DES ENTES ANIMALES

Quoique cette dénomination, prise dans son acception première, s’applique plus spécialement à la transplantation d’une partie quelconque du corps d’un individu à un autre, nous nous en servirons pour parler de toutes ces opérations dans lesquelles on a en vue de réparer une difformité , à la faveur d’une portion de peau empruntée aux organes circonvoisins. Telles sont la rhinopiastique, la chyloplastique, l’urétroplastique , etc.

L’histoire dece mode opératoire est l’un des beaux morceaux à citer en l’honneur de la réunion immédiate, et l’on ne conçoit pas aujourd’hui comment ce moyen chirurgical, déjà employé avec succès parles anciens, est ainsi resté dans l’oubli durant des siècles. Quand on pense que Taliacot, dans son ouvrage publié à Venise en 1097, avait réduit ces opérations à des principes si sagement exprimés, on ne peut se figurer que l’on n’ait pas songé plus tôt à féconder cette découverte. Que l’on ne s’y méprenne pas, l’ouvrage de cet auteur renferme le germe de tout ce que l’on a dit et écrit sur cette matière. Il est riche de faits et de détails, et donne la/plus haute idée du génie et de l’esprit observateur de celui qui le composa (1).

Taliacot ne s’occupe pas seulement de la restau-

( 1 ) De curtorum chirurgià per insitione/n Gasparis D'alia— cotii Bononiensis.

4gB DE LA KÉUNI03T IMMÉDIATE

ration du nez , il parle encore cle celle des lèvres et de l’oreille, donne des dessins de chacune d’elles, et fait suivre la description de ces opérations de réflexions qui annoncent une étude approfondie du sujet. L’usage que l’on faisait alors des greffes animales tenait principalement à ce que, dans l’Italie comme dans les Indes, on punissait les malfaiteurs par la perte du nez , des lèvres ou des oreilles, et que la loi leur permettait d’implorer les secours de l’art.

On a nié trop long-temps les faits, dit Percy en parlant des entes animales, et rfen cela on a beaucoup nui aux progrès de l’art ; car l’homme ne tente guère ce qu’on lui présente comme impossible.

Quant à nous, nous avons été trop souvent témoin de ces opérations pour pouvoir douter un seul instant de la possibilité de les mettre en pratique. Mais l’idée que nous nous en formons n’est peut-être pas celle de tout le monde, nous la donnons pour ce qu’elle vaut.

i°. En faisant l’apologie de ce mode opératoire, ne confondons pas le principe avec les applications: l’idée de ce genre d’opération estime de ces découvertes qui mérite d’occuper un rang honorable dans les annales de la chirurgie et peut donner un jour de beaux résultats ; mais ne croyons pas que ce moyen de prothèse soit également avantageux dans toutes les circonstances. Et, par exemple , faire l’opéraiion de la rhino plastique ou de la chyloplaslique, ce sont pour nous deux choses bien difiérentes.

En effet, quel que soit le procédé que l’on adopte, on sera forcé de convenir que toutes ces opérations sont longues, délicates clans leur exécution, et causent toujours de vives douleurs aux malades. Or, nous sommes encore à nous demander si, pour rétablir simplement la régularité du nez, il convient de courir toutes ces chances, alors surtout que l’on a des moyens artificiels propres jusqu’à un certain point à masquer la difformité. On ne manquera pas de nous objecter que ces derniers sont ordinairement imparfaits, et ne simulent l’organe à remplacer que d’une manière très grossière. Mais en pratiquant la rhinoplastique, il est aussi une difformité qu’on ne parvient jamais à éviter, celle qui résulte de la crispation de la face profonde de la peau. Examinez les malades qui ont subi cette opération, et vous trouverez constamment sur la limite qui unit l’extrémité supérieure du lambeau au reste du nez une dépression plus ou moins sensible, qui rend d’autant plus apparente la saillie formée par l’enroulement de la portion des tégumens déplacés. Jamais vous ne verrez sur les côtés du lobj^le ces erifoncemens qui séparent les ailes du nez du chapiteau de cet organe; jamais la peau n’aura la meme teinte; jamais les narines ne conserveront les dimensions qu’on leur aura données; et si Ton n’a le soin de placer dans leurs cavités de petites canules, on les verra d’un instant à l’autre s’oblitérer.

Enfin, qu’on n’aille pas se persuader qu’il est loisible à l’opérateur de donner au nez grellé la

forme qu’il jugera convenable. Cette dernière sera

toujours subordonnée à letendue du lambeau et à la durée de la suppuration de sa face interne; et quelles que soient les précautions que Ton prenne, le nez sera toujours plus ou moins recourbé et arrondi à son extrémité.

Ainsi donc l’auteur de Fhistoire des progrès récens de la chirurgie a gravement erré quand il a parlé de X affaissement des narines et de V aplatissement du bout du nez (i). Allons plus loin, et disons qu’il est probable qu’il a manifesté cette opinion sans avoir jamais vu aucun malade qui eût subi l’opération delà rhinoplastique; car son langage eût été tout autre. Si , plus tard , cet écrivain s’est donné la peine d’examiner le nommé Menou (Antoine), couché au n°. \2 Saint-Victor, de l’hôpital Saint -Louis, il aura pu lui -même reconnaître son erreur. Ce malade était un de ceux opérés à Montpellier en 1825.

Ce fait nous amène naturellement à réclamer encore contre M. Richerand, et à lui reprocher de n’avoir pas dit un mot des opérations de la rhinoplastique faites par M. Delpech. Ce professeur est cependant le premier en France à en avoir renotivelé l’usage, et ses essais dataient déjà de près de cinq ans quand M. Richerand a publié son Histoire des progrès de la chirurgie. Au surplus, il paraîtrait que le professeur de Paris n’avait pas même lu l’ouvrage de Taliacot, dont il a cependant jugé le procédé opératoire; car il n’eût pas dit, à propos

(t) Histoire des progrès de la chirurgie , page 35.

APPLIQUÉE AUX OPÉRATIONS INSOLITES. Soi

du lambeau brachial, que, composé de peau, de tissu adipeux et de chairs musculaires , il devait offrir une masse irrégulière non moins hideuse que la difformité primitive (i). Tout le monde sait que Taliacot n’a jamais fait entrer que les tégumens du bras dans la formation du lambeau.

En outre , pourquoi le procédé italien est - il si imparfait, tandis que le procédé indien corrige jusqu à un certain point la difformité? C’est ce que M. Richerand ne dit pas, et ce qu’il aurait pu indiquer s’il eût voulu profiter des remarques fai» tes par le professeur Delpech.

Nous aussi, nous pensons, comme M. Richerand , que l’un de ces procédés est préférable à l’autre. Mais il est une condition que peu de gens connaissent, et qui est la vraie cause de la différence que l’on observe clans les résultats. Cette condition , que nous avons déjà signalée , consiste dans la présence de l’artère angulaire , suite de l’artère ophthalmique, renforcée de l’anastomose de l’extrémilé de la maxillaire externe. Ces deux vaisseaux, en se réunissant, se rapprochent de la ligne médiane, et se consument en ramifications dans celte région : or, on sent de quelle importance il est de les ménager pour assurer la conservation du lambeau. Voilà pourquoi il est utile de donner à ce dernier une base très large.

Cette ressource n’existe pas lorsque l’on opère d’après le procédé indien ; la peau du bras, dont on

(i) Histoire des progrès de la chirurgie , page 35.

