IV. — SYPHILIS DU POUMON

Il y a vingt-cinq ans, dans une leçon faite à Lourcine (1), leprofesseur Fournier disait : « Avec la syphilis pulmonaire nous abordons aujourd’hui une question neuve et difficile. Question neuver malgré son ancienneté apparente. De bien vieille date, en effet, sont les expressions de « phthisie vénérienne, phthisie syphilitique, tabes venerea, phthisis. gallica, etc. », qui se retrouvent jusque dans les auteurs du xvie siècle. Mais ces termes ne désignaient rien de précis, et l’on se tromperait fort, si, confiant dans les mots, on croyait qu’ils représentaient dans les siècles passés quelque chose de nettement

défini, de scientifiquement délimité » Bien que de nouvelles

observations aient été publiées, on pourrait encore aujourd’hui répéter ces paroles du professeur Fournier; car, si nous soupçonnons et guérissons plus souvent la syphilis pulmonaire, bien des formes, anatomiques ou cliniques, nous en sont certes encore inconnues.

Cette lenteur dans l’évolution de nos connaissances sur ce sujet s’explique facilement par l’ignorance où nous sommes du virus causal de la maladie. Nous sommes obligés de nous en tenir aux lésions indubitablement démontrées comme de nature syphilitique, et tout ce qui n’est pas évidemment et incontestablement gommeux est encore tenu pour non-syphilitique. La nature syphilitique de la gomme ellemême est souvent contestée lorsque sa structure n’est pas, comme cela arrive quelquefois, suffisamment caractéristique. Quand, d’autre part, nous guérissons par le mercure une lésion pulmonaire, nous nous trouvons, de ce fait, dans l’impossibilité de vérifier l’état anatomique du parenchyme et de superposer ses lésions aux signes cliniques. Nous sommes dès lors obligés d’en raisonner par analogie avec ce qui se passe dans des régions accessibles à nos yeux, la peau par exemple.

Il y a, en effet, dans cette étude, ainsi que le dit le professeur

(1) Leçon inédite, qui m’a été communiquée par mon savant et vénéré maître.

HISTORIQUE

Fournier dans la leçon précédemment citée, deux écueils: « la crédulité de nos pères et l’incrédulité de nos contemporains ». « Dans le siècle qui nous a précédés et au commencement du nôtre, c’est chose vraiment surprenante que de voir avec quelle facilité on admettait les affections pulmonaires d’origine syphilitique. Il suffisait presque qu’une affection pulmonaire se déclarât à la suite d’une affection vénérienne pour que cette affection fût déclarée d’origine vénérienne... Que dire d’une phthisie vénérienne apparaissant par le fait de la suppression d une blennorrhagie et s’atténuant par la réapparition de cette blennorrhagie (Huvet)? Que dire d’une autre phthisie vénérienne « qui succéda à un écoulement supprimé sept ans auparavant par des lotions de vinaigre »? Et de même pour cet autre fait plus grotesque encore, relatif à un jeune homme qui commet l’imprudence de danser ayant une blennorrhagie ; la blennorrhagie se supprime, et le malade est pris d’une péripneumonie vénérienne qui résiste à tout pendant longtemps, mais qui cède dès que l’écoulement se rétablit!... Cette crédulité des anciens jours a fait son temps.... Malheureusement elle a fait place à un excès inverse et, de nos jours, par une disposition d’esprit tout opposée, la syphilis du poumon est loin d’être acceptée comme elle mérite de

l’être Ainsi, quantité de nos contemporains ou ne recherchent pas

ou se refusent à admettre la phtisie syphilitique, parce qu’elle n’a pas de signes spéciaux, de troubles pathognomoniques qui attestent d’une façon matérielle, irréfutable, son origine spécifique.... Comme l’a dit Vidal, trop souvent « on laisse mourir des soi-disant tuberculeux faute d’un traitement antisyphilitique ».

Historique. — Pancritius (1), dans sa monographie sur la syphilis pulmonaire, considère qu’il faut diviser l’histoire de cette syphilis en deux périodes : l’une, la plus longue, qui commence à Paracelse (1500) et finit à Laennec (1800); — et l’autre qui s’étend de Virchow à nos jours. Sans vouloir en rien diminuer le mérite de Virchow, qui a décrit le premier la « pneumonie blanche » des nouveau-nés et lui a attribué ce nom, c'est sûrement exagérer son rôle d’une manière un peu trop chauvine que de prétendre « qu’avec lui seulement commence la lumière » et que « die Bahn zur weiteren Forschung und Erkenntniss derselben angiebt (2) ». En effet, Virchow, dans son livre sur la syphilis constitutionnelle, reste encore dans le doute sur l’existence de la phthisie syphilitique de l’adulte, et c’est seulement dans son traité des tumeurs (1869) qu’il est plus explicite, quoique encore fort réservé dans l’appréciation des obser-

(1) Pancritius, Ueber die Lungen Syphilis. Berlin, 1881. Verlag von August Hirschwald , p. 8.

(2) « Qu’il a ouvert la voie à une investigation plus large età la connaissance de la syphilis pulmonaire. »

SYPHILIS DU POUMON

vations connues. La voie était ouverte avant Virchow, de l’aveu même de cet éminent observateur.

