I. — Pas d’adénopathie

II. — Lésion surtout constituée par des mamelonnements multiples, des lobulations, que séparent de nombreux et profonds sillons (langue dite lobulée , mamelonnée ou ficelée).

III. — Lésion étendue, intéressant tout un département de l’organe, parfois la moitié ou les deux tiers de la langue.

IV. — Lésion consécutive, tertiaire, ne faisant que succéder à tout un passé de syphilis.

II. — Glossite dentaire. — On sait que le contact d’une dent fortement incrustée de tartre et surtout d’une dent ébréchée, à arêtes aiguës ou coupantes, suffit à déterminer sur le bord correspondant de la langue un noyau dur de phlegmasie, qui ne tarde pas à s’éroder, à s’ulcérer, parfois même à s’ulcérer profondément. Or, cette lésion, pour peu qu’elle soit de quelque importance, peut aboutir à simuler parfaitement une oasis marginale de glossite scléreuse ulcérée ou de glossite scléro-gommeuse.

Erreur ou plutôt surprise qu’on sera toujours sûr d’éviter, si Ton s’impose comme règle de ne jamais risquer un diagnostic sur un ulcère marginal de la langue sans avoir procédé, au préalable, à un examen du système dentaire. Car, en obéissant à ce principe, on ne manquera pas de constater le signe par excellence de l’ulcère dentaire, à savoir un rapport exact de vis-à-vis entre l’ulcère et la dent « coupable ». Et, ce rapport constaté, le diagnostic en ressortira ipso

n’est autre en l’espèce que ce qu’il est toujours, c’est-à-dire une ulcération ou même, plus fréquemment, une érosion du derme muqueux; — et une infiltration massive, une infiltration en bloc de tout le segment antérieur de la langue. Or, en l'espèce, cette infiltration n’est pas seulement circonscrite, comme d’usage, à l’aire du chancre ; elle le déborde en tout sens ; elle s’étend à toute l’épaisseur de la langue, et cela sur une étendue de plusieurs centimètres, soit transversalement, soit d’avant en arrière. Si bien que toute l'extrémité antérieure de l'organe se présente, d’une part, notablement tuméfiée, hypertrophiée, et, d’autre part, indurée en masse, néoplasiée. On dirait une tumeur linguale, et, étant donnée la rénitence presque ligneuse de cette tumeur, on serait presque tenté de croire soit à une glossite scléreuse, soit même à un épithélioma. » (A. Fournier, Chancres extragénitaux, p. 102).

DIAGNOSTIC. TUBERCULOSE LINGUALE.

facto. Sans compter que de ce diagnostic dérivera, comme indication naturelle, le limage ou l’avulsion de la dent, et qu’une amélioration immédiate, suivie d’une guérison rapide, achèvera de démontrer la qualité traumatique, c’est-à-dire l’origine dentaire de la lésion.

III. — Tuberculose linguale. — i. — A coup sûr Yulcère tuberculeux peut simuler à la langue l’ulcère gommeux, et cela par de nombreuses analogies objectives, en tête desquelles se place sa coloration jaune bien accentuée. Mais le plus souvent (je ne dis pas toujours) il en sera différencié d’une façon à la fois facile et sûre par telle ou telle des nombreuses considérations que voici.

En pratique et d’une façon courante, trois signes sont utilisés pour ce diagnostic, à savoir :

1° Antécédents : syphilis ou absence de syphilis.

2° État général, qui le plus souvent, alors qu’il s’agit d’une tuberculose linguale, est celui d’un tuberculeux confirmé. C’est qu’en effet l’ulcère tuberculeux lingual succède bien plus fréquemment à une tuberculose pulmonaire ou laryngée qu’il ne lui sert d’avantcoureur (cela, d’après Orlow, dans la proportion de 53 contre 12).

3° Résultats fournis par Yépreuve thérapeutique. L’ulcère gommeux est très rapidement et très puissamment influencé par le traitement spécifique, qui reste sans action sur l’ulcère tuberculeux.

A cet ordre de considérations s’ajoutent assez souvent nombre de signes fournis par Y objectivité. Ainsi :

L’ulcère tuberculeux est, en général, plus superficiel que l’ulcère gommeux; — il a une base souple, qui contraste avec l’assise dure de la gomme; — il a des bords moins régulièrement entaillés, plus déchiquetés, parfois même décollés et flottants ; — il peut siéger à la partie inférieure de la langue, localisation que n’affecte pas la gomme (sauf exceptions bien rares) ; — il peut coexister avec les petites lésions si particulièrement significatives qu’on désigne sous les noms de points jaunes de Trélat ou nodules de Féréol et que je me borne à énoncer ici pour les avoir décrites en détail dans ce qui précède (V. t. I, p. 142).

