MUTILATION, DESTRUCTION D’ORGANES

mon distingué confrère et ami le Dr P. Portalier, un malade chez lequel un effroyable phagédénisme de la jambe avait absolument dépouillé les deux tiers moyens du tibia. Pendant plus de six mois nous eûmes sous les yeux cet os dénudé sur une hauteur de 20 centimètres, sous forme d’un séquestre noir comme de l'encre, sec, résonnant sous la percussion du doigt et tout à fait semblable d’aspect à un os de momie. — Sur un malade de mon service, un phagédénisme mutilant de l’avant-bras aboutit à anéantir le tiers inférieur du radius et un segment à peu près équivalent du cubitus, etc.

De même, les os du crâne sont assez fréquemment affectés. Le phagédénisme y creuse des entamures qui, après cicatrisation, se traduisent par des enfoncements, des dépressions ’cotyloïdes, rappelant les cupules où se logent les billes dans les jeux de macarons. Il n’est pas très rare~de rencontrer plusieurs de ces cupules (au nombre de 2, 3, 5, 6) sur un même crâne qui prend alors, en style d’hôpital, le nom de « crâne enjeu de macarons ».

Enfin, on a vu des nécroses profondes des os crâniens, alors qu’elles en intéressaient toute l’épaisseur, mettre à nu les membranes cérébrales. Une infirmière de notre hôpital, tristement fameuse par un épouvantable phagédénisme qui lui a labouré toute la face, détruit le nez, ravagé les oreilles, etc., a présenté une large nécrose de cet ordre, consécutive à de profondes lésions du cuir chevelu. Un beau jour, il se détacha de son crâne, au-dessus du pavillon de l’oreille, un énorme séquestre de la largeur de la paume de la main, séquestre mesurant 7 centimètres horizontalement sur 4 centimètres de hauteur. La chute de cette lame osseuse ouvrit alors une large fenêtre sur le cerveau, dont on distinguait les battements de la façon la plus nette (1).

III. — C’est surtout au visage, naturellement, que les dévastations du phagédénisme sont le plus vexatoires et le plus affligeantes. Elles se traduisent là soit par des cicatrices étalées, de toutes formes et de toutes dimensions, soit par des excavations, des brèches, des mutilations, etc.

Les cicatrices étalées et régulières offusquent déjà le regard. Mais c’est bien pis pour les cicatrices froncées, bridées, radiées, tiraillées, qui constituent de réelles disgrâces, voire des difformités, en déviant les traits, en rétractant les paupières ou les lèyres, en troublant l’harmonie du visage, etc.

Et c’est bien pis encore comme conséquences pour le phagédénisme profond qui laisse à sa suite des cicatrices déprimées, des

(1) Impossible de ne pas signaler ici au passage un fait des plus curieux, des plus extraordinaires, voire unique en son genre, je crois. — Quelques mois après la chute de ce séquestre crânien, nous vîmes se produire sur la dure-mère une ulcération creuse, circinée (en forme de croissant), absolument identique objectivement à une syphilide gommeuse de la peau. C’était donc bien là une syphilide gommeuse de la dure-mère (1). — Soumise au traitement usuel des syphilides, cette singulière lésion des méninges guérit en quelques semaines, sans accidents.

PHAGÉDÉNISME TERTIAIRE.

échancrures, des mutilations partielles ou complètes de certains organes, tels que les lèvres, les paupières, le pavillon de l’oreille, et surtout le nez.

Le nez peut être maltraité par le phagédénisme tertiaire de bien des façons, à savoir :

Tantôt crénelé ou échancré latéralement par entaillure ou destruction d’une aile (modalité la plus commune) ;

Tantôt ouvert inférieurement, ouvert « en entonnoir » par destruction de la sous-cloison;

Tantôt ajouré, fenêtré sur une de ses. parois (paroi latérale ou, bien plus rarement, paroi antérieure) ; modalité dite vulgairement « nez à lucarne » ;

Tantôt, enfin, littéralement détruit, anéanti, à ce point qu’il est remplacé par un trou béant, lequel reproduit exactement ce qu’est l’orifice antérieur des fosses nasales sur une tête de mort.

Ai-je à dire que les malheureux malades défigurés de la sorte deviennent des objets d’horreur et de répulsion? Eux-mêmes s’excluent de la société, s’isolent et vivent dans une demi-réclusion. J’ai pour clientes deux dames de la haute bourgeoisie qui, littéralement dévisagées, ne sortent plus jamais que la face recouverte d’un double voile noir et seulement pour aller aux services religieux. Dans le peuple, ces mêmes malades n’aspirent également qu’à disparaître, à se séquestrer dans quelque hospice, dans quelque asile. Saint-Louis est un de leurs refuges préférés, et, par commisération, on les y conserve en les employant à quelque service subalterne. Bref, ce sont, comme les lépreux des anciens temps, de véritables parias de la syphilis dans la société moderne.

IV. — Voilà ce que peut faire le phagédénisme tertiaire. Et cependant ce n’est pas encore là son dernier mot. Car, il me reste à le présenter sous une autre forme encore plus épouvantable, et celle-ci véritablement monstrueuse, monstrueuse soit comme étendue de surfaces envahies, soit comme intensité de ravages, de délabrements, de mutilations effroyables.

D’une part, on l’a vu s’étaler sur des territoires considérables. Sur un de mes malades un phagédénisme tuberculo-ulcéreux a ravagé tout le dos, puis s’est réfléchi sur un des côtés du corps pour gagner le thorax. — Sur un autre, une lésion du même genre a parcouru tout le membre supérieur, de l’épaule à la main. — Sur un autre que j’ai déjà cité, une même lésion, née sur les lombes, s’est propagée à tout un membre inférieur en déambulant jusqu’au pied.

De même, certains phagédénismes ont dévoré toute la peau du visage. L’infirmière de Saint-Louis dont je parlais précédemment n’avait plus sur la face que quelques oasis de peau saine au niveau de la région frontale; tout le reste n’était qu’une cicatrice, cicatrice horriblement bridée, tenant les yeux presque occlus, déviant et défor-

PHAGÉDÉNISME MUTILANT.

mant la bouche, etc. (Je ne dis rien du nez, car il n’existait plus qu’à l’état de cavité béante.) — Sur une autre malade de mes salles, on eût vainement cherché un îlot de peau saine sur toute l’étendue de la face et de la partie antérieure du cou. Les paupières, en outre, étaient renversées en ectropion, les lèvres distordues, le menton adhérent au cou par des cicatrices vicieuses et bridées. Et, de plus, je ne sais pourquoi, les cicatrices faciales étaient de teinte grisâtre, bistre, comme enfumée. Tout cela constituait un véritable comble de laideur et d’horreur.

Et cependant, plus épouvantables encore sont les ravages du phagédénisme mutilant , alors surtout qu’il affecte, ce qui n’est pas rare, des localisations multiples, comme dans les quelques cas suivants qui serviront d’exemples.

