DIAGNOSTIC

Les caractères de l'altération cutanée que nous venons de décrire sont assez tranchés pour que le diagnostic, en dehors même des caractères tirés de l'état général auquel elle se lie comme l'effet à la cause, n'offre aucune incertitude.

Il est, cependant, quelques causes d'erreur dont il importe d'être prévenu et que, pour ce motif, je vais examiner en quelques mots.

Le diagnostic différentiel de l'érythème pellagreux varie : suivant qu'il se présente sous sa forme aiguë ou chronique, c'est-à-dire : sous la forme d'érythème rouge ou d'érythème noirâtre dit : crasseux.

Dans l'un comme dans l'autre cas, lorsque l'altération consiste beaucoup plus dans un changement dans la coloration que dans toute autre modification, il importe de faire laver avec soin la partie, afin de s'assurer si l'érythème rouge ne serait pas produit par des taches de fruits, par exemple, et si l'érythème dit : crasseux, ne serait pas réellement constitué par de la crasse.

Il peut paraître singulier de voir soulever une telle question de diagnostic différentiel; mais, l'expérience m'a démontré que l'erreur était possible. Je sais, en effet, un observateur éminent qui, se disposant à inscrire sur ses tablettes comme atteint du mal de la rose un aliéné qui portait sur la face dorsale des mains des taches de cerise,

s'est heureusement ravisé sur une observation de l'interne de service, et je suis convaincu, d'ailleurs, que dans les pays à endémie pellagreuse et dont les habitants se distinguent, en général, par la plus insigne malpropreté, l'érylhème noirâtre et la crasse accumulée peuvent trèsbien se confondre, si même ils n'ont pas été quelquefois confondus.

Je n'ai pas besoin de faire observer que, dans le cas d'érythème noirâtre réellement pellagreux, le lavage peut avoir pour effet d'enlever une poussière noire qui pourrait en imposer pour de la crasse; mais, il est facile de se convaincre que celte poussière provient de l'épiderme exfolié, lorsqu'au dessous on trouve le derme à nu, lisse et avec sa coloration particulière.

Indépendamment de ce caractère : d'avoir un siège spécial dans les parties découvertes et plus particulièrement sur la face dorsale des mains, ainsi que de se développer à une époque ordinairement spéciale, l'érythème pellagreux se distingue par des caractères tirés de l'état général auquel il se lie d'ordinaire et dont nous parlerons tout à l'heure. Son mode d'évolution, d'ailleurs, comme altération cutanée, se distingue de celui de la plupart des dermatoses avec lesquelles un examen superficiel pourrait seul le confondre.

J'ai déjà dit que, bien qu'érythème solaire lui-même, il n'avait pas la marche franche du coup de soleil, ni sa durée ordinaire, non plus que la même spéciaUlé de siège et d'époque de développement. On sait, en effet, que l'érythème dit: coup de soleil, ])\us superficiel, d'ordinaire, que l'érythème pellagreux, disparaît au bout de quelques jours laissant après lui, quelquefois, une teinte grisâtre de la peau dont l'aspect spécial n'a ordinairement rien d'analogue

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avec ce qui s'observe dans la pellagre. Il dépend, d'ailleurs, de conditions beaucoup plus accidentelles que l'érylhème pellagreux, sous le rapport de l'exposition à la cause qui le produit.

Tout en croyant à la possibilité de distinguer le plus souvent le coup de soleil proprement dit de l'érythème pellagreux , il me paraît impossible de ne pas reconnaître qu'il est des cas dans lesquels les caractères de l'un et de l'autre se confondent si bien que la distinction est impossible, et c'est précisément à raison de ces cas et lorsqu'il est bien démontré qu'ils sont indépendants de toute cause générale, qu'il me paraît nécessaire d'admettre une pellagre idiopalhique.

L'érythème pellagreux ne peut être confondu avec l'eczéma qui n'est jamais bien limité, dont la marche envahissante exclut toute prédilection pour les parties découvertes et qui se distingue au début par un suintement d'une durée quelquefois assez prolongée, tandis que les vésicules et les bulles qui caractérisent certains érylhémes pellagreux n'ont qu'une existence très-courte. L'eczéma, d'ailleurs, ne s'écaille pas.