D’autre part, il s’accuse sinon toujours, au moins presque toujours, par des troubles fonctionnels bien plus intenses, bien plus pénibles que ne le fait l’ulcère syphilitique, à savoir : endolorissement continu de la langue, douleurs vives et parfois très vives dans tous les mouvements de l’organe, sensibilité au contact des aliments et des boissons, hypersécrétion salivaire, etc. Bref, il est bien plus éréthique , bien plus douloureux que l’ulcère gommeux.

Enfin, le diagnostic pourra être confirmé en dernier ressort soit par la recherche du bacille de Koch dans les produits obtenus par le . grattage de l’ulcère, soit, au besoin, par l’inoculation de ces produits sur un animal.

’raité de la syphilis. — Tome II.

GLOSSITES TERTIAIRES.

h. — Ce qui précède est de notoriété courante. Mais ce qui Hest bien moins, ce qui expose bien autrement à erreur, c’est la forme de tuberculose linguale dite TUBERCULOSE GOMMEUSE profonde.

Celle-ci [bien authentique, puisqu’elle a pu être expérimentalement reproduite par Whitman (1) sur les animaux] est rare par rapport à la forme superficielle, mais bien moins rare, à mon sens, qu'on ne le croit généralement. Pour ma seule part, j’en ai observé plusieurs cas dans ces derniers temps.

Elle consiste :

1° Dans sa forme crue, en de véritables tumeurs linguales : — tumeurs plus ou moins importantes, variant comme volume entre celui d’une noisette et celui d’une noix, d’un pruneau, d’une forte datte; — fermes, consistantes; — faisant toujours saillie du côté de la face dorsale de l’organe et constituant là de véritables bosselures absolument identiques à ce que réalise la gomme syphilitique ;

2° Au delà, dans sa période de ramollissement, en des collections liquides (abcès froid de la langue), qui ou bien s’ouvrent pour dégénérer en fistules persistantes (cas de Fano, par exemple), ou bien s’ulcèrent largement et forment alors des plaies cavitaires, anfraetueuses, simulant absolument des ulcères gommeux.

Aussi bien, dans la presque totalité des cas qui ont été cités jusqu’à ce jour, les lésions de cet ordre ont-elles été rapportées à la syphilis et prises soit pour des gommes solides, dans leur première étape, soit, dans la seconde, pour des ulcères gommeux. Comme type du genre, je relaterai le cas d’un malade (anciennement syphilitique, à la vérité) qui présentait toute la moitié gauche de la langue convertie en une grosse tumeur ovoïde, ferme, indolente, remontant comme début à trois ou quatre mois. Ce malade avait été examiné par une dizaine de nos confrères pour le moins, qui tous avaient conclu à la qualité spécifique de la lésion. A mon tour, je m’y trompai comme tout le monde. L’erreur devint évidente par l’absolue résistance de cette tumeur aux traitements spécifiques les plus variés et les plus intensifs, puis par l’évolution morbide. Car vint un moment où cette tumeur se ramollit, se perfora par un petit pertuis qui donna issue à une notable quantité de pus ( sans bourbillon), puis dégénéra en une vaste ulcération torpide, laquelle ne guérit, à la façon des plaies tuberculeuses, que d’une façon difficile et très lente.

IV. — Psoriasis lingual ; leucoplasie. — On ne saurait méconnaître que de nombreuses analogies, soit cliniques, soit même anatomiques, rapprochent le psoriasis lingual des glossites scléreuses. Ainsi :

1° Comme la glossite scléreuse, le psoriasis lingual est une

(1) Contribution à l’étude de la tuberculose linguale , Th. de Paris, 1893.

DIAGNOSTIC. — LEUCOPLASIE. 291

sclérose linguale, une sclérose superficielle, dermique, consistant en une transformation fibroïde de la muqueuse. « C’est une cirrhose linguale », a pu dire le Dr Debove avec toute raison.

2° Comme la glossite scléreuse, le psoriasis lingual affecte pour siège la face dorsale de la langue, en respectant la face inférieure.

