DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL AVEC LA BRONCHITE AIGUE

tandis que nous avons vu des abcès pulmonaires n’élre évacués que le vingt-huitième.

2° Diagnostic différentiel avec la bronchite aiguë. — Il semble d’abord impossiblequ’on puisse confondre la pneumonie avec une bronchite aiguë. Dans celle-ci, en effet, l’expectoration est simplement muqueuse; la douleur de poitrine, plus ou moins vive et déchirante, siège derrière le sternum ; le thorax conserve partout sa sonorité normale, et l’auscultation fait percevoir, dansune étendue variable, à une première période, des râles sibilant et sonore; plus tard, ce sont des râles sous- crépitant et muqueux. Cependant il est certain qu’un grand nombre de bronchites aiguës capillaires sont souvent prises pour des pneumonies. Je pourrais citer ici beaucoup d’observations qui ont été publiées dans divers ouvrages périodiques, par des médecins d’ailleurs fort distingués, comme des exemples de pneumonies doubles , et qui ne sont en réalité que des cas de bronchite intense ou de pneumonie d’un seul côté compliquées d’une bronchite siégeant ou prédominant dans le poumon opposé. L’erreur vient de ce qu’on a confondu le râle sous-crépitant avec la véritable crépitation pneumonique, et qu’on a donné au premier une valeur diagnostique qui n’appartient qu’à la seconde. Enfin, un grand nombre d’observations présentées comme des exemples de pneumonies qui n’ont pas franchi le premier degré, quoique les symptômes stéthoscopiques aient persisté pendant plus d’un septénaire, appartiennent encore, pour la plupart, à des bronchites capillaires s’accompagnant d’un râle sous-crépitant plus ou moins nombreux. Je pense qu’on évitera désormais de commettre de pareilles méprises, si l’on se rappelle les considérations que j’ai présentées plus haut à propos des râles crépitant et sous-crépitant, et si l’on compare entre eux les autres symptômes et la marche des deux maladies. Cependant il est des cas où le diagnostic est trèsobscur ; c’est ainsi qu’il est à peu près impossible de distinguer une bronchite capillaire d’une pneumonie lobulaire, dans laquelle il y a prédominance de l’élément catarrhal. L’étendue plus ou moins grande dans laquelle le râle sous-crépitant existe, sa fixité dans le même point ou sa mobilité, la dyspnée, l’altération plus ou moins profonde des traits, l’intensité de la fièvre peuvent faire naître quelques présomptions, mais ne donnent aucune certitude ; ce n’est que lorsque la pneumonie, en se généralisant, se révèle par les signes stéthoscopiques propres au deuxième degré, qu’on peut être certain de son existence.

3° Diagnostic différentiel avec l’œdëme pulmonaire . — Je ne parle ici de cette affection que parce que la plupart des auteurs ont

DIAGNOSTIC

voulu, depuis Laennec, établir les caractères distinctifs de l’œdème pulmonaire d’avec les pneumonies; la confusion entre les deux ; maladies est rarement possible.

Au niveau d’une portion de poumon œdématiée, la sonorité est moins parfaite et le bruit respiratoire plus faible. Je ne parle pas du râle sous-crépitant cjue tout le monde indique comme un signe de l’œdème, et qui ne peut, en réalité, que caractériser une bronchite des dernières ramifications. J’avoue, pourtant, que si ces phénomènes coïncidaient avec un appareil fébrile, il serait impossible de déterminer dans les deux ou trois premiers jours s’il y a œdème du poumon, plutôt qu’une phlegmasie du tissu de l’organe. Cependant on parviendrait peut-être à établir le diagnostic différentiel, en remarquant que les phénomènes stéthoscopiques et de percussion existent dans les parties déclives de l’un et de l’autre poumon, qu’ils restent limités au même espace, qu’ils ne s’étendent point, et ne sont pas remplacés par les signes de l’hépatisation, qui, ainsi que nous l’avons vu, succèdent si vite à ceux qui caractérisent le premier degré. Dans l’œdème pulmonaire les crachats sont séreux, la douleur de côté manque, ainsi que la fièvre; et dans les cas où celle-ci est constatée on peut toujours en trouver la cause dans une phlegmasie concomitante. L’œdème des poumons, presque toujours symptomatique, coexiste donc communément avec une des affections qui sont la cause ordinaire de l’œdème, spécialement avec une maladie organique du cœur. En ayant égard à toutes ces circonstances, on arrivera facilement au diagnostic différentiel de l’œdème pulmonaire et de la pneumonie.

