ET CHRONIQUES. — INFLUENCE QUE CELLES-CI EXERCENT SUR SA PRO- DUCTION

La pneumonie peut se développer dans le cours de toutes les maladies aiguës et chroniques.

Il est des états morbides dans lesquels la pneumonie survient si rarement, qu’on peut considérer la maladie primitive comme n’ayant eu aucune part dans sa production. Mais il est d’autres affections, au contraire, qui se compliquent si fréquemment d’inflammation pulmonaire, qu’il est impossible de nier l’influence que les premières ont exercée, soit comme causes prédisposantes, soit même comme causes excitantes de la maladie intercurrente.

On peut établir d’une manière générale que tout état morbide dans lequel existent un mouvement fébrile et un grand degré de faiblesse constitue une prédisposition puissante pour le développement des phlegmasies pulmonaires. C’est aux deux extrêmes de la vie, et plus spécialement encore dans l’enfance, qu’on rencontre cette tendance des poumons à se congestionner, puis à s’enflammer dans le cours de toutes les maladies aiguës et chroniques. Il y a néanmoins un certain nombre d’affections qui semblent prédisposer plus que d’autres aux pneumonies intercurrentes.

Chez les enfants à la mamelle, les inflammations pulmonaires

consécutives paraissent se déclarer surtout dans le cours de l’entérite avec muguet et chez ceux qui sont atteints d’endurcissement du tissu cellulaire. Chez les enfants plus âgés, c’est dans le croup, dans la gangrène de la bouche, dans la rougeole, dans la coqueluche et dans la variole que la complication dont je parle est la plus commune. 11 résulte d’un relevé que j’ai fait, que sur 197 enfants atteints d’une des maladies que je viens d’énumérer, il y en eut au moins 90 qui furent affectés de pneumonie intercurrente, laquelle devint la cause principale de la mort. Sur ce nombre vraiment effrayant de plilegmasies pulmonaires, voici la part qui revient à chacune des maladies indiquées :

Croup : — pneumonie intercurrente chez les sept huitièmes.

Gangrène de la bouche : — pneumonie intercurrente chez les cinq sixièmes.

Entérite, rougeole, coqueluche : — pneumonie intercurrente chez le tiers.

Variole : — pneumonie intercurrente chez le quart,

La plupart de ceux qui ont suivi les hôpitaux d’enfants s’accordent à regarder la rougeole, qu’elle règne sporadiquement ou bien épidémiquement, comme étant une des causes les plus fréquentes des pneumonies secondaires chez les sujets âgés de deux à quinze ans. On a dit que ce fait n’était point applicable aux nouveau-nés, et généralement aux enfants âgés de moins de deux ans. On a prétendu notamment que lorsque ceux-ci succombaient dans le cours d’une rougeole, ils présentaient plus rarement des lésions du côté des poumons que cela n’a lieu dans les âges suivants; avouons ici que ce fait n’est pas encore établi sur des preuves suffisantes.

La pneumonie rubéoleuse ne se déclare pas toujours à la même époque. Sur hh cas de pneumonies consécutives à la rougeole que j’ai réunis, 29 fois la mort eut lieu dans le premier septénaire. La pneumonie s»’était déclarée bien rarement pendant les prodromes; le plus souvent, c’était pendant que l’éruption se faisait ou bien lorsqu’elle était devenue complète Chez 8 sujets, la terminaison fatale est arrivée du huitième au quinzième jour, et, quoiqu’il soit difficile, dans la plupart de ces cas, de préciser le début de la pneumonie, il m’a paru que, chez le plus grand nombre, elle n’a commencé qu’à la période dite de desquamation ou peu de jours après. Enfin, chez les 7 malades qui restent, la rougeole a suivi une marche régulière; mais, arrivés à la convalescence, les enfants ont continué à tousser, l’affection catarrhale a persisté pendant un ou plusieurs mois, et c’est après ce long intervalle qu’ils furent emportés par une pneumonie intercurrente.

Chez les adultes, ou du moins après seize ans, la rougeole s’accom-

ÉTIOLOGIE.

pagne beaucoup plus rarement de pneumonie. Je n’ai guère observé cette complication que sur un vingtième des sujets. Cependant les résultats ne sont pas toujours les mêmes, ils changent suivant les constitutions épidémiques. C’est ainsi, par exemple, que, dans une petite épidémie de rougeole observée en 1832 à l’hospice de • la Salpêtrière, sur 15 rubéoleux, il y en eut 7 qui furent atteints de pneumonies (1).

La variole, à quelque âge qu’on l’observe, se complique beaucoup plus rarement de pneumonie que la maladie précédente. Mais, de toutes les fièvres éruptives, la scarlatine est celle dans le cours de laquelle on voit le moins souvent survenir une phlegmasie des poumons. Pour ma part, je n’en ai jamais, je crois, observé d’exemple. Cette rareté de la pneumonie dans le cours des scarlatines existe aussi lorsque cette maladie règne épidémiquement , c’est-à-dire dans les cas même où tout peut devenir insolite. Ainsi, M. Senn (2) ne cite qu’un seul exemple de pneumonie intercurrente pendant toute la durée de l’épidémie qui sévit en 1825 à l’hospice de la Maternité. Bretonneau (3) paraît n’en avoir observé non plus aucun cas pendant l’épidémie qui, de 182â à 1828, régna dans le département d’Indre-et-Loire. Pendant celle de Bridlington, qui a été décrite par Humphry Sandwith (h), une inflammation grave et rapidement mortelle semblait bien exister sur un grand nombre des malades; mais l’examen cadavérique prouva qu’il n’y avait eu alors qu’une congestion simple, qu’un engouement pulmonaire non inflammatoire. Toutefois, dans l’épidémie d’Edimbourg de 1832, le docteur Hamilton (5), qui l’a décrite avec beaucoup de soin, dit que, chez tous les malades qui succombèrent, à une seule exception près, on constata que la phlegmasie de la gorge s’était propagée aux voies aériennes, et qu’il existait tantôt une pneumonie, tantôt une bronchite. La phlegmasie du parenchyme pulmonaire n’avait jamais dépassé le premier ou le second degré, tant la marche de la maladie avait été rapide et la mort prompte.

