V. Tuberculose des syphilitiques

C à la tuberculose.

^ au cancer

I. Formes d’après l’état général. — a) Cas latents. — U y a des cas de syphilis pulmonaire ne se traduisant par aucun signe clinique appréciable et par conséquent latents. Il en est ainsi lorsqu’il s’agit de lésions extrêmement circonscrites : petites gommes n’entraînant aucune réaction du parenchyme environnant. Ces lésions pourraient être soupçonnées par une auscultation systématique des poumons des syphilitiques, mais il les faudrait déjà assez accentuées pour se révéler par des signes appréciables. La plupart du temps ces formes latentes ne sont reconnues que par l’autopsie. Ainsi, chez un homme de trente-cinq ans, mort d’hémorrhagie méningée, je trouvai dans le poumon gauche cinq petites gommes du volume d’un pois à une noisette, réparties dans une région circonscrite, qui ne s’étaient révélées à aucun instant de la vie.

D’autres fois, ce sont des symptômes plus importants qui masquent les symptômes pulmonaires. Quelquefois même de grosses lésions pulmonaires restent absolument muettes, comme certaines cavernes tuberculeuses. Il en est ainsi dans une observation de Salomon (1). Tout d’abord on porte dans ce cas le diagnostic de cirrhose alcoolique hypertrophique avec ascite abondante, et on note : « aux poumons, rien à signaler, sauf quelques râles sous-crépitants à la base droite ». L’auscultation renouvelée douze jours après* quinze jours avant la mort, indique à nouveau « un peu de conges-

(1) Salomon, Soc. anat ., novembre 1902, p. 901.

SYPHILIS DU POUMON. — VARIETES

tion à la base du poumon droit ». Et pourtant, à l’autopsie, outre un foie ficelé syphilitique, on découvre d’importantes lésions pulmonaires, à savoir : au niveau du hile, ganglions énormes, durs, sclérogommeux ; — pléiade de ganglions analogues le long des bronches intra-pulmonaires; — dans le tissu pulmonaire, gommes de dimensions très variables, disséminées.

b) Phtisie syphilitique floride. — Il y a des malades porteurs de lésions pulmonaires accentuées, induration ou cavernes, avec un peu de toux, d’oppression, d’expectoration muco-purulente, et qui, malgré cela, conservent un état général satisfaisant : bon faciès, embonpoint normal sans amaigrissement, forces intactes, bon appétit, etc.

Les cas de ce genre ne sont pas très rares. Ils ont particulièrement frappé certains observateurs (M. Bazin entre autres) qui en faisaient l’apanage de la syphilis pulmonaire et disaient : « Voilà ce qu’est le phtisique syphilitique : un malade ayant des lésions pulmonaires intenses et une santé indemne; le phtisique syphilitique est un phtisique bien portant. »

Le fait est exact pour l’immense majorité des cas, mais il y a également des phtisies syphilitiques véritables et ce sont celles qui caractérisent la troisième forme de M. Fournier.

c) PHTISIE SYPHILITIQUE. — C’est la forme que nous avons prise pour type de description et qui simule absolument la phtisie vulgaire. L’observation de M. Fournier est une des plus belles, comme une des premières du genre; aussi tenons-nous à la reproduire.

« Le 13 juillet 1873, arrive à l’hôpital de Lourcine, se traînant plutôt que marchant, une femme jeune encore, de l’aspect le plus misérable, affectée de l’horrible lésion que reproduit fidèlement ce moulage, dû à un habile artiste, M. Jumelin (1). Elle est admise aussitôt, et le lendemain, à la visite, nous la trouvons dans l’état suivant : Apparence cachectique des plus accentuées, émaciation générale ; visage exprimant à la fois la souffrance et l’épuisement ; peau jaunâtre, sèche et terreuse; prostration des forces; pouls remarquablement faible. En un mot, habitus et tous symptômes d’un dépérissement voisin du marasme.

Relativement à la lésion du pied, qui appelle notre attention tout d’abord, la malade raconte qu’elle a été affectée, il y a un an environ, d’une sorte de « bouton croûteux» qui siégeait sur le gros orteil ; — que ce bouton a dégénéré en « une plaie vive », laquelle abandonnée à elle-même, sans le moindre traitement, a pris tout à coup, dans ces derniers mois, une extension formidable, en détruisant tour à tour le

(1) Pièce n° 1 52, musée de l’hôpital Saint-Louis. Collection particulière de l'auteur.

