SYMPTOMATOLOGIE. DESCRIPTION DES SYMPTOMES. MARCHE

En dépit de tout effort pour y voir autre chose, la pellagre ne pouvant se comprendre que comme une altération de la peau, produite par l'insolation et liée à un état général de l'organisme, son étude doit comprendre : 1" celle de ladite altération de la peau, abstraction faite de l'état général auquel elle se lie; 2» celle dudit état général. C'est cette double étude que nous allons aborder, sous le rapport de la symptomatologie.

t" Altérations de la peau caractéristiques de la pellagre.

Avant de présenter la description de ces altérations, nous devons tout d'abord en éliminer celles qui se rapportent à cet érythème solaire auquel on a donné le nom vulgaire de coup de soleil, dont le caractère idiopathique ne peut laisser aucun doute, et qui ne saurait d'ailleurs

être confondu avec celui qui doit nous occuper, car il en diffère presque toujours par le siège, qui est la face, par sa durée, qui n'est que de quelques jours, et par l'époque où il se produit, époque qui n'a rien de déterminé, et qui dépend des conditions tout accidentelles dans lesquelles l'influence du soleil a dû s'exercer. Nous réservons le nom de pellagre pour celui que nous allons décrire, fùt-il quelquefois accidentel et indépendant de toutes conditions spéciales de l'économie, et ne dût-il jamais se compliquer des accidents digestifs ou nerveux qui doivent éclairer finalement l'observateur sur l'existence desdites conditions spéciales. Dans ces derniers cas, la pellagre sera considérée par nous comme idiopathique, sauf complications ultérieures.

Cette réserve faite, nous croyons pouvoir résumer, ainsi qu'il suit, lasymptomatologie de la pellagre, en tant qu'altération de la peau spéciale.

ERYTHÈME PELLAGREUX. (SYMPTOMES CUTANÉS DES AUTEURS.)

L'affection débute le plus ordinairement au printemps et à une époque de cette saison, qui varie suivant les lieux, et, pour un même lieu, suivant que la transition de l'hiver au printemps a été, pour ainsi dire, plus ou moins ménagée, et que l'invasion des chaleurs est plus ou moins précoce, plus ou moins brusque.

Soumise à de certaines conditions météorologiques accidentelles, et qui ont pour effet de retarder l'influence de l'insolation, on voit son apparition également retardée, et il arrive même quelquefois que, le temps changeant tout à coup, par une de ces vicissitudes atmosphériques si fré-

SYMPTOMATOLOGIE

quentes aux époques d'équinoxe, on voit le mal avorter en quelque sorte, ou se suspendre jusqu'au retour de la chaleur. Ajoutons que dans ces cas, le malade ayant subi déjà, pour ainsi dire, une première épreuve d'acclimatement, paraît être moins sensible à l'influence de l'insolation lorsqu'elle recommence à s'exercer, et que l'intensité de l'éruption s'en trouve généralement atténuée.

Nous avons été plusieurs fois, à l'asile de Sainte-Gemmes, à même de vérifier ce fait, et nous avons appris que les mêmes remarques se faisaient en Lombardie, dans les Landes et ailleurs.

Sauf les variations accidentelles dont nous venons de parler, le début paraît être, en général, plus précoce en Lombardie, en Vénétie et en Toscane, que dans les Landes et les Asturies, et, dans ces deux dernières, qu'à l'asile de Sainte-Gemmes et en Champagne.

Tandis, en effet, qu'en Italie l'affection se manifeste vers la fin d'avril ou dans les premiers jours de mai, on ne la voit, en général, apparaître dans les Landes que vers le 15 mai, et à l'asile de Sainte-Gemmes, elle ne se montre que vers la fm de ce même mois, ou dans les premiers jours de juin.

C'est aussi à peu près à la même époque qu'elle apparaît en Champagne, si j'en juge par l'époque à laquelle M. Landouzy a fait ses quatre leçons successives sur la pellagre, précédées de l'exhibition d'un certain nombre de pellagreux.