« .... Mais longtemps, dit-il, on résista pour admettre une forme de phthisie pulmonaire analogue à la phthisie laryngée. Les données de Graves, de Stokes, de Lagneau et d’Yvaren, qui soutenaient cette idée, exercèrent peu d’influence sur l’opinion générale, parce qu'ils ne s’appuyaient pas sur des preuves anatomiques. La première tentative mieux dirigée que fit Depaul, pour rapporter à la syphilis certaines affections pulmonaires regardées comme tuberculeuses et que l’on avait rencontrées dans la syphilis congénitale, n’aboutit point, parce qu’il avait trouvé du pus dans ces tumeurs.... (1) » Ce sont, en effet, Depaul (dont les premières publications remontent à 1837) et Ricord que le professeur Fournier regarde et qu’il faut regarder avec lui comme les initiateurs en cette matière. Nous dirons donc que l’histoire de la syphilis pulmonaire commence réellement à Depaul et ses recherches sur la syphilis du poumon des nouveau-nés. Avant 1837, c’est la période d’obscurité; après cette époque commence l’étude scientifique raisonnée.

Première période, ou période d’obscurité. — Paracelse, l’un des premiers sinon le premier, a considéré la syphilis comme capable de produire à la fois des exanthèmes, deshydropisies et de la phthisie. Une foule d’autres auteurs, dont on trouvera la bibliographie très complète dans Pancritius, à savoir : Peter Pinctor [(1500), Schenk von Gràfenberg (1594), Cœsalpinus (1601), Hermann Boerhave (1715), Astruc (1740), etc. ont tous plus ou moins fait allusion à l’existence d’une phthisie vérolique. Astruc, Max. Stoll, Hoffmann ont même parlé de la guérison de la phthisie pulmonaire par un traitement antisyphilitique. Morton se bornait à admettre l’influence de la syphilis sur le réveil d’une phthisie existante. Portai, par contre, ne voyait aucune difficulté à regarder la phthisie pulmonaire vénérienne comme une espèce particulière. On faisait d’ailleurs jouer également un rôle à la blennorrhagie, alors confondue avec la syphilis, et en Allemagne surtout, après la tentative de Ritter et Autenrieth (2), s’établissait la doctrine des scrofules et des tubercules blennorrhagiques.

Il existait donc en réalité une confusion absolue : les uns, en petit nombre d’ailleurs, croyaient simplement à la prédisposition des syphilitiques à contracter la phthisie, tandis que la plupart, puisque l'œuvre de Laennec n’était pas encore éclose et qu’en conséquence la spécificité de la phtisie était ignorée, croyaient qu’il y avait une phthisie vénérienne, véritable, identique d’aspect avec toutes les autres phthisies, mais différente par sa cause. On peut dire que

(1) Virchow, Pathologie des tumeurs, t. II, p. 457.

(2) Schoenlein, Allgemeine und specielle Pathologie und Thérapie , 1837. t. IV, p. 209. — Gietl, Grafe und Walther Journal, t. XXIII, p. 443.

HISTORIQUE. 713

Laennec, en donnant à la tuberculose son autonomie, permit à la •syphilis pulmonaire de se révéler.

Deuxième période ou période scientifique. — Dès lors, en effet, parurent les travaux de nombreux auteurs portant particulièrement sur la syphilis du nouveau-né, dont l’histoire a marché parallèlement à celle de la syphilis pulmonaire de l’adulte, quoique d’un pas plus rapide. Graves, Stokes, Lagneau, Yvaren firent quelques investigations cliniques, mais les premières recherches anatomiques importantes reviennent à Depaul (1), qui eut le mérite de rapporter à la syphilis certaines affections pulmonaires jusqu’alors regardées comme tuberculeuses qu’il rencontra dans la syphilis congénitale. L’existence de pus dans les tumeurs pulmonaires qu’il troùva sur le cadavre empêcha, dit Virchow, la démonstration d’être péremptoire. Il avait décrit néanmoins macroscopiquement la lésion que plus tard Vichow étudia histologiquement et désigna sous le nom de pneumonia alba (Ch. Robin et Lorain) (2).

Virchow (3), en 1858, donne à la pneumonie syphilitique le nom de « pneumonia alba » à cause de la blancheur du poumon à l’œil nu. Il rapporte plusieurs observations et considère avant tout comme spécifique de la syphilis la présence, autour des produits morbides, d’une coque conjonctive, « der Nachweiss einer bindegewebigen Matrix ».

Depuis cette époque les observations se sont succédé. A citer spécialement celles de Cornil (4) (1861), de Cornil et Martineau (5) (1862), de Virchow, où cet auteur fait remarquer combien il faut être circonspect dans l’appréciation des observations; car, dit-il, «on rencontre très souvent dans les poumons des tumeurs caséeuses jaunes ou d’un jaune blanchâtre qui ne sont pas enkystées; elles présentent tous les degrés de consistance et de dimension des gommes, sans que l’on soit autorisé pour cela à les considérer comme de nature syphilitique. La simple coïncidence avec d’autres produits syphilitiques ne saurait être décisive ici; car pourquoi un sujet syphilitique ne pourrait-il pas être atteint de tuberculose pulmonaire ou de pneumonie caséeuse? Et pourquoi un phthisique ne pourrait-il pas devenir syphilitique ? »

Viennent ensuite les observations de Daniel Mollière (6), la thèse de

(1) Depaul, Altérations spécifiques du poumon dans la syphilis congénitale. Ann. des mal. de la peau, 1850, et Gaz. méd. de Paris , 1851, p. 172 et 288. Bull, de l’Acad. de méd., t. XVII, p. 503.

(2) Ch. Robin et Lorain, Gaz. méd. de Paris , 1855, p. 1186.

(3) Virchow, Ueber die Natur der constitutionellen syphilitischen AfTectionen, in Virchow’s Archiv für pathologische Anatomie und Physiologie, 1858, Band XV, p. 310.

(4) Cornil, Bull, de la Soc. anat., 1861, p. 440.