PHTISIE SYPHILITIQUE

deuxième orteil, puis le troisième, puis une partie du quatrième ; — qu’enfin ces orteils se sont détachés par lambeaux spontanément, en laissant à nu « des bouts d’os » qui tombaient en poussière ou que la malade arrachait avec ses ongles.

Indolente à l'origine, la lésion est devenue plus tard extrêmement douloureuse. Ces derniers temps surtout, elle a déterminé des souffrances atroces, d’autant que la malade, dénuée de toutes ressources -et devant subvenir aux besoins de cinq enfants, n’avait pu interrompre son travail et était obligée par sa profession de blanchisseuse de se tenir debout tout le jour.

Autre circonstance utile à mentionner, parce que peut-être elle eut sa part dans la production du phagédénisme : pour surmonter ses souffrances, pour se donner, suivant son expression, « du cœur à l’ouvrage », cette malheureuse femme, jusqu’alors très sobre, se mit à boire; elle ne se soutenait, dit-elle, qu’en s’étourdissant avec force petits verres de mauvaise eau-de-vie. Enfin, ce n’est que vaincue par d’intolérables douleurs et par un épuisement complet des forces qu’elle se décida à venir réclamer nos soins.

Actuellement, 19 juillet, la plaie se présente sous l’aspect suivant : énorme ulcère phagédénique, occupant toute l’extrémité du pied, de la face plantaire à la portion antérieure du métatarse, et du bord externe du premier orteil au bord interne du cinquième. Mutilations considérables à ce niveau : gros orteil profondément entaillé sur sa moitié externe ; deuxième et troisième orteils presque absolument anéantis; quatrième orteil détruit aux deux tiers; cinquième orteil, seul, à peu près intact, sauf à sa face interne largement ulcérée. L’ulcération, qui ne mesure pas moins de 10 centimètres transversalement, sur une hauteur variable de 3 à 8 centimètres, offre comme plaie le plus détestable aspect : bords entaillés à pic; fond extrêmement inégal, anfractueux, creusé de vallonnements profonds, violacé et sanguinolent sur la plus grande partie de sa surface, ailleurs blanc grisâtre, pultacé, putrilagineux, ailleurs encore seméd’îlots verdâtres ou même noirs et manifestement gangréneux. Cette plaie sécrète en grande abondance un liquide sanieux, un véritable ichor, qui tache les linges en gris roux et exhale une odeur d'une insupportable fétidité. Enfin, elle est encadrée par une large auréole rouge, œdémato-érysipélateuse, qui tuméfie considérablement le pied et remonte en s’atténuant jusqu’au niveau des malléoles.

Que pouvait être une telle lésion? Pour des raisons nombreuses qu’il serait superflu de reproduire ici, le premier diagnostic qui se présentait à l’esprit était celui d’un phagédénisme syphilitique. Or, cette présomption se trouvait immédiatement légitimée par les témoignages de la malade qui, sans se faire prier, racontait avoir été affectée quelques années auparavant de « plaques muqueuses » à la vulve et à la gorge, de « boutons» sur le corps, de glandes au cou,

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de maux de tête nocturnes, avec chute abondante des cheveux, etc., etc. La syphilis était donc attestée par des antécédents non douteux. Ajoutons que, contractée dans des conditions déplorables de misère et d'alimentation insuffisante, très irrégulièrement et très incomplètement traitée, cette syphilis avait fortement ébranlé l’organisme de la malade, qui, bien portante et robuste antérieurement, paraît-il, ne s’était jamais rétablie depuis lors, avait vu décliner ses forces, avait perdu ses règles depuis dix-huit mois, et s’était amaigrie notablement.

Ainsi, cause essentielle et primitive : contamination syphilitique ; — causes occasionnelles, surajoutées : détérioration progressive de l’économie sous la triple influence de la misère, du travail excessif et de l’alcool ; — absence de tout traitement, de toute hygiène; — irritation locale entretenue par la fatigue et la malpropreté, etc. ; — tout se réunissait donc pour expliquer chez notre malade et la production et l’entretien d’un phagédénisme spécifique.

Le diagnostic ainsi posé, le traitement fut institué en conséquence. Il consista en ceci : repos; bains répétés; iodure de potassium à doses progressives de 1 à 4 grammes par jour ; vin de quinquina ; frictions quotidiennes sur le thorax avec 4 grammes d’onguent mercuriel double ; enfin, pansement occlusif pratiqué suivant la méthode de M. Chassignac et avec le sparadrap mercuriel de Vigo.