Dans quelques cas, on voit l'éruplion survenir à d'autres époques de l'année. C'est ainsi que nous l'avons vue, dans quelques cas, débuter en juillet, en août, en septembre, etc., une fois même en hiver; que M. Gintrac fils a constaté une éruption également en hiver; que Hameau l'a vue se déve-

lopper au mois d'octobre et Chioppa au mois de février. Je tiens, enfin, de M. Foville, fils, l'observation d'un tailleur de pierre, de Dôle, chez lequel il a constaté un érythème pellagreux : type, sur la face dorsale des mains, ne se manifestant qu'en hiver et par le froid. Mais, ces cas sont certainement exceptionnels, et dépendent le plus souvent de conditions accidentelles qui n'ont pas permis au malade de s'exposer à l'insolation à l'époque où elle produit d'ordinaire son effet spécial. Nous aurons à nous expliquer, à propos de l'étiologie, sur ces conditions accidentelles qui peuvent faire varier l'influence de l'insolation sur l'éruption pellagreuse.

Dans les jours qui précèdent l'éruption, on constate dans l'état général de la peau quelques indices d'un travail, en quelque sorte, préparatoire. Ces indices, si vagues, si indéterminés qu'ils échappent à une description, sont d'ailleurs trop peu caractérisés pour constituer, à proprement parler, des prodromes. Ce sont plutôt des nuances que des signes réels; mais ces nuances ne trompent pas les observateurs spéciaux, et j'en ai eu la preuve dans une des visites que j'ai reçues de M. G. Hameau. Cette visite avait lieu à une époque du printemps où il n'existait encore aucune trace visible d'érythème; et cependant ce praticien exercé n'hésita pas à me dire ces mots significatifs : « Les mains de vos aliénés se préparent bien; elles ressemblent à celles de nos pellagreux landais à la même époque. Ou je me tromperais, ou vous n'allez pas tarder à voir apparaître une succession d'érythèmes caractéristiques. » Notre honorable confrère était à peine parti que sa prévision se réalisait de tous points. L'année même fut exceptionnellement remarquable par le nombre et l'intensité des cas observés.

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Autant que l'on peut les exprimer, les indices de ce travail préparatoire de la peau semblent consister dans une modification presque insensible de sa couleur, dont les tons sont peut-être un peu plus vifs, plus accentués que d'ordinaire, dans une sorte de raptus préliminaire.

Les premières manifestations consistent dans une rougeur érylhémateuse, d'une teinte plus ou moins vive, assez souvent scarlatineuse, apparaissant par points isolés, ou d'une manière uniforme, sur certaines parties du corps découvertes, et, plus spécialement, sur la face dorsale des mains et des avant-bras, sur le cou et sur le devant du sternum, sur le bas des jambes et sur certaines parties de la face, particulièrement le nez, le front et les pommettes.

Cette teinte ne tarde pas à s'accroître, à s'accompagner de chaleur, assez souvent de gonflement, et à revêtir enfin tous les caractères d'une inflammation tégumentaire. Les malades éprouvent alors un sentiment de cuisson et de tension qui ne dure que quelques jours, et cesse en même temps que s'opère la desquamation. Cette inflammation, très-variable en intensité, est le plus ordinairement érylhémateuse; dans quelques cas elle est érysipélateuse et amène la production de véritables phlyctènes, lesquelles, en se desséchant, laissent après elles des croûtes noirâtres.

Nous avons observé à Sainte-Gemmes quelques exemples de cet crylhème phlycténoïde, et nous en avons fait reproduire par la photographie les types principaux qui ont été mis sous les yeux de la plupart de nos collègues. Cette forme d'érythème paraît être plus rare en Italie et dans les Landes. Les médecins de ces localités ont été, du moins, unanimes à nous déclarer qu'ils en observaient rarement d'aussi caractérisés. Il paraît avoir été noté plus spécialement dans le mal de la rose.