J’ai assisté, il y a nombre d’années, aux derniers moments d’un célèbre artiste que tout Paris a applaudi sur l’une de nos grandes scènes. Ce malheureux, victime d’une syphilis toujours négligée, était effrayant à voir, tant il était défiguré. D’abord, il n’avait plus vestige de nez. En second lieu, à peine lui restait-il un lambeau de lèvre supérieure. Au milieu de la face, plus de peau ; tout n’était que cicatrices, brides ou ulcères. Pas de traces de palais ni de voile du palais. Le pharynx lui-même n’existait plus qu’à l’état de nappe cicatricielle. Os propres du nez, branches montantes des maxillaires supérieurs, vomer, cornets, ethmoïde, tout cela avait été anéanti, si bien que le nez, la bouche et le pharynx ne formaient plus qu’un antre commun, un cloaque béant. Objet d’épouvante pour tous ceux qui l’approchaient et de dégoût pour ceux mêmes qui l’aimaient le plus, ce malade succomba lentement dans le marasme, plutôt encore éteint par la torture morale qu’épuisé par les souffrances locales ou les désordres organiques.

Et ce n’est pas là encore le maximum d’horreur que puisse atteindre le phagédénisme. Alibert raconte, dans sa Monographie des dermatoses , le cas d’un malade qui avait le corps criblé d’ulcères, « ulcères qui s’étaient tous agrandis à un tel point qu’ils s’étaient réunis, en sorte qu’au lieu de tégument on voyait sur V universalité du corps une vaste croûte suppurante, exhalant une puanteur horrible. De plus, la face n’offrait également qu’un masque ulcéreux, au-dessous duquel le pus se rassemblait pour s’échapper ensuite à travers les trous dont il était criblé ». La moitié de la lèvre inférieure était tombée en gangrène et s’était détachée, de sorte que la salive s’écoulait de la bouche. Les voies lacrymales n’existaient plus, et les larmes coulaient sur le visage. Les os unguis, l’apophyse montante du maxillaire, les os propres du nez, étaient dépouillés et frappés de carie, etc., etc. La diarrhée et les plus cruelles souffrances terminèrent cette effroyable scène.

Je me rappelle avoir vu, pendant mon internat dans le service de

PHAGÉDÉNISME TERTIAIRE.

M. Ricord, un malade qui, à la suite d’un lupus tertiaire nasoguttural, présentait des nécroses et des destructions de presque tous les os de la face et de quelques os du crâne.

Mais rien n’est comparable sur ce point aux lésions qu’offrit un malade dont Delpech nous a légué l’histoire. Cet infortuné, consécutivement à un lupus spécifique qui avait détruit le palais et transformé la bouche, le nez et le pharynx en une énorme caverne béante, fut affecté d’un véritable lupus osseux de la face et du crâne. La liste des os qu’il perdit ou qui furent frappés de carie est vraiment effrayante. D’abord, les cornets, le vomer, les os propres du nez, et tout le rebord alvéolaire du maxillaire supérieur droit, furent éliminés à l’état de séquestres. La voûte palatine, en second lieu, fut absolument détruite et le sinus maxillaire largement ouvert. De plus, le stylet permettait de constater des nécroses étendues des deux maxillaires supérieurs, de l’os malaire droit, de l’unguis droit, de tout l’ethmoïde, de la région moyenne du coronal, et du corps du sphénoïde. Vint un moment où l’inflammation symptomatique de telles lésions retentit sur le cerveau, et alors, successivement le malade perdit tous les sens et devint paralysé des quatre membres. Il se trouva de la sorte réduit à un état purement automatique, immobilisé sur son lit comme une statue, et ne tenant plus à la vie que par les fonctions végétatives. Cet état incroyable dura cinq mois, après lesquels, un beau jour, survint une crise affreuse d’étouffement, au cours de laquelle le malade rendit par vomissement une masse énorme qui lui était tombée dans le pharynx; cette masse, c’était V angle basilaire de Voccipital ! A dater de ce moment, le malade revint à l’intelligence, reprit l’usage de tous ses sens, et se rétablit, au moins pour un temps.

Un tel fait n’aurait pas la signature d’un chirurgien comme Delpech qu’il semblerait tenir du roman plutôt que de la pathologie.

Pronostic. — Après ce qui précède, il est vraiment superflu de dire que le phagédénisme tertiaire est toujours grave, souvent très grave, et parfois affreusement grave.

Mais ce qu’il est utile de préciser, c’est qu’il est grave à trois titres :

1° De par ses lésions locales , ses délabrements, ses cicatrices, etc. ;

2° De par la disposition particulière dont il dérive, laquelle traduit en toute évidence une malignité inhérente au sujet, malignité à coup sûr indéfinissable, insaisissable comme essence, mais trop authentique et trop manifeste de par ses effets ;

3° De par ses récidives fréquentes, procédant sans nul doute de cette dyscrasie individuelle.

Quelle qu’elle soit, quelle qu’elle puisse être, cette dyscrasie se révèle par un fait souvent observé, à savoir : que les individus affectés de phagédénisme sont particulièrement exposés soit à d’autres accidents de même ordre, soit à diverses manifestations qui, sous des

PRONOSTIC

formes différentes, sont empreintes d’une égale malignité. C’est ainsi que plusieurs fois l’auto-inoculation d’un chancre simple phagédénique a déterminé un second chancre identiquement phagédénique. C’est ainsi que certains malades, venant à subir plusieurs contagions itératives, ont été affectés plusieurs fois de chancres à tendance phagédénique. J’aurais, pour ma seule part, à citer plusieurs observations de ce genre.

Mais voici qui est plus directement significatif.

i. — D’abord, il est à remarquer que le phagédénisme tertiaire a souvent pour antécédent le phagédénisme chancreux. Je m’explique. Chez les sujets affectés de phagédénisme tertiaire, on apprend souvent, alors qu’on a soin de remonter à l’origine de la diathèse, que l’accident initial a été un chancre ulcéreux, profond, entaché à un degré quelconque de phagédénisme, voire un véritable chancre phagédénique. C’est là un fait que Carmichael avait déjà signalé et que Bassereau a eu le grand mérite de bien mettre en lumière.

— Comme aussi, réciproquement, il est très positif qu’un chancre phagédénique est, sinon toujours, au moins fréquemment suivi dé lésions ulcéreuses graves, tendant au phagédénisme ou même indéniablement phagédéniques.

Il existe donc une relation fréquente entre le caractère originel du chancre et le caractère des lésions consécutives. Et cette relation témoigne bien d’une disposition personnelle du malade, d'une qualité inhérente au terrain, si je puis ainsi parler, qualité stable, permanente, imprimant aux accidents successifs qui viennent à germer sur le même sol un caractère identique de malignité (1).

ii. — Seconde considération témoignant dans le même sens. Un phagédénisme tertiaire a souvent pour compagnons, soit dans le même temps, soit à échéances rapprochées, d’autres accidents phagédéniques ou divers accidents graves de syphilis. — Exemples :

Un de mes clients, qui a contracté la syphilis en 1875, a été affecté : 1° d’une syphilide ulcéreuse grave des bras et du visage en 1876 ; — 2° en 1878, d’une syphilide ulcéreuse grave, ayant laissé sur une jambe des cicatrices multiples et profondes ; — 3° en 1879, d’une syphilide ulcéreuse grave de l’autre jambe ;

— et, 4° en 1882, d’un phagédénisme térébrant de la verge.

