PNEUMONIES PRIMITIVES

§ 1er. — Pneumonie» bilieuse».

Il v a une variété de pneumonie dans laquelle les symptômes de la phlegmasie pulmonaire coexistent avec cet ensemble de phénomènes qu’on connaît sous le nom d 'état bilieux ou gastrique, fort bien décrit par Stoll, et qu’il est utile de rappeler ici. La face est jaunâtre ou d’un vert pâle; il y a une céphalalgie gravative, et souvent une douleur analogue au niveau du cardia ; la soif est nulle ou peu marquée, les malades ont une saveur le plus souvent amère, quelquefois nauséabonde ou acide ; la langue est le plus ordinairement recouverte d’un enduit jaune verdâtre; les dents sont sales; l’épigastre est comme gonflé, et il est le siège d’un sentiment de plénitude. Quelques malades vomissent spontanément des matières bilieuses qui les soulagent, d’autres n’ont que des maux de coeur : il y a un flux abondant de salive, un dégoût pour toute espèce d’aliment; enfin on observe de la constipation, ou bien quelques selles bilieuses.

Bianchi (1) avait, au commencement du siècle dernier, signalé la forme bilieuse de la pneumonie que l’on confondait alors avec la pleurésie; mais c’est Stoll (2) qui, le premier, la décrivit plus complètement; il signala sa fréquence, et indiqua surtout les moyens thérapeutiques qu’on pouvait lui opposer avec avantage. Toutefois, il est facile de se convaincre que le célèbre professeur de Vienne a compris sou$ la dénomination de péripneumonie bilieuse, des cas de catarrhe pulmonaire aigu, et même de simple pleurodynie. Une pareille méprise était difficile à éviter à une époque où la science ne possédait pas encore la précieuse découverte de Laennec. Le môme reproche s’applique à la plupart des nombreuses relations de pneumonies bilieuses, qui furent publiées par beaucoup d’auteurs à la fin du siècle dernier, et au commencement môme du xixc. 11 paraîtrait qu’à ces époques la pneumonie bilieuse sévit avec une certaine intensité dans une grande partie de l’Europe; puisque la Société royale de médecine reçut, pendant les années 1782, 1783 et 178à, quatre-vingts mémoires ou relations d’épidémies de pneumonies bilieuses qui avaient régné dans plusieurs profil Uistoria liepatica, t. I, p. 235. Genève, 1725.

(2) Médecine pratique (constitution des années 177C et 1777 ).

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vinces de France. Il est à regretter qu’aucun de ces travaux n’ait été publié, car il paraît que quelques-uns étaient rédigés avec beaucoup de soin, et contenaient des faits intéressants. Caille a eu la prétention d’en faire une analyse (t); mais cet auteur, négligeant tout ce qu’il pouvait y avoir de positif, s’est livré seulement à des discussions stériles sur la bile et les humeurs; de sorte qu’après la lecture de son rapport, il est impossible d’avoir aucune idée exacte de la maladie qu’il avait eu l’intention de décrire, et des travaux qu’il avait prétendu analyser.

Il est probable, cependant, que la pneumonie bilieuse n’a pas été aussi fréquente qu’on le dit, à la fin du dernier siècle ; à cette époque, en effet, la plupart des médecins ayant accepté avec enthousiasme, ou plutôt ayant exagéré les idées de Stoll sur le rôle que la bile jouait dans la production des maladies, il est certain que beaucoup d’entre eux substituèrent la théorie à l’observation simple des faits; il est facile, d’ailleurs, de s’en convaincre par la lecture de leurs ouvrages.

Depuis longtemps déjà la pneumonie bilieuse se montre rarement, à Paris, même à l’état sporadique. C’est à peine si j’ai pu en recueillir dix cas pendant six années d’observation dans les hôpitaux de Paris. Ce n’est donc pas sans étonnement que j’ai lu, dans la clinique de M. Bouillaud (2), que ce professeur avait vu, à la même époque et pendant l’année 1836 seulement, la pneumonie présenter la forme bilieuse chez la moitié des malades dont il avait recueilli l’histoire. J’ai donc lu attentivement chacun des faits rapportés par l’auteur, et il m’a paru que les troubles digestifs qui furent notés ne pouvaient caractériser l’état bilieux tel que nous l’avons défini plus haut ; c’est ce qu’il est aisé de reconnaître si l’on consulte surtout les première, sixième, treizième, quatorzième, dixhuitième, vingtième, vingt-quatrième et vingt- cinquième observations.

La lecture de ces faits démontrerait, je pense, à tous que, pour établir l’existence de l'état bilieux, il a parfois suffi à M. Bouillaud d’un ou de deux symptômes tout à fait insuffisants, je dirai presque insignifiants, tels que nausées ou vomissements passagers. J. Frank, d’ailleurs, a fait observer que fréquemment les pneumonies très-inflammatoires s’accompagnent d’un appareil de symptômes gastriques, et surtout de vomissements bilieux (3). Stoll lui-même, accusé

(1) Société royale de médecine, années 1782 et 1783, Mémoires, p. 37.

(2) Clinique médicale, t. Il, p. 138.

(3) Pathologie interne, édition de V Encyclopédie des sciences médicales, par Bayle, t. IV, p. 1 81 .

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par ceux-là seuls qui ne l’ont jamais lu, de n’avoir vu partout que des effets de la bile, a, par contre, longuement insisté pour apprendre à distinguer les pneumonies et les pleurésies bilieuses des pneumonies et des pleurésies inflammatoires, car cette distinction importait beaucoup pour sa thérapeutique qui, quoi qu’on en ait dit, était loin d’être exclusive. Le célèbre professeur de Vienne a démontré (1) : 1° que V amertume de la bouche pouvait manquer dans les pleurésies bilieuses, tandis que parfois on la rencontrait dans la véritable inflammation des poumons chez des malades qui n’avaient aucune affection bilieuse; 2° il signale, comme étant un symptôme également incertain et commun à l'une et à l'autre maladie , les nausées et les vomissements qui peuvent être excités sympathiquement par la phlegmasie des poumons. Quant à la teinte jaunâtre de la partie inférieure du visage, qui suffit à M. Bouillaud pour déterminer qu’il existe un état bilieux, c’est un cai'actère qui a peu de valeur, et comme le dit encore Stoll (2), il faut prendre garde que la couleur du visage ne nous fasse commettre des erreurs dans le diagnostic. Enfin on peut voir aussi que, dans les idées de M. Bouillaud, la jaunisse est confondue parfois avec l’état bilieux, et qu’il croit aisément à l’existence d’une pneumonie bilieuse dans les cas où la phlegmasie pulmonaire est seulement compliquée d'ictère (3). 11 est inutile de faire remarquer que ce sont là deux états morbides tout à fait différents, quoique pouvant à la rigueur exister ensemble, et il importe beaucoup en nosologie, comme en thérapeutique, de les distinguer.