Mais si la pneumonie est une complication des plus rares de la scarlatine, elle survient, par contre, comme un des accidents les plus communs et les plus redoutables dans l’anasarque qui se déclare si fréquemment pendant la période de desquamation. Dès

(1) Gazelle médicale, 1833, p. 117.

(2) Thèses de 1825, n° 155, p. 38.

(3) Journal des connaissances méd.-chirurg. , lre année, p. 267.

(4) Edinb. Journal, octobre 1833.

(5) The Edinb. med. and. surg. Journ., vol. XXXIX.

l’année 1717, les médecins florentins, et Borsieri surtout, avaient remarqué que plusieurs des personnes qui avaient succombé à cette hydropisie présentaient il l’autopsie des traces de pneumonie et de pleurésie, etc. Le docteur Hamilton observa les mêmes altérations sur un grand nombre de cadavres. Enfin M. Rayer (1) parait avoir lui-même confirmé cesrésultats, car il dit que dans presque toutes les formes de la maladie de Bright, suite de scarlatine, on remarque des symptômes pulmonaires, et à l’autopsie on constate quelque inflammation des bronches, des poumons ou des plèvres, etc.

Ce que j’ai dit de la scarlatine s’applique à la suette, dans le cours de laquelle la pneumonie est rare. Les accidents thoraciques qui ont été parfois observés se rattachent bien moins à des phlegmasies du parenchyme qu’à des congestions, et l’on peut trouver à l’autopsie les lésions complexes que nous avons décrites en traitant de la broncho-pneumonie. 11 n’y a donc rien qui soit ici spécial à la suette, rien par conséquent qui autorise à faire de cette rare complication une forme particulière de la maladie, comme on l’a proposé dans ces derniers temps (2).

J'ai signalé le croup comme se compliquant de pneumonie dans une proportion considérable. M. Peter a prouvé (3) que la phlegmasie pulmonaire se développait promptement ; on la rencontre parfois dès le troisième jour ; mais c’est surtout du troisième au sixième qu’on l’observe.

La coqueluche est une affection qui favorise à un degré moindre que le croup le développement de la pneumonie; cependant celle-ci est encore une des complications les plus communes de celte névrose; rare au début de l’affection, elle se montre particulièrement pendant la période d’état.

Il est des affections sinon spéciales aux adultes, du moins plus fréquentes à .cet âge, et dans le cours desquelles on voit également survenir un grand nombre de pneumonies. En tète de ces maladies, il faut placer la morve aiguë et la phlébite.

L’inflammation des poumons est peut-être la lésion secondaire la plus constante de la morve. C’est ainsi que, sur au moins vingt individus qui ont succombé à cette redoutable maladie, il y en a à peine trois chez lesquels les poumons aient été épargnés; il est même probable que dans ces cas les recherches auront été

(1) Traité des maladies des reins et des altérations de la sécrétion urinaire. Paris, 1839, t. I, p. 450.

(2) Daudé, Étude sur les pneumonies suclliques, in-8. Paris, 1862.

(3) Gazette hebdomadaire de médecine, 1863, p. 686.

faites incomplètement, puisque dans tous les faits qui ont été recueillis en France depuis quelques années on a vu constamment une pneumonie survenir; sauf quelques rares exceptions, elle s’est présentée avec les caractères anatomiques propres aux pneumonies des résorptions purulentes.

La phlébite est avec la morve la maladie aiguë qui s’accompagne le plus souvent d’inflammation pulmonaire. Sur 23 observations de phlébite traumatique que j’ai recueillies, ou qui m’ont été communiquées par le docteur Charcellay, aujourd’hui professeur à l’école de Tours, j’ai trouvé une pneumonie chez seize, et dans les trois quarts des cas, celle-ci se présentait avec les caractères anatomiques décrits plus haut en parlant des abcès métastatiques.

Ces pneumonies peuvent survenir à l’occasion de toute espèce de solution de continuité quelque légère qu’elle soit; elles sont plus fréquentes après les amputations des membres inférieurs qu’après celles des membres supérieurs; ce qui dépend probablement de la plus grande étendue des surfaces suppurantes dans le premier cas, et du nombre plus considérable de veines qu’on est obligé de diviser. Enfin, les os des membres inférieurs étant eux-mêmes plus volumineux, leur section se faisant le plus souvent, pour la jambe du moins, dans la portion la plus vasculaire ou à son voisinage, il eu résulte fréquemment des phlébites capillaires, bornées au lacis veineux qui existe dans les os, surtout dans leur portion aréolaire; altération qui avait fixé mon attention dès l’année 1831, et qui est fréquemment le point de départ des lésions viscérales si nombreuses qu’on observe chez ceux qui meurent à la suite des résorptions purulentes. Ce que je viens de dire de la fréquence des phlébites osseuses expliquera pourquoi j’ai observé des pneumonies métastatiques deux fois plus fréquemment après les plaies de tête, avec dénudation des os, qu’à la suite des amputations faites dans la continuité des membres supérieurs. Si l’on réfléchit, en effet, à la grande vascularité du diploé, au lacis veineux et aux sinus qui le traversent, on comprendra pourquoi les plaies de tête sont suivies si fréquemment des accidents de résorption et de pneumonies consécutives.

Si Tonnellé, dans un excellent compte rendu de la clinique de la Maternité , a trouvé une inflammation pulmonaire chez un douzième des femmes qui ont succombé à la fièvre puerpérale (1), je crois pourtant que ce n’est pas une raison pour regarder cette maladie comme une cause active de pneumonie. 11 importe en effet de dire ici que sous le nom de fièvre puerpérale, les anciens

(1) Archives, t, XXII( p. 487.

comme les modernes ont décrit des maladies dont le siège anatomique primitif diffère beaucoup; ce qui modifie également la fréquence et la forme des lésions secondaires. Dans le cas où il n’existe qu’une métro-péritonite simple, avec ou sans lymphangite, une pleurésie se remarque sur un quart des cadavres ; mais la pneumonie est un accident tellement rare alors, que sur cinquante-deux autopsies que j’ai faites, j’ai toujours trouvé les poumons exempts de tout travail inflammatoire. Il n’en est plus de même lorsqu’il existe une phlébite utérine; car la pneumonie survient alors aussi fréquemment que dans toutes les autres inflammations veineuses.

