LÉSIONS. — DIAGNOSTIC ANATOMIQUE

La gomme est, en effet, arrondie, dure, blanc grisâtre, exactement comme le tubercule. Elle passe comme lui par les stades de crudité, de ramollissement et d’évacuation pour aboutir à la caverne. Aussi la confusion est-elle facile. Microscopiquement même, la distinction est souvent difficile, et Virchow écrivait : « il faudra encore une étude très approfondie pour fixer les limites qui séparent le tubercule et la gomme caséeuse ».

Le professeur Fournier a tenté, avec le talent qu’on lui connaît, de schématiser ainsi les éléments de ce diagnostic différentiel :

1° Siège. Le tubercule occupe les deux poumons et avec prédilection des sommets ; — la gomme est le plus souvent limitée à un seul poumon ; elle n’affectionne pas plus souvent le sommet que les autres lobes.

2° Nombre. Les tubercules sont nombreux; le poumon en est ordinairement criblé; — les gommes sont habituellement en nombre restreint, cinq à dix, rarement davantage.

3° Volume. Le tubercule est petit; — la gomme est volumineuse, de la dimension d’un pois à un œuf de pigeon ; elle n’est jamais miliaire.

4° Couleur. Les tubercules sont demi-transparents, translucides à une certaine période de leur évolution ; — les gommes sont toujours d’un blanc jaunâtre.

5° Consistance. Lorsqu’elle n’est pas ramollie, la gomme est plus dure que le tubercule ; et, même ramollie, elle est encore plus résistante que celui-ci, grâce à la coque fibreuse qui l’entoure.

Histologiquement, le diagnostic différentiel entre la gomme et le tubercule est très difficile. De l’aveu même de M. Gornil, « les différences microscopiques du tubercule et de la gomme sont bien peu tranchées; ce sont des nuances et non des oppositions ».

En faveur de la gomme plaident l’intensité des lésions vasculaires, l’artérite oblitérante, les amas ou traînées lymphocytiques périvasculaires, la moindre abondance des cellules géantes, leur aspect moins nettement régulier, la moindre abondance du protoplasma. Enfin, tandis que les nodules gommeux se développent toujours en tissu malade sclérosé, les tubercules sont souvent isolés en plein tissu sain.

Diagnostic. — La difficulté du diagnostic de la syphilis pulmonaire réside surtout dans ce fait que, l’affection étant rare, la pensée n’en vient pas toujours à l’esprit. On ne pense pas à la syphilis pulmonaire, tandis qu’on songe toujours et avant tout à la tuberculose.

« Là, dit M. Fournier, est tout l’intérêt pratique de la question.... on méconnaît la spécificité de ces lésions; on juge le malade tuberculeux, on le traite comme tel, et on le laisse mourir comme tel, alors qu’on aurait eu grande chance de le sauver si la nature réelle du mal avait été comprise. »

SYPHILIS DU POUMON

La question se pose d’une manière bien différente, suivant les cas : tantôt il s’agit d’un sujet dont la syphilis est lointaine et qui ne présente aucun accident syphilitique en activité ; — tantôt, au contraire, il s’agit d’un syphilitique porteur d’autres accidents tertiaires : gommes de la peau, exostoses, sarcocèle, etc. La lésion pulmonaire est alors, comme dit M. Fournier, « en société ».

Dans le premier cas, la syphilis est généralement méconnue ; le malade est considéré comme tuberculeux, non traité spécifiquement, et meurt. Le diagnostic exact n’est fait que sur la table d’amphithéâtre, à moins qu’une circonstance fortuite ne soit venue, du vivant du malade, donner l’éveil, exciter le soupçon et redresser l’erreur première.

Dans le second cas, au contraire, la difficulté est bien moins grande, et l’erreur bien moins fréquente, car l’attention est éveillée vers la syphilis par les accidents visibles, à moins toutefois que la spécificité de ceux-ci mêmes soit restée méconnue.

En raison de toutes ces difficultés et des conséquences si désastreuses résultant de la méconnaissance de la syphilis, M. Fournier a posé la règle suivante comme un véritable précepte :

« Une lésion pulmonaire étant donnée, quelque ressemblance que cette lésion puisse affecter avec la tuberculose , songer toujours à la syphilis, et interroger les antécédents , s'enquérir de la syphilis par tous les moyens possibles. »

Aujourd’hui qu’on connaît le bacille de la tuberculose, les choses se passent d’une autre façon et le précepte formulé par M. Fournier pourrait être modifié. 11 arrive, en effet, que c’est la recherche négative du bacille de Koch qui, bien souvent aujourd’hui, fait songer à la syphilis pulmonaire. De telle sorte qu’on pourrait dire : « Chez tout homme réputé tuberculeux, l’absence de bacilles dans les crachats doit faire songer à la syphilis pulmonaire. » Il pourra s’agir, il est vrai, d’autre chose, de kyste hydatique, de cancer, par exemple ; mais, avant tout, la syphilis devra être recherchée.