(5) Cornil et Martineau, Soc. anat., 1862, p. 486.

(6) Observations de syphilis congénitale. Ann. de dermat., 1870, t. II.

SYPHILIS DU POUMON

Landrieux (J) sur les pneumopathies syphilitiques, les observations de Fournier (2), les observations de Maunoir (3), de Malassez, de Maunoury (4), de Parrot (5), de Golomiatti (6), le travail critique de Cornil (7), dans son livre sur la syphilis où il rapporte en outre l’examen microscopique fait par lui d'une gomme pulmonaire de l’adulte avec pleurésie, présentée à la Société anatomique par M. Cuffer, avec examen histologique de cas de pneumonie blanche. M. Cornil fait remarquer à très juste Litre « que le poumon se comporte vis-à-vis des tumeurs autrement que la plupart des autres tissus et organes. Qu’une inflammation ou une tumeur, sarcome, carcinome, etc., se développe dans le poumon, les cavités alvéolaires de cet organe seront remplies, bourrées par les cellules de nouvelle formation.... Les cavités alvéolaires se comportent donc comme le feraient les espaces interfasciculaires du tissu conjonctif. Tout porte à penser qu’il en est de même dans la syphilis et que la formation nouvelle de tissu conjonctif venant épaissir la charpente fibreuse de la région envahie et constituer une coque épaisse à la gomme, se forme plus tard ».

Dès ce moment apparaissent surtout des travaux d’ensemble qui profitent des travaux accomplis, en apportant néanmoins leur contribution personnelle. A savoir : pour l’adulte, la monographie considérable de Pancritius qui, avec une bibliographie très abondante, relate en outre 76 observations de lésions pulmonaires du côté droit, 18 du côté gauche, et 11 cas bilatéraux; — la thèse de Carlier, celle de Jacquin, le traité de G. Sée et Talamon, ceux de Jullien, de Mauriac, les cliniques de Dieulafoy, la thèse de Roubleff, les travaux de Haslund, de Rubino, etc. Signalons enfin les deux derniers articles français des traités de médecine, ceux de Balzer et de Marfan.

Les travaux relatifs à la syphilis pulmonaire infantile ne sont plus très nombreux depuis ces dernières années. Le mémoire de Balzer et Grandhomme reste fondamental. Haslund, Forster ont également signalé d’intéressantes observations (8).

(1) Landrieux, Thèse de Paris, 1872. Pneumopathies syphilitiques.

(2 ) Fournier, De la phthisie syphilitique. Gaz. hebd., 1875, nos 48, 49 et 51. — Jbid.t. Phthisie syphilitique simulant la phthisie commune. Phagédénisme du pied. Traitement spécifique. Guérison. Acad, de méd., novembre 1878.

(3) Maunoir, Soc. anat. et Progrès méd., 1875, p. 581; examen histologique fait par Malassez.

(4) Maunoury, Soc. anat. et Progrès méd., 1876, p. 420.

(5) Parrot, Progrès méd., 24 août 1878.

(6) Golomiatti, Giornale ital. dette mal. ven., 1878.

(7) Cornil, La syphilis. Chez Baillière, 1879.

(8) Cornil, ld., p. 421. — Carlier, Th. de Paris, 1882. — Jacquin, Th. de Paris, 1884. — Hiller, Ueber Lungensyphilis und syphilitische Phthisis. Charité Ann., Berlin, 1882. — G. Sée et Talamon, Maladies spécifiques non tuberculeuses du* poumon. Paris, 1885. — Jullien, Traité pratique des maladies vénériennes. Paris,. 1886, p. 964 et 1131. — Potain, Union méd., 1888, p. 805. — Mauriac, La syphilis-

ÉTIOLOGIE.

La syphilis pulmonaire héréditaire tardive, dont l’existence a été établie par Fournier qui en a réuni cinq observations, a été également l’objet de publications de la part de Lancereaux, de Gaucher et Dubousquet Laborderie (1), dont l’observation est réellement belle et merveilleusement exposée, de Linguité, etc.

Étiologie. — Tandis que la trachée et les bronches sont fréquemment le siège d’accidents catarrhaux ou érosifs au cours de la période secondaire, il est absolument exceptionnel d’observer des accidents pulmonaires de n’importe quelle modalité à cette même époque.

C’est, au contraire, au moment des accidents tertiaires qu’on observe des déterminations syphilitiques sur cet organe.

On a cependant signalé des observations de syphilis pulmonaire précoce ; ainsi Mauriac cite un cas où la syphilis remonte à un an, et Henop à huit mois.

La syphilis héréditaire précoce ou tardive (Gaucher et Dubousquet), comme la syphilis acquise, plus même que cette dernière, est également capable de produire des accidents pulmonaires.

La fréquence de la syphilis pulmonaire est beaucoup plus fréquente chez l’hérédo-syphilitique que chez l’adulte syphilitique. On peut dire que celle-ci est presque constante dans les autopsies d’hérédo-syphilis précoce.

Chez l’adulte on l’observerait plus souvent chez l’homme que chez la femme, et surtout après quarante ans.

Le poumon est certainement bien moins souvent touché par la syphilis acquise que le système nerveux et le foie, ses viscères de prédilection.