Les effets de cette médication furent immédiats et surprenants. Quelques jours ne s’étaient pas écoulés que le phagédénisme était enrayé dans sa marche, et que l’ulcération, modifiée d’aspect, détergée, rougeâtre, bourgeonnante, tendait manifestement et d’un pas rapide à la cicatrisation. Ce serait abuser des instants de l’Académie que de signaler chronologiquement les détails de ce processus réparateur, qui du reste n’offrit aucune particularité spéciale. Il me suffira de dire que cette ulcération, si étendue et si menaçante le 19 juillet, se trouva absolument et définitivement cicatrisée le 28 septembre, à savoir, après une quarantaine de jours de traitement, pas davantage.

Un tel résultat, obtenu à si brève échéance, confirmait de la façon la plus significative le diagnostic porté sur la nature de la lésion.

Un phagédénisme de ce siège, de cette étendue, de cette forme, enrayé et vaincu de la sorte par le traitement spécifique, cela à coup sûr est déjà digne d'intérêt.

Mais, à coup sûr aussi, des faits identiques ou analogues se sont présentés plus d’une fois à l’observation. Aussi me serais-je abstenu, messieurs, de venir vous entretenir de la malade en question, si par un autre point de son histoire, celui-ci bien moins commun, bien plus curieux, elle ne pouvait se recommander encore à votre attention.

PHTISIE SYPHILITIQUE

Cet autre point, le voici :

La malade, ai-je dit, se présentait avec un aspect des plus cachectiques. Cet aspect, ce n’était pas évidemment la lésion locale qui, seule, pouvait en rendre compte. A priori il était permis de supposer, on devait même supposer qu’une détérioration aussi profonde de l’économie se rattachait à quelque souffrance organique, à quelque grave lésion intérieure, viscérale.

Quelle était cette lésion ? Cela restait à découvrir. Or, de par l’habitus général, de par les commémoratifs, un soupçon se présentait tout d’abord, et c’était naturellement celui d’une tuberculose pulmonaire. Au-dessus de toute contestation possible, notre malade avait l’allure, la physionomie d’une phtisique.

En second lieu, la présomption déduite de l’habitus extérieur trouvait immédiatement un appoint formel dans certains troubles accusés par la malade, qui disait tousser et tousser avec quintes intenses depuis plusieurs mois, qui expectorait en abondance des crachats verts et purulents, qui souffrait d’oppression, d’anhélation avec points de côté fréquents, qui, de plus, se plaignait d’accès fébriles et de sueurs nocturnes profuses, qui ne mangeait plus, qui ne digérait plus, etc., etc.; tous symptômes dont la signification paraissait peu douteuse.

Troisièmement, enfin, l’examen physique du thorax achevait de diriger le diagnostic dans le même sens. La percussion et l’auscultation, en effet, nous révélaient ceci : au sommet gauche (là seulement, il est vrai, le reste des poumons paraissant indemne), matité assez étendue, soit en avant, soit en arrière, et matité bien nette, bien accentuée, avec perte absolue d'élasticité sous le doigt; au même niveau, souffle rude, intense, et véritablement caverneux; en plus, râles caverneux, gargouillement à grosses bulles après la toux.

En résumé, donc, vous le voyez, messieurs, troubles généraux, troubles fonctionnels locaux, signes physiques, tout concourait à accuser la phtisie pulmonaire.

Et tel fut en effet, je le confesse, la diagnostic auquel je m’arrêtai. Sans arrière-pensée, je jugeai la malade tuberculeuse ; sans arrièrepensée, j’en fis une poitrinaire, et une poitrinaire au troisième degré, avec cavernes. Ce n’est pas cependant qu’à ce moment l’idée d’une affection pulmonaire d’origine syphilitique ne me soit venue à l’esprit. J’y pensai, tout au contraire, et je discutai même avec mes élèves ou avec les médecins qui me faisaient l’honneur de suivre mon service l’hypothèse d’une infiltration gommeuse pulmonaire, d’une caverne gommeuse. Mais je ne soulevai cette hypothèse que pour l’écarter, tant il me paraissait rationnel dans l’état des choses, au lieu d’invoquer une rareté, une exception qu’aucun signe d’ailleurs ne légitimait, de m’en tenir à ce qu’il y avait de plus simple et

SYPHILIS DU POUMON. VARIÉTÉS

de plus probable ; tant ce diagnostic de phtisie commune me paraissait justifié ici et par les causes qui avaient préparé la maladie et par les symptômes soit généraux, soit locaux, qui la traduisaient, et encore par cette localisation tellement significative (je la jugeais ainsi du moins) des signes physiques au sommet du poumon.