Ajoutons que cet érythème, même lorsqu'il est phlycténoïde et revêt tous les caractères de la brûlure au deuxième degré, sauf la douleur, ne donne lieu ordinairement à aucun mouvement fébrile, et que si l'on en constate parfois, il doit être attribué bien moins à la réaction produite par une telle inflammation qu'à une affection gastro-intestinale concomitante.

Dans quelques cas, l'affection débute par un gonflement de la face dorsale des mains, avec une teinte plus ou moins cyanosée , livide , résultant d'une stase sanguine produite dans ces parties par le ralentissement de la circulation capillaire, ei produisant dans les tissus, si ce n'est une sorte de mortification, au moins une diminution de vitalité qui les rend plus accessibles à l'influence de l'insolation. Ce gonflement ne tarde pas à être suivi de desquamation. Cette forme, en quelque sorte, passive de l'érythéme se rencontre plus souvent chez les aliénés que chez les autres pellagreux.

Les limites de l'érythéme pellagreux sont variables. Tantôt, en effet, il occupe exclusivement une seule des parties que nous lui avons assignées pour siège, à l'exclusion des autres; tantôt il les affecte dans leur plus ou moins grande généralité. C'est ainsi, par exemple, qu'on le voit quelquefois borné aux deux mains, à une seule; sur ces mains aux doigts, à la surface métacarpienne, à la naissance de l'avant-bras; au bas des deux jambes ou d'une seule, aux deux cou-de-pieds ou à un seul; à la face antérieure du sternum, au cou, où il forme ce que Casale a appelé : le collier pellagreux; aux oreilles, aux joues, au nez, et que, d'autres fois, on lui voit envahir presque simultanément la pluralité de ces parties. Mais, celle d'entre toutes les régions du corps qui constitue le siège principal, le

ne SYMPTOMATOLOGIE

siège d'élection, en quelque sorte, deFérythéme pellagreux, est, sans contredit, la face dorsale des mains, où il forme, tantôt le gant, tantôt la mitaine, tantôt la manchette dits : pellagreux, suivant qu'il est limite aux doigts, au poing, ou à la naissance de l'avant-bras, lorsqu'il n'occupe pas en même temps ces trois parties. Ajoutons que, lorsqu'il affecte la face dorsale des deux mains et la partie inférieure de l'avant-bras, il n'y occupe pas une étendue nécessairement égale, et que, dans tous les cas, il est limité dans les diverses parties où il siège par la portion de tégument qui n'est pas protégée par les vêtements. C'est ainsi, par exemple, qu'on ne le voit envahir le devant du sternum que dans les cas où la chemise se trouve disjointe et que dans les limites de son écartement; que sur le cou- depied de mes aliénés pellagreux, il respecte la partie recouverte par la bride des sabots: que chez les échassiers des Landes, le bout de courroie qui pend d'un côté protège toujours la partie qu'il recouvre ; que chez ceux qui ont des bas troués, dit Landouzy, l'érythème a seulement la forme et l'étendue du trou, et qu'enfin, un des prédécesseurs du docteur Verga, directeur du grand hôpital de Milan, limita, dans quelques expériences spéciales, l'érythème au pourtour d'une rondelle d'un diamètre déterminé appliquée sur une partie du tégument.

Voici , d'après Landouzy , l'ordre de fréquence, sur 42 cas de pellagre, des parties atteintes par l'érythème : douze fois il s'est borné aux mains; quatorze fois, il s'est étendu aux mains, au visage et à la partie supérieure de la poitrine; neuf fois, il a envahi en même temps les mains et les pieds; deux fois, il s'est borné au visage, affectant principalement le front, le nez et les oreilles; deux fois, il a envahi le tronc, les bras et les cuisses, sous forme de

peau bronzée squammeuse; quatre fois, il a envahi la face palmaire, en même temps que la face dorsale des mains.