5o2 de la. réunion immédiate

se sert alors, ne con lient dans son épaisseur que des vaisseaux capillaires, et ce genre de circulation ne saurait suffire pour assurer la vie au lambeau. Aussi Taliacot, qui avait probablement observé quelquefois la gangrène de la peau, a-t-il donné le précepte de ne la séparer que peu à peu de la région sur laquelle on doit la prendre D’abord, il la détachait sur les cotés et par sa face profonde; puis, par l’une de ses extrémités, et enfin par l’autre quand la réunion avec le reste du nez était déjà accomplie. Non seulement, par ces épreuves successives, le lambeau s’accoutumait à vivre peu à peu à ses propres dépens, mais encore l'inflammation suppurative à laquelle il était soumis pendant un certain temps développait en lui de nouveaux moyens d’existence ou fortifiait ceux qu’il avait déjà. Deux fois, le professeur Delpech a opéré d’après le procédé italien, mais sans prendre ces dernières précautions ; deux fois, le lambeau a été plus ou moins frappé de mort. Plus de dix fois, il s’est servi de la peau du front, toujours l’opération a réussi.

En pratiquant les greffes animales, il importe donc de savoir qu’il ne suffit pas de prendre au hasard un morceau de peau pour restaurer une difformité; il convient encore que cette portion des tégumens corresponde à quelque vaisseau capable de fournir à sa nutrition.

2°. Puisque, dans toutes ces opérations, on a pour but de remédier à quelques vices de conformation, convient-il de ne pas substituer une difformité à

APPLIQUÉE AUX OPÉRATIONS INSOLITES. . 5o3

une autre, et d’empêcher celle qui pourrait résulter de la soustraction de la portion de peau empruntée aux organes circonvoisinsPOr, n’est-il pas à craindre que la cicatrice du front ne devienne trop apparente, et fasse sentir la nécessité de préférer le procédé italien au procédé indien?

Cette préférence serait en effet fondée si, après avoir détaché le lambeau du front, on abandonnait la pîaie à la suppuration; mais si Ton cherche à en rapprocher les bords par la suture, si l’on met bien à profit le pédicule du lambeau au moment de sa section, et si surtout on donne à la partie supérieure des incisions une forme angulaire très aiguë, on évitera ce grave inconvénient. C’est ce qu’indiquent très bien les dessins donnés par M. Delpech dans sa Chirurgie clinique.

Enfin, il est un inconvénient attaché au procédé indien et dont il faut parler : quand la déperdition de substance à réparer est très étendue, on court le risque d’ètre obligé d’empiéter sur le cuir chevelu , et d’avoir à l’extrémité du nez une portion de peau garnie de bulbes pileux. Cette circonstance, que nous signalons à dessein pour ne rien cacher de ce qui a frappé nos sens , n’influe pas cependant d’une manière invariable sur le sort du nouveau nez. Nous avons vu un malade chez lequel , quelque temps après la section du pédicule, il y a eu une chute bien manifeste des poils qui le recouvraient, chez d’autres, il fallait les couper de temps en temps.

5o4 de la réunion immédiate

3°. Ces inconvéniens et ces difficultés s’appliquent en partie à la chyloplastique; mais, en cherchant ici à remédier à une difformité , on a encore un autre but, celui d’empêcher la perte continuelle de la salive, et cette circonstance seule suffirait déjà pour justifier l’opération. D’ailleurs, il n’est; pas de menton artificiel qui puisse prévenir la perte de cette humeur. On peut donc dire sans craindre d’ètre démenti, que, sous ce point de vue, les entes animales ont agrandi le domaine de la chirurgie. Toutefois, ne croyons pas qu’il faille seulement prendre un lambeau sur la peau du bras ou du cou , et l’appliquer sur le point correspondant à la perte de substance. Il faut en replier une partie sur elle - même de manière à la faire adhérer par sa face profonde, et à représenter le bord libre de la lèvre. Sans cette précaution, la face interne du lambeau suppure, se crispe, s’applique sur les parties subjacentes, et ne forme plus bientôt ce relief indispensable pour empêcher l'écoulement de la salive.

Nous avons cru également remarquer que si l’on faisait l’opération en un seul temps, la double torsion imprimée au lambeau, d’une part, pour former le repli labial; de l’autre, pour le transporter au niveau des lèvres, devait fréquemment l’exposer à la gangrène. On n’oubliera pas non plus que la peau dont on se sert pour réparer la difformité ne renferme dans son épaisseur aucun vaisseau capable de la soustraire à cet accident, nouveau

APPLIQUÉE AUX OPÉRATIONS INSOLITES. 5ü5

motif pour recourir à la suture , et renoncer aux bandelettes adhésives et encore plus aux bandages compressifs.

En pareil cas , il est du plus haut intérêt de faire cicatriser au plus tôt la plaie du cou en la réunissant ; car si l’on n’a recours à ce moyen , on court le risque de voir la cicatrice tirailler la nouvelle lèvre et finir même par la déformer.

C’est une opération toujours fort délicate que celle de la chyloplastique, et trop souvent chanceuse dans ses résultats : pour en assurer le succès, il faut une série de conditions extrêmement difficiles à réunir. Plusieurs fois jusqu’à présent, nous avons assisté à ces sortes d’essais , et nous n’en avons jamais été entièrement satisfait , souvent même ils ont échoué. Si, par la suite, les résultats n’étaient pas plus encourageans, il faudrait peut-être renoncer pour toujours à la chyloplastique, et lui substituer la résection de la mâchoire. Quand nous pensons que nous avons vu faire plus de douze fois cette dernière opération, et que toutes ont été couronnées d'un plein succès, il y a vraiment de quoi réfléchir.

4°* Cette opinion, que nous avions entendu manifester à d’autres, nous avait d’abord séduit, et nous l’avions caressée pendant quelques années; mais depuis que nous avons eu connaissance du Mémoire de M. Roux, de St. -Maximin, et que nous en avons bien pesé la valeur, nos idées ont tout à fait changé. Aujourd’hui, nous ne balancerions pas à donner

5o6 DE LA RÉUNION IMMÉDIATE

le choix au procédé de ce jeune et habile opérateur. Les faits que nous allons exposer justifieront sans doute cette prédilection.

Quarante-huitième observation.

Perte de substance à la lèvre inferieure. — Nécrose partielle du maxillaire. - — Écoulement continuel de la salive. — Tentative de chyloplastique. — Nouvelle opération. — Le malade sort de l’Hôtel- Dieu de Pat is sans être guéri. — Nouvelle opération, nouvel insuccès.

Un enfant âge d’environ dix ans, ayant été atteint d’une inflammation gangreneuse à la bouche , à l’occasion d’une maladie interne dont on ignorait la nature, fut conduit, un an après, par son père à l’Hôtel-Dieu de Paris, pour l’y faire guérir de la difformité qu’il portait.

On voyait à la partie latérale droite et inférieure de la face une large ouverture formée aux dépens de la lèvre inférieure et de l’os maxillaire correspondant, et à travers laquelle se présentaient le sommet et une partie du corps delà langue. Cette ouverture, large d’environ un pouce et demi dans son plus grand diamètre , et presque en arc de cercle, se confondait par son extrémité latérale gauche avec la portion de la lèvre inférieure encore saine; par l’autre, avec l’extrémité antérieure du tronçon de l’os mandibulaire et adhérait, dans la plus grande partie de son contour, au dessous de la base de la langue. En un mot , il existait une plaie avec perte de substance, qui avait détruit les trois quarts environ de la lèvre et la mâchoire inférieure, depuis la seconde incisive du côté gau-

APPLIQUÉE AUX OPÉRATIONS INSOLITES* Soj

che exclu si veraent, jusqu’à ia troisième molaire. Partout la cicatrice était adhérente, largement bridée et renversée en dedans.