Après les maladies aiguës que je viens de nommer, celle qui s’accompagne le plus souvent de pneumonie, est sans contredit la fièvre typhoïde , pendant laquelle j’ai constaté des symptômes d’inflammation pulmonaire sur un septième des malades. M. Louis a observé cette complication dans un sixième des cas. Cette proportion est à peu près celle qu’on trouve aussi chez les enfants.

L’érysipèle, quel que soit son siège, peut certainement se compliquer de pneumonie dans son cours; toutefois cette coïncidence est rare. La phlegmasie pulmonaire éclate presque toujours d’une manière toute fortuite, et par les causes ordinaires qui en provoquent l’explosion dans la plupart des autres maladies pyrétiques. Mais on a dit, en outre, que la pneumonie pouvait naître par l’extension de proche en proche de la phlegmasie du cuir chevelu et de la face à la muqueuse buccale, puis à celles du pharynx, du larynx, de la trachée et des bronches : M. le docteur Labbé a cité, dans son excellente thèse, un fait pouvant jusqu’à un certain point établir la possibilité de cette extension de la phlegmasie (1).

La pneumonie survient non moins fréquemment dans le cours de plusieurs maladies chroniques. On a surtout signalé les tubercules pulmonaires comme une cause très-active d’inflammation, en agissant sur le tissu de l’organe à la manière des corps étrangers. Mais cette question est difficile, et peut-être même impossible à résoudre dans l’état actuel de la science. Nous ne connaissons pas en effet le degré de fréquence de la pneumonie chez les sujets tuberculeux pendant les deux premières périodes de la maladie, car l’inflammation pulmonaire, si elle est circonscrite, et c’est le cas le plus commun, passe souvent inaperçue du malade et du médecin lui-même. En ne tenant compte que des pneumonies qui surviennent à une période avancée de la phthisie, on voit que cette ! complication est extrêmement commune, puisque M. Louis l’a ren-

(1) Thèses de Paris, 1858, p. 57.

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contrée sur le quart des cadavres qu’il a ouverts (1). C’est la proportion qu’on trouve aussi dans la plupart des autres maladies chroniques.

La pneumonie est plus fréquente encore lorsque la tuberculisation pulmonaire suit une marche rapide. C’est ainsi que, sur 13 phthisies aiguës observées par M. Louis, 9 (bis on trouva les poumons hépatisés dans une étendue en général considérable (2).

Les affections organiques du cœur me semblent pouvoir être placées sur la même ligne que la phthisie pulmonaire. Sur 65 observations de maladies du cœur analysées par moi, j’ai trouvé sur 18, c’est-à-dire sur plus du quart, une pneumonie survenue comme lésion ultime. Ce résultat est conforme à ceux qu’ont indiqués Clendinning, et plus récemment Chambers (3), d’après des faits beaucoup plus nombreux que ceux que je possède.

Un grand nombre de diabétiques succombent par des complications pulmonaires. Les tubercules sont peut-être de toutes les plus communes; mais la pleurésie, et plus encore la pneumonie, se rencontrent non moins fréquemment; ces phlegmasies présentent chez ces malades une gravité exceptionnelle. Il en est de même de la maladie de Bright; M. Rayer a vu celte complication dans un douzième des cas (à); pour ma part, je l’ai trouvée sensiblement plus commune.

Les affections cancéreuses des viscères, les maladies organiques du foie, spécialement la cirrhose, m’ont paru avoir une influence à peu près égale dans la production des pneumonies consécutives, puisqu'il résulte de mes observations et de celles publiées par les auteurs, qu’on verrait survenir une inflammation des poumons sur le sixième ou le septième des individus atteints des affections que je viens de nommer (5).

11 en est de même des affections cérébrales, surtout à forme apoplectique, qui, chez les vieillards spécialement, se terminent fréquemment par des pneumonies à marche rapide.

(1) Recherches sur la phthisie, 2e édition, p. 41 et h 52.

(2) Gazette médicale, 1838, p. G03. — Sur 145 autopsies de maladies du cœur, Clendinning a trouve une phlegmasie pulmonaire chez 36 ou chez 1 1/4.

(3) Med.-chirurg. Review, octobre 1853.— Sur 505 cas de maladies du cœur, on a trouvé 96 fois une hépatisation, environ 1 sur 5.

(4) Maladies des reins, t. II, p. 291.

(5) Voyez Becquerel, Mémoire sur la cirrhose (Archives, 3e série, t. VIII, p. 49). — Malad. de Bright. Voyez Rayer, Mnlad. des reins, l. II, p. 291. — Archives, t. VI, 2° série, p. 369. — Ouvrage de Christison. — Bright, Reports o f medical cases. London, 1827, in-4.

Georget(l) avait prétendu que les phlegmasies aiguës des organes thoraciques étaient assez rares chez les aliénés. Cette assertion est peut-être exacte pour les maniaques, mais elle cesse d’être vraie s’il s’agit des déments paralytiques. Bayle (2) a vu qu’un dixième de ces aliénés succombaient à une pneumonie intercurrente. M. Calmeil (3), dans ses recherches sur les maladies incidentes de la folie, a annoncé que, de toutes les phlegmasies des organes parenchymateux, celles des poumons étaient les plus fréquentes. Cet éminent observateur a vu, en effet, que, sur 100 insensés pris au hasard dans un établissement public, on peut affirmer qu’on trouve les divers degrés d’hépatisation sur un cinquième d’entre eux, proportion qui est à peu près celle que donne le docteur Bouchet dans ses recherches statistiques sur l’hôpital de Nantes [U). Les mêmes faits ont été observés ailleurs; c’est ainsi qu’à l’asile de Bethléem, M. Lawrence a trouvé les poumons hépatisés chez un tiers environ des sujets (5). Aubanel, à Marseille, et M. Thore, à Bicêtre, ont rencontré la pneumonie intercurrente chez un septième des aliénés (6).