Eh bien, je me trompais, et l’évolution ultérieure me le prouva de façon à ne pas me laisser longtemps douter de mon erreur.

Ce qui suivit, en effet, à peine le traitement institué, ce fut un amendement presque subit de tous les troubles morbides, ce fut une restauration rapide de la santé avec atténuation, puis disparition des signes physiques de lésions pulmonaires; ce fut, en un mot, la plus surprenante et la plus inattendue des guérisons.

Notre malade, qui, je le répète à dessein, était absolument cachectique lors de son entrée à l’hôpital; qui était pâle et plus que pâle : jaune; qui était extrêmement amaigrie, affaiblie, exténuée; qui n’acceptait plus la nourriture ; qui avait perdu ses règles depuis dixhuit mois; notre malade, dis-je, dont on eût escompté les jours à brève échéance, se prit soudainement à mieux aller. L’appétit lui revint; elle mangea et digéra. Son habitus se modifia bientôt ; son visage reprit de la couleur et de la vie; ses forces se relevèrent ; ses règles reparurent ; puis elle se mit à engraisser même et beaucoup. Si bien que, trois mois plus tard, la métamorphose était complète. La malade alors, positivement, était méconnaissable. Finalement, lorsqu’elle nous quitta en novembre, c’est-à-dire après un séjour de quatre mois, c’était une femme grosse et grasse, absolument bien portante, ayant repris toutes ses forces, toute sa santé première.

Ajoutons que nous l’avons revue depuis lors à plusieurs reprises, et toujours dans le même état florissant.

Ce n’est pas tout. En même temps que s'amendait de la sorte l'état général, les lésions locales du poumon subissaient une modification parallèle, modification doublement attestée et par l’atténuation des troubles fonctionnels et par l’effacement des signes physiques. D’une part, en effet, après quelques semaines de traitement, l’oppression et les points de côté se dissipaient pour ne plus reparaître, la toux diminuait dans une proportion considérable, et l'expectoration devenait infiniment moins abondante, moins purulente aussi, et plus catarrhale.

D’autre part, la matité du sommet allait s’atténuant comme étendue et comme qualité de son. Le souffle baissait d’abord d’intensité et de rudesse, puis s’effaçait complètement. Les râles devenaient moins nombreux et moins gros. Dans l’espace de six semaines environ, les signes physiques se réduisirent à quelques craquements et quelques râles sous-crépffants disséminés. Plus tard encore, le changement fut absolu. Et, lorsque nous revîmes la malade après plusieurs mois, il fallait véritablement une auscultation minutieuse

SYPIIILOSE AIGUE BRONCHO-PNEUMONIQUE.

pour retrouver des indices minimes de la lésion, à savoir : tout au plus, un léger degré de rudesse relative de la respiration, avec quelques très rares craquements secs, perceptibles seulement après la toux. Rien autre, rien de plus ne subsistait des signes antérieurs. »

II. Formes d’après l’évolution. — l. SYPHILOSE AIGUE BRONCHO-PNEUMONIQUE. — Cette forme de syphilose pulmonaire est moins connue que les précédentes, non peut-être qu’elle soit moins fréquente, mais parce qu’à cause de ses allures aiguës elle n’attire pas l’attention du côté de la syphilis, maladie chronique. Certains auteurs en niaient même autrefois l’existence. Elle est aujourd’hui consacrée par le professeur Dieulafoy, et acceptée par les articles des traités classiques (Marfan, Balzer, Darier).

L’observation I, page 26 de la thèse de Jacquin, recueillie dans le service de M. Hayem, me paraît un exemple typique de cette forme. La voici :

Il s’agit d’une femme de trente-cinq ans, entrée à l’hôpital le 1er février 1882. — Accouchée pour la première fois en 1879, elle a fait en octobre 1881 une fausse couche de six mois. Depuis cette époque, elle a perdu l’appétit, a maigri, a été obligée de garder le lit à plusieurs reprises, à cause de sa faiblesse et d’accès de fièvre irréguliers se montrant surtout le soir.

