ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — GOMMES PULMONAIRES

dépourvu d’accidents, est ordinairement bénigne et à marche lente. Jacquinet a rapporté dans sa thèse quatre observations répondant à ces conditions : « Dans la première, la malade a succombé huit ans après le début de sa tuberculose et vingt ans après le début de la syphilis. — Dans une seconde, le malade a succombé trente ans après le début de la syphilis et huit ans après le début de la tuberculose. — Dans la troisième, la malade est emportée par un cancer de l’estomac vingt-cinq ans après le début de sa syphilis, et l’on trouve à l’autopsie, au sommet du poumon gauche, une petite caverne en partie cicatrisée et contenant en un point un gros dépôt crétacé. — Enfin, dans la quatrième observation, le malade succomba douze ans après le début de sa syphilis, mais un an seulement après le début apparent de la tuberculose. Toutefois, à l’autopsie, le lobe supérieur des deux poumons était très induré et présentait l’aspect d’un bloc fibreux, très dur à la coupe, criant sous le couteau et farci de tubercules.

Stieffel a, dans sa thèse, par opposition à la statistique précédente, colligé les cas légers survenus chez des syphilitiques. Il a ainsi obtenu la répartition suivante par rapport à l’âge de la syphilis :

31 cas légers sont survenus aux époques suivantes :

Syphilis ancienne (sans date) 11 cas.

— de 6 à 10 ans 8 —

— — 11 à 15 ans 2 —

— — 15 à 20 ans 5 —

— — 20 à 25 ans 3 —

— — 25 ans et au-dessus 2 —

C’est-à-dire qu’il n’y aurait pas ou peu de cas légers avant la sixième année.

Rien n’est donc plus exact que cette constatation de la bénignité relative de la tuberculose évoluant chez les vieux syphilitiques. Cette bénignité s’accommode d’ailleurs souvent d’un excellent état général. On a affaire alors à une véritable tuberculose floride, malgré (quelquefois) l’abondance des bacilles et l’étendue des cavernes. M. Fournier a pu suivre ainsi pendant dix années un ancien syphilitique devenu tuberculeux. Or, malgré sa tuberculose, cet homme avait un faciès et un habitus extérieur excellents, au point qu’il lui avait été possible de continuer sa profession d’artiste et de tenir à la scène les rôles à la fois les plus comiques et les plus fatigants.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Gommes pulmonaires. — Les gommes du poumon sont en général peu nombreuses; elles se groupent fréquemment par cinq ou six dans un territoire localisé des poumons. Il arrive cependant

SYPHILIS DU POUMON

que l’organe en soit criblé (Obs. de Balzer et Jacquin) (1), ce qui montre que, si le petit nombre des éléments est un caractère positif en faveur de la syphilis, leur multiplicité n’est pas un caractère d’exclusion.

Le siège des gommes pulmonaires est le plus souvent unilatéral et à la partie moyenne du poumon, disent les auteurs. Ce siège s’explique par la systématisation péribronchique des gommes; on voit en effet celles-ci, dans la plupart des cas, s’échelonner autour des bronches en décroissant du hile vers la périphérie, si bien que le lobe supérieur est intact tout au moins au sommet. Cette localisation péribronchique fait souvent penser au premier abord à une tuberculisation ganglionnaire intra-pulmonaire. — Les gommes sont encore fréquemment sous-pleurales, et soulèvent la plèvre à la surface du poumon. — Les ganglions du hile sont très souvent atteints.

Le volume des gommes pulmonaires varie depuis les dimensions d’une lentille ou d’un pois jusqu’à celles d’une mandarine. Celles d’un gros volume sont elliptiques ou rondes et, comme l’a le premier indiqué Virchow (2) qui en fait un caractère anatomique essentiel, entourées d’une coque conjonctive, « einer bindegewebigen Matrix ». De la limitation exacte des éléments et de la présence de la coque conjonctive résulte qu’à la coupe elles font hernie sur le parenchyme et tendent à s’énucléer.

L'aspect des gommes est différent suivant leur âge et leur évolution. Au début, elles se présentent comme des masses d’un blanc grisâtre, dures, analogues à du marron d’Inde cru, quelquefois parcourues par des traînées noirâtres d’anthracose, ce qui les fait ressembler à la caséification tuberculeuse. Elles sont cependant quelquefois un peu translucides, affectant alors une certaine ressemblance avec le cartilage. Lorsqu’elles vieillissent, elles peuvent ou se ramollir pour s’ulcérer et s’évacuer dans une bronche, en donnant ainsi lieu à une caverne syphilitique, ou se scléroser pour former une sorte de tumeur fibreuse intra-pulmonaire indéfiniment fixe, ou bien enfin se calcifier.