Sur un autre malade j’ai observé ceci : En 1 884, chancre (très normal) , suivi de quelques syphilides bénignes. — En 1887, syphilide tuberculo-croûteuse. — Au cours de la même année, syphilide ulcéreuse à marche serpigineuse. — Céphalée. — Nécroses nasales. — En 1888, nouvelle poussée de syphilides ulcé-

(1) Incidemment, toutefois, je formulerai ici une réserve. Il n’est en rien nécessaire, fatal, que le phagédénisme tertiaire ait pour antécédent un chancre phagédénique. Bien au contraire, sur nombre de mes malades, ce phagédénisme s’est produit au cours de syphilis qui, primitivement, avaient débuté par un chancre très ordinaire, ne présentant rien d’anormal. — C’est là un point sur lequel j’aurai bientôt à revenir.

PHAGÉDÉNISME TERTIAIRE.

reuses, extensives et rebelles. — En 1891 , énorme phagédénisme occupant les deux tiers inférieurs de la jambe jusqu’au talon.

Sur un troisième : Syphilis en 1881. Chancre normal comme évolution et durée. — Roséole et plaques muqueuses buccales à répétitions multiples. — En 1882, ulcération gommeuse de la gorge. — En 1884, céphalée, coryza intense; lésions osseuses nasales, très étendues. — Ozène. — En 1885, énorme syphilide phagédénique, à évolution excentrique, occupant presque tout le cuir chevelu. — En outre, exostoses crâniennes.

Sur un quatrième : deux phagédénismes simultanés, l’un occupant le front et les tempes ; l’autre ayant détruit une portion delà verge. — Irido-choroïdite grave ; cécité d’un œil.

Un malade, pour lequel j’ai été consulté en ville, présentait trois phagédénismes monstrueux : l’un affectant presque tout le pied, et les deux autres criblant d’ulcérations énormes les deux membres supérieurs dans presque toute leur hauteur. — En outre, accès violents de céphalée ; — dénutrition ; — état consomptif.

Enfin (car je bornerai là ces citations, les exemples de cet ordre n’étant pas rares en somme), un malade actuellement traité à Saint-Louis présente sur le corps toute une série d’ulcérations à évolution phagédénique ; — en outre, double sarcocèle et deux exostoses.

Ces derniers cas ont une signification précise. Ils excluent comme pathogénie Linfluence des causes locales. Car, alors que le phagédénisme ne sévit que sur un point, on peut toujours supposer qu’il a été incité dans son développement par une raison locale, comme par la fatigue quand la lésion siège au membre inférieur, ou par le passage de l’urine quand elle existe au gland, etc. Mais force est bien de renoncer à cette interprétation dans les cas de phagédénisme à localisations multiples et d’en rapporter le pourquoi à une influence d'ordre général.

m. — D’autre part, ce qui mieux encore dénonce cette cause générale, c’est la fréquence des récidives du phagédénisme tertiaire.

Certes, cette fréquence n’est pas ce qu’elle serait si la maladie était abandonnée à son évolution propre ; or, le phagédénisme n’est pas de ces lésions qui, sauf exceptions bien rares^ restent sans traitement. De fait, il est presque toujours traité, voire énergiquement traité. Eh bien, en dépit de cette intervention thérapeutique qui devrait être une sauvegarde, il récidive assez fréquemment. Sur nombre de malades on a vu une première poussée de phagédénisme être suivie d’une seconde, voire d’une troisième, d’une quatrième, et au delà.

A noter ceci, enfin, comme particularités complémentaires. Tantôt ces poussées successives du phagédénisme tertiaire se produisent en des points différents ; — tantôt et même assez souvent elles se font in situ , c’est-à-dire sur le point ou à faible distance du point où s’est produite l’invasion précédente. — D’autre part, tantôt elles sont chronologiquement espacées (de quelques années, par exemple) et tantôt assez rapprochées. Parfois même elles se succèdent à

PRONOSTIC

ÉTIOLOGIE.

courts intervalles (quelques mois ou quelques semaines), au point de pouvoir presque mériter l’épithète de sub-intrantes. — Quelques exemples de ces diverses variétés.

Un de mes clients, à la fois syphilitique, paludique et alcoolique, a été pris au dixième mois de sa syphilis d’un phagédénisme génital qui a dévoré les quatre cinquièmes du gland. — Traitement intense par injections de calomel et iodure; guérison. — Quatre mois plus tard, phagédénisme guttural, qui détruisit absolument tout le voile. — Trois mois plus tard, exostose tibiale.

Un jeune homme a subi sur la verge, et cela en moins de trois ans, quatre assauts de phagédénisme tertiaire , qui ont été arrêtés par le traitement, mais qui n’en ont pas moins dévoré le gland avec une partie du prépuce, et perforé l’urèthre.

Une de mes malades de Lourcine, anciennement syphilitique, a été affectée à quatre reprises, dans l’espace de quelques années, d’ulcérations phagédéniques de la vulve, ulcérations de nature manifestement tertiaire.

Une autre malade du même hôpital a présenté cinq fois , en quatre années, des accidents formidables de phagédénisme tertiaire, qui détruisirent tout l’isthme guttural, le palais, le pharynx, etc.

Sur un malade que je traitais d’un phagédénisme de la verge, d’énormes cicatrices de la nuque et du dos témoignaient d’un phagédénisme cutané qui s’était produit onze ans auparavant et qui avait subi une série nombreuse de recrudescences ou même de récidives.

Au point de vue pronostique, il va sans dire que cette tendance fâcheuse aux récidives constitue une condition singulièrement aggravante.

Au point de vue pratique, il importe qu’elle soit bien présente à l’esprit du médecin, pour que le médecin dirige sa thérapeutique en conséquence et qu’après guérison il se tienne en garde par un traitement approprié contre les dangers d’assauts ultérieurs.

Étiologie. — Lorsqu’on analyse au point de vue étiologique un grand nombre d’observations ayant trait à des phagédénismes de tout ordre, soit primitifs, soit tertiaires, soit même chancrelleux, on aboutit bientôt à cette double conviction :

1° Que, pour un certain nombre de cas, il est possible de trouver des causes, tout au moins rationnelles et plausibles, au développement de cette redoutable complication; r

2° Mais que, pour d’autres et en bien plus grand nombre, l’étiologie reste absolument indéterminée, impénétrable, mystérieuse.

I. — Dans la première catégorie de cas, le pourquoi du phagédénisme semble (je dis semble parce qu’il n’y a pas de démonstration possible en l’espèce) résider en tel ou tel des trois ordres de causes que voici :

1° En ce qui concerne le phagédénisme tertiaire, absence d’un traitement spécifique suffisant au début ou au cours de la diathèse.