â° Diagnostic différentiel avec la phthisie aiguë. — On n’est guère exposé à prendre une phthisie aiguë pour une pneumonie lobaire.

Je ne crois pas avoir jamais éprouvé quelque hésitation à cet égard. C’est bien plutôt avec la bronchite capillaire, compliquée ou non de pneumonie lobulaire, que le diagnostic différentiel peut offrir de l’incertitude.

Si l’individu d’une santé habituellement bonne est surpris par la fièvre et par de l’oppression, si sa poitrine, partout sonore, présente un râle sibilant généralisé, mêlé à du râle crépitant plus ou moins disséminé, on devra diagnostiquer une bronchite capillaire simple, et l’on n’abandonnera ce diagnostic pour penser à une phthisie aiguë, que si la maladie résiste à toutes les médications, si i la dyspnée persiste, augmente même, bien que les râles soient moins bruyants et moins nombreux. Le plus communément dans ces cas l’expansion pulmonaire est amoindrie, et la sonorité moins parfaite, les malades rendent des crachats opaques, et il

DIAGNOSTIC dlFFÉRENTIEL AVEC. LES AFFECTIONS CÉRÉBRALES. 503

survient en quelques jours un amaigrissement que les maladies aiguës provoquent rarement au même degré.

La pneumonie lobaire franche exclut en quelque sorte le tubercule. Lorsque la rapide évolution de ce produit accidentel coexiste avec un état plilegmasique du parenchyme pulmonaire, on ne trouve pas les caractères d’une pneumonie légitime. Souvent il n’y a pas de relation, il n’y a pas harmonie entre les symptômes principaux. C’est ainsi que fréquemment la dyspnée est disproportionnée avec le peu d’étendue de la matité; le mouvement fébrile est plus ou moins intense, mais il est irrégulier dans sa marche; les signes d’auscultation offrent souvent des variations d’un jour à l’autre, mais cependant la lésion a moins de tendance à s’étendre, elle est plus fixe, elle est moins extensive qu’elle ne l’est dans la pneumonie franche, et la crépitation peut persister dans le même point des semaines entières; les crachats sont opaques, puriformes. Les forces sont aussi moins prostrées qu’elles ne le sont dans la pneumonie, car beaucoup de malades peuvent encore se lever et même sortir; mais ils maigrissent très-promptement, et ils ont des sueurs nocturnes, parfois profuses. Certes, ce n’est point ainsi que se déroulent les symptômes de la pneumonie franche; celte marche déjà doit paraître fort suspecte, même si la tuberculisation, contrairement à ce qui a lieu dans la généralité des cas, occupant le lobe inférieur, marchait de bas en haut, ce qui, d’après les calculs du docteur Bowditch, aurait lieu dans la proportion de 1 sur 150 ou 200 (1). Si l’on découvre enfin dans les antécédents du sujet quelque signe rationnel de tubercules, s’il tousse depuis quelque temps, s’il a maigri, si surtout il a eu déjà une ou plusieurs hémoptysies, on devra fortement incliner pour l’existence d’une phthisie aiguë.

Le siège de la pneumonie peut faire naître des doutes sur le caractère de la maladie. M. Louis a dit, avec raison, que la pneumonie qui siège à la partie antérieure et supérieure des poumons et dont on ne trouve pas de traces en arrière est tuberculeuse, de sorte que dans les cas obscurs ce siège de la pneumonie peut conduire au diagnostic d’une affection tuberculeuse méconnue jusqu’alors (2).

5° Diagnostic différentiel avec les affections cérébrales. — 11 peut paraître étrange au premier abord que nous cherchions à distinguer la pneumonie d’avec les affections cérébrales. Cette nécessité pourtant est reconnue de tous les praticiens, et il n’est pas

(1) American medical Journal Alontlily, 1855.

(2) Ilecherches sur la phthisie, 2e édit., p. 331.

