MOYENS LOCAUX

Section de la peau.

i°. L’un des soins les plus indispensables au succès de la réunion consiste à ménager, autant que

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possible, les tégumens, et à donner aux incisions la forme la plus favorable au rapprochement des bords.

Ce n’est pas sans étonnement que , dans Fun des hôpitaux de la capitale où Fon se piquait encore naguère de suivre la méthode adhésive, nous avons vu sacrifier la totalité de la peau qui recouvrait une tumeur au sein, quoiqu’elle fût entièrement saine. Qu’en est-il résulté ? Au lieu d’obtenir une prompte réunion , il a fallu une période de quarante jours pour faire cicatriser une plaie que l’on eût pu guérir dans un espace de temps bien plus court; et peu de temps après la levée du premier appareil, la surface de la sol ution de continuité était déjà frappée de pourriture d’hôpital. Toutefois, cette dernière n’a été que très légère, et a cédé à quelques applications de chlorure de calcium. La pourriture d’hôpital ne peut donc pas être regardée comme la cause de la lenteur de la cicatrisation. D’ailleurs, la conduite que Fon a tenue n’aurait-elle que l’inconvénient d’exposer les plaies à ce genre de complication , ce motif serait plus que suffisant pour nous autoriser h nous récrier contre elle. Nous reviendrons sur ce point.

a°. Le précepte dont nous cherchons à faire ressortir Futilité est bien plus précieux encore quand la peau que Fon doit sacrifier recouvre quelque organe essentiel. Se douterait-on que, parce qu’une tumeur cancéreuse s’est développée dans les alentours du sein , il faille amputer à la fois le mamelon et une partie ou la totalité de la glande

CONDITIONS NÉCESSAIRES

mammaire 9 sous le vain prétexte que c est par les canaux lactifères que V infection cancéreuse a lieu ? C’est cependant ce que nous avons entendu dire et ce que nous avons vu faire, comme si la glande mammaire et le mamelon étaient des organes superflus, et que la cicatrice qui doit résulter de cette horrible mutilation |ne fût rien pour les personnes du sexe.

Disons, pour donner encore plus de force à notre remarque, que l’une des malades, alors âgée de trente-trois ans, racontait que sa tumeur, quoique peu volumineuse, existait depuis long-temps, et que sa présence ne l’avait jamais empêchée de donner le sein â son enfant. Enfin , chez les trois femmes que nous avons observées , le cancer était nettement circonscrit, bien distinct de la glande mammaire, sans altération aux tégumens, et sans engorgement aucun aux ganglions axillaires'.

Voilà l’expression littérale des faits , nous nous dispenserons à dessein d’en déduire aucune conséquence.

3°. Dernièrement encore , nous voyions un opérateur du premier mérite sacrifier une partie des tégumens dans un cas de résection du premier métacarpien, et nous nous demandions dans le silence le motif de sa conduite. Tandis que nous sommes si avares de sacrifices pour toutes les autres parties du corps, pourquoi emporter aussi légèrement l’organe que la nature a précisément destiné à protéger tous les autres ?

Que ceux qui se conduisent de la sorte n’allè-

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guent point qu’en opérant ainsi les tumeurs cancéreuses , on évite la récidive de la maladie. Nous avons vu d’autres praticiens sacrifier, sans aucune espèce de ménagement, les tégumens, le tissu cellulaire, les muscles meme au milieu desquels le cancer avait pris naissance , et le cancer ne s’en est pas moins reproduit. Nous avons recueilli également beaucoup de cas dans lesquels on a eu soin de conserver toute la portion de peau encore saine, et nous pouvons certifier qu’il n’en est jamais résulté rien de fâcheux.

Ce n’est pas que nous ayons la prétention de croire par là mettre les malades à l’abri de la reproduction du cancer; cependant nous pensons que s’il est un moyen capable de retarder cet événement, celui que nous proposons a de grands avantages sur l’autre. Faire cicatriser au plus tôt une solution de continuité provenant de l’extirpation d’une tumeur cancéreuse, c’est enlever au mal l’arme la plus redoutable dont il puisse se servir pour manifester son existence. Si le cancer jouit de la funeste faculté de se reproduire dans le lieu primitif de son origine, c’est moins parce qu’on ne l’a pas enlevé en totalité, que parce qu’il existe dans l’organisme une disposition en vertu de laquelle la maladie peut éclater d’un instant à l’autre. Comment expliquer autrement sa reproduction dans les poumons ou dans le bas-ventre, à la suite de l’amputation d’un membre, par exemple ?

CONDITIONS NÉCESSAIRES

4°. M. Roux , parlant de l’amputation circulaire de la cuisse, a prétendu qu’au lieu de disséquer la peau, il valait mieux se contenter de couper les filamens celluleux qui la font adhérer aux muscles. ce II y aurait à craindre, dit-il, que la dis- » section , portée trop loin, ne nuisit à la réunion. » Alors, ajoute-t-il, la face profonde de la peau » sera en rapport avec des parties dont la texture » n’est pas la même, et la réunion ne pourra plus » se faire. »

En effet , si la peau était de beaucoup exubérante, cette circonstance pourrait nuire au succès de l’opération ; mais ne faut-il pas tenir compte de l’élasticité et de la contractilité des tégumens ? D’une autre part, supposons un malade dont les muscles soient très développés, ou chez lecpiel la peau adhère accidentellement aux os ou aux parties molles : si , dans ce cas , on se contentait de suivre le conseil donné par M. Roux, il est clair, qu’à moins d’exercer une traction considérable sur les tégumens, ceux-ci ne pourraient guère recouvrir la totalité du moignon. De là , la contusion , l’inflammation, et par suite le défaut de réunion.

Ce n’est pas par des raisonnemens , mais par des faits qu’il faut répondre à une objection toute pratique : disons donc que sur près de cinquante amputations de la cuisse que nous avons vu faire, et pour lesquelles on a constamment disséqué la peau dans l’étendue d’un ou de deux travers de

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doigt selon le besoin, nous n’avons jamais observé les inconvéniens dont parle M. Roux (i).

Nous pourrions en dire autant au sujet de presque toutes les opérations. Disséquer et conserver les tégumens de manière à recouvrir toujours les surfaces saignantes, est pour M. Delpech un principe qu’il s’efforce d’inculquer dans l’esprit de tous ceux qui suivent ses leçons cliniques. « A cette seule condition, dit-il, on peut se » permettre de tenter de grandes entreprises chi- » rurgicales, et nous renoncerions plutôt à Fexer- » cice de notre art qu’à l’observation stricte de ce » précepte. »

Dans combien de cas cet opérateur , amputant des cancers très étendus , n’est-il pas parvenu , en disséquant les parties molles encore saines , et les faisant marcher à la rencontre les unes des autres, à obtenir la réunion immédiate ! Alors même qu’il a fallu pratiquer la résection de la mâchoire inférieure, a-t-il jamais manqué de peau pour fermer la plaie ? Non : dire qu’il a été quelquefois assez heureux pour obtenir une cicatrisation aussi prompte que dans l’opération du bec-de-lièvre, c’est faire assez sentir tous les avantages de cette méthode.

(i) Langenbeck , l’un des plus habiles opérateurs de l’Europe, dissèque les tégumens dans l’étendue d’environ un pouee. ( Bibl fier die chir B. I, page 56^. )

La plupart des chirurgiens de Londres suivent cette méthode. ( Dictionnaire de chirurgie , par Samuel Cooper, art. Amputation, page 65. )

CONDITIONS NÉCESSAIRES

5°. En traitant des préceptes relatifs à la section de la peau, ce serait ici le èas de parler des modifications que doit introduire dans le procédé opératoire la présence ou le voisinage d’une ou de plusieurs cicatrices. Cet article, quoique très limité en apparence, pourrait même fournir matière à des discussions fort étendues. Mais bornons-nous, pour le moment, à rappeler que les tégumens qui se trouvent dans ces conditions ne supportent que difficilement l’élan inflammatoire, et ne se prêtent qu’avec peine à la réunion. Souvent on est réduit à en faire le sacrifice.

6°. Toutes les parties de la peau n’ont pas la même aptitude à se réunir : il en est dont la ténuité extrême les expose à la mortification, tandis qu’on en voit d’autres dans l’épaisseur desquelles le système vasculaire, répandu en grande quantité, leur donne un plus haut degré de vitalité. Qui ne sait que les plaies de la face et celles de la peau du crâne se réunissent avec plus de facilité que les solutions de continuité des autres parties du corps ? En outre , il est des portions de tégumens communs , qui , se trouvant dans des rapports encore plus intimes avec quelques rameaux artériels , leur empruntent de nouveaux matériaux d’existence, et se prêtent d’autant plus facilement à la réunion. Cette remarque n’a pas, en général, assez frappé les praticiens qui ont eu à s’occuper des greffes animales. Douze fois, l’opération de la rhinoplastique a pu être tentée en notre présence, sans que les mortifications du lambeau s’en soient jamais suivies; l’opé-

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ration avait été faite d’après la méthode indienne. Au contraire , le lambeau a été pris deux fois , aux dépens de la peau du bras , et deux fois la gangrène en est résultée. Eh bien ! la seule cause de cette différence tient à ce que la peau de cette dernière région n’a que le système capillaire pour fournir à ses besoins , tandis qu’en détachant celle du front entre les sourcils, on est sûr d’avoir dans l’épaisseur du lambeau deux troncs artériels fort importans.

Cette disposition anatomique ne se présentant que rarement , et les tégumens ne recevant le plus souvent leur nutrition que des parties subjacentes, il est donc prudent, dans tous les cas, de ne pas trop les isoler du tissu cellulaire qui les double. Cette précaution est surtout utile chez les sujets dont la blancheur et la laxité de l’organe cutané annoncent un défaut d’activité dans l’hématose.

Section des muscles.

70. Quoiqu’il soit reconnu que les organes musculaires divisés ne s’affrontent jamais d’une manière immédiate , ce serait tirer de ce fait une bien fausse conséquence , que de supposer les muscles impropres à se prêter au mode adhésif; car ( nous l’avons déjà dit en commençant ), en invoquant ce moyen , il s’agit moins d’affronter bout à bout les parties lésées , que de les réunir à la faveur d’une substance intermédiaire. N’oublions pas non plus, quoi qu’en aient dit quelques auteurs, que lorsqu’un moignon se trouve formé par une grande

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quantité de parties molles, l’adhésion est en général plus difficile; ne considérons donc pas la maigreur d’un membre comme un motif pour excluré toute tentative de réunion.