3° Comme la glossite scléreuse, c’est une affection essentiellement chronique ; — infiniment plus rare chez la femme que chez l’homme (1) ; — donnant lieu à des troubles fonctionnels peu différents (si ce n’est comme degré) de ceux que nous avons étudiés sur nos syphilitiques ; — présentant enfin, à une époque avancée, les mêmes épiphénomènes d’érosions ou d’ulcérations en fissures, en rhagades ; etc.

Mais, ces analogies constatées, des différences non moins importantes surgissent aussitôt entre les deux lésions. Ainsi

1° Au nombre de ces différences, une des plus caractéristiques et qui, pour ainsi dire, saute aux yeux de prime abord, c’est l’aspect blanc, argenté , nacré, que revêt le psoriasis lingual. Cet aspect, qui rappelle le psoriasis cutané et qui sans doute a valu à l’affection le nom qu’elle porte, est dû à une exfoliation épithéliale de la langue, exfoliation abondante, permanente, et recouvrant l’organe d’une sorte de carapace blanche, plus ou moins rénitente au toucher. Car, le psoriasis lingual n’est pas seulement une sclérose, c’est de plus une sclérose desquamative, exfoliante.

Or, cet aspect nacré (que l’on verra très bien reproduit sur une foule de pièces du musée de Saint-Louis) est tout à fait caractéristique. Il ne se rencontre au même degré, avec cet éclat, avec cette teinte si spéciale, dans aucune maladie autre que le psoriasis.

J’accorde — et je l’ai dit précédemment — que les glossites scléreuses présentent parfois quelques îlots d'une teinte blanchâtre, opalescente, exsangue. Mais quelle différence entre ce dernier aspect et celui du psoriasis ! L’œil ne saurait s’y tromper, car jamais les glossites scléreuses n’affectent, avec une égale intensité de ton, l’apparence blanche et nacrée du psoriasis. — De plus, tandis que le psoriasis forme habituellement une nappe continue qui recouvre la langue sur de larges surfaces, la sclérose linguale n’offre guère que des îlots blanchâtres, circonscrits, épars, et de faible étendue relativement. — Enfin, quand on analyse de près les phénomènes de part

(1) « ... Sur un total de 324 cas de leucoplasie buccale, j’en ai observé :

319 chez l’homme ;

Et 5 (seulement) chez la femme.

Peut-être bien, à la vérité, cette disproportion incroyable est-elle moins le résultat d’une influence sexuelle que d’une autre influence pathogène, à savoir l'irritation buccale dérivant du tabac. Et, en effet, presque général chez l’homme, l’usage du tabac est très rare, exceptionnel même relativement, chez la femme. » (A. Fournier, Des relations de la leucoplasie buccale avec la syphilis et le cancer , Congrès de Paris, 1900.)

GLOSSITES TERTIAIRES.

et d'autre, on ne larde pas à s’apercevoir de ceci : que, dans la sclérose linguale syphilitique, l’aspect blanc est fourni par la muqueuse même, devenue exsangue et fibreuse, mais encore revêtue d’un épithélium non soulevé, non exfolié ; tandis qu’au contraire l'aspect blanc du psoriasis résulte de lamelles superposées à la muqueuse, voire de lamelles parfois soulevées , en voie de détachement, de desquamation, d’exfoliation.

En tout cas, ce qui est bien certain, c’est que jamais , au grand jamais, la glossite scléreuse de la syphilis ne présente ces épais copeaux blancs, tantôt adhérents, tantôt à demi soulevés sur leurs bords, que l’on observe parfois à la surface des langues leucoplasiques. Cette modalité d’exfoliation en grosses lamelles, en copeaux (je répète le mot à dessein), appartient exclusivement à la leucoplasie*

2° La leucoplasie est bien une sclérose linguale, mais elle n’est qu’une sclérose linguale superficielle . Aussi bien n’aboutit-elle jamais à tuméfier la langue, non plus qu’à l’indurer en profondeur et d’une façon massive, non plus enfin qu’à la lobuler , à la mamelonner, à la « ficeler ». Elle se borne à la segmenter, à la scissurer superficiellement en îlots, mais c’est tout. Elle lui confère, en un mot, ce que j’ai appelé l’aspect parqueté , bien plutôt que la déformation lobulaire. — Autant de différences avec les glossites syphilitiques, du moins dans ses formes les plus usuelles.