Il ne peut pas se confondre davantage avec le pityriasis, qui n'a de commun avec l'érythème pellagreux que la coloration rouge qui s'observe dans l'une de ses variétés, mais qui s'en distingue par le renouvellement incessant de ses squames légères et petites; avec le psoriasis et l'ichtyose qui n'affectent aucune symétrie et aucune limitation spéciale de siège, indépendamment de leurs caractères propres; encore moins avec la lèpre, qui commence par de petites élevures solides, comme papuleuses, entourées de taches roussâtres, luisantes, circulaires et un peu proéminentes, et qui se montrent le plus souvent sur les

membres au-dessous du coude et du genou d'où elles se propagent sur tout le corps.

Je ne mentionnerais pas parmi les altérations cutanées avec lesquelles l'érythème pellagreux peut être confondu la teigne tonsurante, si une telle erreur n'avait été commise par les élèves d'un dermatologue éminent qui, de confiance, il est vrai, et sans avoir vu les malades, s'en était fait l'éditeur responsable. Il est constant, en effet, que l'érythème pellagreux si caractérisé que portaient des aliénés présentés par MM. Baillarger et Gibert, en mon nom, à l'Académie de médecine qui les a examinés sans qu'aucune voix dissidente se fût élevée, a été pris pour un herpès circiné. Il est vrai que l'examen avait été si rapide et, partant, si superficiel, qu'on avait vu quatre malades au lieu de trois qui avaient été présentés, qu'on avait pris des aliénés pour des idiots et qu'enfin on avait étendu le siège de l'affection à la face qui n'en portait aucune trace.

Quoi qu'il en soit , et puisqu'une telle erreur est possible, je crois devoir, pour ne pas être taxé d'incompétence, emprunter à un spéciaUste éminent, M. Hardy, le résumé ci-après des caractères propres à l'herpès circiné et qui ne permettent pas de le confondre avec l'érythème pellagreux : « L'herpès circiné est caractérisé par de petites écailles agglomérées sur un fond à peine rouge et limitées par un cercle périphérique très-prononcé, la partie centrale étant à peu près saine; ajoutez à ces caractères une extension centrifuge assez rapide; s'il restait encore quelques difficultés, le microscope viendrait les lever en démontrant dans l'herpès circiné des spores tricophytons. »

Les caractères qui distinguent l'acrodynie de la pellagre sont si tranchés que je n'aurais pas songé à la comprendre

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parmi les maladies qu'il fût possible de confondre avec la pellagre, si, de même que pour l'herpès circiné, cette confusion n'avait été faite pour les besoins, il est vrai, d'une cause généralement abandonnée et par une vue systématique qui devait nécessairement fausser l'appréciation.

Bien que l'acrodynie, qui n'est bien connue que par les deux seules épidémies qu'on en a observées, se rapproche de la pellagre par l'éry thème des extrémités, parles troubles digestifs, et surtout par la diarrhée et par les troubles nerveux, elle s'en distingue, cependant, par l'élément : douleur, qui caractérise plus spécialement l'érylhème; par son siège ordinaire à la face palmaire et plantaire , avec extension sur les membres, et même sur le corps entier; parle caractère épidémique et toujours accidentel qu'elle revêt le plus ordinairement, et qui n'a rien d'analogue avec le caractère plus spécialement endémique de l'érythème.

La fièvre typhoïde ne peut être confondue avec la pellagre que dans les prétendus cas de typhus pellagreux, qui ne paraissent être que des cas de pellagre entés sur une fièvre typhoïde; mais, dans ces cas, l'erreur se conçoit d'autant mieux que la fièvre typhoïde existe réellement et qu'il suffit, dans l'espèce, de la distinguer de la pellagre, qui n'en est qu'une complication.

En terminant ce qui concerne le diagnostic de l'érythème pellagreux, je dois faire observer, comme je l'établirai dans un autre chapitre, que la plupart des altérations cutanées que je viens d'énumérer comme se distinguant visiblement de l'érythème pellagreux, peuvent, cependant, se lier à la même cause générale, et en relever, comme lui.