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un de nous qui n’ait commis ou vu commettre de graves erreurs sur ce point. Fréquemment en effet on voit la pneumonie des enfants provoquer dès le début du délire, des convulsions même, parfois un état de somnolence et de coma. Les signes thoraciques sont souvent alors si peu accusés qu’ils passent aisément inaperçus des parents. Cependant un médecin attentif constatera presque toujours pendant son examen une toux plus ou moins fréquente et des mouvements respiratoires plus accélérés que ne comporte un état fébrile ordinaire. D’ailleurs n’y eût-il pas ces signes indicateurs, qu’il faudrait encore recourir aussitôt à l’auscultation, car seule elle est capable de révéler la nature du mal. Mais il importe de dire que cette exploration n’est pas toujours facile ; le siège de l’affection au centre de l’organe ou bien au sommet, l’indocilité des malades, l’impossibilité où l’on est souvent de les faire tousser ou parler à volonté, laissent parfois le médecin dans le doute, du moins momentanément. On a bien dit d’avoir égard alors au mouvement fébrile, et surtout à l’intensité de la chaleur, plus grande, dit-on, dans la pneumonie que dans une méningite, surtout dans la ménengite tuberculeuse qui est de beaucoup la plus commune dans le jeune âge ; mais ce caractère ne nous paraît pas à lui seul avoir grande importance, tandis que la marche des accidents servira bien mieux à établir le diagnostic. C’est ainsi que les convulsions qui se renouvellent le plus communément à des intervalles plus ou moins rapprochés, lorsqu’elles sont symptomatiques d’une lésion des méninges et du cerveau, ne se présentent guère par accès. Lorsque, par contre, elles sont sympathiques, les malades peuvent bien avoir au début une ou deux crises plus ou moins violentes, mais on n’observe guère cette succession d’attaques qu’on voit lorsque les convulsions se rattachent à une lésion inflammatoire ou autre des centres nerveux.

A l’autre extrême de la vie on voit aussi la pneumonie provoquer fréquemment un état de subdelirium, et plus souvent du coma qui distrait d’autant plus l’attention de ce qui se passe du côté de la poitrine, que souvent les symptômes thoraciques sont presque nuis; ou bien encore les malades atteints d’un catarrhe habituel ne se plaignent point; aussi l’attention est, par cela même, d’autant plus aisément distraite de la lésion inflammatoire développée dans la poitrine. Pour éviter l’erreur, il n’y a rien autre à faire qu’à explorer le thorax et à l’explorer quand même. On le fera toujours si l’on se rappelle ce fait bien vrai , que la plupart des troubles cérébraux ( céphalalgie , délire , coma et même convulsions) sont bien moins souvent des accidents d’une affection idiopathique

DIAGNOSTIC DES PNEUMONIES CONSÉCUTIVES

des centres nerveux et de leurs enveloppes, que l’effet sympathique d’une maladie grave ayant tout autre siège. Je l’ai dit bien souvent, et je ne saurais assez le répéter encore, il importe de savoir que de toutes les autres maladies aiguës, la pneumonie est une de celles qui provoquent le plus souvent ces troubles sympathiques, il importe donc de ne jamais oublier de faire l’exploration des organes thoraciques, surtout chez les sujets âgés.

Ce que je viens de dire des enfants et des vieillards s’applique aussi aux adultes, cependant je dois avouer que chez ces derniers, on ne voit guère, comme aux autres âges, les accidents cérébraux éclater dès le début de la pneumonie. Mais chez les malades apportés dans nos hôpitaux, chez lesquels l’affection date ordinairement de quelques jours, rien de plus commun que de constater dès leur entrée des troubles cérébraux et surtout un délire si violent, que souvent on a cru ou à une méningite ou tout au moins à une manie aiguë. Ces erreurs sont, à tous égards, des plus fâcheuses. On les évitera, même si l’on manque de renseignements sur les antécédents, pourvu qu’on explore attentivement la poitrine. Il faut souvent ici s’armer d’une énergique volonté pour triompher de la résistance que les malades opposent ; il ne faut donc pas s’attendre à pouvoir faire une exploration méthodique; toutefois on pourra saisir encore assez de phénomènes pour arriver à une conviction sur le point de départ des accidents : en effet la matité, le souffle, le retentissement de la voix, sont des phénomènes d’une constatation généralement facile, même au milieu des circonstances défavorables que nous supposons.

§ 6. — Diagnostic «les pneumonies consécutives.