D’après les détails dans lesquels je viens d’entrer, on s’explique pourquoi M. Bouillaud regarde les pneumonies bilieuses comme étant très-cemmunes à Paris. Tl résulterait d’un relevé publié par un de ses élèves, que les pneumonies se compliqueraient d’un élément bilieux chez plus du quart des sujets (à) (ou 21 fois sur 75) ; mais je viens de prouver qu’il n’en est pas ainsi habituellement. Si j’ai tant insisté sur ce point, ce n’est pas assurément pour relever une erreur de pathologie, mais M. Bouillaud s’élant appuyé sur des faits que je crois insuffisants pour renverser des principes de thérapeutique sanctionnés par l’autorité des plus grands maîtres, M. Bouillaud invoquant les observations précédentes pour prouver

(1) Médecine pratique, constitution de t’année 1775, édit, de Mahon, t. I, p. 50.

(2) Loc. cil., p. 51.

(3) Voyez, entre autres, l'observation vingtième, l. II, p. 104.

(4) Mémoires de L’Académie de médecine. Paris, 1840, t. VIII, p. 343.

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que des pneumonies bilieuses étaient susceptibles de guérir parla méthode de traitement qu’il a prônée, j’ai dû démontrer qu’une pareille conclusion ne pouvait ressortir des faits qu’il invoquait à l’appui.

Le début de la pneumonie bilieuse a été brusque, et a surpris les individus au milieu d’une santé parfaite chez huit malades; chez deux il y eut quelques symptômes précurseurs, et chez l’un d’eux, j observai comme prodrome une bronchite légère, accompagnée de tous les signes de l’embarras gastrique. A l’exception de ce malade, chez lequel l’état bilieux a précédé la pneumonie de plusieurs jours, les troubles du côté des organes digestifs se sont déclarés en même temps que la pneumonie chez deux sujets, ou bien aux deuxième, troisième, quatrième ou cinquième jours, à dater de son début chez six, c’est-à-dire chez le plus grand-nombre d’entre eux.

Quant aux symptômes généraux, j’ai noté que chez tous les malades, à l’exception d’un seul, le pouls était mou, faible, dépressible, et nullement en rapport, ni avec l’intensité de la maladie, ni avec la force apparente des individus. Dans la plupart des cas aussi, la chaleur de la peau était vive, sèche, parfois mordicante; enfin, chez le tiers des malades, on remarquait un accablement, une prostration qui n’était nullement en rapport, ni avec l’étendue, ni avec le degré de la phlegmasie pulmonaire. La céphalalgie, toujours limitée au front, était gravative, et persistait plus longtemps que dans les phlegmasies ordinaires. A ces symptômes se joignait toujours une série de phénomènes indiquant un trouble du côté des organes digestifs : ainsi, tous les malades accusaient une saveur amère; la langue était, chez les deux tiers, chargée d’un enduit épais et jaunâtre, blanc chez les autres sujets ; chez tous il existait des nausées, des envies de vomir, et chez les deux tiers à peu près, il y avait eu une ou plusieurs fois des vomissements peu abondants, ou de simples régurgitations de matières acides et amères, qui toujours avaient été suivies de soulagement. La soif a varié, et semblait plutôt être en rapport avec l’intensité du mouvement fébrile qu’avec l’état de l’estomac; l’épigastre a été, chez trois malades, le siège d’une douleur notable qui augmentait par la pression, et qui céda après l’emploi des évacuants. Chez les trois quarts des sujets il y avait de la constipation; chez les autres, il y eut quelques selles liquides peu abondantes, et ayant lieu ordinairement sans exciter de coliques. Chez un bon tiers des malades enfin, le teint était blême ou jaunâtre, et le faciès plus ou moins souffrant; chez les autres, l’expression était naturelle et ne s’éloignait pas des caractères qu’elle a dans les pneumonies franches.

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Martin Solon (1), répétant les expériences de Baglivi (2) et de Berzelius (3), a vu, comme ces auteurs, que l’urine contenant les matériaux de la bile, et traitée par l’acide nitrique, donnait un précipité d’une couleur verte plus ou moins foncée. Martin Solon se fondait spécialement sur ce caractère de l’urine pour diagnostiquer l’état bilieux et établir l’indication de l’emploi des purgatifs. Les faits rapportés par Martin Solon n’ont pas, sous le point de vue thérapeutique, la valeur que cet habile médecin leur attribuait, et il est aujourd’hui prouvé surabondamment que la présence des éléments de la bile dans le sérum du sang et dans l’urine ne saurait à elle seule ni caractériser ce qu’on nomme Y état bilieux , ni surtout être la source d’une indication thérapeutique un peu positive.

La présence de la bile dans l’urine est, d’ailleurs, un phénomène que je ne crois pas fréquent; non-seulement je ne l’ai pas constaté chez quatre malades affectés de pneumonie bilieuse, mais encore je n’en ai trouvé aucun vestige dans l’urine de quinze autres sujets qui éprouvaient touslessympiômesdecette forme de l’embarras gastrique qu’on nomme bilieux. Enfin, chez quatre des malades qui eurent un ictère intense dans le cours d’une pneumonie, et dont l’urine fut traitée chaque jour par l’acide nitrique, je n’ai jamais pu déterminer de précipité ou de coloration verdâtre. Il faut, en effet, pour que l’acide nitrique produise ce résultat, que la bile soit en quantité assez considérable dans l’urine ; dans le cas contraire, il faut avoir recours à l’emploi combiné du microscope et des réactifs, et suivre, dans ces expériences délicates, les précautions qui ont été indiquées par M. le docteur Donné (ô).