Pourtant, comme le fait remarquer Balzer, sa fréquence est

tertiaire. Paris, 1890. — Dieulafoy, Gaz, hebd. de mèd. et de chir., 1889, p. 285. — Darier, Manuel de mèd., t. I, Paris. — Roubleff, Th. de Paris, 1891. — Jacquinet, Tuberculose pulmonaire chez les syphilitiques. Thèse de Paris, mars 1895. — Dinkler, Ein Beitrag zur Lehre von den syphilitischen Erkrankungen des mediastinum und der Lungen. Münch. med. Woch., 1897, XLIV, p. 1379, 1382. — Jaccoud, Syphilis pulmonaire et tuberculose associées, Rev. prat. des trav. de mèd., Paris, 1847, p. 73. — Bourdieu, Th. Paris, 1896. — Neumann, Syphilis, Wien., 1896. — Dieulafoy, Clin. mèd. de l'Hôtel-Dieu , Paris, 1898. — W. Berg, Syphilis pulmonaire simulant la tuberculose. Med. Record , 13 décembre 1902. — Pérochaud, Syphilis pulmonaire. Soc. mèd. chir. des hôp. de Nantes , 28 avril 1904, in Gaz. mèd. de Nantes, 21 mai 1904. — Syphilis à forme cavitaire. Marseille mèd., 1er juin 1904. — Syphilis pulmonaire. Pest. med. chir. Presse, 29 mai et 5 juin 1904. — Balzer, Traité de médecine Brouardel et Gilbert, t. VII, p. 781, 1900. — Majifan, Traité de médecine Charcot, Bouchard, t. VII, p. 59, 1901. — Salomon, Gommes syphilitiques du poumon et syphilis scléro-gommeuse du foie. Soc. anat. de Paris, novembre 1902, p. 901. — Balzer et Grandhomme, Contribution à l’étude de la broncho-pneumonie syphilitique du nouveau-né. Revue mensuelle des mal. de l’Enfance, novembre 1886, p. 485.

(1) Gaucher et Dubousquet, Syphilis héréditaire tardive et phtisie pulmonaire syphilitique. Revue de mèd., 1884.

SYPHILIS DU POUMON

certainement plus grande qu’on ne le pense, et beaucoup de cas échappent soit à l’investigation clinique, soit même à l’examen anatomique. Je n’en veux pour preuve que les statistiques si variées rapportées par cet auteur. En effet « sur 6 000 cas de syphilis relevés à l’hôpital de Copenhague, la syphilose pulmonaire n’a été notée que deux fois. Sur 18 autopsies de syphilis acquise, elle est signalée trois fois. Sur 97 autopsies de syphilis acquise, Chiari signale deux cas de lésions de la trachée et des bronches, et un cas de syphilis du poumon. Petersen, sur 88 autopsies de syphilis acquise, la relève onze fois ».

On observe surtout la syphilis pulmonaire dans les syphilis virulentes, souvent ignorées dans leur nature, où le virus frappe une multitude d’organes et produit des délabrements terribles. Comme exemple je citerai la belle observation de mon maître le professeur Fournier (1), où la phthisie syphilitique coïncidait avec un effroyable phagédénisme tertiaire du pied. — J’ai colligé les 105 observations de la monographie de Pancritius. Sur ce total respectable, une seule fois la lésion pulmonaire se trouve être isolée (2). Elle coexiste presque constamment avec des altérations du foie et de la rate, ainsi que des lésions osseuses ou linguales. Souvent même la lésion pulmonaire est double : les observations de Pancritius se répartissent en effet dix-huit fois sur le poumon gauche, soixanteseize fois sur le poumon droit, et onze fois sur les deux côtés.

On ignore les causes qui déterminent la localisation du processus sur le poumon. Les affections aiguës ou chroniques, et la tuberculose même ne paraissent pas être des causes d’appel évidentes.

Par contre, la syphilis prédispose le poumon à un certain nombre d’infections, parmi lesquelles la pneumonie et la tuberculose. Je ne sais si cette remarque a été faite souvent, mais il me semble que le pneumocoque a une affinité toute particulière pour le terrain syphilitique, surtout au niveau des méninges et du poumon. J’ai observé, •dans des services de médecine générale, deux cas de méningite cérébro-spinale à pneumocoques chez des syphilitiques avérés porteurs d’accidents de syphilis jeune. Guinon (3) a également publié une observation de méningite cérébro-spinale chez un hérédo-syphilitique. Il en est de même de la pneumonie que j’ai vue sévir avec une fréquence toute particulière et avec une intensité peu commune chez les syphilitiques. C’est surtout à la période secondaire que cette coïncidence se remarque, comme si érosions et plaques muqueuses

(1) Fournier, Phagédénisme tertiaire du pied, phthisie syphilitique simulant la phthisie commune; traitement spécifique, guérison. Acad, de méd., 19 novembre 1878.

(2) Encore ce seul cas est-il discutable, car il s’agit d’une pneumonie d’allure aigue survenant au cours de la roséole et que rien cliniquement ne caractérise comme syphilitique. Ce pourrait tout aussi bien être une broncho-pneumonie grippale, plutôt même peut-être qu’une pneumonie syphilitique (Obs. XV, p. 112).

(3) Guinon, Soc. méd. des /idp.,juin 1901, p. 599.

ÉTIOLOGIE.

des voies respiratoires supérieures ouvraient la porte aux germes.

Certains auteurs (Gouguenheim et Balzer) croient que « la syphilis pulmonaire n’offre avec la tuberculose que des coïncidences simples, et probablement très rares ». Gouguenheim et Chiarifont remarquer que les deux infections évoluent séparément : « les gommes pulmonaires peuvent toujours être justiciables du traitement spécifique, tandis que celui-ci reste sans action bien nette sur les tubercules qui continuent à évoluer. Le nombre des tuberculeux syphilitiques est assez grand pour qu’il soit facile de se convaincre fréquemment que la tuberculose pulmonaire n’appelle pas la syphilis sur le poumon. De son côté, la syphilis n’appelle que très rarement la tuberculose, du moins lorsqu’elle est localisée au poumon ; elle n’agit qu’indirectement comme cause d’affaiblissement général favorisant le développement des infections ».