C’est là également ce qu’a remarqué M. Mauriac, en disant : «. ... Les îlots et les rayures qui résultent du psoriasis lingual ne sont qu'une ébauche de segmentation comparativement aux mamelons, aux lobules et aux crevasses profondes de l’atrophie scléro-gommeuse... Dans le psoriasis, la langue reste intacte au-dessous de son étui dermique ; celui-ci seul est induré et craquelé plutôt que lobulé. »

Cela dit sur les éléments de diagnostic différentiel entre ces deux lésions, il me reste à ajouter que, d’une façon très positive, les glossites syphilitiques se compliquent parfois de leucoplasie ou réciproquement. De cette association résulte alors une forme hybride, qui constitue ce qu’on a appelé la glossite syphilo-leucoplcisique.

V. — ÈPITHÉLIOME . — J’arrive enfin, dans cette revue diagnostique, à la question majeure, capitale en l’espèce, à celle qui domine toutes les autres de sa haute importance, c’est-à-dire au diagnostic* différentiel entre l’épithéliome et les glossites scléreuses syphilitiques. (À dessein, je dis glossites scléreuses et non « glossites gommeuses », comme le répètent inconsidérément nombre de classiques ; car il ne saurait vraiment exister de diagnostic différentiel entre l’épithéliome et la véritable glossite gommeuse que caractérisent à la fois unç évolution spéciale et une ulcération d’aspect presque pathognomonique.

DIAGNOSTIC. — ÉPITHÉLIOME. 293

C’est seulement et exclusivement la glossite scléreuse ulcérée, tout au plus la glossite scléro-gommeuse qui doit être mise ici en parallèle avec l’épithéliome).

L’intérêt, l’énorme intérêt pratique de cette question, se conçoit de reste. C’est, en effet, que : 1° plus d’une fois (que d’exemples n’en aurais-je pas à citer!) on a été sur le point d’amputer, voire l’on a amputé des langues réputées cancéreuses qui n’étaient que des langues syphilitiques; et 2° que plus d’une fois, inversement, on a guéri par l’iodure ou le mercure des lésions linguales réputées cancéreuses qui n'étaient que des syphilomes. Exemple, entre autres cas, le fait de Cloquet, relatif à cette énorme langue procidente dont il a été question précédemment. Exemple encore un autre fait de Lallemand, dans lequel une tumeur linguale présentait un aspect tel qu’on l’avait diagnostiquée cancéreuse et que, de plus, fort heureusement, on l’avait déclarée inopérable. En « désespoir de cause », dit l'observateur, et pour prescrire quelque chose, on administra les « antivénériens », et le malade fut guéri.

Voyons donc en détail et avec tout le soin possible sur quelles bases repose le diagnostic différentiel de ces deux lésions.

On a donné comme pouvant servir à ce diagnostic une foule de considérations de divers ordres. Je les énumérerai toutes (car aucune ne peut être 'indifférente), mais sous la réserve, chemin faisant, d’en établir la critique et d’en apprécier la valeur.

I. — Mentionnons d’abord diverses particularités qui ne sauraient jamais constituer en l’espèce que de simples présomptions, de signification d’ailleurs très inégale.

1° Age du malade. — L’épithéliome est surtout (je ne dis pas toujours) une affection de l’âge mûr. Il a son maximum de fréquence entre cinquante et soixante-dix ans. — La syphilis linguale n’a pas d’âge pour se produire, et très souvent elle s’observe à des périodes de la vie beaucoup moins avancées.

2° Prédisposition héréditaire. — Une fois sur sept environ, l’épithéliome dérive d’une hérédité cancéreuse.

3° Sexe. — L’épithéliome lingual est absolument rare chez la femme; six fois sur sept, au minimum, il s’observe sur l’homme.

4° Multiplicité des foyers morbides dans le parenchyme lingual. — Il est absolument commun que le syphilome dissémine dans la langue des noyaux multiples. Gela, au contraire, est une très rare exception pour le cancer. On croyait même autrefois que forcément le cancer se borne à un foyer unique. « Le cancer lingual est azygos », disait Ricord. Depuis lors, à la vérité, il a été publié quelques faits contradictoires (notamment celui de Duplay, dont la reproduction, conservée par le moulage, se trouve au musée de Saint-Louis, pièce n° 393). Mais ces faits, je le répète, restent à l’état d’exceptions.