Il résulte de ce qui précède, que la pneumonie est une des maladies incidentes les plus fréquentes dans la folie ; il est d’autant plus important de connaître ces faits, que l’inflammation est chez eux presque toujours latente, car les individus dont je parle, absorbés par leur délire, se plaignent rarement, aussi est-il du devoir du médecin d’explorer fréquemment chez eux les organes thoraciques qui sont si prompts à s’enflammer.

Ce n’est pas seulement dans nos salles de médecine que sévit la pneumonie secondaire, on la voit aussi survenir fréquemment dans le cours de la plupart des affections chirurgicales, surtout après les vastes brûlures (Dupuytren), après les fractures compliquées (Ch. Bell), après les plaies, les opérations graves, et cela indépendamment de.la phlébite. 11 résulte d’un relevé publié par le docteur Erichsen, que, sur h\ cas de mort survenus dans le cours d’affections chirurgicales, vingt-trois fois on constata une pneumonie soit au premier, soit au deuxième degré (7). 11 est possible pourtant

(1) Dictionnaire de médecine, 2e édition, t. XIII, p. 294.

(2) Traité des maladies du cerveau. Paris, 1826, p. 488.

(3) Dictionnaire de médecine, 2e édition, t. II, p. 196.

(4) Annales d'hyg. et demcd. lég., t. XXIII, p. 371.

(5) Annales méd.-psycltolog. , mai 1844.

( 6) Études sur les maladies incidentes des aliénés, 1847, p. 66.

(7) London medical Gazette, février 1841, et Archives de médecine, 3e série, t. XIII, p. 210.

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que la phlegraasie du parenchyme pulmonaire ne soit pas aussi commune dans ces cas que ces chiffres paraîtraient l’indiquer, rien ne prouve, en effet, qu’on n’ait pas pris quelquefois pour le premier degré de la pneumonie la simple congestion passive.

En résumé, nous voyons que la pneumonie est un des accidents les plus redoutables et les plus fréquents qu’on puisse observer dans le cours des principales maladies aiguës et chroniques, tant médicales que chirurgicales. Cette complication du côté des organes respiratoires se remarque surtout dans les affections les plus graves, et lorsque celles-ci sont déjà parvenues à une période plus ou moins avancée. Est-il possible d’en expliquer le développement par une influence spéciale dépendant du siège anatomique de la maladie première? ou bien pouvons-nous saisir, pour toutes les maladies que nous avons passées en revue, une ou plusieurs circonstances communes auxquelles il faudrait attribuer la plus grande part dans le développement des pneumonies secondaires? Il est incontestable que dans quelques cas rares la nature et le siège delà maladie primitive rendent compte pourquoi une pneumonie est survenue comme complication plutôt que toute autre altération.

C’est ainsi qu’on s’explique très-bien, par exemple, par le siège de la maladie préexistante le développement d’une pneumonie lobulaire chez les enfants affectés de bronchite capillaire. C’est peutêtre encore par une action directe qu’on peut expliquer l’envahissement de la pneumonie dans le croup et surtout dans la coqueluche; car pour celle-ci la complication survient spécialement dans la période spasmodique, lorsque les quintes étant le plus rapprochées et le plus intenses, entretiennent peut-être dans les poumons un état presque permanent de congestion. Si de toutes les maladies cutanées fébriles la rougeole est celle qui se complique le plus souvent de pneumonie, il faudra peut-être aussi se l’expliquer par une action spéciale que le virus morbilleux exerce sur les voies aériennes. Il est en effet fort rare de voir une rougeole qui ne s’accompagne pas de catarrhe pulmonaire. Or, comme nous le dirons bientôt, par le seul fait de la bronchite, l’individu est déjà plus prédisposé qu’un autre à la pneumonie. On se rend compte encore facilement pourquoi, dans quelques cas fort rares d’ailleurs d’apoplexie pulmonaire, et alors seulement que le poumon a été déchiré dans une certaine étendue, il se développe dans les points correspondants à l’épancliement une pneumonie qu’on pourrait appeler traumatique. Toutefois disons encore combien la pneumonie consécutive est rare dans ces cas : sur 17 cadavres qui ont présenté un grand nombre de noyaux apoplectiques, je ne trouvai

qu’une seule fois une inflammation dans les points correspondants du poumon qui était déchiré dans la plus grande partie d’un de ses lobes. C’est encore par une action toute locale qu’on a prétendu expliquer la fréquence de la pneumonie dans le cours de la phthisie pulmonaire ; on a pensé que les tubercules agissaient alors à la manière de corps étrangers. Je suis loin de contester absolument ce mécanisme, mais je pense que ce n’est point de cette manière qu’on peut se rendre compte du développement de la pneumonie ultime. Il résulte en effet des recherches de M. Louis, qu’il n’y a le plus souvent aucun rapport entre la gravité, le siège des lésions pulmonaires et la pneumonie consécutive. Ainsi, sur 18 individus qui ont présenté une hépatisation, k seulement avaient de vastes cavernes, tandis que les autres ne présentaient que des granulations ou des tubercules incomplètement ramollis; enfin, dans la plupart des cas, la pneumonie, à l’inverse des tubercules, occupait le lobe inférieur. Ces faits font donc présumer que les tubercules agissent autrement que par une action mécanique dans la production des pneumonies. Cependant je dois dire que les tubercules me semblent être une cause active de pneumonie dans beaucoup de phthisies aiguës, lorsque, par exemple, le parenchyme pulmonaire est envahi brusquement, et sur une grande étendue, par une multitude de granulations miliaires; c’est ce que j’ai précédemment établi.