C’est surtout dans les pneumonies bilieuses que la marche de la

maladie est subordonnée au traitement. On verra bientôt avec

quelle rapidité on modifie l’état général et local lorsqu’on saisit à propos l’indication évacuante. Dans le cas contraire, la maladie suit la marche ordinaire, ou bjen des accidents fâcheux se déclarent ; c’est ainsi que chez deux des malades, des symptômes typhoïdes graves succédèrent aux phénomènes bilieux , parce qu’on avait négligé le traitement rationnel. Il parait que le passage de la pneumonie ci l’état typhoïde a été fréquemment observé, surtout dans les cas où la maladie régnait épidémiquenqpnt, et lorsqu’on ne savait pas saisir à propos l’indication évacuante.

(1) De l’albuminurie. Paris, 1858, p. 432.

(2) Opéra med., p. 438.

(3) Traité de chimie. Paris, 1833, t. VII, p. 436.

(4) Tableau synoptique sur les dépôts de l’urine.

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Après avoir décrit les symptômes propres à la forme bilieuse, et avant de rechercher le rapport qui peut exister entre la pneumonie et l’état bilieux, nous devons rechercher s’il est quelques circonstances individuelles ou extérieures qui favorisent, comme on l’a dit, le développement des pneumonies bilieuses.

1° Influence de l’âge. — La pneumonie bilieuse existe surtout dans la jeunesse et dans l’âge adulte; les malades chez lesquels je l’ai observée avaient de vingt à cinquante-sept ans, et la moitié d’entre eux était comprise dans la période de vingt à trente. Quoique les auteurs qui, dans ces derniers temps, se sont occupés de la pneumonie des enfants et des vieillards, ne parlent pas de la forme bilieuse de cette maladie, il paraît cependant, d’après les recherches de N. Potter, professeur à l’université de Maryland (1), et du docteur Garvin (2), qu’on peut l’observer aux deux extrêmes de la vie; mais ces auteurs ont reconnu qu’elle s’y montre plus rarement que dans les autres âges; peu commune aussi dans la vieillesse, elle est presque inconnue dans l’enfance ; c’est là un fait également signalé par M. Barrier (3).

2° Sexes et races. — D’après les médecins que je viens de citer, la pneumonie bilieuse serait plus commune chez l’homme que chez la femme; c’est aussi ce que mes observations semblent prouver.

Les auteurs américains ont dit que les sujets de la race nègre y étaient moins exposés que les blancs, assertion qui mérite d’être vérifiée.

3° Constitutions , tempéraments. — D’après les faits que je possède, la pneumonie bilieuse affecterait indifféremment les individus de toutes constitutions; quant à l’influence des tempéraments, elle est probablement nulle : toutefois, le plus grand nombre des malades portaient les attributs d’un tempérament mixte, Ivmphatico-sanguin. Je n’en ai vu aucun qui présentât cette réunion de caractères qu’on a dit caractériser le tempérament bilieux.

U° Climats, pays, saisons. — • Nous ne possédons aucun renseignement positif sur l’influence des climats dans la production des pneumonies bilieuses. On voit cependant assez généralement qu’elle est plus commune dans les pays chauds. Toutefois les observations les plus nombreuses qui ont été publiées sur cette affection ont été recueillies dans des pays tempérés ou plus ou moins froids; c’est

(1) Baltimore med. and surgical Journ. and Review (janvier 1834).

(2) Southern med. and surgical Journ. (1837).

(3) Maladies des enfants, 28 édition, t. I, p. 294.

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ainsi que Stoll l’a vue régner à Vienne, et nous avons dit aussi qu’elle s’était probablement montrée fréquemment dans les diverses provinces de la France; enfin, d’après les recherches du docteur N. Potter, 'elle existerait fréquemment dans divers états de l’Amérique du Nord, et surtout dans ceux où, indépendamment de l’influence délétère des malaria, on observe encore des variations brusques de température, circonstances qui donnent à la maladie les caractères les plus prononcés et la forme la plus grave. C’est pourquoi, dans les États du centre de l’Union, tous les phénomènes sont extrêmement développés, tandis que, dans tous les États situés à l’est, la maladie est beaucoup moins caractérisée. Ce qu’il y a de remarquable, c’est que, d’après le docteur Potter, la pneumonie bilieuse serait devenue très-commune dans les pays où auparavant elle était presque inconnue. Ainsi, dans l’État de Persey, et sur les rives de la Ware, elle y était fréquemment observée; il en était de même au midi du Potomac et dans tous les anciens établissements du sud, où elle se compliquait facilement d’accidents typhoïdes. La même disposition existait pour les États du sud-ouest.

On a dit que la pneumonie régnait plus particulièrement pendant la saison chaude. Si je consulte à ce sujet les dix faits que j’ai moi-même recueillis, je trouve que quatre ont été observés dans les mois de mai et de juillet, deux le furent en avril, enfin les quatre autres ont été vus en janvier et mars; d’où il suit que la pneumonie bilieuse s’est montrée avec une égale fréquence pendant des mois chauds (mai et juillet) et pendant des mois plus ou moins froids (janvier, février, mars); ce qui semblerait devoir faire élever quelque doute sur l’influence que les auteurs ont attribuée à une température élevée pour la production des pneumonies bilieuses. Mes observations, trop peu nombreuses pour pouvoir conclure, sont confirmées néanmoins par les résultats que Stoll avait déjà obtenus ; c’est ainsi que si on lit la relation des maladies qui régnèrent à Vienne pendant l’année 1776, on voit que les pneumonies bilieuses ne se montrèrent ni en été ni pendant l’automne, mais qu’elles furent observées à la fin de l’hiver et pendant le printemps.

5° Conditions hygiéniques. — D’après J. Frank (1), la pneumonie affecterait surtout la forme bilieuse chez les individus mal nourris, ou qui font des excès, ou bien chez ceux qui ont éprouvé des chagrins. Mes malades ne paraissent pas avoir été soumis à aucune de ces conditions fâcheuses, à l’exception pourtant de deux d’entre

(1) Prax., vol. secund., pars secund., p. 349.