Sur l'ensemble, enfin, trente-neuf fois il a envahi les mains, avec ou sans limitation à cette seule partie.

Sur 129 cas de pellagre chez les aliénés, il a occupé, d'après nos observations :

Les deux mains seulement 90 fois.

Une seule main 3 —

Les mains et les pieds 12 —

Les mains, les pieds et le visage. 5 —

Les mains, les pieds et le devant de la poitrine 0 —

Les mains et le visage , 17 —

Les pieds et le visage 1 —

Le visage seulement 0 —

Les pieds seulement , 0 —

Les mains et le devant de la poitrine 1 —

Les pieds et le devant de la poitrine 0 —

Le devant de la poitrine seulement , . 0 —

La face palmaire des mains seulement 0 —

Le tronc, les bras, les cuisses 0 —

J'ai lieu de penser que la proportion est, à peu près, la même pour la pellagre endémique.

Quelques jours après son apparition, la rougeur érythémateuse est suivie d'un commencement de desquamation. Celle-ci se fait habituellement d'une manière inégale et par écailles plus ou moins larges. Il n'est pas rare, toutefois, de la voir s'opérer par une furfuration donnant à la peau l'apparence qu'elle aurait , si elle avait été arrosée par de l'eau de chaux.

m SYMPTOMATOLOGIE

Le lecteur trouvera dans la série d'observations consignées à la fin de cet ouvrage des exemples de ces divers modes de desquamation, non-seulement pour la pellagre des aliénés, mais encore pour la pellagre endémique.

Le travail de desquamation est annoncé par un changement dans la coloration de l'érythème, qui passe, en général, du rose au rouge foncé, quelquefois lie de vin. Presque aussitôt on le voit se ternir, la peau se ride, se gerce, et Fexfoliation commence.

Dans le cas de desquamation par écailles, l'épiderme altéré s'enlève sur certains points, reste quelque temps adhérent sur d'autres avant de tomber.

Les parties du derme successivement découvertes restent pendant un certain temps lisses, luisantes et d'un rose vif, dont les teintes vont successivement en s'affaiblissant jusqu'au blanc mat, et elles ne tardent pas à se recouvrir d'un épiderme de nouvelle formation. Longtemps encore la peau conserve des stygmates qui lui donnent, comme on l'a dit, l'aspect d'une cicatrice de brûlure ou d'une pelure d'oignon, puis elle finit par reprendre une partie de ses caractères normaux. Toutefois, et dans les cas mêmes oîi toute trace d'altération semble avoir disparu, il demeure évident pour un observateur attentif que la peau est plus sèche, moins élastique, et que ses fonctions perspiratrices ont diminué.

Au moment de la desquamation, les malades accusent une certaine démangeaison qui succède à la sensation de chaleur insolite, mais modérée, qu'ils éprouvaient.

Dans le cas où l'érythème a pris le caractère phlycténoïde, il laisse, nous l'avons dit, après lui des croûtes noirâtres, qui restent plus ou moins longtemps adhérentes,

qui se détachent quelquefois, en produisant des érosions un peu sanguinolentes et très- rarement des ulcérations même. L'épiderme de nouvelle formation qui vient recouvrir les parties déjà dénudées donne, dans quelques cas, à la peau un aspect caractéristique. Il se dégage, en même temps, de ces mêmes parties une odeur sui generis qui rappelle plus ou moins celle des plaies en voie de cicatrisation.

Dans quelques cas, l'altération se borne à une simple rougeur, se terminant par résolution ou par une légère exfoliation épidermique.

Le déclin de l'altération commence avec la desquamation, et sa disparition, sauf quelques exceptions, est à peu près complète six semaines après, de telle sorte que la durée totale de l'éruption excède rarement deux mois. Ajoutons que dans le cours de cette période^ et sous l'influence renouvelée de l'insolation, une nouvelle éruption peut venir s'ajouter à la première, avant même que celle-ci ait parcouru son évolution complète. En général, l'intensité de ce nouvel érythème est beaucoup moindre que celle du précédent.

