DÉTERMINER LE SIÈGE DE LA PNEUMONIE

faite dontlée par la percussion ; l’auscultation pratiquée dans les mêmes points faisait entendre le bruit d’expansion pulmonaire le plus souvent très-pur, quoique de temps en temps on eût une sensation vague très-peu distincte de quelques bulles fort rares de crépitation. A l’autopsie, les portions du poumon au niveau desquelles j’avais constaté ce phénomène, furent trouvées hépatisées ou frappées de pneumonie au premier degré, à l’exception pourtant de la partie la plus superficielle de l’organe, qui, dans une épaisseur de 2 à 9 millimètres, était parfaitement souple, crépitante et perméable à l’air. L'écorce du poumon, si je puis parler ainsi, était la seule partie qui fût intacte, c’est là que se passait le bruit vésiculaire que nous avions entendu pendant la vie. J'ai postérieurement observé un fait à peu près semblable sur un jeune homme de dix-sept ans, qui succomba avec une hépatisation grise de presque tout le poumon droit. Jusqu’à sa mort, un bruit respiratoire pur, mais inégalement fort, fut perçu dans le cinquième inférieur postérieur de cet organe; on n’entendait plus dans ce point ni râle ni souffle, quoique ces derniers signes fussent trèsmarqués dans toute la hauteur de la face postérieure. J’eusse trèsaisément cru que la pneumonie n’avait pas envahi cette partie du poumon, si la percussion pratiquée un peu fort ne m’avait fait découvrir aussitôt dans cet endroit une sonorité moins parfaite et surtout un défaut notable d’élasticité. Le malade ayant succombé, l’autopsie démontra que tout le lobe inférieur était en état d’hépatisation grise ; cependant je constatai que dans la moitié inférieure de ce lobe, l’altération n’arrivait pas jusqu’à la surface, car la couche la plus superficielle du poumon, un peu infiltrée dans quelques points, était partout ailleurs souple et perméable.

Ces deux faits démontrent combien il est difficile d’arriver par l’auscultation au diagnostic des indurations pulmonaires situées au centre d’un lobe, lors même qu’elles occuperaient une étendue assez considérable en surface et en profondeur. Ce qu’il y a de remarquable dans ces deux faits, c’est que quelques millimètres de poumon perméable aient été capables d’amortir , d’étouflèr les bruits pathologiques qui se passaient profondément. Dira-t-on que chez les deux malades dont je viens de parler, les poumons avaient moins de conductibilité qu’ils n’en ont ordinairement, c’est une chose qu’il est impossible de nier ou d’affirmer ; mais lors même que les faits que je viens de rapporter seraient exceptionnels, ils ne devraient pas moins nous engager à ne pas exagérer la puissance de l’auscultation pour diagnostiquer les pneumonies centrales. On' trouve d’ailleurs des occasions fréquentes dans la pra-

DIAGNOSTIC

tique pour s’assurer combien l’auscultation fournit peu rie données utiles, lorsque la pneumonie siège à une certaine profondeur. J’ai dit en effet que j’avais vu, avec Chôme], quatre pneumonies dans lesquelles on n’avait perçu à aucune époque des phénomènes d’auscultation, et j’ai rencontré très-souvent des phlegmasies pulmonaires qui, primitivement centrales, et n’étant arrivées à la surface de l’organe que lorsque la maladie avait certainement passé au deuxième degré dans les points d’abord envahis, on n’obtenait pourtant à l’auscultation que la connaissance des bruits produits dans les parties les plus superficielles, c’est-à-dire un affaiblissement du murmure vésiculaire ou bien une crépitation plus ou moins nombreuse.

On a vu précédemment qu’il était possible dans quelque cas de préciser à peu près par l’auscultation la tendance qu’avait la pneumonie à envahir de nouvelles surfaces. Je rappellerai qu’une respiration puérile ou mieux encore qu’un affaiblissement du bruit respiratoire limité à une petite étendue, si ce dernier signe toutefois n’est pas l’effet d’un épanchement dans la plèvre, indiqueront presque sûrement que le poumon est déjà dans ce point le siège d’une altération qui, à un degré un peu plus avancé, se révélera par des râles crépitant ou sous-crépitant (1).

§ 3. — HliagHostîqiucr îc degré de !a (mcuinonic et ses diverses

terminaisons.

11 importe beaucoup pour le pronostic de la pneumonie et pour fixer le choix des moyens thérapeutiques, de déterminer le degré d’altération que le parenchyme pulmonaire a éprouvé. La plupart des auteurs ont pensé qu’on pouvait juger du degré auquel la pneumonie est arrivée, en ayant égard : 1° au caractère de l’expectoration;- 2° aux résultats donnés par la percussion et par l’auscultation.

(1) M. le docteur Fournet a décrit une congestion active du poumon, dont la pneumonie serait un des modes naturels de terminaison, et qui serait caractérisée à l’auscultation par un râle humide à bulles continues qu’il eût été peut-être plus simple de nommer râle sous-crépitant. L’auteur croit que cet état de congestion doit précéder le premier degré ; il a vu un malade succomber à une pneumonie de marche très-rapide, qui avait été précédée dans chacun des points envahis par les signes de la congestion pulmonaire active. J’admets la possibilité d’un état de congestion avant la période d’engouement inflammatoire, mais je n’ai jamais pu saisir aucun des caractères signalés par M. Fournet comme pouvant la caracléiser, bien que je les aie recherchés un grand nombre de fois. ( Recherches sur l'ausculta lion. t. I, p. 202.)

DEliRE DE LA 1LNEU, MOME.

