PLEURÉSIE GOMMEUSE

Très généralement les pleurésies du stade tertiaire ou bien accompagnent des lésions du poumon, ou bien succèdent à des lésions protopathiques de voisinage. On ne saurait affirmer qu’il en existe d’essentielles, de primitives, d’indépendantes de toute affection. En tout cas, je n’en rencontre pas un seul exemple dans le relevé des autopsies de syphilis faites dans mon service depuis nombre d’années. C’est là, au reste, un sujet qui a été peu exploré et sur lequel de nouvelles recherches sont nécessaires.

Tout ce qu’on en peut dire de certain quant à présent est ceci : qu’il existe deux ordres de pleurésies qu’on observe dans le stade tertiaire, à savoir :

1° Des pleurésies gommeuses, consistant en lésions gommeuses de la plèvre, lesquelles constamment coïncident avec des lésions tertiaires du poumon ;

2° Des pleurésies symptomatiques, secondaires, consécutives, sortes d’épiphénomènes greffés sur des affections spécifiques avoisinant la plèvre.

I. Les premières, assez communes, sont ou bien des pleurésies sèches ou bien, ce qui est plus rare, des pleurésies avec épanchement .

Elles sont constituées par des infiltrats des feuillets pleuraux, consistant ou bien en des épaississements en nappe ou bien en de petits mamelons circonscrits et distribués en groupe. Ces infiltrats, semblables à des fausses membranes, sont plus ou moins épais, parfois jusqu’à mesurer un centimètre à la coupe, fermes, coriaces, et forment sur le poumon une sorte de carapace fibrineuse ou fibroïde plus ou moins étendue. Il va sans dire qu’ils constituent là de solides adhérences entre les deux feuillets pleuraux, de sorte qu’il est des cas où l’on ne parvient qu’avec peine à extraire le poumon du thorax, non sans détruire les insertions de la plèvre pariétale. — Dans l’intimité de ces adhérences on trouve des nodules durs, jaunâtres, caséeux, de la grosseur d’un pois ou d’un grain de mil, offrant la structure caractéristique des gommes.

D’autres fois, existe simultanément un épanchement pleural plus ou moins abondant.

Une belle observation, due à mon collègue et ami le Dr Balzer, est un type du genre et, vu la rareté des cas de cet ordre, mérite de trouver place ici. En voici le résumé :

Un homme de trente-deux ans se présente à l’hôpital avec un ensemble de troubles fonctionnels et de signes physiques qui font diagnostiquer une pneumonie caséeuse du côté droit, à savoir: d’une part, tous signes rationnels de tuberculose (amaigrissement, perte de forces, sueurs nocturnes, hémoptysies), et, d’autre part, toux, dyspnée, expectoration rouillée, jus de pruneaux, mêlée à des crachats purulents, matité droite en arrière, avec souffle bronchique à ce niveau

PLEURÉSIE SYPHILITIQUE

et râles sous-crépitants disséminés. Les choses restent en l’état un certain temps. Puis se dessine une pleurésie droite, avec épanchement abondant. On diagnostique alors (remarquez bien ceci, qui fait l’intérêt de l’observation) une pleurésie tuberculeuse compliquant une tuberculose pulmonaire. — Le malade meurt, et à l’autopsie on trouve, non pas des lésions tuberculeuses, mais des lésions syphilitiques incontestables du poumon droit, de la plèvre droite et du foie. A savoir, en ce qui concerne notre sujet actuel, un poumon droit farci de gommes, dont la plus volumineuse venait affleurer la plèvre, et, du côté de la plèvre, les lésions suivantes :

1° Épanchement abondant, beaucoup plus abondant que l’exploration physique ne l’a fait supposer : environ deux litres de sérosité louche et sanguinolente;

2° Plèvres pariétale et viscérale considérablement épaissies dans - toute l’étendue de l’épanchement. Elles présentent un revêtement fibreux, continu, partout d’une épaisseur de 1 ou de 2 millimètres, acquérant même à la base du poumon une épaisseur de près d’un centimètre. En plusieurs endroits, cette coque fibreuse est coiffée de fausses membranes fibrineuses. Dans les points où l’épaississement fibreux est plus considérable, on trouve, sur la’coupede la plèvre, des masses dures, jaunâtres, caséeuses, de la grosseur d’un pois ou d’un grain de mil.

Ce qui est essentiel à spécifier ici (car cela est encore à peine connu du public médical, et sans doute on trouverait peu de médecins qui, à propos d’une pleurésie, songeraient à mettre en œuvre le traitement mercuriel), c’est que l’intervention de ce traitement est susceptible en l’espèce de fournir les meilleurs résultats, voire de déterminer des guérisons qu’on attendrait vainement des médications vulgaires. — Comme exemple, j’emprunterai le fait suivant à mon collègue et ami le Dr Dieulafoy.

« ... En 1883, je fus appelé à donner mes soins à un homme en proie à une dyspnée terrible, qui, depuis un an, se renouvelait chez lui par poussées plus ou moins aiguës; on avait diagnostiqué une broncho-pneumonie tuberculeuse. Au premier examen que je fis de cet homme dyspnéique, je reconnus les signes d’un épanchement que j’évaluai à 800 ou 1000 grammes environ. Cette quantité de liquide était bien loin de m’expliquer la dyspnée dont souffrait ce malade; néanmoins, je pratiquai la thoracentèse. Je ne pus retirer que 650 grammes d’un liquide légèrement rosé; le malade n’éprouva d’ailleurs aucun soulagement et ne fut pas plus amélioré par l’opération que ne l’est un homme atteint de cancer pleuro-pulmonaire. Je cherchais, sans y parvenir, à saisir la cause de tout ce processus pulmonaire lorsque le malade, pressé de questions, finit par me confier qu’il avait eu jadis la syphilis. Cet aveu devait lui rendre la vie. Je me hâtai, en effet, d’administrer le mercure et l’iodure de