V. — Critérium expérimental

Auto-inoculation négative. I Auto-inoculation positive , c’est-à-dire

| reproduisant un chancre simple.

Critérium thérapeutique.

Influence rapidement modificatrice et curative du traitement spécifique.

(Critérium de mise en œuvre obligatoire dans tous les cas pouvant laisser le moindre doute sur la qualité d’un phagédénisme, même en l’absence de tout antécédent syphilitique.)

Nulle influence du syphilitique.

traitement anti-

TRAITEMENT. 455

Traitement. — I. — Le traitement rationnel d’un phagédénisme d’ordre quelconque repose sur deux bases :

1° Un diagnostic précis de l 'espèce morbide envahie par le phagédénisme.

2° Une recherche minutieuse de la cause ou des causes qui, dans n’importe quelle espèce morbide, ont pu présider au développement et à l’entretien du phagédénisme.

Déterminer catégoriquement l’espèce morbide à laquelle on a affaire, c’est-à-dire reconnaître si le phagédénisme dérive d’un chancre simple, d’un chancre syphilitique, ou d’une lésion tertiaire, tel est le premier problème à résoudre avant toute intervention thérapeutique ; car de la solution de ce problème découlent des indications formelles, essentielles, capitales. Nombreux, par exemple, seraient les cas à relater dans lesquels il a suffi de reconnaître la qualité tertiaire d’un phagédénisme pour prescrire le seul traitement qui pouvait le guérir et qui, en effet, l’a guéri. C’est de la sorte que, dans une observation précitée, un phagédénisme serpigineux, qui datait de vingt-six mois et qu’on traitait sans le moindre succès comme issu d’un chancre simple, se cicatrisa en quelques semaines dès que le diagnostic rectifié motiva l’intervention du traitement antitertiaire.

En second lieu, il n’est pas moins essentiel de rechercher minutieusement les causes sous l’influence desquelles a pu se développer ou s’entretenir le phagédénisme. Loin de moi, assurément, la prétention de dire qu’on découvrira toujours ces causes. En nombre de cas, ainsi que je l’ai établi dans un paragraphe précédent, l’étiologie du phagédénisme restera obscure, incertaine, indéterminée ; en nombre de cas, le phagédénisme restera inexpliqué, inexplicable, mystérieux d’origine. Mais quelquefois, inversement, une cause bien nette, bien précise, se dégagera des antécédents du malade ou de la maladie ; et cette cause, il suffira souvent, très souvent, de la supprimer, de l’atténuer, de la combattre, pour que, sans autre intervention active, le phagédénisme soit enrayé immédiatement dans sa marche, maîtrisé, dominé, puis guéri à bref délai.

C’est ainsi que plus d’une fois, pour ma part, j’ai eu raison de phagédénismes menaçants, graves d’apparence, rien que par la simple suppression des causes qui, très sûrement, en avaient déterminé l'invasion.

A ce point de vue, les causes locales se présentent les premières comme les plus importantes à rechercher. Et cela pour une double raison : d'une part, ce sont les plus faciles à surprendre, à saisir; d’autre part, ce sont les plus faciles à écarter. Supprimez telle ou telle de ces influences irritantes que j’ai mentionnées précédemment, et bien souvent, par ce fait seul, vous arrêterez du coup, vous guérirez le phagédénisme. C’est là un point de pratique majeur, sur

PHAGÉDÉNISME TERTIAIRE.

lequel, à mon sens, on n’a pas suffisamment insisté, et que je recommande à toute l’attention de mes lecteurs. Généralement, un phagédénisme étant donné, on s’ingénie à lui chercher un remède, on s’évertue à lui trouver un spécifique. Il serait plus rationnel et plus sûr d’ouvrir tout d’abord une enquête sur l’ordre d’influences qui a pu présider à la genèse de ce phagédénisme et de s’attacher, dans la mesure du possible, à supprimer ces influences pathogènes.