8°. Ne consentez jamais à couper en travers les fibres musculaires, que dans les cas d’une impérieuse nécessité. Par là, vous aurez d’un côté l’avantage de favoriser la réunion des lèvres de la plaie, et de l’autre celui de conserver aux organes de la locomotion toute leur intégrité. Faire des coupes régulières et éviter les contusions et les déchirures sont deux précautions qu’il est indispensable de prendre pour arriver au but que nous signalons.

q°. Il est une autre circonstance dont il faut aussi tenir compte dans l’appréciation des moyens capables de s’opposer à la réunion , c’est la présence d’un grand nombre de tendons ou de portions aponévrotiques à la surface des solutions de continuité. Outre qu’en raison de leur texture , quelques uns de ces organes peuvent être frappés de mort par l’effet même de la phlogose , il en est qui, se trouvant enveloppés d’une gaine séreuse, donnent lieu à des fusées purulences dans la longueur des membres, et entravent ainsi le succès des opérations ies mieux conçues et les mieux exécutées. C’est dans ces dispositions anatomiques, que nous croyons avoir trouvé la source des difficultés que l’on éprouve quelquefois pour obtenir la réunion iminédiàte , soit à la suite de l’amputation dans l’articulation radio - carpienne , soit à

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l’occasion de l’amputation partielle du pied. Et cependant, combien la réunion immédiate n’est-elle pas préférable, meme dans ces cas, à la réunion secondaire? Ceux qui se sont le plus élevés contre la méthode adhésive sont forcés d’en convenir; s’ils ne le disaient pas , leurs actions démentiraient leurs paroles.

i o°. Les connaissances anatomico - pathologiques peuvent encore être de quelque utilité par rapport au mode de pansement dont il s’agit : par exemple, si l’on part de cette idée, que les lésions organiques , telles que le cancer, les kystes , les lipomes, sont comme articulées par ménin gose avec les organes au milieu desquels on les trouve , et que l’on procède avec soin à leur dissection , on arrive couche par couche jusque sur leur point de jonction avec les parties voisines, et l’on parvient à les isoler avec la plus grande facilité. De là , presque pas de vaisseaux ouverts, fort peu de ligatures à faire, et par suite plus de chances de succès pour la réunion. Nous avons assisté à une opération faite d’après cette méthode, dans laquelle M. Delpech fut obligé de mettre a découvert la veine jugulaire interne , la carotide primitive, le nerf de la huitième paire, la veine et l’artère sousclavières, et une partie du plexus brachial : quinze jours suffirent pour obtenir la cicatrisation de cette énorme plaie. Eût on obtenu ce résultat s’il eût fallu disséquer la tumeur à la pointe du bistouri ?

Quand nous comparons cette manière simple et sûre d’opérer à celle que suivent encore quelques

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praticiens des plus distingués , nous nous croyons obligé de nous demander pourquoi ils agissent de la sorte , et nous en trouvons la raison dans l’idée qu’ils se forment de la nature des lésions organiques. Toutes ces maladies ne sont pour eux que l’effet d’une dégénérescence , de V action perversive du vice vénérien , dartreux , ou autre ; en un mot, ce sont les organes primitifs arrivés par une série de transformations successives à leur plus haut degré d’altération. Il n’est donc pas étonnant qu’ils ne songent pas meme à suivre le mode opératoire en question. D’après leur manière de voir, ces tissus anormaux sont censés se trouver dans une continuité parfaite avec les tissus primitifs.

Mais quant à l’exemple des hommes les plus versés dans l’étude des lésions organiques, on considère le cancer comme un organe nouveau , formé de toute pièce au milieu des tissus primordiaux: ce mode opératoire n’est plus alors qu’une heureuse application d’un fait d’anatomie pathologique. Toutefois, avouons que les tumeurs ne sont pas toutes également circonscrites, et qu’il en est dont l’ énucléation devient excessivement difficile.

Section des os.

ii°. Le peu de vitalité dont jouissent les os, relativement aux parties molles, a pu, dans quelques cas, s’opposer en partie à l’adhésion mutuelle de ces organes. Mais, outre que cet obstacle n’est pas insurmontable ( comme nous le prouverons par la

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suite), rappelons-nous qu’il est une époque de la Nie où les os renferment une plus grande quantité de matière organique, et résistent par conséquent davantage à la nécrose. C’est là une des raisons pour lesquelles la réunion réussit généralement beaucoup mieux chez les enfans et les adultes que chez les vieillards.

Cette remarque a conduit, plus tard, les praticiens à reconnaître qu’il n’était pas indifférent pour F amputation de la jambe de faire tomber la section sur la diaphyse du tibia ou tout près de l’extrémité articulaire de cet os. En effet, l’anatomie nous dit que, dans cette région , la substance spongieuse s’y trouve en grande quantité, et les faits pathologiques nous apprennent que cette partie du tibia est moins exposée à être frappée de mort.

La direction que l’on donne à la section de l’os peut aussi contribuer pour beaucoup au succès de la réunion. Dans les amputations de la cuisse, dit M. Gensoul, il faut, pour prévenir l’irritation que produit le bout du fémur, entraîné constamment en haut par la contraction du psoas et des iliaques, diriger le trait de scie obliquement en bas de manière à couper un peu plus de la partie antérieure du fémur que de la partie postérieure. Par ce moyen, la partie de l’os qui appuie contre la chair se trouve légèrement émoussée et les irrite beaucoup moins.

M. Gensoul donne encore le même conseil par rapport à l’amputation de la jambe : il veut que Fou

CONDITIONS NECESSAIRES

coupe le tibia dans le même sens que le fémur, et qu’en outre on fasse la section du péronée à un demi-pouce ou trois quarts de pouce au dessus. Alors, dit-il, on réunit la plaie comme s’il n’y avait qu’un seul os.

12 '. A propos delà section des os, disons, à notre tour, que les chirurgiens n’attachent pas assez d importance à faire usage d’une bonne scie. On ne se persuade pas assez l’influence que le choix de cet instrument peut avoir sur le son ultérieur de la portion d’os laissée à nu.

Il serait presque superflu d’ajouter que le membre doit être confié à un aide qui le soutienne de façon à ce que la coupe de l’os soit nette et sans esquilles; car, après l’ablation du membre, les parties molles devant être refoulées en dedans du repli formé par la peau, il serait à craindre que la plus petite aspérité ne devînt une source continuelle d’irritation.

1 3°. Pratique-t-on toujours la section de l’os assez loin des parties malades? C’est là une question à laquelle il n’est point inutile de répondre. Faute d’y avoir regardé d’assez près , nous avons vu survenir des accidens que l’on eût pu rapporter d’abord à la réunion, et surtout à la suture, si l’examen des parties, après la mort, n’eût fait connaître la vraie cause du mal. Nous ne dirons que deux mots d’une amputation partielle du pied où, malgré tous les moyens mis en usage pour obtenir la réunion primitive, on vit le lambeau plantaire s’en-

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flammer, des fusées purulentes s’établir dans toute l’étendue de la jambe, et le malade succomber aux suites de la suppuration.

On disséqua le membre, et l’on trouva l’astragale et le calcanéum profondément altérés dans leur épaisseur. Quelques portions de leurs surfaces articulaires conservaient encore une partie de leurs cartilages, et présentaient une apparence d’intégrité; mais la pression la plus légère suffit pour détruire ces organes de revêtement, et laissa alors apercevoir le tissu de l’os dans cet état que l’on désigne vaguement sous celui de carie , et dont la plupart des chirurgiens parlent pertinemment sans se douter de rignorance où nous sommes sur ce point d’anatomie pathologique.

Ce que nous venons de dire à l’égard des lésions organiques, nous le dirons à propos des lésions physiques : si, dans le cas d’une fracture comminutive, on n’ampute le membre à une certaine distance de la blessure, on s’expose à laisser dans le moignon quelque portion d’os déjà nécrosée , dont la présence ne peut qu’entraver la guérison.

1 4°. On a dit, dans ces derniers temps, que, dans les amputations dans la contiguïté des os, il fallait détruire la membrane synoviale , afin de prévenir les fistules qui pourraient résulter de l’écoulement continuel de la synovie. Sans vouloir préjuger les inconvéniens qui pourraient résulter d’une semblable manœuvre, nous pouvons affirmer que nous avons vu pratiquer toutes les désarticulations possibles, même celle de la cuisse, sans que jamais

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l’écoulement de l’humeur synoviale ait été assez considérable pour inquiéter l’opérateur ni le malade. D’ailleurs, pourquoi les synoviales , dont la structure se rapproche tant de celle des séreuses, ne pourraient-elles pas se prêter à la réunion ? Cette idée, que nous présentons ici à dessein sous forme dubitative, équivaut aujourd’hui pour nous à une démonstration. Dans un cas d’amputation dans l’articulation liuméro-cubitale, nous avons vu le lambeau antibrachial adhérer en peu de jours à la synoviale.

i5°. Quant aux résections articulaires, que l’on a cru avec assez peu de raison pouvoir substituer aux amputations , nous pensons que l’étendue des surfaces osseuses mises à découvert sera toujours un des plus grands obstacles au succès de la méthode adhésive. Joignez à cette cause l’altération profonde que le système osseux a éprouvée, le sacrifice qu’impose la plupart du temps l’état des parties molles, les violences auxquelles il faut soumettre ces dernières pour bien isoler les os; et vous saurez pourquoi il est physiquement impossible d’obtenir jamais une réunion complète.

i6°. Enfin, dans toute opération où le système osseux peut être intéressé , il importe extrêmement de ménager le périoste : ce soin , auquel on n’apporte pas en général toute l’attention nécessaire, a néanmoins fixé depuis long-temps celle des chirurgiens. Àlanson en parle dans son Manuel pratique sur F amputation des membres y. et s’appuie même de l’opinion de Goocli et de Bromfield.

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« Dans toutes les amputations dans la continui té, me dit M. Gensoul dans une de ses lettres, il faut bien se garder de racler le périoste , comme le conseillent quelques auteurs, attendu que la scie laisse toujours au dessus d’elle des portions d’os dénudées qui se nécrosent, et nuisent à l’adhésion des parties molles. Il faut, ajoute-t-il, promener légèrement la scie sur le périoste lui-même, et arriver ainsi jusqu’à l’os. Par ce moyen, on évite toute espèce de dénudation. »

Moyens hémostatiques.

