DES FISTULES VESICO-VAGIN ALES

Parmi les infirmités propres aux personnes du sexe, il en est peu contre lesquelles la chirurgie ait opposé moins de ressources qu’à l’égard des fistules vésico-vaginales: quand on se rappelle que Chopart etDesauît dont tout le monde a pu apprécier legénie inventif ont à peine consacré quelques lignes à cette étude, on serait presque tenté de croire que tous les efforts de l’art sont déjà venus se briser contre cet écueil. Cependant, dit le professeur Lallemand, il reste beaucoup à faire sous ce rapport, ou plutôt, il faut le dire, on n’a presque rien fait encore; et je ne doute pas que beaucoup de fistules vésicovaginales, regardées généralement comme incurables ne soient susceptibles d’une guérison radicale par des procédés très simples (i).

Telle était la pensée qui s’était présentée à l’esprit du professeur Lallemand lorsque l’occasion

(i) Archives de médecine , avril 1825.

de la réaliser vint s’offrir : appelé à donner ses soins à une dame de Marseille, atteinte de cette infirmité, il porta dans le vagin un rouleau de cire à mouler, et l’empreinte qu’il en obtint lui prouva qu’il existait une fistule transversale d’environ sept lignes, correspondant au col de la vessie. L’ulcération de la paroi vésico- vaginale avait succédé à un accouchement laborieux. Déjà un grand nombre de moyens avaient été tentés.

M. Lallemand voulut d’abord opérer le rapprochement des lèvres de la plaie en tirant les extrémités en sens contraire, comme on le ferait sur une boutonnière, et, pour arriver à ce but, il fit construire une espèce de forceps dont on pouvait graduer l’écartement à l’aide d’une vis de rappel placée à l’extrémité des branches extérieures.

Ce moyen fut en effet mis en usage ; mais la malade ne put résister aux tourmens que lui causait le tiraillement du vagin , il fallut y renoncer. Alors l’opérateur pensa qu’on pourrait renfermer dans la cavilé d’une sonde une espèce d’airigne double, qui, au moyen d’un levier armé d’un pas de vis, sortirait par deux trous pratiqués à quelque distance de l’extrémité viscérale de la sonde, et pénétrerait dans la paroi vésico-vaginale , derrière le bord de la fistule , tandis qu’à l’autre extrémité de la sonde , on pouvait placer un ressort à boudin , qui, prenant un point d’appui sur un ressort soudé à son orifice , et l’autre sur une large plaque mobile, refoulerait vers la vessie le canal urétral, et pousserait en même temps la sonde en dehors, et

avec elle les crochets implantés dans la paroi vésico- vaginale (j).

Cet instrument qu’on peut appeler sonde-airigne ou sonde unissante, exécuté et appliqué le 24 juin 1824, resta en place jusqu’au 4 juillet. Cette première application ne fut pas suffisante, et il fallut y revenir. Cette fois, la cicatrisation de la plaie fut complète, à l’exception d’un petit point que l’on cautérisa. Depuis lors, la malade ne s’est aperçue de rien, malgré des fatigues corporelles peu ordinaires pour une femme, et des peines morales très vives.

Ceux qui ont pu constater les bons effets de la cautérisation entre les mains du professeur Dupuytren se demanderont inévitablement, à cette occasion , si le procédé mis en usage par le professeur Lallemand était indispensable.

Pour que la cautérisation amène l’oblitération de la fistule, il faut ou bien que le gonflement inflammatoire qui en résulte puisse maintenir en contact les lèvres de la solution de continuité durant un certain temps, ou bien que la crispation de la surface cautérisée soit telle que l’occlusion de cette meme solution de continuité en soit le terme. Or, nous ne pensons pas que, dans le cas en question, la disposition ni l’étendue delà fistule eussent permis de se livrer à l’idée de l’accomplissement d’aucune de ces conditions. Toutefois, comme avant

(1) Yoyez le dessin de l’instrument , Archives de médecine , avril i8a5.

APPLIQUÉE AUX OPÉRATIONS INSOLITES. 55g

de courir les chances d’une opération insolite, il faut avoir épuisé les ressources ordinaires de Fart, ie professeur Lallemand avait cautérisé à plusieurs reprises, et le résultat avait toujours été nul. Après deux cautérisations énergiques, dit-il, je laissai pendant dix jours une sonde dans la vessie , et quand je la retirai, il n’était survenu aucun changement dans la situation de la malade. Il fallait donc recourir à un autre moyen : le génie le suggéra, et le succès le plus complet en fut le prix.