Faut-il citer un exemple ? En voici un que j’emprunte à mes notes d’hôpital. Une femme se présente à Lourcine avec un effroyable phagédénisme du pied, ayant déjà détruit trois orteils et entamé les deux autres, hideux d’aspect, enflammé, érysipélateux, gangreneux, etc. Informations prises, nous trouvons trois causes à ce phagédénisme : 1° l’absence de toute hygiène, de tout pansement, la malpropreté et l’incurie élevées à leur comble; — 2° la fatigue par un travail assidu, exigeant la station debout permanente ; — 3° des excès alcooliques récents. Tout naturellement, cette femme est aussitôt baignée, lavée, couchée, pansée, et sevrée d'alcooliques. Qu’arrive-t-il ? C’est que presque du jour au lendemain, sous l’influence de ces très simples soins d’hygiène, l’aspect de la plaie se transforme, se métamorphose véritablement ; les symptômes inflammatoires s’apaisent, la gangrène se limite ; bref, le processus phagédénique se trouve enrayé. Intervient en plus le traitement spécifique, et la guérison s’accomplit en quelques semaines.

Après les causes locales, les causes générales doivent être recherchées, étudiées avec une égale attention. Seulement, il faut bien le dire, celles-ci sont d’une appréciation bien autrement délicate et d ’une nature bien moins accessible aux moyens répressifs dont nous disposons. On peut venir à bout d’une cause locale, sinon toujours, au moins dans la plupart des cas ; tandis qu’il est bien moins aisé, bien moins certain, d’attaquer efficacement et surtout de corriger une cause générale, un vice constitutionnel, une infection, une ntoxication, comme le lymphatisme, la scrofule, l’anémie, l’impalud isme, l’alcoolisme, etc.

Aussi, en général, est-il peu d’espérance à fonder sur la seule intervention des traitements généraux (je ne dis pas, bien entendu, du traitement spécifique) pour combattre les progrès d’une lésion entac hée de phagédénisme. Comme tout le monde, en pareille occurrence, j’ai prescrit ces traitements ; comme tout le monde, j’ai administré aux rntmiques les ferrugineux et les toniques de tout genre, aux scrofuleux l’huile de foie de morue et les amers, aux dartreux l’arsenic, eux fébricitants le quinquina, etc., etc. Mais, en vérité, je déclare n’avoir jamais retiré grand profit de ces diverses médications. Jamais je ne les ai vues exercer sur le phagédénisme une action réelle, manifeste, et moins encore une action rapide, qu’il serait d’ailleurs illégitime d’en attendre.

TRAITEMENT

Loin de moi néanmoins l’intention de jeter le discrédit sur toutes ces médications indistinctement. Ainsi, il en est une véritablement utile et qui doit être non seulement respectée, mais préconisée. C’est la médication tonique (ferrugineux, quinquina), aidée surtout d’une hygiène réconfortante, de l’hydrothérapie, de la campagne, de l’air marin, etc. Celle-ci rend de réels services, mais elle les rend surtout, je puis dire même exclusivement, dans un certain ordre de cas, à savoir : contre les phagédénismes à longue portée, à durée chronique, indéfinie, créant pour l’organisme une cause de débilitation assidue, d’épuisement lent et progressif.

En dehors de cette application spéciale, la médication tonique et, a fortiori, les autres traitements dont j’ai parlé plus haut n’ont plus aucune efficacité. C’est une pure illusion que de croire guérir ou enrayer même un phagédénisme aigu par l’administration du fer, des amers, du quinquina ou de l’arsenic. Qu’à la longue tel ou tel de ces remèdes puisse n’être pas dépourvu d’une influence indirecte sur la marche de l’ulcération, cela, je l’accorde. Mais que tel ou tel exerce la moindre action favorable sur un phagédénisme de ce genre, de façon à en modérer les progrès, à en modifier l’évolution, c’est là ce qu’une longue expérience ne me permet pas d’accepter.