La salive s’écoulait constamment par cette ouverture, le malade était maigre et peu développé pour son âge. Il ne parlait qu’avec beaucoup de peine , vu les adhérences delà face inférieure delà langue, et désirait ardemment être débarrassé de l’infirmité qu’il portait. Enfin, la portion gauche de l’os maxillaire avait subi un mouvement de rotation à droite, de manière que la section de l’os, quoique correspondant vis à vis la seconde incisive, avait dépassé la ligne médiane de la face. Quant à l’autre portion du maxillaire, elle était recouverte par la cicatrice , qu’elle entraînait dans ses mouvemens.

Réflexions. Tourmenté par le désir de restaurer cette difformité, M. Dupuytren avait conçu le projet d’y remédier par l’opération delà chylopîastique, et était au moment de la pratiquer lorsque, croyant entrevoir la possibilité d’un mode opératoire plus simple, nous pensâmes devoir lui en faire part .Notre proposition parut d’abord produire quelque effet, puisque un instant après le chirurgien en chef de l’Hôtel -Dieu déclara qu’il allait suspendre l’exécution du plan qu’il avait formé , pour réfléchir à celui qu’on venait de lui proposer. Cependant, à travers les expressions dont il se servit pour en rendre compte à sa clinique, nous crûmes nous apercevoir qu’il n’avait pas entièrement saisi notre pensée, et nous lui adressâmes sur-le-champ les explications

5o8 DE LA LÉ UNION IMMEDIATE

suivantes, accompagnées du dessin et du plan opératoire (i).

«Après avoir examiné attentivement le malade, il nous a paru qu’en combinant d’une manière convenable les incisions faites aux tégumens qui représentent encore une partie de la lèvre inférieure, on pourrait assez aisément rétablir la totalité de cette dernière. Ainsi , on commencerait par pratiquer à droite et à gauche une incision en Y très allongé , de façon à sacrifier la portion de peau comprise entre les angles C A B et E F G. Cela fait, on réunirait le point B au point G par une incision semicirculaire B R G, dans le but de détacher la partie inférieure du lambeau de la cicatrice , qui le fait adhérer aux parties molles de la bouche. Dès lors, il ne s’agirait plus que d’isoler largement les lambeaux des parties subjacentes aux dépens de la peau de la région maxillaire et sushyoïdienne , et de porter le point G au niveau du point E, et le point B au niveau du point C.

» On conçoit, en effet, qu’en agissant ainsi, et réunissant les deux incisions en V au moyen de la suture entortillée, la ligne représentée par A B se rend en A C , et celle G F en E F, ou, en d’autres termes, l’arc de cercle B K G devient, dès ce moment, une corde qui soutend de très près la courbe formée parla lèvre supérieure; et la portion des tégumens A I H F G forme une espèce de pochej

(i) Voyez Planche III, fig. 3 et 4-

APPLIQUÉE AUX OPERATIONS INSOLITES. 5og

oti de mentonnière dans laquelle vient s’engager la portion du menton correspondant à la perte de substance. Enfin, la facilité avec laquelle la peau du cou se laisse déplacer, et l’inclinaison antérieure que l’on donnera à la tète , sauf à la ramener ensuite à sa rectitude naturelle , sont de nouveaux garans de succès.

» Quant à l’adhérence de la langue et à la direction de la portion latérale gauche du maxillaire inférieur, nous ne voyons aucun moyen sûr pour y remédier, etc. etc. »

Tels sont les termes dans lesquels était conçue la lettre que nous adressâmes au professeur Dupuytren : le lendemain, il nous fit l’honneur de nous convoquer au lit du malade, pour lui exposer d’une manière encore plus détaillée notre procédé opératoire.

Cet appel était trop flatteur pour nous , pour ne pas nous y rendre avec empressement; mais alors s’élevèrent quelques objections auxquelles il fallut répondre avec toute la réserve que nous imposait notre position.

Huit jours s’étaient écoulés depuis ce moment, et M. Dupuytren n’avait pris encore aucun parti , lorsque, le 3i août 1829,1! déclara publiquement qu’il serait fort embarrassé pour dire lequel des deux procédés opératoires était le meilleur, et dans le doute, il pencha en faveur de celui qu’il avait conçu lui-mème : l’opération de la chyloplastique fut donc pratiquée.

Dans la discussion que nous allons aborder ace

5lO DE LA. RÉUNION IMMÉDIATE

sujet, il ne s’agit plus de raisonner d’après le résultat obtenu : aujourd’hui, où trois opérations successives n’ont pu encore corriger la difformité, tout serait à notre avantage. Raisonnons, au contraire, comme si l’opération avait réussi , et voyons si le succès pouvait même justifier l’entreprise. Ce n’est point une critique que nous prétendons exer* cer envers M. Dupuytren , dont nous sommes , au contraire, le premier à admirer les talens opératoires : c’est un fait chirurgical très important que nous voulons remettre en question, c’est la cause de M. Roux, et non la nôtre que nous allons

A. On nous objecta qu’ü existait déjà une grande perte de substance , et que nous allions en augmenter l’étendue, ce qui nous exposait à manquer de peau : nous répondîmes que la brèche à fermer n’était pas tellement considérable , que l’on pût avoir cette crainte; nous invoquâmes les faits que nous avions vus et ceux de notre ami M. Roux ; nous élevâmes avec les doigts les tégumens de la région sushyoïdienne , de manière à simuler le déplacement que nous voulions que l’on opérât 5 mais nous devions ne pas trop insister, et nous sûmes nous taire.

On nous dit alors que la peau du cou ne se prêterait qu’avec beaucoup de peine à la distension que nous voulions lui faire subir, et voici ce que Ton a fait plus tard : après avoir détaché de cette même région un lambeau susceptible d’oblitérer la perte de substance qu’il fallait réparer, il restait à fer-

APPLIQUEE AUX OPERATIONS INSOLITES. Si I

nier la solution de continuité que Ton venait de faire. En conséquence, on a incliné la tête sur le cou et, par quelques points de suture, on a mis en contact les deux lèvres de la plaie; c’est à dire que l’on a fait pour cette dernière ce que nous eussions désiré que Ton fît pour la restauration de la lèvre. Or, la solution de continuité provenant de l’abîation du lambeau était de beaucoup supérieure à celle de la face, vu la rétraction de la peau à laquelle il fallait s’attendre. Donc il n’eût pas été impossible de trouver dans le déplacement des tégumens de cette meme région assez de substance pour restaurer la difformité. Car il ne faut pas s’en laisser imposer par ce que l’on en a dit dans quelques journaux ; ce n’est point l’opération du becde-lièvre dont nous avions parié, c’est le procédé ingénieux, mais trop peu connu , de M. Roux ; de St. -Maximin , que nous avions proposé. C’est sur le déplacement de la peau de la région sous-maxillaire y que nous avions surtout compté.