« Cette enquête a plusieurs fois éclairé subitement le diagnostic ou redressé une erreur commise. C’est ainsi que la découverte d’une exostose a servi, dans un cas, à reconnaître la nature syphilitique de lésions pulmonaires primitivement diagnostiquées tuberculeuses. On avait pris le malade pour un poitrinaire ; un jour, en le découvrant, on reconnut une exostose. Le traitement fut modifié ; la médication spécifique fut prescrite et le malade guérit. » (Fournier.)

Ici donc la base du diagnostic, c’est l’existence de la syphilis chez le sujet ; c’est elle qu’il faut rechercher et qu’il faut démontrer, cela soit par les accidents actuels, soit par les commémoratifs, le témoignage d’accidents passés, soit, enfin, par les stigmates spécifiques.

Quand la syphilis est retrouvée, quelles sont les données cliniques

DIAGNOSTIC. 751

qui peuvent servir à établir la nature syphilitique de la lésion pulmonaire.

« Ce serait une curieuse revue rétrospective à faire que celle des particularités cliniques que les auteurs qui nous ont précédés ont essayé d’attribuer à ce qu’ils appelaient la phtisie vénérienne. On verrait figurer là des signes bien inattendus, bien singuliers. On en verrait figurer que je ne puis qualifier autrement que de grotesques, tels, par exemple, que les deux suivants : mélancolie spéciale et contenance embarrassée du sujet, tout honteux delà maladie dont il est coupable (!) ; — odeur et nature des crachats rappelant odeur et nature des écoulements blennorrhagiques (! !). » (Fournier.)

Sans nous attarder sur ce point, disons que les éléments du diagnostic sont basés :

1° Sur l’absence du bacille tuberculeux dans les crachats;

2° Sur les caractères des lésions locales ;

3° Sur les troubles généraux ;

4° Sur l’évolution morbide.

1° Absence du bacille tuberculeux dans les crachats. — L’absence de bacilles de Koch dans les crachats est un caractère négatif de très haute importance. Pour qu’il ait toute sa valeur, il faut que l’examen ait été plusieurs fois répété et soit resté chaque fois négatif.

La syphilis devient plus probable encore si les crachats ne renferment ni cellules cancéreuses, ni crochets d’échinocoques.

2° Caractères des lésions locales. — Les lésions syphilitiques du poumon sont : unilatérales ; — circonscrites — sans prédilection de siège pour le sommet du poumon (Fournier).

Ces trois caractères toutefois n’ont pas une égale valeur.

'L'unilatéralité n’a qu’une valeur restreinte ; car la tuberculose au début peut être également unilatérale, tout comme, inversement, la syphilis peut affecter les deux poumons.

La syphilis pulmonaire est généralement circonscrite. C’est là un caractère bien meilleur que le précédent ; car il est de règle que la syphilis constitue un îlot malade de quelques centimètres carrés au sein d’un poumon respecté, tandis que la tuberculose étend ou dissémine ses lésions et occupe généralement un territoire plus large.

Le siège des lésions syphilitiques est également à souligner : tandis que la tuberculose siège presque invariablement au sommet, la syphilis n’affecte aucun siège spécial, elle se produit partout, au lobe moyen, comme à l’inférieur, comme au supérieur. Sa préférence est cependant pour la mi-hauteur du poumon au voisinage du hile.

3° Troubles généraux. — La tuberculose pulmonaire atteint gravement l’état général, et se traduit par toute une kyrielle de symptômes bien connus, amaigrissement, faiblesse, anorexie, dyspepsie, diarrhée, fièvre, etc.

La syphilis pulmonaire, au contraire, ne l’intéresse que très médio-

SYPHILIS DU POUMON

crement : appétit, forces, embonpoint, tout cela est conservé dans l'immense majorité des cas. Et, si elle aboutit à des troubles graves de la santé générale, ce n’est presque jamais que lentement et tardivement.

Une observation de Gubler est des plus caractéristiques à ce point de vue. Un malade âgé de trente-trois ans entre à l’hôpital Beaujon; depuis un an, il est traité en ville comme phtisique, et son mal n’a fait que s’accroître. Il présente, en effet, les troubles fonctionnels et les signes physiques de la phtisie : toux, expectoration abondante, affaiblissement, sueurs nocturnes, fièvre vespérale, submatité du sommet, obscurité du murmure respiratoire, expiration prolongée et presque bronchique, râles muqueux, etc.

Mais, en dépit de ces signes, les masses musculaires sont bien conservées, les fonctions digestives sont intactes, la nutrition est satisfaisante.