D’autre part, est-il besoin d’ajouter qu’il n’existe pas de médication ou de remède antiphagédénique ? Le phagédénisme n’a pas de spécifique. On a bien décoré certains remèdes des noms de « spécifiques, de curatifs par excellence, d’ennemis-nés du phagédénisme », etc. Ce sont là simplement des façons de parler, des intempérances de langage, des hyperboles dont il n’est pas à tenir compte.

IL — Le phagédénisme tertiaire est celui dont la thérapeutique est le mieux réglée de par une longue expérience. Cette thérapeutique comprend naturellement une médication générale et une médication locale.

1 * La médication générale n’est autre que le traitement antisyphilitique, mais le traitement antisyphilitique administré avec une énergie proportionnelle à l’intensité du danger qui menace.

L'iodure de potassium se présente en l’espèce comme le remède favori, ce qu’on appelle le « grand remède ». Il doit être administré à fortes doses d’emblée (4 à 6 grammes), doses qui seront plus tard surélevées au besoin.

D’une façon assez habituelle, il suffit au traitement, sans qu’on soit forcé de lui adjoindre le mercure.

Assez souvent néanmoins le mercure a son indication marquée, et parfois même il est indispensable. — Il a son indication alors que l’iodure n’agit pas assez activement et assez rapidement ; il est indispensable en face d’un danger urgent, d’une mutilation imminente à

458 PHAGÉDÉNISME TERTIAIRE.

bref délai. Faire feu de toutes pièces est de rigueur en pareille situation.

J’ajouterai même : Pour tout cas grave, ce n’est pas aux méthodes usuelles d’administration du mercure qu’on aura recours, mais bien à la méthode la plus intensive dont nous disposions, c’est-à-dire aux injections de calomel.

Certains médecins, partisans du mercure en toute autre occasion, le redoutent en l’espèce. Positivement ils craignent de le prescrire contre le phagédénisme. Je ne saurais partager leur opinion. Maintes fois il m’est arrivé de mettre en œuvre le traitement mixte contre des phagédénismes spécifiques, et jamais je n’ai eu d’accidents de cette pratique. Bien au contraire j’en ai obtenu les plus heureux résultats ; je lui dois même des succès remarquables.

Je reconnais cependant que pour certains cas, tels que ceux où l’organisme est déjà affaibli, où les fonctions nutritives sont en détresse, il convient d’être très réservé sur l’emploi du mercure et qu’alors surtout s’impose la précaution de ne l’administrer que par les voies externes, en vue de ne pas compromettre ce qui peut rester de forces digestives.

2° La médication externe du phagédénisme tertiaire ne saurait être autre que celle des lésions dont il dérive. En sorte que, sur ce point, je n’aurai qu’à renvoyer le lecteur aux divers chapitres où ce traitement a été étudié précédemment, en ajoutant ici simplement quelques considérations complémentaires.

A coup sûr, ce que nous avons de mieux comme traitement externe des phagédénismes cutanés consiste en ceci : pansement par occlusion au taffetas de Vigo ; — même pansement après léger saupoudrage des plaies avec l’iodoforme; — ou bien, iodoforme en poudre, recouvert d’ouate ; — ou bien, si ce remède n’est pas toléré sous forme de poudre, pansement avec pommade iodoformée au 10e, au 15e, au 20e.

Adjoindre à cela : Balnéation fréquente ; — voire, au besoin, balnéation prolongée.

Dans tous les cas possibles, les bains tièdes, tempérants, font bien au phagédénisme. Ils font mieux encore dans les cas où le phagédénisme a été provoqué et entretenu par des causes irritantes, inflammatoires. — Les administrer, au début, tous les jours ; puis, au delà, tous les deux ou trois jours, etc.

Contre les phagédénismes graves, rapides, aigus, j’ai souvent eu recours à la balnéation quotidienne et prolongée (bains de deux heures, de trois heures, parfois même de quatre heures), et toujours je m’en suis très bien trouvé. Je crois devoir à cette méthode des succès que j’aurais eu peine à obtenir sans elle. Par expérience je la considère comme un excellent adjuvant de la médication spécifique.