B. On nous parla encore des brides que pourraient former les cicatrices provenant des plaies avec perte de substance que nous serions obligé de faire : nous fîmes observer que l’objection était nulle; car ces solutions de continuité devaient être réunies par première intention. On insista sur la possibilité de la non-adhésion des bords, et l’on ajouta que ces plaies, en suppurant, pourraient bien dégénérer.

S’il eût été question de remédier aux désordres produits par un cancer , nous eussions pu concevoir

tous les dangers qui pouvaient résulter d’une suppuration long-temps prolongée ; mais à propos d’une plaie faite par instrument tranchant, comment présumer que cette cause eût suffi pour produire de telles altérations, alors que les phénomènes de la phlogose ont pu occuper impunément, et durant un long espace de temps, toute la surface de la solution de continuité représentée par la perte de substance? Où en serions-nous, et où en seraient surtout les détracteurs de la réunion immédiate, si cette cause pouvait amener aussi facilement la dégénérescence des tissus? Où en eût été Al. Dupuytren lui-mème, si l’inconvénient qu’il reprochait à notre mode opératoire se fût réalisé sur son malade ? Trois fois il a cherché à fermer la plaie , trois fois il a échoué ; trois fois les lèvres de la solution de continuité ont suppuré, et cette prétendue dégénérescence n’a jamais eu lieu.

C. Au j’este, dit M. Dupuytren, si le procédé que nous allons mettre en usage ne réussit pas , nous pourrons toujours en venir à celui qu’on nous propose. Mais le chirurgien en chef de l’Hotel-. Dieu ne se doutait pas, en parlant ainsi, qu’à l’instant on retournait son argument, et l’on se demandait : pourquoi ne pas commencer par le procédé le moins dangereux et le plus simple? Etait-il d’ailleurs bien sûr qu’en faisant d’abord l’opération de la chyloplastique, M. Dupuytren eût la faculté de recourir au procédé de M. Roux? Si le lambeau eût été frappé de mort, et que la plaie du cou eût suppuré, il devait en résulter un tiraille-

ment très grand sur la peau de la région sushyoïdienne. Au contraire, en opérant comme nous le proposions , rien ne pouvait empêcher de pratiquer plus tard la chyioplastique : la réunion pouvait ne pas se faire ; mais la mortification de la peau était impossible. L’opération était très simple et très aisée dans son exécution ; celle qu’a pratiquée M. Dupuytren a été, au contraire, très difficile et très longue : elle a duré plus de trois quarts d’heure. La seconde l’a été beaucoup moins , mais elle a été encore sans résultat : il en a été de même de la troisième (i), qu’en sera-t-il de la quatrième ?

Qu’a-t-on enfin obtenu après bien du temps , bien des douleurs pour le malade et bien des soins de la part du chirurgien? On est parvenu à fermer une partie de la brèche, et à placer sur son côté externe une langue de peau prise sur la région du cou. Que reste-t-il à faire ? Une partie de l’opération que nous avions proposée en premier lieu.

Au moment que nous pesions dans le silence la valeur de toutes nos réponses, nous reçûmes par un heureux hasard une lettre de M. Rolland , chirurgien en second à l’hôpital de Toulouse, dans laquelle il nous communiquait une observation analogue à celle publiée par M.Roux. C’est un des plus forts argumens à citer encore contre M. Dupuytren.

(i) Ces deux fois-îà, on a cherché à rapprocher les bords en les rafraîchissant.

Quarante-neuvième observation .

Cancer énorme à la lèvre observe' à l’hôpital Saint-Jacques à Toulouse. — Application du proce'dë de M. Roux. — Gue'rison complète et rapide.

Pierre Markaud, admis à l’Hôtel-Dieu dans le courant du mois de juin 189.9, portait à la face un ulcère cancéreux, qui avait détruit toute la portion libre de la lèvre inférieure ; la portion adhérente à la face était dure , tuméfiée , et fournissait une matière ichoreuse qui maintenait dans un état permanent d’inflammation toutes les parties environnantes. La figure du malade avait un aspect hideux, la salive s’écoulait constamment par la bouche, une partie meme des alimens refluait par cette ouverture au moment de la mastication , et l’articulation des mots était très difficile. Les glandes salivaires n’étaient le siège d’aucun engorgement, les fonctions se faisaient assez bien. L’opération fut décidée et exécutée par M. Rolland, comme il suit :

Le mal occupant déjà une partie de la joue gauche , il fut d’abord obligé d’agrandir la commissure des lèvres de ce côté, dans l’étendue d’un demi-pouce. Alors, de l’extrémité de cette première incision , il en fit une seconde qui se dirigeait perpendiculairement en bas jusqu’à l’os hyoïde. Une troisième, parallèle à cette dernière et commencée à la commissure droite, fut faite aussi et prolo ngée jusqu’au meme point. Dès ce moment, M. Rolland s’occupa à isoler le lambeau qu’il venait de circons-

APPLIQUÉE AUX OPERATIONS INSOLITES. 5l5

crire, en commençant par îa face externe de la mâchoire inférieure. Cette dissection devint assez longue et pénible, mais les artères furent liées à mesure qu’on les ouvrait. O11 retrancha soigneusement tout ce qui était malade, et l’on eut encore après cette excision un lambeau en forme de carré long. Ce dernier étant relevé de manière à couvrir les dents, ce qui fut encore rendu plus facile par l’inclinaison que l’on donna à la tète, on le maintint en place au moyen de la suture entortillée vis à vis les commissures, et de la suture entrecoupée dans le reste de l’étendue de la plaie. Le tout fut recouvert avec l’appareil dit du bec-de-lièvre.

L’opéré fut placé dans son lit, la tète légèrement fléchie sur la poitrine: nuit tranquille; le lendemain, il était sans fièvre. Mais peu habitué à la diète , il demandait sans cesse des alimens. ( Bouillon de poule, crème de riz .)

Le troisième jour, on leva l’appareil: tout était réuni, à l’exception des points correspondans aux commissures; on enleva les aiguilles, on laissa dé* terger pendant quelques jours les bords de la plaie et l’on appliqua de nouveau la suture entortillée. La plaie du côté gauche se réunit, mais le malade ne pouvant résister à l’envie de manger fit encore déchirer la commissure droite. M. Rolland se proposait d’oblitérer complètement la plaie par quelque nouveau point de suture ; le malade s’y est refusé , et il reste au côté droit de la bouche un bec-de-lièvre de L\ lignes de profondeur environ.

« La nouvelle lèvre remplace avantageusement » l’ancienne, nous écrit M. Rolland; l’aspect de la » figure est totalement changé , le malade mange » et parle facilement, le cou n’est plus humecté » par la salive. La guérison a été obtenue le » vingtième jour de l’opération. »

Réflexions . Si les raisons que nous avons alléguées en faveur du procédé opératoire que nous avions'proposé n’ont pu convaincre nos lecteurs, on ne se refusera pas, du moins , à se rendre à l’évidence du fait observé par M. Rolland: alors qu’il s’agissait seulement de restaurer les trois quarts environ d’une lèvre en déplaçant la peau du cou, M. Dupuytren a craint de manquer dé étoffe : eh bien, M. Rolland a eu non seulement à sacrifier toute la lèvre , mais encore une partie de la joue du côté gauche; et les tégumens de cette meme région lui ont fourni toute la substance dont il a eu besoin (i). Espérons qu’à mesure que ce mode opératoire sera mieux connu, on en fera un plus grand usage.