On pourrait croire à priori que la pneumonie doit être un accident commun dans le cours de la pleurésie soit aiguë, soit chronique : il n’en est rien. 11 est reconnu d’ailleurs que les phlegmasies membraneuses se propagent moins aisément qu’on ne l’a dit aux tissus subjacents; et puis, il n’y a rien d’impossible que les conditions nouvelles dans lesquelles le poumon se trouve, que la compression qu’il subit, le rendent moins susceptible de s’enflammer consécutivement. *

Dans la plupart des cas, le développement des pneumonies secondaires ne peut s’expliquer par une action directe exercée par la maladie primitive, mais il faut reconnaître plutôt alors un autre mode d’influence. Il y a dans les maladies aiguës et chroniques deux conditions communes à toutes, qui existent le plus souvent ensemble, d’autres fois isolément; ce sont le mouvement fébrile et la faiblesse : ces deux circonstances me semblent jouer le principal rôle dans la production des pneumonies secondaires. Si l’on se rapporte à ce que j’ai dit précédemment, on verra en effet les inflammations du poumon acquérir leur maximum de fréquence dans les maladies où les deux conditions dont je parleexistent réunies. C’est

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ce qui explique pourquoi les pneumonies secondaires sont si fréquentes dans la fièvre typhoïde et dans la phthisie. En général, c’est lorsque l’appareil fébrile dure déjà depuis longtemps, et que les forces sont le plus prostrées, qu’on voit survenir la plupart des phlegmasies pulmonaires : ainsi chez les tuberculeux, le plus grand nombre des pneumonies se déclare à la fin de la troisième période; dans la fièvre typhoïde, c’est communément entre le deuxième et le troisième septénaire de la maladie, et plus souvent dans la forme adynamique que dans aucune autre.

Si l’on recherche quel est de l’état fébrile ou de la faiblesse celle de ces deux causes qui a la plus grande part dans la production des pneumonies secondaires, je dirai que c’est la seconde. Dans les maladies, en effet, où il existe un appareil fébrile violent sans que la proslration soit forte, on voit rarement des pneumonies secondaires survenir; je citerai notamment l’érysipèle de la face et le rhumatisme articulaire. Dans les maladies apyrétiques, par contre, qui s’accompagnent d’une grande prostration, comme dans certaines lésions organiques du foie, du cœur et des autres viscères, dans les paralysies générales qui compliquent la démence, etc., nous voyons les pneumonies survenir en très-grand nombre; il en est de même dans les maladies septiques, dans les affections gangréneuses, dans lesquelles la prostration, l’anéantissement des forces est un des symptômes prédominants; telle est, par exemple, la stomatite gangréneuse des enfants.

L’influence qu’exerce la faiblesse dans la production des pneumonies secondaires est encore prouvée quand on considère la fréquence de la pneumonie aux différents âges. J’ai dit déjà combien souvent la pneumonie compliquait toutes les maladies de l’enfance; on verra aussi que la proportion des phlegmasies pulmonaires va en augmentant à mesure qu’on avance davantage dans la vie. C’est ainsi que les pneumonies secondaires ont leur maximum de fréquence aux deux extrêmes de l’existence de l’homme, c’està-dire aux deux époques où l’organisme réagit le moins contre les agents de destruction, et où la plupart des maladies, pour peu qu’elles se prolongent, s’accompagnent d’une grande prostration. Toutes les causes débilitantes chez l’enfant et chez le vieillard deviennent des causes actives de pneumonie. Dans les hôpitaux d’enfants on voit succomber à cette affection un grand nombre d’individus qui ne sont atteints d’aucune maladie déterminée, mais dont la constitution a été affaiblie, dont les forces se sont prostrées par suite d’un séjour prolongé dans des salles encombrées. La même remarque peut être faite pour les vieillards. Lors-

que, il y a plus de trente ans, j’étais attaché, en qualité d interne, dans des salles de chirurgie, à l’hospice de la Salpêtrière et à l’IIôtel-Dieu, j’avais été surpris du grand nombre de vieillards qui étaient emportés par des inflammations pulmonaires intercurrentes qui le plus souvent étaient latentes. Je remarquais cette complication surtout dans les cas de fracture des membres inférieurs exigeant le repos au lit dans une position qui variait peu, et nécessitant un séjour continu de plusieurs mois dans des salles d’hôpital, circonstances qui débilitent rapidement, surtout aux deux extrêmes de la vie. On ne saurait donc trop engager les chirurgiens à surveiller l’état de la poitrine chez tous les vieillards qu’ils traitent, car c’est de ce côté que ’e péril arrive le plus souvent et tout à fait inopinément.

Broussais, ayant observé un certain nombre de pneumonies dans le cours des fièvres intermittentes, avait expliqué leur production par une action spéciale qu’exerçait le mouvement fébrile. Ce célèbre médecin prétendait (I) que le frisson qui marque le début des accès pouvait êlre la cause déterminante d’une phlegmasie, qui tantôt restait bornée à la muqueuse bronchique, mais qui pouvait aussi gagner le parenchyme pulmonaire lui-même. Suivant l’auteur du Traité des phlegmusies chroniques , le frisson fébrile agirait en supprimant les évacuations cutanées et en déterminant vers les viscères, et surtout du côté des poumons, une congestion plus ou moins intense, suivie bientôt d’inflammation. Broussais prétendait en outre (2) que l’hépatisation, que l’induration des poumons était un accident très-fréquent chez les individus qui, ayant éprouvé pendant longtemps des accès de fièvre intermittente, restaient ensuite jaunes, faibles, languissants et infiltrés. Cette sorte de cachexie était regardée par Broussais comme dépendant le plus communément de quelque phlegmnsie des poumons ou des voies digestives (3). En lisant attentivement les observations particulières rapportées par l'auteur, on ne voit pas que le frisson initial des accès fébriles ait eu sur la production des pneumonies l’influence qu’il lui attribue. Car, comme il l’observe lui-même (à), les malades qui succombaient avec une induration pulmonaire, n éprouvaient plus de fièvre depuis un certain temps, c’est-à-dire depuis quinze jours ou un mois. Il est vrai que Broussais, considé-

(1) Histoire desphleg. chron ., 4e édition. Paris, 1829, t. I, p. 131.

(2) Ibid., t. I, p. 125.

(3) Ibid., t. I, p. 126.

{h) Loc. cit., p. 138.