Tourmenté du désir d’étendre les limites de l’art, le professeur Lallemand n’en resta pas là : appelé de nouveau, quelque temps après, à traiter une autre fistule vésico-vaginale, il eut l’heureuse idée de se servir d’une sonde à l’aide de laquelle il porta par l’urètre une aiguille courbe chargée d’un fil , d’abord jusque dans la vessie, et ensuite à travers la paroi- vésico-vaginale (i).

Le doigt indicateur de la main gauche, placé dans le vagin et mis en rapport avec l’extrémité de la sonde armée, fait connaître le lieu à travers lequel l’aiguille doit plonger au moment où l’on pousse le mandrin de l’instrument; l’aiguille est saisie et retirée par le vagin au moyen d’une pince destinée à cet usage (/ ig . 6). L’étendue de la fistule indique le nombre de points de suture qu’il est nécessaire d’appliquer. Les aiguilles sont portées tour à tour et de la même manière à quelques lignes de la lèvre antérieure et postérieure de la plaie , et

(i) Voyez planche III , fig . 5.

retirées immédiatement après par le vagin ; le fil seul reste engagé dans le trou. L’une de ses extrémités sort donc par le canal de l’urètre, et l’autre par le conduit vulvo-utérin. Cela fait, l’opérateur noue au dehors du méat urinaire l’extrémité antérieure des deux fils correspondans , à peu près vis à vis le milieu de leur longueur, coupe dès lors l’un des chefs au dessus du nœud, et tirant sur les extrémités postérieures des memes fils qui sont dans le vagin, fait arriver le nœud à travers le méat et la vessie, jusque sur l’ulcération elle-même, de manière à en rapprocher les bords. Dès ce moment, il ne reste plus qu’à nouer les fils dans le vagin et à les serrer au moyen d’un instrument particulier (/%•* 7 ) que l’on nomme serre-nœud; la même manœuvre sera répétée sur chacun des fils.

Quand l’opération est terminée il y a sur le trajet de la fistule un nombre de points de suture proportionné à l’étendue de la perte de substance. Ce sont des points de suture entrecoupée, avec cette différence cependant qu’au lieu d’un seul nœud, chaque anse en porte deux ; l’un répond dans la vessie, l’autre dans le vagin. En faisant usage de fils doubles , on pourrait, sur la partie de l’anse qui correspond au conduit vulvoutérin, avoir recours à la suture enchevillée ; peutêtre que de petits rouleaux de diachylum engagés ainsi dans l’anse des fils serviraient à mieux rapprocher les parties.

Dès l’instant où l’on peut supposer que la réunion s’est opérée, ce qui a lieu du quatrième au cin-

quième jour, on coupe le fil sur les deux côtés du nœud resté dans le vagin ; ce qui devient assez aisé à l’aide d’une légère traction exercée sur l’un des chefs postérieurs de la ligature. Quant à la portion d’anse vésicale, on la retire par le canal de l’urètre à l’aide du chef antérieur. Durant tout le temps que la suture reste en place , la malade est couchée sur le côté de manière à faciliter l’issue des urines par une sonde que l’on a le soin de mettre à demeure dans la vessie; il importe on ne peut plus de tenir cet organe autant que possible à sec. Souvent, dans la journée, on doit s’assurer si la sonde fonctionne bien.

Enfin , il est presque superflu de dire qu’avant de penser à réunir les bords de la fistule, il faut avoir eu la précaution d’aviver les bords de la solution de continuité. M. Lallemand s’est toujours servi jusqu’à présent de la cautérisation faite avec le nitrate d’argent. Ce n’est pas quand la surface de la plaie est encore recouverte par les escarres produites par l’action du caustique, qu’il convient de cherchera en rapprocher les lèvres, mais bien au moment où les chairs ont ce degré de vivacité qui succède de près à la cautérisation. Il serait encore plus avantageux pour l’accomplissement des phénomènes adhésifs d’agir sur une plaie faite par instrument tranchant; mais à en juger par les difficultés contre lesquelles nous avons vu lutter l’un des plus habiles opérateurs de la capitale, nous ne serions guère tenté de proposer un pareil moyen. La profondeur à laquelle il faut quelquefois agir,

l’étroitesse de l’espace et le peu de résistance qu’offrent ces parties molles, pour ainsi dire suspendues au milieu de la cavité du bassin, sont tout autant de causes qui nous feront toujours préférer la cautérisation.