I7°* Quand on parcourt les annales de la chirurgie , et que l’on compare les moyens dont se servaient les anciens à ceux dont font usage les modernes, on ne peut s’empêcher d’être frappé de l’immensité des progrès qu’a faits la médecine opératoire. Jusqu’au seizième siècle,, on n’a guère amputé des membres qu’à l’occasion de la gangrène; encore même, la crainte qu’inspirait l’issue du sang était telle, qu’on recommandait expressément de ne faire l’amputation que sur les parties frappées de mort (i).

Plus tard, on sentit encore mieux la nécessité de pouvoir triompher des hémorrhagies , et l’on proposa tour à tour une foule de procédés barbares,

(i) Celse, Paul d’Égine, Avicenne, Guy de Chauliac n’ont conseillé cette opération que pour les membres qui étaient déjà privés delà vie, et pour lesquels Part n’offrait plus de ressource. ( Valentin , Recherches critiques , page 84- )

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dont on oserait à peine aujourd’hui retracer le souvenir- A. Paré, témoin des erreurs de son siècle, et touché des inconvéniens qui en résultaient, conseilla alors la ligature des vaisseaux; mais cette innovation heurtait trop ouvertement les idées du temps , pour ne pas soulever contre elle toutes les passions (i).

Enfin , des esprits forts et dépouillés de toute prévention revinrent sur les essais du père de la chirurgie française, et démontrèrent que si la manière dont A. Paré liait les artères n’était pas à l’abri de certains reproches, la ligature des vaisseaux était, du moins, le meilleur moyen dont on pût se servir. Dès ce moment , on s’occupa à la modifier, et on parvint à en faire adopter l’usage (2).

18 ’. Si les praticiens ont pu ne pas être tous d’accord sur l’importance qu’il y a à lier les artères ouvertes, c’est qu’ils n’avaient pas tous en vue la réunion immédiate. Sans doute que ceux qui, après avoir amputé un membre, remplissent le moignon de charpie , et l’entourent d’un bandage fortement serré, n’ont pas besoin de faire un si grand nombre de ligatures. Mais quand on a recours à

(1) A. Paré n’est pas le premier à avoir parlé de la ligature

des vaisseaux; mais il chercha à remettre ce moyen en vigueur.

(2) Croirait— on que l’ancienne Académie de chirurgie, qui a tant fait pour les progrès de l’art, ait été jusqu’à préférer l’agaric à la ligature? Tant il est vrai de dire qu’il est dans la nature de l’homme de passer par le chemin de l’erreur avant de toucher à la vérité.

AU SUCCÈS DF LA REUNION. QI

la méthode adhésive , il faut lier avec le plus grand soin , meme les plus petits vaisseaux. Tel qui, durant l’opération, ne donne pas du sang, est bientôt susceptible d’en fournir en grande quantité.

Pour avoir, à cet égard , une sécurité complète , n’allez pas croire qu’il faille ne panser les malades qu’une ou deux heures après l’opération : quoi qu’on veuille en dire, cette manière de procéder a au moins le grave inconvénient de donner le change à l’opérateur, et de lui faire perdre v dans bien des cas, le seul instant réellement propice pour la ligature des artères. Ne vaut-il pas mieux les saisir à mesure qu’on les ouvre et qu’on les voit fournir du sang? Cette règle, trop négligée, mèmede nos jours, devient encore bien plus indispensable à suivre quand on opère dans des régions délicates et profondes, où les tissus jouissent d’une grande laxité. L’amputation du testicule , l’extirpation des tumeurs placées dans la région axillaire, la résection de la mâchoire inférieure sont tout autant d’exemples de ce genre. Les craintes que nous manifestons ici sont le fruit meme de l’expérience, et nous avons eu à remédier à des hémorrhagies, que l’on eût assurément évitées, si l’on se fût toujours conformé à ce précepte. Combien de fois n’a-t-on pas mis sur le compte de la réunion immédiate des accidens qui ne reconnaissaient pas d’autre cause ?

19°. Comment expliquer les faits suivans? Depuis près de vingt ans , M. Koch fait usage à Munich de la réunion immédiate sans lier aucune es-

CONDITIONS NÉCESSAIRES

pèce de vaisseau, et prétend n’avoir jamais eu à lutter contre l’hémorrhagie. L’auteur dit , à ce sujet, que quand on lie d’abord quelques artères, il faut pousser cette précaution très loin, sans quoi le sang transpire par les plus petits vaisseaux, et dès lors les ligatures que l’on a placées sont ellesmemes la cause de l’hémorrhagie (1).

Avant de connaître les observations de M. Koch par la voie des journaux, avant meme que son fils les eût rendues publiques , nous avions bien entrevu que la réunion immédiate pouvait, sous un certain rapport, être considérée comme un moyen hémostatique (2); mais nous étions loin de penser alors que ce que nous considérions comme une exception dût jamais constituer la règle. Dans tous les cas , s’il était vrai que les vaisseaux pussent s’oblitérer sans le secours de la ligature, nul doute que la soustraction de ce motif d’irritation à la surface des plaies ne pût avoir quelque influence sur l’efficacité des moyens adhésifs; mais les remarques que nous avons pu faire sur le mode d’oblitération des artères sont toutes différentes de celles indiquées par fauteur allemand, et nous ne voyons, dans les résultats qu’il a obtenus par sa méthode, rien qui puisse nous engager à aban-

(1) Journal des progrès des Sciences médicales , tome III, page 126, année 1827.

(2) Competitio ad aggregationem : de hcmorrhagiis in genere tractare, qucenam auxilia ad cas curandas prcebcat chirurgia ? page 2 5.

AU SUCCÈS DE LA RÉUNION. (j5

% donner celle que nous préconisons. Nous continuerons donc à nous servir des ligatures , jusqu’à ce que l’on nous montre encore mieux les inconvéniens de ce moyen, et que nous ayons quelques garanties de plus pour nous en abstenir (i).

20°. Nous ne serions pas aussi sévère, s’il s’agissait de nous prononcer à l’égard de la torsion des artères : ce moyen , nouvellement mis en pratique par M. Amussat , nous a paru non seulement ingénieux, mais encore propre à remplir les vues aux-

(i) Selon Koch, il faudrait, dans la suspension spontanée de l’hémorrhagie , faire la part de la suppression de l’influence du sang lui-même. « Ce n’est pas , dit— il , seulement dans les parois des vaisseaux qu’existe la puissance de la circulation, mais bien dans le sang vivant, qui , par la forme de ses globules et sa vitalité, tend par lui-même à se mouvoir. » D’après cet auteur, il se passe, après rtne amputation, quelque chose d’analogue à ce que Kaltembrunner avait vu au microscope sur le mésentère d’une grenouille préalablement incisé. L’écoulement du sang s’arrêta après que les vaisseaux se furent rétractés. Le sang abandonnait la partie de ces vaisseaux située entre la blessure et l’anastomose la plus voisine, et n’y circulait plus, bien que le canal fût perméable. Les molécules sanguines évitaient de couler dans ces vaisseaux par un mouvement circulaire , et des globules de sang isolé, lorsque par hasard il pas-“sait dans cette partie des vaisseaux , retournaient promptement à la masse du fluide. 11 ne faut donc pas s’étonner d’après cela que toutes les maladies qui diminuent la vitalité du sang favorisent les hémorrhagies abondantes, même par les petits vaisseaux. ( \ oyez Kock, Journal des progrès y Schultz, De la formation et du mouvement du sang ; Smith, De la suspension spontanée des hémorrhagies traumatiques .

94 CONDITIONS NÉCESSAIRES

quelles il est destiné. Nous avons pu répéter nousmême les expériences en présence de Fauteur du procédé , et nous avouerons que tout a été au delà de nos espérances. Un chien , sur lequel les deux crurales avaient été ouvertes et tordues, a été, l’instant d’après, livré à ses mouvemens volontaires et pas une goutte de sang n’a coulé.

Déjà, des essais ont été faits chez l’homme par MM. Amussat, Velpeau, Roux, Blandin et autres, et tout porte à penser que la torsion des artères pourra trouver, da*ns la pratique, d’utiles applications. Mais est-il toujours loisible de faire saillir le vaisseau à la surface de la plaie? Est-il indifférent d’agir sur les artères ou les veines, sur des vaisseaux sains, malades ou enflammés?

9 1 °. Ajoutons , au sujet de la ligature des artères , qu’il est certains individus assez heureusement constitués pour pouvoir se dispenser, chez eux, de lier aussi soigneusement tous les vaisseaux. Les Recueils de chirurgie militaire nous fournissent quelques exemples de cette espèce.

On lit, dans les annales de nos dernières guerres, qu’après la bataille d’Eylau, et par un froid des plus intenses, le nombre des amputations à pratiquer fut tellement considérable, que les chirurgiens eurent à peine le temps de lier les principaux vaisseaux : cependant il ne s’ensuivit aucune hémorrhagie.

Sans vouloir faire ici la part de l’influence que la température peut avoir eue sur ses résultats, nous persistons à penser que l’urgence seule du moment peut autoriser à tenir cette conduite; dans

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toute autre circonstance, elle serait répréhensible.

C’est ici le cas, dit M. Richerand, de répéter la maxime qu’il vaut mieux lier plus que moins, et que rien n’est plus dangereux qu’une précipitation mal entendue. La gloire puérile d’achever un peu plus tôt l’opération ne peut être mise en balance avec les inconvéniens qu’entraînerait l’omission de la ligature de quelques artérioles que l’on croirait pouvoir impunément négliger ( 1 \

Autant il est utile de lier les artères , autant il est prudent d’éviter la ligature des vaisseaux veineux : dans ces derniers, le rapprochement des lèvres de la solution de continuité suffit presque toujours pour arrêter le sang, et l’on ne doit avoir recours à la ligature que lorsqu’on ne peut s’en dispenser. Encore même faut-il ne serrer le fil qu’au degré nécessaire pour intercepter la circulation , à moins de s’exposer à donner lieu à la phlébite, qui estalors d’autant plus à redouter que la veine se trouve plus près .du cœur.