TRAITEMENT

Inutile d’ajouter que cette méthode, qui finirait par fatiguer le malade, devra être modifiée dès qu’une détente se sera produite et que les lésions auront pris une allure meilleure. On substituera alors aux bains quotidiens et prolongés la balnéation ordinaire, sous forme, par exemple, de bains d’une heure, répétés tous les deux ou trois jours.

Inutile également de dire que cette méthode sera réglée suivant les forces du malade et, conséquemment, atténuée chez les sujets déjà affaiblis par un long alitement et une suppuration chronique.

III. — Aidé du repos et de l’hygiène, l’ensemble thérapeutique qui précède constitue le traitement le plus actif et le plus sûr dont nous disposions contre le phagédénisme tertiaire. C’est par ce traitement qu’il faut toujours débuter , et c’est sur lui qu’il convient d’insister longtemps, alors même qu’il ne fournirait pas tout d’abord de résultats favorables. Parfois, en effet, il ne réussit pas à modifier du coup, d’emblée, le phagédénisme, et besoin est de persévérer dans la même voie, laquelle — je le répète encore et à dessein — est de beaucoup la mieux éprouvée.

Que si, cependant, après essai consciencieux et prolongé de ce traitement, on n’en a pas obtenu de résultats curatifs, que faire ? C’est ici que commence une situation embarrassante et parfois véritablement critique, comme on va le voir.

Convient-il, d’abord, de modifier la médication interne et de remplacer les spécifiques par tel ou tel autre remède, comme l’arsenic, le fer, l’huile de foie de morue, les toniques, les glycérophosphates, les injections de sérum, etc. ? On a essayé et, comme tout le monde, j’ai essayé de tout cela, mais sans le moindre bénéfice. Car, s’il est une vérité déduite de l’expérience, c’est que rien ne remplace les spécifiques dans le traitement de la syphilis.

Le mieux à faire, en conséquence, est, je crois, ceci * suspendre pour un temps le traitement spécifique et ne le remplacer par aucun remède (sauf quelque remède d’ordre moral, pour la satisfaction du malade); — puis, après un stade de quelques semaines, véritable stade « de désaccoutumance », revenir à la charge avec ce même traitement spécifique. Maintes fois, en effet, on a vu ce traitement, après avoir échoué, aboutir à un résultat favorable dans une seconde, une troisième tentative, surtout si l’on a soin d’en varier le mode d’administration. On a vu, de la sorte, les frictions réussir après échec de la méthode par ingestion, comme inversement; — et surtout l’on a vu les injections se substituer heureusement à l’une ou à l’autre de ces méthodes. Affaire de patience, de tact et de tâtonnement.

Et de même pour les agents topiques. Que faire, alors que les plus éprouvés n’ont rien produit de favorable ? Même embarras que précédemment. Certes le médecin est bien autorisé, de par son nsuccès même, à chercher ailleurs sa voie et, comme on dit vulgai-

PHAGÉDÉNISME TERTIAIRE.

rement, à tenter « autre chose ». Mais quelle difficulté de faire un choix entre les innombrables remèdes qui se présentent à lui avec les attestations les plus élogieuses ! Quelle difficulté de manœuvrer avec sûreté dans un tel encombrement thérapeutique ! Car tout a été proposé et préconisé pour le traitement du phagédénisme.

On pourra donc essayer (essayer est bien le mot de circonstance) de pansements avec les solutions très affaiblies de nitrate d'argent (1 gramme pour 200 grammes d’eau) ; — avec les solutions iodées; — les solutions de chloral ; — ou quelques-uns de ces nombreux agents qui ont été donnés comme des succédanés de l’iodoforme pour le traitement des ulcérations spécifiques, aristol, dermatol, europhène, iodol, traumatol, acide picrique, naphtol camphré, etc., etc. Mais qu’il me soit permis de dire que je n’ai jamais tiré grand profit de ces divers remèdes, la plupart, sinon tous, très surfaits comme action thérapeutique.

