DES COMPLICATIONS

exemple, on sait que les pneumonies sont fréquentes et graves chez les paralytiques généraux ; bien que l'état de détérioration de ces malades puisse être considéré comme une cause prédisposante pour ces pneumonies, il ne serait pas d'une saine logique de les considérer comme des complications. De même les néphrites, les inflammations intestinales ne doivent pas être comptées parmi les complications : ce sont des accidents qui sont la conséquence de l'évolution de la maladie principale.

Nous n'étudierons parmi les complications que les phénomènes dont le point de départ est l'axe cérébro-rachidien.

Tout en restreignant ainsi le cadre des complications, il nous arrivera souvent d'être très-embarrassé pour savoir si tel phénomène morbide est un symptôme ou une complication, ou un accident. Mais nous ne tenons pas à apporter dans nos procédés d'analyse une rigueur mathématique; les faits pathologiques excluent cette précision; et l'important est de bien faire connaître tout ce qui peut se rencontrer chez un paralysé général.

A propos des rapports entre les lésions de la moelle et celles du cerveau, entre les manifestations de cause spinale et les manifestations de cause cérébrale, nous serions arrêté à chaque pas si nous voulions établir une ligne de démarcation entre les symptômes et les complications.

Aussi pour éluder la difficulté, ferons-nous un chapitre intitulé : des rapports entre les lésions médullaires et les lésions cérébrales, dans lequel il ne sera pas question de complications, mais où nous montrerons le processus pathologique chronique envahissant tantôt le cerveau d'abord et la moelle ensuite, tantôt la moelle avant le cerveau, tantôt le cerveau et la moelle simultanément.

Le chapitre des complications, ainsi de plus en plus restreint, comprendra l'étude des attaques apoplectiformes, épileptiformes, hystériformes et tétaniformes.

Nous étudierons chacune des complications, d'abord au point de vue clinique, puis au point de vue de l'anatomie pathologique, les deux études se compléteront l'une l'autre ; si l'on se contentait d'étudier ce qui se passe au lit du malade, on n'arriverait à aucune donnée, car les attaques apoplectiformes, par exemple, peuvent se lier à des lésions ayant des sièges différents, de même

les attaques épileptilbrmes reconnaissent pour cause des lésions cérébrales et médullaires centrales et périphériques. Par contre, si l'on prenait pour unique base dans cette étude les lésions, on n'arriverait pas à un meilleur résultat, car chacune des lésions peut amener un grand nombre de symptômes dépendant de l'étendue et de la profondeur de la lésion. Ceci revient à dire que dans la paralysie générale, ariivée à une certaine période, il est impossible de parvenir à préciser des localisations ; nous avons déjà dit pourquoi, c'est parce que les lésions sont trop diffuses et que la production d'une nouvelle lésion ou l'exagération d'une lésion déjà existante ont un retentissement immédiat sur le reste de l'appareil encéphalique.

Il faut donc étudier séparément et les symptômes et les lésions ; ces deux études se compléteront comme nous le disions à Tinstant.

1° Des attaques apoplectiformes. — -Les attaques apoplectiformes annoncent quelquefois, et longtemps à l'avance, la paralysie générale; dans ce cas un intervalle de santé sépare les attaques du début de la maladie. Dans d'autres cas elles indiquent le début de la paralysie générale, et alors, sitôt l'attaque terminée, on voit la maladie évoluer; mais le plus souvent elles se rencontrent dans la paralysie générale confirmée et à toutes ses périodes.

Dans tous ces cas, elles donnent lieu à peu près aux mêmes manifestations, et bien qu'elles ne soient pas liées à la même lésion encéphalique, nous croyons devoir les étudier toutes dans cet article, puisqu'il est consacré à la symptomatologie.

Nous n'avons pas voulu scinder cette étude, c'est pourquoi nous n'avons pas rapporté au chapitre des phénomènes prodromiques ces manifestations apoplectiformes qui annoncent l'invasion de la périencéphalite diffuse ; ces attaques prodrorniques ne méritent certainement pas le nom de complications, bien que nous les étudiions dans le chapitre des complications; mais, nous l'avons déjà dit, nous n'avons pas voulu scinder cette étude.

Or, les phénomènes apoplectiformes, qu'ils appartiennent à la période de début ou à la maladie confirmée, peuvent affecter divers degrés d'intensité.