On a vu, précédemment, combien les pneumonies survenaient fréquemmment dans le cours de la plupart des maladies aiguës et chroniques ; j’ai prouvé également que dans un grand nombre de cas leur début était obscur, leur marche insidieuse, et que leurs symptômes principaux étaient peu marqués, ou même manquaient complètement ; cette connaissance indique la conduite que le médecin doit tenir. Il devra, dans toutes les affections aiguës ou chroniques un peu graves, surtout dans celles qui sont fébriles, recher- 1 cher si quelque complication inflammatoire ne survient pas du côté 1 des organes pectoraux. Il ne devra pas seulement interroger l’état Ubnctionnel, mais il faudra surtout s’assurer, par une exploration souvent répétée, à l’aide des moyens physiques, qu'il n’existe aucun signe de pneumonie. Je dois rappeler encore ici que les

DIAGNOSTIC

phénomènes fournis par l’auscultation ne paraissent souvent manquer que parce qu’on les recherche incomplètement. Une diminution dans l’expansion pulmonaire limitée à une petite étendue d’un poumon, pu bien une respiration sèche, un peu rude, quelques bulles rares de crépitation grosse, tous ces phénomènes, quelque légers qu’ils soient, seront d’une grande valeur, non pour porter un diagnostic définitif, mais pour avoir une présomption qui devra nous guider dans l’application de la méthode thérapeutique. En outre, dans les cas où quelque phénomène morbide paraît exister vers un point de la poitrine, il ne faut jamais oublier de faire tousser les malades; car on voit souvent alors les signes stéthoscopiques se montrer plus distinctement, et il est possible ainsi d’établir plus sûrement un diagnostic qui, avant cette expérience, restait encore fort incertain.

La considération de l’appareil fébrile développé brusquement chez des individus atteints déjà de quelque maladie chronique, est encore d’une grande importance, et indique que quelque complication de nature inflammatoire est survenue; or, comme de toutes les phlegmasies intercurrentes qui se déclarent dans le cours des maladies organiques, la pneumonie est la plus commune ou du moins l’une des plus fréquentes, c’est immédiatement du côté de la poitrine que devra se porter toute l’attention et toute la sollicitude du médecin ; c’est à la poitrine qu’il faut encore songer, avant tout, lorsqu’au mouvement fébrile se joint une prostration subite, du délire ou un état de somnolence. Enfin, nous devons dire des individus atteints d’une maladie plus ou moins grave, ce que nous disions précédemment des vieillards, savoir : qu’il faut rechercher chez eux la cause de tous les accidents nouveaux qui surviennent; ce n’est que par une attention de tous les instants, qu’on parviendra à saisir dès leur origine les complications inflammatoires du côté des poumons. C’est souvent sur cette prompte connaissance que repose tout l’espoir que l’on peut fonder sur les moyens thérapeutiques.

Mais il est des maladies graves des voies aériennes qui, par les troubles considérables qu’elles provoquent vers la respiration, rendent souvent fort difficile le diagnostic des pneumonies intercurrentes ; je citerai particulièrement le croup. Un médecin des plus judicieux, M. le docteur Mil lard , a fait la même remarque (1); en effet, le sifflement laryngo-trachéal masque le plus souvent les signes stéthoscopiques, l’aphonie est telle, et la toux si étouffée,

(1) Thèses de Paris, année 1858, p. 43.

DIAGNOSTIC DES PNEUMONIES CONSECUTIVES

que lorsque le malade essaye de papier ou lorsqu’il tousse, l’oreille ne perçoit plus ce retentissement qui, chez les enfants surtout, met si souvent sur les traces d’une induration pulmonaire. Il reste, il est vrai, la percussion qui, lorsqu’elle est faite avec soin et comparativement, peut bien indiquer l’existence d’une obscurité de son; mais elle n’a rien, bien entendu, qui soit caractéristique; d’ailleurs elle peut tout aussi bien dépendre d’une congestion ou d’une stase sanguine. C’est ce qui explique pourquoi on peut voir cette matité diminuer, et le son même redevenir normal aussitôt que par l’opération de la trachéotomie, on a permis à l’hématose de se faire plus régulièrement.

Ainsi, pendant la période asphyxique du croup, la broncho^pneumonie et la pneumonie lobaire même, lorsqu’on les cherche bien, peuvent être aisément méconnues. Il est sans doute plus facile d’arriver au diagnostic après l’opération, mais il serait plus avantageux qu’on pùt être toujours fixé sur ce point avant de la pratiquer. L’exploration par les moyens physiques étant souvent impuissante à nous révéler l’existence de la complication grave survenue vers les poumons, M. Millard a recommandé de porter spécialement son attention sur le degré de fréquence de la respiration. Il observe que dans le croup exempt de lésion pulmonaire, le malade, mettant en jeu toutes ses puissances respiratoires, fait des inspirations hautes, prolongées, dont la fréquence ne s’élève guère au delà de Z18 par minute; il n’en est plus de même lorsqu’à l’obstacle du larynx il se joint une imperméabilité plus ou moins étendue des poumons. On comprend aisément que, dans ce cas, l’anhélation soit plus grande, et bien qu’elle ne présente rien de caractéristique, quoique, à la rigueur même, lorsqu'elle est excessive, elle puisse être l'effet du croup seul, on peut cependant établir, avec M. Millard, que lorsque chez un enfant atteint de cette affection le nombre des respirations s’élève au delà de 50, le médecin doit être sur ses gardes, et explorer la poitrine avec un soin particulier, il y aurait, en effet, grand intérêt à connaître exactement l’existence et l’étendue des lésions pulmonaires non -seulement en vue du pronostic, mais souvent aussi pour adopter ou pour rejeter l’opération de la trachéotomie; nous reviendrons d’ailleurs sur ce point à propos du pronostic des pneumonies secondaires.