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eux qui se nourrissaient mal, et qui se livraient fréquemment à des excès alcooliques. D’après le docteur Garvin, il paraîtrait aussi que la pneumonie bilieuse affecterait plus spécialement les personnes qui ont éprouvé des fièvres intermittentes automnales.’Suivant le même auteur, les individus qui, sans avoir contracté les fièvres d’accès, ont cependant été exposés aux émanations marécageuses, y seraient aussi plus sujets que ceux qui ont vécu dans des lieux salubres (1).

6° Causes occasionnelles. — La pneumonie bilieuse a, chez presque tous mes malades (les trois quarts), été consécutive à l’influence du froid. Celui-ci doit probablement agir dans la production de beaucoup de pneumonies bilieuses, soit sporadiques, soit épidémiques. Quant à la cause réelle qui fait prédominer les symptômes bilieux dans une pneumonie, il faut le plus souvent invoquer l’intervention d’une influence générale, inconnue, qui imprime aux maladies qui sévissent à une certaine époque, une physionomie ou un cachet particulier. C’est, en effet, à cette constitution stationnaire ou fixe, qu’il faut rapporter ce grand nombre de pneumonies bilieuses qui furent peut-être observées assez généralement en Europe, depuis 177(i jusqu’au commencement de ce siècle. D’autres fois, le caractère bilieux a eu une durée plus courte; on en rapporte alors le développement à quelque influence de constitution annuelle. C’est ainsi qu’on a, dans ces cas, accusé les qualités de l’atmosphère, les viçissitudes de l’air, la direction des vents, etc., toutes circonstances qui, comme je l’ai dit précédemment, ne sauraient rendre compte de la fréquence de certaines maladies dans un temps donné, et moins encore du génie particulier que chacune d’elles présente.

Ainsi la pneumonie bilieuse est une de ces affections qui naît le plus souvent sous l’influence des constitutions épidémiques stationnaires ou temporaires dont je viens de parler. C’est ce qui explique sa fréquence à certaines époques, et sa rareté dans d’autres. Il paraît que depuis 1804 elle n’a guère été rencontrée à Paris qu’à l’état sporadique. Laennec, qui en avait observé de fréquents exemples quand il suivait la clinique de Corvisart, écrivait à la fin de sa carrière, que depuis vingt-trois ans, il n’en avait pas rencontré dans sa pratique de cas bien caractérisés (2). Je pourrais en dire autant pour la période qui s’est écoulée depuis que j’ai publié la première édition de ce livre.

(1) Southern medical and Surgical Journal, année 1837.

(2) Tome I, p. 542, 4e édition.

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7° Côté affecté. — M. Bouillaud a cru (1) trouver un rapport entre le siège de la pneumonie et la forme qu’elle affecte. 11 pense que la pneumonie droite est celle qui s’accompagne le plus fréquemment de phénomènes bilieux par la facilité qu’a la phlogose de s’étendre par contiguïté à la séreuse qui revêt le foie, et peutêtre aussi à l’organe lui-même. A l’appui de son assertion, le professeur de la Charité dit que les douze cas de pneumonie qui lui ont offert des symptômes bilieux pendant l’année 1836, occupaient toutes , sans aucune exception, le poumon droit. Mais ayant prouvé précédemment qu’aucune des observations que M. Bouillaud a citées dans son ouvrage n’était un exemple de pneumonie bilieuse, il s’ensuit que la relation établie par lui ne saurait être acceptée comme démontrée. Le petit nombre de faits personnels que je puis analyser n’établirait d’ailleurs nullement la prédominance de la pneumonie droite lorsqu’elle affecte la forme bilieuse; en effet, dans les dix observations que j’ai recueillies, six fois la pneumonie siégeait à droite et quatre fois à gauche. Il ne faudrait pas pourtant en inférer que les pneumonies droites ont plus de tendance que les pneumonies gauches à se compliquer de symptômes bilieux, car nous avons vu que les premières sont naturellement beaucoup plus fréquentes que les secondes. Faut-il, avecM. Bouillaud, attribuer les symptômes bilieux à la propagation de la phlegmasie des poumons à la substance, ou tout au moins aux enveloppes du foie? C’est ce qu’il est impossible d’admettre, car dans les faits que j’ai vus, la pneumonie occupait le sommet d’un des poumons chez six malades; chez quatre seulement, elle était limitée à la base, et parmi ces derniers, trois fois la pneumonie siégeait à gauche.

8° Nature de la maladie. — Quelle valeur attribuer à l’embarras gastrique, quel est surtout sou rapport avec la phlegmasie pulmonaire? Doit-on supposer, avec les médecins humoristes, et avec Stoll en particulier, que la bile en nature, pénétrant dans le torrent circulatoire, va agir directement sur les poumons pour les enflammer? Rien né pourrait justifier une pareille assertion. Dans le plus grand nombre des cas, en effet, l’état bilieux ne se révèle que par un trouble particulier du côté des voies digestives, sans que les éléments de la bile imprègnent les solides, ou se trouvent dans les fluides. Ajoutons aussi que chez presque tous les malades les phénomènes bilieux se développent en même temps que les symptômes de pneumonie, ou bien ils sont consécutifs à ces derniers. On serait donc porté à croire que l’état bilieux constitue une simple com-

(1) Clinique médicale, t. II, p. 138.

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plication de la pneumonie, qui augmente letat de malaise, e qui pourrait exercer sur la marche de l’affection une influence défavorable. Cependant, en considérant les résultats heureux, et pour ainsi dire merveilleux, de la méthode évacuante, il semblerait naturel de supposer qu’il existe un rapport plus intime entre l’état bilieux et la phlegmasie du poumon, puisque nous avons vu plusieurs lois qu il a sut fi d’enlever l 'élément bilieux pour faire disparaître aussitôt, ou peu de temps après, l’élément inflammatoire.

Je termine ici ce que j’avais à dire sur la pneumonie bilieuse. Lorsque j’exposerai le traitement de cette forme de la maladie, je rapporterai quelques observations, pour prouver l’efficacité de la méthode évacuante; ces faits compléteront alors la description que je viens de donner.

§ 2. — Pneumonie typhoïde.

(Formes adynamique et ataxique.)