Tels sont dans leur ensemble, et pour la plus grande majorité des cas, les caractères de la première éruption pellagreuse. Toutefois, dans quelques cas, l'altération de la peau, pour ainsi dire chronique dès le début, se traduit par une hypersécrétion de l'épiderme, avec accumulation plus ou moins considérable de pigment. C'est l'éry- Ihème dit : crasseux, parce qu'il donne aux parties l'aspect d'une peau recouverte de crasse. La desquamation, dans ces cas, s'opère par une exfoliation de l'épiderme épaissi et laisse après elle une surface lisse, comme dans la forme précédente, mais d'un blanc un peu rose d'abord, qui ne

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tarde pas à devenir mat. Il suffit^ pour produire cette exfoliation, d'un simple grattage, et l'on voit alors l'épiderme se détacher en une poussière noire. Dans quelques cas, l'épaisissement de Tépiderme et l'accumulation de pigment sont tels, qu'ils forment à la surface de la peau comme une couche, non plus de crasse, mais de boue sèche et concrète. Dans un cas observé par moi au grand hôpital de Milan, et dont on trouvera l'observation dans l'appendice de la fin de cet ouvrage, la main avait certainement l'aspect qu'elle aurait eu si, après l'avoir plongée dans un bain de boue, on l'eût laissée sécher sans l'essuyer. J'ai assez fréquemment eu occasion d'observer des exemples d'érythème crasseux à l'asile de Sainte- Gemmes et dans les Landes, mais je dois dire que jamais je n'en avais observé d'aussi caractérisé.

Je crois devoir rattacher à une altération cutanéé de la même nature que la forme d'éryihème dont il s'agit les exemples de peau bronzée, rappelant plus ou moins la maladie d'Addison, que j'observe depuis longtemps chez les aliénés et que M. Bonacossa a observés lui-même à l'asile de Turin, qu'il n'est pas rare de rencontrer chez les individus soumis à l'endémie, et que je considère comme constituant, en quelque sorte, le sceau de cette même endémie, en dehors même de toute autre altération effective. L'absence de toute altération des capsules surrénales chez les individus qui me l'ont présenté, l'état de cachexie spéciale à laquelle on finit toujours par la voir se lier, l'apparition subséquente, chez quelques-uns d'entre eux, d'une forme plus caractéristique de l'érythème pellagreux, ne me laissent aucun doute à cet égard. Un fait, entre autres, que j'ai observé dans mon service, et dont on trouvera plus loin l'observation, a beaucoup contribué

à me donner cette conviction. Il s'agit d'une femme chez laquelle j'avais constaté pendant très-longtemps un masque noirâtre et comme formé par une couche de crasse, sans qu'il eût été le siège de desquamation, et chez qui je vis finalement cette desquamation se produire, laissant après elle le derme lisse et d'un blanc mat, en même temps que la face dorsale des mains présenta les traces non douteuses d'un érythème spécial.

A l'occasion de la peau bronzée des pellagreux et des aliénés plus ou moins cachectiques, qu'il me soit permis d'examiner une question qui me semble s'y rattacher beaucoup plus qu'on ne pourrait le croire.

Dans un remarquable article publié dans la Gazette hebdomadaire de médecine, nos des 1er et 8 janvier 1862, par M. Jaccoud, sur les maladies bronzées, à propos d'une observation de M. le professeur Fauvel, de Constantinople, je vois relater ce premier fait qu'un phénomène commun rapproche les faits si nombreux de maladies bronzées, à savoir : une asthénie plus ou moins profonde, asthénie qui tient la première place dans tous ces faits; puis, ce second fait établi par Bulh, en 1860, à savoir : que sur 74 cas on a observé la coloration bronzée sans lésion des capsules surrénales : 40 fois, la lésion sans coloration : 24 fois; c'està-dire, que sur 74 cas, la relation signalée par Addison a manqué : 34 fois. Or, si je rapproche ces deux faits de l'existence de la peau bronzée en dehors de toute lésion des capsules surrénales, chez des aliénés ou des pellagreux plus ou moins cachectiques ou en voie de le devenir, sans qu'il soit possible de rattacher ladite coloration à une autre cause qu'à l'altération de la sécrétion pigmenlaire dépendant d'une cachexie spéciale , je me demande si ce