5°. Telles étaient les dernières idées auxquelles nous nous étions arreté, lorsque le docteur Rigal, dont nous avons déjà parlé , ayant fait part à M. Lisfranc du procédé opératoire de M. Roux, le chirurgien en chef de la Pitié en fut émerveillé, et résolut d’en faire incessamment l’application: en effet, le i4 octobre 1829, nous avons vu cet opérateur

(1) M. Rolland a été formé à l’école de M. Yiguerie, un tel maître ne peut faire que de bons élèves.

intrépide enlever, d’après ce procédé, un cancer qui avait détruit plus que la totalité de la lèvre inférieure, une partie des joues, et près de la moitié de la lèvre supérieure. La plaie qui en résulta était énorme, presque tout le corps de l’os maxillaire était à découvert, et la figure du malade présentait un aspect affreux.

Les personnes qui voyaient pour la première fois mettre en pratique ce mode opératoire ne concevaient pas comment on pourrait remédier à une aussi grande perte de substance. Mais deux incisions angulaires très aiguës avaient été faites dans chacun des points correspondans aux commissures , une troisième, purement linéaire, s’étendait depuis l’angle submental jusqu’à l’os hyoïde, et dans tous les points intermédiaires la peau avait été largement disséquée.

Dès l’instant que la dissection fut terminée et les vaisseaux liés, M. Lisfranc, inclinant la tête du malade en avant et en bas, engagea tout le corps du maxillaire dans l’espèce de mentonnière formée aux dépens de la peau de la région sushyoïdienne, et parvint, à l’aide de cette manœuvre, à rapprocher les bords des incisions et à les mettre en contact. Des épingles furent alors placées à divers intervalles à travers les lèvres des plaies, et maintenues à l’aide de la suture entortillée. Un linge fin enduit decérat, quelques gâteaux de charpie, et un bandage en mentonnière et légèrement compressit servirent au pansement

Il faut avoir été témoin de cette opération pour

concevoir l’étonnement qu’elle produisit chez tous les assisfans : M. Lisfranc lui-même ne put contenir sa satisfaction en présence de son auditoire , et les termes chaleureux dans lesquels il en rendit compte le jour d’après à l’Académie donnèrent la mesure des sentimens qu’elle lui avait inspirés. Qu’il est doux , en effet , pour celui qui se voue à l’exercice de l’art de guérir, de découvrir un nouveau moyen pour arracher à la mort quelques victimes !

Nous en avons aujourd’hui la conviction: si l’on se pénètre bien du mode opératoire de M. Roux, on se mettra dans le cas de pouvoir opérer beaucoup de cancers auxquels on eût renoncé de toucher. Quelle que soit l’étendue de la perte de substance à faire, la peau ne manquera que rarement p o u r 1 a r ec o u v r i r : v oy ez c e q u’ o n t o b t en u MM. R o u x, Rolland et Lisfranc , et jugez maintenant si M. Dupuytren n’eût pas puréussirpar le même procédé (i). Au surplus, quel que fût celui qu’il eût adopté, il existait chez son malade une circonstance qui devait rendre, dans tous les cas, le résultat de l’opération moins efficace. L’isolement complet du lambeau par sa face profonde, et le défaut

(i)Nous saisissons avec plaisir cette occasion pour dire avec quelle loyauté M. Lisfranc a toujours accueilli les procédés opératoires que nous lui avons proposés : il en est d’autres qui les eussent rejetés sans avoir même voulu les essayer. En chirurgie , comme en médecine, le savoir n’est pas tout; il faut aussi de la bonne foi et du désintéressement dans l’appréciation des moyens thérapeutiques,

de possibilité de son adhésion avec les parties subjacentes , ne pouvaient cpie contribuer à donner plus d’étendue à l’enroulement qu’il subit toujours à l’occasion de la suppuration de son bord libre. Mais cet état d’isolement devait aussi faire craindre encore davantage la mortification du lambeau , et c’était là un motif de plus pour renoncer au procédé qui fut mis en usage.

Nous n’insistons sur tous ces détails que parce que nous pensons que le procédé opératoire de M. Roux peut suppléer, presque dans tous les cas, à l’opération de la chyloplastique. Quiconque voudra se donner la peine de faire des essais comparatifs pourra facilement s’en convaincre.

.Mais est-il possible, par le procédé de M. Roux, d’éviter la torsion de la portion supérieure du lambeau indiquée par le professeur Delpech? Voici ce qu’en dit M. Roux lui-même : le bord libre de la peau qui doit remplacer la lèvre se rétrécit considérablement en se cicatrisant. Il faut donc en prendre un tiers de plus, afin qu’en se crispant il ait encore toutes les dimensions nécessaires pour égaler la lèvre supérieure , qui doit servir de point de comparaison. Cependant, chez quelques uns de mes opérés , la face interne de la lèvre nouvelle, restée libre vis à vis les dents, offre l’aspect des membranes muqueuses (i). C’est là un point du mode opératoire que nous recommandons à l’attention des chirurgiens; car à quoi servirait la lè-

(1) Revue médicale, janvier 1828. page 5/»

vre si elle n’était propre à empêcher la salive d’être constamment versée a a dehors ?

6°. La perte dune partie ou de la totalité du nez et la destruction de la lèvre inférieure ne sont pas les seuls cas où l’on puisse avoir recours aux greffes animales. Déjà, en Angleterre et en France, on a essayé aussi d’oblitérer par ce moyen quelques fistules urinaires; mais en supposant que la vitalité du lambeau n’eût pas ici à courir les mêmes chances que dans les cas précéclens, nous serions bien trompé si le contact seul de l’urine ne frappait souvent la peau de gangrène.

Nous en étions à agiter mentalement cette question lorsque, dans le mois d’octobre 1824, nous vîmes pour la première fois pratiquer l’urétroplastique. Les conditions au milieu desquelles on la fit étaient on ne peut plus favorables; le malade venait d’être opéré de la taille, et portait encore au périnée une ouverture dans laquelle on avait placé une sonde pour empêcher la sortie de l’urine par l’urètre. Mais la déperdition de substance était grande : il s’agissait de réparer plus d’un pouce de la totalité du canal de F urètre, isolé des corps caverneux et percé comme une pomme d’arrosoir.

Deux fois, on tenta l’opération, deux fois le lambeau fut frappé de mort : dans un cas, on avait pris lestégumens à la partie inférieure et externe du basventre au dessus de l’arcade crurale; dans l’autre, à la partie interne et supérieure de la cuisse. N’oublions pas que dans ces deux régions se trouvent des vaisseaux sous-cutanés que l’on avait eu Fat-

tentioîi de ménager. Tout était donc conçu et combiné pour le mieux, et cependant on ne réussit pas. Nous ne voulons pas en déduire que la mortification du lambeau ait toujours lieu (i); mais nous avons souvent parlé des succès dont nous avons été le témoin, et nous devons compte des revers que nous avons observés. Les uns ne sont pas moins utiles à connaître que les autres.

70. A l’étude des greffes animales se rattache celle de la transplantation de certains organes et de la réapplication d’une partie entièrement séparée du corps; mais en traitant cette partie de la question, nous pourrions paraître incrédule aux yeux des uns, trop crédule aux yeux des autres, et nous nous abstenons d’en parler. En pareille matière , quand on n’a rien vu, le mieux est de se taire.

ARTICLE II

pe l’extirpation pes tumeurs.