Il y a une forme de pneumonie fort importante à bien connaître, dans laquelle les malades présentent cette série de symptômes généraux qu’on observe dans les fièvres continues ou de mauvais caractère. Les auteurs anciens lui ont donné les noms de pestilentielle , nerveuse , putride , asthénique, adynamique, ataxique, maligne, érysipélateuse, typhode ou typhoïde. Depuis la célèbre épidémie qui, en 13û8, dévasta toute l’Europe (1), et que quelques-uns regardent comme un exemple de pneumonie pestilentielle, les médecins de toutes les époques ont donné l’histoire de plusieurs autres épidémies qui ont sévi dans diverses parties du globe. Quoique ces relations soient toutes fort incomplètes, quoique les auteurs, privés de nos moyens d’exploration, aient dû confondre sous une même dénomination des maladies fort différentes, on peut cependant se convaincre, d’après leurs descriptions, que dans la plupart des cas, il existait réellement une phlegmasie du parenchyme pulmonaire, puisqu’on trouve comme symptômes à peu près constants, le point de côté, l’oppression, la toux, les crachats visqueux, sanguinolents ou jaunes (subflava), j’ajouterai enfin que souvent le diagnostic fut confirmé par les ouvertures cadavériques.

Les médecins contemporains, et surtout les auteurs français, ont généralement négligé l’étude de la pneumonie typhoïde, tandis qu’en Angleterre elle a été le sujet de quelques travaux : ainsi le

(1) Sclienkius, Olscrvalionum medicinalitm, lib. VI, p. 855.

PNEUMONIE TYPHOÏDE

docteur Hudson (1) en a fait l’objet d’un mémoire, et W. Stokes (2) a présenté sur la même alfection quelques considérations importantes.

J’ai recueilli quinze observations de pneumonies typhoïdes; c’est d'après leur analyse et leur comparaison que je ferai l’histoire de cette espèce de pneumonie, que je considérerai à l’état sporadique et à l’état épidémique. Pour ce dernier, je me servirai d’une excellente relation, inédite, envoyée à l’Académie de médecine par le docteur Eug. Torchet, et citée avec éloge par M. Piorrv dans son rapport sur les épidémies de la France (3).

J’aurais pu réunir un plus grand nombre de cas de pneumonies typhoïdes, si, à l’exemple de W. Stokes (â), j’avais voulu me servir des observations de pneumonies secondaires qui étaient survenues dans le cours du typhus, de la fièvre typhoïde ou des érysipèles de mauvais caractère, des phlegmons diffus, de la phlébite. Evidemment, dans tous ces cas, la pneumonie ne constitue qu’une lésion secondaire ou qu’un épiphénomène d’une maladie générale, d’une infection de l’économie. Il ne doit être question ici que de ces pneumonies primitives qui, en raison de conditions individuelles ou atmosphériques, le plus souvent inconnues, s’accompagnent de cette série d’accidents graves qu’on rencontre dans les lièvres typhoïdes.

1° Début. — Je dirai bientôt que la pneumonie typhoïde paraît se développer sous l’influence de causes qui ont agi longuement et lentement sur l’organisme. La manière dont la maladie débute le plus souvent vient, jusqu’à un certain point, confirmer cette opinion. Chez plus des deux tiers de mes malades, j’ai en effet observé des symptômes précurseurs qui ont duré de un à quinze jours; chez la plupart, ils se sont prolongés pendant cinq ou six jours. La céphalalgie, le malaise général, et surtout un anéantissement des forces, étaient des phénomènes constants; c’étaient aussi ceux qui avaient le plus incommodé les malades; la fièvre était nulle ou peu considérable; chez quatre il y eut des épistaxis et un peu de dévoiement ; tout faisait craindre chez ces sujets le développement d’une fièvre typhoïde, à laquelle leur âge et leur arrivée récente à Paris semblaient les prédisposer plus particulièrement.

Ce que je viens de dire pour l’état sporadique paraît être égale-

(1) Dublin Journal, vol. VII.

(2) Loc. cil., p. 338 et suiv.

(3) Mémoires de l'Académie impériale de médecine. Paris, 1838, t. VII, p. 149.

(4) Loc. cil., p. 339

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ment vrai lorsque la pneumonie typhoïde règne épidémiquement. Ainsi M. Torchet a vu rarement la maladie débuter brusquement 5 presque toujours elle fut annoncée par du malaise, par de la courbature, de la tristesse, des frissons, de la fièvre, une toux légère, la perte d’appétit, la diarrhée et par une céphalalgie sus-orbitaire. Ce dernier phénomène était presque constant. Dans quelques cas, l’influence épidémique ne provoquait que ces troubles ; ceux-ci cédaient alors au bout de quelques jours; mais généralement on ne tardait pas à voir les symptômes de la pneumonie leur succéder.

La maladie peut revêtir d’emblée la forme typhoïde; d’autres fois celle-ci succède à des symptômes franchement inflammatoires: dans ce dernier cas, les malades éprouvent une vive douleur pleurétique; l’oppression est grande, le pouls est large et fréquent, le sang qu’on retire de la veine est riche; son caillot est dense et couvert d’une couche épaisse; il y a, en un mot, tous les signes d’une vive réaction. C’est ce que j’ai observé chez trois de mes malades ; M. Torchet l’a également noté plusieurs fois dans l’épidémie qu’il a décrite. Dans la plupart des cas pourtant, les malades présentent, dès le début, des symptômes indiquant une altération plus ou moins profonde dans les fonctions du système nerveux. Celle-ci se révèle tantôt par un trouble très-grand dans les fonctions de relation, tels que délire, coma ou convulsions, tantôt par un affaiblissement considérable de la contractilité musculaire, et une prostration extrême des forces ; je donnerai à la première variété le nom de pneumonie typhoïde ataxique ; la seconde constitue la pneumonie typhoïde adynamique.

La forme ataxique a prédominé chez cinq malades. Une fois, il y a eu un délire violent; le plus souvent c’était un délire paisible, c’était plutôt du subdelirium. La figure exprime l’hébétude, la stupeur; les lèvres souvent tremblent, les muscles et la face sont souvent agités de contractions fibril laires, et lorsqu’on tâte le pouls, le doigt perçoit des soubresauts de tendons; il peut même survenir une roideur tétanique des membres.