442 PHAGÉDÉNISME TERTIAIRE.

— Quantité d'observations se groupent sous ce chef étiologique.

2° Pour les phagédénismes de n’importe quelle espèce, causes d'irritation locale, déjà mentionnées maintes fois à propos des complications d’accidents morbides de n’importe quel siège. Quelles qu’elles soient, ces causes ont toutes ceci de commun qu’elles agissent sur la lésion originelle à la façon d’une excitation locale surajoutée. Ce sont toutes conditions propres à provoquer une fluxion inflammatoire vers les parties malades ou à les entretenir dans un état d’irritation habituelle. Citons comme telles :

a. Absence de traitement local, absence de pansements et d’hygiène, malpropreté, négligence, incurie. Nombre de chancres ou d’ulcères gommeux devenus phagédéniques n’ont certainement subi cette complication que sous l’influence de causes de ce genre.

b. Pansements irritants de toute espèce (et l’on sait combien sont nombreux et variés les topiques qu’un aveugle empirisme, la routine ou les préjugés populaires appliquent au traitement des plaies de tout genre) ; — cautérisations superficielles, insuffisantes pour détruire la spécificité virulente, mais suffisantes pour déterminer une irritation propice au développement du phagédénisme, etc.

c. Situation particulière de certaines plaies exposées à être souillées soit par le contact de l’urine (chancres ou lésions tertiaires du méat, de l’orifice préputial, du vestibule, de la vulve, etc.), soit par les matières fécales, soit par diverses sécrétions irritantes, etc.

d. Phimosis, soit congénital, soit pathologique, s’opposant à tout pansement, emprisonnant les lésions sous-préputiales, entretenant à leur surface la stagnation du pus, déterminant des complications inflammatoires, des gangrènes, etc.

e. Paraphirnosis, réagissant sur les ulcérations situées au delà de l’étranglement, les congestionnant, provoquant divers accidents périphériques (œdème, lymphite, pénitis, etc.).

f. Pour les lésions de la bouche et de la gorge, action irritante du tabac, de la chique et de l’alcool ; — etc. , etc.

L’action de toutes ces causes est amplement démontrée par l’expérience. Nul doute, je le répète, que nombre de phagédénismes n’aient dérivé de telles ou telles de ces influences éminemment nocives.

3° Causes générales. — Celles-ci sont constituées par les influences dépressives de tout ordre, ayant pour résultat d’appauvrir l’organisme, de diminuer la résistance vitale et, somme toute, d'inférioriser le malade par rapport à la maladie. Pour les avoir longuement étudiées ailleurs (V. tome I, p. 821), je me bornerai à les rappeler ici sommairement : Sénilité; — conditions défectueuses de santé, de constitution native, de tempérament; — scrofulo-tubercqlose; — prédispositions et tares héréditaires; — surmenages de tout genre ; — misère ; — influences d’ordre moral ; — alcoolisme ; — impaludisme; — etc., etc.

ÉTIOLOGIE.

A priori , l’action de ces diverses causes est rationnellement admissible; mais, cliniquement et de fait, elle est loin d’être démontrée, pour toutes au moins, par une expérience suffisante. Pour» quelquesunes même elle n’est encore que simplement théorique, me semblet-il. En tout cas, il est un fait propre à tenir en défiance contre une trop complaisante admission de plusieurs desdites causes au titre de facteurs du phagédénisme. C’est que bien souvent le phagédénisme se produit en leur absence, en dehors d’elles, et que, plus souvent encore, il ne se produit pas alors qu’elles sont en scène. Combien de fois n’a-t-on pas vu des manifestations phagédéniques, même graves, très graves, affecter certains sujets d’une santé excellente, d’un tempérament irréprochable, exempts de toute diathèse, indemnes de toute tare héréditaire, de tout vice constitutionnel iau moins appréciable), observant une bonne hygiène, se traitant avec un soin minutieux, etc. ? Réciproquement, si le phagédénisme est un résultat des causes en question, pourquoi donc fait-il si fréquemment défaut en des circonstances où l’action de ces causes devrait s’exercer le plus activement? Pourquoi, par exemple, fait-il si souvent défaut chez des sujets affaiblis par des excès ou des maladies antérieures, mal nourris, mal vêtus, pauvres, lymphatiques, malingres, exténués, scrofuleux, dartreux, phthisiques même, etc. ?

Donc, si les causes précédentes exercent une influence réelle sur le phagédénisme (ce que je suis bien loin de contester, ce que même j’admets avec toutle monde), elles sont bien plutôt adjuvantes , prédisposantes, je le répète, que véritablement productrices, effectives, déterminantes, spécifiques. Et c’est à ce titre restreint, seulement, qu’il convient, je crois, de les admettre.

J’excepterai toutefois de la suspicion que je viens d’exprimer (surpicion d’ailleurs toute provisoire et que je suis prêt à rétracter si l’expérience la condamne) certaines desdites causes dont l’influence est d'ores et déjà suffisamment établie. A savoir :

1° L 'alcoolisme, qui, très certainement et au-dessus de toute contestation possible, constitue une prédisposition puissante au phagédénisme.

2° L'impaludisme, dont l’action nocive n’est pas moins nettement démontrée.

3° La sénilité. — Pour le chancre, d’abord, on a remarqué et j’ai remarqué aussi par expérience personnelle que, se développant au delà d’un certain âge, il présente souvent une tendance marquée au phagédénisme. D’autre part, il est de notion commune que la syphilis contractée au delà de l’âge moyen de la vie, a fortiori dans la vieillesse, est fréquemment remarquable par une gravité particulière, par une malignité réelle, laquelle se traduit quelquefois par des lésions ulcéreuses d’ordre phagédénique. J’ai dans mes notes nombre de cas de phagédénismes soit primitifs, soit tertiaires, déve-

PHAGÉDÉNISME TERTIAIRE.

loppés sur des sujets ayant dépassé soixante, soixante-cinq ans, etc.

4° La grossesse. — La grossesse crée tout un ensemble de conditions locales et générales qui, théoriquement, sont des mieux faites pour inciter la production du phagédénisme. Et, en effet, il est assez fréquent de voir, dans le cours de la gestation, des ulcérations vulvaires prendre une marche extensive, térébrante, phagédénique en un mot. Exemples : J’ai observé sur une femme enceinte une syphilide phagédénique du col utérin (V. pièce n° 216, hôpital Saint-Louis, collection particulière). — Une malheureuse malade, que contamina son mari dans la seconde moitié d’une grossesse, fut affectée d’abord d’un chancre phagédénique de la vulve, puis, ultérieurement, d’un horrible phagédénisme tertiaire qui laboura tout le visage, creusa dans les membres des ulcérations profondes, et dévora tout le nez avec une portion de la lèvre supérieure.