Lorsque les attaques sont des phénomènes précurseurs de la paralysie générale, c'est-à-dire lorsqu'elles surviennent chez des individus sains jusqu'alors, voici ce qu'on peut observer :

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Après avoir présenté pendant quelques jours des troubles nerveux variés (bourdonnements d'oreilles, éblouissements, pétulance, aberrations dans les idées) , ou bien de la façon la plus inopinée, les sujets éprouvent une perte de connaissance subite. Ils restent pendant un temps variable dans un état complet d'immobilité et d'insensibilité, l'exercice de leur pensée est suspendu, leurs pupilles sont dilatées, l'urine et les fèces s'échappent spontanément, la peau est chaude et le plus souvent couverte de sueur, le pouls est plein et plus ou moins précipité; le thermomètre marque un ou deux degrés au-dessus du chiffre normal. Quelque temps après, l'appareil musculaire peut devenir le siège de secousses convulsives plus ou moins étendues, plus ou moins rapides, plus ou moins durables ; ou bien, le retour de la motilité et de la sensibilité s'effectue peu à peu ; l'anesthésie qu'on observait pendant la période de collapsus persiste quelques jours, puis disparait ; la parole qui était impossible revient, mais très-embarrassée tant à cause de l'imparfait fonctionnement des organes qui servent h son émission, qu'à cause du trouble des idées. Les malades ne peuvent répondre que par monosyllabes ; ils répondent souvent les derniers mots des phrases qu'ils entendent, et quand ils veulent parler spontanément, leur langage n'est pas intelligible.

On voit souvent alors les pupilles se rétrécir, l'urine stagner dans la vessie, l'incontinence des matières fécales être remplacée par une constipation opiniâtre, le délire peut aussi faire son apparition; une de ses caractéristiques, c'est de s'accompagner d'idées ambitieuses. Enfin, au bout d'un certain temps qui peut varier entre six et dix jours, les malades peuvent revenir peu à peu à leur état de santé antérieur, mais cette première attaque doit être pour eux un avertissement; elle doit en faire craindre d'autres, elle peut être un phénomène précurseur de la périencéphalite chronique.

D'autres fois la résolution est plus lente et il reste pendant un certain temps de la lenteur dans les conceptions de l'intelligence, la parole est embarrassée, la marche s'accomplit d'une manière irrégulière, il semble aux malades que les meubles ou que les autres objets qu'ils ont sous les yeux sont comme vacillants ; quelques-uns d'entre eux accusent en môme temps des bruits d'oreilles, une sensation de pesanteur pénible dans l'intérieur de

la tête, une disposition à l'insomnie ou à la somnolence; enfm, tous CCS phénomènes peuvent prendre des proportions de plus en plus insignifiantes et disparaître à peu près complètement, jusqu'au jour où une seconde attaque surviendra, ou jusqu'à celui où on pourra remarquer les symptômes insidieux de la paralysie générale.

Ces attaques d'encéphalites temporaires ou de congestion inflammatoire temporaire ont toujours un haut caractère de gravité, non-seulement d'une façon immédiate, mais surtout au point de vue de l'apparition ultérieure de la paralysie générale, c'est ce que Calmeil a parfaitement fait ressortir. Bayle avait aussi eu le mérite d'insister sur cette vérité : il dit que les attaques apoplectiformes précèdent, dans la moitié des cas, la maladie qu'il noinmait méningite chronique. La manie congestive qu'a décrite M. Baillarger appartient à cet ordre de phénomènes (1).

Bien souvent, une attaque apoplectiforme, si la mort n'en est pas la conséquence, est subie imniédicUement des symptômes de la paralysie générale; elle est le début de la maladie confirmée.

Alors les malades, au lieu de rentrer dans leurs habitudes et de revenir à leur état antérieur, restent dans un état voisin de l'aliénation mentale, ou même sont en proie à un véritable déhre, comme dans la manie congestive; puis leur parole s'embarrasse, leur odorat s'affaiblit, bref on voit apparaître dans ces cas et d'une façon rapide toute la série des symptômes que nous avons étudiés comme appartenant à la paralysie générale au premier degré.

Enfin c'est surtout dans la paralysie générale confirmée que s'observent ces attaques apoplectiformes. Nous allons en étudier les détails.

Calmeil décrit ainsi ces attaques apoplectiformes (2).

«Quelquefois, dit-il, un paralytique dontles fonctions intellectuelles commencent à peine à être atteintes d'un léger affaiblissement, dont la lésion de la motilité n'est encore rendue sensible que par un commencement de gêne de la parole, une légère obliquité de la démarche, dont la santé générale n'a pas cessé d'être jusque là fiorissante, se trouve tout à coup dans l'impossibilité d'articuler convenablement les mots, dans l'impossibilité de se tenir en équilibre sur ses jambes ; on s'aperçoit

(1) V. Bailhirgcr, ,4)i/irt/e.s- mvd.pmjcholoijlques, 1858, et ;i|ipt'n<]ico au 7V()i(é tie Gricsiiiger. (t) Calmeil, Malmlies in llammaloires du cervcau,i. I. Paris, 185'J, p. 499.

