DIAGNOSTIC ANATOMIQUE

A ces divers aspects de la syphilis artérielle opposons les lésions des autres artérites.

Vartérite tuberculeuse comprend deux formes. La première, qui s’observe dans la phtisie aiguë granulique et la méningite tuberculeuse du type infantile, se localise dans l’encéphale, non pas sur les artères de l’hexagone et les branches principales qui s’en détachent, mais surtout sur les petites artérioles corticales ou pénétrantes. Elle donne lieu à la production de nodules très petits, souvent tout juste visibles à l’œil nu, translucides et non opaques, dus à une infiltration cellulaire dans l'adventice ou la gaine lymphatique, sans endartérite oblitérante. Souvent ces tubercules miliaires ou submiliaires s’échelonnent en grand nombre sur un même ramuscule, séparés les uns des autres par des espaces sains. Ils peuvent exceptionnellement se développer dans l’endartère d'un vaisseau de plus gros calibre ; il s’agit alors d'un amas circonscrit de cellules rondes, sans néoformation organisée, et sans tendance à l’extension progressive. On peut y déceler des bacilles de Koch.

La seconde forme est caractérisée par une infiltration tuberculocaséeuse de la paroi des artères, avec follicules épithélioïdes ou nécrotiques, munis de nombreuses cellules géantes et renfermant des bacilles. Elle n’existe guère isolée, mais atteint les artères comprises dans un foyer tuberculeux, une plaque de méningite caséeuse, ainsi que celles qui avoisinent les cavernes pulmonaires.

Les autres artérites infectieuses, toxiques ou dyscrasiques, sont réputées n’avoir pas de prédilection pour les artères cérébrales; elles siégeraient plus volontiers sur l’aorte, les gros troncs, les artères viscérales et périphériques. Leur histoire se confond en grande partie avec celle de l’athérome.

La difficulté principale du diagnostic anatomique de l’artérite syphilitique vient de sa confusion possible, et parfois presque inévitable, avec Yathérome. Celui-ci frappe fréquemment les artères de l’encéphale.

Les caractères qui le différencient à l’examen macroscopique sont les suivant :

Lésions plus diffuses, parfois même, avec des degrés variables d'intensité, étendues à tout le système, y compris les ramifications les plus fines rampant sur l’encéphale ou pénétrant dans sa masse ; — prédominance au niveau des courbures 'et des angles de bifurcation ; — pas d’extension du processus aux méninges. — Si l'athérome rétrécit d’ordinaire le calibre des artères, provoquant ainsi l’ischémie et la thrombose, il lui arrive aussi, ce que ne fait pas la syphilis, tout en dilatant le vaisseau, de donner lieu à son allongement, et de le rendre sinueux et tortueux. — Enfin et surtout, il est caractérisé par une tendance marquée à l’infiltration non seulement graisseuse , Traité de la syphilis. II. — 51

ARTÉRITE.

mais encore calcaire , qui rend les vaisseaux athéromateux rigides et cassants, analogues, suivant la comparaison classique, à des tuyaux de pipe ou à ces tubes calcaires dont s’enveloppent certains annélides marins.

L’analyse histologique des artères athéromateuses permet de reconnaître que, dans le processus qui en altère la texture, la dégénérescence va de pair avec la néoformation et souvent prend même le pas sur cette dernière.

Depuis les recherches de Cornil et Ranvier on sait que le point de départ des lésions est « une endartérite caractérisée histologiquement par la multiplication des cellules de la tunique interne et par la formation d’une substance intercellulaire résistante, vaguement fibrillaire, qui donne bientôt à la membrane une consistance cartilagineuse ». S’il n’en était que cela, rien ne distinguerait l’athérome de F endartérite spécifique.

Mais, d’une façon très précoce, et cela surtout dans la partie profonde delà tunique interne, dans la couche qui borde la lame élastique interne, apparaissent des granulations graisseuses très fines et très serrées qui remplissent les cellules fusiformes ou étoilées. Ces granulations grossissent, se confondent; il s’y mêle des cristaux d’acides gras, de la cholestérine, et des sels calcaires ; les cellules s’arrondissent, perdent leur prolongement et se fondent en une bouillie qui est 1’ « athérome ». La substance intercellulaire devient elle-même finement granulo-graisseuse.

Les cavités ou foyers athéromateux sont situés d’ordinaire dans la partie la plus externe de la tunique interne, ils peuvent rompre la membrane élastique et envahir la musculaire, d’où affaiblissement marqué des parois. Souvent toute l’épaisseur de la tunique interne hyperpîasiée a subi cette dégénérescence, ce qui lui confère une teinte opaque jaunâtre et une certaine friabilité.

La tunique moyenne est atteinte de sclérose. L’adventice également, et on y relève des traînées de cellules rondes. Les recherches d’Hippolyte Martin ont attiré l’attention sur les lésions d’artérite que présentent les vasa vasorum qui parcourent la tunique externe aux points correspondant aux foyers d’athérome.

Je n’insiste pas sur les détails qui seraient ici déplacés, me bornant à relever les analogies et les différences avec l’artérite syphilitique.

Mais, après avoir bien noté les faits dont l’existence matérielle est indubitable, il est légitime de se demander quelle est la signification de cet athérome.

S’agit-il d’une maladie définie et individualisée des parois artérielles, qu’il y ait réellement lieu d'opposer aux autres artérites ? Estelle d’origine infectieuse, toxique, ou liée secondairement au phéno-

ATHÉROME.

mène de l’hypertension artérielle habituelle, comme le veut Huchard? Quelle est sa relation avec Y artériosclérose de Gull et Sutton ? Cette dernière n’est-elle qu’un stade de l’athérome, correspondant à la prolifération endartérielle qui précède la dégénérescence? Est-elle une forme de la même affection qui se présente dans les vaisseaux de petit calibre, alors que les gros seuls seraient atteints de l’athérome typique? N’a-t-elle au contraire aucun rapport avec l’athérome, ainsi que l’admet Josué, en se basant surtout sur ses recherches expérimentales ?