IL — Mais, à côté de cette première catégorie de faits où le phagédénisme se trouve expliqué par une raison quelconque, soit authentique, soit tout au moins rationnelle et plausible, en voici venir une seconde où il déjoue les recherches étiologiques les plus minutieuses. Dans cet ordre de cas, nulle raison à lui donner. Que de fois, pour ma part, ne me suis-je pas trouvé en face de phagédénismes dont l'interprétation m’échappait absolument ! Vainement alors épuise-t-on la liste des causes préjugées capables de susciter une pareille complication, on n’en rencontre pas une seule dont l’esprit puisse se satisfaire. A preuve tant et tant de cas où l’on a vu le phagédénisme sévir, voire sévir avec fureur, sur des sujets jeunes, bien doués (en apparence tout au moins), mon alcooliques, non paludiques, non lymphatiques, non scrofuleux, non entachés de la moindre tare héréditaire, jouissant d’une bonne santé, observant une bonne hygiène, ne s’étant jamais surmenés, ayant suivi un traitement convenable, n’ayant en rien fourni un prétexte local à une complication quelconque, etc., etc. En semblable occurrence, que penser et que dire, si ce n’est qu'il est des phagédénismes absolument inexplicables et d'étiologie mgstérieuse ? On les constate, et voilà tout, sans pouvoir remonter à leur cause.

Aussi bien s’est-on efforcé de trouver ailleurs que dans l’ordre des causes précitées la théorie du phagédénisme. Diverses interprétations ont été proposées.

On s’est demandé tout d’abord si le phagédénisme ne serait pas le « produit d'un virus spécial ». « Je soupçonne, a dit Bell, que les chancres rongeurs sont quelquefois l’effet de la nature du virus ; car les chancres de ce genre sont bien plus communs dans certains temps que dans d’autres, et je les ai observés dans le même temps sur différents individus infectés par la même femme. Il y a deux ans environ, j’ai rencontré beaucoup plus de ces chancres phagédéniques en trois ou quatre mois que je n’en avais vu dans le cours de plusieurs

ÉTIOLOGIE.

années; quatre malades les avaient gagnés de la même femme... Dans une petite ville où je fus appelé dernièrement, le chirurgien ordinaire me dit que, depuis peu de semaines, il avait vu trois malades attaqués des mêmes symptômes, également infectés par la même femme. » R. Carmichael, qui, comme on le sait, a longuement insisté sur ce point dans plusieurs de ses publications, dit en termes propres :

« L’ulcère phagédénique et l’ulcère gangreneux dérivent d’un poison tout à fait distinct du poison syphilitique et obéissant à d’autres lois.

( The phagedenic ulcer and tlie sloughing ulcer arise from a poison toiallg distinct f rom the sgphilitic, and obedient to other laws, etc.). »

Or, cette doctrine d’un virus phagédénique spécial, distinct à la fois et du virus du chancre simple et du virus syphilitique, ne supporte pas l’analyse. Elle trouve des objections péremptoires dans les quelques considérations suivantes :

1° Tout d’abord, l’hypothèse d’un virus spécial n’est pas soutenable en ce qui concerne le phagédénisme tertiaire. Ce phagédénisme tertiaire, en effet, ne s’observe pas seulement sur des sujets ayant eu, comme accident initial, un chancre phagédénique qu’on pourrait supposer issu d’un virus particulier. Il s’observe fréquemment, journellement, sur des malades affectés de syphilis vulgaire, commune, sur des malades n’ayant eu qu’un chancre ordinaire, moyen ou bénin d’intensité, n’ayant eu en somme que le chancre syphilitique normal, usuel. — De plus, ce phagédénisme tertiaire est tellement bien une manifestation syphilitique que l’influence curative des agents antisyphilitiques se traduit sur lui d’une façon des mieux avérées et des plus puissantes.

2° Tout virus se transmet en son espèce. Or, cette transmission en V espèce n’existe pas pour le prétendu virus phagédénique. L’inoculation sur un sujet sain du pus emprunté à un chancre phagédénique ne produit pas nécessairement une ulcération de même type. Loin de là même. Dans les quelques cas où cette périlleuse expérience a été instituée, elle n’a le plus souvent développé que des chancres de forme commune, non entachés de phagédénisme (Sperino, Salneuve, Rollet).

3° Des inoculations faites avec le pus de chancres non phagédéniques ont déterminé très souvent des chancres rongeurs, phagédéniques. « Le même pus, dit Sperino, inoculé simultanément sur plusieurs individus, donne lieu chez l’un à un chancre phagédénique et gangreneux, tandis que chez tous les autres il ne détermine que des ulcères simples. » Que devient, en face d’une telle expérience, l’hypothèse aventureuse de Carmichael?

4° Le bubon chancreux phagédénique dérive le plus souvent, ainsi que j’ai eu l’occasion de le faire remarquer ailleurs (1), de

(1) V. article Bubon du Nouveau Dictionnaire de méd. et de chir. pratiques ,

PHAGÉDÉNISME TERTIAIRE.

chancres ne présentant qu’une étendue moyenne, suivant une évolution régulière, complètement dépourvus en un mot de cette malignité spéciale qui constitue le phagédénisme.

5° Les phagédénismes chancreux (c’est-à-dire ceux qui se développent sur un accident de contagion) ne résultent pas, au moins nécessairement, de la contagion d’un accident phagédénique.

Sur ce point, l’expérience est formelle, et les recherches que j’a poursuivies depuis de longues années sur les contagions vénériennes et la contagion du chancre en particulier ont complètement édifié mes convictions à cet égard. Plusieurs fois j’ai pu remonter à l’origine du chancre phagédénique, en comparant ce chancre à son « ascendant » (c’est-à-dire à la lésion lui ayant servi d’origine), et je n’ai jamais observé jusqu’à ce jour une relation de forme entre l’un et l’autre de ces accidents. Déjà, en 1857, je publiais un fait de ce genre, relatif à un malade qui, affecté d’un chancre phagédénique de la verge, avait reçu la contagion d’une femme sur laquelle je ne constatai qu’un chancre induré petit, superficiel, remarquablement bénin (1). Depuis lors, j’ai réuni plusieurs faits de même ordre, qui tous déposent dans le même sens. C’est ainsi, comme exemple, qu’une malheureuse femme de Lourcine, affectée successivement et d’un chancre phagédénique vulvaire et d’une horrible syphilide généralisée qui lui dévora le nez, la lèvre supérieure et une partie du visage, avait contracté la contagion de son mari, lequel ne présenta jamais que des accidents de syphilis bénigne, à savoir : un petit chancre du gland, une roséole érythémateuse et quelques insignifiantes plaques muqueuses de la gorge.

Donc, ce qu’on appelle la source , en langage technique, n’est pour rien dans la forme que revêt l’accident de contagion. Un chancre n’est pas phagédénique parce qu’il a été contracté à une source phagédénique. Il devient tel pour des raisons indépendantes de son origine, de sa provenance.

En somme, le phagédénisme n’est pas un résultat de la transmission en son espèce d’un virus particulier ; voilà ce qu’ont nettement établi, pour moi du moins, mes recherches sur les contagions vénériennes.