2 • Le défaut de connaissances médicales a souvent fait considérer comme vulnéraires des hémorrhagies qui provenaient d’une toute autresource.il ne suffit pas que le sang coule de la surface d'une plaie pour être en droit d’en rapporter la cause à une omission dans la ligature des vaisseaux. Si des hémorrhagies peuvent avoir lieu par des membranes

(1) Nosographie chirurgicale, tome IV, page 498.

CONDITIONS NÉCESSAIRES

séreuses, sans aucune lésion physique apparente, pourquoi le meme phénomène ne pourrait-il pas se reproduire à la surface d’une solution de continuité? On serait dans l’erreur, si l’on croyait qu’il fallût toujours remédier, par des moyens locaux, aux écoulemens sanguins qui succèdent aux blessures ou aux opérations. Souvent, nous avons entendu à ce sujet les professeurs Broussonet etCaizergues faire desréflexioîïs pleines de sens et de vérité; toujours, nous avons lu avec le plus grand fruit ce qu’en a dit l’un des professeurs les plus distingués de notre école ( i).

2 3°. Voici en peu de mots les règles que nous croyons utile de suivre dans l’application des ligatures : généralement parlant, il faut faire usage d’un fil simple et ciré, le placer perpendiculairement à l’axe de l’artère , le serrer assez pour opérer la section de la tunique interne et moyenne du vaisseau, et éviter de comprendre dans l’anse aucun filet de nerf ni aucune veine. A cet égard. , nous pouvons assurer que le crochet de Bromfield est l’instrument le plus précieux dont on puisse faire usage* Sa forme et l’acuité de sa pointe lui permettent de saisir les vaisseaux les plus petits et les plus profonds, de les attirer à la surface de la plaie , de les isoler de toutes les parties circonvoisines, et de donner à l’opérateur la plus grande

( i ) Lordat , F raité sur les h émorrbagies .

AU SUCCES DE LA RÉUNION. 97

aisance pour les présenter à l’aide chargé de les lier. Cet instrument est, sous tous les rapports, préférable aux pinces à dissection.

Quant aux fils dont on s’est servi, on doit en couper un des bouts de manière à diminuer d’autant l’irritation que leur présence détermine. Dans quelques cas, comme ceux où règne une épidémie de pourriture d’hôpital, il faut même ne laisser dans le moignon que l’anse nécessaire pour étreindre l’artère. A la vérité, il en résulte -, par la suite, de petits abcès destinés à lui donner issue; mais, au moins, la réunion peut-elle pour le moment se faire sans obstacle.

^4°. Il est un autre moyen que l’on pourrait aussi employer ponr faciliter l’adhésion, ce serait d’embrasser les plus petits vaisseaux dans une ligature que l’on retirerait quelques instans après. Cette épreuve, répétée déjà plusieurs fois, a assez bien réussi.

20°. Quelques auteurs anglais, grands partisans de la réunion immédiate , ont cherché à prévenir l’irritation que produit la présence des ligatures, en se servant de fils faits avec une substance animale, comme la soie, les cordes à violon, etc. Cette idée plaît assez au premier abord ; mais quand on consulte les personnes qui ont été dans le cas d’en faire usage , on voit que le résultat est à peu de chose près le même , et l’on en revient aux ligatures ordinaires. Cependant, il paraîtrait, d’après les expériences et les observations de M. Horatio

CONDITIONS NÉCESSAIRES

Jameson , que celles faites avec la peau de chamois sont plus avantageuses (1).

Cet auteur va jusqu’à penser qu’à l’aide de ces dernières, on pourrait, au besoin et sans inconvénient, comprendre dans l’anse du fil des portions de muscles, de nerfs* et autres portions environnantes. Si nous nous rangions de son avis ( car nous ne partageons pas toutes les idées de M. Jameson ) , ce ne serait certainement pas pour adopter celle-là (. 2 ).

De la suture .

a6°. En traitant des conditions nécessaires au succès de la réunion , nous voici enfin arrivé à l’examen de la suture, que nous croyons pouvoir considérer comme l’un des moyens les plus sûrs et les plus efficaces. Mais à ce point de doctrine se rattachent tant de préjugés, tant de préventions et d’erreurs, qu’il devient indispensable d’entrer, à cet égard, dans de longs détails. Allons prendre le mal dans sa source.

A en juger par les interpellations fréquentes adressées à Pibrac , toutes les fois qu’il s’agit de la suture , on croirait trouver dans son Mémoire des argumens irrésistibles contre ce moyen : détrom-

(1) Journal des progrès des Sciences médicales , yol. VI, 1827, page 1 17.

(2) Nous lisons, dans le Journal analytique (septembre 1829, page 395), un Mémoire de M. le docteur H. S. Levret sur les ligatures des artères avec des fils métalliques. Ce médecin prétend que les ligatures faites avec le fil de plomb , d’or ou de platine n’ont pas l’inconvénient de produire la suppuration.

AU SUCCÈS DE LA RÉUNION

pez-vous. L’auteur lui-même, ne se doutant pas, en commençant, de l’exagération dans laquelle il allait tomber, avoue : Que son travail a seulement pour objet de prouver quon peut en restreindre l’usage. Que l’on n’invoque donc plus l’autorité de cet écrivain, en lui prêtant un langage différent de celui qu’il devait parler; que l’on n’accorde pas non plus une valeur sans mesure aux faits qu’il allègue! En voulant signaler un abus utile à réprimer de son vivant, Pibrac est tombé dans un abus contraire; nous en avons les preuves dans ce Mémoire que tous les pathologistes ont cité, et que si peu ont eu le bon esprit de commenter.

270. D’abord, il est question d’un officier qui, à la suite d’une orgie, reçut un coup de baïonnette au bas-ventre. « La plaie des tégumens , dit Pi- » brac , avait plus de trois travers de doigt de lon- » gueur, et celle du péritoine à peu près la moitié » de cette étendue. » Les lèvres de la solution de continuité furent rapprochées et maintenues à la faveur d’un bandage convenable : le malade fut guéri en quarante-cinq jours environ (1).

Quant à la deuxième observation , il n’est nullement fait mention de la durée du temps qu’il fallut pour opérer la cicatrisation : aussi n’en déduironsnous aucune conséquence. Passons à la suivante.

Quoique Pibrac ait cru trouver dans celle-ci un fait à citer à la fois contre la suture et en faveur du bandage , nous ne pouvons partager son opinion :

(1 ) Mémoires de V Académie, édit. in-8°. , 1819, tome III , page 383.

lOO

CONDITIONS NÉCESSAIRES

car, de ce que les points de suture n’ayant point produit l’effet attendu, on est parvenu à guérir la plaie par la seule application du bandage , faut-il en inférer avec lui que l’on puisse, dans tous ces cas, s’abstenir delà suture? Autant vaudrait, à l’avenir, considérer les bandages comme superflus , par cela seul qu’ils ont échoué quelquefois là où les efforts de la nature ont été tout-puissans.

Ce qui prouve qu’alors même que les points de suture déchirent les parties qu’ils embrassent, ils peuvent être encore de quelque utilité, c’est que les plaies pour lesquelles on en a déjà fait usage guérissent en général d’une manière bien plus rapide que celles pour lesquelles ce moyen n’a pas été tenté. Pibrac nous en fournit un exemple bien remarquable.

A propos de la troisième observation , il parle d’un cas d’opération césarienne , où les points de suture ayant manqué le troisième jour, on eut recours au bandage. « La malade, dit-il, fut guérie » au bout de trois semaines. » Mais comment une plaie aussi étendue que celle que cause l’opération césarienne a-t-elle pu se cicatriser dans un aussi court espace de temps, tandis qu’une plaie du bas-ventre de trois travers de doigt de long et sans aucune lésion des viscères de l’abdomen a résisté, pendant quarante- cinq jours, à l’application seule du bandage? C’est que, dans le premier cas, on avait d’abord appliqué quelques points de suture.

Ce fait n’est pas le seul que l’on trouve dans le Mémoirè de Pibrac. Cet auteur, signalant un ban-

AU SUCCÈS DE LA RÉUNION. 10 1

dage de l’invention de Quesnay, ajoute : « Ce praticien s’en est servi dans un. cas de bec-de-lièvre, dont les bords étaient extrêmement écartés. Une des aiguilles , ayant manqué , avait laissé , à la partie inférieure de la plaie , un déchirement qui empêchait qu’on pût y appliquer, ou du moins que très difficilement, une autre aiguille. Quesnay y suppléa parfaitement par le moyen de son bandage. « Le succès de cette méthode , qui fut très heureux » et très prompt, amène naturellement à conclure , » dit Pibrac, que le bon effet du bandage aurait » eu lieu avec bien plus de facilité , si l’on y avait » eu recours d’abord. »

Pour nous, nous sommes d’un avis entièrement contraire , en voici la raison : si la suture n’avait pas produit une guérison complète, elle avait au moins procuré la réunion de la plus grande partie de la solution de continuité , et mis le reste de sa surface dans un état de rapprochement capable de seconder l’application du bandage. Disons donc que Pibrac a mal interprété les faits en avançant que la suture retarde la cicatrisation des plaies.

28°. Lisez la cinquième observation : elle a rapport a une femme qui avait eu le ventre transversalement ouvert d’un côté à l’autre par un coup de cornes de taureau. Le chirurgien fit dix-sepl points de suture pour obtenir la réunion de cette énorme plaie.

« Si la suture a été indispensable dans ce cas, » ajoute Pibrac, on peut dire qu’on aurait dû se » dispenser d’en multiplier les points autant qu’on

CONDITIONS NÉCESSAIRES

» Fa fait, et il en conclut que le succès ne doit pas » autoriser un semblable abus. »

Assurément ; mais Pibrac conviendra aussi que Femploi de ce moyen ne nuit pas beaucoup à la consolidation des plaies : car s’il est un cas où la suture dût avoir de fâcheux effets , c’est celui où Ton en fait si largement usage. Et cependant la guérison ne doit pas avoir été bien tardive , ni les accidens bien graves ; Pibrac n en dit pas un mot .

•2 9°. La quatrième observation que renferme le Mémoire sur l’abus des sutures, et les réflexions critiques qui l’accompagnent, prouvent encore mieux le peu de validité des faits sur lesquels Fauteur a établi son opinion.