Réflexions, Il serait vraiment difficile d’imaginer quelque chose de plus ingénieux et de plus simple pour porter la suture jusque dans la vessie : nous ignorons ce que pourra en penser M. Richerand , qui parait ne connaître d’autre moyen que celui de la cautérisation. Puisse-t-il au moins reconnaître dans ces tentatives que l’École de Montpellier s’occupe aussi quelquefois des progrès de Parti

Le procédé opératoire dont nous venons de donner une idée sommaire a déjà été essayé sur le vivant par le professeur Lallemand : tout semblait même annoncer que la malade sur laquelle il en avait fait usage pour la première fois était complètement guérie, lorsqu’il a su qu’il passait encore un peu d’urine par la fistule. Loin de chercher à cacher cet accident ( chose que feraient tant d’autres), il nous autorise à donner à ce fait toute la publicité possible. Si d’abord il a été question de la guérison, c’est qu’au moment où la malade quitta Montpellier, la plaie était réellement cicatrisée, et que depuis son départ de cette ville, elle-même avait plusieurs fois écrit et annoncé que la guérison s’était maintenue: il n’en était pas ainsi.

Du reste, disait naguère M. Dupuytren en parlant de l’efficacité de la cautérisation dans le traitement des fistules vésico-vaginales, si les cicatrices de

toutes les autres parties du corps sont exposées à se rompre , pourquoi voudrait-on que celies obtenues à Foccasion de la maladie dont il s’agit fussent seules à l’abri de cet accident ? Et de ce que quelques gouttes d’urine sortiront à travers une fistule par laquelle la plus grande partie de cette humeur passait auparavant, on en conclurait que le remède est inefficace ! Donc la réunion immédiate est réellement applicable dans le traitement des fistules vésico-vaginales ; mais ces sortes d’infirmités avaient été jusqu’à ce jour trop souvent réfractaires à l’action de tous les moyens connus : donc la méthode adhésive a encore enfanté une ressource de plus en faveur de l’humanité.

Tout en admirant et le génie de l’opérateur et le pouvoir de Fart , ne cachons pas les dangers que peuvent entraîner ces opérations. Si le professeur Lallemand ne nous en eût prévenu , les accidens mortels que nous en avons vus résulter auraient dû suffire pour nous rendre circonspect. Le professeur Roux, dont personnnene contestera Fhabileté, a pratiqué l’année dernière la suture pour un cas analogue, et la mort en a été la conséquence (i).

Que faire au milieu de ces succès et ces revers ? Faudra-t-il renoncer pour jamais aux bienfaits

(i) An lien de rafraîchir la plaie par le caustique , M. Roux s’était servi de l’instrument tranchant : la malade avait été couchée sur le ventre , et tout a été fait à travers le vagin. Ce mode opératoire diffère essentiellement de celui du professeur Lallemand.

544 DE RA RÉUNION IMMÉDIATE y ETC.

d’une méthode nouvelle? Non, il est malheureusement dans la nature et les destinées de la médecine opératoire d’avoir de grands échecs à éprouver. Un triomphe, quelque beau qu’il soit, a toujours coûté quelque chose. Soyons prudent en chirurgie, sans être trop pusillanime; mais n’imitons pas ces hommes qui, pour ménager une réputation souvent usurpée, laissent périr impitoyablement leurs malades. L’abnégation entière de soi-même est un des mille sacrifices que nous impose notre profession. Quand un médecin n’a pas la force d’obéir à la voix de sa conscience , il devrait avoir assez de délicatesse pour renoncer à son état.

CONCLUSIONS

En rapprochant les faits dont nous venons d’offrir le tableau, il est aisé de se convaincre, comme nous l’avons dit souvent, que la réunion immédiate a exercé l’influence la plus directe et la plus puissante sur les progrès de la chirurgie. S’il est un seul moyen dont les avantages puissent être mis en parallèle avec les siens , c’est la ligature des artères. Tels sont en effet les deux pivots sur lesquels roule aujourd’hui tout l’édifice chirurgical. Lier les vaisseaux ouverts et réunir les plaies récentes , voilà les deux plus belles conquêtes de notre art.