Aussi bien donnerai-je le conseil de ne pas persévérer trop longtemps dans l’usage de ces remèdes d’aventure. Ce serait un abus véritable que de multiplier à satiété des essais de ce genre et de se lancer à perte de vue dans une telle voie d’empirisme à tout hasard. Ici, comme pour les médications internes, le bon sens recommande de revenir, après quelques essais de cet ordre, aux agents les mieux éprouvés. Pour ma part, je procède ainsi : après quelques essais de ce genre restés infructueux, pansement de la plaie pour quelques semaines avec le topique le plus anodin, le plus indifférent, le plus inoffensif, par exemple avec ouate hydrophile bien imbibée d’eau bouillie et fréquemment renouvelée ; — balnéation ; — puis, retour à la méthode d’occlusion ou aux pansements iodoformés.

Au total, donc, après insuccès des traitements consacrés par l’expérience, tâter de l'empirisme pour un temps et avec prudence est une nécessité à laquelle on ne saurait se soustraire, non moins qu’une satisfaction à donner au malade ; — mais ne pas prolonger trop longtemps cette incursion dans le domaine de l’inconnu, et, après nouvel insuccès, revenir aux méthodes consacrées, voilà, je crois, la pratique la plus rationnelle et la plus sûre.

Ricord disait : « Étant donné un phagédénisme d’ordre quelconque, alors qu’on a tout fait et tout fait en vain, sans résultats heureux, le mieux est d’essayer de ne plus rien faire ». Ne plus rien faire, c’est-à-dire, en l’espèce, suspendre pour un temps toute médication active ; — panser l’ulcération avec le topique le plus simple, celui qui excite le moins et semble le mieux toléré ; — et attendre ainsi plusieurs semaines, plusieurs mois au besoin ; — mais profiter aussi de cet entr’acte thérapeutique pour confier aux modificateurs généraux le soin de corriger la constitution, la disposition actuelle, le vice

TRAITEMENT

latent de l’organisme. Dans ce but, conseiller au malade de changer d'air et de milieu ; l’envoyer soit en pleine campagne, soit au bord de la mer, soit sur un plateau élevé ; lui prescrire une saison hydrothérapique, etc. — Puis, plus tard, reprendre le traitement, et le reprendre dans ses formes les plus usitées, les mieux éprouvées par l’expérience commune.

Plusieurs fois une pratique de ce genre a été couronnée d’un plein succès. Comme exemple, qu’il me soit permis de citer un cas que j’ai observé avec Ricord et qui a commencé mon éducation au point de vue spécial dont nous traitons actuellement.

Un jeune étudiant en médecine était affecté d’une horrible syphilide serpigineuse, qui avait labouré le crâne, la face et le cou depuis trois ans, et qui, à l’époque où je vis le malade pour la première fois, occupait exactement la moitié de la tête. Tous les traitements imaginables avaient été mis en œuvre. A bout de ressources, mais non désespéré, Ricord prescrivit de suspendre toute médication interne et externe, de panser simplement la plaie avec de la charpie imbibée d’eau de guimauve, et de passer quatre mois à la campagne « sans toucher à un seul remède ». Quand, ces quatre mois écoulés, le malade nous revint, la lésion n’avait pas changé de physionomie, mais l’état général était notablement amélioré. Le traitement interne fut alors repris avec vigueur, et la plaie fut pansée par occlusion au taffetas de Vigo. Six semaines plus tard la cicatrisation était complète !

Je n’ai pas à dire si, dans ma pratique, je me suis inspiré du très sage précepte de mon maître ; et, sur plusieurs malades, dans des circonstances exactement identiques, j’ai eu la satisfaction de guérir par ce procédé des phagédénismes graves qui avaient résisté pendant plusieurs années à des traitements de tout genre.