En racontant un cas de plaie pénétrante de Fabdomen à deux travers de doigt de Fombilic , avec issue d’une portion d’épiploon , pour laquelle Pipelet appliqua deux points de suture enchevillée, Pibrac fait remarquer que le hoquet et les vomis semens qui avaient paru dès V instant de la blessure continuèrentmalgré les saignées et les autres moyens. « Le quatrième jour, dit-il, la plaie était enflammée et fort douloureuse. On jugea prudemment qu’il fallait couper la suture et abandonner la solution de continuité à des pansemens simples. L’effet répondit à l’attente. Dès le moment où la plaie cessa d’être gênée par les points de suture , le malade se trouva soulagé, les accidens diminuèrent, et, au bout de huit jours, le blessé fut tout à fait hors de danger, »

'Voilà mot pour mot le langage de Pibrac ;

AU SUCCÈS DE LA RÉUNION. lo3

voyons quelles sont les conséquences qu’il en tire.

« On ne peut, dans ce cas, attribuer les accidens » qu’à la suture : aucune circonstance étrangère n’a » contribué à la faire manquer. La continuation du » vomissement doit plutôt paraître un effet de Fir- » ritation occasionée par la suture , qu’une cause » capable de la déchirer. »

Or, nous le demandons à tout chirurgien : ces quelques mots ne renferment-ils pas une double erreur? Quoi! le hoquet et le vomissement qui existaient avant l’application de la suture seront la conséquence immédiate de ce moyen synthétique, et les mouvemens convulsifs des muscles de l’abdomen ne seront pour rien dans la persévérance et l’accroissement de ces mêmes symptômes! Raisonner de la sorte, en matière chirurgicale, c’est vouloir dénaturer les faits ou méconnaître ce qui frappe les sens même les moins exercés.

3o°. Pibrac y avait -il bien songé quand il a ajouté : « Qu’il pouvait d’autant moins se dispen- » ser d’insister sur ce cas, que quelques auteurs » semblent trouver la raison des accidens qui, » selon lui , résultent de la suture , dans les causes » extérieures ou dans celles qui n’ont aucun rap- » port avec la plaie : ainsi, dit-il, l’un prétend que » la suture a manqué son effet dans l’opération cé- » sarienne , parce que la malade a été fatiguée par » une toux opiniâtre ; l’autre rejette le mauvais » succès de l’opération du bec-de-lièvre sur Finad» » vertance d’un homme qui avait râpé du tabac

104 CONDITIONS NéCESSAIKES

» auprès du lit du malade, ce qui le fit éternuer » quinze ou vingt fois. »

Oui, les mouvemens convulsifs que produit la toux ou l’éternument peuvent non seulement empêcher la suture de maintenir les parties exactement affrontées, mais encore rendre la présence des fils préjudiciable au malade. Nous en sommes, tellement convaincu , que nous considérons l’existence d’un catarrhe comme une contre-indication formelle à plusieurs opérations. Si des quintes de toux violentes ou un mouvement désordonné provoquaient chez un amputé de la cuisse, par exemple, la chute prématurée d’une ligature, et donnaient lieu à une hémorrhagie , faudrait-il dire que l’hémorrhagie est l’effet de la ligature? Voilà cependant comment on devrait raisonner aujourd’hui , en adoptant les idées et le langage de Pibrac.

Comment cet écrivain n’a-t-il pas fait attention que les accidens qu’il a attribués à la suture auraient eu probablement lieu si l’on se fût servi du bandage ? La constriction exercée par des bandes sur des parties violemment enflammées n’eûtelle pas produit un mal presque aussi grand que celui causé par la suture? Il eût donc fallu lancer aussi un arrêt de réprobation contre les bandages.

3i°. Quoique, d’après ce que nous avons dit jusqu’ici , nous ayons quelques raisons de pencher en faveur de la suture, nous n’en sommes pas tellement enthousiaste, que nous ne convenions que

AU SUCCÈS DE LÀ REUNION. 1o5

les bandages lui fussent préférables, s’ils pouvaient remplir le meme but. Or, c’est là ce que Pibrac a encore soutenu. Voyons jusqu’à quel point cette opinion est admissible.

En pariant du bec-de-lièvre, l’auteur invoque l’autorité de Lafaye , qui, rapportant une opération de ce genre , dit : « Plus les deux parties de la lèvre » sur laquelle j’opérais laissaient d’intervalle entre » elles, plus je devais craindre leurs efforts sur les » épingles : ainsi, il fallait que l’appareil aidât les » épingles à leur résister ; car c’est souvent de là » que dépend le succès de ces opérations. De cette » réflexion très judicieuse, répond Pibrac, il n’y a » qu’un pas à faire pour apercevoir la nécessité » de proscrire absolument la suture, du moins,

» dans le plus grand nombre des cas. »

Désireux de connaître jusqu’à quel point cette idée pouvait être juste, nous avons voulu , à notre tour, lire et commenter le Mémoire de Lafaye , et malgré toutes nos recherches, nous n’y avons rien *• trouvé qui pût nous faire adopter les conclusions de Pibrac. Au contraire, nous nous sommes assuré que , presque dans tous les cas de bec-delièvre rapportés par Lafaye, on avait fait usage en même temps et de la suture et du bandage, Ce qui atteste toute la confiance que ce chirurgien accordait au premier de ces moyens, c’est qu’à l’occasion de l’une des observations que Pibrac invoque en sa laveur, les aiguilles ayant accidentellement déchiré les parties qu’elles traversaient, balaye eut, de nouveau, recours à la suture.

CONDITIONS NÉCESSAIRES

îq6

Quand Pibrac a fait dire à cet auteur que les bandelettes agglutinatives réparèrent le désordre produit par les aiguilles , il eût dû, pour V exactitude du fait , rappeler aussi que les emplâtres adhésifs avaient été appliqués avec deux autres points de suture ( 1).

Au reste , la question relative aux avantages respectifs cle la suture et do bandage pour l’opération du bec-de-lièvre est déjà depuis long-temps jugée. Il en est de même pour les plaies de la langue, les esprits sont tous fixés à cet égard.

5a°. Envisageons maintenant la question sous un autre aspect, et attachons-nous à faire voir que la suture n’est pas aussi dangereuse que ce que Ton pense. Commençons par examiner les faits que renferme le Mémoire de Pibrac.

Dans la onzième observation il s’agit, d’un brigadier des armées du Roi qui reçut un coup de sabre qui lui coupa le nez dans la partie cartilagineuse et la joue transversalement jusqu’à l’oreille. Le coup avait pénétré dans l’os de la mâchoire.

Appelé au secours du blessé? Pibrac fit plusieurs points de suture; mais il survint un gonflement très considérable à la plaie, à toute la joue et à l’oeil du même côté, avec douleur et inflammation. Les accidens allant toujours croissant, Pibrac se décida à couper les points de suture , à avoir recours au bandage méthodique, et ce procédé fit cesser la douleur.

(i) Mémoires de V Académie ? édit ïn-8, vol. Ier, page 4 54-

Aü SUCCÈS DE LA RÉUNION. IO7

Probablement que , par le mot bandage méthodique , Pibrac a voulu dire un bandage médiocrement serré ; car il n est pas à supposer qu avec de la douleur et de l’inflammation on eût pu en placer un autre.

33VDans Inobservation suivante, il est dit qu’un dragon de la compagnie de M. de Flamenville reçut un coup de sabre qui lui coupa transversa™ lement le muscle deltoïde gauche. Un chirurgien de Lille , mandé auprès du blessé , le pansa et fit quatre points de suture. »

Le lendemain, Pibrac trouva le malade agité par des douleurs violentes et des mouvemens convulsifs au bras. Il se hâta de couper les points de suture , et le blessé se trouva soulagé à l’instant. On appliqua des compresses trempées dans l’eau fraîche, soutenues par un bandage ; le bras fut mis dans une situation convenable, et on eut la satisfaction de guérir cette plaie sans employer aucun médicament et sans que le blessé éprouvât le moindre accident.

A la première lecture, on peut bien se laisser séduire par ces deux observations; mais on ne tarde pas à s’apercevoir qu’elles manquent de certains détails qu’il eût été fort utile de connaître pour juger de leur validité. Dans l’une, on ne dit ni combien de jours les fils restèrent en place, ni l’état dans lequel était la plaie au moment où l’on appliqua le bandage; en finissant , on se demande quel est le temps qu’il a fallu pour obtenir la guérison définitive.

lo8 CONDITIONS NÉCESSAIRES

Le même vice de rédaction se présente dans la seconde : l’auteur se contente de faire savoir que le deltoïde fut coupé transversalement, et que l’on appliqua quatre points de suture , sans dire si les fils embrassaient la peau seulement, ou bien les muscles et les tégumens ; ce qui est bien différent.

Au surplus, qu’y a-t-il de tant insolite dans ces deux faits ? Douleur, inflammation, mouvemens convulsifs partiels : tels sont les funestes effets que l’on impute à la suture. Or, qui ne sait que ces accidens sont rangés par tous les pathologistes au nombre des accidens primitifs des plaies, et qu’on ne les observe que trop communément alors meme qu’on n’a pas fait usage de la suture? Il n’est pas jusqu’au tétanos, dit traumatique , qui ne puisse provenir de toute autre cause que des blessures auxquelles on a toujours de la tendance à le rapporter.

Admettons que ces accidens fussent, l’effet de la suture ( car elle peut en provoquer quelques uns), était-ce là un motif suffisant pour en proscrire l’usage ? Et quel est le moyen médical ou chirurgical qui ne compte quelques revers ? Pourquoi ne pas mettre dans la balance les avantages à côté des inconvéniens , et n’offrir que le mauvais aspect de la médaille? Pibrac aurait-il ignoré ce fait remarquable, dans lequel le deltoïde et l’humérus ayant été coupés par un instrument t ranchant, et le bras ne tenant au reste du corps que par un lambeau dans lequel serpentait l’artère brachiale, le chirurgien tenta la réunion par la suture, et ob~

AU SUCCÈS DU LA RÉUNION. IOg

tint un succès complet (i)? Ce fait appartient cependant à Lapeyronie.