5 0 Localisation subdinguale. — L ’épithéliome peut siéger à la partie

GLOSSITES TERTIAIRES.

intérieure de la langue. Tout au contraire, les glossites tertiaires ne se localisent jamais en ce point, si ce n’est quand la langue est prise d ensemble ; encore ce fait est-il très exceptionnel. — A ce signe, donc, se rattache une valeur diagnostique indéniable.

6 0 Antécédents de leucoplasie. — De l’aveu unanime, le psoriasis lingual est très souvent un prélude de cancer (1). Cela ne veut pas dire, bien entendu, qu’il n’y ait de cancer de la langue qu’à la suite de psoriasis lingual ; cela veut dire simplement qu’en nombre de cas le cancer est précédé par le psoriasis.

Donc, si, préalablement à la lésion dont le diagnostic est à établir, le malade a présenté des accidents de [psoriasis lingual, c’est là une présomption en faveur du cancer, et cette présomption ne manque pas d’une haute valeur, assurément.

11 est très vrai que les glossites tertiaires se compliquent parfois de leucoplasie. Mais la leucoplasie qui prélude si fréquemment au cancer n’est pas seulement linguale; elle est aussi génienne, commissuraire, labiale. Le diagnostic peut donc, en certains cas, tirer un très utile appoint de ces antécédents leucoplasiques, comme aussi d’un commémoratif spécial qui figure avec une fréquence énorme dans l’étiologie de la leucoplasie, à savoir l’abus du tabac (2).

II. — Mais, à coup sûr, des éléments diagnostiques d’une bien autre portée seront tirés de l’examen des lésions. Ainsi, dans le cancer, six particularités de la plus haute importance séméiologique se présentent à relever. Ce sont les suivantes :

1° Lésion relativement circonscrite et partielle ; — constituée soit par un gros champignon rouge et végétant, soit (dans la forme dite rongeante) par une masse de même ordre excavée en géode.

Dans la syphilis, au contraire, lésion d’ordre plus général, intéressant la langue d'ensemble le plus souvent, la tuméfiant, la déformant, la lobulant.

(1) Sur un total de 324 observations, j’ai vu 97 fois la leucoplasie aboutir au cancer buccal et très notamment au cancer lingual. A savoir :

72 fois sur 259 sujets syphilitiques; — proportion : 27,7 p. 100 ;

Et 25 fois sur 65 sujets non syphilitiques; — proportion : 38 p. 100.

Encore cette proportion, à la fois formidable et navrante, n’est-elle forcément qu’inférieure à la réalité des choses. Et cela pour une raison péremptoire, à savoir : que la dégénérescence cancéreuse qui succède à la leucoplasie ne lui succède guère que dans un âge plus ou moins avancé (de 50 à 60 ans, comme maximum usuel de fréquence), tandis que la leucoplasie se montre d’une façon bien autrement précoce, par exemple dès la trentième année. D’où il suit, comme conséquence de rigueur, que nombre de sujets qui figurent comme indemnes dans une statistique quelconque, doivent aboutir nécessairement au cancer dans une époque ultérieure.

A coup sûr, donc, la leucoplasie figure dans les antécédents du cancer buccal pour une proportion de fréquence nécessairement supérieure à 30 p. 100. (A. Fournier, mémoire précité).

(2) Sur un total de 247 leucoplasiques, j’en ai trouvé 239 qui fumaient. Proportion : 97 fumeurs sur 100 leucoplasiques.

DIAGNOSTIC. — ÉPITHÉLIOME. 295

2° Tumeur à bords en relief, à bourrelets marginaux saillants, épais, èv erses.

3° Tumeur de dureté presque caractéristique, à ce point qu’en pratique c’est là le premier signe que recherche et consulte le médecin. — A coup sûr, les glossites scléreuses sont dures, elles aussi, mais elles n’offrent pas cette rénitence cartilagineuse tout à fait propre au cancroïde. A coup sûr, en touchant un cancroïde, le doigt éprouve une sensation toute spéciale, indéfinissable, mais réelle, acceptée même comme un type par les classiques sous le nom de sensation de dureté cancroïdienne.

4° Tumeur à surface saignante, ou mieux, saignotanle au moindre attouchement . — Excellent signe, tout à fait pratique, et suffisant en nombre de cas à déterminer le diagnostic.