2» Caractères de l'état général aaquel se lie, d'ordinaire, l'érythème dit : pellagreux.

Cet état général est spécialement caractérisé par l'asthénie, qui peut rester plus ou moins longtemps latente avant de donner lieu à une altération sensible dans la nutrition, à une cachexie appréciable.

Par cette dernière restriction, je réponds d'avance à celte objection : que beaucoup de pellagreux aliénés ou autres, tout en présentant de fréquentes manifestations de leur érythème, conservent pendant assez longtemps toutes les apparences d'une santé excellente, ou tout au moins d'une constitution non altérée. J'ajoute que l'existence d'un germe d'altération dans la nutrition, dans ces conditions, n'est point une supposition, et reçoit une preuve irréfragable de quelques faits bien positifs.

On sait, par exemple, d'abord, que dans les conditions ordinaires de la vie, le degré de résistance vitale qui donne la mesure de la santé, ne se traduit pas toujours par des signes extérieurs. On trouve souvent des constitutions trèsmaladives, avec tous les attributs extérieurs de la force. On sait aussi le temps que peut durer l'incubation d'une diathèse cancéreuse, tuberculeuse ou autre, avant qu'elle donne lieu à une altération sensible de la nutrition, à la cachexie spéciale.

Pour ce qui concerne l'aliénation mentale, je suis tous les jours témoin d'un fait qui vient à l'appui de ce que j'avance. Certains aliénés chroniques conservent, pendant de nombreuses années, les apparences d'une bonne santé physique, leur constitution ne traduit aucun signe d'affaiblissement, leur énergie au travail paraît toujours la même,

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jusqu'au jour où une maladie intercurrente vient les frapper et donner la véritable mesure de leur résistance vitale. On s'aperçoit alors que la dépense d'innervation inhérente au délire même a altéré la vie, pour ainsi dire, à sa source, et que, dans des conditions oîi la guérison est la règle d'ordinaire, elle devient, dans l'espèce, l'exception. C'est ainsi, par exemple, qu'une simple pneumonie circonscrite à un seul poumon, ou même à une seule portion de poumon, qu'une simple pleurésie entraînent le plus ordinairement la mort, et que dans les cas où les malades guérissent, la convalescence n'est pas, à beaucoup près, aussi franche et aussi rapide que dans d'autres conditions. Il est de fait , aussi , que toutes choses égales d'ailleurs, les maladies incidentes à l'aliénation mentale n'afl'ectent pas la même marche que dans les conditions ordinaires et que l'inflammation par exemple, ne détermine pas chez les aliénés une réaction à beaucoup près aussi intense. J'ai vu, pour ma part, chez ces malades, des pneumonies doubles exister sans donner Heu au moindre mouvement fébrile. Les aliénés ont d'ailleurs une manière à eux, si je puis ainsi dire, de porter les maladies les plus graves, qui témoigne évidemment d'une diminution dans la vitalité.

En dehors de toute altération appréciable dans la nutrition, l'atteinte portée au principe de la vie par l'action lente du délire chez les aliénés, se traduit et s'affirme encore par d'autres signes. Il est certain, par exemple, et ce fait que la plupart de mes collègues ont été à même de vérifier, a plusieurs fois frappé mon savant confrère et ami, M. le docteur Daviers, dans les occasions qu'il a eues de pratiquer des opérations chez des pensionnaires de l'asile de Sainte-Gemmes, il est certain, dis-je, que la plupart de ces