La plupart des médecins qui se sont occupés de la question ne sont pas de cet avis. Fournier et Potain (1) considèrent la syphilis comme cause d’appel de la tuberculose pulmonaire. Potain invoque surtout les altérations pulmonaires de la syphilis et les érosions superficielles de la muqueuse trachéo-bronchique comme capables de servir de portes d’entrée au bacille. Fournier, au contraire i invoque l’influence anémiante et dépressive de la maladie. Il est probable que les deux processus se combinent.

Ces alliances de la syphilis et de la tuberculose s’observent sous trois aspects différents :

1° Quand la syphilis survient chez un tuberculeux avéré, elle précipite toujours la tuberculose.

2° Quand la tuberculose survient au cours d’une jeune syphilis, elle est toujours grave. Presque toujours alors la tuberculose suit une marche rapide (Jacquinet) (2).

Chrétien (3), cherchant à démontrer ce rôle néfaste de la syphilis sur la tuberculose, injecte à des cobayes le sang de syphilitiques à la période secondaire et leur inocule ensuite des bacilles tuberculeux. Il obtient ainsi une mort plus rapide que celle des témoins.

3° Quand la tuberculose se déclare chez un ancien syphilitique (Landouzy) (4), il semble que la maladie soit à tendance fibreuse et à évolution lente, torpide, apyrétique. M. Fournier dit que le bacille paraît vivre en parasite à la surface des cavernes syphilitiques, sans

(1) Potain, Syphilis et tuberculose pulmonaire. Gaz. des hôp., 1893, p. 1375. — Phthisie tuberculeuse avec foyer interlobaire chez une syphilitique. Semaine médicale , 6 février 1895, n° 7.

(2) Jacquinet, Tuberculose pulmonaire chez les syphilitiques. Thèse de Paris, 1897.

(3) Chrétien, Influence réciproque des états morbides et en particulier de la syphilis et de la tuberculose. Semaine médicale , n° 12, 2 mars 1898, p. 89.

(4) Landouzy, Congrès de la tuberculose , 1891.

SYPHILIS DU POUMON

progresser, sans ulcérer, permettant ainsi une survie plus ou moins longue et un aspect florissant du malade.

PHTISIE SYPHILITIQUE

Symptomatologie. — i. Le début de la syphilis pulmonaire à forme de tuberculose chronique commune est extrêmement insidieux, souvent même latent et totalement ignoré. On pourrait le comparer pour son insidiosité à celui des gommes de la voûte palatine qui ne se révèlent souvent au malade que par les symptômes fonctionnels dus à l’apparition de la perforation : nasonnement, reflux des liquides vers les fosses nasales, etc.

On comprend facilement d’ailleurs pourquoi ce début est pareil et diffère du début de la tuberculose dont la symptomatologie, pourtant quelquefois obscure, est d’ordinaire si riche et si variée.

Les symptômes de la tuberculose pulmonaire relèvent de deux modes pathogéniques bien distincts, à savoir : l’intoxication tuberculeuse, d’une part, dont dépend l’anémie, par exemple; — et, d’autre part, les compressions du pneumogastrique par des ganglions hypertrophiés du hile, dont dépendent la toux coqueluchoïde, la tachycardie, les troubles gastriques, etc. — Les deux modes pathogéniques sont d’ailleurs souvent associés.

On n’observe rien de semblable dans la syphilis pulmonaire. C’est du moins ce que semble indiquer le silence des observateurs sur ce point et ce qui peut être induit de la manière d’être habituelle de la syphilis sur les autres régions de l’organisme où nous la connaissons mieux. La syphilis ne produit, en effet, que très exceptionnellement des phénomènes d’intoxication générale ; les pires syphilides tertiaires phagédéniques, vastes ulcères, gommes perforantes, coïncident d’habitude avec un excellent état général, un faciès normal, une nutrition satisfaisante. A plus forte raison les gommes, même pulmonaires, restent-elles silencieuses à leur début, à leur période de formation, et ne peuvent-elles produire aucun trouble général, tel que l’anémie du tuberculeux en germination.

D’autre part, si l’adénopathie médiastine est presque constamment présente dans la tuberculose pulmonaire dès son début, elle est presque constamment absente dans la syphilis pulmonaire; car nous savons que jamais ou presque jamais, en quelque région qu’elle existera gomme syphilitique ou la syphilide tertiaire ne s’accompagne d’adénopathie similaire. Il n’y a donc aucun motif à ce que le pneumogastrique soit comprimé.

Nous n’avons donc ici aucune des raisons qui donnent au début de la tuberculose pulmonaire sa symptomatologie usuelle.

PHTISIE SYPHILITIQUE

ii. Deuxième période. (Période de crudité.) — Cette période latente n’est pas éternelle pourtant. La gomme, en augmentant de volume, amène quelques signes fonctionnels : un peu de gêne respiratoire, premier degré de la dyspnée; — une toux rare, légère, sèche d’abord, qui, à un moment donné, s’accompagne d’une expectoration légère, catarrhale, muqueuse, due à l’irritation bronchique; — et rien autre.

Les signes physiques peuvent être nuis ou peu significatifs. Quelquefois pourtant il devient possible d’en percevoir certains. Ainsi :

En un point localisé de la poitrine, on trouve les signes classiques d’une induration pulmonaire chronique : submatité ou matité, exagération des vibrations thoraciques, diminution ou abolition du murmure vésiculaire; — en d’autres cas, rudesse de ce murmure et -expiration prolongée ; — plus rarement, souffle bronchique, et même 'Craquements plus ou moins humides.