A son entrée à l'hôpital, elle accuse des douleurs diffuses dans les membres, sans symptômes objectifs locaux ; langue large, blanche ; soif vive, appétit nul, constipation opiniâtre, vomissements glaireux peu abondants ; fièvre vive à 40°; pouls petit et rapide (100 puis.).

A la partie moyenne du poumon gauche, en arrière, on trouve de la matité dans une étendue d’environ 6 centimètres; les vibrations thoraciques sont exagérées; la respiration est soufflante, mêlée de râles sous-crépitants; dans le reste du poumon, la respiration est normale. Le poumon droit est sain. Rien au cœur.

Les ganglions occipitaux et inguinaux sont augmentés de volume.

Pas d’albumine. — Écoulement vaginal purulent.

Traitement : lep,50 de quinine.

Le 6 février. T. 38° le matin, 40° le soir. Courbature. Céphalalgie frontale et sueurs nocturnes.

Le 8, T. 38° à 38°, 4.

Le 11. Souffle tubaire, râles sous-crépitants, sueurs nocturnes, expectoration muco-purulente. T. 39°, 2 et 39°, 4.

Le 14. Souffle persistant; gros râles sous-crépitants à la partie centrale du foyer d’induration. Crachats nummulaires. Amaigrissement considérable. T. 37°, 8 et 38°, 6.

Le 21. Souffle caverneux, pectoriloquie au centre du foyer d’induration, soufflerude et bronchophonie dans la partie moyenne du lobe, gargouillement ; crachats nummulaires striés de sang. T. 37°, 6 et 38°, 8.

Le 24. La fièvre a disparu.

Le 29. Signes stéthoscopiques toujours très prononcés. La matité occupe toute la partie moyenne du poumon gauche en arrière. Pas de fièvre.

SYPHILIS DU POUMON. — VARIETES

Devant l'écoulement purulent du vagin, on examine au spéculum, et l'on constate dans le cul-du-sac latéral droit une petite gomme de la dimension d’une pièce de 0 fr. 50.

On prescrit 2 cuillerées à soupe de sirop de Gibert.

Le 3 mars. Sueurs nocturnes toujours abondantes. Grandes oscillations de la température, à peu près normale Je matin, à 40° le soir.

Le 10. Souffle caverneux, persistant; toux très fréquente, expectoration nummulaire ; pas de fièvre.

Le 20. Diminution des signes stéthoscopiques. Amélioration de l’état général. La malade commence à se lever.

Le 5 avril. Disparition du souffle caverneux. Respiration encore rude.

Le 10 avf'il. Persistance de submatité et de diminution du murmure vésiculaire. Rien autre.

Le 15 avril. Guérison complète. La malade quitte l’hôpital, mais revient quelques jours après avec une périostose du frontal, qui se termine par l’élimination d’un séquestre.

La coexistence des autres accidents gommeux, l’influence indiscutablement efficace du traitement iodo-hydrargyrique, l’évolution lente et un peu spéciale de cette broncho-pneumonie, le siège des lésions à mi-hauteur du poumon, me paraissent de sérieux arguments en faveur de l’origine syphilitique des accidents pulmonaires dans cette observation.

11 faut remarquer la marche de l’affection : une semaine de fièvre élevée à 40° avec rémission matinale d’un degré; — une semaine de descente en lysis avec même rémission matinale; — quelques jours de répit, reprise de la fièvre à type intermittent avec grandes oscillations vespérales montant à 40°; — puis, apyrexie définitive.

L’évolution des signes physiques doit être comparée à celle de la température. Il faut remarquer, pendant les deux premières semaines, des signes d’infiltration massive (matité, souffle tubaire, vibrations exagérées) siégeant au voisinage du hile du poumon gauche, et distincts de ceux de la pneumonie ; — et, pendant le troisième septénaire, apparition de signes cavitaires qui ont persisté plusieurs semaines après la disparition de la fièvre, n’ont montré de tendance à s’effacer qu’avec l'administration du traitement mercuriel, et ont disparu entièrement sans laisser de traces.

Les deux écueils, en pareil cas, sont de prendre une pneumonie (lésion fréquente chez les syphilitiques) ou une tuberculose pour de la syphilis pulmonaire.

La pneumonie évolue plus rapidement, et même, au cas de bronchopneumonie grippale, de pareils signes stéthoscopiques (matité, souffle, pectoriloquie, gargouillement) ne pourraient être observés sans fièvre.

La tuberculose évolue au contraire beaucoup plus lentement. Il