54* Enfin, Fauteur du Mémoire contre V abus des sutures termine son travail en s’écriant : « Je sens » tout ce qu’011 peut dire en faveur de ce moyen » de réunir les plaies ; mais jamais en fera-t-on une » apologie aussi bien raisonnée, aussi solide que » celle que nous lisons dans Ambroise Paré pour 35 soutenir l’efficacité des ligatures dans les ampu- » tâtions des membres. Néanmoins, dit-il , l’usage 33 de l’agaric rétabli dans la pratique vient de faire » abandonner, presque universellement, la ligature » des vaisseaux, et je pense qu’on doit tenir la même » conduite à l’égard des sutures. »

Sans doute, la prédiction de Pibrac est à la veille d’être accomplie, mais non comme l’entendait cet écrivain. En renonçant à la ligature des vaisseaux pour faire usage de l’agaric, on reconnut que les accidens que l’on attribuait à la ligature provenaient de la manière vicieuse dont on la pratiquait, et l’erreur ne fut pas de longue durée.

Apportons donc dans l’examen de la suture cet esprit d’observation et d’impartialité qui présida jadis aux recherches faites sur la ligature des artères; renonçons pour jamais à ces procédés barbares par lesquels on embrassait indistinctement

(1) Encyclopédie méthodique , art. Suture, page 353.

Percy raconte , dans le Grand Dictionnaire des Sciences médicales, un fait presque analogue. (Art. Ente animale.)

CONDITIONS NECESSAIRES

clansfanse des fils les artères, les veines, les muscles et les nerfs; n’appliquons ce moyen qu’au traitement des plaies récentes, et non à celui des solutions de continuité déjà enflammées, et l’on reviendra , n’en doutons pas , à l’usage de la suture , comme on est revenu pour toujours à la ligature des vaisseaux.

Pénétrons-nous bien de cette vérité que , depuis près de cinquante ans , presque aucun praticien n’a employé la suture, que tout ce que l’on a dit et écrit depuis cette époque n’est qu’une simple répétition des idées émises par Pibràc : chacun sentira alors la nécessité d’éclairer sa conscience. Malheur aux siècles où la raison demeure trop long-temps asservie au joug de l’autorité !

55°. Après avoir cherché à démontrer le peu de solidité des motifs sur lesquels Pibrac a basé son opinion , citons des faits à l’appui de la nôtre , et soumettons-les à la critique de ceux qui professent des sentimens contraires. Alors seulement il nous sera permis de nous élever contre les préjugés du temps, et de nous prononcer en faveur de la suture. Mais attachons-nous à ne parler que le langage de l’observation, et varions les preuves, afin de pouvoir donner de l’extension à nos conséquences.

AIT SUCCÈS DE LA RÉUNION

Deuxième observation.

Plaie énorme au cuir chevelu.— Crâne mis à découvert dans une très grande e'tendue. — Réunion au moyen de treize points de suture entrecoupée. — Guérison le cinquième jour. — Aucune espèce d’accident.

Jean-Pierre Nougaret, âgé de quarante-six ans , travaillant à monter du fourrage dans un grenier, reçut, sur la partie latérale de la tête, un volet de fenêtre qui venait d’être enlevé de dessus ses gonds par une botte de foin montée à l’aide d’une poulie. Le blessé ayant été apporté sur-le-champ à l’hôpital Saint -Éloi, où nous remplissions alors les fonctions de chef interne, nous vîmes une solution de continuité avec décollement du cuir chevelu , s’étendant de la bosse frontale gauche à la protubérance occipitale et, de dedans en dehors depuis la suture sagittale jusque près de l’oreille.

Toute l’aponévrose externe du muscle crotaphite était à découvert. Le crâne, dénudé dans plusieurs points de l’étendue de 1a. plaie, ne laissait apercevoir aucune trace de fracture. Deux rameaux arté riels provenant, l’un de la temporale, l’autre de l’occipitale, fournissaient par intervalles quelques jets de sang. Aucune espèce d’altération dans les facultés physiques ni morales du malade.

En l’absence du professeur Delpech, nous crûmes devoir tenir la conduite qu’il aurait tenue luimême : nous commençâmes donc par lier les vaisseaux ouverts, raser la tête et réunir la plaie à la faveur de treize points de suture , entre lesquels nous plaçâmes des bandelettes agglutinatives, le

I l 2 CONDITIONS NECESSAIRES

tout soutenu par un bandage contentif. Deuxheures après l’accident, on pratiqua une iarge saignée au bras; vers le soir, elle fut répétée.Tout se passa delà manière la plus heureuse jusqu’au troisième jour.

Ce jour même, nous examinâmes la plaie, et nous nous assurâmes que la cicatrisation était déjà complète. Nous enlevâmes les points de suture et il ne resta plus de cette énorme solution de continuité que les ouvertures faites par les fils.

Deux jours après, à la visite de M. Delpech, tout était cicatrisé. Le dixième jour, le blessé sortit de l’hôpital.

Réflexions . Quel que fût le moyen que l’on eût employé dans ce cas , il eût été assurément impossible d’obtenir un résultat plus avantageux et plus prompt. Depuis le moment de l’entrée du malade à l’hôpital jusqu’à celui de la sortie , aucune espèce d’accident local ni général n’est survenu. Jean-Pierre Nougaret a toujours joui d’une bonne santé.

Rapportons un fait d’un autre genre, mais non moins concluant.

Troisième observation.

Tumeur blanche au genou. — Amputation de la cuisse. — Re'union parla suture entrecoupe'e et les bandelettes. - — G uc'rison complète le quinzième jour.

Henri Marquez , âgé de trente-deux ans , entré à l’hôpital Saint-Eloi pour une tumeur blanche au genou , avait déjà épuisé toutes les ressources de la médecine et de la chirurgie, lorsque, le 18 décem-

AU SUCCÈS DE LA RÉUNION

bre 1827,11 fallut avoir recours à l'amputation de la cuisse.

La peau fut d’abord incisée et disséquée dans l’étendue d’un travers de doigt , les muscles coupés perpendiculairement et détachés en partie du fémur : cet os, scié le plus haut possible, les tégumens rapprochés d’arrière en avant, au moyen de six points de suture soutenus par des bandelettes adhésives, et le moignon recouvert d’un plumasseau, de compresses longuettes et de quelques tours de bande.

Le spasme qui succéda à l’opération fut presque nul; les urines coulèrent quelques heures après. Le malade reposa dans la nuit , et le matin, au moment de la visite, il existait à peine un peu de fièvre.

Le 20 et le 21, la réaction s’annonce, et le moignon est agité de temps à autre par quelques soubresauts. On pratique deux saignées dans le courant de la journée, et le calme renaît.

Le 22, on examine l’état du membre, et l’on trouve la moitié externe de la plaie réunie ; quant à la moitié interne, il s’en écoule un peu de matière puro-sanguinolente : presque pas d’engorgement dans les environs.

Le jour d’après, on enlève trois points de suture et on les remplace aussitôt par des bandelettes ; le malade prend deux soupes.

Le 2 5, on retire les derniers fils, on extrait quelques ligatures ; l’opéré ne souffre nullement. Cependant le pouls a repris de la fréquence, et l’on juge à propos de supprimer les alimens.

CONDITIONS NECESSAIRES

Bientôt toutes les ligatures se détachent, l’accélération du pouls diminue et la plaie touche à sa guérison.

Le 2 janvier, le pouls a son rhythme naturel , et il ne reste plus à cicatriser que quelques points : M. Delpech accorde de nouveau des alimens au malade , et deux jours après la plaie est entièrement fermée (i).

Réflexion . Est-il possible de voir rien de plus simple que les suites de cette amputation ? Voilà néanmoins ce que l’on observe dans la majeure partie des cas. N’allez pas attribuer les soubresauts du moignon à l’action de la suture ; ces mouvemens s’observent dans presque toutes les amputations. Poursuivons la démonstration.

Quatrième observation .

Hernie inguinale ancienne. — Symptôme d'étranglement. — Inefficacité' du taxis et des moyens antiphlogistiques. — Herniotomie. —

Réunion de la plaie par la suture. — Guérison le quatorzième jour.

Le nommé Bringuier, âgé de soixante-cinq ans.

(i) Dans toutes les amputations des membres , le professeur Delpech incise d’abord la peau, et la dissèque dans une certaine étendue , puis il coupe les muscles perpendiculairement à l’os, les détache plus eu moins de ce dernier, , selon le besoin , et réunit la plaie au moyen de quelques points de suture entrecoupée, qui n’embrassent que les tégumens. Des bandelettes adhésives placées dans l’intervalle de chacun des fils , un plumasseau garni de cérat, quelques gâteaux de charpie , deux ou trois longuettes et quelques tours de bande complètent l’apparelL

AU SUCCÈS DE LA EEUNION. Il5

atteint d’une hernie inguinale au côté droit , ayant négligé d’appliquer le bandage dont il faisait habituellement usage , fut pris, le 1 6 mai 1823, de coliques très vives, et ne put plus, dès ce moment, faire rentrer sa hernie.

Le malade se trouvant alors à l’hospice de Charité de Montpellier, fit appeler auprès de lui le chirurgien interne ; mais ce fut en vain que Ton tenta le taxis. On prescrivit alors une saignée, un bain tiède et, immédiatement après, l’application de vingt sangsues sur les côtés de la tumeur.

Le lendemain, à la visite, le malade fut trouvé dans l’état suivant : tumeur inguinale du volume d’un gros oeuf de poule , dirigée de haut en bas et de dehors en dedans , dure , douloureuse à la pression , surtout au collet, sans changement de couleur à la peau ; bas-ventre légèrement soulevé dans la région iliaque droite ; aucune déjection alvine depuis le premier jour de l’accident, vomituritions fréquentes, vomissemens par intervalles. Les choses en étaient à ce point lorsque le professeur Delmas proposa au malade l’opération ; elle fut exécutée sur-le-champ.

Rien de particulier dans le manuel opératoire , si ce n’est l’épanouissement des vaisseaux du cordon spermatique et peu de sérosité dans le sac péritonéal : la hernie rentra avec facilité et la plaie fut réunie par première intention à l’aide de deux points de suture , de quelques bandelettes agglutinatives et d’un appareil convenable.

I 1 6 "> CONDITIONS NÉCESSAIRES

Le malade fut mis à la diète , on donna une potion huileuse et calmante à prendre par cuillerées , et Ton fit des fomentations émollientes sur l’abdomen.

Depuis le 20 mai, jour de l’opération^j’usqu’au 21 au matin, tout se passa à merveille : point de douleurs de ventre, point de vomissemens , sommeil de cinq à six heures durant la nuit. Bientôt les évacuations alvines se rétablissent , et reparaissent plusieurs fois dans le courant de la journée ; déjà, le 22 , le malade n’a plus de fièvre et sent le besoin de manger.