Tout simplement il consiste en ceci : essuyer légèrement la surface de l’ulcère avec un tamponnet d’ouate, ou l’assécher avec une compresse, puis regarder cette ouate ou cette compresse. On y trouvera presque sûrement, s’il s’agit d’un épithéliome, de petites tachettes ou rosées ou rouges, par exsudation d’une minuscule quantité de sang. — Or, pratiquée sur une ulcération syphilitique, la même expérience ne donnera lieu à rien de semblable ; on peut essuyer ou assécher une ulcération de glossite scléreuse ou scléro-gommeuse sans déterminer le moindre saignement.

Un tel signe, à coup sûr, ne saurait être donné comme rigoureusement décisif, car il dépend d’une éventualité minime, à savoir la rupture d’un petit vaisseau, l’excoriation d’un bourgeon charnu, insignifiant traumatisme que peut déterminer un frottement un peu trop vif. Mais, pour l’avoir expérimenté bien souvent, je le déclare probant dans l’immense majorité des cas, et je crois qu’il offre au diagnostic un renseignement de la plus haute valeur.

5° Fétidité ichoreuse de la salive et de V haleine buccale. — La bouche du cancéreux exhale une puanteur presque particulière, bien connue des praticiens, nauséabonde à l’excès dans une période avancée de la maladie, repoussante au point, comme l'a dit le vieux Boyer, que « l’ami le plus tendre, l’épouse la plus dévouée ne peuvent vaincre le dégoût qu’elle inspire ». — Rien de comparable à cela dans la syphilis.

6° Immobilisation de la langue qui semble comme clouée au plancher buccal. — Déjà, dans une étape à peine moyenne de la maladie, la langue cancéreuse ne se meut plus que difficilement, lentement et d’une façon incomplète. Vient une époque où elle ne peut plus être tirée au dehors, voire où elle n’exécute plus aucun mouvement. Elle est alors littéralement immobilisée et comme clouée au plancher buccal.

Jamais rien de semblable ne prend place dans la symptomatologie des glossites tertiaires.

GLOSSITES TERTIAIRES.

III. — L’élément douleur et les troubles fonctionnels ne sont pas sans fournir aussi un utile contingent au diagnostic.

Certes, il est toujours difficile, délicat, de mesurer, de titrer une douleur, si je puis ainsi parler, ainsi que les troubles fonctionnels qui en dérivent. Cependant, il serait impossible de méconnaître une incontestable différence, au point de vue qui nous occupe, entre le cancroïde et les glossites tertiaires.

Ainsi, l’ulcère cancroïdien est à coup sûr bien moins toléré que l’ulcère gommeux. D’abord, il est douloureux spontanément ; il est lancinant d’une façon particulièrement pénible, ce qui « constitue un élément important de diagnostic » (Th. Anger). — Souvent aussi il s’accompagne de douleurs d'oreille. — De plus, il endolorit la langue d’ensemble à un haut degré. Avec un cancroïde ulcéré, la langue, comme je viens de le dire, ne se meut plus que difficilement, péniblement, avec souffrances plus ou moins aiguës. De là, gêne notable de la parole. De là, gêne plus vive encore de la mastication, en raison de la sensibilité de l’ulcère au contact des aliments. De là, salivation toujours intense. Parfois même déglutition embarrassée, à ce point qu’en certains cas (exceptionnels, à la vérité) on a été obligé de recourir à la sonde pour alimenter des malades qui ne pouvaient plus avaler.

L’ulcération syphilitique, au contraire, est relativement bien plus tolérante. D’une part, elle n’est pas douloureuse spontanément, comme je l’ai établi par ce qui précède. Et, d’autre part, elle est infiniment moins douloureuse que le cancroïde aux attouchements, au contact des aliments et des boissons, dans la mastication, la parole, les mouvements de l’organe, etc. Jamais, en un mot, elle ne constitue un ensemble de troubles fonctionnels comparable à celui qui sert de cortège et d’expression au cancer.

IV. — État des ganglions. — L’état des ganglions constitue, en l’espèce, un signe différentiel de premier ordre.

D’une part, en effet, les glossites tertiaires laissent presque constamment indemne le système ganglionnaire.

Et, d’autre part, au contraire, l’épithéliome influence rapidement ce système. Il se traduit d’abord par des adénopathies à ganglions durs, isolés, mobiles, et, plus tard, par de grosses masses glandulaires, bosselées, marronnées, qui peuvent se ramollir, s’ulcérer et déverser en dehors de véritables champignons cancéreux.

V. — Enfin, dans une étape avancée, le cancer se traduit par un état général cachectique , conséquence bien naturelle d’une alimentation difficile et insuffisante, de souffrances continues, d’une intoxication chronique par septicité buccale, etc.