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malades, lorsqu'on les opère, éprouvent, si ce n'est une analgésie complète, au moins une sensibilité moindre qui dispense le plus ordinairement de recourir aux anesthésiques. Cette diminution de la sensibilité nous a paru surtout très-remarquable chez une dame pensionnaire, lypémaniaque depuis nombre d'années, etqui,pendant l'opération ascez longue nécessitée par l'ablation d'une tumeur cancéreuse d'un volume considérable et siégeant dans la cuisse, n'a manifesté qu'une médiocre souffrance. Il est vrai que pour l'explication de ce fait, il y a lieu de faire intervenir, pour une part, l'influence des rapports du physique au moral, qui peut produire l'insensibilité chez les aliénés, comme elle la produit quelquefois chez l'homme distrait par une violente émotion ou par une vive préoccupation et, par exemple, chez le soldat qui peut avoir un membre emporté, pendant l'ardeur de la lutte, sans éprouver dans le moment la moindre souffrance. Mais, la part faite à cette influence, il est impossible de ne pas reconnaître que la principale cause de cette insensibilité relative chez les aliénés, résulte d'une diminution effective de leur vitalité. La démonstration de ce fait se trouve d'ailleurs complétée par cet autre : que les opérations chirurgicales chez les aliénés, après avoir été supportées en général, presque sans douleur, ne donnent lieu qu'à une réaction presqu'insensible, c'est-à-dire que le traumatisme chez ces malades ne s'accompagne, pour ainsi dire, pas de fièvre. Il est clair pour tous, enfin, que chez la plupart des aliénés chroniques l'organisme n'a plus le même ressort, et que l'asthénie, dans ces conditions, ne saurait être niée.

La vie humaine se résumant dans une dépense d'innervation dont le débit, que l'on me passe cette expression, variable suivant les individus, conduit les uns à la vieil'

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lesse, et s'arrête avant le temps pour les autres, on conçoit que l'épuisement de la source s'opère d'autant plus que le débit est plus considérable. De même, pour me servir d'une comparaison qui rendra ma pensée plus intelligible, que l'épuisement d'une source ne se juge pas toujours par la force apparente avec laquelle l'eau jaillit, et que son jet peut conserver longtemps la même amplitude alors que la source diminue abondamment; de même encore que la lumière d'une lampe jette le même éclat jusqu'au moment qui précède l'entier épuisement de l'huile, quelle que soit la quantité qui reste, de même aussi, la force réelle d'un individu ne doit pas se mesurer d'après la vigueur apparente du jeu de ses fonctions qui peut coexister avec un épuisement relatif, mais bien plutôt d'après le degré de résistance dont il fait preuve dans les cas de maladie et contre les causes de maladie.

D'où il résulte : qu'il peut y avoir eu dans l'organisme une atteinte à la vie dont il n'existe encore aucun signe apparent, mais qui devra se traduire plus tard par une altération appréciable dans la nutrition; qu'il peut exister, enfin, une asthénie que rien encore ne révèle, mais qui, à un moment donné, se traduira par des signes effectifs et constituera la cachexie spéciale dont nous donnons plus loin la description, et nous croyons pouvoir faire l'application de tout ce que nous venons de dire à l'asthénie inhérente à l'état général auquel se lie la pellagre.

Nous avons dit dans notre introduction que cet état général avait été, à tort, considéré comme une maladie et qu'il en élait de lui, comme de l'état puerpéral, de l'alcoolisme, par rapport aux maladies qui en ressortissent.

Le propre de cet état général est d'exercer une triple influence spéciale sur le système cutané, sur l'appareil

digestif et sur le système nerveux, et de les disposer à s'altérer dans le sens des trois ordres d'accidents dont on avait composé jusqu'ici l'appareil symptomatique de l'entité pathologique dite : pellagre. Cet état général constitue donc, à proprement parler, une cause générale de maladies, et ces maladies ne sont autres que les trois ordres d'accidents précités.

Or, la relation de cause à effet me paraît si évidente dans l'espèce, que je ne puis comprendre comment on a pu prendre la cause pour une maladie, et les effets de cette cause pour les symptômes de ladite maladie.

J'ai déjà fait connaître l'altération de la peau, qui paraît être le résultat de l'influence exercée sur le système cutané * par l'état général dont il s'agit, sauf le concours d'une cause déterminante, qui est l'insolation. Il me reste à décrire les deux autres ordres d'accidents qui ressortissent de la même cause, c'est-à-dire les accidents digestifs et nerveux, et je le ferai brièvement, car je les ai déjà indiqués dans mon introduction , et je ne pourrai, d'ailleurs, que très-peu ajouter à la description qu'en donnent la plupart des auteurs avec lesquels je ne diffère que quant à l'interprétation, voyant des maladies là où ils ne voyaient que des symptômes de maladie.