Il est des pneumonies qui se développent à une période tellement avancée des maladies, que leur diagnostic devient pour ainsi dire inutile pour la pratique. Dans ces cas, évidemment désespérés, où l’art est impuissant, le seul devoir qui reste au médecin est de

DIAGNOSTIC

respecter l’agonie de son malade, et de renoncer à la satisfaction qu’on peut éprouver à préciser d’avance toutes les altérations qu’on retrouvera le lendemain à l’ouverture du cadavre. La pneumonie occupant le plus souvent alors la partie postérieure et inférieure des poumons, il faudrait imprimer à ces malheureux des mouvements qui leur seraient pénibles, qui augmenteraient leur anxiété, et pourraient même, vu l’état de faiblesse auquel ils sont parvenus, provoquer une défaillance mortelle. Chomel a dit avec raison (1) qu’un médecin probe aimera mieux, dans des cas de ce genre, rester volontairement dans une incertitude qui n’a pas d’inconvénient» que de compromettre le dernier souffle d’un agonisant par une curiosité tout à fait intempestive.

§ 7. — Diagnostic «lifTércnticl de la pneumonie chronique.

Si le diagnostic de la pneumonie aiguë offre très-rarement de la difficulté, il n’en est pas de même du diagnostic de la pneumonie chronique, qui généralement est obscur. La maladie n’a en effet aucun signe particulier ni aucun ensemble de symptômes qui soit caractéristique. Soit par ses symptômes locaux, soit par ses symptômes généraux, la pneumonie chronique ressemble tellement à certaines affections infiniment plus communes qu’elle, comme la pleurésie et surtout la tuberculisation, qu’on est exposé, et j’ajoute très-excusable, de faire erreur. Nous verrons aussi qu’une dilatation générale des bronches, que des tumeurs solides intrathoraciques, que le cancer du poumon, peuvent parfois simuler la pneumonie chronique; mais il est généralement plus facile ici que dans le premier cas de déterminer la véritable nature de l’affection.

Lorsque la pneumonie chronique succède à l’état aigu et qu’on peut en suivre ainsi l’évolution, le diagnostic est communément facile ; cependant il n’est pas possible que, même dans ce cas, on ne redoute pas plutôt une tuberculisation cà marche aiguë qu’une induration pulmonaire simple. Les principaux éléments de conviction se tireront du siège de l’altération, delà présence ou de l’absence de certains symptômes, de la marche de la maladie et delà succession des phénomènes morbides.

Le siège de la maladie peut être un élément de diagnostic. Lorsque l’altération occupe le lobe inférieur d’un seul côté, qu’il y ait ou non caverne, il y aura probabilité en faveur soit d’une pneumonie chronique, soit d’une pleurésie, plutôt que d’une tuberculisation.

(1) Dictionnaire de médecine, 2' édit., t. XXV, p. 196.

Celle-ci, en effet, a son siège de prédilection au sommet de l’organe, et il est bien rare, surtout lorsque l’altération est étendue, que le poumon opposé ne participe pas plus ou moins dans les points correspondants à l’altération de son congénère : c’est là la règle. Je n’ignore pas pourtant qu’on a observé la tuberculisation circonscrite dans les lobes inférieurs des poumons; M. Charcot a vu trois cas de ce genre : dans deux, il existait des excavations nombreuses, tandis que les lobes supérieurs étaient restés indemnes (1). Mais ce siège de la tuberculisation est si rare, si exceptionnel, que, tout en tenant cômpte de la possibilité d’une pareille altération, on devra plutôt, lorsqu’il existe des signes d’induration du lobe inférieur, croire bien moins à une induration tuberculeuse qu’à une induration simple (2).