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rant cette induration du poumon comme le résultat d’une pldegmasie chronique, en faisait remonter le début à une époque déjà éloignée; mais rien encore ne justifie une pareille opinion. 11 faut regarder plutôt les hépatisations du poumon que Broussais a rencontrées chez les sujets dont je parle, comme caractérisant une inflammation récente, identique avec celles que nous avons vues déjà survenir en grand nombre dans le cours de la plupart des maladies aiguës et chroniques. C’est encore par la débilité que s’explique le développement des pneumonies secondaires chez les individus qui, après avoir été longtemps tourmentés par des fièvres d’accès, gardent le teint jaunâtre, ont les membres infiltrés, le sang appauvri, toutes les fonctions enfin dans un état de langueur extrême. Je suis porté à croire cependant que les phlegmasies pulmonaires sont loin d’être aussi fréquentes dans ce cas que Broussais l’a prétendu. Si, en effet, on consulte le tableau que M. Maillot (1) a publié sur les lésions viscérales qu’on rencontre dans le cours des fièvres intermittentes, on voit que, sur 1680 individus qui ont présenté des altérations diverses du côté des organes intérieurs, il n’y en a que deux qui aient été affectés de pleuro-pneumonie. Les auteurs, même parmi les modernes, ne signalent guère la pneumonie comme étant une maladie commune, soit comme complication, soit comme lésion ultime des fièvres intermittentes prolongées.

Pour terminer ce qui se rapporte au mode de génération des pneumonies secondaires, je dirai que, dans les affections mobiles, on peut voir les pneumonies se déclarer par suite d’un véritable transport de la cause morbide. C’est ce qu’on observe spécialement dans quelques pneumonies qui surviennent dans le cours des attaques de rhumatisme ou de goutte. Les anciens médecins avaient beaucoup exagéré cette influence. Frappés de l’extrême mobilité de ces affections, ils avaient coutume de leur attribuer la plupart des phlegmasies viscérales qu’ils observaient chez les goutteux et chez les rhumatisants. Barthez (2) surtout prétendait que, de toutes les inflammations rhumatiques des viscères, la pneumonie était la plus commune. Ces médecins admettaient l’influence rhumatismale ou goutteuse, non-seulement lorsqu’ils voyaient la pneumonie succéder à une brusque disparition des douleurs articulaires , mais ils supposaient l’action de la même cause chez des sujets qui

(1) Traité des fièvres ou irrit. cérébro-spin, intérim. Paris, 1836, p, hih.

(2) Maladies goulleuscs. Paris, 1819, t. II, p. 128, et Guilbert, Traité de la goutte, p. 59.

avaient eu antérieurement un ou plusieurs accès de goutte. La pneumonie semblait môme, d’après quelques auteurs, pouvoir être supplémentaire de la goutte. Une observation plus attentive a dû faire modifier une opinion qui a régné longtemps dans les écoles. Nul doute que les anciens n’aient exagéré la fréquence des métastases rhumatismales vers les poumons; il est très-probable qu’ils prenaient pour des pneumonies de simples pleurodynies ou des pleurésies qu’il n’est pas rare, en effet, d’observer concurremment avec les douleurs articulaires.

L’observation journalière démontre, en effet, que les phlegrnasies des poumons sont, à Paris et généralement partout, une des complications les plus rares du rhumatisme articulaire aigu. Pour ma part, je n’en ai rencontré que quelques exemples isolés ; M. Bouillaud, Chomel et Requin n’en parlent même point dans leurs savantes monographies.

Dans les cas où une pneumonie se déclare dans le cours d’un rhumatisme articulaire, elle constitue, tantôt un accident qui est presque indépendant de l’affection première; d’autres fois, au contraire, celle-ci doit être considérée comme la cause déterminante de la maladie qui vient la compliquer. Dans ce dernier cas, l’inva-sion de la pneumonie coïncide avec la diminution ou même avec la [cessation subite des douleurs articulaires. Les anciens disaient qu’il y avait alors métastase, ou transport de la cause rhumatismale des jointures sur les poumons. Quelques faits recueillis par les médecins modernes viennent confirmer cette manière de voir. M. le professeur Andral a rapporté (1) l’observation intéressante d’un homme de vingt-cinq ans, affecté d’un rhumatisme articulaire aigu fébrile, chez lequel les douleurs dont les jointures étaient le siège, disparurent tout à coup et en même temps qu’une oppression considérable survint; bientôt le malade éprouva une toux rare et sèche d’abord, mais qui, vers le troisième jour, s’accompagna d’une expectoration de crachats rouillés et caractéristiques d’une pneumonie, que l’auscultation permit de localiser dans la fosse sousépineuse droite. Un fait à peu près semblable a été observé à l’hôpital de la Charité par Dalmas. Un homme atteint d’un rhumatisme articulaire aigu, arrivé au troisième jour, fut frappé brusquement de pneumonie double avec prédominance de pleurésie après la cessation subite des douleurs articulaires. J’ai observé moi-même une jeune fille de dix-sept ans, d’une constitution chétive, qui, dans le cours d’un rhumatisme fébrile occupant les poignets, les genoux,

(1) Clinique médicale, obs. Cl, t. III, p. 436.

les pieds et les muscles des lombes, vit, au dixième jour de la maladie, la douleur qui occupait cette dernière région cesser tout d’un coup pendant la nuit; et, à l’instant même, survint un violent point de côté au niveau du mamelon gauche; l’oppression devint extrême, et, dès ma première visite, je constatai l’existence d’une pleuro-pneumonie. Je m’assurai que les douleurs des articulations, non-seulement n’avaient pas cessé, mais que, dans plusieurs d’entre elles, elles avaient acquis plus d’intensité; que, par conséquent, dans ce cas, la métastase n’avait eu lieu qu’aux dépens de la cause rhumatismale, qui avait primitivement envahi les muscles des régions lombaires. Enfin, deux fois de suite, à quelques années de distance, j’ai vu, avec M. Louis, chez une dame, les poumons s’enflammer dans le cours d’un rhumatisme articulaire, et la pneumonie se résoudre, puis reparaître pour cesser encore, et cela huit ou dix fois de suite, suivant ainsi la même marche, ayant /a même durée que l’affection articulaire elle-même.