A l’heure actuelle il est impossible de donner une réponse satisfaisante à toutes ces questions, discutées de toutes parts, et dont l’étude est entrée récemment dans une voie nouvelle (1).

Sans se départir de la réserve que réclame un jugement en matière si ardue, on peut admettre que l’athéromeet l’artériosclérose sont très probablement en relation avec des infections diverses, d’une part, et avec des intoxications, d’autre part, intoxications soit par des poisons exogènes, soit par des poisons endogènes, nés par exemple d’un fonctionnement vicié de l’intestin ou des émonctoires ou des glandes à sécrétion interne. Qu’il s’agisse d’une artériopathie banale relevant de causes multiples, ou de diverses artérites chroniques et dégénérescences artérielles que nous confondons, faute de savoir les distinguer encore, peu importe pour le moment. Je crois que, parmi les causes multiples de cette artériopathie, il n’est pas irrationnel, il est au contraire admissible et plausible de faire figurer la syphilis, agissant directement ou indirectement par des lésions d’organes qu’elle a provoquées.

Dans cette manière de voir, la syphilis pourrait léser les artères de deux manières :

1° En suscitant par son virus propre des altérations spécifiques, qui constituent Yartérite syphilitique ;

2° En provoquant les lésions plus banales de Yathérome, soit par son virus, soit indirectement. — On pourrait se demander si, lors-

(1) En France, les expérimentateurs ont mis hors de conteste quelques notions qui me semblent fondamentales en l’espèce : Gilbert et Lion ont prouvé le rôle joué par l’infection dans l’étiologie de l’athérome (G. Lion, Nature des endocardites infectieuses. Thèse de Paris, 1890. — Gilbert et Lion, Artérites infectieuses expérimentales. Soc. de Biol., 12 octobre 1889, et Note sur l’athérome expérimental. Arch. de méd. expèr., janvier 1904). — Josué a montré que l’athérome peut

I résulter de l’action d’un poison, en provoquant son apparition chez le lapin, sans artériosclérose, par des injections répétées d’adrénaline dans les veines (Josué, Presse méd., 18 novembre 1903 et 4 mai 1904). — A l’étranger, si l’on en juge par le Compte rendu du XXIe Congrès de médecine interne, tenu à Leipzig en avril 1904 (Semaine médicale, 27 avril 1904, p. 132), où l’artériosclérose a fait l’objet d’un rapport de Marchand et d’une importante discussion, on persiste dans les anciens errements ; on considère l’artériosclérose et l’athérome comme des degrés d’une même altération morbide, due à des causes multiples indéterminées et consistant en une prolifération des parqis artérielles, en particulier de l’endartère, avec dégénérescence fibreuse, graisseuse ou calcaire, consécutive.

ARTERITE.

qu’elle se manifeste sous cette seconde forme, ce n’est pas l’indice que d’autres conditions étiologiques sont venues associer leur action à la sienne.

Considérer que la syphilis peut être une des causes de ïalhérome , c’est assurément avancer une hypothèse dont la preuve est difficile à fournir. Mais cette hypothèse trouve un appui dans cette circonstance que, dans nombre de cas, dans certaines localisations et notamment dans Y aorte et les gros troncs artériels, la distinction entre les lésions étiologiquement attribuables à la syphilis et celles qui nécessairement dépendent d’une cause autre est tout à fait irréalisable.

Je ne saurais mieux faire, pour montrer l’analogie dont je parle, et en faveur de la thèse que je soutiens, que de rapporter ici, en résumé, une observation due à mon maître M. le professeur Cornil (1).

Chez un sujet âgé de cinquante ans, syphilitique depuis dix ans, présentant depuis deux ans des symptômes d’aortite avec insuffisance aortique et angine de poitrine, la mort étant survenue brusquement, l’autopsie décela les lésions suivantes :

« L’aorte thoracique tout entière a ses parois épaissies. Au niveau de la crosse il existe une dilatation à laquelle prennent part les trois tuniques du vaisseau. Au-dessus des valvules sigmoïdes indurées, rétractées et largement insuffisantes, se voit un petit anévrysme cupuliforme. La tunique interne, irrégulière, chagrinée, est couverte en tous points de saillies, de plaques calcaires, de foyers athéromateux plus ou moins profondément creusés dans lesquels le sang s’est infiltré. Ailleurs, un aspect gélatiniforme, la congestion et l’épaississement attestent une poussée inflammatoire récente. L’aorte abdominale, les iliaques, toutes les autres artères ont leurs parois absolument normales. »

L’auteur dit en terminant que, pour lui, l’artérite syphilitique, quand elle se présente dans ces conditions, « n’a rien de spécial à l’œil nu et que l’examen histologique ne révèle pas davantage de caractères distinctifs ».

La conclusion qui me paraît s’imposer est que les lésions que provoque la syphilis dans les artères sont tantôt caractéristiques et facilement reconnaissables, tantôt moins nettement différenciées, tantôt, enfin, dans certaines conditions et dans certaines localisations, si exactement superposables à celles du processus dit athéromateux qu’on est en droit de compter la syphilis parmi les causes de l’athérome.

Physiologie pathologique. — Rien n’éclaire mieux la symptomatologie de la syphilis artérielle que l’examen des conséquences que peuvent avoir ses lésions, et l’analyse du mécanisme dont elles relèvent.

(1) Cornil, Artérite syphilitique. Journal des conn. mèd ., 11 février 1886,