Si, par contre, l’induration chronique affecte le lobe supérieur, il sera difficile, à moins d’avoir suivi le malade depuis le début, de ne pas croire à l’existence de tubercules, puisque c’est là en effet le siège de prédilection de ces produits accidentels. L’erreur devient à peu près inévitable si des excavations se sont produites.

Je viens de dire que l’erreur pourra être plus aisément évitée si l’on a assisté au débu.t de l’affection ; mais même alors le médecin le plus expérimenté ne pourra jamais exclure tout à fait l’idée d’une tuberculisation. Si, en effet, l’affection est chronique d’emblée, comment exclure la maladie la plus commune pour croire de préférence à une affection des plus rares; et si la maladie succède à un état aigu, même à une phlegmasie franche, comment bannir tout à fait l’idée de tubercule lorsque nous voyons la résolution commencée s’arrêter dans sa marche, et des signes de dépérissement survenir? Comment ne pas croire alors, non à une phthisie accidentelle développée par la pneumonie (la chose est trop rare), mais à des tubercules préexistants, qui, implantés en quelque sorte sur ce sol enflammé, agissent comme une épine, rendent la résolution plus difficile, appellent peut-être dans les tissus indurés une infiltration analogue, facile à s’effectuer en raison de la diathèse qui existe.

La considération du siège, quoique ayant quelque valeur et méritant par conséquent d’être invoquée, peut cependant, comme on le voit, devenir elle-même une cause d’erreur. Il importe donc de

(1) Thèse d’agrégation, année 18G0, p. 45, en note.

(2) M. Hughes dit que sur 250 phthisiques, chez un seul les tubercules siégeaient exclusivement dans un des lobes inférieurs d’un poumon ( Guy’s hospital Reports, année 1842).

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s’éclairer par d’autres circonstances. J’ai dit d’avoir égard alix symptômes existants comme à ceux qui font défaut. L’ hémoptysie, une hémoptysie même abondante, n’a rien certainement qui soit pathognomonique ; je comprends qu’elle puisse avoir lieu dans le cours d’une pneumonie chronique, moins peut-être par le fait de l’induration que par suite de la production de quelque solution de continuité des tissus, consécutive à un abcès, au ramollissement, à la gangrène; toutefois, de l’aveu de tous, cet accident est presque inconnu dans la pneumonie chronique, tandis qu’il est commun dans la tuberculisation. Aussi l’existence d’une hémoptysie grave, non pas seulement dans le cours de l’affection, mais même à une époque éloignée, surtout si elle s’est répétée, aura une valeur immense pour établir l’existence d’une tuberculisation plutôt que d’une pneumonie, alors même que l’affection occuperait exclusivement le lobe inférieur de l’un des poumons.

La comparaison des symptômes généraux ne sera pas sans valeur non plus. Certainement, dans la phthisie comme dans l’induration chronique, il y aura de l’amaigrissement, la chute des forces, et la lièvre hectique s’allumera; mais dans la pneumonie, à moins d’une marche subaiguë et à moins qu’il ne se forme une excavation, on verra bien moins que dans la phlegmasie la fièvre présenter ces redoublements nocturnes périodiques qui s’accompagnent de sueurs partielles ou générales, parfois de sueurs profuses. Celles-ci manquent le plus souvent peut-être dans le cas d’induration ; cette circonstance ne sera pas sans valeur, puisque les sueurs sont eu quelque sorte un symptôme obligé lorsque les tubercules se ramollissent, ou lorsqu’il se fait de la suppuration. Ce n’est guère, en effet, que lorsque la pneumonie chronique se rapproche de la tuberculisation par la suppuration qui peut se former accidentellement dans le parenchyme, qu’on voit les sueurs nocturnes apparaître, ainsi que la chose a si fréquemment lieu chez tous ceux qui sécrètent du pus.

Je ne dirai rien des signes locaux, car, isolés ou réunis, il n’en est pas qui ne puissent à peu près indifféremment se rencontrer dans une induration tuberculeuse ou dans une induration d’origine inflammatoire. Cependant il est vrai de dire que, dans cette dernière, on observera plus souvent ce souffle dur, rude, bruyant, caverneux, amphorique même, que j’ai signalé précédemment, page 341 .