La forme adynamique est plus fréquente ; l’adynamie a été notée chez un bon tiers des malades, dès le début de la pneumonie; parfois même elle la précédait, et constituait, comme je l’ai dit plus haut, le phénomène prédominant. Chez les autres, les symptômes d’adynamie ne se déclarèrent, du moins à un certain degré, que vers le cinquième jour ou à la fin du premier septénaire. Les symptômes adynamiques sont plus ou moins intenses ; lorsque la maladie est bien dessinée, les traits sont immobiles, la face porte l’empreinte de la stupeur, les malades restent constamment couchés

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sur le dos, leur faiblesse est très-grande, la contractilité musculaire est tellement altérée qu’ils ne peuvent rester debout à moins d’être soutenus par des aides; quelques-uns même sont tellement prostrés qu’ils ne peuvent parvenir à se mettre sur leur séant, et si, les asseyant dans leur lit, on les abandonne à eux-mêmes, ils perdent aussitôt l’équilibre et retombent sur leur oreiller comme une masse inerte. Chez tous les vieillards, et dans un cas chez un sujet encore jeune, la langue se desséchait, elle finissait même par devenir noirâtre, fendillée, et les dents se couvraient de fuliginosités comme chez les sujets atteints de fièvres graves. Le ventre n’est pas ordinairement ballonné, mais il existe parlois, dès le début, une diarrhée fétide, sans coliques vives.

Le pouls n’était jamais au-dessous de 96 pulsations; dans les derniers temps, sa fréquence s’élevait jusqu’à 120 battements. Dans ce dernier cas, il était petit, faible, dépressible, parfois intermittent; chez quelques malades, à une époque où déjà la prostration était grande, j’ai été frappé de trouver un pouls dur, parfois dicrote et résistant. Si, dans ces cas, on faisait une saignée, le caillot était dense et recouvert d’une couenne; une pareille remarque avait été faite autrefois par Huxham.

Si l’on examine ce qui se passe du côté des organes respiratoires, on trouve une oppression en général assez considérable; il y a une douleur dans un des côtés de la poitrine, elle n’a manqué dans aucun cas; mais elle était généralement diffuse, beaucoup moins intense que dans les pneumonies ordinaires; parfois même, non accusée par les malades, elle ne se révélait que pendant les inspirations profondes. Les signes physiques ne sont pas sensiblement modifiés dans la pneumonie typhoïde; dans la plupart des cas, en effet, on observe la crépitation ou le souffle, suivant le degré auquel la maladie est parvenue. Cependant, lorsque la prostration était très-grande, j’ai vu chez plus de la moitié des malades ces phénomènes présenter quelques modifications importantes à connaître. Dans le premier degré de la maladie, la crépitation était ordinairement plus grosse, plus rare, plus humide; parfois même on n’entendait au niveau des parties malades aucune espèce de bruit, soit naturel, soit morbide; mais forçait-on les malades à inspirer profondément, ou mieux encore, les faisait-on tousser, on percevait aussitôt un peu de crépitation, et le plus souvent aussi un souffle plus ou moins rude. Ces malades sont si prostrés, la contractilité musculaire est si affaiblie, que les inspirations sont incomplètes, attendu que la colonne d’air arrive à peine dans les vésicules enflammées.

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Lorsque la pneumonie typhoïde règne seulement à l’état sporadique, il est rare d’observer une prostration aussi complète, à moins pourtant que la maladie n’affecte des individus déjà trèsdébilités, ou des sujets infirmes et avancés en âge. C’est ainsi qu’à l’hospice de la Salpêtrière, la forme adynamique ou ataxo-adynamique de la pneumonie sévit sur les vieilles femmes de cet établissement ; elle affecte aussi les jeunes filles que des infirmités ont fait admettre dans cet hospice. Toutefois, chez celles-ci, la prostration est moins grande que chez les premières; mais les désordres du système nerveux sont plus tranchés; la forme ataxique l’emporte sur l’adynamique (1).

Toutes choses étant égales d’ailleurs, les symptômes typhoïdes sont beaucoup plus marqués lorsque la pneumonie sévit épidémiquement, ou lorsqu’elle règne sous l’influence de certaines constitutions médicales; ainsi, je n’ai jamais vu les symptômes adynamiques et ataxiques être aussi tranchés que pendant l’épidémie de grippe de 1837. Dans l’épidémie décrite par le docteur Torchet, les symptômes typhoïdes ont été portés à leur summum d’intensité chez plus du quart des malades, qui étaient d’une constitution débile, et qui avaient été épuisés antérieurement par la misère, par les privations, par le travail. Chez eux, les traits du visage portaient l’empreinte d’une stupeur profonde, les yeux étaient fixes, hagards, enfoncés dans l’orbite, les pupilles immobiles, dilatées ou contractées; l’ouïe était diminuée ou abolie; les membres étaient agités de tremblements, de soubresauts ou de mouvements désordonnés; la somnolence était continuelle, ou bien elle alternait avec de l’agitation et un délire tranquille; quelques malades avaient des hallucinations; ils répondaient juste mais lentement aux questions qu’on leur adressait. Du côté des organes digestifs, la langue était tremblante, parfois dure, noire, brune, raccornie, fendillée; les dents étaient encroûtées d’un enduit sec et brunâtre; mais dans la plupart des cas, les lèvres, la langue, les dents avaient leur couleur et leur humidité normales. On a vu, dans quelques cas, la déglutition se faire péniblement, le ventre, en général plat, était rarement le siège de météorisme et de gargouillement; plus souvent, les malades éprouvaient des coliques suivies de selles liquides, bilieuses ou roussâtres, et quelquefois involontaires. Il y a eu tantôt incontinence d’urine, tantôt au contraire rétention de ce liquide. Le pouls était en général petit, fréquent et dépressible ; mais chez quelques sujets qui étaient dans un état comateux, le pouls, devenu plus

M) Archives générales de médecine, 2' série, I. XII, p. 172.

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lent, battait moins de 50 fois par minute; la peau était le siège d’une chaleur vive, sèche, insupportable pour les malades; on y remarquait quelquefois des pétéchies ou des ecchymoses, et les téguments qui recouvrent les saillies osseuses furent quelquefois frappés de mortification. Au milieu d’un appareil de symptômes aussi graves, les troubles des fonctions respiratoires n’avaient qu’une importance secondaire. En effet, la toux était rare et sèche, la sécrétion des crachats semblait suspendue; si le malade en reje* tait quelques-uns, ils étaient blanchâtres, sans viscosité. Ils étaient rarement rouillés ou couleur jus de pruneaux.