IV. — Enfin, si toutes les pratiques précédentes, si tous les efforts d’une thérapeutique rationnelle et prudente n’ont abouti qu’à un insuccès absolu, si, en dépit de tout et malgré tout, le phagédénisme persiste, une dernière ressource se présente encore. Celle-ci consiste dans la méthode destructive, dans la méthode destructive qui supprime le phagédénisme en laissant à sa place une plaie simple, laquelle, n’ayant plus de raison d’entretien, se cicatrise alors spontanément.

Les agents de cette méthode sont naturellement les caustiques, et, non moins naturellement aussi, les caustiques intenses, forts, ceux qui réalisent non pas une simple modification de surface, mais une destruction véritable de tissus.

Les caustiques de cet ordre ne sont pas très nombreux. Quatre seulement (à ne parler que de ceux d’un usage éprouvé) se présentent au choix du médecin. Ce sont : l’acide sulfurique (sous forme de

PHAGÉDÉNISME TERTIAIRE.

pâte carbo-sulfurique, dite pâte de Ricord) ; — le caustique de Vienne ; — le chlorure de zinc ; — et le fer rouge.

On a longuement discuté sur la valeur relative de ces quatre agents. Pour ma part, je crois être autorisé (en ce qui concerne les phagédénismes externes cutanés) à donner la préférence, parmi les caustiques chimiques, au caustique de Ricord, qui m’a toujours fourni d’excellents résultats. C’est un caustique facilement maniable et d’une application très simple ; c’est, d’autre part, un agent très sûr comme effet destructeur. Ricord en disait familièrement : « C’est un emporte-pièce à sec et à froid », ce qui vraiment en résume le mode d'action d’une façon aussi exacte que pittoresque (1).

Par rapport à ce dernier caustique, le fer rouge a le désavantage de détruire moins profondément, moins également, et de s’adapter moins bien aux irrégularités, aux anfractuosités de la surface à atteindre. — En revanche, c’est le caustique qui convient le mieux aux phagédénismes internes, pour lesquels la pâte de Ricord serait d’un emploi impossible.

Théoriquement, la cautérisation destructive, réalisée de n'importe quelle façon, constitue pour le phagédénisme un mode de traitement radical par excellence, puisqu’elle supprime ce phagédénisme, puisqu’elle convertit une plaie spécifique qui trouve en elle-même sa cause d’entretien en une plaie simple, nécessairement destinée à se cicatriser comme toute plaie de cet ordre.

Mais, pratiquement, c’est une autre affaire, et la cautérisation destructive du phagédénisme ne trouve son indication que dans un nombre de cas extrêmement réduit.

Et, en effet, c’est là une méthode de dernier recours, qui ne doit être mise en œuvre que d’une façon plus que rare, rarissime, exceptionnelle. Non pas, comme on pourrait le penser, en raison des douleurs qui en sont inséparables (car la douleur ne fait pas question avec le chloroforme), mais pour d’autres très valables motifs que voici :

i. — D'abord, une cautérisation du genre de celle que réclame le phagédénisme comporte une destruction, une mutilation véritable, qui va s’ajouter aux délabrements déjà réalisés par le phagédénisme et laisser nécessairement à sa suite des cicatrices profondes, peut-

(1) Ce caustique, comme on le sait, est constitué par l’acide sulfurique uni à la poudre de charbon dans les proportions nécessaires pour former une pâte demisolide, de la consistance du cirage.