Il n’est pas de mode opératoire dans lequel on apporte en général moins de réflexion et de méthode que dans l’extirpation des tumeurs : malheureusement, on se persuade qu’il n’y a rien de plus facile à faire, et l’on procède tant bien que mal à l’exécution. Ainsi , l’un sacrifie d’une main hardie , mais aveugle, la peau et les organes circonvoisins ;

(i) Des opérations de ce genre ont été faites en Angleterre avec succès.

l’autre trace ses incisions comme au hasard, et laisse agir le bistouri là où les doigts ou le manche du scalpel pourraient suffire. Celui-ci, jaloux surtout d’opérer avec célérité, attend pour lier les vaisseaux ouverts que la tumeur soit enlevée; celui-là réunit ou ne réunit pas la plaie, souvent, sans savoir pourquoi ni comment. Enfin, quelques uns ne tiennent aucun compte des adhérences que la tumeur peut avoir contractées; d’autres, enseignent publiquement qu’il importe peu de connaître à priori sa nature, et tous croient avoir suivi les règles de l’art.

i°. La chirurgie de notre siècle ne peut plus s’accommoder de cette manière de faire ni de raisonner : pour se livrer avec quelque garantie à une entreprise chirurgicale, faut-il au moins connaître d’une manière bien positive et la nature et les limites du mal. Peut-on penser, par exemple, que l’on doive agir à l’égard d’un kyste séreux comme on le ferait pour un kyste corné? Non , ceux de la première espèce peuvent sans inconvénient se prêter à l’inflammation suppurative; chez les autres, l’interposition des corps étrangers ne sert qu’à provoquer la mortification de la membrane qui les forme, ou plus souvent encore à donner lieu à des excroissances fongueuses qui en ont imposé pour des cancers. C’est donc là le cas d’emporter la totalité de la tumeur.

D’une autre part, croit-on qu’il soit indifférent de savoir si la tumeur que l’on va extirper est formée par un fongus hématode ou par tout autre tissu morbide ? Si tous les chirurgiens étaient également

APPLIQUÉE AUX OPÉRATIONS INSOLITES. 5a3

pénétrés de l’importance de cette distinction , nous n’aurions pas été le témoin de quelques faits malheureux qui se sont passés sous nos yeux. Penset-on enfin que, relativement au mode de pansement, il n’y ait aucun avantage à distinguer à priori un lipome d’un cancer? Ce précepte, que l’on devrait trouver écrit en grosses lettres dans tous les livres, est méconnu par tant de gens, que nous croyons devoir y consacrer quelques pages.

M. Roux, dans sa Relation de son voyage à Londres, avoue qu’en France on ne réunit pas en général assez à la suite de l’extirpation des tumeurs cancéreuses, et prétend avoir eu beaucoup à se louer de la méthode adhésive. Il pense qu’en laissant suppurer la plaie on s’expose à voir repulluler le cancer. En effet, on serait aujourd’hui presque honteux de répéter, avec les anciens, que l’issue du pus est un moyen d’élimination pour le vice cancéreux. Au contraire, tout le monde sait que si l'inflammation n’est pas la seule cause du cancer, elle sert au moins à hâter son développement.

Mais pour réunir la plaie, nous répondra-t-on, il faut respecter une partie des tégumens, ce qui expose encore plus le malade à la reproduction du cancer. Cette objection, à laquelle nous avons répondu presqu’en commençant ce travail, est loin d’ètre fondée; car le plus grand nombre des malades chez lesquels nous avons vu le cancer repulluler sont précisément ceux chez lesquels les sacrifices étendus qu’il a fallu faire avaient empéché l’opérateur d’avoir recours à la réunion. Parmi les

faits les plus sailîans que nous aurions à mentionner, nous nous bornerons à rapporter celui d’un cordonnier, auquel on extirpa un cancer très volumineux situé à la face palmaire de l’avant-bras. Afin de mieux assurer le succès de cette opération, le professeur Lallemand, chargé de l’exécuter, s’était cru obligé de sacrifier la peau , l’aponévrose antibrachiale, une partie des prolongemens aponévrotiques intermusculaires , et même une légère couche de muscles superficiels ; en un mot, tout ce qui touchait au cancer. Les bords de la plaie furent bien rapprochés avec des bandelettes , mais la réunion ne put se faire qu’en partie, et il resta une large solution de continuité qui suppura longtemps. Enfin, le malade guérit, et l’opérateur et les assistans pensaient que cette fois-ci , du moins , la guérison serait solide. Un an environ après, nous avons vu ( et nous en appelons au professeur Lallemand ) le même malade atteint d’une nouvelle tumeur cancéreuse au même endroit où avait déjà existé la première.

Cinquantième observation .

Cancer ence'phaloïde au cou. — Extirpation de la tumeur. — Re'union médiate de la plaie. — Reproduction de la maladie. — Ablation du nouveau cancer. — Impossibilité de réunir par première intention. — Nouvelle reproduction du mal.

Pierre Durand, âgé de quarante-six ans, né à Sauclières, département de FAveyron, avait toujours joui d’une santé florissante, lorsqu’il vit paraître, il y a environ dix ans, une petite tumeur au dessus

APPLIQUÉE AUX OPÉRATIONS INSOLITES. 5ft5

et au dehors de la base de la mâchoire du côté gauche, laquelle disparut par l’usage d’un emplâtre fondant. Dans le courant de l’année 18:25, il se manifesta à peu près au meme endroit une autre tumeur, offrant d’abord le volume d’un pois, mais augmentant de grosseur avec assez de rapidité. Depuis lors, la maladie a fait de nouveaux progrès, et au moment que Pierre Durand est entré à l’hôpital, le 16 mai 1827, il était dans l’état suivant :

La tumeur occupait en partie la région sousmaxillaire et jugulaire droite : elle était obliquement dirigée de haut en bas et d’avant en arrière. Son extrémité antérieure répondait à la glande sousmaxillaire au devant du masséter, et la postérieure au dessous du tiers supérieur du sterno -mastoïdien.

Sur quelques points de sa périphérie , on croyait sentir la fluctuation : au reste, elle était indolente, mobile principalement en avant, sans changement de couleur à la peau et bien évidemment formée de deux portions distinctes, dont l’une, antérieure, plus petite, offrait une forme à peu près sphérique, et l’autre, inférieure et postérieure, plus considérable, ressemblait assez bien à une espèce de calebasse. La déglutition et la respiration se faisaient avec facilité, seulement le malade était un peu gêné pour articuler les mots.

Le 18 mai, M. Delpech procéda à l’extirpation de la tumeur et ne se servit que le moins possible du bistouri ; il fallut néanmoins avoir recours à un grand nombre de ligatures. La réunion de la plaie est jugée impossible par la quantité de sang qui

s’écoule de sa surface, et par les sinus quelle présente. On entasse donc des tampons de charpie dans le fond de ces cavités, et l’on soutient le tout par un bandage médiocrement serré.

Ce mode de pansement est suivi d’une inflammation de la gorge, pour laquelle iî faut employer les saignées, les sangsues et les cataplasmes. Une diète des plus sévères devient également nécessaire durant plusieurs jours; cependant peu à peu le calme renaît, la plaie suppure, son fond se garnit de bourgeons celluleux, et la cicatrice se fait.