En résumé, même en groupant toutes les preuves qu’on peut invoquer, on ne pourra jamais établir un diagnostic absolument certain, mais un diagnostic plus ou moins probable. Lorsque,

i en effet, chez un individu qui a eu une pneumonie, le poumon, au lieu de reprendre ses qualités normales, reste induré, lorsque l’altération est circonscrite à l’un des lobes, au lobe inférieur surtout, tetque le poumon opposé est absolument intact, lorsque rien ne i révèle dans les antécédents une prédisposition tuberculeuse, lorsque (d’ailleurs il ne s’est produit d’hémoptysie à aucune époque, lorsque lies crachats, en général peu abondants, sont muqueux plutôt que ipuriformes, lorsque la fièvre est plutôt sujette à des retours irrégulliers qu’à une continuité parfaite, ayant des redoublements noc- Iturnes ; lorsque les malades ne transpirent pas la nuit, que la diarirliée manque : on aura là un ensemble de symptômes qui devront I plutôt faire incliner vers une induration inflammatoire que vers lune tuberculisation. Mais même ici, il ne serait pas permis d’être .absolument affirmatif, car rara non sunt artis, disaient nos anciens; (et, en effet lorsqu’on est obligé d’opter entre deux maladies, l’une [fort commune, l’autre si rare qu’on n’en observe que quelques (exemples dans une vie médicale fort occupée, il faut toujours [penser à la première plutôt qu’à la seconde ; une anomalie dans (celle -ci sera encore plus probable que l’existence de la preunière.

Serait-il possible qu’une dilatation générale ou partielle des Ibronches put simuler une pneumonie chronique? Je ne le crois [pas. Certainement, autour des bronches dilatées le tissu pulmoînaire est souvent affaissé et comme tassé, mais il y a loin de cet tétai à l’induration que nous avons décrite et qui produit à la percussion une matité aussi complète que possible; mais à supposer lune série de bronches dilatées en ampoule et circonscrivant en (quelque sorte une portion assez étendue du poumon qui aurait été (exceptionnellement comprimée, on trouvera dans l’analyse et dans lia comparaison des symptômes des éléments de conviction suffisants [pour admettre une lésion plutôt qu’une autre. Dans la pneumonie een effet, caractérisée par une induration homogène (et c’est le cas le plus ordinaire), il y a communément un souffle rude, bruyant, caverneux, amphorique même, c’est ce qu’on trouve aussi dans la dillatalion des bronches, mais dans celles-ci il existe des râles humides, inombreux, un gargouillement aussi bruyant qu’il l’est dans une caverne; tandis que dans la pneumonie les râles sont peu nombreux, car la sécrétion bronchique est généralement peu abonddante ; le lùt-elle d’ailleurs, qu’on ne saurait la comparer à celle ([qui se fait dans la dilatation des bronches où l’on voit les individus ‘■rejeter brusquement, à flots, sans efforts, parfois par une sorte de 'vomissement, une quantité énorme de crachats opaques, puri-

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formes. Nonobstant une. déperdition aussi grande, ces individus conservent généralement un certain degré d’embonpoint et de forces, ils n’ont pas de fièvre, du moins habituellement, ils n’en ont que par accident lorsque leur maladie offre un certain degré d’acuité. 11 n’en est plus de même de la pneumonie chronique qui, même circonscrite à une partie d’un lobe, et quoiqu’elle ne donne point lieu à une sécrétion exubérante, amène promptement le dépérissement et allume une fièvre hectique que nous avons dit être analogue à celle qui naît sous l’influence de la tuberculisation.

La pneumonie chronique peut-elleêtre simulée par la pleurésie? Une confusion serait impossible entre les deux maladies, si elles envahissaient tout un côté de la poitrine. Car si la matité était la même dans les deux cas, on ne trouverait pas dans la pneumonie l’ampliation thoracique, l’agrandissement des espaces intercostaux, le déplacement des organes qu’on observe lorsque l’épanchernent remplit toute la cavité d’une plèvre; d’ailleurs le frémissement thoracique, absolument nul dans ce dernier cas, sera conservé, augmenté le plus souvent, si le poumon est induré. 11 pourra exister du souffle tubaire dans les deux affections, mais celui qu’on trouve dans les cas d’induration est plus rude, plus bruyant, plus caverneux. La comparaison des symptômes généraux et la marche de la maladie viendront d’ailleurs confirmer les signes fournis par l’exploration physique. A moins que la pleurésie ne soit purulente ou ne se complique de tubercules, on ne la verra jamais provoquer ni le dépérissement ni la fièvre hectique qui accompagnent la pneumonie. Pour peu d’ailleurs qu’on ait suivi la marche des deux affections, assisté à leur évolution et à l’extension quelles ont prise, on ne pourra guère hésiter. Nous renvoyons d’ailleurs à ce que nous avons dit déjà du diagnostic de la pneumonie et de la pleurésie aiguë.