Son mode d’emploi est des plus simples : on applique avec une spatule cette pâte sur toute l’étendue de l'ulcère à détruire ; on la nivelle, on la dessèche, puis on la recouvre d’une couche d’ouate. La pâte ne tarde pas à former une croûte solide qui reste adhérente aux tissus et ne se détache que plusieurs jours, quelquefois même une quinzaine après son application. Lorsqu’elle tombe, elle laisse à découvert une plaie simple qui, n’ayant pas de cause d’entretien, ne tarde pas à se cicatriser. Parfois même la cicatrisation se fait sous la croûte et se trouve accomplie quand celle-ci se détache. — (V. Ricord, Leçons sur le chancre , publiées par A. Fournier, lre édit., 1858, p. 51. J

TRAITEMENT. 463

être même des difformités irréparables. Gros dommage avec lequel il faut compter.

ii. — En second lieu, c’est là une méthode d’application réellement impossible en nombre de cas, impossible, par exemple : alors que la lésion est considérable; — alors qu’elle siège au voisinage d’organes qu’une cautérisation un peu profonde pourrait perforer (urèthre, paupière, aile du nez) ou dont la lésion pourrait entraîner des dangers plus ou moins sérieux (grosse artère, veine, tronc nerveux, etc.). — On hésite même souvent à la mettre en œuvre au visage par crainte des laideurs qu’elle risquerait d’ajouter à celles de la lésion originelle.

Si bien qu’en fin de compte elle ne trouve guère d’indication que pour les phagédénismes limités des régions couvertes (membres, tronc), parce que sur ces points on ne recule pas devant l’appréhension de cicatrices plus ou moihs profondes. Dans ces conditions elle fait merveille, en débarrassant les malades à bref délai de lésions susceptibles d’une incroyable longévité. Comme exemple, j’ai guéri de la sorte, par une large application de pâte carbo-sulfurique, un phagédénisme tertiaire de la cuisse qui depuis de longues années avait résisté à de très nombreuses médications de tout ordre.

ni. — A considérer encore que cette méthode nest pas infaillible comme résultats. Elle a ses échecs comme toute autre. J’ai vu un phagédénisme du bras résister à une application du caustique de Ricord faite par Ricord lui-même.

iv. — Elle ne met pas à l’abri d’une récidive ; car elle n’attaque que l’effet sans toucher la cause.

v. — Enfin, la véritable raison qui, dans la plupart des cas, retient la décision du médecin et le conduit à différer, à attendre, c’est le scrupule bien légitime d’imposer au malade une intervention inutile , en faisant au prix d’une destruction ce que la nature peut faire sans dommage un jour ou l’autre. On connaît en effet les caprices du phagédénisme qui est par excellence matière à surprises : tel ulcère qui paraît le moins disposé à guérir peut tout à coup et comme par miracle se cicatriser de la façon la plus imprévue. De sorte que le médecin qui a le plus d’habitude des cas de ce genre est souvent celui qui se sent la main le plus retenue. Au moment de prendre un parti, il se demande toujours s’il ne ferait pas mieux d’attendre, et souvent (j’en ai fait l’expérience pour ma part) il s'applaudit plus tard d’avoir attendu davantage.

Sans doute ces hésitations, ces tergiversations' ne seraient pas acceptables s’il y avait un péril à conjurer, ou bien, inversement, si les conséquences à redouter comme cicatrices, comme difformités, n’étaient que de faible importance (alors, par exemple, qu’il s’agit d’un phagédénisme occupant une partie couverte). Mais elles devien-

PHAGÉDÉNISME TERTIAIRE.

nent bien légitimes en des conditions différentes, alors que l’ulçération affecte une étendue ou une profondeur considérable, alors qu’elle siège au voisinage d’organes importants, alors qu’elle affecte le visage, alors surtout que les résultats de l’opération peuvent rester incertains en raison de difficultés matérielles, de circonstances locales, de dangers spéciaux, afférents à tel ou tel cas particulier, etc.

Aussi bien, je le répète, réserve faite pour les cas où l’opération se présente d’une façon simple et indemne de conséquences sérieuses, la cautérisation doit-elle être pour le médecin une méthode ultime, un parti extrême. Il faut que le médecin ne s’y décide qu’après avoir tout fait pour l’éviter, après avoir épuisé toutes ses ressources, et surtout après avoir assez attendu pour être autorisé à ne plus attendre davantage.