La gravité des symptômes typhoïdes ri’a aucun rapport certain avec l’étendue de la pneumonie. Si j’en jugeais seulement d’après les faits que j’ai observés, je dirais même que l’intensité des symptômes typhoïdes a été presque toujours en raison inverse de l’espace que la pneumonie occupait; circonstance qui doit faire admettre que l'inflammation pulmonaire ne constituait alors qu’un épiphénomène, qu’elle était la conséquence de quelque altération générale des solides ou des liquides de l’économie.

Lorsque la maladie se terminait par la guérison, on observait une diminution progressive dans les accidents les plus graves. Je n’ai pu remarquer aucun phénomène critique; il est vrai que l’examen de l’urine a toujours été négligé. La pneumonie typhoïde s’accompagnant d’une grande prostration des forces; la nutrition étant profondément pervertie, toutes les fonctions étant frappées de langueur et d’atonie, il semblerait naturel de supposer que la résolution de la pneumonie dût s’opérer beaucoup plus lentement que dans les cas où la phlegmasie a été accompagnée, pendant tout son cours, par des symptômes franchement inflammatoires. Stokes a soutenu cette opinion (1), et il ajoute que tous les cas de rétraction thoracique qu’il a vus, à la suite des pneumonies, ont été rencontrés par lui consécutivement à des pneumonies typhoïdes; le retrait du tjiorax lui semble, dans ces cas, résulter du peu d’activité de la résolution dans cette forme de la maladie. J’ai dit précédemment que tout me portait à croire que le rétrécissement du thorax consécutif à une pneumonie dépendait uniquement de ce que cette affection s’était compliquée d’un épanchement pleurétique, toujours plus long à se résorber. Quant à moi, je n’ai pas observé que le poumon revînt plus lentement à son état normal après la pneumonie typhoïde, qu’après toute autre forme de la maladie. Un tiers des malades ne présentait plus aucun phénomène morbide

(1) Loc. cit., p. 336,

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stéthoscopique ou de percussion lorsqu’ils ont quitté l’hôpital; chez les autres, il y avait encore un peu d’obscurité de son, ou seulement une élasticité moindre; le bruit respiratoire y était plus faible; mais ces phénomènes n’étaient pas plus marqués ni plus fréquents chez ces malades que sur ceux qui étaient convalescents d’une pneumonie franchement inflammatoire. Toutefois, je ne puis parler ici que des pneumonies que j’ai observées, et dans lesquelles les symptômes d’adynamie, quoique très- marqués , n’ont pourtant pas été portés a un degré extrême, comme on le vit chez les malades de M. Torchet. Il est très-possible, en effet, que si j’eusse observé des pneumonies pareilles à quelques-unes de celles qui régnèrent à Noyers, en 1836, j’aurais peut-être noté que la résolution de l’engorgement pulmonaire se faisait beaucoup plus lentement que dans les autres espèces de pneumonie. Mais ici la théorie ne saurait suppléer à l’observation des faits.

Après avoir décrit les symptômes et la marche de la pneumonie typhoïde, il nous reste à rechercher quelles sont les causes individuelles ou extérieures qui peuvent en favoriser le développement.

1° Age. — Les auteurs qui se sont occupés de la pathologie de l'enfance ne disent pas si, a cet âge, la pneumonie revêt fréquemment la forme typhoïde. D après les faits que j’ai moi-même recueillis, il semble résulter que cette variété de la pneumonie se montrerait surtout de dix-huit à trente ans, et de cinquante-cinq à soixante-dix ans, et à peu près également chez les sujets appartenant à ces lieux catégories, tandis qu’elle serait beaucoup plus rare dans l’âge adulte. La constitution épidémique peut modifier ce résultat. C’est ainsi que dans l’épidémie décrite par M. Torchet, la maladie montra une sorte de prédilection pour les enfants et pour les jeunes gens, puisque sur 12â malades dont ce médecin a recueilli l’histoire, le plus grand nombre ou 91 appartenaient à des sujets ayant moins de vingt-cinq ans, â5 d’entre eux étaient au-dessous de quinze ans.

2° Sexe. — La pneumonie typhoïde semble être également beaucoup plus fréquente chez l’homme que chez la femme : sur mes 15 malades, lâ appartiennent au sexe masculin. Toutefois, dans les épidémies, on peut observer le contraire. Ainsi, M. Torchet a vu que, dans l’épidémie de Noyers, les femmes avaient été affectées en plus grand nombre que les hommes, tandis qu’une pneumonie typhoïde qui, vers le milieu du siècle dernier, sévit à Valenciennes, n’affecta guère que les soldats de la garnison (1).

(\) Journal de médecine , septembre 1757.

PNEUMONIE TYPHOÏDE

3° Constitution , tempérament. — Les onze douzièmes de mes malades étaient d’une constitution grêle et chétive, d’un tempérament lymphatique; un seul était doué d’une forte constitution et avait les attributs du tempérament sanguin. Des résultats à peu près semblables ont été obtenus par M. Torchet.

3° Conditions hygiéniques. — Un tiers de mes malades avait été affaibli par des privations, par des chagrins, des excès ou par des maladies antérieures; trois faisaient fréquemment des excès alcooliques. Ces diverses causes exercent surtout une grande influence dans la production des pneumonies typhoïdes épidémiques; c’est ce que M. Torchet a observé dans l’épidémie de Noyers. Le docteur Mackinlosh (1) a vu également une forme typhoïde dominer, pendant la guerre, parmi les troupes cantonnées sur les côtes et dans les garnisons, où le service était pénible. Les soldats étaient alors souvent frappés pendant la faction de la nuit, et la maladie sévissait spécialement chez ceux qui faisaient abus des liqueurs alcooliques. Les recherches de W. Stokes (2) semblent également démontrer que la pneumonie typhoïde est fréquente chez les ivrognes ; l’habile médecin de Dublin paraît, en effet, l’avoir fréquemment observée chez les sujets atteints de delirium ti'emens.