Mais à peine sorti de l’hôpital, Pierre Durand a la douleur de voir le cancer se reproduire immédiatement au dessus de la cicatrice, et déjà, le 20 juillet de la meme année, il revient à Montpellier pour se soumettre à une nouvelle opération ; cette fois-ci encore, la tumeur était formée par le tissu encéphaloïde.

Cette seconde opération fut très pénible et l’on arracha plutôt le cancer avec les doigts qu’on ne l’extirpa, tant il adhérait aux parties circonvoisines. Le même motif qui la première fois avait empêché d’avoir recours à la réunion existait encore, et l’on se vit forcé de faire suppurer la plaie. Après une période d’un mois environ , la cicatrice fut complète; mais quand le malade voulut se rendre chez lui, nous l’examinâmes de rechef, et nous trouvâmes a la région susclaviculaire gauche plusieurs tumeurs dures et inégales, dont l’aspect nous inspira les plus vives craintes sur son état. Nous n’oserions pas cependant garantir quelles fussent de na-

ture cancéreuse; car peu de temps après nous avons perdu de vue le malade.

Réflexions . Quels que soient les avantages qu’il y ait à réunir par première intention les plaies qui proviennent de l’ablation des tumeurs cancéreuses, il est des cas dans lesquels on ne peut avoir recours à ce moyen : tel est celui que nous venons de présenter. En effet, toutes les fois qu’on ne peut mettre en contact la face profonde des tégumens avec les organes subjacens, et qu’il reste entre ces parties une cavité intermédiaire , ce serait à pure perte que l’on chercherait à tenter la réunion de la peau. En supposant qu’elle pût se faire, le pus ne manquerait pas de s’accumuler au dessous , et l’on se verait réduit, pour en faciliter l’issue, à détruire une cicatrice déjà formée. Mais aussi qu’en peut-il résulter? Une inflammation vive des organes delà voix et de la déglutition , et par suite des accidens très graves. Est-il un chirurgien qui eût osé tamponner avec de la charpie la surface de la plaie si, comme dans l’un des cas déjà cités, on eût été obligé de mettre à découvert l’artère carotide primitive, la veine jugulaire interne, le nerf de la huitième paire et le grand sympathique?

Les obstacles que l’on a rencontrés pour l’ablation du cancer prouvent, comme nous l’avons déjà dit, combien le voisinage d’une inflammation , l’application des caustiques ou toute autre cause peuvent, en altérant la densité des tissus et provoquant des adhérences, ajouter aux difficultés de l’opération. Ainsi, telle tumeur qui, dès le principe, eût été

susceptible d’être enlevée devra désormais être respectée, si Ton a la certitude qu’elle adhère aux parties voisines. Cette fois, le professeur Delpech se vit presqu’au moment de renoncer à terminer l’opération.

9°. Dans l’extirpation des tumeurs, les limites et la position du mal ne sont pas moins importantes à examiner que sa nature.

Un kyste situé près du sac lacrymal et des conduits du meme nom ne devrait pas être extirpé s’il était stationnaire, parce que l’on ignore les rapports de la tumeur avec les organes circonvoisins , et qu’une lésion de ceux-ci laisserait subsister un larmoiement incurable.

Il en est bien autrement encore des kystes renfermés dans l’intérieur de l’orbite : c’est ici qu’il faut redoubler d’attention , et chercher à s’assurer d’avance de l’étendue de la maladie. Dans tous ces cas il importe essentiellement de savoir si la tumeur n’enverrait pas quelque prolongement dans le crâne à travers le trou optique. C’est parce que nous avons eu sous les yeux un cas de cette espèce, que nous tenons à le signaler, afin que d’autres en profitent et puissent se mettre à l’abri de l’accident mortel qui en résulta.

5°. Dans diverses parties de notre corps il existe des bourses muqueuses (car c’est là le nom que Brodie leur a donné), et que l’on ne saurait ouvrir sans danger. Il en est une sur l’angle inférieur de l’omoplate et qui sert à faciliter le jeu du grand dorsal; une autre, sur l’extrémité in-

APPLIQUÉE AUX OPÉRATIONS INSOLITES. 5a 9

terne de l’épine de l’omoplate, pour le trapèze; line troisisième sur la face externe du grand trochanter pour le tendon du grand fessier; une quatrième , à l’attache de la patte-d’oie sur le tibia.

C’est précisément à l’occasion de l’ouverture de cette dernière et de l’évacuation de la sérosité qu’elle contenait, que nous avons vu, en 1821 , l’interposition de quelques bourdonnets de charpie suffire pour donner lieu à l’inflammation de l’articulation du genou, à la formation de plusieurs collections purulentes très étendues, et conduire le malade à deux doigts de sa perte.

Ce fait montre d’une manière incontestable combien le procédé de l’injection, conseillé en pareil cas par quelques auteurs, pourrait avoir d’inconvéniens. Toutes les fois que la tumeur avoisine une grande articulation, nous croyons qu’il est conforme aux règles de l’art de se contenter d'une simple ouverture, et de réunir la petite plaie immédiatement après. Une légère compression exercée sur la tumeur peut empêcher la reproduction du mal; c’est ce que nous avons vérifié pour la bourse muqueuse placée au devant de la rotule, etc.

3°. Le volume de la tumeur à extirper peut aussi exercer une grande influence et sur les déterminations de l’opérateur, et sur le choix à donner au mode de pansement. Ainsi, tout le monde sentira pourquoi celui qui est dans l’usage de réunir les plaies doit, toutes choses égales, se livrer à de plus grandes entreprises. Ceux même qui professent des opinions contraires aux nôtres conviendront

55o DE LA RÉUNION IMMÉDIATE

qu’il est des tumeurs tellement volumineuses, que si l’on ne devait compter sur les avantages de la réunion immédiate , leur extirpation deviendrait impossible. Tel était le cas d’un cancer encéphaloïde du poids de vingt-cinq livres, qui occupait la partie latérale droite de la poitrine , et pour l’ablation duquel il fallut mettre à découvert presque en entier le grand pectoral et une partie du bord supérieur du grand oblique; mais on avait conservé les tégumens : on réunit la plaie, et quinze jours après il n’existait plus qu’une cicatrice linéaire. Plus de six ans se sont écoulés depuis cette époque , et le cancer n’a pas reparu. Que de fois n’avonsnous pas vu des hommes même très versés dans le manuel opératoire faire de vains efforts pour affronter les lèvres d’une solution de continuité, alors qu’un peu plus de longueur dans les incisions, une forme un peu plus elliptique ou angulaire donnée à la plaie eussent levé tous les obstacles !

Ce n’est pas assez que d’avoir rempli toutes ces conditions, il importe encore de savoir quel est le moyen à l’aide duquel on doit procéder à la réunion. Si la tumeur est peu volumineuse , et que l’on n’ait été obligé de faire subir aucune perte de substance aux tégumens, les bandelettes adhésives doivent suffire; si le cancer ou le kyste est étendu, et que pour l’isoler avec plus de facilité on ait été dans la nécessité de faire à la peau plusieurs incisions, le rapprochement des lambeaux ne pourra guère avoir lieu qu’à l’aide de la suture. Enfin, si la maladie existe sur les parois de la poitrine ou

APPLIQUÉE AUX OPÉRATIONS INSOLITES. 53 ï

dans toute autre région représentée par une large surface, des moyens compressifs bien ménagés auront l’avantage de mettre toutes les parties bien en contact, de s’opposer à l’effusion ultérieure du sang que pourraient fournir les plus petits vaisseaux , et de modérer meme en partie le mouvement fluxion naire.