Si le doute est impossible lorsque tout un côté de la poitrine est envahi, il n’en est plus de même si la pleurésie est partielle et si la pneumonie est limitée à un lobe. Dans la majorité des cas, cependant, le frémissement thoracique, le souffle plus ou moins caverneux, si habituel dans le cas d’induration chronique, ainsi que les signes de dépérissement, feront aisément reconnaître la pneumonie chronique. Ajoutons que les signes physiques sont persistants, et qu’ils n’offrent que des modifications insignifiantesdu jour au lendemain ; tandis que dans le cas de pleurésie il y a des alternatives considérables d’un jour à l’autre, suivant que l’épanchement a augmenté ou diminué, de là un souffle rude, bruyant, succédant

tout à coup à un souffle doux, une égophonie type remplacée par une bronchophonie très- retentissante.

Il est des cas bien autrement difficiles, attendu que les signes physiques sont alors communs aux deux maladies et à peu près négatifs dans les deux cas. On voit, en effet, des pneumonies chroniques partielles qui, à l’instar de certaines pleurésies qui ont annihilé une portion du poumon par suite de la persistance et de l’énergie de la compression, donnent à la percussion une matité absolue et fixe; l’oreille appliquée dans les deux cas ne distingue rien, ni bruit normal ni bruit pathologique, lorsque le malade respire ; s’il parle, la voix cesse d’être transmise, et lorsqu’on applique la main, on ne sent le frémissement des parois dans aucun point de toute l’étendue de la matité. Mais si les signes physiques sont communs, la comparaison des phénomènes généraux établira entre les deux malades une différence si tranchée, que le doute est impossible. Une pleurésie partielle, chronique, ne détermine guère de fièvre, n’altère pas beaucoup la nutrition, elle peut même être compatible avec l’intégrité des principales fonctions,* et je dirais volontiers, avec les apparences d’une santé parfaite. Il n’en est pas ainsi de la pneumonie chronique qui, quelque circonscrite qu’elle soit, produira le dépérissement et allumera une fièvre qui a les principaux caractères de la fièvre hectique.

Des affections presque aussi rares que celle que nous étudions, le cancer du poumon et la production d’une tumeur solide, intrathoracique, presque toujours, de nature cancéreuse, pourraient en imposer pour une pneumonie chronique. 11 existe, en effet, dans tous ces cas une matité complète, un souffle plus ou moins rude et des signes de dépérissement; mais en y regardant de plus près, combien les différences sont grandes! En effet, dans la pneumonie chronique l’expectoration est nulle, simplement muqueuse, elle est exceptionnellement puriforme et gangréneuse lorsqu’il s’est formé un foyer et que ses parois se sont mortifiées. Dans le canèer, il y a des hémoptysies fréquentes, et le sang rendu a communément des caractères particuliers; il est noirâtre, il ressemble à de la groseille; les malades accusent presque toujours des douleurs thoraciques vives qui manquent complètement dans la pneumonie ; ils ont une dyspnée considérable, tandis que l’anhélation est communément bien moins marquée dans l’induration chronique du poumon. La dyspnée, dans le cas de cancer, résulte non-seulement de l’altération du poumon, mais encore de la compression qui est exercée sur les organes voisins, particulièrement sur les gros vaisseaux; de là l’apparition de signes nouveaux:

PRONOSTIC

tels sont la dilatation des veines des parois thoraciques, l’œdème de ces parties, diverses voussures de la cage thoracique lorsque la tumeur, à l’étroit dans le thorax, tend à se porter au dehors. Ce sont là tout autant de phénomènes que la pneumonie chronique ne provoque jamais : car, nous l’avons dit, le poumon chroniquement enflammé, ou bien conserve son volume ou bien il s’amoindrit; il est incapable dans aucun cas d’exercer une compression efficace sur les organes renfermés dans la cage thoracique.

On recherchera encore sous la clavicule et dans le creux axillaire surtout l’état des ganglions lymphatiques. Dans la pneumonie chronique, ils seront intacts, tandis qu’il n’est pas rare, dans les cas de cancer intra-thoracique, d’en trouver un certain nombre qui sont volumineux et d’une dureté suspecte. Enfin, nous terminerons cette comparaison en disant que si les individus atteints de cancer pulmonaire maigrissent et dépérissent comme ceux qui ont une pneumonie chronique, les premiers cependant sont toujours apyrétiques, car le cancer, n’importe où il siège, à moins qu’il n’entraîne après lui de la suppuration , ne provoque jamais la fièvre hectique.