Les crachats homogènes, visqueux, aérés, rouillés, rouges ou jaunes, indiquent que la pneumonie n’est pas encore parvenue au troisième degré. Lorsqu'à l’autopsie l'infiltration purulente du poumon existait sans mélange avec les deux premiers degrés, les crachats caractéristiques avaient cessé un ou plusieurs jours avant la mort; dans un seul cas, le tiers des crachats resta rouge et visqueux jusqu’à la mort, mais chez cet individu, quoique l’hépatisation grise occupât la plus grande partie du poumon, il y avait néanmoins plusieurs points de l’organe dans lesquels la pneumonie n’avait pas encore dépassé le deuxième degré : il est probable que c’est dans cette portion du poumon que les crachats caractéristiques avaient été exhalés. Les crachats verdâtres ne sont d’aucune valeur pour déterminer le degré auquel la pneumonie est parvenue, puisque je les ai rencontrés à peu près indifféremment à toutes les époques de la maladie, mais surtout dans les cas d’hépatisation rouge ou grise. On a regardé comme pouvant caractériser le troisième degré ou l’infiltration purulente des poumons, l’expulsion de crachats opaques, puriformes, ou bien le rejet de crachats noirs ou bruns, et plus ou moins semblables à du jus de réglisse ou de pruneaux. On a émis à cet égard des propositions beaucoup trop absolues. Ainsi les crachats opaques et puriformes qui ont été surtout signalés dans la pneumonie des vieillards, n’ont aucune valeur pour caractériser le troisième degré de la maladie, puisqu’une expectoration semblable se rencontre journellement chez ceux qui sont atteints de catarrhes pulmonaires chroniques. Quant aux crachats séreux, bruns ou noirs, surmontés ou non d’une spume blanchâtre, si comme je l’ai déjà dit, je ne consultais que mes propres observations, je devrais les regarder comme caractérisant le troisième degré de la pneumonie, puisque les quatre malades qui présentèrent cette variété de crachats, étaient tous affectés d’une infiltration purulente du parenchyme pulmonaire, mais ces faits sont trop peu nombreux pour pouvoir fixer la valeur sémiotique d’un symptôme. D’ailleurs des neuf malades chez lesquels M. Andral a observé les crachats dont je parle, six avaient une hépatisation grise ; chez deux, la maladie n’était encore qu’au deuxième degré; enfin l’un des malades qui guérit, n’était atteint que d’une pneumonie légère qui ne paraît pas avoir dépassé la période d’engouement (1). Cliomel ne croit pas aussi que les crachats jus de pruneaux indiquent nécessairement le troisième degré de la maladie, car plusieurs fois il en a observé de sem-

(1) Clinique médicale, t. III, p. 499.

DIAGNOSTIC

blables dès le deuxième jour de l’affection , et à une époque où il n’était guère permis de supposer que la suppuration existât déjà (1). Concluons qu’il est impossible de diagnostiquer le degré auquel la pneumonie est arrivée par la seule considération des crachats. Cependant la plupart des faits connus jusqu’à ce jour ayant montré que l’expectoration jus de pruneaux coïncidait plus souvent avec le troisième degré de la pneumonie qu’avec les deux autres, on devra dans tous les cas où elle existe, soupçonner une infiltration purulente du poumon, mais il serait imprudent de \' affirmer, même en se fondant sur la durée de la maladie.

L’auscultation, par la respiration bronchique et la bronchophonie, donne un signe important pour distinguer le deuxième degré de la pneumonie d’avec le premier, qui est essentiellement caractérisé par le râle crépitant. Le mélange de ces deux espèces de bruits morbides indiquera que dans la porLion du poumon qu’on explore, il existe à la fois les deux premiers degrés de la pneumonie, tandis que l’existence isolée d’un de ces phénomènes montrera que la phlegmasie est arrivée partout au même point.

Il n’y a aucun signe fourni par l’exploration des organes respiratoires, ni aucun ensemble de phénomènes capable de révéler au médecin d’une manière certaine , le passage de la pneumonie du deuxième au troisième degré. On peut soupçonner l’hépatisation grise, mais il est impossible de la diagnostiquer sûrement. Je renvoie, d’ailleurs, à ce que j’ai déjà dit à ce sujet, aux pages 31 7 à 322. J'ajouterai encore que s’il n’est pas permis de distinguer sûrement le troisième degré du deuxième, on peut cependant le craindre, le soupçonner dans beaucoup de cas. C’est ainsi qu’une dyspnée croissante, la pâleur de la face, ou bien sa couleur jaunâtre ou plombée, l’altération subite des traits, l’état fuligineux des dents et de la langue, le subdelirium, l’état typhoïde, sont des signes qui, par leur réunion, peuvent faire considérer l’infiltration purulente comme probable; ces signes ont d’autant plus de valeur ; qu’ils se sont plus subitement déclarés. La durée de la maladie ne peut fournir que des données vagues, très-incertaines, car d’une part j’ai vu l'hépatisation grise être complète au bout de trois ou quatre jours, tandis que d’autres fois la mort n’arrivant qu’au quinzième, seizième ou dix-huitième jour, on constatait cependant que la pneumonie n’avait pas dépassé le deuxième degré.

Je conclus, de tout ce qui précède, que les deux premiers degrés de la pneumonie seront diagnostiqués sûrement, et distingués l’un

(1) Dictionnaire de médecine, 2e édit., t. XXV, p, 179.

de l’autre à l’aide de l’auscultation, mais qu’il n’existe jusqu’à présent aucun signe stéthoscopique, aucun caractère de l’expectoration, ni aucun ensemble de signes réactionnels et sympathiques qui puissent faire affirmer que la pneumonie est passée à l’état d’infiltration grise.

Il est inutile de dire que lorsqu’un abcès du poumon enkysté ou non, ne communique pas encore avec les bronches, il est tout à fait impossible de le diagnostiquer, et même d’en soupçonner l’existence. Il en serait de même si l’abcès, quoique communiquant avec un tuyau bronchique, n’avait que le volume d’une petite aveline, à moins pourtant que plusieurs de ces abcès fussent rapprochés et réunis sur un petit espace. Mais si à la suite d’une pneumonie aiguë on constate, dans un point circonscrit, un râle muqueux nombreux, ou mieux encore un gargouillement, et plus tard une respiration et une voix caverneuses, phénomènes qui succèdent eux-mêmes le plus souvent à une évacuation abondante de pus par la bouche, on diagnostiquera la formation d’un abcès pulmonaire. Cependant ce diagnostic peut offrir quelquefois de l’obscurité.