Gubler est frappé du désaccord entre les signes physiques et fonctionnels, d’une part, et l’état général, d’autre part. Il remonte aux antécédents, apprend que le sujet a eu la syphilis huit ans auparavant, institue le traitement mercuriel et guérit ainsi le malade.

L’examen de la personne du malade offre aussi son intérêt, car le syphilitique n’a ni la main, ni les doigts hippocratiques; il ne présente ni le rétrécissement du thorax, ni les épaules voûtées du tuberculeux.

Enfin, l’ hérédité du syphilitique est généralement muette sur la tuberculose. Il n’en est pas de même, on le sait, pour celle de la tuberculose.

4° Évolution morbide. — L'évolution de la tuberculose est généralement rapide ; celle de la syphilis est toujours lente.

Tels sont les signes qui permettent d’orienter le diagnostic vers la syphilis pulmonaire. Malgré leur abondance théorique, le médecin reste souvent dans l'indécision; car il est dans la syphilis pulmonaire, comme dans la tuberculose pulmonaire, des formes qui s’écartent considérablementdu type ordinaire que nous avons eu en vue. Exemple : la tuberculose est parfois torpide, localisée et floride, comme aussi la syphilis est parfois bruyante, extensive et cachectisante, etc. Pour ces raisons et tant d’autres qui se trouvent énumérées précédemment, il faut en l’espèce redoubler d’attention et de prudence, en tenant compte du moindre signe, du moindre indice, de la moindre nuance. Et j’ajouterai même : que le malade avoue ou récuse des antécédents spécifiques, pensez, pensez toujours à la possibilité d’une syphilis pulmonaire et instituez immédiatement le traitement antisyphilitique intensif. En procédant de la sorte, vous prescrirez le traitement mercuriel d’une façon inutile dans un très grand nombre de cas, bien sûrement ; mais, de temps à autre, une fois sur

PRONOSTIC

TRAITEMENT

quarante peut-être, vous en obtiendrez une éclatante guérison. Or, il vaut mieux y recourir quarante fois en vain, puisque cela n’a pas d’inconvénient pour le malade, que de laisser perdre une seule fois l’occasion de sauver une vie.

La sclérose pulmonaire avec dilatation des bronches est également d’un diagnostic très difficile. Gomme la syphilis pulmonaire, elle ne présente pas de bacilles dans les crachats ; elle est ordinairement unilatérale, siège à la base et non au sommet, et fournit des signes physiques analogues.

L’évolution très longue se poursuivant pendant des années, les affections aiguës antécédentes (broncho-pneumonies), l’abondance de l’expectoration se produisant surtout le matin, la conservation de l’état général, l’absence de tout débris pulmonaire dans les crachats, feront pencher le diagnostic en faveur de la dilatation bronchique.

Je n’insisterai pas sur le diagnostic des vomiques , de la gangrène pulmonaire, du kgste ligdatique, du cancer du poumon, etc., toutes affections qu’une analyse attentive des symptômes finira par déterminer exactemen t.

Pronostic. — « Le pronostic de la syphilis pulmonaire dépend le plus souvent de la clairvoyance du médecin » (Balzer). Si le diagnostic est posé, le traitement est tout-puissant. La guérison est possible dans les cas les plus invraisemblables, même lorsque la cachexie est extrême. Qu’on se rappelle à ce propos le cas précité, si paradoxal et si instructif, de M. Fournier.

Si, au contraire, la syphilis est livrée à elle-même, la mort du sujet est presque fatale. Elle survient par hémoptysie, infection secondaire ou cachexie.

Traitement. — Le traitement à faire intervenir ici est le traitement mercuriel intensif, sous forme de frictions ou d’injections. L’iodure de potassium est moins utile.

Localement , la révulsion, sous forme de pointes de feu, teinture d’iode, sinapismes, etc., sera un bon adjuvant.

Les forces et l’état général du malade seront soutenues par les toniques, l’huile de foie de morue, les viandes saignantes, la suralimentation, etc.

Le traitement institué de cette façon donne des résultats excellents et même produit parfois des guérisons vraiment miraculeuses.

Dès que le mercure est administré, les lésions locales se modifient ; au bout de quelques jours, les signes fonctionnels diminuent et les signes stéthoscopiques s’effacent. En quelques semaines tout disparaît, et les lésions les plus étendues ne laissent presque aucune trace, aucun signe révélateur à l’oreille la plus exercée. L’état général suit une amélioration parallèle. Dans les cas graves, le rétablis- Traité de la syphilis. II — 48

PLEURÉSIE SYPHILITIQUE

sement est plus lent à se produire, mais il se produit néanmoins.

Quand les lésions pulmonaires ont été très destructives, il reste quelquefois une cavité qui persiste indéfiniment. Cette cavité est généralement sèche et fournit à l’auscultation les signes stéthoscopiques correspondants.