III. — Cela étant, on s’est dit : Puisque ce n'est pas la graine, c'est le terrain qui fait le phagédénisme. Donc, c’est le malade qui est responsable de son phagédénisme, lequel n’est imputable, en somme, qu’à des causes inhérentes à sa personne.

Cette interprétation semble d’ailleurs confirmée par diverses considérations, telles que les suivantes :

1° Nous savons pertinemment, grâce aux expériences des anciens syphilisateurs, que le même pus inoculé à plusieurs individus déter-

(1) Recherches sur la contagion du chancre , p. 107.

ÉTIOLOGIE. — OBSCURITÉS.

mine chez les uns des ulcérations phagédéniques, et chez les autres des ulcérations simples, ne présentant aucune tendance à s’étendre.

2° D’autre part, quelques faits regrettables nous ont appris que l’auto-inoculation d’un chancre simple phagédénique a reproduit parfois un chancre de même nature. J’en ai eu sous les yeux deux déplorables exemples que voici, sommairement.

Deux auto-inoculations de chancre simple serpigineux (qu’on avait imprudemment abandonnées à leur évolution spontanée) déterminèrent des chancres phagédéniques, qui prirent l’un et l’autre une extension considérable.

3° Enfin, on a vu sur certains sujets des chancres contractés à diverses époques de la vie présenter une même tendance au phagédénisme. L’un des malades dont je viens de parler avait été affecté plusieurs années auparavant d’un premier bubon serpigineux, consécutif à un chancre simple de la verge. De même, un de mes clients, qui avait été affecté, en 1856, d’un chancre simple de forme serpigineuse, contracta, en 1863, un chancre induré qui subit à son tour la déviation phagédénique.

Mais, si le phagédénisme est le produit de conditions individuelles, s’il dépend de la qualité du terrain sur lequel il se produit, resterait à en savoir le pourquoi, resterait à déterminer quelle est cette qualité mauvaise du terrain, quelles sont ces conditions organiques de nature à inciter d’abord, puis à entretenir ensuite cette redoutable complication. Or, cela nous l’ignorons; nous n’avons même pas les premières données qui nous permettraient de lever le voile sur cette étiologie particulière.

Et, ajouterai-je incidemment, puisque nous en sommes au chapitre des choses ignorées, que d’autres particularités non moins inexplicables se présentent encore dans l’histoire du phagédénisme! Comment concevoir, par exemple, qu’étant donnés sur un malade plu^ sieurs chancres de même siège et de même origine, l’un subisse la déviation phagédénique et les autres se cicatrisent sans accidents ? Cela cependant a été observé plus d’une fois. — Comment peut-il se faire aussi qu’un petit chancre, limité, bénin, devienne parfois le point de départ d’effroyables bubons serpigineux? — Pourquoi tel phagédénisme se cicatrise-t-il à bref délai, et pourquoi tel autre résiste-t-il au même traitement qui a si bien guéri le premier? — Pourquoi certains phagédénismes restent-ils progressifs ou stationnaires pendant des mois, des années, pour se cicatriser ensuite subitement, au moment et en des conditions où l’on s’y attend le moins? — Pourquoi voit-on, en d’autres cas, des* ulcérations phagédéniques, après avoir subi une réduction d’étendue et une modification d’aspect telles qu’elles sembleraient destinées à une cicatrisation rapide, s’éterniser sous forme d’une plaie bénigne d’allure, inoffensive de caractères, qu’on croit toujours devoir guérir bientôt et qui ne guérit jamais? Quelle est

PHAGÉDÉNISME TERTIAIRE.

donc la cause maligne qui entretient ainsi cette plaie, en dépit de tous les efforts de la thérapeutique? — Comment expliquer aussi cette marche capricieuse et saccadée, ces recrudescences inattendues, dont nous avons parlé précédemment? Etc., etc. — Ce sont là, avouons-le, toutes questions qui dépassent la perspicacité médicale actuelle et qui restent quant à présent à l’état d’insolubles problèmes.

IV. — Il était bien probable qu’avec l’avènement des doctrines bactériologiques on verrait surgir, comme interprétation du phagédénisme, quelque théorie en rapport avec cet ordre d’idées. Cela n’a pas manqué, en effet; et, pour certains médecins, le phagédénisme ne serait que le résultat d’une infection microbique secondaire , à savoir d’une inoculation microbique subie par la plaie originelle. Auquel cas le phagédénisme ne serait rien autre qu’une complication septique.

Rien de mieux, théoriquement, rien que d’admissible a priori.

Mais quel est donc le microbe qui, surajouté à une plaie d’ordre quelconque, lui inocule la qualité phagédénique. Cela, on a négligé (et pour cause) de le spécifier.

Je me trompe. Car, pour M. le Dr Jullien, ce microbe phagédénipare serait un des staphylocoques de la suppuration. Cette opinion dériverait pour lui d’un fait qu’il a communiqué à la Société de dermatologie dans les termes suivants : « Une femme, que j’avais dans mon service, souffrait depuis plusieurs mois d’un effroyable phagédénisme de la face. Comme elle avait déjà subi un traitement antiseptique resté sans résultat, j’ai prescrit une dose minime d’iodure, mais je me suis appliqué à faire l’antisepsie la plus rigoureuse avec l’iodoforme, d’abord, puis avec le salol. Elle guérit, et c’est à ce seul traitement que j’attribue la guérison. J’en conclus que le phagédénisme est le produit d’une infection mixte, à la fois spécifique et pyogénique, cette dernière engendrée secondairement par les staphylocoques de la suppuration, et que, dans bien des cas, cet accident doit être considéré comme une lésion septique, infectieuse, extra ou mieux parasyphilitique. »

Pratiquement, il dérive du fait de M. Jullien un excellent précepte, reconnu pour tel d’ailleurs par tout le monde, à savoir : qu’il convient de placer les plaies phagédéniques dans des conditions rigoureuses d’antisepsie, et cela pour exclure une des causes qui peuvent contribuer à leur entretien. — Mais, doctrinalement, il serait excessif, je pense, d’en conclure que le phagédénisme est un simple effet de septicité, non moins que très imprudent, comme conséquence, de le combattre par les seules ressources de l’antisepsie. Cela pour deux raisons : parce que, d’abord, nous avons tous vu des phagédénismes de tout ordre résister à l’antisepsie la plus rigoureuse; — et parce que, d’autre part, en ce qui concerne le phagédénisme de la syphilis, l'expérience nous a appris qu’il a son correctif le plus puissant et le

DIAGNOSTIC. — PHAGÉDÉNISME CHANCRELLEUX.

plus sûr, son véritable remède, dans le traitement antisyphilitique. Est-ce que ce traitement exercerait en l’espèce une action aussi radicale, si ce phagédénisme n’avait pas pour raison d’être, pour raison d’origine et d’entretien, une qualité syphilitique de la lésion? — Inutile, je crois, d’insister davantage sur ce point.