Nous avons vu, précédemment, que les anciens, et même que plusieurs auteurs modernes, avaient diagnostiqué l’existence d’abcès pulmonaires, par cela seul que les malades avaient expectoré une plus ou moins grande quantité de pus véritable, ou de matière opaque et d’aspect seulement purulent. On a pu se convaincre qu’ils avaient commis de graves erreurs dans la plupart des cas, et méconnu, soit des épanchements pleurétiques, soit des cavernes tuberculeuses, ou bien enfin des abcès qui, ayant commencé dans des organes plus ou moins éloignés, avaient fini par se faire jour à travers le tissu pulmonaire. Il est pourtant assez facile d’éviter les erreurs que je viens de signaler; pour cela, on aura égard à la marche que la maladie a suivie, ainsi qu’aux symptômes que les malades ont présentés dès le début, de telle sorte qu’il sera le plus souvent possible de déterminer, par exemple, si les individus soumis à nôtre observation ont eu une pneumonie ou seulement une pleurésie. C’est ce que je rechercherai plus tard, lorsque j’établirai le diagnostic différentiel de ces deux affections.

Lorsqu’un travail inflammatoire survient dans un noyau d’apoplexie pulmonaire, celui-ci se ramollit et se transforme en un foyer purulent, qui peut s’ouvrir dans les bronches et s’évacuer par cette voie. M. le docteur Rousset(de Marseille) paraît avoir observé deux faits semblables, dont le diagnostic établi pendant la vie, se trouva vérifié par la nécropsie. Les malades, après avoir éprouvé pendant plusieurs jours des hémoptysies fréquentes, rejetèrent une grande

DIAGNOSTIC

quantité d’un liquide rouge, sale, mélange à de petits corpuscules fibrineux, cette expectoration fut immédiatement suivie de tous les signes physiques d’une excavation dans le poumon. On voit ici que d’après la nature des symptômes et la marche même de la maladie, il serait possible de déterminer la cause qui a produit l’excavation pulmonaire qu’on constate.

Comment distinguer si le pus expectoré par les malades a été sécrété dans le poumon, ou si, au contraire, il provient d’un abcès formé dans un organe plus ou moins éloigné? Supposons un abcès développé dans le foie, dans la rate ou dans les reins, et menaçant de s’ouvrir dans les bronches , nous aurons d’abord dans les commémoratifs des symptômes positifs, indiquant un trouble vers ces organes', tandis qu’il n’y aura rien ou peu de chose vers les organes respiratoires, il n’y aura que quelques troubles de voisinage s’expliquant aisément par la pression que la tumeur exerce sur le diaphragme et sur le poumon. Lorsque la pneumonie se déclare, elle est en général circonscrite et centrale ; par conséquent elle reste souvent méconnue. C’est dans ces circonstances d’un état maladif déjà ancien et dans lequel les organes pulmonaires paraissent presque étrangers, que tout à coup des symptômes graves font explosion vers la poitrine; le malade étouffe, suffoque, et bientôt il rend par flot une quantité de pus, quelquefois énorme. Ce liquide, s’il vient du foie, est en général phlegmoneux; s’il provient au contraire du rein, comme Dehaen et M. Lepneveu en rapportent chacun un exemple, il sera séreux, grisâtre, extrêmement fétide. Dans le fait cité par ce dernier, le dépôt qui existait dans l’urine diminuait ou augmentait, suivant que l’expectoration était abondante ou qu’elle se supprimait. L’examen attentif des symptômes, leur comparaison, la marche de la pneumonie permettront, je crois, à un médecin attentif et instruit, de distinguer ces diverses variétés d’abcès perforants du poumon d’avec les cavernes tuberculeuses d’avec les abcès primitifs et les empyèmes qui se vident par les bronches.

L’odeur fétide, ou de putréfaction, de pourriture, exhalée par l’expectoration et surtout par l’haleine des malades, permettra, dans fous les cas, de reconnaître la formation d’un point gangréneux dans les parties envahies par la phlegmasie. Rappelons que cet accident est des plus rares. Nous renvoyons d’ailleurs à ce qui a été dit précédemment.

§ îl, — Diagnostiquer quelle est la forme de la pneumonie,

Il ne suffit pas de diagnostiquer s’il existe ou non une pneumonie, mais on doit encore reconnaître la forme de la maladie, c’est-à-dire cet état symptomatique qui donne à l’affection une physionomie spéciale, et qui modifie profondément le pronostic et surtout la thérapeutique.

Le diagnostic de la forme bilieuse ne présente aucune difficulté; aussi, je crois inutile de revenir sur les phénomènes qui la caractérisent. Quant à la forme latente, je redirai encore que pour ne pas méconnaître une pneumonie qui débute d’une manière insidieuse, il faut toujours explorer la poitrine ; il faut que cette exploration soit complète; on doit en agir ainsi surtout chez les vieillards, môme quand ils ne se plaignent que d’un peu de malaise. A cet âge, il faut tenir compte de tous les troubles fonctionnels qui surviennent; un peu de malaise, la fièvre la plus légère, doivent toujours éveiller la sollicitude du médecin et le porter à en rechercher la cause, le point de départ. Chez le vieillard, un mouvement fébrile dont le début est marqué par un violent frisson, qui dépasse la durée de la fièvre éphémère, et qui ne trouve point son explication dans une phlegmasie appréciable à la vue ou par des symptômes locaux, doit faire soupçonner une pneumonie ; si la fièvre persiste quatre ou cinq jours dans une saison où les pneumonies régnent, elle suffira pour donner au médecin, non pas une conviction entière, mais une forte présomption. Il devra diriger sa thérapeutique d’après ces craintes, et faire ses réserves sur le pronostic. Ces préceptes sont ceux que j’ai entendu bien souvent professer par Chomel, et j’ai été à même d’en apprécier toute la sagesse et toute l’importance.