Le ramollissement des gommes s’effectue, au poumon comme ailleurs, par nécrose progressive des tissus, donnant naissance à un produit sirupeux, gommeux, ou à du pus peu abondant qui s’évacue dans les bronches. Il résulte de cette fonte une cavité irrégulière, à peu près arrondie, où l’on voit l’ouverture de la bronche; les parois tomenteuses de cette caverne sont recouvertes de débris caséeux disposés en couches fibreuses concentriques.

(1) Thèse Jacquin, p. 43.

(2) Virchow, Ùeber die Natur der constitutionellen syphilitischen Affectionen, in Virchoiv's Archiv für pathologische Anatomie und Physiologie, 1858, Band XV, p. 310.

GOMMES

Les gommes scléreuses se présentent sous l’aspect de blocs d’un blanc grisâtre, durs, criant sous le scalpel, secs, ne donnant pas de suc au raclage. Souvent le centre en est calcifié, et l’on peut en énucléer une véritable pierre arrondie, que l’analyse chimique révèle composée de carbonate et de phosphate de chaux.

Le début de la gomme pulmonaire se fait dans le tissu interstitiel et non pas dans les cavités alvéolaires. On voit d’abord, ainsi que cela est très net sur l’une de nos préparations, une dilatation considérable des vaisseaux capillaires, dont la paroi devient plus apparente et plus épaisse; les cellules endothéliales se gonflent, leurs noyaux font saillie dans la lumière, les fibres conjonctives deviennent plus abondantes. Ces capillaires sont gorgés de globules rouges. Autour d’eux s’accumulent des lymphocytes et des plasmazellen, constituant les manchons embryonnaires périvasculaires des anciens auteurs. — Les vaisseaux plus volumineux, les artérioles se prennent à leur tour, et l’endartère s’épaissit considérablement. Les autres tuniques peuvent aussi participer à l’hypertrophie conjonctive. — L’infiltration périvasculaire augmente progressivement et arrive à former un nodule plus ou moins volumineux, qui est le follicule syphilitique de Brissaud. Il est constitué dès lors :

1° Par une trame conjonctive plus ou moins épaisse suivant les cas : tantôt réseau à fines mailles, analogue au réticulum des ganglions lymphatiques; — tantôt bandes fibreuses allongées qui s’anastomosent de place en place ; — plus souvent, cercles concentriques disposés autour de vaisseaux plus importants et continuant insensiblement l’adventice.

2° Par des éléments cellulaires répandus soit dans les mailles du réseau, soit dans les fentes conjonctives, soit en amas pressés autour des vaisseaux.

Ces éléments cellulaires (lymphocytes et plasmazellen) peuvent comprendre des cellules géantes, mais beaucoup plus rarement que pour le tubercule. Ajoutons que ces dernières sont souvent bien moins nettes que celles de la tuberculose.

Cette néoformation se développe aux dépens du parenchyme pulmonaire qu’elle détruit au furet à mesure de son extension. A son voisinage, l’organe est toujours congestionné, et il y a de la sclérose légère des parois alvéolaires qui s’insèrent au pourtour de la gomme. Les limites microscopiques de la néoformation sont bien moins nettes qu’à l’œil nu. On ne trouve pas en général de pneumonie fibrineuse autour des foyers; assez souvent, au contraire, on rencontre de la pneumonie catarrhale.

La gomme scléreuse est constituée de la même façon que les précédentes, avec cette différence que le tissu conjonctif y prédomine sous forme de travées épaisses et qu’au contraire les éléments cellulaires y sont rares.

SYPHILIS DU POUMON

Pneumonie caséeuse. — De même que la tuberculose fait, à côté du tubercule isolé, de la pneumonie caséeuse, de même la syphilisme paraît faire, à côté de la gomme, de la pneumonie caséeuse qui peut être circonscrite ou diffuse. Cliniquement cette pneumonie paraît démontrée. Anatomiquement, il n’en est fait nulle part mention dans les traités classiques.