Ce n’est pas qu’il n’existe d’autres procédés opératoires capables de rendre d’aussi grands services à l’humanité; mais il n’en est aucun dont l’application soit plus générale et suivie de moins de dangers. Réfléchissez maintenant à tout ce que vous venez de lire, voyez les résultats que donne la méthode adhésive, suppléez par la pensée a ceux que nous n’avons pu énumérer, et vous jugerez de la valeur des reproches qu’on a voulu imputer à ce mode de pansement. Suivez , dans leur pratique et leurs leçons, ces hommes qui crient à l’anathème; analysez avec calme, mais avec force et indépendance, leurs paroles et leurs actions, et vos doutes, s’il vous en reste, seront bientôt levés.

Jaloux de porter une conviction profonde dans

CONCLUSIONS

les esprits , nous eussions voulu présenter un tableau comparatif des deux méthodes, et ajouter ainsi une démonstration numérique à la solution raisonnée de la question; mais nos recherches ont toutes été vaines, et nous n’avons rien trouvé qui pût nous fournir les élémens complets de ce problème. Qu’il nous soit donc permis de témoigner combien il serait à désirer qu’il existât dans tous les hôpitaux des registres sur lesquels on consignerait avec soin le résultat définitif de toutes les opérations. Alors, on pourrait puiser avec confiance aux sources du passé , et éviter par là ces disputes où l’amour-propre prend si souvent la place de la vérité. Croirait-on que le Conseil des hôpitaux de Paris, qui a déjà donné tant de preuves de philantropie, a supprimé tout récemment les récompenses accordées aux travaux entrepris dans ce but? M. Dupuytren lui-même en faisait naguère la remarque devant la première Société de France (1).

Les discussions relatives à la méthode adhésive peuvent être ramenées à trois questions. Dans la première , on cherche à apprécier, autant que possible , d’une manière générale si ce mode de pansement l’emporte sur la méthode ancienne; dans la seconde, on se demande s’il convient toujours d’en faire également usage; enfin, dans la troisième, on étudie les cas où elle est impérieusement indiquée.

En réduisant ainsi le problème à ces trois formules, la solution en est bien plus facile; car, de

( i ) Séance de l’Institut , q.5 février i83o.

CONCLUSIONS

même que personne n’oserait plus maintenant contester les avantages de la réunion immédiate , de même personne ne prétend qu’il faille, dans tous les cas, y avoir recours. La difficulté consiste donc à déterminer le nombre et la nature de ces derniers. Or, nous pensons que jusqu’à présent on lésa beaucoup trop restreints , et nous avons tâché d’en donner des preuves.

Quoique bien convaincu de la supériorité de la méthode que nous préconisons, nous ne pouvions cependant nous faire illusion, ni sur quelques uns des inconvéniens qu’elle présente, ni sur son peu d’efficacité dans quelques circonstances. Aussi, nous sommes-nous abstenu d’en conseiller exclusivement l’usage et de promettre des succès constans. Mais vouloir, dans l’état actuel de la science, tamponner les moignons ou livrer à la suppuration les plaies récentes résultant des opérations, c’est emmaillotter la chirurgie moderne dans les langes de la chirurgie ancienne, et l’étouffer dans le germe de sa prospérité.

Allons jusqu’à supposer, comme on l’a dit, que le climat de Paris soit tel que la réunion immédiate, qui réussit dans toutes les autres villes, échoue à la capitale, qu’en conclurons-nous d’abord? Que ceux qui ont pu faire de telles observations eussent dû, dans leur sagesse, respecter les opinions des chirurgiens des autres pays et ne pas vouloir imposer forcément les leurs.

Au reste, si dans l’accomplissement d’un acte aussi simple que celui des phénomènes adhésifs,

54$ CONCLUSIONS

il existe entre le climat de Paris, et celui de Montpellier, par exemple, une différence assez notable pour donner lieu à des effets si opposés ; que sera-ce quand il faudra apprécier l’efficacité d’un moyen thérapeutique d’un ordre plus complexe et plus élevé? Voilà précisément ce dont on n’a pas toujours assez tenu compte dans les discussions qui ont long-temps agité les écoles rivales.