Chez un quart des malades qui eurent une pneumonie typhoïde, le diagnostic, parut présenter quelques difficultés. En voyant une céphalalgie continue, des épistaxis, des vertiges, la prostration extrême des forces, on était naturellement porté à soupçonner quelque lésion du côté des plaques de Peyer, d’autant mieux que quelquefois les symptômes thoraciques étaient peu marqués, inaperçus des malades qui affirmaient ne point souffrir de la poitrine et n’avoir ni expectoration ni toux. J’ai vu d’excellents praticiens commettre celte méprise, et je pourrais aussi prouver que des fièvres typhoïdes, citées dans des livres comme ayant été jugulées par des saignées, n’étaient autre chose que des pneumonies à forme «dynamique ou ataxique, sans lésion concomitante des plaques de Peyer. On évitera

DIAGNOSTIC

facilement l’erreur dont je parle, si, faisant abstraction pour un moment de la stupeur et de la prostration des malades, on remarque dans les cas de pneumonie typhoïde l’absence plus ou moins complète des symptômes abdominaux, si importants et si constants dans les fièvres graves. Il peut, il est vrai, y avoir de la diarrhée; mais on n’observe ni météorisme, ni gargouillement, ni douleur dans la fosse iliaque, la rate a son volume, el il n’existe pas d’éruption cutanée. Toutefois, j’avoue que dans quelques cas assez rares on peut éprouver de la difficulté dans le diagnostic. En lisant, en effet, la relation de l’épidémie de Noyers, on voit que quelques malades ont présenté, à part l’éruption, presque tous les autres symptômes de la fièvre typhoïde, à tel point qu’on aurait pu supposer une erreur de diagnostic, si l’auteur, M. Torchet, n’avait eu soin de nous faire observer que dans les autopsies qu’il a pratiquées, on n’observa ni plaques, ni ulcérations dans l’intestin, et que l’engouement ou l’hépatisalion pulmonaire étaient les seules lésions qui étaient révélées par l’ouverture des cadavres. D’ailleurs, ces difficultés n’existent que pour les sujets encore jeunes, car chez les individus âgés, l’idée d’une fièvre typhoïde doit beaucoup moins préoccuper, puisque cette affection est presque inconnue après la cinquantième année.

L’erreur sera dans tous les cas évitée si l’on interroge attentivement les malades. On apprendra le plus souvent que l’individu est tombé brusquement malade, et qu’il n’a pas éprouvé, le plus communément du moins, cet état prodromique d’une durée plus ou moins longue qu’on observe dans la fièvre typhoïde. Ces individus ont eu communément un violent frisson au début, parfois une petite douleur de côté qui s’est vite dissipée ; on surprend en général pendant l’interrogatoire de petites quintes de toux sèche, et l’on peut trouver quelquefois sur les linges des vestiges de crachats suspects de pneumonie. 11 est rare en effet que ces malades, tant la prostration est grande, songent à prendre le vase destiné à recevoir les matières expectorées. Cette prostration des forces, cette résolution musculaire, est en outre un obstacle pour pratiquer convenablement l’exploration. Ces individus, en effet, se mettent péniblement sur leur séant, et on les y maintient avec peine; ils respirent mal, très-incomplétement, et l’on obtient difficilement d’eux de respirer largement, profondément, de tousser et de parler, de sorte que la crépitation peut facilement être méconnue, surtout lorsque la pneumonie est au niveau des fosses sus et sous-épineuses. On comprend même que dans ces cas la percussion soit difficile ; cepen. dant c’est par elle souvent qu’on parvient à avoir les premiers soup-

çons. Si la matité n’est pas distincte, le doigt qui percute a la sensation nette d’un défaut d’élasticité; si, guidé de la sorte, on applique l’oreille, et si l’on obtient du malade ou une large inspiration ou bien une forte secousse de toux, on percevra la crépitation caractéristique.

11 est deux symptômes prédominants de l’étal typhoïde qui doivent fixer un instant notre attention, comme pouvant dans quelques cas obscurcir le diagnostic et faire hésiter sur le choix des moyens thérapeutiques. Je veux parler des symptômes adynamiques et ataxiques; les premiers ne sont quelquefois qu’apparents, les seconds peuvent dépendre d’une pldegmasie des méninges.

Presque de tout temps les médecins ont distingué deux sortes d’adynamies : dans l’une, les forces sont réellement prostrées, anéanties; les débilitants l’aggravent sans cesse, tandis que les stimulants et les toniques seuls peuvent en triompher. Dans l’autre état adynamique, au contraire, les forces, au lieu d’ètre anéanties, ne sont qu’opprimées, au lieu d’un affaiblissement réel, il n’y a qu’une apparence de faiblesse; les toniques sont nuisibles, les débilitants soulagent et rendent des forces: on voit combien il importe de distinguer celle adynamie fausse de l’adynamie réelle. Cependant cette distinction est extrêmement difficile, il n’y a aucun moyen de l'établir sûrement; on ne peut avoir à ce sujet que des probabilités. Ainsi, lorsqu’on aura affaire à un sujet naturellement faible, ou débilité avant sa maladie par des chagrins, par des veilles, par des privations, etc., il sera à peu près certain que les symptômes adynamiques qu’il présente sont réels, car l’oppression des forces a lieu généralement dans des conditions opposées, c’est-à-dire chez des sujets bien constitués et dans la force de l’àge. La marche des symptômes pourra également éclairer le diagnostic; en effet, lorsque les forces ne sont qu’opprimées, les malades présentent les symptômes adynamiques dès le début, et les offrent même a un haut degré, tandis que l’adynamie véritable est en général progressive, et n’arrive qu’à une époque plus avancée; cependant on observe à ce sujet de nombreuses exceptions. On aura encore égard aux effets (pie produisent sur les forces les hémorrhagies, les pertes naturelles ou artificielles. A tous ces signes il faudrait en joindre un autre, auquel Laennec attachait la plus grande importance, c’est le degré d’énergie avec laquelle le cœur se contracte. Suivant cet illustre observateur, « toutes les fois que les contractions du ventricule, explorées par l’auscultation, ont de l’énergie, on peut saigner sans crainte; le pouls se relèvera; mais si les contractions du cœur sont faibles, le pouls eût-il encore de la force, il faut se défier

DIAGNOSTIC

tic la saignée. » Je crois fermement, avec Chomel (i), que ce signe n’a pas toute la valeur, toute l’importance que Laennec lui attribuait, car souvent le plus ou moins de vigueur avec lequel le cœur se contracte dépend aussi bien des conditions anatomiques que présente le viscère que de l’état général des forces; par exemple, chez les sujets qui ont une légère hypertrophie du cœur, chose fort commune chez les vieillards, les contractions du viscère peuvent conserver jusqu’à la mort beaucoup d’énergie. D’autre part, lorsque les forces sont dans la résolulion la plus vraie et la plus grande, le pouls peut conserver une grande résistance en raison de la rigidité artérielle, si commune dans un âge avancé. On voit donc dans quelles erreurs on pourrait tomber si l’on voulait juger de l’adynamie par les caractères de la circulation.