Puisque la clinique la trouve, l'anatomie pathologique doit aussi la constater. En examinant des poumons de nouveau-nés hérédosyphilitiques, il n’est pas absolument exceptionnel d’y rencontrer des gommes nécrosées qui, à l’examen histologique, paraissent résulter delà fonte de produits intra-alvéolaires (la charpente du parenchyme étant encore reconnaissable) et non pas simplement de produits déposés en amas périvasculaires dans le tissu interstitiel. Chez l’adulte, ce même aspect a pu être retrouvé. C’est dans ce sens qu’à mon avis il faut interpréter les lésions pulmonaires de l'autopsie publiée par Salomon. Cet auteur dit, en effet, que dans les poumons existent des deux côtés des « gommes de dimensions très variables, disséminées » et qu’histologiquement « il est beaucoup moins facile que dans le foie de reconnaître le processus d’évolution de l’élément gommeux. La gomme, en effet, ne se présente ici que sous la forme d'un amas de substance amorphe qui paraît maintenue par un lâche réticulum formé de quelques tractus fibreux, lesquels sont vraisemblablement le vestige du squelette conjonctivo-élastique des alvéoles disparus ».

« En somme, dit toujours l’auteur, tandis que dans le poumon la lésion exclusivement gommeuse est arrivée à son stade ultime dedéveloppement, il est possible de saisir au niveau du foie la progression des lésions de la gomme nodulaire embryonnaire jusqu’à la gomme constituée et la sclérose embryonnaire jusqu’à la bande fibreuse adulte. »

M. Salomon a eu l'obligeance de me prêter quelques-unes de ses préparations. Or, j’ai constaté d’une façon non douteuse qu’au sein des régions nécrosées on découvre de place en place des régions ou persiste le squelette alvéolaire. Le contenu des cavités alvéolaires est en général formé d’une masse granuleuse, vivement colorée par l’éosine, amorphe, identique ou à peu près identique à la matière tuberculeuse. En certains points, ce contenu est fibrillaire, comme s’il s’agissait du réticulum fibrineux d’une pneumonie. La pneumonie catarrhale paraît être plus souvent le stade initial de la caséification syphilitique que la pneumonie fibrineuse. Cela se voit surtout très nettement dans certaines gommes circonscrites du nouveau-né, dont le mode évolutif paraît lié à la pneumonie catarrhale. Au sein de la gomme on retrouve les traces de l’alvéolite initiale grâce à la conservation des travées alvéolaires, tandis qu’à la périphérie on retrouve tous les intermédiaires entre la pneumonie

PNEUMONIE CASÉEUSE. — PNEUMONIE SCLEREUSE. 745

catarrhale ordinaire et la pneumonie caséeuse. Chez le foetus et chez l’enfant qui n’a pas respiré, ce processus est d’une très grande netteté. On voit, au premier stade, dans la lumière des alvéoles, des cellules épithéliales desquamées, arrondies, volumineuses, claires, avec leur petit noyau rond central; le protoplasma cellulaire n’a pas pris les colorants ; ce sont, en un mot, les cellules si caractéristiques de l’épithélium fœtal, desquamées sans autre modification morphologique que l’arrondissement de leur contour. Au deuxième stade, les cellules commencent à se nécroser; pour un certain nombre d’entre elles le protoplasma devient granuleux et se colore en bloc par l’éosine, le noyau ne prenant plus les colorants. Au troisième stade, la masse totale des cellules est nécrosée, et celles-ci se sont agglomérées en un seul bloc libre au centre de l’alvéole, à contours irréguliers, déchiquetés ; masse amorphe, colorée en rose par l’éosine, où l’on distingue encore quelques vagues noyaux faiblement colorés et quelques cellules à protoplasma clair, ce qu’il faut, en un mot,, pour reconstituer l’origine de cet amas.

Ce processus de pneumonie caséeuse est rarement pur. Il s’y joint presque toujours un certain degré de sclérose interstitielle, et, en tout cas, on y rencontre les lésions d’artérite chronique si remarquables de la syphilis.

Pneumonie interstitielle ou scléreuse. — La sclérose peut être observée à des stades plus ou moins avancés, ce qui conduit à en distinguer deux formes, la sclérose molle et la sclérose dure .

La sclérose molle ou récente est constituée par un tissu de couleur gris bleuâtre ou ardoisé, dur ou plutôt élastique, plongeant au fond de l’eau, c’est-à-dire non aéré.

La sclérose dure se présente sous forme d’un parenchyme rétracté, très résistant, à consistance de cirrhose, criant sous le couteau, irrégulier, montrant à sa périphérie des cicatrices déprimées, souvent étoilées, qui résultent sans doute de la cicatrisation de gommes. A la coupe le parenchyme est grisâtre, ardoisé, ou même noir. Les bronchioles sont alternativement rétrécies et dilatées. La plèvre est épaissie, quelquefois symphysée.