N’allez pas cependant emprisonner la poitrine dans un bandage violemment serré ; entassez de la charpie et des compresses sur le lieu correspondant à la plaie, de manière à former un point culminant qui permette d’exercer une compression presque toute locale. N’oubliez pas non plus que la délicatesse de la peau du sein expose cette portion de l’enveloppe cutanée à de fréquens érysipèles ; méfiez-vous de l’état des choses quand, le second ou le troisième jour de l’opération , la malade souffre plus qu’à l’ordinaire. Enlevez l’appareil, voyez ce qui se passe , substituez des applications douces et émollientes au bandage compressif. À cette époque * ce dernier moyen ne pourrait que faire beaucoup de mal.

Yoilà comment on prévient les accidens qui résultent, non pas de la réunion immédiate, mais d’une complication survenue à la suite de l’opération.

Ainsi, que l’on ne se figure pas qu’il n’y a rien de plus simple et de plus aisé que l’emploi de la méthode adhésive : les moyens dont elle se compose sont aussi nombreux que variés ; la difficulté

consiste à savoir les isoler ou à les combiner selon le besoin.

Cinquante et unième observation .

Corps fibreux dans l’articulation du genou. — Extraction. — Réunion pat la suture. Inflammation de la membrane synoviale. — Ponction. Accidens inflammatoires et nerveux. — Mort.

Bernède Joseph , âgé de trente-sept ans, éprouvait, depuis plusieurs années, de la gène dans l’exercice de sa profession de boulanger , par suite de douleurs assez vives dont l’articulation du genou gauche devenait par intervalles le siège. Il vint à l’hôpital St.-Éloi le 5 novembre 1824, et en l’examinant avec attention, on reconnut qu’il existait dans l’articulation plusieurs de ces petits corps fibreux que l’on voit parfois s’y développer. On proposa au malade d’en faire l’extirpation , et l’opération fut pratiquée sur-le-champ.

Une incision en forme d’arc de cercle est tracée sur le côté interne du genou vers lequel les corps étrangers avaient été refoulés ; on déplace tout aussitôt la portion de peau correspondante, afin que l’incision des parties profondes ne soit pas parallèle à celle destégumens; on ouvre la synoviale, une partie de l’humeur qu’elle contient s’écoule ; on saisit successivement avec une petite airigne six corps fibreux dont le plus gros avait le volume d’une amande, et l’on en fait l’extirpation. On réunit aussitôt la plaie par quatre points de suture et quelques bandelettes agglutinatives , et Ton

place le membre clans une gouttière. On donne une potion avec quarante gutt. laud. Déjà le soir, le malade souffre beaucoup et la réaction est très prononcée : on fait une saignée au bras de douze onces. Le jour d’après, les douleurs de l’articulation persistent, et il faut en venir à l’application des sangsues, aux fomentations émollientes et aux linimens sédatifs ; on administre aussi quelques grains d’opium gommeux à l’intérieur.

Jusqu’au 7 novembre, le mal va toujours en augmentant malgré les saignées et les sangsues plusieurs fois répétées. Ce jour-là , on enlève les points de suture , la plaie est déjà réunie; mais on constate la présence d’un épanchement dans la synoviale, et l’on pratique une ponction avec le troisquarts. Il s’en écoule une grande quantité de pus et le malade paraît soulagé.

Sous peu , l’épanchement se reproduit, les symptômes se renouvellent , et l’on fait une nouvelle ponction , qui donne encore issue à beaucoup de pus. Bientôt l’épigastre devient douloureux, le délire éclate , une teinte ictérique couvre tout le corps du malade. (Troisième ponction à la synoviale, sangsues à l’épigastre, potion calmante , sinapismes aux coudes.)

Malgré tous ces remèdes, les symptômes acquièrent de plus en plus d’intensité et le malade meurt le i4 novembre, à 5 heures du soir.

L’autopsie laisse voir les traces d’une inflammation violente de la membrane synoviale, les carti-

lages sont rougeâtres et réduits à Fépaisseur d’une feuille de papier. Quelques corps fibreux analogues à ceux qui ont été extraits adhèrent encore à ce repli que la synoviale forme derrière la rotule. Quant aux autres organes , on ne trouve rien de de bien saillant ni dans la tète, ni dans la poitrine, ni dans le bas-ventre ; seulement , la membrane interne de l’estomac est légèrement phlogosée (i).

Réflexions. Si jusqu’à présent nous n’avons eu le plus souvent que des succès à raconter, nous devons à la vérité de dire que cette fois-ci la réunion immédiate n’a pas eu le même résultat. Ce n’est pas que la coaptation des parties ait engendré le mal ; mais, au moins, sommes -nous forcé de recon-

(1) Cette maladie, isolément décrite dans quelques livres anciens , dans Paré , par exemple , avait été oubliée parles modernes , lorsqu’un grand nombre de cas semblables s’en sont presque tout à coup offerts aux chirurgiens anglais et allemands, et bientôt après à la pratique de Desault.

Tantôt cartilagineux , tantôt purement osseux , ces corps participent assez ordinairement de ces deux états ; et alors un noyau osseux est recouvert d’une croûte cartilagineuse. Sur cinq observations recueillies par Desault , trois sont de la première espèce et deux de la troisième. Plusieurs auteurs, Morgagni en particulier , ont reconnu la seconde; et meme ce dernier a rencontré dans la même articulation des corps osseux et d’autres cartilagineux. D’où il paraîtrait que cette variété de structure ne tient qu’à l’ancienneté de la maladie , et que chaque concrétion est destinée à passer successivement par ces trois états. (OEuvres chirurgicales de Desault , tome I, page 290.)

naître qu’elle n’a pas toujours suffi pour le prévenir.

Cet exemple malheureux n’est pas le seul que nous ayons recueilli en ce genre , et nous dirons, avec la meme franchise que nous avons mis à proclamer les heureux effets de la réunion , que l’extirpation des corps fibreux engendrés dans l’articulation du genou a toujours été suivie de plus ou moins de dangers. Ce langage étonnera peutêtre quelques uns de nos lecteurs, tant il est en opposition avec nos principes et avec les idées de Desaultet de Brodie (i). Mais nous avons promis de ne jurer sur la parole de personne et de présenter les faits dans toute leur nudité. Or, d’après l’examen de ceux que nous avons entre les mains , nous déclarons comme très dangereuse une

opération que tant d’autres ont signalée comme très simple.

Cette différence dans les résultats tiendrait-elle à ce que, dans les exemples qui se sont passés sous nos yeux, on a fait usage de la suture? La chose est possible, et nous ne voyons pas, dans ce cas, la nécessité d’y avoir recours. Cependant nous ne serions pas éloignés de penser que les accidens ont surtout tenu à ce que Ton n’avait pas suffisamment éteint l’inflammation , [avant d’opérer ; car les corps étrangers en produisent toujours. Du reste,

(i) OEuvres chir . , tome I , page 298. 7 raité des malad. des articulai. , trad. par Marchant, page 224.

renonçons encore ici à la suture, puisqu’on peut s’en dispenser; mais si nous tenons à opérer, et si le cas l’exige (car telle est la condition indispensable), ayons recours à la réunion. Theden , Simson, Bromfield, Gooch , Beli , Desault, Brodie ont tour à tour pratiqué cette opération avec succès, et tous ont eu le soin de réunir la plaie.

ARTICLE III