En résumé, les maladies aiguës et chroniques que nous venons de passer en revue, agissent dans la production des pneumonies secondaires, tantôt par continuité ou contiguïté de tissu, comme .lorsqu’une inflammation des bronches se propage au parenchyme des poumons, ou bien, lorsque des tubercules éclos tout d’un coup en grand nombre, ou du sang épanché sur une grande surface, irritent et enflamment les parties qui les entourent; tantôt c’est une maladie qui se déplace et qui se porte d’un organe primitivement envahi sur l’un ou l’autre poumon. Le plus souvent enfin, les maladies provoquent l’explosion des pneumonies secondaires, par suite de la faiblesse qu’elles produisent, soit que celle-ci agisse en rendant plus fréquentes et plus faciles les congestions passives des poumons, soit que l’individu affaibli soit plus impressionnable et résiste moins aux causes ordinaires des pneumonies ; les individus malades, affaiblis, sont donc, comme les enfants, comme les vieillards, plus susceptibles de recevoir l’impression des causes thermiques.

Disons pourtant qu’il est une maladie dans laquelle les deux conditions dont je parle existent au plus haut degré sans que la pneûmonie pourtant soit une lésion secondaire fort commune; je veux parler du scorbut. Ce n’est pas à dire qu’on n’ait signalé des complications thoraciques dans son cours, mais il y a beaucoup de vague dans les descriptions qu’on a faites. Sans parler de Huxham, je dirai que le meilleur historien du scorbut, Lind, n’est pas trèsexplicite sur ce point; ce qu’il dit se rapporte peut-être plus

à la pleurésie qu’à la pneumonie (1). Plus récemment, M. Haspel, traitant du scorbut qui a sévi dans les tranchées de Sébastopol, parle bien de complications pulmonaires qui survinrent au printemps; mais, à en juger par la description fort succincte qu’il donne, on voit qu’il s’agit bien plus d’une congestion hypostatique que d’une pneumonie véritable (2).

Après avoir étudié les conditions spéciales qui président au développement des pneumonies secondaires, il me reste à déterminer la part qu’ont aussi dans leur production les principales causes prédisposantes et occasionnelles des pneumonies primitives. Je vais donc examiner l’influence de l’âge, du sexe, des saisons; j’insisterai surtout sur celle que le décubitus exerce.

1° Age. — Les pneumonies consécutives sont extrêmement fréquentes chez les enfants. MM. Kufz et Gerhard affirment même (3) qu’il est bien peu de jeunes enfants de deux à cinq ans qui succombent à une maladie quelconque sans en offrir des traces; cette remarque a été confirmée par les recherches ultérieures de plusieurs autres médecins. Ainsi, dans le jeune âge, toute maladie aiguë ou chronique peut provoquer le développement d’une pneumonie mortelle. La faiblesse des sujets, consécutive à une maladie antérieure, le. séjour prolongé dans les salles d’un hôpital, l'affaiblissement de la constitution par suite d’un mauvais régime ou d’une diarrhée prolongée, enfin l’état rachitique et scrofuleux sont, indépendamment de toutes les maladies aiguës et chroniques dont j’ai parlé précédemment, tout autant de conditions qui rendent la pneumonie tellement fréquente à l’hôpital des Enfants que, pendant longtemps, un praticien justement estimé, Guersant, a cru à la contagion de la maladie. De cinq à quinze ans, les pneumonies secondaires, quoique généralement plus fréquentes que dans les âges qui suivent, le sont cependant beaucoup moins que dans la période qui comprend les quatre ou cinq premières années de l’existence.

La période de seize à vingt ans est celle pendant laquelle on voit les pneumonies survenir le plus rarement comme complication, tandis que les phlegmasies pulmonaires consécutives sont ensuite d’autant plus fréquentes que les individus, sont parvenus à une période plus avancée de la vie. Voici, en effet, suivant quelle proportion ont été réparties 69 pneumonies qui se sont déclarées

(1) Traité du scorbut, 1. 1, p. 210. Paris, 1756.

(2) Gazette médicale de Paris, 1853, p. 790.

(3) Journal des connaiss. médico-chirurgie . , année 1835 , et The American Journal, année 1834.

176 ÉTIOLOGIE.

. chez des sujets déjà affectés d’autres maladies aiguës ou chroniques :

De IG à 20 ans 5

20 à 30 ans 8

30 à 40 ans 9

40 à 50 ans 13

50 à 60 ans 15

60 à 70 ans 19

2° Sexe. — Le sexe ne paraît exercer presque aucune influence. C’est ainsi que sur 67 malades atteints de pneumonie consécutive, je trouve 30 femmes contre 37 hommes, proportion bien différente de celle que nous avons donnée pi'écédemment pour les pneumonies franches. Ce résultat vient confirmer l’opinion émise, savoir, que si l’homme adulte est plus souvent affecté de pneumomie franche que la femme, cela dépend bien moins du sexe des individus que d’une influence exercée par la différence du régime et des occupations.

3° Saisons. — L’influence des saisons froides n’est pasmoins évidente dans la production des pneumonies secondaires que dans celles qui sont primitives. C’est ainsi que sur 29 pneumonies consécutives dans lesquelles on a noté l’époque de l’année à laquelle elles sont survenues, j’en trouve 22 pour l’hiver et le printemps et 7 seulement pour l’été et l’automne.

U° Décubitus. — S’il nous a été impossible précédemment d’affirmer que l’espèce de décubitus eût de l’influence dans la production des pneumonies primitives, il n’en est plus de même pour celles qui sont consécutives. Plusieurs auteurs ont déjà signalé les congestions passives comme la cause delà plupart des pneumonies secondaires ; ils ont pensé que le décubitus longtemps prolongé sur la même partie du corps, sur le dos par exemple, devait finir par déterminer dans la partie postérieure des poumons une congestion passive, une stase sanguine d’autant plus forte que la résistance vitale était d’autant plus affaiblie par une maladie antérieure, par le régime, par l’âge ou par un séjour prolongé à l’hôpital. Le sang, ainsi accumulé et stagnant , provoquerait plus ou moins vite une véritable phlegmasie du parenchyme pulmonaire. C’est surtout chez les enfants les plus jeunes que la pneumonie a été regardée comme étant un résultat assez ordinaire et presque constant d’une stase sanguine dans les poumons. Billard (1) attribuait la fréquence plus grande des pneumonies droites chez les nouveau-

(1) Loc. cit., p. 512.