J’ai observé ces signes avec la plus grande netteté chez la femme B.... dont je parlais plus haut à propos de la bronchite syphilitique et dont l’observation mérite bien certes une mention spéciale. Cette femme, âgée de quarante-neuf ans, syphilitique depuis cinq à six ans (la date du début est difficile à préciser), présentait divers accidents tertiaires : gomme de la première phalange de l’annulaire droit; syphilides ulcéreuses de la commissure labiale gauche; infiltration de la lèvre supérieure; syphilides érosives de la langue; érythème tertiaire circiné très étendu sur le tronc ; foie uniformément hypertrophié, offrant une matité de 16 à 17 centimètres sur la ligne mamelonnaire, mais cela sans hémorrhoïdes, sans ascite, sans hypertrophie de la rate ni ictère : empâtement de l’articulation tibio-tarsienne droite, etc. ; en un mot, accidents tertiaires multiples. En coïncidence, état général très médiocre : faiblesse, fatigue rapide, amaigrissement, teint terreux, malgré la conservation de l’appétit. — D’autre part, la malade était affectée d’une toux sèche et peu fréquente, « consécutivement, disait-elle, à une fluxion de poitrine qu’elle avait eue quelques semaines auparavant et pour laquelle elle avait gardé le lit plusieurs jours ». — A l’auscultation, on trouvait des ronchus et des râles sibilants disséminés.

— Les ronchus s’atténuèrent assez rapidement et suivirent une régression parallèle à l’érythème circiné, qui s’effaça presque entièrement en quelques jours sans traitement mercuriel. Mais il persistait les signes stéthoscopiques suivants au 12 juillet 1904 : à gauche , en avant et au sommet, sonorité exagérée, inspiration rude, craquements humides ; — en arrière et au sommet, matité et diminution du murmure vésiculaire; — à droite , en avant et au sommet, submafité, diminution du murmure vésiculaire, quelques fins sibilants ; — en arrière et au sommet, submatité, murmure vésiculaire normal, quelques sibilants fins et quelques rares craquements.

SYPHILIS DU POUMON

C’étaient là, en un mot, les signes stéthoscopiques d’une tuberculose pulmonaire chronique au stade de ramollissement. Joints à cela l’amaigrissement, l’affaiblissement et le mauvais état général, je pensais volontiers que tel devait être le véritable diagnostic. Je me disais à part moi pourtant qu’en présence d’une telle invasion d’accidents tertiaires, il pouvait bien s’en localiser quelques-uns aux poumons; la possibilité en apparaissait d’autant plus acceptable que la bronchite des grosses bronches avait suivi une disparition parallèle à celle de l’érythème tertiaire. Et je notais soigneusement les signes stéthoscopiques en me faisant cette réflexion : « Si par hasard, et par bonheur pour la malade, cela pouvait être de la syphilis pulmonaire ! » Aucun signe ne m’autorisait à être plus affirmatif, et je ne pensais, je le répète, à la syphilis pulmonaire qu’au titre d’une espérance bien peu justifiée.

La malade fut mise aux piqûres hebdomadaires d’huile grise (deux divisions de la seringue de Pravaz de la préparation à 40 p. 100), en même temps qu’il fut prescrit huit jours de frictions en vue de permettre l’imprégnation mercurielle immédiate et d’activer la guérison.

Eh bien, l’évolution ultérieure justifia entièrement l'hypothèse de syphilis pulmonaire, car la lésion thoracique guérit d’une manière absolument identique aux autres lésions tertiaires. Huit jours après le début du traitement, en effet, le 19 juillet 1904, les lésions des lèvres, du doigt et des articulations étaient améliorées. La peau de l’articulation tibio-tarsienne droite était moins rouge et le gonflement avait fortement diminué. Le voile du palais était guéri. Aux poumons, les sibilants étaient à peu près effacés.

Le 27 septembre, la malade recevait sa douzième piqûre (dernière de cette série). Le doigt était presque entièrement cicatrisé, l’articulation tibio-tarsienne en grande partie dégonflée. La bouche était entièrement guérie, l’état général bon, et la malade avait engraissé. Au poumon restait encore un peu d’inspiration rude au sommet droit avec submatité, et expiration prolongée en arrière, au sommet gauche.

La malade presque complètement guérie fut mise au repos mercuriel pour un mois. — Au bout de ce temps, la guérison se maintenait, sauf pour le doigt, dont l’ulcération gommeuse se rouvrit en partie, et pour le poumon qui présentait quelques signes d’induration légère. Remise aux piqûres de benzoate (2 centimètres cubes tous les deux jours), la malade fut enfin débarrassée de tout cela au bout d’un mois. — Il resta seulement de l’hypertrophie du foie.

C’est donc là un type de forme torpide de syphilis pulmonairesimulant entièrement la tuberculose.

Une autre observation du professeur Dieulafoy (1), où les signes

(1) Dieulafoy, Clinique médicale de V Hôtel-Dieu , 1897-98, p. 366.