Chez l’enfant, cette sclérose diffuse se présente sous forme « de noyaux disséminés ou agglomérés en bande verticale à la partie postérieure des poumons », ou encore et plus souvent sous l’apparence de la lésion décrite autrefois par Virchow sous le nom de pneumonie blanche.

On en trouve une bonne description dans Lorain et Ch. Robin (1).

(1) Lorain et Ch. Robin, Note sur l’épithélioma pulmonaire du fœtus, étudié soit au point de vue de sa structure, soit comme cause de l’accouchement avant terme et de non-viabilité. Gaz. mèd. de Paris , 1855, p. 186.

SYPHILIS DU POUMON

Les poumons, denses, épais, charnus, rosés sur une grande étendue, comme sur un lobe, ne crépitent pas. « Au lieu de sentir le poumon s’affaisser sous le doigt, au lieu d’avoir la sensation d’un tissu élastique, il semble qu’on presse un morceau de foie. En un mot, nous aurions volontiers appelé hépatisation blanche cet état des poumons.... A la coupe le tissu ne fuit pas sous le scalpel, il résiste et est coupé nettement. Sa dureté dépasse de beaucoup celle qu’on rencontre dans l’hépatisation.... On a presque la sensation du tissu pancréatique ». La coloration blanche est en rapport avec l’ischémie due à l’épaississement des vaisseaux, avec l’abondance des grosses cellules pulmonaires claires, souvent en dégénérescence granulograisseuse, et surtout avec l’absence d’anthracose qui, comme on sait, est le résultat de l’infiltration pulmonaire par les poussières aériennes.

Au microscope, on trouve deux catégories de lésions : des lésions interstitielles, d’une part, et, d’autre part, des lésions parenchymateuses. Les lésions interstitielles , chez l’adulte comme chez le fœtus, comportent deux processus : les altérations du tissu fixe et l’infiltration leucocytique. Le tissu conjonctif est proliféré jusqu’à épaissir considérablement les cloisons périalvéolaires, périlobulaires et péribronchiques. Les foyers, comme le fait remarquer Birch-Hirschfeld, sont de préférence ou péribronchiques ou périvasculaires. Le tissu scléreux est formé de faisceaux de fibres conjonctives plus ou moins serrées. Ces faisceaux, parallèles ou concentriques, sont séparés par des amas de lymphocytes ou de plasmazellen plus ou moins groupés, formant parfois de véritables îlots, de véritables thromboses, comme des gommes en miniature.

Dans ce tissu interstitiel on rencontre des artères aux parois extrêmement épaissies, infiltrées de lymphocytes et dont la lumière est par suite oblitérée.

Le tissu parenchymateux est pour ainsi dire presque complètement étouffé par la sclérose. De place en place cependant, surtout sous la plèvre, les alvéoles sont restés béants, maintenus qu’ils sont par un squelette conjonctif très épaissi. Plus souvent on trouve une bronchiole intralobulaire aplatie par la sclérose et réduite à un alvéole dont l’épithélium, très coloré par les réactifs, est comme revenu à l’état embryonnaire.

Chez le fœtus, l’épithélium a une physionomie telle que Ch. Robin avait donné à la lésion le nom d’épithélioma du poumon. Cette lésion, dit-il, « consiste essentiellement en une réplétion des canalicules pulmonaires ou respirateurs par l’épithélium pavimenteux de ces conduits, qui les rend imperméables à l’air, et cela soit par inspiration au moment de la naissance, soit même par insufflation après la mort.

Au lieu de former seulement une couche unique de cellules pavi-

SYPIIILOSE SCLÉRO-GOMMEUSE.

menteuses minces, les cellules épithéliales sont accumulées, avec régularité pourtant, mais de manière à former un cylindre plein, oblitérant les canalicules pulmonaires jusqu’au niveau des petites bronches pourvues d’épithélium cylindrique. Si elles laissent à leur centre un canal, il est très étroit.

L’adhérence des cellules entre elles est assez prononcée pour qu’on puisse par dilacération isoler des cylindres d’épithélium ramifiés et reproduisant en un moule solide la forme et les ramifications des canalicules respirateurs. »

Pareille altération épithéliale se rencontre d’ailleurs autour des gommes pulmonaires du nouveau-né. J’en ai observé des exemples caractéristiques, qu’on trouvera reproduits dans le tome III du livre d’Anatomie pathologique de Cornil et Ranvier.