Le 2l\ , cet état de bien-être persiste, on examine la plaie, on enlève les points de suture, et la réunion est presque achevée ; on donne quelques alimens légers.

Le s5, on retire une ligature qui avait servi à lier un vaisseau , et le 3 juin , quatorze jours après l’opération, le malade est totalement guéri (1).

Réflexion . Ce fait démontre encore et l’innocuité de la suture et les avantages que l’on peut retirer de son emploi : nous l’avons pris à dessein dans la pratique du professeur Delmas , afin que l’on ne dise pas que le professeur Delpech est le seul entre les mains duquel la suture réussisse. Portons nos preuves encore plus loin, et faisons

(1) Nous devons cette observation à l’amitié de M. E. Delmas, agrégé, qui a bien voulu nous communiquer quelques faits tirés de la pratique de son père.

AU SUCCÈS DE LÀ RÉUNION. I I ’J

connaître le résultat d’une amputation de testicule, pratiquée par le professeur Lallemand.

Cinquième observation .

Sarcocèle. — Erreur de diagnostic. — Ponction à la tunique vaginale. — Accidens graves. — Amputation du testicule. — Réunion immédiate au moyen de la suture enchevillée. — Cessation des accidens. — Guérison rapide.

M. S . , lieutenant au 43e. régiment de ligne,

voyageant à cheval sur un terrain montueux , reçut au testicule droit une contusion , à laquelle il ne porta pas d’abord beaucoup d’attention. Cependant s’étant aperçu que cet organe augmentait de volume , il entra à l’hôpital de Perpignan , où on lui fit appliquer, à diverses reprises, cent cinquante sangsues : on prescrivit en même temps des bains en grand nombre , et l’on en seconda l’administration par des cataplasmes émolliens.

Plus tard , on eut recours à l’usage du mercure; le malade fit trente-deux frictions sans que la tumeur éprouvât la moindre diminution. Comme elle n était point douloureuse, M. S.... sortit de l’hôpital le 12 juillet 1827, pour reprendre son service.

Enfin , fatigué plutôt par la gêne que parla souffrance que lui occasionait sa tumeur, M. S..,, vint à Montpellier, le 19 octobre 1827.

A cette époque , le testicule avait le volume d’une grosse orange; il était ovoïde , allongé, indolent, à surface unie, sans changement de couleur

CONDITIONS NÉCESSAIRES

à la peau , mollasse au toucher et comme fluctuant. Le malade jouissait de la santé la plus parfaite , et ne demandait qu’à être opéré.

Le professeur Lallemand crut d’abord à l’existence d’une hydrocèle, et après avoir tout disposé pour l’opération , plongea un coup de trois-quarts dans la tumeur; mais au lieu d’en retirer de la sérosité , on vit s’en écouler un mélange de pus et de sang, et l’opérateur reconnut dès lors qu’il s’était trompé. Néanmoins , comme la canule pouvait être aisément dirigée dans tous les sens, M. Lallemand s’arrêta un instant à l’idée d’un abcès, et pour en chasser plus aisément la matière , poussa une injection d’eau tiède dans la cavité. Enfin , on retire la canule , et tandis qu’il sort un peu de sérosité , il se présente quelques flocons de matière puro-sanguinolente à demi concrète, que l’on pense provenir d’une tumeur encéphaloïde en fonte.

Le malade est remis dans son lit , et le testicule enveloppé d’un cataplasme émollient. Le lendemain, douleurs très vives, fièvre intense et coliques fortes ; bientôt les anxiétés paraissent, les conjonctives et la peau s’injectent en jaune , le malade vomit des matières bilieuses et ne peut garder un instant de repos. (Diète, sangsues , bain de siège , fomentations émollientes, potion de Rivière.)

Le 2 4 ? le malade est mieux , les vomissemens ont cessé, mais il est toujours dans un état d’abattement extrême, et le scrotum est très engorgé et douloureux. L’ictère persiste , et la couleur jaune prend une teinte plus foncée.

AU SUCCES DE LA REUNION. IIC

Le 26 octobre, le professeur Lallemand, voyant un moment de calme , pratique l’ablation du testicule. En disséquant la partie supérieure de la tumeur, il rencontre une portion d’intestin formant hernie, il la fait rentrer et termine la section du cordon. Immédiatement après, les lèvres de la plaie sont rapprochées au moyen de quelques points de suture , et l’on procède au pansement (1).

Depuis le jour de l’opération jusqu’au 3o octobre , jour du premier pansement, le malade n’éprouva aucun accident : au contraire , ceux qui existaient avant cessèrent presque sur - le champ.

Trois jours après , on enlève l’appareil ; une grande partie de la plaie est déjà cicatrisée , la fièvre a cessé. On coupe le point de la suture le plus voisin de l’anneau inguinal.

Le ier. novembre, on enlève les autres points de suture; le malade reprend des forces et de la gaîté , le reste de la plaie tend à se fermer. Le i5 du même mois , on en touche le fond avec le nitrate d’argent, et quelques jours après le malade est guéri. Dès le commencement de décembre , il sort de l’hôpital et va reprendre son service dans son régiment.

Réflexions . Sans vouloir tirer de ce fait toutes les

(1) La tumeur, de nature évidemment cancéreuse, était formée par le tissu encéphaloïde , et la tunique vaginale remplie de pus et tapissée de fausses membranes.

CONDITIONS NÉCESSAIRES

conséquences que Fon pourrait en déduire , on aura probablement remarqué que les accidens ont disparu dès Finstant de Fopération , alors que l’emploi seul de la suture eût dû en provoquer de nouveaux. Au contraire , dans une autre amputation du testicule faite sur un soldat suisse, et où le professeur Lallemand n’avait pas eu recours à ce moyen , nous avons vu les douleurs les plus vives, l’insomnie , l’agitation , les mouvemens convulsifs, le délire, la mort succéder à Fopération ; et nous avons trouvé, à l’autopsie, le tissu cellulaire sous-cutané du bas-ventre infiltré de pus. La suppuration s’étendait depuis le canal inguinal du côté droit, jusqu’au dessous de la mamelle du meme côté , et , de dedans en dehors , depuis la ligne blanche jusque près du rachis.

Si , dans ce cas , on eût fait malheureusement usage delà suture , on n’eût certainement pas manqué de lui attribuer tous ces accidens. Mais pourquoi la cause qui les a produits cette fois-là ne pourrait-elle pas les produire dans d’autres ?

Quelque temps avant , nous avions aussi été témoin d’une amputation de la cuisse, qui , suivie d’abord d’ accidens très graves , finit par entraîner la mort du malade, quoiqu’on n’eût réuni la plaie qu’avec des bandelettes. Le malade avait succombé à une phlébite des veines profondes.

Nous nous rappelâmes alors que l’amputation avait été nécessitée par une fracture comminutive de la jambe, produite par le passage d’une

AU SUCCÈS I)E LA RÉUNION. 12Ï

roue de charrette. Au moment de V opération, il existait déjà une inflammation très vive à toute la jambe.

Ne nous hâtons donc pas de conclure, et n’oublions pas que de ce que deux faits coexistent, il ne s’ensuit pas que i’un soit la conséquence nécessaire de l’autre.

Parlerons-nous de deux exemples de désarticulation de la cuisse, dont nous avons recueilli nousmême les détails , et desquels il résulte que , malgré l’application de plus de quinze points de suture destinés à fixer le lambeau, il n’est survenu aucune espèce d’accident?

Nous n’en finirions pas si nous voulions rapporter ici tous les cas qui ont servi à fixer notre opinion sur l’innocuité de la suture : le seul inconvénient réel , inévitable est la douleur; mais que sont quelques piqûres d’épingles, quand un malade a eu déjà le courage de se faire amputer un membre, et quand, par ce faible surcroît de souffrance, on peut prévenir tant d’accidens (t)?

Écoutons M. Montfalcon , F un des écrivains modernes qui ont su le mieux apprécier les effets de la suture, et qui a donné un excellent article sur la

(i) Si la suture augmente un peu les douleurs, on est bien dédommagé paria rapidité de la guérison. D’ailleurs, le danger des opérations tient moins à la douleur de l’opération qu’à celle qui résulte des accidens. ( Sbarp. Recherches sur ï étatprésent de la chirurgie. )

CONDITIONS NECESSAIRES

réunion immédiate : «Quelque vérité qu’il y ait dans les reproches adressés à la suture par Pibrac, ce moyen de réunion est cependant indiqué dans un grand nombre de cas , et il est bien évident , bien prouvé que les inconvéniens ont été beaucoup exagérés : on se tromperait souvent , dit le même auteur, si V on annonçait, comme des suites nécessaires de la suture , une inflammation considérable , de très vives douleurs , et le déchirement des lèvres de la plaie : rien de tout cela n arrive ordinairement. Au reste, il est facile de diminuer ces inconvéniens en n’exerçant pas sur les bords de la plaie toute la constriction qu’ils peuvent supporter. Qui empêche d’assujettir les bords d’une solution de continuité par quelques points de suture médiocrement serrés , et de se servir des bandages ou des bandelettes pour régulariser sa réunion ( i ) ? »

C’est là précisément ce que fait le professeur Delpech , et nous ne craignons pas d’avancer que sur plus de cinq cents opérations majeures, dans lesquelles nous lui avons vu faire usage de la suture , nous n’avons jamais noté aucun des accidens que l’on impute tous les jours à ce mode de réunion. Les faits dont nous parlons se sont presque tous passés dans l’hôpital Saint-Eloi, en présence d’un nombreux concours d’élèves déjà répandus sur divers points de la France ou dans les pays étrangers, et nous en appelons à leur bonne foi. Que l’on con-

(i) Dictionnaire des Sciences médicales , art. Réunion.

AU SUCCÈS DE LA EÈUTVIOK. 1

suite les thèses présentées par les docteurs Massabiau, Redon, Marquet, Brunat : si d’on en trouve un seul qui parle tant soit peu défavorablement de la suture, nous sommes prêt à nous rétracter (1). Tels sont les élémens sur lesquels repose notre conviction.