Et voilà tout ce que nous savons de l’étiologie du phagédénisme en général et du phagédénisme tertiaire en particulier. — De là ressort — et ne ressort qu’avec trop d’évidence — que cette étiologie ne nous est connue que sur un petit nombre de points, tandis que sur nombre d’autres elle reste encore impénétrable et mystérieuse.

Diagnostic. — Le phagédénisme, en tant que lésion, ne s’impose que d’une façon trop évidente. La seule difficulté diagnostique est d’en préciser la qualité, l’espèce.

MaiSj pour des raisons diverses, cette difficulté est quelquefois majeure. On sait, en effet, et je me suis attaché à le démontrer précédemment, que le phagédénisme est loin de conserver toujours les caractères objectifs de l’espèce morbide dont il dérive. Comme exemple, tous les phagédénismes gangreneux se ressemblent, quelle que soit la lésion qu’ils affectent. De là des erreurs faciles et fréquentes (l’expérience est là pour l’attester) entre les diverses espèces de phagédénisme, erreurs éminemment préjudiciables aux malades, erreurs déplorables entre toutes. C’est ainsi que, méconnu comme nature, confondu avec le phagédénisme du chancre simple, le phagédénisme tertiaire persiste, s’étend, s’éternise, tandis que, rapporté à sa véritable origine et traité en conséquence, il guérit presque toujours d’une façon rapide.

PHAGÉDÉNISME CHANCRELLEUX, voilà la lésion avec laquelle le phagédénisme tertiaire court le plus de risques d’être confondu (ou réciproquement, d’ailleurs) et celle dont il importe le plus de le différencier.

Quels éléments peuvent servir à ce diagnostic? C’est là ce que j’ai devoir d’étudier ici en détail.

I. — Les caractères objectifs seront naturellement interrogés de prime abord. Que fournissent-ils? En général, bien peu de renseignements significatifs sont à tirer de l’aspect du fond de la plaie, de sa couleur, de l’état de ses bords, etc. A ces divers points de vue il faut s’attendre à relever plus d’analogies que de dissemblances entre les deux types morbides.

Mais voici, en revanche, divers éléments séméiologiques d’un plus utile secours.

1° Le phagédénisme tertiaire est toujours doublé et encadré par une infiltration gommeuse, laquelle se traduit au palper par une

Traité de la syphilis. — Tome II. 29

PHAGÉDÉNISME TERTIAIRE.

dureté facilement appréciable. — Or, cette doublure et ce cadre manquent avec le phagédénisme chancrelleux, qui peut bien être empâté et rénitent par inflammation, mais qui ne présente pas la dureté sèche, circonscrite et aphlegmasique, d’un infiltrât gommeux. — Bon signe à consulter, quoique signe négligé en général.

2° Un second signe bien meilleur, mais malheureusement éventuel, peut être fourni par le graphique circonférenciel de la lésion. Car le phagédénisme tertiaire se trahit quelquefois, voire assez souvent, par un contour circiné, soit en arc de cercle, soit en arceaux conjugués, ce que ne fait pas le phagédénisme chancrelleux.

Il m’est arrivé plusieurs fois d’être éclairé au premier coup d’œil sur la qualité syphilitique de phagédénismes génitaux par le seul signe en question, lequel, en effet, est des plus frappants.

Exemples :

Dans un cas, un phagédénisme de la verge décrivait, la racine de l’organe, un croissant d’une telle correction mathématique qu’on l’eût dit tracé au compas.

Dans un autre, un phagédénisme génital qui s’était déversé sur la région pubienne formait là trois arceaux réunis bout à bout (forme dite en arceaux conjugués , et graphique familier aux ulcérations tertiaires, voire presque pathognomonique en l'espèce).

D'après cela, je conclus, dans l’un et l’autre de ces cas, à la qualité syphilitique des lésions, et les heureux résultats du traitement confirmèrent ce diagnostic.

3° Troisième signe, encore très éventuel, mais de premier ordre comme importance séméiologique : Coexistence d'un bubon inflammatoire, aigu , suppuratif \ voire parfois chancrelleux. C’est là, en elfet, comme chacun le sait, une complication par excellence du chancre simple et du chancre simple seul, complication dont n’est pas susceptible le phagédénisme tertiaire.

Corollaire : Tout phagédénisme issu d'un bubon aigu suppuratif est nécessairement un phagédénisme dérivé d'un chancre simple. Car il n’est que le chancre simple qui produise des bubons aigus qui suppurent et s’ulcèrent. Le chancre syphilitique est incapable de déterminer une adénite de ce genre. Et de même il n’est pas dans toute la syphilis secondaire ou tertiaire un seul accident qui ait la faculté d’éveiller une telle adénite. En sorte que le bubon chancreux reste l’apanage, le monopole, et, conséquemment, la caractéristique du chancre simple.

4° Il convient encore de tenir compte de deux considérations qui peuvent apporter un appoint au diagnostic. Ainsi :

Le phagédénisme tertiaire est presque toujours un phagédénisme térébrant, qui creuse sous lui, qui détruit en profondeur. — Inversement, le phagédénisme chancrelleux est surtout un phagédénisme de surface.

DIAGNOSTIC

Ce dernier est un phagédénisme nomade , ambulant, qui aime à se déplacer, qui souvent se déverse sur les régions pubienne, inguinale, scrotale. Il est de préférence serpigineux. — Le phagédénisme tertiaire génital, au contraire, n’est le plus habituellement qu’un phagédénisme sur "place, qui s’en tient à la verge ou ne la dépasse guère.

II. — Antécédents. — 1° Bien entendu, les antécédents seront fouillés avec soin, en vue de déterminer si le malade a eu ou n’a pas eu la syphilis (quelle que soit d’ailleurs cette syphilis, c’est-à-dire acquise ou héréditaire).

Mais ce serait un double tort de croire qu'il suffit d’avoir trouvé ou non la syphilis dans les antécédents d’un malade pour conclure que le phagédénisme en litige est ou n’est pas d’origine syphilitique. Car : 1° rien n’empêche qu’un syphilitique n’ait contracté un chancre simple et, conséquemment, ne soit affecté d’un phagédénisme chancrelleux; — et 2° rien n’empêche non plus qu’un phagédénisme ne soit d’origine syphilitique sur un malade qui renie tout antécédent de syphilis, étant donné le nombre incroyable des syphilis ignorées , soit acquises, soit a fortiori héréditaires.

Ce qui précède est d’importance majeure à bien spécifier. Car, de par expérience, je suis autorisé à affirmer ceci : que très souvent en pratique le phagédénisme tertiaire n’est pas soumis au traitement spécifique pour la seule raison que la syphilis est récusée par les malades, ou bien n’est soumis à ce traitement que de guerre lasse et d’une façon tardive, après qu’une longue expectation lui a permis de réaliser des mutilations irréparables. — J'aurais de nombreux exemples du genre à produire, si l’espace me le permettait.