SYMPTOMATOLOGIE

n'est pas gratuitement que l'on a altribué à la lésion des capsules surrénales la valeur d'une lésion : principe, et si ce n'est pas, en définitive, à l'asthénie que doivent se rapporter la plupart des cas de mélano-dermie signalés jusqu'à ce jour.

Il en serait, d'après cette vue, de la cachexie dite : pellagreuse et de la cachexie spéciale des aliénés comme des cachexies tuberculeuse, cancéreuse et scrofuleuse, quant à leur influence sur la pigmentation et, par suite, sur la production de la mélano-dermie.

En tout état de cause, il n'y a peut-être pas de témérité à exprimer cet espoir que l'étude d'une cachexie qui dépend aussi certainement d'une altération du système nerveux que celle des aliénés, considérée dans ses rapports avec le développement de la coloration bronzée , contribuera peut-être à éclairer l'étude delà maladie dite : d'Addison, d'abord, celle des phénomènes de l'hématopoièse, ensuite, en vertu de ce concours que se prêtent si souvent la physiologie et la pathologie pour le mieux des progrès de la science.

De même, en effet, que l'étude du diabète a conduit par voie d'induction scientifique M. Cl. Bernard à l'étude de la formation du sucre dans l'économie et, par suite, à l'une de ces découvertes qui seront l'éternel honneur de la physiologie de ce temps, de même, aussi, l'élude de la production de la mélano-dermie, dans des conditions plus ou moins dépendantes du système nerveux, conduira-t-elle à préciser un jour peut-être en l'expliquant , la part que prend ce même système nerveux aux phénomènes de l'hématopoièse.

Je ne puis que rappeler à cette occasion que si, parmi les théories actuellement réagissantes contre l'hypothèse d'Addison, il en est une qui rattache, comme je l'ai dit

plus haut, la coloration bronzée aux cachexie, tuberculeuse, scrofuleuse ou cancéreuse, et qui a pour principaux interprètes : MM. Martin-Magron, Bazin, Gubler, Schmitt (de Rotterdam), Vogel, etc.; il en est une autre qui place la cause du mal dans le ganglion semi-lunaire et tout le grand sympathique abdominal et qui a pour représentants : Huberson, le professeur Mattei (de Vienne), Boogard, et, en dernier Heu, MM. Jaccoud et autres; sans parler d'une théorie mixte et éclectique, laquelle fait la part de ces diverses influences dans la production de la maladie.

Il résulte de mes nombreuses observations en Italie, dans les Landes et dans les asiles d'aliénés, que la forme d'érythème que nous venons de décrire sous le nom d'érythème crasseux, se rencontre beaucoup plus souvent dans la pellagre endémique que dans la pellagre des asiles d'aliénés, oîi on l'observe cependant quelquefois, et j'ai lieu de croire que, dans la pellagre sporadique, elle est beaucoup moins fréquente encore et parait constituer une trèsrare exception.

J'ai dit plus haut que l'érythème pellagreux pouvait se manifester pour la première fois et d'emblée sous cette forme. Mais, ces cas sont exceptionnels et le plus ordinaire est de le voir succéder à la période aiguë de l'affection.

Après une première éruption sous l'une des deux formes que nous venons de décrire, l'érythème peut ne plus se manifester, surtout si le malade est soustrait à l'influence de l'insolation et soumis à un régime prophylactique de l'état général auquel il se lie d'ordinaire. Ce cas, d'ailleurs, est celui de la pellagre dite : idiopathique et indépendante de toute cause générale appréciable. Mais, le plus ordinaire est de voir succéder à cette éruption première des éruptions successives auxquelles on a donné à tort le nom

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d'exacerbalions vernales, car, dans l'intervalle des deux éruptions, l'intermission est le plus souvent complète et chaque éruption subséquente constitue, à proprement parler, un accident nouveau.