CAUSES DES TNEUMONIES SECONDAMES.

més à l’habitude où l’on est à l’hospice de coucher les enfants sur le côté droit. Denis (1) a émis la même opinion; il dit avoir vu en 1823 que, dans les salles de Breschet, les enfants, par suite, d’un ] préjugé des infirmières, étaient tous couchés sur le côté droit; aussi Iles pneumonies furent nombreuses, et, comparées à celles du pouimon gauche, elles étaient dans la proportion de 10 à 1. On parvint i à forcer les infirmières à placer les enfants sur le côté gauche, et la imême affection fut notée sur le poumon gauche dans une proporition approximative de 10 à 1. Léger (2) dit aussi que, chez plusieurs t enfants, le coucher sur le dos, longtemps continué, leur a paru la •seule cause qu’on pût invoquer pour expliquer le développement (de quelques pneumonies secondaires.

Ledécubilus dorsal a été également signalé comme une cause fréquente des pneumonies consécutives qu’on observe chez les adultes. :M. le professeur Piorry (3) a décrit, dans un mémoire intéressant, icette forme de pneumonie qu’il a nommée hypostatique, et qu’il (signale comme fréquente chez les individus qui, affaiblis par l’àge • ou par les maladies, restent pendant longtemps dans le décubitus (dorsal. Il est démontré aujourd’hui qu’à mesure que, chez l’homme imalade, on voit diminuer la puissance vitale, les lois physiques ireprennent peu à peu tout leur empire. C’est ainsi que l’engorgeiment sanguin que nous remarquons dans nos autopsies à la base « et sur le bord postérieur des poumons n’est pas un phénomène (purement cadavérique; Bayle (à) a prouvé, en effet, que cette stase •sanguine se formait pendant l’agonie ou dans les derniers moments (de la vie; tandis que la position qu’on avait donnée aux cadavres .avait été sans influence sur le siège et les limites de cet engorge- . iment. Léger (5) a tenté plus tard des expériences qui ont conlfirmé les recherches faites antérieurement par Bayle. Je crois que (Cet engorgement sanguin des poumons vers les parties déclives ‘survient chez les individus affaiblis bien avant le commencement ede l’agonie, comme on peut s’en convaincre facilement à l’aide de lia percussion et de l’auscultation.

Cet engouement est réellement la cause d’un grand nombre de (pneumonies consécutives; celles-ci, en effet, occupent presque ttoujours les parties les plus déclives, c’est-à-dire que sur 28 pneuimonies secondaires affectant des individus adultes qui étaient depuis

(1) Recherches sur les maladies des enfants, p. 374.

(2) Loc. cil., p. 17.

(3) Transactions médicales, t. XI, p. 173.

(4) Chomel, Pathologie générale, 3e édit., p. 552.

(5) Thèse, p. 17.

giusoUe. 12

ÉTIOLOGIE.

un temps plus ou moins long dans le décubitus dorsal, il y en a eu 25 qui siégeaient dans le lobe intérieur ou vers le bord postérieur de l’un ou l’autre poumon, quelquefois des deux poumons ensemble; trois fois seulement l’hépatisation était limitée au lobe supérieur. Cette influence du décubitus est si réelle pour la production des pneumonies secondaires, qu’on pourrait, pour ainsi dire, les faire naître à volonté sur telle ou telle partie des poumons, en variant les positions des malades. Dans le mois de février 18/»0, une femme de 36 ans mourut vers le quarantième ou quarante-cinquième jour d’une lièvre typhoïde; des eschares qui étaient survenues au sacrum et sur les trochanters nous avaient forcé de laisser cette malheureuse couchée constamment sur le ventre pendant les dixhuit derniers jours de la vie; on put toutefois, dans la dernière semaine, la placer alternativement sur le ventre et sur le côté gauche du corps. A l’autopsie, je ne trouvai aucune espèce d’engouement à la partie postérieure des deux poumons; le tissu y était parfaitement souple et crépitant; au contraire, le bord antérieur de ces organes était complètement induré; l’hépatisation était à un degré d’autant plus avancé que l’on se rapprochait davantage du bord tranchant. Elle cessait à droite, à 3 centimètres de la scissure, tandis qu’à gauche la pneumonie occupait le lobe inférieur dans les trois quarts antérieurs de la circonférence. M. le docteur Barth m’a dit avoir observé un fait exactement semblable. M. Piorry en rapporte un autre, qu’il a recueilli à la clinique de Laennec (1). Enfin, un éminent vétérinaire, Renault, à qui je demandais des renseignements sur le siège ordinaire des pneumonies chez les quadrupèdes, m’a affirmé que, lorsque la maladie était primitive, elle occupait presque toujours, comme chez l’homme, le bord supérieur ou postérieur de l’organe; tandis que, lorsque l’inflammation pulmonaire se déclarait chez des animaux affaiblis présentant des symptômes typhoïdes, on la voyait alors envahir exclusivement les parties déclives de l’organe, c’est-à-dire le bord inférieur ou antérieur, à tel point que, dans un grand nombre de cas, on ne savait, pendant la vie, s’il existait une pneumonie ou bien un épanchement pleurétique.

5° Causes occasionnelles. — Dans l’immense majorité des cas, les pneumonies secondaires surviennent sans le concours d’aucune cause occasionnelle appréciable. L’action directe du froid n’à été évidente que chez deux sujets qui, ayant le corps échauffé et en sueur, s’exposèrent momentanément à un courant d’air. Chez tous

(1) Procédé opératoire, p. 232.

PNEUMONIES CONSÉCUTIVES A LA BItONCHITE.

les autres malades, là pneumonie a paru se déclarer indépendamment de cette cause; en effet, la plupart des individus, affaiblis et déjà parvenus à une période avancée de leur maladie, ne quittaient plus leur lit; ils étaient bien couverts et séjournaient dans des salles suffisamment chauffées; ils étaient par conséquent dans les conditions les plus favorables pour éviter un refroidissement. Cependant je conviens qu’il est beaucoup de ces malades qui, étant en sueur, se refroidissent à leur insu, pendant le sommeil, le plus souvent parce qu’une fenêtre a été laissée négligemment ouverte autour d’eux ; aussi est-il à peu près impossible de dire, même approximativement , le nombre de pneumonies secondaires qui surviennent sous l’influence d’une cause excitante, spécialement à l’occasion d'un refroidissement.

ARTICLE IV