L’état des facultés intellectuelles dans la forme typhoïde peut aussi être la cause d’une erreur de diagnostic. Lorsque le délire se montre comme phénomène de l’état typhoïde, ou bien concurremment avec des symptômes franchement inflammatoires, il peut dans quelques cas être très intense, constituer en quelque sorte un symptôme prédominant qui absorbe toute l’attention du médecin et pourrait lui donner la pensée d’une affection cérébrale. Mais cette idée ne saurait prévaloir longtemps, si l’on se rappelle que le délire est, dans l’immense majorité des cas, un phénomène sympathique. On devra donc, toutes les fois qu’il existe, en rechercher la cause dans les organes éloignés avant de la demander au cerveau; d’ailleurs nous avons vu que presque jamais le délire n’apparaissait dès le début de la pneumonie ; par conséquent, l’exploration des malades et la connaissance des symptômes qui ont précédé le délire, éclaireront facilement sur la cause qui en a déterminé le développement. Je reviendrai d’ailleurs sur ce point important de pratique lorsque plus bas je parlerai du diagnostic de la pneumonie d’avec les affections cérébrales.

Le diagnostic de la forme catarrhale est facile lorsque les malades rejettent des crachats rou illés. Dans le cas contraire, il existe toujours, du moins au début, une grande incertitude. Si l’on explore en effet la poitrine, on ne trouve guère que des signes de bronchite généralisée; d’ailleurs l’absence de point de côté, une fièvre parfois modérée, peuvent bien faire espérer qu’il n’existe qu’une simple affection catarrhale; bientôt les doutes se dissipent. Une simple bronchite peut bien présenter souvent des variations dans sa marche; il n’est pas rare aussi que l’état fébrile qui l’accom-

(1) Pathologie générale. Paris, 18é0, 3e édition, p. 627.

FORME DE LA PNEUMONtE.

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pagne, affecte une sorte de rémittence, les râles peuvent être plus ou moins abondants, suivant le degré de la fluxion et l’abondance des mucosités sécrétées ; mais rien ne trahit que le parenchyme pulmonaire participe à l’état maladif. Dans la bronchopneumonie, il n’en est plus de même; si la percussion est moins sonore, s’il existe du râle sous-crépitant en grande abondance sur certains points, si, à plus forte raison, la respiration devient soufflante, et si la voix retentit davantage, il ne sera pas possible de méconnaître que là le poumon lui-même est touché. On le soupçonnerait aussi, car on ne pourrait en être aussi certain que dans le cas précédent, si, avec les signes physiques d’une affection catarrhale bénigne, la fièvre était vive, l’accablement considérable, s’il existait du délire, si le sang retiré de la veine était recouvert d’une couenne épaisse.

La forme lente de la broncho-pneumonie peut aisément en imposer, surtout si le sujet est jeune; pour une tuberculisation aiguë; c’est d’ailleurs ce que je dirai plus tard lorsque je m’occuperai du diagnostic différentiel de la pneumonie et de la phthisie. Enfin la forme asphyxique de la broncho-pneumonie est trop identique avec la bronchite capillaire pour qu’il soit possible de la distinguer pendant la vie, à moins qu’il n’existe des crachats rouillés, et que l’examen physique ne fasse constater dans les poumons un certain degré d’engouement ou d’imperméabilité, appréciable par l’obscurité du son, par le souffle, par le retentissement de la voix. Mais en général, surtout s’il s’agit d’un vieillard, la mort est si rapide, que ces lésions n’ont pas le temps de se produire.

Je crois que, nonobstant leur ressemblance, la bronchite capillaire et la pneumonie catarrhale diffèrent, car, dans la première, il n’v a nécessairement qu’un élément catarrhal bronchique se compliquant bientôt, il est vrai, de congestion et souvent de phlegmasie du parenchyme, c’est-à-dire de pneumonie; mais enfin on comprend, et il est certain d’ailleurs, que la bronchite capillaire peut exister toute seule.

Le diagnostic de la pneumonie rémittente est quelquefois difficile à bien établir. On peut en effet considérer les accès périodiques, surtout quand ils se déclarent le soir ou pendant la nuit, comme n’étant autre chose qu’une de ces exacerbations qui surviennent si fréquemment dans le cours de la plupart des maladies aiguës, lorsque le soleil n’est plus sur l’horizon. Toutefois les paroxysmes des fièvres rémittentes en diffèrent par le frisson plus ou moins violent qui marque communément l’invasion de l’accès, et par la sueur ou la moiteur qui le terminent ou qui coïncident avec un amendement delà plupart des symptômes généraux et locaux. 11

DUGNOSTIC.