Rien de semblable, rien d’analogue, dans les glossites dérivant de la syphilis.

VI. — Tel est l’ensemble des signes et des considérations qui peuvent être utilisés pour le diagnostic dont nous poursuivons l’étude.

DIAGNOSTIC. ÉPITHÉLIOME.

Eh bien, j’ose dire que, grâce à cei ensemble séméiologique, le diagnostic en question peut en général être facilement et sûrement posé. On en a exagéré bien à tort les difficultés. Je mets en fait que, sur 10 cas pris au hasard, 9 seront aisément reconnus par un médecin instruit pour appartenir soit à la syphilis, soit au cancer, et cela dès le premier examen, etcelasans hésitation, sans arrière-pensée, comme aussi sans risque d’erreur. Il est vrai, et j’ai hâte de l’ajouter, que, pour un de ces dix cas en moyenne (peut-être deux, dirai-je comme concession), les choses ne se présenteront pas d’une façon aussi simple, tant s’en faut. L’affection mal caractérisée pourra alors prêter matière à discussion. Le diagnostic deviendra délicat, difficile, voire impossible parfois. Il est, en effet, de ces lésions linguales devant lesquelles les médecins les plus habiles, les plus expérimentés, restent indécis, diffèrent leur jugement, et se refusent en définitive à émettre une opinion catégorique, faute de signes évidents en un sens ou en l’autre. Des cas de ce genre se rencontrent, et ils ne sont pas exceptionnels, qu’on le sache bien. Toutefois ils sont, je le répète et l’affirme à nouveau, incomparablement moins usuels que ceux où un diagnostic immédiat peut être institué sur des bases scientifiques et positives.

Or, c’est dans cet ordre de cas restant litigieux que l’indication se présente de faire appel à tel ou tel de deux procédés diagnostiques qui sont en l’espèce des critériums de dernier ressort, à savoir :

Soit l 'examen histologique , pratiqué sur un fragment de la tumeur enlevé à cet effet ; — procédé à la fois inoffensif et expéditif, qui fixe le diagnostic à brève échéance ;

Soit Y épreuve thérapeutique , que je n’ai plus à définir.

J’ajouterai une fois de plus que l’épreuve thérapeutique s’impose non pas seulement dans tous les cas ambigus, douteux, mais encore dans tous ceux où la moindre lueur d’espérance, si faible soit-elle, peut subsister par rapport à la syphilis. La mettre en œuvre est pour le médecin un devoir , un devoir à la fois professionnel et humanitaire , auquel il serait coupable de ne pas satisfaire. « Que de lésions réputées comme « affreux cancers » ont été guéries contre toute prévision par le traitement de la vérole ! » (Ricord.)

En toutes choses cependant il est une mesure à garder. Et je dois reconnaître que, sur le point en question, les médecins ont souvent encouru les reproches mérités des chirurgiens. Il n’est pas à nier qu’on ait abusé et qu’on abuse encore journellement du procédé de l’épreuve thérapeutique. On y a recours à tout propos non moins que hors de propos. Dans le désir, bien légitime assurément, de tenir les malades en garde contre tout risque d’erreur, on prescrit le traitement spécifique d’une façon vraiment trop facile, trop banale. Je crois pouvoir dire qu’il est peu de cancers de la langue qui n’aient subi plusieurs mois de médication mercurielle ou iodurée, et cela en

GLOSSITES TERTIAIRES.

Tabsence du moindre signe pouvant autoriser le soupçon de syphilis. J’ai vu et tout le monde a vu des cancers aussi avérés, aussi patents, aussi manifestes que possible, qui sont restés soumis un temps plus ou moins long, quelquefois démesurément long, à l’action du traitement spécifique.

Je le répète, c’est là un abus; d’autant que, d’après le dire de certains chirurgiens* le traitement spécifique ne serait pas quelquefois sans nuire au cancer .en lui communiquant un élan insolite d’impulsion, voire une « malignité particulière ». Condamnons l’abus, mais conservons l’usage, pour les cas où une application rationnelle de la méthode peut servir les intérêts du malade.

On trouvera réunis et groupés dans le tableau suivant les éléments de ce diagnostic différentiel.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL ENTRE LES GLOSSITES TERTIAIRES ET L’ÉPITHÉLIOME LINGUAL.

Épithéliome.