2° Autre considération bien plus significative, mais dont on n'aura que rarement l’occasion de profiter pour le diagnostic : Spontanéité certaine de la lésion. Le phagédénisme chancrelleux dérive d’une chancrelle ; conséquemment il procède d’une contagion. Le phagédénisme tertiaire, inversement, dérive d’une lésion qu se produit sponte sua et qui n'a que faire d'une contagion pour se produire. Si donc la lésion est éclose, d’après les dépositions du malade, en dehors de toute contagion possible (par exemple après quelques mois, une dernière approche sexuelle), forcément cette considération toute spéciale exclut le chancre simple et implique la syphilis. Cela est formel, absolu.

Mais on conçoit que, basé sur une donnée de cet ordre, le diagnostic est à la merci de la bonne foi du malade.

III. — Coïncidences morbides. — Il va sans dire, au nom du bon sens, que la coïncidence d’une manifestation tertiaire de syphilis avec la lésion génitale constitue une forte présomption en faveur de la qualité syphilitique de cette lésion.

A coup sûr, une telle coïncidence n’est qu’une éventualité rare. Deux fois cependant je la trouve signalée dans mes notes. Dans un

PHAGÉDÉNISME TERTIAIRE.

cas, c’était une exostose, et, dans l'autre, un sarcocèle qui coexistait avec le phagédénisme génital.

IV. — Après ces constatations d’ordre clinique interviendront les renseignements de laboratoire. Si la présence du bacille de Ducrey est dûment démontrée dans le pus de la lésion, le diagnostic se trouvera résolu en faveur du chancre simple. Malheureusement, ce bacille est sujet à faire défaut (comme dans un cas relaté par le Dr Balzer) ; et ce qu’il y a de plus regrettable, c’est que nous ignorons encore les conditions qui peuvent en motiver l’absence.

V et VI. — Enfin, au cas où le diagnostic, en dépit de l’ensemble de signes et considérations qui précèdent, resterait en détresse, deux critériums se présentent pour faire la lumière, à savoir: un critérium expérimental et un critérium thérapeutique. Entre les deux lequel choisir ?

i. — Le critérium expérimental, c’est Y auto-inoculation. Positive ou négative, cette auto-inoculation n'en est pas moins formelle comme signification. Dans le premier cas, elle atteste, elle affirme le chancre simple, et, dans le second, elle l’exclut.

Les services qu’elle peut rendre et qu’elle a rendus plus d'une fois ne sauraient être douteux. Qu’on en juge par le cas suivant.

Un malade était traité depuis deux ans pour un prétendu chancre simple de la verge, lequel, après avoir détruit une bonne moitié du gland, avait envahi tout le fourreau et décortiqué partiellement les corps caverneux. Mandé près de ce malade, je crus à divers caractères reconnaître que la lésion consistait non pas en un chancre simple, mais en une syphilide tertiaire de forme serpigineuse, dérivant elle-même d une syphilis très ancienne. N’ayant pu réussir à faire partager mon opinion par le médecin traitant, je proposai l’inoculation pour trancher le débat, et je la proposai avec d’autant plus d’insistance que je préjugeais l’expérience négative comme résultat, inoffensive conséquemment, et pouvant être fort utile au malade dans l’une et l’autre alternative. Refusée tout d’abord par le médecin et, plus encore, par le malade, l’inoculation fut acceptée deux mois plus tard, alors que la lésion avait fait de nouveaux et importants progrès. Comme je l’avais annoncé, elle fut négative. Sur cette indication, le traitement spécifique (jusqu’alors écarté systématiquement) fut enfin mis en oeuvre et couronné d’un très rapide succès.

On a dit l’inoculation « sujette à défaillances », donc susceptible de rester négative alors même qu’il s’agit du chancre simple. Si le cas est possible, il doit être bien rare, au moins d’après les résultats de mon expérience personnelle. Au surplus, ce n’est pas pour cette raison qu’on se tient en défiance contre l’inoculation. On se tient en défiance contre elle — et cela à bon droit — parce qu’elle peut être dangereuse. Plusieurs fois, en effet, ainsi que je l’ai dit précédemment,

DIAGNOSTIC

on l’a vue devenir l’origine d’un nouvel accident phagédénique.

Pour exagérée que soit cette crainte, elle n’en est pas moins d’ordre à rendre le médecin très circonspect en pareille occurrence. Aussi bien deux règles s’imposent-elles ici d'une façon absolue.

1° Ne recourir à l’auto-inoculation que si elle est absolument légitimée, et légitimée non pas par un intérêt scientifique, mais par un intérêt pratique et afférent au malade.

2° Puis, l’inoculation faite, la surveiller avec un soin rigoureux, de façon à la détruire, à la supprimer, à la tuer en germe , afin de supprimer avec elle la possibilité de toute complication.

Ce sont là deux points que je me borne à énoncer ici simplement, mais sur lesquels je me suis longuement expliqué dans une publication spéciale à laquelle je renvoie le lecteur (1).

ii. — Voilà pour le critérium expérimental. Parallèlement, voyons ce que vaut le critérium thérapeutique , consistant en ceci : Un phagédénisme d’origine indéterminable étant donné, tenter empiriquement le traitement de la syphilis.

Quels aboutissants comporte cette façon de faire? Celui d’être inutile, si elle tombe à faux, c’est-à-dire au cas de phagédénisme chancrelleux; — ou bien celui de guérir, si elle tombe juste, c’est-àdire au cas de phagédénisme tertiaire.

Dans la première alternative, ce sera du mercure et de l’iodure donnés sans résultat, sans profit, mais aussi sans danger ce nuire. Car je n’ai jamais vu un tel traitement, du moins prudemment administré, porter préjudice à un phagédénisme chancrelleux. Tentative inutile, voilà tout, mais inoffensive.

Et, dans la seconde des alternatives en question, non seulement ce traitement d’épreuve déterminera le diagnostic d’une façon irréfragable, mais en même temps il guérira. Double bénéfice pour la malade.

Si bien que l’hésitation n’est pas possible. Nous avons le choix entre deux critériums, l’un dont je viens de dire les inconvénients, voire les dangers possibles, et l’autre qui, sans inconvénient, a chance d’être puissamment utile. La préférence à donner au second n’est pas logiquement contestable.

Conclusion :

Un phagédénisme indéterminé comme nature se présentant en pratique, V indication formelle est de mettre en œuvre empiriquement le traitement de la syphilis, et cela même en l'absence de tout stigmate ou de tout antécédent de syphilis.

Et je dirai même : c’est là non pas seulement une indication, mais une obligation médicale, en raison des avantages énormes que le malade peut tirer d’une telle pratique.

(1) V. art. Inoculation du Nouveau Dictionnaire de méd. et de chir. pratiques,

t. XIX.

PHAGEDENISME TERTIAIRE.

Le tableau suivant va résumer d’ensemble les éléments de cette discussion.

ÉLÉMENTS D’UN DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL ENTRE LE PHAGÉDÉ- NISME TERTIAIRE ET LE PHAGÉDÉNISME CHANCRELLEUX DE LOCA- LISATION GÉNITALE.

Phagédénisme tertiaire.

Phagédénisme chancrelleux.