Tout ce qui précède explique pourquoi la pneumonie typhoïde est observée plus fréquemment dans les hôpitaux que dans la pratique privée; elle se montre parfois à l’état sporadique ou épidémique dans les hospices de vieillards (3), et tout porte à croire que la fièvre adynamique, que Pinel présentait comme endémique à la Salpêtrière, n’était, dans la plupart des cas, qu’une variété de la pneumonie typhoïde.

4° Pays, saisons. — La pneumonie typhoïde est fréquente à Dublin; elle y règne parfois épidémiquement; elle est moins commune à Paris, du moins dans les hôpitaux d’adultes. Un l’observe le plus souvent pendant les mois de février et de mars, lorsque l’atmosphère est humide et froide.

5° Causes * déterminantes . — Le refroidissement n’a agi comme cause déterminante, que chez 2 malades seulement. Si, lorsque la maladie est sporadique, elle se développe le plus souvent sponla • nément, il en est, à plus forte raison, de même dans les cas où elle règne épidémiquement C’est ainsique M. Torchet observe que,

(1) Eléments of pathul., 2e édit., vol. I, p. 420.

(2) Loc. cil., p. 342.

(3) Journal des connaissances médic.-chirurg. , année ï 834, et Archives , t. XII, p. 170.

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dans l’épidémie dont il a donné l’histoire, les causes occasionnelles sont restées le plus souvent ignorées, et que rarement il a pu constater que la maladie était venue à la suite d’un refroidissement. Il résulte de là que les phénomènes typhoïdes semblent se développer sous l’influence d’une prédisposition et de causes dont l’action a été longue et obscure.

6° Contagion. — Je n’ai observé aucun fait capable de prouver, ou même de faire soupçonner la nature contagieuse de la maladie. Si, dans quelques épidémies, on a vu la pneumonie sévir plus spécialement dans certains quartiers ; si quelquefois tous les habitants d’une même maison ou des maisons voisines ont été atteints successivement, rien ne prouve que ce soit là un effet de contagion. Dans l’épidémie de Noyers, M. Torchet n’a pu trouver aucun fait favorable à la doctrine de la contagion, quoiqu’il ait fait à ce sujet beaucoup de recherches; il observe que parmi les personnes qui avaient avec les malades des rapports journaliers, celles qui les soignaient, les médecins qui les touchaient, qui les auscultaient sans stéthoscopes, l’oreille immédiatement appliquée sur leur linge imbibé de sueurs, aucune cependant ne fut atteinte de la maladie régnante.

Siège. — Chez les neuf douzièmes de mes malades, la pneumonie occupait le poumon droit et, chez les deux tiers d’entre eux, elle était limitée au lobe supérieur. M. Torchet a observé à peu près la même fréquence des pneumonies droites, puisqu'il a calculé qu’elles existaient dans les neuf dixièmes des cas. Stokes, au contraire, a noté que les pneumonies typhoïdes qui survenaient chez les ivrognes atteints du delirium tremens , occupaient communément le poumon gauche, et particulièrement le lobe inférieur; d’où il a conclu que les pneumonies gauches revêtaient plus fréquemment que les droites la forme typhoïde (1) ; assertion qui demanderait à être appuyée de quelque preuve plus positive.

Plus tard, lorsque je rechercherai quel est le mode de traitement qu’on doit employer dans les cas de pneumonie typhoïde, je rapporterai quelques observations particulières pour justifier certains préceptes de thérapeutique, et l’on trouvera là le complément de ce que je viens de dire.

(1) Loc. cil., p. 318.

PNEUMONIE CATAMlHALE,

§ 3. — De lu broncho-pneumonie ou pneumonie catarrhale,

(Synonymie : Pneumonie lobulaire généralisée. — Fausse péripneumonie; peripneumonia notha ; péripneumonie bâtarde.)

A dater du xvr siècle surtout, on rencontre plus souvent dans les descriptions des auteurs qui traitent de la pneumonie, des détails qui appartiennent moins à l’inflammation légitime du poumon qu’à une forme de catarrhe pulmonaire grave, souvent très-rapide dans sa marche, quelquefois moins prompte, mais tuant après des symptômes d’asphyxie lente plutôt que d’asphyxie très-aiguë, présentant d’assez grandes irrégularités, de fréquentes intermittences, mais sans type déterminé; donnant souvent l’idée d’une affection trèsbénigne d’abord, et se terminant parfois presque brusquement, du moins en quelques heures, par la mort. C’était à peu près exclusivement chez les vieillards, chez les gens obèses ou affaiblis, qu’on signalait cette affection comme fréquente, tandis qu’on la considérait comme étant à peu près inconnue dans le jeune âge.

11 faut arriver jusqu’à Sydenham pour trouver quelque chose d’un peu moins obscur; ce fut lui, en effet, qui séparant pour la première fois cette affection de la pneumonie vraie, lui consacre un court article sous le titre de fausse pneumonie (J) ; mais si on lit la description du médecin anglais, on verra qu’il s’agit bien moins d’une affection grave, insidieuse dans sa marche, que d’un catarrhe plus ou moins intense. La description donnée par Boerhaave et par Van Swieten est de beaucoup supérieure à la précédente, le caractère si insidieux de la maladie y est surtout parfaitement signalé (2); Boerhaave et Van Swieten ont été bien supérieurs à Lieutaud, qui a cependant critiqué la description de ses deux illustres devanciers. Ce que dit Morgagni (3) ne se rapporte-t-il qu’à la pneumonie fausse? Je ne le crois pas, car si Vallisnieri paraît avoir réellement succombé à une broncho-pneumonie, il n’en est pas de même de Coralli (de Bologne), manifestement emporté par une pneumonie lobaire du sommet qui fut latente, comme elle l’est si souvent chez les vieillards. Cullen n’ajoute aucun trait nouveau aux descriptions données avant lui, mais il cherche à justifier la place que doit avoir dans le cadre nosologique la fausse pneumonie, comme il la nomme; il ne veut pas qu’on se laisse impressionner par les descriptions peu concordantes entre elles des

(1) Médecine pratique, t. I, p. 416, édit, de Baumes.

(2) Précis de médecine pratique, t. I, p. 361, 4° édit. Paris, 1776.

(3) Vingt et unième lettre, § 1 0 et suivants.