Le retour de l'érythème a lieu d'ordinaire à la même époque que la première éruption, mais il n'a rien de régulier, et de même qu'il peut ne pas reparaître, il peut aussi ne se reproduire qu'après un intervalle d'une ou plusieurs années. Nous verrons un peu plus loin que, dans ces derniers cas, il est assez souvent remplacé par d'autres accidents dépendant de la même cause. Le plus souvent, on le voit reparaître avec les mêmes caractères qu'à sa première manifestation ou avec des caractères différents. Tantôt, en effet, il revêt et conserve pendant plusieurs manifestations le caractère aigu de la première éruption ; tantôt il le perd presque aussitôt pour prendre celui de l'érythème dit : crasseux, qui paraît être le propre de la pellagre chronique. Ajoutons qu'en dehors de tout érythème, on observe après plusieurs éruptions successives un état particulier de la peau qu'un observateur expérimenté reconnaîtra aussitôt appartenir à un pellagreux.

Si l'on observe attentivement la marche de la pellagre, on arrive, la plupart du temps, à y distinguer deux périodes distinctes dont la transition de l'une à l'autre est marquée par une transformation de l'érythème, lequel dans la deuxième de ces deux périodes, cesse d'avoir le caractère aigu de Yérythème rouge, si l'on 'peut ainsi dire, des premières éruptions, pour prendre celui de l'érythème dit : crasseux, ou pour faire place à des modifications de la peau qui, sans avoir l'apparence d'un érythème proprement dit, n'en sont pas moins caractéristiques. La peau, dans cette période, porte en général des traces plus ou

moins indélébiles des altérations successives qu'elle a subies par le fait des éruptions antérieures.

Dans quelques cas, elle est ichtyosée; dans d'autres, elle est desséchée, rugueuse, parcheminée et ne revient plus que lentement sur elle-même, lorsqu'onlui imprime un pli. C'est alors que l'on observe ces caractères qui ont fait comparer la peau des mains et des doigts, en particulier, à la peau des pattes de l'oie et lui ont fait donner, il y a longtemps déjà, le nom de peau ansérine

La disparition du tissu cellulo -adipeux entre les os du carpe et autour des doigts, qui se lie chez ces malheureux à leur amaigrissement général , détermine une saillie des tendons qui concourt aussi à donner à la main cette apparence.

Chez quelques-uns, le front et les pommettes se couvrent de petits tubercules d'un aspect terreux ou semblables à des végétations cornées. C'est à cette époque que l'on constate quelquefois des taches scorbutiques qui témoignent, en même temps, d'une accentuation de plus en plus prononcée dans le sens cachectique, de l'état général auquel se lie ordinairement la pellagre.

Nous verrons tout à l'heure que la transition de la première à la deuxième période est marquée par des modifications sensibles dans cet état général. Du reste, cette transition, sous le rapport même de l'altération cutanée, est loin d'être brusque.

* (t Plusieurs auteurs, disait déjà M. Roussel en 1845 dans son traité « (p. 40), ont comparé la peau des pellagreux, celle des doigts des mains, « à la peau des pattes de l'oie et lui ont donné le nom de peau ansérine. » — C'est donc à tort qu'un observateur dont l'érudition sous ce rapport s'est trouvée en défaut, a assigné une date récente et une autre origine à cette dénomination, dans une note sur un cas de pellagre sporadique présentée à la Société de Biologie, en août 1863.

136 SYMPTOMATOLOGIE

Il se produit, en effet, à la suite des manifestations successives de l'érythème des modifications assez sensibles qui nuancent, de plus en plus, le passage de la forme aiguë rouge à la forme chronique noirâtre.