juin. La malade est revenue à son état antérieur.

20 juin. A la suite de la poussée congestive, la malade a perdu beaucoup de son intelligence. Le sillon naso-labial gauche est plus profond que le droit. Il lui arrive de laisser souvent aller sous elle.

1" décembre. L'état d'affaiblissement d'intelligence, que nous avons

signalé à la suite île la dernière poussée congestive, a encore augmenté; la malade est devenue gâteuse ; elle ne peut plus se tenir debout et passe sa journée assise sur un fauteuil percé. Elle est notablement amaigrie, la face est d'un jaune terreux et exprime l'indifférence la plus absolue, la démence.

31 janvier 1877. La malade est dans un état de cachexie et d'amaigrissement considérables. Elle porte dans l'oreille, le nez, les cils, toutes les régions garnies de poils, une grande quantité de poux, La peau est squameuse. Il existe un furoncle sur les vertèbres sacrées. Aux membres, il est survenu des taches violettes d'une largeur de 2 à 7 centimètres, ne disparaissant pas par la pression. Les gencives ne saignent pas. Contre les parasites, on ordonne un bain avec G grammes de sublimé corrosif et des lotions avec une solution de la même substance de 1 gramme pour 500 grammes d'eau.

42 février. Depuis le 3 de ce mois, perte de sang par l'anus. Du sang tiré d'un doigt présente les lésions ordinaires de certaines paralysies générales; séparation des globules en îlots, absence de ténacité du sang. De plus, il y a des bactéries que j'ai montrées à mes élèves et à la Société de médecine de Paris (pl. XIII fig. 8).

17 février. Perte d'une notable quantité de sang par le vagin.

18 février. Mort.