36. Nous avons en faveur de la suture un plus grand nombre de faits que n’en avait Pibrac contre ce même moyen , et nous nous garderons cependant d’être aussi exclusif que lui. Non seulement nous reconnaissons qu’il est des solutions de continuité qui , par leur nature et leur position , permettent de s’abstenir de la suture ; mais nous irons jusqu’à convenir que nous renoncerions volontiers à cette dernière , si , sans elle , il ne fal-

(i) A l’iiôpital Saint— Éloi, les solutions de continuité (il donne à ce mot toute son extension) sont constamment réunies par des points de suture, et jamais le moindre accident n’est résulté de cette pratique. (Massabiau, 28 août 1821, page 9.)

Que puis-je dire en favèur de la suture et de quelles expressions me servir pour lui rendre toute la justice qu’elle mérite! (Redon, ] 5 avril 1825, page 4 1.)

Le grand nombre d’exemples dont j’ai été témoin à la clinique de l’hôpital Saint-Éloi me démontrent tous les jours de plus en plus que je n’exagère pas les précieux avantages de la suture. (Marquet, 16 août 182 5, page 33.)

On accuse la suture de produire des convulsions , et de déchirer les parties qu’elle embrasse ; je l’ai vu employer à l’hôpital Saint-Éloi sur un grand nombre de malades et je n’ai jamais rien observé de ce qu’on avance. (Brunat, 12 août 1826^ page 24- )

CON DIT! O NS NECESSAIRES

lait renoncer souvent aux avantages de la réunion.

Ne pourrait-on pas citer en première ligne la staphyloraphie et les greffes animales , pour le succès desquelles le lambeau doit être à la fois appliqué avec exactitude et mis à l’abri d’une trop forte compression? Dans le traitement des fistules vésicovaginales , où le professeur Lallemand a eu l’heureuse idée d’appliquer la réunion primitive, est-il un autre moyen que la suture , capable de donner ce résultat ?

Est-il dans les annales de l’art un fait plus beau que celui que renferme la clinique chirurgicale de Montpellier,, dans lequel on voit une tumeur éléphantiaque du poids de 60 livres, extirpée avec succès par le professeur Delpech; la verge et les testicules exhumés du sein de cette masse informe, plus de quarante ligatures placées autour des vaisseaux lésés, les régions hypogastrique, inguinale , périnéale et anale mises à nu , des lambeaux habilement ménagés pour recouvrir chacune de ces parties , les organes sexuels logés dans des enveloppes nouvelles ; le tout , sans le moindre mouvement convulsif , sans le plus léger délire , et cette plaie immense entièrement cicatrisée dans l’espace de soixante jours! Eh bien! voilà les terribles effets de plus de trente points de suture (i) !

Les plaies à lambeaux volumineux et irréguliers, celles de la langue, des lèvres, du scro-

(i) Voyez: Planches i et 2,

AU SUCCÈS DE LA REUNION. 120

tum, etc., n’exigent elles pas aussi remploi du même moyen ( i ) ?

Nous aimons à nous le persuader, on reviendra à l’usage cle la suture , comme on est revenu à l’usage mieux entendu d’une fouie de procédés depuis long-temps abandonnés. Nous en avons les preuves dans les faits qui se sont passés sous nos yeux, et dans le langage que tenait naguère dans l’une de ses leçons cliniques, le professeur Dupuytren : « Depuis les derniers travaux de l’Académie , » disait-il à ses nombreux auditeurs, les sutures » avaient été entièrement proscrites de la pratique » chirurgicale. J’ai moi-même, pendant long-temps, » partagé cette opinion ; mais j’ai reconnu depuis » que , dans un bon nombre de cas , la suture de - » vient indispensable (2). »

(1) A. Paré avait déjà employé la suture dans les plaies de la langue sur un enfant âgé de trois ans.

Lombard l’a essayée aussi avec avantage.

Saucerotte et Noël s’en sont servis contre les fistules rectovésicales.

M. A. Petit réunit par ce moyen une plaie du tendon du doigt indicateur.

M. Janson, ex-chirurgien en chef de l’Hôtel-Dieu de Lyon, l’a appliquée avec succès à un cas de rupture du tendon d’Achille, etc., etc.

(2) Cours de clinique à V Hôtel-Dieu. Année 1829.

CONDITIONS NÉCESSAIRES

Des bandelettes agglutinatives et de la direction à donner aux lèvres de la plaie .

37. Si les praticiens ne sont pas tous d’accord sur l’importance de la suture, il n’en est pas ainsi des bandelettes agglutinatives : tous ceux qui emploient la réunion en font usage , peut-être même comptent-ils un peu trop sur leur efficacité. Un moyen , quelque bon qu’il puisse être, réclame certaines conditions pour réussir.

Outre qu’il est des cas dans lesquels les bandelettes ne sauraient convenir, faute d’un point d’appui suffisant , ou de l’irrégularité des lambeaux, il faut encore ne pas perdre de vue qu’en employant ce moyen , on est souvent obligé d’avoir recours à un bandage compressif. Or, en examinant de près les résultats obtenus par cette méthode, nous nous sommes aperçu que souvent on obtenait une réunion plutôt apparente que réelle. A la levée du premier appareil , les lèvres de la solution de continuité sont bien rapprochées, mais non réunies ; et si l’on change les pièces de pansement, on est tout étonné de voir la plaie s’érailler, et laisser à découvert une surface suppurante. Alors l’opérateur redouble d’efforts pour obtenir la réunion, et n’a souvent pour résultat que la formation d’un ou de plusieurs foyers purulens. Nous ne pensons pas que tous les raomens de la durée d’une inflammation soient également favorables pour obtenir la

AU SUCCÈS DE LA RÉUNION

réunion immédiate : nous sommes loin, à cet égard, de partager les idées de O’HalIoran (r).

38. En supposant que l’expérience ne justifiât pas cette manière de voir, le raisonnement seul ferait déjà sentir l’insuffisance de l’application des bandelettes dans un assez grand nombre de cas. Quel que soit le soin avec lequel on mette à sec un moignon ou une large plaie , la surface ne tarde pas à être humectée par le suintement séro-sanguinolent qui succède à toutes ces blessures , et les emplâtres agglutinatifs se déplacent. Quelquefois même, ce déplacement a lieu durant l’application de l’appareil ou pendant qu’on transporte le malade dans son lit (2).

(1) Prétendre guérir par inosculation sans suppuration, et par une coalition immédiate ou par première intention , est une chimère, un procédé contraire aux lois de la nature. L’inflammation n’est pas le temps où se fait la réunion des parties divisées; ce moment favorable suit, mais ne précède pas l’état de suppuration. O’HalIoran appliquait ce lambeau vers le douzième jour. (Cité par Alanson, page 81. )

Nous ne citons ce passage que pour faire voir la distance qui nous sépare des chirurgiens de cette époque. Croirait-on qu’il en est encore qui caressent ces idées ?

(2) Les bandelettes ne peuvent s’unir à la peau et servir par là au rapprochement des bords d’une plaie qu’autant que ia peau est sèche. Or, cette condition est très diflicile à obtenir,, soit au moment même du pansement à la suite d’une opération, soit consécutivement. Dans le premier moment, le suintement du sang , celui du sérum s’interposent et empêchent l’agglutination d’un corps gras et résineux ; consécutivement

CONDITIONS NÉCESSAIRES

C’est dans la vue de remédier à cet inconvénient, que certains praticiens sont dans l’habitude de poser quelques bandelettes circulairement ou en spirale : mais en agissant dans ce sens, ne s’exposet-on pas à intercepter la circulation , à donner lieu à quelque hémorrhagie veineuse, ou même à la chute prématurée de quelque ligature? Disons donc que , s’il est certaines circonstances où les bandelettes peuvent suffire, il en est beaucoup d’autres où elles ne peuvent être que d’une utilité secondaire.

Enfin, ces mêmes bandelettes doivent avoir une certaine longueur , n’être ni trop larges, ni trop étroites, ni trop distantes les unes des autres, ni trop rapprochées entre elles, ni anciennes, ni mal confectionnées. L’emplâtre sera étendu en quan tité suffisante et sans excès sur une étoffe de coton et non de chanvre, afin que les barbes de la toile le préservent de toute dégradation.

3g. La direction selon laquelle il convient de rapprocher les lèvres de la plaie n’est pas une chose à dédaigner pour le succès de la réunion : dans

des suintemens ont lieu. Us sont inévitables et tout à la fois souhaitables ; car la réunion ne/'peut être opérée que par la précipitation et successivement l’organisation de la fibrine du sérum. La sérosité de ce liquide nef peut manquer de se répandre; elle humecte les pièces] d’appareil , elle s’interpose entre la peau et les bandelettes aggîutinatives. La température s’élève, l’emplâtre en est fondu, décollé, et les lèvres de la plaie mises en liberté. ( Mémorial des hôpitaux du Midi et de la clinique de Montpellier , n°. 1 1, page 554-)

AU SUCCÈS DE LA RÉUNION. 12

l’amputation cle la cuisse , par exemple, il n’est pas indifférent de réunir les lambeaux de dehors en dedans ou d’avant en arrière. En effet , dans le premier cas , la plaie dirigée dans le sens antéro-postérieur, par rapport à l’axe du membre, correspond, par l’une de ses extrémités , au coussin sur lequel doit reposer la cuisse , d’où il s’ensuit, à la partie postérieure , un hiatus triangulaire , dans lequel la réunion ne peut pas se faire.

On répondra à cela en disant qu’on se ménage par là la faculté de procurer une issue à la matière purulente ; mais ce que tant d’autres considèrent comme un avantage , nous croyons pouvoir le signaler comme un inconvénient. Nous ne sommes ni le seul ni le premier à émettre cette opinion.

Écoutons l’un des auteurs anglais les plus recommandables parlant de la réunion immédiate : « Quant » aux sinus qui peuvent se former en suivant » cette méthode, il n’est pas douteux que si on » ne rapproche les bords de la plaie que supérieu- » rement, il restera au dessous une cavité où s’accu* » mulera la matière; ce qui n’est pas la faute de la » méthode curative, mais de la manière dont on » l’exécute. Quand on traite ainsi une plaie, il » faut en rapprocher entièrement les bords, pour » empêcher qu’il ne se forme des foyers de suppu- » ration. »

La réunion à la suite de l’amputation de la cuisse, faite dans le sens que nous proposons, l’emporte encore sur l’autre, en ce que, lorsque la guérison a lieu, la rétraction des muscles de la partie postérieure