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stéthoscopiques étaient plus accusés, est absolument de même ordre, à part la forme plus particulièrement grave de la maladie. Elle mérite d'être également rapportée en entier. La voici textuellement :

« Il y a quelques semaines, entrait à notre salle Saint-Christophe un jeune homme de trente-deux ans, qui paraissait atteint de tuberculose pulmonaire. Cet homme, pâle et amaigri, aux traits tirés, aux yeux cernés, nous raconte qu’il tousse depuis deux ans. La toux n’a pas débuté chez lui à la façon d’une bronchite aiguë ; elle s’est installée lentement, progressivement, avec quintes suivies d’expectoration épaisse, verdâtre, parfois striée de sang, quoiqu’il n’ait jamais eu cependant de véritables hémoptysies. Les sueurs nocturnes, l’amaigrissement, la perte des forces vinrent plus tard; néanmoins le travail ne fut jamais interrompu. Dans le cours de cet état chronique est survenu, il y a un mois, un épisode aigu : cet homme a ressenti une douleur à la partie inférieure et externe de la poitrine, du côté gauche ; la toux est devenue plus fréquente, l’expectoration a augmenté, l’état général a faibli; c’est alors qu’il s’est décidé à entrer à l’hôpital. — A l’examen du thorax, on ne trouve rien du côté droit, mais on constate deux foyers au poumon gauche. L’un de ces foyers, probablement le plus ancien, occupe le tiers supérieur du poumon; cette région est mate; la respiration y est rude, soufflante et entremêlée de craquements secs et humides ; on dirait une lésion classique de tuberculose vulgaire.

« L’autre foyer occupe la base du poumon et empiète sur la région axillaire; les râles y sont nombreux, muqueux, gros et petits, et cantonnés dans une région nettement limitée. Malgré l’apparence tuberculeuse de ces lésions, l’examen des crachats, plusieurs fois répété, a démontré l’absence de bacilles de Koch et la rareté des microorganismes ; à peine y trouve-t-on quelques cocci en chaînettes et quelques bâtonnets.

« Quelle était donc cette double lésion pulmonaire, l’une de date récente, l’autre de date ancienne, se présentant sous forme de deux foyers au sommet et à la base du poumon, laissant indemne le reste de l’organe et provoquant un amaigrissement et un affaiblissement progressifs?

« 11 est certain que, sans les circonstances que je vais dire, le diagnostic pathogénique eût été impossible; peut-être même n’y aurions-nous pas pensé. Mais le timbre vocal du malade attira notre attention ; la voix était légèrement nasonnée ; de plus, au moment de la déglutition, quelques gouttes de liquide repassaient par le nez. Il était facile d’expliquer ces symptômes; le malade avait au voile du palais, en avant de là luette, une perforation de la dimension d’une tête d’épingle. Cette perforation datait d’un mois environ ; elle n’avait été précédée ni de douleurs, ni de coryza chronique ; elle Traité de la syphilis. II. — 46

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était survenue inopinément, et le malade s’en était aperçu un jour en buvant du lait qui repassait par le nez. Une perforation de ce genre, « cette lucarne, ce trou », ainsi que le dit M. Fournier, est toujours d’origine syphilitique. Ce garçon, en effet, interrogé dans ce sens, nous apprend qu’il a eu la vérole il y a huit ans, et l’on trouve encore à la face inférieure de la racine de la verge les traces du chancre. Chancre et plaques muqueuses furent soignés à Toulon ; on prescrivit des frictions mercurielles et l’iodure de potassium. Ce jeune homme sortit guéri de l’hôpital de Toulon et n’eut pas d’autres accidents syphilitiques jusqu’en 1896. — A cette date, il entra à Saint- Louis, dans le service de M. Fournier, pour une tumeur linguale abcédée et ulcérée ; il s’agissait évidemment d’une gomme de la langue ; on essaya de pratiquer des injections de calomel, mais la première fut si douloureuse qu’on dut les abandonner; on prescrivit alors l’iodure de potassium à forte dose. L’ulcération linguale se cicatrisa en six semaines, et aujourd’hui on trouve encore sur la langue une plaque arrondie, dépapillée, grisâtre, d’une dureté fibreuse, de la dimension d’une pièce d'un franc. Dans le voisinage, la langue est fendillée et légèrement ravinée; ce sont les reliquats de la glossite tertiaire.

« En face de cette série d’accidents syphilitiques, il était naturel de supposer que les foyers pulmonaires avaient la même origine; cela était d’autant plus probable que le premier épisode pulmonaire, datant de deux ans, avait coïncidé avec la lésion syphilitique linguale; notre homme nous racontait même dans son style imagé « que la maladie de la langue lui était tombée sur la poitrine ». En conséquence, je prescrivis aussitôt le traitement spécifique, et on pratiqua tous les jours une injection de 4 milligrammes de biiodure d’hydrargyre. Le résultat obtenu par le traitement démontra qu’il s’agissait bien de lésions pulmonaires syphilitiques ; car l’état général s’améliora rapidement, à mesure que les signes de ramollissement pulmonaire disparaissaient sous notre oreille. Vous avez assisté à la transformation de cet état qui durait depuis deux ans, et le malade, ayant retrouvé ses forces et son appétit, ne toussant plus, ne crachant plus, se croyant définitivement guéri, nous a quittés, alors qu’il aurait dû rester encore à l’hôpital pour recommencer, après suspension momentanée, une deuxième et une troisième fois son traitement. »

Par contre, il est des cas où la nature syphilitique des produits expectorés ne fait aucun doute, l’examen histologique en révélant la nature gommeuse. Tel est le cas de Cube (1), où le malade expectorait des morceaux de gommes évacués par les bronches, véritables vomiques solides, qui furent suivies d’une grande amélioration géné-

(1) Cube, Ann. dermat. et syph ., 3 882, n° 5, t. IF, p. 309.