Mais si la réunion immédiate est une méthode si dangereuse, comment le professeur Roux, rappelant dernièrement à l’Institut les services qu’il a rendus à la science, a-t-il noté surtout l’importation en France de ce mode de pansement (1)? Comment M. Richerand lui-mème J’a-t-il tant préconisé dans ses ouvrages ? C’est que la méthode adhésive porte avec elle le cachet de sa supériorité, et touche aux intérêts les plus hauts de la chirurgie. Quel serait donc le génie malfaisant qui, planant sur le sol de notre capitale, l’empêcherait de jouir des bénéfices d’une méthode qui réussit dans les deux mondes?

Mettra-t-on en doute les faits que nous avons allégués ? Nous ne saurions le penser. Tous portent avec eux un caractère d’authenticité que personne ne saurait révoquer, tous ont été observés dans des hôpitaux ou en présence d’un grand nombre de témoins. D’ailleurs, il ne s’agit pas ici d’une affaire de croyance, l’objet est tout du ressort des yeux. Il faut interroger les chirurgiens dans la pratique

(1) Mémoire lu à l’occasion de la candidature en remplacement de M. Pelleta u.

CONCLUSIONS

desquels les faits ont été puisés, ou , mieux encore, iaire comme nous, voyager et observer soi-mëme.

Ne cédons plus à l’avenir à l’influence de quelques hommes qui , placés à la tête d’un grand hôpital , croient tenir entre leurs mains, les rênes de l’art , et repoussent souvent avec dédain tout ce que font les autres. Au point où l’intelligence humaine est arrivée , il n’est plus permis de commander à l’opinion publique, il faut parler aux sens ou à la raison. Il ne suffit pas que quelques voix sorties de la capitale s’élèvent contre la réunion immédiate, pour frapper ce moyen de proscription : quand la nation presque tout entière se réunit pour proclamer une vérité pratique, il faut bon gré malgré en accepter les conséquences.

On a dit et répété, il est vrai, que le petit nom^ bre de malades que présentent les hôpitaux de province était insuffisant pour se livrer avec fruit à l’observation : ce reproche est moins fondé qu’on ne pourrait le croire. Sans doute il n’est guère possible de faire de la grande chirurgie sans un certain nombre de blessés; mais est-il indispensable d’en avoir constamment des milliers sous la main ? Non, et si le nombre de ceux livrés aux soins de quelques opérateurs était moins considérable , on ne verrait pas commettre les fautes dont on est quelquefois les témoins.

Pourquoi dans les salles de clinique médicale at-on senti la nécessité de ne confier qu’un service peu étendu à chaque médecin? Quelle est donc la différence qui existe entre les maladies internes et

CONCLUSIONS

celles dites souvent improprement externes ? Les unes et les autres n’intéressent- elles pas l’organisme? les unes et les autres n’exigent-elles pas les soins les plus assidus ? les dernières ne peuvent-elles pas réclamer, en outre, des secours tout particuliers? Quand enfin se dégagera-t-on de ces idées étroites qui ont si long-temps régné en chirurgie?

Admettons qu’il faille de grands hôpitaux et un grand nombre de malades pour bien observer et mériter l’attention publique : en est-il un seul , même à Paris , qui surpasse l’Hôtel-Dieu de Lyon (i) ? En est-il beaucoup d’où soient sortis autant de chirurgiens justement célèbres ? Les Pouteau , les Petit , les Cartier , les Yiricel , les Boucher , les Janson, les Gensoul : tous ont été formés sur ce beau théâtre; tous ont plus ou moins coopéré aux progrès de l’art; pas un seul n’a été signalé par le professeur Richerand.

L’auteur de X Histoire des progrès de la chirurgie ne pouvait-il pas aussi décliner le nom de M. Duret qui, le premier en France, a pratiqué l’opération de l’anus artificiel avec un plein succès? M. Duret, dont le nom seul fait tant d’honneur à

(i) Honneur soit rendu à cette ville opulente et éclairée, qui a su toujours conserver la prérogative de nommer les chirurgiens et médecins des hôpitaux aux concours et recueillir ainsi dans son sein une foule d’hommes instruits ! Que de jeunes talens prospéreraient en France, si un tel exemple pouvait être imité ! Espérons que l’art de guérir, cet art si nécessaire au salut des hommes , jouira enfin des avantages accordés aux autres branches de renseignement.