Syphilose scléro-gommeuse. — La pneumonie caséeuse et la gomme, d’une part, et la sclérose pulmonaire, d’autre part, se rencontrent rarement à l’état pur. Le plus souvent, là comme au foie ou à la peau, les deux processus sont alliés et l’on retrouve des gommes au milieu de la sclérose. L’aspect est dès lors très typique : le poumon ratatiné, atrophié, ardoisé, est creusé de dépressions cicatricielles à la surface de la plèvre ; à la coupe, au milieu du tissu de sclérose résistant, on distingue, en général autour de bronches dilatées, des masses arrondies plus ou moins volumineuses, variables comme dimension d’un grain de millet à un petit pois, de teinte blanc jaunâtre, lesquelles ne sont autres que des gommes.

Au microscope, on est frappé des amas lymphocytiques qui encombrent ces plaques scléreuses.

Chez le nouveau-né, les lésions pulmonaires sont beaucoup mieux connues que chez l’adulte, ce qui tient aux nombreuses autopsies d’hérédo-syphilitiques qu’il est permis de faire dans les hôpitaux d’enfants. Cependant, comme l’écrivaient déjà Balzer et Grandhomme il y a vingt ans, un grand nombre d’incertitudes persistent sur ce sujet, cela en raison de l’ignorance où nous sommes encore de l’état normal des poumons du fœtus.

Balzer et Grandhomme (1) distinguent ainsi :

Des broncho-pneumonies récentes ou peu intenses ;

Des broncho-pneumonies à noyaux disséminés ou agglomérés en bande verticale ;

Des broncho-pneumonies avec hépatisation blanche sans dilatation des bronches , correspondant à la carnisation des autres bronchopneumonies et pouvant aboutir à la dégénérescence fibro-caséeuse ou gommeuse ;

(1) Balzer et Grandhomme, Contribution à l’étude de la broncho-pneumonie syphilitique du fœtus et du nouveau-né. Revue mensuelle des mal. de l’Enfance , novembre 1886, p. 485.

SYPHILIS DU POUMON

Des broncho-pneumonies avec dilatation des bronches.

Quelques développements.

1° Broncho-pneumonies récentes ou peu intenses. — Dans cette catégorie de faits, les lésions du poumon sont à leur minimum, et rien ne prouve qu’elles soient de nature syphilitique, quoique Daniel Mollière (1870), Balzer et Grandhomme (1886) les considèrent comme telles. Il existe de la bronchite, de la desquamation épithéliale dans les alvéoles et dans les bronches, de la congestion allant parfois jusqu’à l’hémorrhagie. Les vaisseaux présentent constamment de la pro lifération des tuniques externe et interne.

Ces lésions sont parfois très accentuées, alors même que l’examen à l’œil nu ne révèle pas d’altérations apparentes.

*2° Broncho-pneumonies subaiguës , à noyaux disséminés ou agglomérés en bande verticale à la partie postérieure des poumons . — Ces lésions ne diffèrent guère, de l’aveu même de Balzer et Grandhomme, des broncho-pneumonies observées à la suite de la rougeole, de la fièvre typhoïde, de la diphtérie, etc.

Ce qu’il y a de particulier à la syphilis, c’est l’abondance moindre des exsudats et de la desquamation épithéliale, la prédominance des lésions interstitielles, la tendance à une organisation plus rapide et à la sclérose, enfin l’intensité plus grande des lésions du système vasculaire. La prolifération du tissu conjonctif interstitiel est le fait primitif et dominant, l’élément catarrhal est accessoire.

3 0 Broncho-pneumonies avec hépatisation blanche sans dilatation des bronches. — C’est la pneumonie blanche de Virchow, dont nous avons parlé plus haut.

4° Broncho-pneumonies avec dilatation des bronches. — Il s’agit ici d’une broncho-pneumonie chronique avec sclérose, déformation et commencement de dilatation des bronches. Peu accusées encore sur les bronches à cartilage, les altérations prédominent dans les bronches lobulaires et intralobulaires ; elles diminuent de nouveau lorsqu’on arrive aux alvéoles qui participent beaucoup moins au processus. La sclérose prend un'développement considérable dans tous les espaces conjonctifs péribronchiques et périlobulaires, autour des artères et des veines; tandis que les artères tendent à s’oblitérer, les veines se congestionnent et se dilatent d’une manière remarquable.

Diagnostic anatomique. — Le diagnostic anatomique de la syphilis est souvent bien difficile. Il est impossible même, de visu , dans toute une catégorie de cas où l’examen microscopique seul peut fournir quelques arguments en faveur de la nature syphilitique de la lésion. Mais, même dans le cas de lésions typiques, il n’est pas toujours facile, sans une analyse minutieuse. Cela tient aux analogies morphologiques et évolutives de la gomme et du tubercule.