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en même temps qu'il est peu sensible aux impressions du toucher, et que l'oblitération de son intelligence ne lui permet plus de saisir le sens des questions qu'on lui adresse, d'associer convenablement ses idées, et d'indiquer par des réponses sensées ou au moins par des gestes significatifs les sensations intérieures qu'il est à môme d'éprouver. La manifestation de cet ensemble de symptômes est parfois accompagnée de l'émission involontaire de l'urine et des fèces, de l'accélération on de la concentration des battements artériels, de la persistance d'une rougeur Intense vers la face, de difficulté dans l'accomplissement des actes respiratoires.

» Après qu'on s'est hâté de venir au secours des malades qui se trouvent maintenant dans les conditions que nous venons de dépeindre, qu'on a eu soin de leur imposer le repos et de les soumettre au traitement qui convient aux affections aiguës de l'encéphale, on voit ordinairement leur position s'améliorer dans l'espace de quelques jours. Ainsi la rougeur de leur face disparaît, leur pouls reprend son type normal, ils peuvent articuler de nouveau les sons, recommencer à se lever, à marcher, à agir, recommencer à former des conceptions et à exprimer des idées ; mais on s'aperçoit facilement à l'aggravation des différents symptômes qui existaient chez eux avant l'explosion de l'attaque intercurrente, que les conditions actuelles de leur substance corticale doivent être également bien plus graves que celles où elle se trouvait avant cette période de recrudescence morbide. On doit môme s'attendre avoir éclater, à la suite de pareilles atteintes, soit des accès de pétulance maniaque violente, soit des accès de délire ambitieux, tenace, soit les signes d'une démence rapide.

» Les épiphénomènes delapériencéphalite chronique diffuse se manifestent dans une foule de cas sous des formes bien plus graves encore que celles que nous venons d'indiquer. Il n'est rien moins que rare, en effet, devoir les sujets qui sont en proie à une inflammation sourde et habituelle de la couche corticale superficielle, tomber tout à coup à la renverse, perdre connaissance d'une manière complète, et rester pendant vingt-quatre, trentesix, soixante heures, dans un état d'immobilité, d'insensibilité et d'abrutissement voisin de l'état comateux ; il n'est pas impossible néanmoins qu'ils puissent être soustraits, eux aussi, au danger

A. VOISIN. Paralysie. I i

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qui menace subitement ainsi les rouages de leur existence ; toutefois ce n'est habituellement qu'après quelques semaines d'une médication bien combinée qu'on parvient à ramener la phlegmasie à son type d'indolence et de chronicité habituelles. »

Ces attaques arrivent quelquefois sans signes précurseurs et de la façon la plus inattendue. D'autres fois, au contraire, elles sont annoncées par une agitation insolite, par une aggravation du délire; souvent enfin elles s'observent après une rémission plus ou moins prolongée, et elles annoncent alors que la maladie, momentanément suspendue ou atténuée, va reprendre son évolution et regagner pour ainsi dire le temps qu'elle avait perdu dans sa marche.

Quelquefois, c'est à la suite d'une impression morale vive, ou d'une insolation, ou d'un dîner trop copieux, qu'on observe ces accidents apoplectiformes ; mais d'ordinaire il faut bien dire que c'est sans cause connue qu'ils surviennent.

L'aspect que présentent les malades atteints d'attaques apoplectiformes varie pour ainsi dire avec chaque individu. Les diverses manifestations que nous avons indiquées plus haut, d'après la description de Calmeil, s'associent de mille façons et donnent lieu à une symptomatologie très-complexe, sans compter que le plus souvent des phénomènes convulsifs viennent encore s'ajouter, comme nous le disions au chapitre précédent. Ce n'est qu'au lit du malade qu'on peut apprendre, quand il s'agit de questions aussi délicates, et une description faite dans un livre, si parfaite qu'elle puisse être, ne pourra jamais être considérée que comme propre à guider les personnes qui étudient.

Aubanel avait poussé l'analyse jusqu'à reconnaître à ces attaques sept formes distinctes: forme légère, maniaque, convulsive, hémiplégique, coup de sang, forme comateuse, forme irrégulière avec l'alternance de tous les symptômes. Marcé a cru devoir introduire dans cette classification quelques légères modifications ; nous renvoyons le lecteur à l'étude qu'il en a faite (1).

Les seuls points sur lesquels nous croyons devoir appeler spé' cialement l'attention sont Vétude de la température dans les attaques, et leur gravité, tant au point de vue de la mort immédiate qu'au point de vue de l'aggravation qu'elles impriment à la maladie.

(1) M;u'cô, Traité des maladies mentales, Paris, ISO'J.