faut aussi avoir égard à la constitution régnante, car les fièvres rémittentes, compliquées de phlegmasies diverses, sévissent en même temps que les intermittentes. Les anciens auteurs ont aussi conseillé, pour établir le diagnostic des fièvres subcontinues, d’examiner avec attention l’état de l’urine, ce liquide devant fournir un sédiment briqueté abondant dans la période de rémission. Cependant on ne peut quelquefois avoir que des doutes sur l’existence d’un élément intermittent; dans ces cas, l’administration du quinquina est la pierre de touche pour connaître la véritable nature de l’affection. Il existe en effet des malades chez lesquels l’intermission est extrêmement courte et fugitive, et c’est surtout d’après la considération de la constitution régnante, de la saison et des conditions de localité dans lesquelles on observe, qu’on peut soupçonner l’influence miasmatique; de là résulte la nécessité de visiter les malades plusieurs fois dans les vingt-quatre heures, afin de saisir le moment du paroxysme ou de la rémission. Je crois que c’est par suite d’une observation incomplète des malades que le docteur Guislain, dans une communication qu’il a faite à la Société de médecine de Gand (1), a soutenu que, sous l’influence des miasmes marécageux, on voyait survenir diverses maladies inflammatoires, et en particulier des pneumonies qui différaient complètement des fièvres larvées, pernicieuses, rémittentes, décrites par tous les auteurs, et constituaient au contraire des phlegmasies véritables, souvent accompagnées de symptômes formidables, ne présentant jamais ni intermittence, ni rémittence, et qui cédaient néanmoins à l’administration du sulfate de quinine. M. Guislain dit avoir observé fréquemment ce genre de phlegmasies dans les endroits avoisinant les polders. Pendant plusieurs années, il en a vu des exemples à Gand et dans ses environs; elles semblent de préférence se déclarer dans le quartier de la Porte-de-Sas et dans celui d’Akerghen, avoisinant les prairies. Il croit aussi les avoir observées à Rome, et il pense qu’on les rencontre partout où il y a des terres submergées. Il est infiniment probable, pour ne pas dire certain, que Guislain a méconnu, dans ces cas, le caractère rémittent de la fièvre, lequel est souvent très- difficile à constater, à cause du peu de durée de la rémission qui passe inaperçue pour les assistants et pour les malades eux-mêmes. La spécificité du quinquina, les cures merveilleuses, pour me servir des propres expressions de Guislain, que ce médicament procura dans les cas dont il parle, prouvent en faveur de mon opinion.

(1) Annales et bulletin de la Société de médecine de Gand , livraison de juillet 1839.

Le diagnostic de la forme franchement intermittente est bien I plus facile. Lorsque l’accès a le type tierce ou quotidien, il n’est pas I possible de méconnaître le caractère de l’affection : car lorsqu’on voit la fièvre ainsi que les accidents locaux de la pneumonie naître, :se développer avec une vive acuité et se juger en six, huit ou douze I heures pour recommencer de même et suivre alors la même 1 marche, l’hésitation n’est pas permise. Je crois qu’il n’est pas i nécessaire d’attendre un deuxième accès pour apprécier le caractère de l’affection, et que le premier doit suffire, surtout lorsqu’on i observe dans certains pays pendant certaines saisons, et lorsque ll’élément intermittent vient en quelque sorte se greffer sur le plus {grand nombre des états morbides. C’est ce que j’ai dit déjà plus lhaut (p. 412 et suiv.), et je répète encore ici qu’une pneumonie 1 légitime, fût-elle des plus bénignes, ne se termine jamais , quelle <que soit l’énergie du traitement, en quelques heures. Lorsque ice fait est observé, on doit songer à l’existence d’un élément permicieux et diriger tout de suite le traitement d’après cette pensée.

On comprend que l’erreur est plus facile dans le cas où la malladie alfecte le type double quotidien ; on ne pourrait alors apprécier Ile caractère de la maladie que par l’observation attentive de la i marche des phénomènes.

;§ 5. — Diagnostic «le la pneumonie d’avec les autres maladies «le poitrine <|ui lui ress«*nil>lent.

Pour compléter le diagnostic différentiel, il me reste à comparer la maladie que nous étudions, avec les diverses affections qui peuvent la simuler ou en masquer les principales manifestations. Nous allons donc, tour à tour comparer la pneumonie avec la pleurésie, avec la bronchite fébrile, avec l’œdème pulmonaire, avec la phthisie aiguë, et terminer enfin par l’étude des divers accidents cérébraux qui, survenant dans le cours d’une phlegmasie pulmonaire, peuvent la fa re complètement méconnaître.

1° Diagnostic différentiel avec la pleurésie. — Les symptômes communs à la pleurésie et à la pneumonie sont la douleur de côté (1), la dyspnée, l’oppression, l’accélération des mouvements respiratoires, la toux, la matité à la percussion, le souffle, la bronchophonie et la fièvre. On conçoit qu’une pneumonie qui ne se révélerait point par d’autres symptômes que par ceux que je viens d’indiquer, une

(1) Nous avons observé pourtant que la douleur de côté dans la pneumonie appartient surtout à la pleurésie concomitante.

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pneumonie clans laquelle manqueraient, et la crépitation, et les crachats rouilles, pourrait bien être méconnue, et il serait possible qu’on la prît alors pour une pleurésie avec épanchement. Cependant une comparaison exacte des symptômes de chacune d’elles peut permettre d’arriver à un diagnostic des plus précis. Ainsi on doit observer que dans la pleurésie, le mouvement fébrile est généralement moins intense que dans la pneumonie ; il est rare en outre que la fièvre, que la prostation des forces, que l’état du faciès soient en rapport exact avec l’étendue qu’occupent la matité et la respiration bronchiques. Rien, en effet, n’est plus fréquent que de voir des malades ayant tout un côté ou la plus grande partie d’un côté de la poitrine tout à fait mat, avec un souffle tubaire et une bronchophonie éclatante, qui conservent néanmoins un faciès naturel, leurs forces presque intactes, n’ayant qu’un mouvement fébrile peu intense et même à peu près nul. Dans ce cas, le doute n’est point permis ; ces individus ne peuvent avoir de pneumonie, ils n’ont qu’un épanchement pleurétique : car il est certain qu’une inflammation pulmonaire qui serait assez intense pour se révéler par des phénomènes physiques aussi étendus, exciterait beaucoup de fièvre, s’accompagnerait d’une grande oppression, de beaucoup d’anxiété et de tout l’appareil symptomatique qui est le cortège ordinaire des maladies graves. Si pourtant on explore les malades à une époque très-voisine du début, dans les deux ou trois premiers jours par exemple, la fièvre et l’anxiété peuvent parfois être portées à un très-haut degré; mais dans ces cas même il est une circonstance qui devra fixer l’attention, il existera une matité très-étendue et à Ce niveau le bruit respiratoire ne sera pas perçu, ou bien il sera remplacé par du souffle tubaire. Or, dans ce cas et dans l’hypothèse d’une pneumonie, il faudrait supposer qu’au bout de quelques jours, la plilegmasie, ayant envahi un grand espace, serait parvenue partout au même degré, puisque nulle part il n’y a de crépitation même pendant la toux; la chose, à la rigueur, n’est pas impossible, mais à coup sûr elle est excessivement rare.