CONCLUSIONS

l’École de Brest, n avait-il pas conçu et exécuté, dès le 1 5 août 1 809 , la ligature de l’artère iliaque externe; et M. Delaporte, qui lui succéda, n’a-t-il pas été le premier, chez nous, à la faire sur le vivant ? Nous insistons sur ces faits , parce qu’ils se sont encore passés dans une ville d’où sont sortis des hommes qui ont quelquefois agrandi le domaine de la chirurgie.

Samuel Sharp, écrivant ses Recherches critiques sur cette partie de l’art de guérir, fut beaucoup moins injuste à l’égard de ses compatriotes : toujours exact et véridique dans l’exposé des faits , la modération et la justice présidèrent à la rédaction de son ouvrage , et l’impartialité la plus sévère fut Famé de ses jugemens. En a-t-il été de même de ceux portés par le professeur de Paris ?

Enfin, voyez le nombre de malades qui, dans l’espace de dix ans, sont entrés dans l’un des hôpitaux de Montpellier ( plus de 53, 000 ). Résumez les faits intéressans qu’ils ont offerts; comparez les procédés que l’on a mis en usage à ceux que l’on emploie même à Paris , et vous sentirez combien est peu fondé le reproche que l’on adresse tous les jours aux chirurgiens placés hors de l’enceinte de la capitale. Quelles sont les opérations qui, depuis plus de quinze ans , aient été faites dans cette ville , et que l’on n’ait point encore pratiquées en province ? Quelles sont celles qui n’aient point été exécutées même à Montpellier ? l’ablation de l’utérus et la staphyloraphie. Mais a-t-on fait à Paris aucune opération qui approche de l’ablation de la tumeur

CONCLUSIONS

éléphantiaque dont nous avons donné le dessin? At-on jamais désarticulé la cuisse avec succès? À-t-on porté la suture dans la vessie par le canal de l’urètre? A-t-on suffisamment approfondi l’histoire des greffes animales? Il n’est donc pas nécessaire de marcher toujours sur des monceaux de cadavres pour apprendre ou enseigner à guérir les vivans. Scarpa est l’un des chirurgiens de notre siècle qui ont enrichi la chirurgie des plus belles découvertes, et le professeur de Pavie vécut toujours dans une petite ville.

En parlant ainsi , nous ne prétendons contester ni accorder la supériorité à aucune Ecole, ni méconnaître aucun des avantages que présente la capitale sous le rapport de l’étendue des moyens d’instruction; mais nous avons voulu faire sentir que l’École de Montpellier , jadis à peine connue sous le rapport chirurgical, a pris enfin son essor et peut prendre rang à côté des premières Facultés d’Europe. Eh bien , cette révolution salutaire qui s’est opérée sur le sol classique de la médecine a eu lieu aussi dans plusieurs villes de France , et il en est peu où l’on ne trouve aujourd’hui quelques chirurgiens distingués. Nous désirerions donc [et nous ne sommes pas le seul à former ces vœux ] (1) que l’on fût à l’avenir un peu moins injuste à l’égard des hommes que le sort a placés sur un petit théâtre, et que l’on ne dédaignât pas de s’éclairer de leurs travaux. Si tous n’ont pas le même mérite,

(i ) Journal clinique de Lyon , prospectus.

CONCLUSIONS

tous sont dignes d’estime , parce que tous s’occupent des progrès de l’art ou du soulagement de l’humanité.

Apportons dans l’étude des sciences médicales cette noble émulation qui devrait présider à la marche de tout ce qui touche à des intérêts si chers; dépouillons-nous de cet esprit d’étroitesse et d’égoïsme qui fait tout rapporter à soi ; prenons le bien là où il est, quelle que soit la main qui nous l’offre , et nous verrons l’art de guérir briller encore d’un nouvel éclat.

Déjà , au milieu du mouvement général qui nous agite , la médecine renaît, en quelque sorte, de ses propres cendres , et la chirurgie s’élance à grands pas vers la perfection. Mais il faut tous participer à cet élan de notre siècle et marcher tous ensemble : les progrès sont maintenant dans les masses , une ville n’est rien , la nation est tout.