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raie, notamment de la chute de la fièvre. Ces masses, de la grosseur d’un pois ou d’une fève, rondes ou ovales, de consistance élastique, apparaissaient à la coupe formées d’un tissu blanc plus ou moins uni, traversées par des tractus d’un gris noirâtre, et ramollies par places. Il en avait été expectoré 20 grammes. Privées d’air, elles plongeaient au fond de l'eau. Elles étaient constituées par une petite quantité de tissu pulmonaire d’apparence très caractéristique, plus ou moins pigmenté, et des traînées de fibres élastiques faciles à reconnaître, qui limitaient çà et là des cavités alvéolaires dont les parois étaient épaissies, et dont la lumière était comblée par une « masse mêlée de noyaux, plus ou moins informe, concrète, désagrégée et dégénérée. Il y avait en outre des molécules de graisse et d’albumine, des cellules plus ou moins volumineuses provenant des épithéliums ou des corpuscules blancs du sang, ainsi que des cellules atrophiées, et d’autres en dégénérescence graisseuse, des noyaux, etc. ». Ailleurs le tissu pulmonaire était remplacé par un tissu fibreux de nouvelle formation. Il existait, enfin, dans différentes coupes des vaisseaux plus ou moins gros, dont la paroi était épaissie par places, le plus souvent fibrillaire et remplie de cellules. Dans le tissu intermédiaire infiltré de cellules, on trouvait quelques cellules géantes, sans cependant la disposition caractéristique du tubercule.

Troisième période . — Ramollissement. — Cavernes. — Tout comme une tuberculose vulgaire, de pareilles syphilis pulmonaires, de par le progrès des lésions ou grâce au phagédénisme, finissent par se ramollir, s’ulcérer et former des cavernes dans le parenchyme.

[Dès lors, deux éventualités peuvent se produire :

Ou bien le malade conserve l’apparence d’une santé moyenne ou même bonne, l’état général se désintéressant pour ainsi dire de ces lésions ;

Ou bien la santé du malade s’altère jusqu’à lui donner l’aspect d un véritable phtisique.

Il y a, en effet, des observations nombreuses où le syphilitique porteur de cavernes conserve les apparences extérieures de la santé, ou d’une santé relativement bonne. Telle, l’observation classique de Gubler (1) ; telle encore une observation de Panas (2), où il s’agit d’une femme de trente-deux ans ayant une gomme de l’œil et des lésions de syphilis pulmonaire des deux tiers supérieurs du poumon droit, lésions se traduisant, en avant comme en arrière, par de la matité, de gros râles muqueux et des gargouillements. Malgré de petites hémoptysies, une toux continuelle avec légère expectoration, et un amaigrissement de vingt kilogrammes, la malade avait gardé les

(1) Voy. Landrieux, Thèse, Paris, 1872. Obs. V, p. 53.

(2) Panas, Gommes syphilitiques de l’œil et du poumon simulant la tuberculose. Mèd. moderne , 5 février 1891.

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apparences de la santé; elle avait de l’appétit, une mine rose et ne souffrait pas.

Mais, souvent aussi, les accidents pulmonaires se combinent à des phénomènes de dénutrition, d'anémie, de consomption, et prennent l’allure de la phtisie vulgaire, au point de pouvoir donner le change à des observateurs attentifs et prévenus.

En pareil cas, les signes fonctionnels deviennent plus intenses : la dyspnée et la toux, souvent quinteuse, augmentent; — Y expectoration devient abondante, jaune, catarrho-purulente, purulente; — on a même signalé des vomiques (Observation inédite de Dujardin- Beaumetz). Mais il est vraisemblable qu’il s’agit là d’erreurs de diagnostic. Les vomiques abondantes ne peuvent être produites par la syphilis seule. L’observation citée plus haut est elle-même une preuve de ce que j’avance, malgré l’affirmation de son auteur qui dit : « Voici une très belle observation que nous devons à la bienveillance de M. le Dr Dujardin-Beaumetz et dans laquelle le diagnostic a été établi par la recherche du bacille. » 11 est manifeste qu’il s’agit dans ce cas d’une pleurésie interlobaire métapneumonique chez un syphilitique; l’évolution aiguë de la maladie, l’évolution en deux temps (phase pulmonaire de quinze jours, phase pleurale après une rémission d’une semaine), l’importance de la vomique (une cuvette), la persistance d’une abondante expectoration, la répétition de la vomique, la fugacité des signes physiques à côté de dégâts aussi grands, enfin la guérison complète en deux mois et demi sans reliquat d’induration pulmonaire ou sans cavité persistante le démontrent surabondamment. Et ce ne sont ni l’absence de bacilles tuberculeux dans les crachats, ni l’administration de 4 grammes d’iodure de potassium après la vomique, ni le siège de la lésion à la partie moyenne du poumon gauche qui peuvent faire (bien au contraire) rejeter le diagnostic de pleurésie interlobaire à pneumocoques.

Les hémoptysies s’observent plus rarement que dans la tuberculose pulmonaire, cela à cause de l’inflammation chronique des artères qui amène leur oblitération. Elles se manifestent plutôt sous la forme de crachotements de sang répétés, de crachats hémoptoïques, que de grandes hémorrhagies. Celles-ci sont en effet très rares.

En même temps, Y état général , jusqu’alors respecté, se prend, et son altération se traduit par des phénomènes de débilitation générale et d’hecticité : décoloration des téguments, pâleur anémique et quelquefois terreuse de la peau, dénutrition, amaigrissement général portant sur la face, le tronc, les membres, le tissu cellulaire, les muscles. Les forces ont considérablement diminué; il y a de la langueur, de l’anorexie, quelques troubles digestifs, parfois de la diarrhée.

Des sueurs au moindre exercice ou pendant le sommeil, la fièvre vespérale avec frissons, caractérisen Thecticité qui aboutit à la consomption et au marasme.