Il faut songer encore à une pleurésie diaphragmatique, affection s’accompagnant souvent d’une dyspnée extrême, d’une anxiété vive, d’une toux sèche et fatigante; mais une pneumonie capable de provoquer de pareils troubles serait une pneumonie très-étendue, et surtout une pneumonie double qui par conséquent se révélerait sinon par des crachats caractéristiques, du moins par des signes physiques certains. Or, au début de la pleurésie diaphragmatique, le plus souvent, on ne constate rien, ni à la percussion ni à l’auscultation, et dans les cas rares où il existe quelque change-

diagnostic différentiel avec la PLEURÉSIE. M)7

nient, c’est à peine si une percussion comparative faite à. droite et à gauche, permet de constater à la partie la plus inférieure d u côté affecté une légère diminution de sonorité et un affaiblissement du bruit respiratoire. Tout en disant que la pneumonie et la pleurésie ont quelques signes physiques qui peuvent leur être communs, il importe pourtant de remarquer que ces signes, si on les compare dans # les deux affections, peuvent présenter des nuances assez accusées pour constituer un précieux élément de diagnostic différentiel.

C’est ainsi que dans la pleurésie, la matité est plus absolue et l’élasticité plus complètement abolie qu’elle ne l’est dans la pneumonie au deuxième ou au troisième degré. J’ai trouvé le souffle tubaire et la bronchophonie dans la moitié des épanchements pleurétiques; mais ce n’est guère que chez un cinquième d’entre eux, que ces phénomènes présentaient tous les caractères qu’ils ont dans les cas de pneumonie; dans tous les autres, la bronchophonie était moins éclatante, le souffle était comme étouffé ou voilé, il était doux, ne s’entendait parfois que pendant les respirations profondes, souvent il semblait se passer profondément, et n’était perçu que dans un point plus ou moins circonscrit de la matité; enfin, chez plusieurs malades , on diminuait ces phénomènes ou on les faisait changer de place en imprimant au tronc différentes positions qui permettaient à l’épanchement de se déplacer. Le souffle produit par une induration pulmonaire est, par contre, rude, dur, bruyant, diffus, correspondant à l’étendue de la matité ou du moins à une étendue généralement considérable, restant fixe, ne se déplaçant jamais ou n’éprouvant aucune modification lorsqu’on imprime au tronc des positions différentes.

Quelques personnes m’auront reproché de ne pas indiquer l’égophonie comme caractère distinctif des épanchements pleurétiques et de l’hépatisation pulmonaire; c’est à tort, car je crois qu’on ne doit plus, à l’exemple de Laennec, regarder l’égophonie comme étant pathognomonique d’un épanchement de liquide dans la plèvre (1) : le fait suivant le prouve. Vers la fin de 1836, une

(1) Celte phrase, écrite en 1841, dans la première édition, prouve à mon ami, M. Landouzy, que ce n’est ni lui ni même Skoda qui ait contesté le premier le caractère pathognomonique attribué par Laennec à l’égophonie. J’ajouterai d’ailleurs que l’observation rapportée par M. Landouzy comme très-concluante en faveur de la thèse qu’il défend n’a pour nous aucune valeur; rien ne prouve en effet que chez la femme dont il parle on ait évacué toute la sérosité par la thoracentèse; il est bien possible, je dirai même probable que l’égophonie qui a persisté après l’opération, et qui est devenue même plus accentuée, pouvait parfaitement être la conséquence d’une couche de liquide épanchée ou infdtrant les fausses grisolle. ‘52

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femme succomba k la clinique de l’Hôtel-Dieu avec une pneumonie double; la veille de la mort nous avions constaté, Chomel et moi, une égophonie manifeste à la base du côté gauche et une bronchophonie dans la moitié inférieure droite; je m’attendais à trouver, à l’ouverture du cadavre, un épanchement dans la plèvre gauche et une hépatisation simple du poumon droit : cependant, à l’autopsie, je vis tout le contraire de ce que j’avais supposé. Une pleuropneumonie arrivée au deuxième et au troisième degré, avait envahi la moitié inférieure du poumon droit, tandis qu’à gauche il n’y avait qu’une hépatisation simple sans épanchement de liquide ni de fausses membranes, sans trace enfin de pleurésie. Chomel, à qui je manifestai mon étonnement, me dit alors qu’il avait observé plusieurs fois l’égophonie dans des cas d’induration pulmonaire simple. Je sais bien qu’on pourrait objecter qu’un épanchement a pu exister pendant la vie, et que ce liquide a été résorbé peu avant la mort ; mais cette supposition n’est guère admissible lorsqu’on ne trouve, comme dans le cas dont il s’agit, aucun vestige de pleurésie. On lit d’ailleurs, dans l’ouvrage de M. Louis, sur la phthisie, un fait qui confirme cette opinion. Chez un malade qui succomba à une phthisie aiguë, cet illustre observateur constata, au niveau de l’épaule, un peu degophonie, ce qui lui fit croire à l’existence d’une pleurésie circonscrite; mais à l’autopsie il ne trouva ni épanchement , ni fausses membranes , ni adhérences au niveau de l’épaule-, le poumon, imperméable dans les neuf dixièmes de son étendue! était rempli de tubercules et de noyaux d’hépatisation (1). Depuis la première édition de ce livre, j’ai observé plusieurs faits analogues.

Le frémissement des parois thoraciques, perçu à la main lorsque le malade parle, pourrait être indiqué comme un signe distinctif; on sait, en effet, qu’il est absolument nul dans le cas d’épanchement, tandis qu’il est parfois ou conservé* ou augmenté dans la pneumonie; toutefois, comme l’hépa tisation peut l’empêcher aussi complètement que le fait l’épanchement lui-même, on ne saurait attribuer à ce signe une valeur absolue. J'ai parlé, plus haut, de quelques cas rares de pneumonie dans lesquels les signes physiques font complètement défaut; la matité exceptée, il n’existe, en effet,

membranes. Qui ne sait que l’égopiionie qui est faible, nulle même lorsque (‘épanchement est considérable, reparaît souvent lorsque celiii-ci diminue (voyez. Archives générales de médecine, décembre 1861, la lettre adressée par M. Landouzy à M. le docteur Bally).

(1) Recherches sur la phthisie , observ. xxxv.

ni râles, ni souffle; la voix ne fetentit point au niveau de l’altéra- ! lion, et le frémissement thoracique est nul. Ces anomalies, qui i dépendent ou de la flaccidité du tissu pulmonaire, ou d’une obli - Itération de la bronche, pourraient bien faire croire à l’existence (d’une pleurésie. Cependant l’absence de tout signe physique est (dans celle-ci non moins rare que dans la pneumonie, on ne l'ob- : serve guère que dans les épanchements très-considérables qui (amènent une ampliation du thorax, pouvant seule caractériser I l’affection ; et puis, à supposer que les crachats aient complètement i manqué, on trouvera dans la gravité des symptômes et dans la imarche rapide de l’affection des motifs suffisants pour incliner ] plutôt vers la pneumonie que vers une pleurésie.

Les épanchements pleurétiques diffus ou circonscrits qui se sont (évacués au dehors, à travers une fistule pulmonaire, ont souvent (été confondus avec les abcès du poumon, par les médecins même Iles plus distingués. Pour arriver au diagnostic différentiel, il faudra mon-seulement avoir égard à la marche des deux affections, mais (encore à la différence que présentent les symptômes qui sont comîmuns aux deux maladies. Il faudra notamment tenir compte de la (quantité de pus que les malades rejettent par l’expectoration. Dans lies cas d’abcès pulmonaire, il est bien rare que cette quantité s’élève ; à 300 grammes; s’il y a empyème, au contraire, le fluide morbide iesl deux ou trois fois plus abondant ; on a vu des malades qui en (ont rendu, en très-peu de temps,* jusqu’à 3 ou h kilogrammes ; le ipus s’échappe alors à flots par le nez et par la bouche à la fois, et (comme par une sorte de vomissement; l’arbre bronchique en a été (quelquefois tellement obstrué jusque dans ses dernières ramifica- Itions, que les malades sont morts réellement asphyxiés. Deux des obiservations (la troisième et la quatrième) que Lallemand présenta au- I trefois à l’Athénée de médecine (1), comme des exemples d’abcès du poumon guéris, opinion qui fut partagée par le rapporteur, isont évidemment deux faits d’empyème dont le liquide fut évacué ipar les bronches. Ce qui le prouve, c’est que dans les antécé- ( dents on n’a indiqué aucun des signes pouvant caractériser une I pneumonie; l’un des malades rejeta en un instant un litre de i matière mucoso-purulente, et le côté gauche qui était mat en aririère et en bas, devint aussitôt après presque aussi sonore que le ( côté opposé.

Une circonstance qui mérite également d’être mentionnée, c’est (de voir dans les cas d’abcès pulmonaire, le foyer aussitôt vidé,

(1) Bibliothèque médicale, t. LXV, p. 214.

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la quantité de pus rejetée par les. malades devenir très-peu considérable, si on la compare surtout à celle que rendent de temps en temps les individus atteints d’empyème, avec fistule du poumon. L’odeur et la couleur de l’expectoration ne me semblent pas au contraire devoir être d’une grande utilité, pour distinguer si la matière évacuée a été formée dans le poumon ou dans la plèvre. Disons pourtant que, dans le premier cas, le pus est généralement plus homogène. Il est mêlé quelquefois à une certaine quantité de sang. Dans le cas d’empyème, au contraire, le pus est plus séreux, il est grisâtre ou verdâtre, très-souvent fétide, sinon d’une manière continue, du moins de temps en temps.

Chambers a prétendu (1) que, dans les vomiques pulmonaires, le pus exhalait l’odeur d’œuf pourri. Je ne pense pas que le pus formé dans un abcès pulmonaire ait toujours la même odeur ; le plus souvent il n’en a aucune de spéciale. Si les parois sont mortifiées, il exhalera, ainsi que l’haleine, une odeur de gangrène ou plutôt de pourriture (observation de M. Pointe); si la caverne est vaste, que l’évacuation du pus se fasse difficilement, ce liquide, corrompu par le contact de l’air, pourra également acquérir une odeur désagréable, fétide même ; mais l’odeur d’hydrogène sulfuré, dont parle Chambers, ou bien une odeur alliacée, se rencontrent plus fréquemment dans la dilatation des bronches, et bien plus souvent encore dans le cas d’empyème avec fistule pulmonaire que dans les abcès.

Pour distinguer les vomiques du poumon de celles de la plèvre, on a dit aussi d’avoir égard à l’époque à laquelle l’évacuation s’opère. On a prétendu (2) que toutes les fois qu’une vomique était rendue le vingtième ou vingt-cinquième jour d’une maladie aiguë de poitrine, il fallait admettre que l’abcès avait son siège dans le parenchyme pulmonaire ; tandis que lorsque l’expectoration est plus tardive, elle a sa source probable dans un abcès enkysté des plèvres; car on suppose que, pour ce dernier cas, il faut à la nature un temps beaucoup plus long pour lui permettre de développer les adhérences, pour organiser les fausses membranes, pour circonscrire le foyer, et lui permettre de pénétrer dans le tissu pulmonaire. Je ne pense pas pourtant qu’on puisse établir sur ce sujet une donnée diagnostique un peu certaine; un des malades de Lallemand (le troisième) qui n’avait qu’une pleurésie, a néanmoins expectoré le liquide contenu dans sa poitrine le quinzième jour,

(1 j Medico-chirurg . Rcvietv, 1828, vol. I, p. 138.

(2) llibliolhèque médicale, I. LXV, p. 3G(>.